Alopecia

Introduccin
El trmino alopecia define la prdida o cada de pelo de cualquier tipo y origen y deriva de la
palabra griega Alopex, que significa zorro porque este animal pierde su pelo de verano en
otoo y el de invierno en primavera.

Las alopecias son una de las consultas ms frecuentes en Medicina General y representan
entre el 3-8 por ciento de las primeras consultas de las clnicas dermatolgicas.

Es importante que el mdico general y el internista sepan valorar en su justa medida el valor de
la alopecia como signo clnico, puesto que en muchos casos puede ser un sntoma ms de una
enfermedad sistmica (proceso febril de larga evolucin en las enfermedades infeciosas como
la fiebre tifoidea, brucelosis, sfilis; colagenosis como lupus eritematoso o esclerodermia;
neoplasias como linfoma de Hodgkin, alopecia metastsica o lintomas T; enfermedades
metablicas o tiroidopatas, sndromes carenciales, diabetes mellitus, sndrome de Werner,
etc). En muchas de estas circunstancias patolgicas la alopecia puede presentar unas
caractersticas clnicas diferenciales que pueden ayudar a orientar o a sospechar el diagnstico
de la enfermedad de base, y ello es importante que se tenga en cuenta en la historia clnica del
paciente.

Desde el punto de vista morfolgico, se dividen en dos tipos bsicos: alopecias cicatriciales y
no cicatriciales.

Alopecia cicatricial

Es la que se produce como consecuencia de una lesin irreversible folicular, y normalmente

supone tambin un dao del rea afecta (Figura 1).

figura1

Alopecia no cicatricial

Supone una alteracin reversible del folculo piloso que no afecta a la piel circundante o bien se
debe a una lesin intrnseca del tallo piloso.

Antes de analizar la estrategia diagnstica y teraputica del enfermo con alopecia repasaremos
la anatoma fisiolgica del folculo pilosebceo.

Anatoma y fisiologa
del folculo pilosebceo
Embriologa del folculo pilosebceo

Los primeros rudimentos del folculo pilosebceo aparecen en los seres humanos
aproximadamente a la novena semana de vida intrauterina, y se localizan en cejas, labio
superior y mentn; que son las regiones ocupadas por vibrisas en otros mamferos.

El desarrollo general del pelo corporal no se inicia hasta el cuarto mes. Los pelos aparecen en
una posicin ceflica y se extienden caudalmente.

El folculo piloso aparece en el feto como una proyeccin de la epidermis, aunque cada folculo
est formado por la interaccin entre los componentes drmicos y epidrmicos. El signo inicial
de la aparicin del folculo pilosebceo en la piel humana es la condensacin de ncleos en la
capa basal de la epidermis, lo que se denomina germen piloso primario o "pregermen". El
germen piloso primario es dirigido en su desarrollo por la papila drmica, una acumulacin de
clulas mesenquimales.

El germen folicular primario desciende junto con la papila en la profundidad de la piel fetal y se
diferencia en los diversos componentes del pelo fetal angeno.

A medida que crece el feto se forman nuevos grmenes primarios entre los ya existentes,
mientras se desarrollan grmenes secundarios en relacin con los primeros, de tal manera que
los folculos se disponen en grupos de tres.

A medida que se desarrolla, el germen piloso se hace asimtrico y crece oblicuamente en

profundidad. La columna de clulas epiteliales se denomina en este perodo maza pilosa y
posteriormente cono piloso, adoptando su extremo inferior una forma ligeramente cncava, que
engloba clulas mesenquimales y fibroblastos y da lugar a la papila.

A la vez que el folculo se alarga, su extremo ms inferior se transforma en bulboso, mientras

su concavidad distal se hace ms pronunciada para abarcar la papila drmica. En el borde
posterior del folculo se forman dos abultamientos; el superior es el germen de la glndula
sebcea. La capa de clulas que rodea inmediatamente la papila constituye la matriz. Entre las
clulas epiteliales pueden verse melanocitos, que al principio se hallan esparcidos en la parte
inferior del bulbo y en la vaina ms externa de la raz. Las clulas mesodrmicas que rodean el
bulbo comienzan a formar la vaina de tejido conjuntivo.

Por encima del bulbo comienza a diferenciarse, desde la matriz, un cono de clulas que dar
lugar al pelo; un segundo cono concntrico de clulas que rodea al primero constituir la vaina
folicular interna.

La parte ms externa de los tres componentes de la vaina folicular interna se diferencia primero
para formar la capa de Henle, que se va a queratinizar inmediatamente por encima del bulbo
piloso.

Por dentro, se halla la capa de Huxley, ms gruesa, que se queratiniza un poco ms arriba y,
todava ms hacia el centro, se halla la cutcula de la vaina folicular interna, cuyas clulas
superpuestas a modo de tejas se proyectan hacia la base del folculo.

Antes de que puedan ponerse de manifiesto las clulas cuticulares o crneas, las capas de
Henle y de Huxley alcanzan un avanzado grado de diferenciacin. El cono ms interno origina
la corteza y la cutcula del pelo (el pelo fetal carece de mdula).

El cono de la vaina folicular interna empuja hacia arriba y protege el extremo distal del pelo a
medida que progresa por el canal del pelo. En posteriores ciclos pilosos la vaina interna se
desintegra por debajo del nivel de desembocadura de la glndula sebcea.

El primer pelaje, constituido por lanugo fino y largo, se desprende en el interior del tero, un
mes antes del parto. El segundo pelaje, de lanugo ms corto, recubre todas las reas, excepto
el cuero cabelludo, donde el pelo puede ser ms largo y grueso, desprendindose durante los
tres o cuatro primeros meses de vida, de modo casi imperceptible, o como una onda que
provoca una alopecia casi completa. Se trata de una alopecia postnatal que, como luego
veremos, es una forma de efluvio telognico.

Anatoma del folculo pilosebceo

Didcticamente, para describir la anatoma del folculo pilosebceo se recurre siempre a un

determinado ciclo del pelo que es el angeno, en el que ste se presenta con todas sus
estructuras.

Para comprender la organizacin interna del folculo, se divide en una serie de compartimentos
celulares concntricos:

El folculo est bordeado por una membrana basal acelular (membrana vtrea). La vaina
folicular externa es la ms perifrica de los compartimentos celulares.

Por dentro se encuentra la vaina folicular interna que se compone de tres compartimentos:
capa de Henle, capa de Huxley y cutcula.

En su interior se encuentra el tallo piloso, a su vez dividido en tres espacios: cutcula, crtex y
mdula.

La organizacin longitudinal del folculo puede dividirse en siete regiones con lmites
anatmicos.

La porcin permanente del folculo comienza en la regin del canal del pelo, que se extiende
desde la superficie de la piel hasta la unin dermoepidrmica. Por debajo se extiende la parte
intraepidrmica, "unidad infundibular".

El infundbulo se extiende hasta por debajo de la desembocadura de la glndula sebcea.

Contina con el itsmo, que comienza por debajo de la desembocadura de la glndula sebcea
y termina en la zona del promontorio, zona donde se inserta el msculo erector del pelo.

La porcin transitoria de folculo comienza a esta altura y se extiende hasta la profundidad del
folculo.

El folculo inferior incluye la zona queratinizada y se extiende desde la zona del promontorio
hasta el pice del bulbo piloso.

El bulbo piloso es la porcin ms profunda de la estructura folicular y rodea la papila folicular. El

bulbo tiene forma de cebolla; si a la altura de su dimetro mayor trazamos una lnea que divida
al bulbo en dos regiones, superior e inferior, a esta lnea se la conoce como "nivel crtico de
Auber" y separara una regin inferior "activa" de una superior queratinizada.

La matriz est formada por la parte del bulbo situada por debajo del nivel crtico de Auber,
constitutida por clulas indiferenciadas que se dividen con rapidez.

