UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FUNCIONALES
SECCION DE FARMACOLOGIA

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS

Autor original Dr Carmine PascuzzoLima.
Modificado por Dr Manuel Ramirez

Una Reaccin Adversa Medicamentosa (RAM) segn la Organizacin Mundial de la Salud es

cualquier efecto nocivo, no deseado, no intencional de una droga, que aparece a dosis utilizadas
en humanos con fines profilcticos, diagnsticos o teraputicos.
Esta definicin no incluye los fallos teraputicos, la intoxicacin intencional o accidental, el abuso
de drogas, los efectos nocivos derivados de errores en la administracin de drogas o del no-
cumplimiento de la terapia farmacolgica.
EPIDEMIOLOGA DE LAS RAM
Dado que muchos casos de RAM pueden no ser reconocidos y que una gran parte las mismas
(especialmente, las menos graves) no son reportadas, el verdadero impacto de las RAM suele
subestimarse.
Dependiendo del tipo de estudio y de la poblacin investigada, la incidencia de RAM oscila entre
1 y 30 %. Se cree que pueden causar hasta 2 - 3 % de las consultas generales, 3 - 7% de las
hospitalizaciones y al menos 0,3 % de las muertes hospitalarias. Como causa de muerte general,
las RAM se ubican entre el cuarto y el sexto lugar, superadas consistentemente en frecuencia
slo por las cardiopatas, las neoplasias, los accidentes cerebrovasculares y quizs por las
enfermedades pulmonares y los accidentes de trnsito.
Dado que 10 - 20% de los hospitalizados suele presentar al menos una RAM, la letalidad general
de las RAM en estos pacientes, podra ser de 1.5-3 %.
FRMACOS FRECUENTEMENTE ASOCIADOS A RAM
Dos factores determinan la tasa de RAM para cada grupo farmacolgico: La toxicidad intrnseca y
la frecuencia de uso. Los antibiticos son muy usados y ocupan el primer lugar de la lista
mostrada mientras que en el segundo estn los quimioterpicos, poco usados pero muy txicos.
Los cuatro primeros grupos se asocian a ms o menos la mitad de todos los casos de RAM.
1. Antibiticos
2. Antineoplsicos
3. Anticoagulantes
4. Agentes Cardiovasculares
5. Anticonvulsivantes
6. Hipoglicemiantes
7. Antihipertensivos
8. Analgsicos
9. Antiasmticos
10. Sedantes - Hipnticos
11. Antidepresivos
12. Antipsicticos
13. Antiulcerosos
En el Hospital Dr AM Pineda y el Hospital Universitario de Pediatra Dr A Zubillaga de
Barquisimeto, los frmacos con mayor frecuencia de RAM son: Antimicrobianos, AINES, frmacos
digestivos, ansiolticos, anticonvulsivantes y drogas cardiovasculares.
MANIFESTACIONES CLNICAS FRECUENTEMENTE DERIVADAS DE LAS RAM
No hay manifestaciones que puedan considerarse como patognomnicas de RAM, pero algunas
suelen presentarse asociadas a las mismas, siendo raras en otros casos. Las siguientes
manifestaciones suelen relacionarse con RAM:
1. Mielodepresin
2. Sangramiento
3. Trastornos del SNC
4. Reacciones alrgicas/cutneas
5. Trastornos metablicos
6. Trastornos cardacos
7. Trastornos gastrointestinales
8. Trastornos renales
9. Trastornos Respiratorios
En el Hospital Dr AM Pineda y el Hospital Universitario de Pediatra Dr A Zubillaga de
Barquisimeto, las manifestaciones clnicas ms frecuentes de RAM son: dermatolgicas,
digestivas, SNC, hematolgicas, respiratorias y cardiovasculares
CLASIFICACIN DE LAS RAM
La clasificacin ms usada por su carcter prctico es la de Rawlins y Thompson, quienes
agruparon las RAM en dos tipos, A y B.

