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HERIDAS
Concepto y definicin. Se define como herida, a toda aquella lesin con solucin de
continuidad en las partes blandas, producida por un traumatismo o violencia externa.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
El agente causal, segn su cualidad, puede determinar heridas de mayor o menor jerarqua
y profundidad. As existen heridas superficiales o simples, que no sobrepasan el tejido
celular subcutneo, sin perdida de substancia y heridas profundas o compuestas, que
interesan las capas mas profundas y elementos nobles como msculos, paquetes vasculo-
nerviosos, tendones y huesos. Estas a su vez pueden ser penetrantes o no, es decir que
pueden establecer una comunicacin real o virtual del exterior con una cavidad natural o
no.
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Herida punzante. Este tipo de heridas se producen, por agentes animados de fuerza y
velocidad suficientes como para vencer la resistencia de los tejidos y penetrar a
profundidad. Si la punta es lo suficientemente aguda y la energa cintica es pequea,
las lesiones pueden ser calificadas de reducidas. Esto se debe a que los tejidos solo son
desplazados y no llegan a romperse. El resultado es que en el trayecto del instrumento,
las lesiones tisulares son mnimas y retirado el agente causante, la restitucin es casi
integral. Sin embargo, si algn rgano noble es alcanzado en el trayecto del objeto, una
mnima lesin de piel, puede estar complicada con severas lesiones internas. Los
sntomas de estas heridas son dolor, leve hemorragia y pequea reaccin inflamatoria
de vecindad. Las complicaciones darn sintomatologia propia, que debe ser buscada
segn la regin afecta.
Herida incisa. Es producida por un agente provisto de filo, con energa cintica
necesaria para producir una solucin de continuidad de bordes netos. En general este
tipo de herida no presenta profundidad, pero aun as puede lesionar elementos nobles
como tendones, vasos y nervios etc. Un ejemplo clsico, es la producida por rotura de
vidrio en la cara anterior de la mueca con lesin de los tendones flexores, vasos y
nervios importantes, trayendo como consecuencia hemorragias de mayor o menor
grado, con la consecuente sintomatologia correspondiente a lesiones nerviosas o de
otros elementos de jerarqua. Como la superficie cruenta es mayor que en las heridas
punzantes, el riego de las infecciones es mayor, pero como son menos profundas, el
toilette y el lavado quirrgico son mas eficaces. La sintomatologia de las heridas incisas
se caracteriza por tres puntos especficos a sealar: uno subjetivo, el dolor, y dos
objetivos, la separacin de los bordes de la herida y la hemorragia. Como la herida de
este tipo es producida por elementos muy filosos y generalmente suceden a alta
velocidad, al inicio el paciente no siente dolor, apareciendo el mismo despus, una vez
que se presentan los fenmenos inflamatorios postraumticos. En cuanto a los
fenmenos objetivos, el apartamiento de los bordes de la herida, se debe a la
elasticidad de los tejidos y a la accin de los msculos cutneos. La hemorragia, ser
directamente proporcional al calibre de los vasos afectados. Cuando se presenta en la
parte distal de los miembros, las lesiones de elementos nobles como tendones y nervios
darn una sintomatologia objetiva.
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impacto donde la fuerza de los tejidos se opone a la energa cintica del agente,
produciendo tejidos desvitalizados de distinto espesor. En la sintomatologia de las
heridas contusas lo que mas llama a la simple observaciones la palidez de los bordes
cutneos, producidas por la isquemia y en los lugares donde la atenuacin del impacto
fue mayor se observan reas de cianosis con bordes cutneos aplastados o lacerados.
No existe mucha hemorragia porque los vasos seccionados por arrancamiento, tienden a
colapsarse y ocluirse. En la profundidad se pueden observar adems zonas negruzcas
correspondientes a esfacelos musculares. Este tipo de herida por lo general presenta
cuerpos extraos de diferentes tamaos, siendo los de menor volumen difciles de
encontrar, comportndose como vectores de contaminacin.