Otro importante rasgo anatmico del folculo es que est inclinado, en relacin con la superficie
de la piel. El lugar donde forma un ngulo agudo con la superficie cutnea es la zona anterior
del folculo; la porcin que forma un ngulo oblicuo es la posterior.

Cuando el msculo erector del pelo se contrae, como respuesta a una temperatura externa fra,
estira del folculo por la cara posterior.
La inervacin del folculo piloso es similar a la que existe en toda el rea cutnea. Los nervios
que rodean a los folculos son fibras sensitivas, que rodean a cada folculo,
independientemente de su tamao, desde la base de bulbo hasta su unin con la epidermis.

Algunos nervios mielinizados discurren en sentido paralelo a la regin permanente del folculo y
otros ms finos forman una red que rodea el folculo. La disposicin de los nervios en el folculo
permite que ste sea considerado como un "rgano tctil folicular".

De los plexos drmicos o de las arterias musculocutneas, se originan densos plexos en

arteriolas y capilares que rodean el folculo en angeno, los vasos sanguneos se extienden de
forma paralela a la direccin del folculo, y a su vez existen comunicaciones entre ellos, que
dan lugar a una malla que rodea el tercio inferior del folculo; en el tercio medio existen pocas
interconexiones, sin embargo, stas aumentan alrededor de la glndula sebcea. Algunas
arteriolas penetran en la papila drmica, formando ovillos en su interior.

Existe una relacin directa entre el tamao del folculo y vascularizacin, de tal forma que los
ms pequeos estn rodeados por pocos vasos.

Durante el perodo de catgeno el sistema vascular permanece prcticamente intacto. Slo

cuando el tercio inferior del folculo se reduce a una fina hilera de clulas, algunos de los
capilares de la red degeneran.

En la fase de telgeno, los vasos que antes rodeaban su parte inferior forman un asa
colapsada que adopta forma de ramillete. Cuando el folculo entra de nuevo en actividad, el
nuevo bulbo avanza a travs de los vasos colapsados por debajo de la papila drmica y se
constituye una nueva red vascular.

Fisiologa del folculo pilosebceo

Ciclo folicular

El crecimiento del folculo piloso es un proceso cclico en el que se alternan perodos de

crecimiento (angeno) que duran aproximadamente 2-3 aos, con otros de reposo (telgeno)
de duracin aproximada de 3 meses.

El paso de angeno a telgeno es un fenmeno regresivo que se denomina catgeno, y que

precisa tan slo de pocas semanas (2-3), producindose en esta fase la reabsorcin de la
mayor parte del folculo localizado por debajo de la protuberancia.

Las fases del ciclo folicular comprometen toda la porcin del folculo piloso que est por debajo
de la zona que corresponde a la desembocadura de la glndula sebcea e insercin del
msculo erector del pelo (Figura 2).
 figura2

Fase de angeno o anagen

Aproximadamente, 50-100 cabellos caen cada da y son reemplazados por nuevos cabellos en
angeno. Los folculos en angeno son muy activos metablicamente (los ms activos despus
del tejido hematopoytico), lo que explica su sensibilidad a la deprivacin nutricional y las
noxas qumicas.

La mayora de los pelos de un cuero cabelludo normal estn en fase de angeno

(aproximadamente el 85 por ciento) distribuidos de forma ms o menos homognea, de forma
que de cada 100 folculos pilosos vecinos, el 85 por ciento, aproximadamente, se hallan en fase
de anagen. Este porcentaje es algo variable segn los individuos y diferente segn la regin
anatmica del organismo.

El tamao de los pelos en anagen es muy variable, desde los grandes pelos terminales de
cuello y barba hasta los diminutos vellos de la piel lampia.

El tamao de algunos folculos cambia durante la vida de una persona. El suave pelo facial del
nio se transforma en la barba de un hombre, el vello de axilas y pubis se alarga y engruesa
durante la pubertad, y muchos pelos de la cabeza se miniaturizan durante el proceso de
alopecia androgentica.

Tanto el vello como el pelo terminal pasan por todo el ciclo de vida folicular, pero el anagen es
ms corto en el vello.

El pelo en anagen est situado en profundidad en dermis reticular y grasa subcutnea, por lo
que al estar firmemente adherido slo puede ser observado mediante biopsia o al arrancarlo
con fuerza. Dicho arrancamiento resulta doloroso y distorsiona las estructuras anatmicas.

La raz (o parte inferior del pelo una vez desprendido) en anagen presenta un aspecto abierto,
desflecado (en escoba aplanada), est pigmentada y conserva parte de la vaina interna
adherida a la misma; por todo lo cual puede ser fcilmente distinguible al microscopio ptico o a
la lupa.

Fase de catgeno

Corresponde a la fase de transicin entre en el perodo anablico y el perodo catablico del

ciclo folicular. En este momento se detiene el ritmo mitsico celular, liberndose el tallo piloso
de la papila drmica.
La parte proximal del bulbo se queratiniza retrayndose hacia el rea de insercin del msculo
erector del pelo y dejando un pequeo grupo de clulas matriciales (germen epitelial
secundario) que sern las que generarn las clulas germinativas de la nueva fase de anagen.

Este patrn de regresin se repite una y otra vez al final de cada ciclo, constituyendo un
misterio de la biologa folicular por qu los queratinocitos de la matriz, cuyo ndice proliferativo
es uno de los ms elevados del organismo, de una forma abrupta dejan de proliferar y entran
en el perodo de regresin catgeno.

En la fase de catgeno se encuentran un 1-2 por ciento de los cabellos, presentando su raz
aspectos intermedios entre las races anagnicas y telognicas.

Fase de telgeno

Es la fase de reposo del folculo piloso, a partir de sta se iniciar la nueva fase anagna.

El pelo se halla suelto dentro del folculo y se desprender en cualquier momento

espontneamente. El cabello, lgicamente, puede arrancarse sin producir dolor. La raz
telognica es una raz retrada, en forma de barra o maza y sin vaina interna adherida.

Aproximadamente, del 10 a 15 por ciento de los pelos se hallan en fase de telgeno, siendo el
porcentaje muy variable para cada persona. Entre un 4 y un 25 por ciento de pelos en fase de
telgeno es normal, ms del 25 por ciento es patolgico.

Hay ciertas pocas del ao, sobre todo en el otoo, en las que se presenta un cierto grado de
muda del cabello, incrementndose el porcentaje de cabellos en fase telognica.

En circunstancias fisiolgicas (postnatal, postparto) o patolgicas (estrs, fiebre prolongada)

se produce tambin un aumento del recambio capilar (efluvio telognico).

Teniendo en cuenta los porcentajes normales del cabello en la fase de angeno (85 por ciento),
catgeno (1-2 por ciento) y telgeno (13-14 por ciento), y que este recambio de cabello
fisiolgico se produce cada 3-4 aos, y sabiendo que la cantidad normal de cabello en el cuero
cabelludo es, por trmino medio, entre 100.000-130.000 cabellos, se deduce que la prdida
diaria de cabello es entre 60 y 120.

Las cifras cuantitativas referentes al cabello por trmino medio se conocen como la regla de los
mltiplos de 10:

Crecimiento lineal del pelo: 10 mm al mes

Fase de angeno: 1.000 das

Fase de catgeno: 10 das

Fase de telgeno: 100 das

Nmero de cabellos: 100.000

Prdida diaria de cabellos: 100

Tipos de pelo

Existen diversos tipos de pelo, hay pelos terminales, intermedios y vellos.

La mayora de los pelos terminales e intermedios son gruesos y generalmente medulados y
pigmentados.

Los vellos son finos, habitualmente apigmentados y amedulados.

Los pelos terminales estn localizados en cuero cabelludo, barba del varn, cejas, pestaas,
axilas y pubis.

Los vellos son los pelos de las zonas "lampias" y de antebrazo, mejillas y areola mamaria en
la mujer.

Los pelos intermedios, de aproximadamente 1 cm de longitud, medulados y con moderada

cantidad de pigmento, se encuentran en el abdomen, trax y extremidades.