TIPO A CARACTERISTICAS SUBTIPOS

Farmacolgicamente predecibles
Sobredosis.
Dosis-dependientes
Efecto colateral.
Alta incidencia Efecto secundario.
Baja mortalidad Interaccin.
Conocidas previamente
Tratamiento: ajuste

TIPO B CARACTERISTICAS SUBTIPOS

Farmacolgicamente impredecibles
Alergia
Dosis-independientes Pseudoalergia.
Baja incidencia Idiosincrasia.
Alta mortalidad Fotosensibilidad.
Gralmente ausentes en EC.
Tratamiento: suspensin

I.-Reacciones Tipo A
Comprende los siguientes sub-tipos:
1. Sobredosis o Toxicidad: El paciente recibe la dosis correcta del frmaco, pero su efecto
caracterstico es exagerado, por alteraciones en su metabolismo o excrecin. Ac la sobredosis
no se relaciona con dosis excesivas, sino con factores farmacocinticos (alteraciones de la
liberacin, absorcin, distribucin y eliminacin de los medicamentos).
Ejemplos:
Cuando hay dao renal o deshidratacin, los frmacos que se eliminan por el rin, por lo
tanto se acumulan en el organismo y producen RAM Ejemplo: Metoclopramida,
fenobarbital, digoxina.
Cuando hay insuficiencia heptica, los frmacos que se metabolizan en el hgado, como
morfina, antagonistas de los receptores H1 de histamina (ARH1) y cloramfenicol, no son
metabolizados, por lo tanto se acumulan en el organismo y producen RAM como depresin
SNC (morfina), arritmias cardacas (ARH1), sindrome del nio gris (cloramfenicol).
2. Efecto colateral: La RAM se relaciona con la accin teraputica primaria en un sitio diferente
del blanco primario de accin. Es decir el mismo mecanismo de accin en otro rgano o tejido;
puede explicarse por la accin en el mismo receptor en otro rgano o tejido: Ejemplos
 Taquicardia, sequedad oral, midriasis y visin borrosa (frmacos antiespasmdicos con
atropina): Bloqueo receptores muscarnicos en corazn, glndulas salivares, pupila y msculo
ciliar .
Sangramiento digestivo (salicilatos): Inhibicin sntesis prostaglandina citoprotectora en el
estmago.
Somnolencia / aumento apetito (ARH1-1G): Bloqueo receptores H1 de histamina en SNC.
Destruccin flora bacteriana (antibiticos) por el efecto bactericida o bacteriosttico.
Reacciones extrapiramidales (metoclopramida y neurolpticos): Bloqueo receptores de
dopamina en ganglios basales.
Estimulacin SNC (teofilina): Inhibicin fosfodiesterasa e incremento AMPc; bloqueo receptores
adenosina.
Cefalea (nitratos): Dilatacin vasos crneoenceflicos.
Dao renal (AINES): Inhibicin sntesis prostaglandina protectora en rin.
Tos (captopril): Incremento de bradicinina por la inhibicin de la enzima convertidora de
angiotensina.

3.Efecto secundario: La RAM se relaciona con una accin farmacolgica diferente de la accin
teraputica primaria de la droga. Se origina como una consecuencia de esa accin. Puede
explicarse por un mecanismo de accin distinto o por su accin en otro receptor diferente.
Hipertermia y rubor facial por antiespasmdicos. La consecuencia del bloqueo de la
sudoracin es hipertermia; como mecanismo de disipacin de calor, ocurre vasodilatacin
compensadora.
Deficit de vitamina K(antibiticos): destruccin flora bacteriana intestinal.
Sobreinfeccin por hongos (antibiticos macrlidos): destruccin flora
bacteriana intestinal.
Parlisis muscular (aminoglicsidos): Inhibicin liberacin acetilcolina
y efecto curariforme en placa neuromuscular.
Reaccin Jarisch Herxheimer (Penicilinas): Lisis de treponemas.
Hipertensin endocraneana (Praziquantel): Lisis de neurocisticercos.
Sindrome de Cushing (crticoesteroides). Redistribucin y depsito
de la grasa, en la mitad superior del cuerpo.
Atrofia mucosa nasal (vasoconstrictores): Irrigacin deficiente de la
mucosa nasal.
Efectos atropnicos (antidepresivos, ARH1-1G): Bloqueo receptores
muscarnicos.
Ototoxicidad (aminoglucsidos): Interaccin con fosfatidilinositol y
alteracin actividad enzimas fosforilantes.
Nefrotoxicidad (aminoglucsidos): Interaccin con fosfatidilinositol
inhibicin hidrolasas lisosomales, fosfolipidosis y dao renal.
Hiperamoniemia (cido valproico): Bloqueo ciclo rea.
Tendinitis y rotura de tendones (quinolonas): Se sospecha de una
disfuncin mitocondrial por la inhibicin de la sntesis de DNA y de la
actividad del glucosaminoglicano.