Simples
Segn su profundidad
Penetrantes
Profundas
No penetrantes
Punzantes
Incisas
Segn su morfologa Aplastamiento
Contusas Arma blanca
Arma de fuego
Simples
Segn su evolucin
Locales
Complicadas
Generales
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Antisepsia. El antisptico ideal no existe, es decir aquel que elimine la flora patognica
saprofitica, no causando dao o mismo trauma a los tejidos. Los mas utilizados son el
mertiolate, el alcohol iodado al 10 % y la iodopovidona. El rea donde es realizada la
antisepsia debe exceder los limites del campo quirrgico.
Evitar espacios muertos. Los espacios muertos o virtuales deben ser evitados con la
coaptacin plano por plano de tejidos de la misma calidad de profundidad a la
superficie. Realizando esto evitamos la formacin de un espacio que puede ser ocupado
por secreciones constituyendo un medio de cultivo apto para el crecimiento de
grmenes. Por otro lado esta actitud proporciona una cicatriz lineal de buena calidad y
restablece la funcin de cada tejido.
Buena coaptacin de bordes. Los bordes de la herida deben ser afrontados al mismo
nivel,evitando irregularidades o degrado, de modo tal a proporcionar buena calidad en
la cicatriz y evitar la posible formacin de cicatrices patolgicas.
Ausencia de tensin. Los puntos de la sutura deben apenas afrontar los bordes de la
herida, evitando apretarlos, pues el tejido incluido sufrir edema, tornando todava ms
tenso el punto, estrangulando los capilares del borde, aumentando la isquemia y
causando necrosis que luego ser substituido por un tejido fibrtico.
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La palabra cicatriz, derivada del latn cicatrice, significa marca dejada en una estructura
anatmica (piel, mucosa etc.) por el tejido fibroso que recompone la parte lesionada.
Dentro del concepto medico la definicin es amplia y difcil. As la cicatriz es el resultado
final de un conjunto de acontecimientos biolgicos que siguen a la herida, agresin o
injuria, finalizando siempre por la formacin de colgeno y epitelizacin, binomio sin el
cual no existe cicatriz.
Las alteraciones o fenmenos biolgicos que se producen en la herida hasta la
estabilizacin o equilibrio de la cicatriz recibe el nombre de cicatrizacin, cuyas etapas, si
bien son superpuestas en el proceso natural, pueden ser, didcticamente, agrupadas en tres
fases: inflamatoria, fibroplasia y maduracin.
Fases de la cicatrizacin
Fase inflamatoria. Con una sub-fase inicial rica en neutrofilos, y una sub-fase tarda
rica en macrfagos. Esta fase se inicia inmediatamente despus del trauma, esta
caracterizada por vasodilatacin, acumulo de plasma con eritrocitos y la presencia de
leucocitos en el local de la herida, definiendo as un exudado inflamatorio. Por tanto
convergen en esta fase una respuesta vascular y una respuesta celular. La intensidad de
estas respuestas es directamente proporcional al trauma, es decir, sern tanto mas
intensas y duraderas cuanto mayor sea el grado de lesin. La respuesta inflamatoria
inmediata es iniciada por la liberacin de ciertas substancias conocidas con el nombre
de mediadores qumicos, que producen efectos de estimulacin o inhibicin sobre una
clula, sobre los componentes celulares o sobre otras substancias qumicas. Los
mediadores qumicos envueltos en el proceso de la cicatrizacin son los siguientes:
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insaturados, de los cuales, el cido araquidnico es el mas importante, ya que por
accin de una ciclooxigenasa forma las substancias precursoras de prostaglandinas
y tromboxanos. Las prostaglandinas actan directamente sobre la permeabilidad
capilar. En la fase de fibroplasia responden ntimamente por la migracin y
proliferacin de fibroblastos. La interaccin entre prostaglandinas, tromboxanos y
macrfagos es responsable por la proliferacin endotelial.
f. Linfocinas. Mecanismo de accin asociado a ciertos aspectos inmunologicos de la
cicatrizacin.