En el hombre un pelo fino, amedulado y apigmentado, conocido como lanugo, cae en el tero
entre el octavo y el noveno mes de gestacin.

En la mujer el cabello es ms grueso y la lnea de implantacin es ms anterior. El ritmo y

forma de crecimiento es tambin diferente segn sexo y zona. El pelo de la barba, que slo
crece en varones, llega a alcanzar los 30 cm de longitud.

El vello pubiano, que es corto y retorcido, y mide unos 6 cm, en los ancianos es ms delgado,
hipopigmentado y largo.

Factores que influyen en el crecimiento

del pelo

Locales

El masaje y el calor aumentan la actividad metablica y, en consecuencia, favorecen el rpido

crecimiento del pelo. El pelo crece ms rpidamente en verano, aunque no est expuesto al
sol.

Aunque el saber popular dice que el afeitado del pelo hace que crezca con ms vigor, este
hecho no ha podido ser comprobado, y desde los aos 20 se sabe que el afeitado no hace que
el pelo crezca ms grueso ni con ms intensidad. Lo que s est comprobado es que la
depilacin por traccin del pelo en ciertas zonas (mentn en mujeres) estimula el crecimiento
del pelo.

Factores genticos

La gentica tiene una gran importancia no slo en la cada del cabello, sino tambin en cuanto
a la textura, coloracin e incluso densidad pilosa.

Factores endocrinos

Diversas hormonas tienen influencia en el crecimiento del pelo como la ACTH, prolactina,
hormonas tiroideas as como los glucocorticoides y andrgenos.

Indice de crecimiento del pelo

Para medir el crecimiento del pelo en el ser humano se han empleado diversas tcnicas.

El tiempo medio de cabellos depilados por traccin es de 129 das en vrtex, 117 das en
sienes, y 92 das en mentn. La depilacin mecnica daa los folculos, por tanto, el tiempo de
repoblacin obtenido de esta manera no puede ser aplicado a la repoblacin capilar
espontnea.

Midiendo directamente los pelos regenerados se ha comprobado que el ndice de crecimiento

es de 0.35 mm/da en el vrtex y las sienes, y a su vez algo mayor en mujeres que en varones,
analizando las mismas reas.

La longitud del pelo est determinada genticamente, y depende de la duracin de la fase de

angeno y del ndice de crecimiento.

Diversas hormonas influyen sobre el ndice de crecimiento. Por ejemplo, los andrgenos
aumentan el ndice de crecimiento y el calibre del tallo en las reas dependientes de los
andrgenos, como la barba; as mismo los antiandrgenos reducen el ndice de crecimiento en
dichas reas.

En los que existe predisposicin a sufrir de alopecia androgentica, los andrgenos disminuyen
el dimetro, el ndice de crecimiento del tallo piloso y la fase de angeno.

Los estrgenos prolongan la duracin de la fase de angeno.

La tiroxina adelanta el comienzo de la fase de angeno, y la cortisona la atrasa.

Cualquier situacin que favorezca la hiperplasia epitelial favorece el desarrollo del paso de
folculos en reposo a fase de angeno; as, es normal observar la aparicin de pelo en las
proximidades de una herida.

Estrategia diagnstica en el enfermo con alopecia

En tricologa, como en general en Medicina, es fundamental, una vez establecido el motivo de

consulta, realizar una correcta historia clnica y una exploracin bien orientada.

Los datos que obtengamos de la anamnesis, la exploracin tricolgica y la analtica sern

fundamentales para establecer el diagnstico, la etiologa del proceso y orientar el tratamiento.

Historia clnica

Antecedentes familiares

Tiene inters bsicamente en la alopecia andrognica o comn, hipotricosis congnitas,

displasias pilosas o genodermatosis; aunque se describen, por ejemplo, casos de alopecia
areata familiar.

Antecedentes personales

Es un captulo muy importante pues muchos tipos de alopecia, tanto cicatricial como no
cicatricial, son debidos a enfermedades previas o concomitantes.

Puede existir alopecia cicatricial como lesin residual de quemaduras previas, radiodermitis,
lupus eritematoso discoide, porfiria cutnea tarda, metstasis cutneas, linfoma T, mucinosis
folicular,

etc; o bien alopecia no cicatricial, tipo alopecia area-

ta, por ejemplo, concomitante con sndrome de Down, tiroiditis autoinmune, vitligo, etc.
Siempre debe preguntarse por ingesta medicamentosa en caso de prdida brusca del cabello:
citostticos, anticoagulantes, sales de litio, antitiroideos, vitamina A o derivados, etc.

Enfermedad actual

Forma de inicio

difusa/aguda: efluvios telognicos o anagnicos, alopecia areata universal

difusa/crnica: alopecia andrognica o calvicie comn

focal/aguda: alopecia areata, alopecia trau-

mtica

focal/crnica: pseudopelada, tricotilomana

Sintomatologa acompaante

Seborrea: calvicie comn, sndrome SAHA

Inflamacin: foliculitis decalvante, tias, lupus eritematoso

Hiperqueratosis folicular: queratosis pilar decalvante, moniletrix

Alteraciones ectodrmicas: genodermatosis tipo displasia ectodrmica

Evolucin

Progresiva: calvicie comn

A brotes: alopecia areata

Irreversible: alopecia cicatricial

Autoinvolutiva: efluvios, alopecia areata

Exploracin fsica

Morfologa del cabello

Cabellos secos/adelgazados:

- Hipotricosis congnitas

- Displasias pilosas

- Sndromes carenciales

Cabellos en signo de exclamacin:

- Indican alopecia areata (muy cortos y distalmente gruesos)

Cabellos del optimismo:

- Alopecia andrognica (muy finos en reas frontotemporales)

Patrn de distribucin de la alopecia

Difuso:

- Hipotricosis congnitas

- Calvicie comn

- Efluvios

En placas:

- Alopecia areata

- Pseudopelada

- Tricotilomana

Piel alopcica

Aspecto normal (alopecia no cicatricial):

- Calvicie comn

- Alopecia areata

- Efluvios

Aspecto alterado (alopecia cicatricial):

- Pseudopelada

- Alopecia por agentes fsicos

- Tias,etc

Datos analticos

Analtica elemental:

Hemograma completo, VSG

Bioqumica hepatorrenal

Glucemia

Colesterolemia

Proteinograma

Analtica individualizada, segn la patologa probable de base:

Sideremia, ferritina srica, cido flico, vitamina B12

Serologas: LUES, hepatitis, tifoidea, paratifoidea

TSH, T4 libre, anticuerpos antitiroideos

ANA, complemento, inmunocomplejos circulantes, anticuerpos anti clulas parietales

Cortisol en sangre y orina

Ig E total

Testosterona, dihidroepiandrosterona, androstendiona, dihidrotestosterona, estradiol, prolactina,

globulina transportadora de andrgenos (Sex Hormone Binding Globuline)

Otros tests diagnsticos

Signos clnicos especficos

Constituyen las maniobras o mtodos ms especficos de exploracin en tricologa. Entre ellos

destacan:

Signo de Saboreaud (pilotraccin)

Consiste en un simple tirn de un mechn de cabellos. Suele practicarse en el rea temporal y

aproximadamente con la misma fuerza.

Da idea de si realmente el paciente pierde cabello. Lo normal es que slo se desprendan 1 2

cabellos, si esta cifra es superior debe considerarse como positiva (efluvios, alopecia areata).

Lgicamente, esta maniobra proporciona una estimacin aproximada y slo tiene valor en
trminos relativos para cada paciente y para un mismo explorador.

Signo del pellizcamiento (maniobrade Jacquet)

Se trata en este caso de intentar pellizcar el cuero cabelludo afecto. Si se consigue

probablemente habr una atrofia folicular (alopecia cicatricial, no reversible); por el contrario, si
se hace difcil pellizcar el cuero cabelludo se supone que an persisten folculos pilosos y, por
tanto, en principio la alopecia sera recuperable (alopecia no cicatricial).