4. Interaccin de drogas: Se refiere a la modificacin del efecto de una droga por otra
administrada antes, durante o despus de la primera. Son tres tipos bsicos: Farmacocinticas
(alteraciones mediadas por cambios de absorcin, distribucin, metabolismo y/o excrecin);
Farmacodinmicas (cambios derivados de interferencia con el efecto, la accin o el mecanismo
de accin de una droga); Farmacuticas (interaccin fsica y/o qumica de dos o ms drogas
cuando se mezclan en la misma solucin). Las interacciones farmacocinticas y
farmacodinmicas podran considerarse en general como sinergismos o antagonismos. Ejemplos:
 Cuando un paciente que recibe un frmaco por va oral y se administra otro por la
misma va, que cambia el pH del medio y afecta la solubilidad, el grado de ionizacin la
tasa de disolucin de la primer droga, o forman complejos entre s, o altera la motilidad
intestinal. Al final se evita el efecto teraputico de uno o ambos medicamentos
(Interaccin farmacocintica).
Cuando un paciente recibe un frmaco que produce induccin metablica y otro frmaco
que se metaboliza en el hgado. Ejemplo. El fenobarbital es un inductor metablico;
toda droga con metabolismo heptico importante y que se administre de manera
simultnea con fenobarbital, tendra potencialmente una menor vida media y por ende,
un menor (y/o menos duradero) efecto farmacolgico (Interaccin farmacocintica).
Cuando un paciente recibe un frmaco que produce inhibicin metablica y otro frmaco
que se metaboliza en el hgado a la droga inactiva. Ejemplo. Eritromicina es un inhibidor
metablico. Toda droga con metabolismo heptico importante y que se administre de
manera simultnea con eritromicina, tendra potencialmente una vida media mas
prolongada y por ende, un mayor (y/o ms duradero) efecto farmacolgico (Interaccin
farmacocintica).
Cuando un paciente recibe un frmaco agonista o antagonista, que interfiere o modifica el
efecto de otro en el rgano efector (Interaccin farmacodinmica).

II.-Reacciones Tipo B (Bizarres): Se consideran bizarras (aberrantes), porque generalmente no

guardan relacin con la farmacologa habitual de la droga, y se presentan en ciertos individuos.
Hay mltiples causas para tal susceptibilidad, por lo que estas RAM sean poco predecibles,
excepto cuando hay agregacin familiar. Son relativamente raras y dependen poco de la dosis.
Las reacciones de tipo B incluyen las siguientes:
1. Idiosincrasia farmacolgica: la cual incluye
a).-Reaccin idiosincrtica cuantitativa: Vara la intensidad del efecto farmacolgico conocido, por
la existencia en el paciente, de un umbral particularmente bajo (hiperreactividad o intolerancia) o
de un umbral alto (hiporreactividad) de respuesta a una droga, que puede tener una base
gentica. Representan los extremos de la distribucin poblacional de efectos en una curva cuantal
dosis - respuesta. Ejemplos:

Somnolencia prolongada por antihistamnicos

Apnea prolongada a succinilcolina: pseudocolinesterasa
Atropina en trisoma 21 y albinos.
Ausencia de respuesta a anestsicos generales.

b.-Reaccin Idiosincrtica cualitativa: Reacciones no caractersticas, inexplicables por la

farmacologa conocida de la droga: El efecto farmacolgico es cualitativamente diferente. Estas
RAM tienen base gentica. Ejemplos:

Agitacin con hipno-sedantes (reaccin paradjica).

Hipertermia maligna: Anestsicos inhalatorios y relajantes musculares. Mutacin canal
Ca2+ / RS.
Sndrome neurolptico maligno: Neurolpticos. Receptor dopaminrgico.
Anemia hemoltica: Primaquina. Glucosa 6-P-deshidrogenasa.
Neuropata por isoniazida: acetiltransferasa.
Metahemoglobinemia por nitritos y sulfas: reductasa MetaHb-NADH.

3. Hipersensibilidad o Alergia: Reacciones de origen inmunolgico (inmunoalrgicas), como por

ejemplo, la anafilaxia por uso de penicilina. La sensibilidad cruzada es un fenmeno por el que
una RAM se presenta no solo ante cierta droga, sino tambin con otras qumicamente
relacionadas (esto es distintivo de los casos de hipersensibilidad, pero puede ocurrir en otras
RAM de tipo B).
Aunque es posible su ocurrencia con la primera administracin, la hipersensibilidad suele requerir
de cierto tiempo de sensibilizacin (latencia) a
una droga, como se desprende de sus cuatro mecanismos bsicos:

a. Tipo I: Reacciones alrgicas inmediatas (anafilcticas), mediadas por IgE. Shock anafilctico,
edema angioneurtico, urticaria, broncoespasmo, rinitis, conjuntivitis: penicilina, antiinflamatorios
no esteroideos (ibuprofeno), sueros heterlogos como el suero antiofdico.

b. Tipo II: Reacciones alrgicas dependientes de complemento y clulas efectoras (citotxicas).