Pasadas estas consideraciones, constatamos que despus del trauma con la ruptura de
los capilares locales, se forma un trombo con aumento de la presin intraluminar;
preliminarmente hay vasoconstriccion por la accin de las aminas simpaticomimeticas
(adrenalina y noradrenalina ), a la cual sigue en forma inmediata la vasodilatacin y en
consecuencia un aumento de la permeabilidad capilar. Posteriormente sigue toda la
secuencia de los dems eventos con la extravasacion de plasma y eritrocitos y la
posterior accin de los leucocitos iniciando toda la respuesta celular de limpieza del
local del trauma.
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producen los componentes de la substancia fundamental y el colgeno. La substancia
fundamental, es un material de aspecto gelatinoso que contiene agua, electrolitos y un
complejo de cidos mucopolisacaridos, genricamente denominados
glicosaaminoglicanos. Fueron identificados hasta hoy, seis tipos que son: Ac.
hialuronico, Condroitina, Queratosulfonato y las Condroitinas A, B y C. Estas
substancias estn implicadas en la produccin, orientacin y longitud de la fibra
colagena. El Colgeno, sintetizado por el fibroblasto, esta formado por una larga cadena
peptidica con una longitud aproximada a 3000 A y con un peso molecular de 270.000.
En el interior del fibroblasto se forman por hidroxilacion substancias precursoras
denominadas: protocologano, procolageno, tropocolageno y finalmente el colgeno,
que son filamentos que dan resistencia a la cicatriz cuando interactan con la substancia
fundamental.
Tipos de cicatrizacin
Cicatrizacin por primera intencin. Cuando la herida es tratada por el cierre simple
de la misma en forma inmediata o algunas horas despus del trauma. Ej .sutura simple
de los bordes de una herida.
Cicatrizacin por segunda intencin. Cuando una lesin es dejada evolucionar por si
misma permitiendo el cierre de los bordes de la herida por el proceso de contraccin
natural desenvuelta por el tejido de granulacin presente en el foco de la herida. Ej.
herida desgarrada y contaminada con tejido desvitalizado. Se realiza el desbridamiento
retirando el tejido inviable, se presentan reas con perdida de substancia moderada y se
deja el cierre de los bordes por contraccin natural.
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evolucin de la injuria. Ej. reavivamiento de los bordes y sutura simple; injertos de piel;
colgajos etc..
Cicatriz patolgica
En su periodo inicial, aun siendo normal, la cicatriz se presenta rojiza y elevada. En torno a
los 6 a 12 meses se produce la llamada maduracin total de la cicatriz, evolucionando a una
apariencia plana y blanquecina. En algunos pacientes, por motivos no bien claros
evoluciona para una forma rojiza, elevada y pruriginosa siendo denominada hipertrofica. Si
se mantiene as al ao de evolucion, con la apariencia de invasin a los tejidos vecinos y
con seales de dolor, prurito inelasticidad y aspecto de cangrejo, nos encontramos frente a
una cicatriz queloide.
El proceso cicatricial puede seguir cursos diversos y as tendremos los diferentes tipos de
cicatriz.
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Cicatrices deprimidas o hipotroficas. Tambin conocidas como cicatrices atroficas,
corresponden a una reduccin en el desarrollo de la dermis, de los anexos, del epitelio
de revestimiento y adems a la substitucin del colchn subcutneo por tejido fibrotico.
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b. Sinequia. En griego significa adherencia, se produce por una relacin muy grande
entre la porcin distal y proximal de un pliegue articular, quedando prcticamente
soldadas entre si y conduciendo a una flexin forzada, muy comn en quemaduras
de espesor total ( 3 grado ) o de otras perdidas de substancias en reas de flexin.
c. Estenosis. Son cicatrices retrctiles en torno de orificios naturales como boca, ano,
fisuras palpebrales, vagina etc..
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BIBLIOGRAFIA
7. McGrath, T.H. The effect of prostaglandin inhibitors on wound contraction and the
myofibroblast.Plast.Reconst.Surg.,69:74-83,1982.
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