Prdida diaria capilar

Consiste en contar, aproximadamente, el nmero de cabellos perdidos a diario, recuperndolos

del peine o cepillo, del bao, de la ropa y de la cama, durante 4 das consecutivos, y repetirlo
en un perodo de tiempo dado para establecer objetivamente una mejora o un empeoramiento
del nmero de cabellos perdidos a diario.

El paciente debe lavarse el pelo a diario o en dos de los cuatro das, calculando la media
aritmtica. Esta prueba es engorrosa pero permite calcular objetivamente la evolucin de una
alopecia difusa. No es estimable en trminos absolutos pero s es valorable en trminos
relativos.

Prueba de la ventana

Consiste en rasurar 1 cm2 de cuero cabelludo y comprobar al cabo de un tiempo dado el

crecimiento lineal del cabello (normal: 1 cm al mes por trmino medio). De esta forma se puede
comprobar si existe o no una detencin del crecimiento del cabello (til en la tricotilomana para
demostrar que el cabello crece normalmente).
Observacin del cabello
al microscopio ptico

Interesa observar fundamentalmente cuatro estructuras: el tallo piloso, el extremo distal, la raz
y el material peripilar.

Examen del tallo piloso

til bsicamente para observar cambios cuticulares (accin de agentes externos, estados de
malnutricin, hipotricosis congnitas) y alteraciones de la forma y estructura del propio tallo
(displasias pilosas: monilethrix, pili torti, pili canaliculi, cabello lanoso).

Examen del extremo distal

Tiene poco inters. En condiciones normales es afilado, se halla abierto o hendido en la

tricorrhexis nodosa o en los pelos peldicos de la alopecia areata.

Examen de la raz

Es til para distinguir si el cabello est en fase anagnica, catagnica o telognica. Las formas
distrficas o atpicas pueden corresponder a distintos cambios patolgicos (alopecia areata,
calvicie co-mn).

El clculo del porcentaje de races anagnicas, catagnicas o telognicas es lo que se

denomina el tricograma.

En la prctica, lo que resulta til es el clculo de las races anagnicas y no anagnicas

(=races catagnicas + telognicas + distrficas).

En condiciones normales este porcentaje est en un 85/15 por ciento con una variacin sobre
un 5 por ciento aproximadamente, entre cada 100 cabellos vecinos; por ello es importante
obtener el mximo nmero de cabellos con un buen tirn de pinzas.

El tricograma tiene valor en las siguientes situaciones: efluvios telognico y anagnico y en la

tricotilomana.

En el efluvio telognico se hallan algo ms de un 20 por ciento de races telognicas, pues

muchas de ellas se han desprendido ya previamente mientras, en un efluvio anagnico, los
pocos cabellos que quedan son de tipo telognico, pues los anagnicos se han desprendido ya
del todo.

En la tricotilomana apenas se aprecian races telognicas, pues los cabellos telognicos son
los primeros en desprenderse por la traccin manual.

Examen del material peripilar

Puede tratarse de adherencias de las vainas internas y/o externa (vainas peripilares de
queratina), corinebacterias (tricomicosis axilar), hongos (piedra) o material artefactual (pintura).

Biopsia del cuero cabelludo

El examen al microscopio ptico de la piel alopcica suele ser un dato muy til para el
diagnstico o para la confirmacin del mismo.
En primer lugar nos permite comprobar si estamos frente a una alopecia cicatricial (fibrosis
peripilar, cambios involutivos foliculares, infiltrados liquenoides, atrofia, etc); y muchas veces
nos aporta el diagnstico etiolgico de la alopecia (muci-

nosis folicular, esclerodermia, lupus eritematoso, liquen plano, siflides, linfoma T, alopecia
metastsica, tricotilomana, alopecia areata, etc).

Mediante tcnicas especiales como, por ejemplo, la inmunofluorescencia directa, PAS,

tinciones para mucopolisacridos, etc, pueden corroborarse algunos de los diagnsticos
sealados mediante biopsia (liquen plano, lupus eritematoso, mucinosis folicular).

Miscelnea

En este apartado reunimos un grupo de tcnicas ms complejas, que tienen valor para estudios
de investigacin.

Microscocopa electrnica

Especialmente, la microscopia electrnica de barrido nos permite confirmar y estudiar

anomalas estructurales de superficie (capa cisticular, material peripilar) y del crtex (displasias
pilosas). Aplicando un microanalizador de rayos X puede obtenerse un mapa de la traza de
elementos del cabello y observar si existe dficit de alguno de ellos (tricotiodistrofia,
acrodermatitis enteroptica, sndrome de Menkes) o exceso (saturnismo, arsenicismo
crnico).

Fototricograma

Consiste en la obtencin de imgenes fotogrficas de un rea determinada en un perodo de

tiempo dado, para estudiar el ritmo de crecimiento del cabello en aquella rea. Mtodo muy til
para conocer el efecto teraputico de algn frmaco en el crecimiento del cabello.

Diagnstico diferencial entre alopecia cicatricial

y no cicatricial

Ambos tipos de alopecia se distinguen bien desde el punto de vista tanto clnico como
histolgico. Clnicamente, la alopecia cicatricial se presenta en forma de placas alopcicas
irregulares con cambios morfolgicos de la piel afecta (eritema, fibrosis, atrofia), preservando
algn cabello de aspecto normal dentro de las mismas (correspondiente a folculos no
afectados).

Por el contrario, la alopecia no cicatricial se presenta en placas redondeadas, regulares o de

forma difusa, con la piel subyacente de aspecto normal y sin cabellos preservados en las reas
afectas (Tabla I).

tabla I.

ALOPECIA CICATRICIAL VERSUS ALOPECIA NO CICATRICIAL

Alopecia no cicatricial
Alopecia cicatricial
Folicular y cutnea
Folicular reversible
Lesin irreversible
Atrofia, fibrosis,
Piel Normal
eritema
Placas Irregulares Regulares
 Algunos
Cabellos preservados en Ausentes en las placas
placas
Pronstico Irrecuperable Recuperable
Etiolgico,
Tratamiento Etiolgico, mdico, quirrgico
quirrgico

Histolgicamente, se diferencian tambin por el dao cutneo y folicular irreversible en la

alopecia cicatricial (infiltrados liquenoides, atrofia epitelial, fibrosis del tejido conjuntivo
perifolicular, etc.) o bien cambios inflamatorios perifoliculares en la alopecia no cicatricial
(alopecia areata, alopecia androgentica, etc).

En la Tabla II se muestra una clasificacin de las alopecias a tenor de estos dos grandes tipos.
A continuacin desarrollaremos las alopecias adquiridas del adulto, tanto cicatriciales como no
cicatriciales, fundamentalmente estas ltimas (alopecia andrognica, alopecia areata y efluvios
de diferente origen) por ser las que ms pueden incidir en la consulta diaria de Medicina
General.

tabla II.
clasificacin de las alopecias

Alopecias no cicatriciales
Alopecia androgentica (calvicie comn)
Alopecias traumticas
Tricotilomana
Por traccin y/o presin
Alopecia areata
Alopecias difusas
Efluvio telgeno
Efluvio angeno
Sndromes hereditarios
Alopecia aislada
Con defectos asociados
Alopecia en las enfermedades sistmicas
De origen endocrino
De origen infeccioso
Lupus eritematoso
Alopecia por medicamentos
Alopecias cicatriciales
Congnitas
Adquiridas
Agentes fisicoqumicos
Traumatismos
Radiaciones
Quemaduras
Agentes custicos (cidos y lcalis)
Implante de cabello artificial
Infecciones
Bacterianas (tuberculosis, lepra, sfilis)
Micticas (querion, favus, foliculitis candidisica)
Virales (herpes)
Protozoarias (leishmaniasis)
Neoplasias
De origen pilar
De origen no pilar
Dermatosis de origen desconocido
 Liquen plano
Liquen escleroso y atrfico
Sndrome de Graham-Little
Lupus eritematoso
Esclerodermia
Dermatomiositis
Mucinosis folicular
Sarcoidosis
Necrobiosis lipodica
Penfigoide cicatricial
Sndromes clnicos decalvantes
Pseudopelada
Foliculitis decalvante
Dermatosis pustulosa erosiva
Alopecia parvimaculata

Alopecias cicatriciales adquiridas

Causas fsicas

Las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico as como la accin de radiaciones
ionizantes con fines teraputicos. Las quemaduras trmicas o por congelacin, o bien por
agentes qumicos tambin pueden ser causa de alopecia cicatricial. Una causa reciente de
alopecia cicatricial es la mala praxis en tratamientos de autotrasplante de cabello o el implante
de cabello artificial.