Anticuerpos IgG y IgM. Clulas sanguneas: anemia hemoltica (penicilina), prpura
trombocitopnica (AINES, cefalosporinas), agranulocitosis (metamizol), lupus eritematoso (sulfas).
Aplasia medular: (TMP+sulfa)

c. Tipo III: Reacciones formacin de complejos txicos vasculares (tipo enfermedad del suero),
mediadas por IgG: vasculitis, glomerulonefritis, poliartritis. (Penicilinas, sueros heterlogos,
fenobarbital, diurticos tiazdicos)

d. Tipo IV: Reaccin retardada. Alergia tisular. Linfocitos T y macrfagos sensibilizados. Liberacin
sustancias mediadoras inflamacin: Dermatitis de contacto, hepatitits.

4. Pseudoalergia (no inmunolgica): Este tipo de reacciones simula una reaccin alrgica pero no
implica un mecanismo inmunitario. La liberacin de histamina y otros mediadores ocurre por un
mecanismo farmacolgico. Medios de contraste con yodo, tubocurarina, succinilcolina, tiopental,
etomidato, propofol, morfina, meperidina, fentanilo, esteroides, AINES, captopril, infusiones
coloidales (Solucel), vancomicina, acetilcisteina, fenilpropanolamina, trimetazidina. Sindrome del
hombre rojo (vancomicina): liberacin de histamina

La clasificacin de Rawlins y Thompson no da cabida a algunos efectos nocivos derivados

claramente del uso correcto de frmacos, por lo que se ha propuesto adicionar tres grupos:

Reacciones de Tipo C (Continuous): o Continuas; relacionadas con el uso prolongado de un

frmaco. Entre estas, se pueden clasificar la frmacodependencia a ansiolticos (alprazolam) u
opioides, la nefropata por analgsicos o la discinesia tarda por antipsicticos. Generalmente son
bastante predecibles.

Reacciones de Tipo D (Delayed): Demoradas o retardadas; efectos nocivos que solo se

manifiestan a muy largo plazo, an si su desarrollo puede comenzar ya desde las primeras etapas
de la terapia. Estas reacciones incluyen la teratognesis y la carcinognesis. Son relativamente
raras en la actualidad, porque los ensayos clnicos de los nuevos frmacos incluyen estudios muy
completos de mutagnesis y carcinognesis; no obstante, toda vez que tales estudios se realizan
fundamentalmente en animales de experimentacin, este tipo de reaccin no puede descartarse
por completo en los seres humanos, por lo que se suele limitar al mximo el uso de frmacos en
el embarazo.