Infecciones

Tanto la lepra como las micobacteriosis atpicas como el lupus tuberculoso, cuando afectan al
cuero cabelludo, pueden producir placas de alopecia cicatricial.

La sfilis, tanto secundaria como terciaria, puede dar lugar a un dao persistente del folculo
piloso, lo cual difiere de la alopecia difusa reversible que puede producir un brote de
secundarismo lutico.

figura3 figura4
Especialmente, el herpes zster puede dejar lesiones cicatriciales irreversibles cuando afecta al
cuero cabelludo.

Las tias inflamatorias (querion de Celso) si no se depilan y tratan precozmente (Figura 3), as
como la tia microsprica y el favus pueden provocar alopecia cicatricial.

Tumores

Cualquier tipo de infiltracin neoplsica en el cuero cabelludo producir alopecia cicatricial

localizada.

Ejemplos tpicos son el cilindroma, la queratosis seborreica, el epitelioma basocelular o

espinocelular, el linfoma cutneo de clulas T y tambin se han descrito casos de alopecia
cicatricial por metstasis cutneas de neoplasias internas (lo que se denomina alopecia
metastsica) procedentes sobre todo de neoplasias primarias de mama, pulmn, tracto
digestivo, ovario, prstata y rin.

Dermatosis inflamatorias crnicas

Lupus eritematoso discoide

Puede presentarse en cuero cabelludo en forma de eritema, atrofia, hipopigmentacin variable

y/o tapones foliculares. Los pacientes pueden no tener otras lesiones clnicas ni tampoco
evidencia serolgica de lupus eritematoso. La biopsia de cuero cabelludo es siempre
confirmatoria, mostrando degeneracin vacuolar de la capa basal as como un infiltrado
linfocitario perivascular y perianexial. Posibles tratamientos son los corticoides tpicos,
intralesionales o sistmicos.

Liquen plano pilar

Las reas de alopecia activa en el liquen planopilar se distinguen clnicamente por eritema
perifolicular y/o decoloracin violcea del cuero cabelludo. La presencia de lesiones de liquen
plano en otras zonas puede ayudar a confirmar el diagnstico. La biopsia muestra un inflitrado
linfoide en el infundbulo y en el itsmo. Se trata con corticoides tpicos.

Pseudopelada de Brocq

En trminos clnicos, pseudopelada implica una alopecia no inflamatoria que puede comenzar
de forma parcheada y eventualmente coalescer en placas ms grandes de alopecia (Figura 4).

Ha existido mucho debate sobre la especificidad de este diagnstico frente a una asignacin
del trmino para describir todas las alopecias cicatriciales no inflamatorias, incluyendo el
estado final de una variedad de condiciones inicialmente inflamatorias.

El diagnstico histolgico es fundamentalmente de exclusin, ya que no suelen hallarse

cambios especficos de la enfermedad de base.

El tratamiento es difcil, aunque pueden ayudar los corticoides tpicos y/o la hidroxicloroquina.
Si ha cesado el proceso causal, puede plantearse al paciente una solucin quirrgica
(autotrasplante).

Sndrome de degeneracin folicular

Predomina en negros afro-americanos. Se relaciona con mtodos para el estiramiento del pelo
y con el calor.

Foliculitis decalvante
Es una alopecia inflamatoria que conduce a la induracin de las partes afectas del cuero
cabelludo, junto con pstulas, erosiones, costras y escamas.

La dermatosis pustulosa erosiva de cuero cabelludo presenta hallazgos similares.

Generalmente, se cultiva Staphylococcus aureus, pero no est claro si es un proceso primario o
secundario.

Se trata con antibiticos sistmicos con o sin rifampicina, corticoides tpicos y/o sistmicos, y
retinoides sistmicos.

Foliculitis disecante

Es otro cuadro inflamatorio del cuero cabelludo que puede conducir a alopecia cicatricial,
afectando sobre todo a afroamericanos. Es de dficil tratamiento.

Alopecia androgentica o andrognica (calvicie comn)

Etiopatogenia

La calvicie comn o alopecia androgentica puede considerarse la prolongacin de un estado

fisiolgico normal del cuero cabelludo.

Se trata de una alopecia andrgeno-dependiente mediada genticamente (autosmica

dominante con penetrancia variable) que ocurre aproximadamente en el 50 por ciento de los
hombres y las mujeres.

figura5

El comienzo habitual es en la tercera a cuarta dcadas, pero este proceso puede comenzar
inmediatamente despus de la pubertad en los afectados ms severamente y puede
evolucionar durante dcadas.

Los factores etiolgicos bsicos en la alopecia androgentica son los mismos en el hombre y la
mujer, pero la expresin fenotpica vara.

Los hombres habitualmente muestran recesin bitemporal y afectacin del vrtex (coronilla),
que puede progresar hacia una absoluta calvicie en las reas afectadas.

Las mujeres con alopecia androgentica generalmente muestran preservacin de la lnea

frontal del pelo y un adelgazamiento progresivo de la parte superior del cuero cabelludo, pero
no desarrollan alopecia franca.
La alopecia en este trastorno est causada ms por la miniaturizacin progresiva que por la
destruccin de los folculos pilosos afectos. En los folculos pilosos, est aumentado el
porcentaje de pelos en telgeno y disminuida la duracin del angeno (Figura 5).

El hecho de que los pelos estn condicionados por factores unidos al lugar de origen se
demuestra por el principio de la zona donante dominante en el trasplante de pelo, en la cual el
pelo de la zona occipital no afectado contina creciendo cuando se trasplanta a la zona
alopcica.

El crecimiento o prdida de pelo mediada por andrgenos requiere la formacin de un complejo

andrgeno-receptor de andrgeno, que a su vez se une al sitio del DNA de unin del elemento
de respuesta al andrgeno, provocando la transcripcin de ciertas protenas.

Los andrgenos son estructuras esteroideas de 19 carbonos que son producidas habitualmente
por las glndulas suprarrenales y las gnadas.

Los andrgenos ms potentes (testosterona, dihidrotestosterona o DHT y androstendiol) son

aqullos con un grupo 17-hidroxi, ya que esta molcula es necesaria para unirse a receptores
andrognicos de gran afinidad.

Los 17-cetoesteroides ms dbiles, como la dihidroepiandrosterona y la androstendiona,

asumen importancia por su conversin a andrgenos ms potentes en el sitio del rgano diana.
Como las enzimas esteroideas de las gonadas estn presentes en los folculos, se produce la
interconversin de andrgenos.

Diferentes andrgenos y diferentes umbrales de andrgenos determinan el crecimiento o

prdida de pelo en reas particulares del pelo en ambos sexos.

El crecimiento de la barba y la prdida de pelo en la alopecia andrognica son dependientes de

la DHT. La transformacin de testosterona en DHT requiere la enzima 5a-reductasa.

Los genes que codifican las dos enzimas 5a-reductasa, tipos 1 y 2, han sido clonados
recientemente y se localizan en los cromosomas 5 y 2 respectivamente. La 5a-reductasa tipo 1
parece ser la isoenzima predominante en la piel y glndulas sebceas, mientras que la tipo 2
es la predominante en el tejido genitourinario. La 5a-reductasa tipo 2 se halla en la papila
drmica y en la vaina externa del folculo piloso, pero se expresa de forma diferente en diversos
tejidos. El hecho de que esta enzima, la 5a-reductasa tipo 2, est implicada en la alopecia de
patrn masculino se apoya en la ausencia de alopecia en los hombres con deficiencia de 5a-
reductasa tipo 2, as como por un incremento de su expresin en la zona frontal alopcica
frente a la zona occipital no alopcica.

En modelos animales tambin se ha mostrado reversin de la alopecia con inhibidores de la

enzima tipo 2 y no del tipo 1.

La enzima aromatasa citocromo P-450 tambin forma parte del metabolismo andrgeno
normal, y puede ejercer un efecto protector sobre los folculos del pelo. Los niveles de
aromatasa son 6 veces ms altos en los folculos frontales y 4 veces ms en los folculos
occipitales de las mujeres, comparado con los varones. Tambin es interesante observar que el
nivel de aromatasa en los folculos frontales es un 50 por ciento del de los folculos occipitales.
Esto podra explicar por qu las mujeres con alopecia androgentica suelen retener su lnea de
nacimiento del pelo.

Otro punto importante es la disponibilidad circulante de testosterona, o sea, la testosterona libre

capaz de ser reducida por dicha enzima. La cantidad circulante de testosterona libre depende
de la porcin fijada a la globulina trasportadora de andrgenos (sex hormone binding globuline),
de forma que si sta disminuye aumentar la proporcin de testosterona libre
(hiperandrogenismo perifrico), aun siendo normal la cifra total de andrgenos en la sangre.
Por tanto, en la alopecia andrognica la cantidad de andrgenos circulantes es normal; si stos
estn en exceso (tumor gonadal o suprarrenal productor de andrgenos) se producen otros
signos y sntomas, especialmente en la mujer: sndrome SAHA (seborrea, acn, hirsutismo y
alopecia).

Clnica

Cuadro clnico

La alopecia andrognica es un tipo no cicatricial de alopecia y, por lo tanto, la piel de dichas

reas presentar un aspecto normal, sin lesiones aparentes.

Puede estar acompaada de cierto grado de seborrea (cuya secrecin est mediada por los
andrgenos) y que motiv que se consideraran sinnimos los trminos de alopecia seborreica y
calvicie comn.

La alopecia est bien delimitada en el varn y llama la atencin la presencia de pelos

intermedios o vellos a nivel del lmite anterior frontoparietal de la misma. Estos pelos
corresponden a los cabellos de los folculos pilosos afectados que al ir miniaturizndose en los
ciclos pilosos sucesivos, dan lugar a cabellos en anagen de menores dimensiones (cabellos del
optimismo). Estos cabellos no deben confundirse con cabello nuevo que aparece despus de
los tratamientos.

El patrn de alopecia es diferente en el hombre y en la mujer, ya que mientras en el varn es

tpica la recesin frontoparietal y la afectacin del "vrtex" (Figura 6); en la mujer la prdida es
difusa en las regiones parietales respetando una pequea franja frontal (Figura 7).

Formas clnicas

Hoy en da, la mayora de los autores estn de acuerdo en aceptar los siguientes tipos y
patrones de alopecia andrognica:

figura7
figura6
- Tipos de Hamilton: segn el grado de recesin frontoparietal y del vrtex, distingue 8 tipos

(I-VIII).

- Tipos de Norwood: basados en los anteriores, pero del I al VII (valorando el tipo III como el IV
de Hamilton).

- Tipos de Ebling: estas dos clasificaciones previas propugnadas por autores americanos
podan mejorarse al aplicarse en Europa, teniendo en cuenta el tipo nrdico, el semita, el
mediterrneo y el patrn de distribucin femenino (FAGA- M), no infrecuente en el hombre.
Ebling distingue cinco grados:

Grado I. Retroceso paulatino de la lnea de implantacin frontoparietal

Grado II. Retroceso evidente de la lnea frontoparietal y comienza la depilacin en coronilla.

Grado III. Las alteraciones anteriores pueden alcanzar 10 cm de dimetro y se empiezan a unir
las dos reas.

Grado IV. Queda una fina banda que separa la lnea frontal de la occipital.

Grado V. Depilacin frontovertical total (calvicie hipocrtica)

- Tipos de Ludwig: se distinguen tres tipos (del I al III) para graduar la alopecia andrognica de
patrn femenino o FAGA (prdida difusa progresiva en reas parietales), que no raramente
presenta el varn (FAGA-M) (Figura 8).

figura8

No obstante, se ha sugerido que la separacin en patrones slo tiene importancia en la

evaluacin de ensayos clnicos y menos importancia en la consulta diaria, tanto del mdico
general como del dermatlogo.

Evolucin

Es lentamente progresiva, y con un grado de evolucin variable generalmente relacionado con

la penetrancia del factor hereditario, de forma que en algunos individuos en pocos aos se
alcanzan estados avanzados de alopecia andrognica mientras que otros evolucionan ms
lentamente.

En cuanto a la mujer, todas las adultas presentan un cambio del patrn prepuberal del cabello,
aunque el mayor sucede despus de la menopausia que es cuando declinan los niveles de
estrgenos y existe un ambiente ms andrognico (Figura 9).
 figura9

Los andrgenos en mujeres inducen alopecia slo en las premenopusicas con una gran
predisposicin gentica; en otras mujeres los niveles altos de andrgenos no producen
alopecia pero s hirsutismo

Tratamiento

Tratamiento tpico mdico

Aunque consigue slo un cierto grado de mejora, y slo mientras se realiza, es con mucho el
ms utilizado, debido a la prctica ausencia de efectos secundarios.

Minoxidil

El tratamiento tpico ms utilizado, mejor conocido y ms eficaz es el minoxidil.

Otros vasodilatadores como el viprostol y el diazxido, a pesar de contar con buenos

resultados, no se han desarrollado posteriormente. En cambio, el vasodilatador tetrahidrofurfil
nicotinato se ha incorporado a formulaciones de productos cosmticos u OTC.

Mecanismo de accin

El minoxidil es un potente vasodilatador, derivado de piperidinopirimidina, utilizado por va oral

en el tratamiento de la hipertensin arterial desde 1976, observndose que en los pacientes
tratados durante ms de un ao apareca hipertricosis como efecto adverso.

Su mecanismo exacto an no est del todo claro. No parece ejercer ningn efecto hormonal o
inmunosupresor. Ha demostrado tener un efecto mitognico directo sobre las clulas
epidrmicas, tanto "in vitro" como "in vivo". Los bulbos angenos arrancados de varones, a los
que se les est aplicando minoxidil, muestran un aumento significativo del ndice de
proliferacin medio por citometra de flujo de ADN.
Tambin se ha demostrado que prolonga el perodo de supervivencia de los queratinocitos "in
vitro".

Otro posible mecanismo de accin es la oposicin a la entrada intracelular de calcio, que

normalmente estimula los factores de crecimiento epidrmicos para inhibir el crecimiento del
pelo. El minoxidil se convierte en sulfato de minoxidil, que es un agonista del canal potsico,
oponindose as a la entrada de calcio en las clulas.

La vasodilatacin local no parece jugar un papel importante en el crecimiento del pelo.

Eficacia

El minoxidil fue aprobado en 1988 para su uso en varones por la Food and Drug Administration
(FDA) de los EE.UU., como una solucin al 2 por ciento y como solucin al 5 por ciento en
1997. Para las mujeres, la solucin al 2 por ciento fue aprobada en 1991.

La solucin al 2 por ciento contiene un 60 por ciento de alcohol y la solucin al 5 por ciento
contiene un 30 por ciento de alcohol. En EE.UU. ambas estn comercializas, mientras que en
Espaa slo est disponible comercialmente la del 2 por ciento.