Reacciones de Tipo E (End of use): Asociadas al cese de uso del frmaco; ocurren como
reaparicin (rebote), usualmente exagerada, de una manifestacin clnica que ya se haba
abolido o atenuado por el tratamiento; estas reacciones dependen del ajuste fisiolgico del
organismo a la administracin del frmaco. El cese brusco de la terapia puede originar un cuadro
clnico mucho ms grave que el original. Ejemplos: la suspensin de descongestionantes nasales
con vasoconstrictores, en pacientes con rinitis, puede provocar la intensificacin de la obstruccin
nasal; la suspensin de glucocorticoides en el tratamiento de la insuficiencia adrenal, puede
conducir a insuficiencia suprarrenal aguda; explicable por la retroalimentacin negativa sobre
ACTH hipofisaria. La suspensin del tratamiento de la hipertensin arterial con frmacos
antihipertensivos como betabloqueantes (atenolol) o clonidina, puede llevar a crisis hipertensivas
severas.
Tambin se incluyen en estas reacciones, casos de aparicin de sntomas que no existan antes
del inicio de la terapia farmacolgica; como la presentacin de convulsiones de rebote al cesar
bruscamente el tratamiento de pacientes noepilpticos (neuralgia del trigmino), con
carbamazepina; en este caso, el tratamiento prolongado con este anticonvulsivante genera una
retroalimentacin que disminuye el umbral convulsivo normal del paciente.
MANEJO GENERAL DE LAS RAM
La clave para reconocer una RAM es el continuo reconocimiento de su posible presentacin. Casi
toda manifestacin de enfermedad incluye entre sus diagnsticos diferenciales el de RAM. El
enfoque diagnstico de las RAM est dado fundamentalmente por el sentido comn, al igual que
el enfoque teraputico. Aparte del tratamiento especfico de las manifestaciones que se
presenten, el manejo de las RAM generalmente depende del tipo:
Tipo A:
Con mucha frecuencia el simple ajuste de dosis es suficiente para eliminar o atenuar la RAM
(adems, el alivio al cambiar la dosis confirmara el diagnstico). No obstante, en algunos casos
puede requerirse el retiro del frmaco.
Tipo B:
Por su poca dependencia con la dosis, en la mayor parte de los casos de RAM de este tipo se
debe retirar por completo el frmaco causante, siendo reemplazado en lo posible por otro con el
que se presente poca o ninguna relacin qumica.
De manera general, un buen uso del arsenal farmacolgico disponible implica que la indicacin de
cualquier medicamento se haga solo cuando sea absolutamente necesaria.
Cada droga tiene efectos adversos y aunque algunos pueden incluso amenazar la vida, no
siempre pueden impedirse. No obstante, la morbilidad y la mortalidad asociadas con las RAM
pueden limitarse considerablemente, siempre que los clnicos mantengan un hbito de educacin
continua acerca de los grupos farmacolgicos que se utilicen con ms frecuencia en su prctica.
Tomando en consideracin que nunca sera posible conocer del todo el perfil de toxicidad de un
frmaco cuando el mismo ha sido apenas aprobado, es de vital importancia que la prescripcin de
los agentes de reciente mercadeo se limite al mximo, de preferencia solo con respecto a los
usos para los que no haya alternativas o para los que haya evidencia importante de que superan
las ventajas de las alternativas ya existentes.
Dos trminos a considerar, relacionadas con las RAM son:
Error de Medicacin: definido como cualquier evento prevenible que puede originar un uso
inapropiado de una medicacin y/o dao al paciente mientras la
medicacin est bajo el control del profesional de la salud, el paciente o el consumidor en
general. Estos eventos se relacionan con la prctica profesional y los productos y sistemas de
cuidado de salud, incluyendo la prescripcin, rotulado o empaque de productos, la nomenclatura
utilizada, la forma de
distribucin y administracin, etctera.
Evento Adverso Medicamentoso: (EAM) es un acontecimiento mdico desafortunado que
ocurre posterior a la administracin de uno o ms medicamentos, que puede o no estar
relacionado con dichos frmacos. Es decir hay relacin de temporalidad pero puede o no existir
relacin de causalidad.
4. Interaccin de drogas: Se refiere a la modificacin del efecto de una droga por otra
administrada antes, durante o despus de la primera. Son tres tipos bsicos:
Farmacocinticas (alteraciones mediadas por cambios de absorcin, distribucin,
metabolismo y/o excrecin); Farmacodinmicas (cambios derivados de interferencia con
el efecto, la accin o el mecanismo de accin de una droga); Farmacuticas (interaccin
fsica y/o qumica de dos o ms drogas cuando se mezclan en la misma solucin). Las
interacciones farmacocinticas y farmacodinmicas podran considerarse en general como
sinergismos o antagonismos. Ejemplos:

Cuando un paciente que recibe un frmaco por va oral y se administra otro por la
misma va, que cambia el pH del medio y afecta la solubilidad, el grado de ionizacin la
tasa de disolucin de la primer droga, o forman complejos entre s, o altera la motilidad
 intestinal. Al final se evita el efecto teraputico de uno o ambos medicamentos
(Interaccin farmacocintica).
Cuando un paciente recibe un frmaco que produce induccin metablica y otro frmaco
que se metaboliza en el hgado. Ejemplo. El fenobarbital es un inductor metablico;
toda droga con metabolismo heptico importante y que se administre de manera
simultnea con fenobarbital, tendra potencialmente una menor vida media y por ende,
un menor (y/o menos duradero) efecto farmacolgico (Interaccin farmacocintica).
Cuando un paciente recibe un frmaco que produce inhibicin metablica y otro frmaco
que se metaboliza en el hgado a la droga inactiva. Ejemplo. Eritromicina es un inhibidor
metablico. Toda droga con metabolismo heptico importante y que se administre de
manera simultnea con eritromicina, tendra potencialmente una vida media mas
prolongada y por ende, un mayor (y/o ms duradero) efecto farmacolgico (Interaccin
farmacocintica).
Cuando un paciente recibe un frmaco agonista o antagonista, que interfiere o modifica el
efecto de otro en el rgano efector (Interaccin farmacodinmica).