La solucin al 5 por ciento an no ha sido aprobada para mujeres, aunque se ha utilizado

mundialmente por muchos dermatlogos durante aos, o bien en menores concentraciones (3-
4 por ciento) en formulacin magistral.

Dos ensayos doble-ciego controlados con placebo, en los que se utiliz la medicin del peso
del pelo, demostraron que las soluciones tpicas de minoxidil al 2 y al 5 por ciento fueron
mucho ms eficaces que placebo en varones con alopecia androgentica.

La solucin al 5 por ciento produjo una compensacin de crecimiento de un 35 por ciento,

comparado con un 25 por ciento con la solucin al 2 por ciento. La aplicacin de minoxidil
estabiliz la prdida de pelo durante 2 aos, mientras que los varones tratados con placebo y
aqullos sin tratamiento experimentaron una disminucin de un 6 por ciento en peso del pelo
por ao. La suspensin de la terapia supuso una prdida de peso del pelo durante 6 meses
para igualar el nivel en el grupo tratado con placebo y en el grupo sin tratamiento.

Por lo tanto, la solucin tpica de minoxidil debe continuarse mientras el problema tenga
importancia para el paciente.

En mujeres, un estudio de 32 semanas de duracin utiliz el peso del pelo para valorar la
eficacia y se observ un incremento del 42,5 por ciento con la solucin al 2 por ciento, frente al
1,9 por ciento con placebo.

El minoxidil puede utilizarse contra la prdida del pelo de la parte frontal y del vrtice del cuero
cabelludo. El minoxidil es eficaz, sobre todo, en la zona de la coronilla, donde preserva, si no
reduce, el dimetro horizontal de la alopecia.

El aumento de densidad se debe principalmente a los pelos miniaturizados que se convierten

en pelos terminales, ms que a un crecimiento real.

El mayor incremento suele manifestarse dentro de los 4 primeros meses de la terapia, en forma
de vello. Posteriormente, se observa crecimiento de pelos terminales hasta 12 meses. La
prdida de pelos se estabiliza tras el periodo inicial de recrecimiento.

El tratamiento se debe continuar en dos aplicaciones diarias, porque los pacientes que pasan a
una dosis diaria de mantenimiento a los 12 meses pueden ver disminuido el recuento de pelos.
Un estudio sobre el macaco rabn (macaca arctoides) demostr la ventaja de utilizar tanto
minoxidil como finasterida, pero no existen datos para los seres humanos. La combinacin
puede administrarse, aunque el coste mensual de los dos frmacos es a menudo prohibitivo
para muchos pacientes y en general muchos pacientes prefieren tomar finasterida con el fin de
evitar las molestias de la aplicacin de un producto tpico.

El minoxidil debera utilizarse durante un ao entero antes de valorar su eficacia. La eficacia

teraputica se valora segn la satisfaccin de los pacientes y la comparacin de fotografas por
parte del mdico. En la prctica habitual el criterio de evaluacin es clnico, pues es complejo y
costoso efectuar fotografas peridicas.

El minoxidil (2-3 por ciento) puede formularse con cido retinoico al 0,025 por ciento para
aumentar la eficacia, ya que el retinoico aumenta la fase de anagen y favorece la penetracin
del minoxidil.

Se efectu un estudio en hombres con alopecia androgentica que demostr cierto grado de
crecimiento nuevo de pelo tras un tratamiento de 1 a 2 aos con una solucin combinada de
0,025 por ciento de tretinona y 0,5 por ciento de minoxidil formulada utilizando formas
genricas en polvo.

No obstante, cuando se aade cido retinoico al minoxidil, la probabilidad de irritacin local

aumenta y no siempre es bien tolerada.

Farmacologa y dosificacin

Para que sea eficaz se debe utilizar un mililitro (25 gotas) de solucin de minoxidil dos veces al
da todos los das. Las gotas deben aplicarse directamente sobre el cuero cabelludo seco,
extendindose con los dedos. No se deben aplicar ms de 2 ml cada da, sin importar el grado
del rea afectada. El mejor modo de aplicacin es hacer 5 rayas en el pelo y poner 3 gotas en
cada particin.

No se recomienda el uso de atomizador, ya que gran parte de la solucin sera aplicada sobre
los pelos, donde carece de eficacia y por lo tanto se desperdicia.

El minoxidil se absorbe mal tras su aplicacin tpica sobre la piel normal intacta, ya que slo de
un 0,3 por ciento a un 4,5 por ciento llega a la circulacin sistmica. Se considera que se
absorbe un 1,4 por ciento de la dosis aplicada. Para la dosis estndar de 1 ml, esto resultara
en 0,28 mg de absorcin sistmica. Si se aplicara sobre todo el cuero cabelludo, la dosis
sistmica oscilara entre 2,4 y 5,4 mg/da.

Se desconoce la absorcin cuando se aplica sobre piel anormal o en oclusin. El porcentaje de

minoxidil que se absorbe se elimina a los 4 das.

La biotransformacin metablica sistmica del minoxidil aplicado tpicamente tampoco ha sido

investigada.

Efectos adversos

El minoxidil se tolera muy bien y los efectos adversos son principalmente dermatolgicos. El
efecto negativo ms frecuente es una dermatitis de contacto irritativa causada por el
propilenglicol del vehculo. Ocasionalmente, el minoxidil puede causar una dermatitis de
contacto alrgica. Ambas ocurren en menos de un 10 por ciento de los casos.

La frecuencia de irritacin del cuero cabelludo es de, aproximadamente, un 7 por ciento con la
solucin al 2 por ciento y puede ser un poco ms elevada con la solucin al 5 por ciento. Debe
evitarse el contacto con cualquier superficie mucosa, principalmente los ojos, ya que causara
quemazn e irritacin. Si esto ocurriese los ojos deben lavarse muy bien con agua corriente
fra.
Si los pacientes experimentan una dermatitis de contacto irritativa con la solucin al 5 por
ciento, deben interrumpir el tratamiento hasta que todos los sntomas se hayan resuelto. Si
vuelve a aparecer durante la segunda prueba, la concentracin debe reducirse hasta un 2 por
ciento. No es probable que los pacientes desarrollen una tolerancia a este efecto adverso y es
posible que el tratamiento haya de suspenderse.

La hipertricosis facial puede surgir en un 3-5 por ciento de las mujeres y no suele causar
problemas en los varones. Todava no se ha explicado por qu acontece la hipertricosis,
aunque posiblemente se debe a un efecto sistmico o a una aplicacin inadvertida del frmaco
en otras zonas. Afecta principalmente a la frente, a las zonas malares y las mejillas. La
hipertricosis es totalmente reversible tras la suspensin del frmaco.

Mediante un lavado completo de las manos tras cada aplicacin, se puede minimizar la
irritacin y la aparicin de hipertricosis en otras zonas del cuerpo.

Los estudios nunca han demostrado cambio alguno en la tensin arterial ni otros efectos
sistmicos, pero la solucin de minoxidil debe utilizarse con prudencia en los pacientes con
enfermedades cardiovasculares.

El minoxidil no debe utilizarse en mujeres embarazadas o lactantes, dado que no existen

estudios en seres humanos, aunque no se ha visto teratogenicidad en ratas y conejos. El
minoxidil es secretado en leche materna humana.

La ingestin accidental de minoxidil podra conllevar efectos adversos importantes, ya que cada
mililitro de solucin al 5 por ciento contiene 50 mg de minoxidil (la dosis mxima diaria para el
tratamiento de la hipertensin es de 100 mg).

Otros tratamientos tpicos

En mujeres postmeopasicas, particularmente si no toleran minoxidil, se han empleado la 11-a-

hidroxiprogesterona y el 17-b-estradiol al 0,025 por ciento, ambos en solucin hidroalcohlica,
con resultados aceptables.

La espironolactona al 2-3 por ciento, en este mismo excipiente, puede ser algo activa. Tambin
se ha empleado la flutamida tpica al 2 por ciento en solucin hidroalcohlica, pero no hay
estudios amplios suficientes.

Por tanto, el principal agente tpico eficaz es el cido retinoico al 0,025 por ciento, que
asociado al minoxidil aumenta el efecto de ste.

Tratamiento sistmico mdico

Incluye finasterida y los antiandrgenos, fundamentalmente el acetato de ciproterona.

Finasterida (Propecia)

Mecanismo de accin

Es un compuesto 4-azasteroide sinttico, un inhibidor especial de la 5 a-reductasa tipo 2,

enzima intracelular que convierte la testosterona en dihidrotestosterona. La finasterida en s no
tiene propiedades hormonales. Mediante la inhibicin de esta enzima, bloquea la conversin de
testosterona en dihidrotestosterona, produciendo reducciones significativas de los niveles de
DHT en suero y en los tejidos.

Su especificidad se basa en la gran afinidad que posee por la isoenzima tipo 2, frente al tipo 1.
Sin embargo, posee tambin un efecto inhibidor competitivo de la isoenzima tipo 1, que
depende del tiempo de accin. Esto explica que aunque se ha demostrado que finasterida
consigue disminuir los valores de DHT entre un 69 y 80 por ciento, nunca lo hace de forma
absoluta, debido a la produccin residual mantenida por la 5a-reductasa tipo 1. Se ha
conseguido comprobar, mediante in-

munohistoqumica, que la localizacin preferente de la isoenzima tipo 2 en el cuero cabelludo

es en el folculo piloso, frente a la isoenzima tipo 1, que se localiza de forma predominante en
las glndulas sebceas, lo que viene a confirmar las bases estructurales de la especificidad de
accin de la finasterida sobre la cada del cabello.

Un estudio reciente demostr que los niveles de DHT en el cuero cabelludo disminuyeron en un
13 por ciento con placebo y en un 64,1 por ciento y un 69,4 por ciento con 1 y 5 mg de
finasterida, respectivamente tras 42 das de tratamiento. Los niveles en suero se redujeron en
un 71,4 por ciento y un 72,25 con 1 y 5 mg en el mismo programa.

Estos autores tambin demostraron que unas dosis tan reducidas como 0,2 mg al da
disminuyeron los niveles de DHT en el cuero cabelludo (56,5 por ciento) y en el suero (68,6 por
ciento). Segn esta publicacin, el porcentaje de disminucin de DHT que se consigue con el
placebo es similar al obtenido con 0,01 mg/da, pero a partir de 0,05 mg el porcentaje de
descenso se mantiene en valores elevados y con escasas diferencias en todas las dosis
estudiadas hasta 5 mg. Por tanto, una dosis 20 veces inferior a la comercializada tiene efectos
similares sobre la DHT. La dosis para cada comprimido ha sido establecida con un valor muy
superior al necesario para conseguir la inhibicin de la conversin de testosterona a DHT y
dosis ms bajas pueden disminuir la posibilidad de aparicin de efectos secundarios, adems
de abaratar de forma considerable el tratamiento.

Por el contrario, para otros autores los resultados bioqumicos sobre los valores de DHT no se
correlacionan con los resultados clnicos en la alopecia andrognica, y existe un estudio
multicntrico que compara diversas dosis de finasterida, en el que se llega a la conclusin de
que los resultados obtenidos con 1 mg de finasterida son en todo similares a los obtenidos con
dosis superiores, pero significativamente superiores a los obtenidos con dosis ms bajas, tanto
en el recuento de cabellos (p=0,04, 1 mg frente a 0,2 mg a los 3 meses) como en el anlisis de
fotografas (p=0,02, 1 mg frente a 0,2 mg a los 6 meses) y con mnimos efectos secundarios,
en su mayora de carcter leve.

Eficacia

En 1997, la FDA aprob finasterida en dosis de 1mg al da para los varones con alopecia
androgentica. En Espaa finasterida est comercializada desde 1999. Esta aprobacin se
bas en tres estudios aleatorizados doble ciego, controlados con placebo en los que
participaron varones de entre 18 y 41 aos de edad con una prdida de pelo de leve a
moderada.

Dos de los estudios seleccionaron a varones con prdida de pelo predominante en el vrtex, y
en el otro estudio participaron varones con prdida de pelo principalmente anterior y de la parte
media del cuero cabelludo. Los comprimidos orales de finasterida o placebo se tomaron una
vez al da durante 24 meses en el estudio del vrtex y durante 12 meses en el estudio
anterior/frontal. Todos los estudios demostraron un incremento en el nmero de pelos a los 6 y
12 meses en los varones tratados con finasterida, mientras que se demostr una disminucin
importante en los tratados con placebo.

La eficacia teraputica se valor mediante la clasificacin de fotografas estandarizadas, la

autoevaluacin por parte de los pacientes y la valoracin de los investigadores.

Segn estos estudios se puede concluir que finasterida puede estabilizar la prdida de pelo en
un 80 por ciento de los pacientes con prdida en el vrtice y en un 70 por ciento de aquellos
con prdida frontal. La probabilidad de un recrecimiento de leve a moderado es de un 61 por
ciento en el vrtice y de un 37 por ciento en la zona frontal.
El uso constante diario de 1 mg de finasterida es necesario para conseguir beneficios
sostenidos.

Farmacologa y dosificacin

Debe administrarse 1 mg de finasterida cada da, siguiendo un programa regular, con o sin
comida. El pico mximo se alcanza en 1-2 horas. La biodisponibilidad tras la ingestin oral es
de un 65 por ciento. Un 90 por ciento del finasterida circulante se une a protenas plasmticas,
y puede cruzar la barrera hematoenceflica. Dado que se metaboliza en el hgado, hay que
proceder con cautela en pacientes con disfunciones hepticas. No es necesario ajustar la dosis
en los pacientes con insuficiencia renal.

La finasterida no afecta al sistema metabolizante enzimtico citocromo P-450, no habindose

observado interacciones medicamentosas.

La eliminacin de finasterida es 39 por ciento en orina y un 57 por ciento en heces.

Un punto importante a considerar es el hecho de que los resultados beneficiosos de los

estudios, se han obtenido con el uso de 1 mg al da de finasterida. Actualmente Propecia
comprimidos 1 mg es la nica especialidad de finasterida autorizada para la indicacin de
tratamiento de alopecia andrognica. Con esta premisa, e independientemente de los derechos
de propiedad industrial y comercial del principio activo, tanto las fracciones de Proscar como
cualquier tipo de formulacin de finasterida (cpsulas, etc) que se pudieran utilizar para este fin
deberan demostrar ser intercambiables con los comprimidos de Propecia 1 mg.

En el Servicio de Farmacia del Hospital Militar Vzquez Bernabeu de Valencia, se ha efectuado

un estudio galnico-farmacutico de fracciones de comprimidos de Proscar (finasterida 5 mg)
y de cpsulas de finasterida 1 mg frente a la especialidad de referencia Propecia en el
tratamiento de la alopecia andrognica. Esto se ha debido a la aparicin de la prctica del
fraccionamiento del preparado comercializado de finasterida de 5 mg (Proscar), indicado en la
hipertrofia benigna prosttica, a dosis de medio comprimido tres das por semana; as como a
la comercializacin de cpsulas de finasterida 1 mg formuladas con principio activo de origen
desconocido.

Para establecer la calidad farmacutica de estos preparados se valora su dosificacin y se

realizan los tests de disolucin de que disponen las farmacopeas, utilizando como referencia la
especialidad farmacutica Propecia comprimidos. El mtodo analtico empleado fue la
cromatografa de lquidos de alta resolucin.

Los resultados obtenidos ponen de manifiesto una alta variabilidad en la dosificacin de las
fracciones de comprimidos dentro de un rango de 0.49 a 1,81 mg de finasterida, donde slo un
10 por ciento de las mismas se encuentran dentro del margen de tolerancia de dosificacin de
5 por ciento con respecto a la dosis autorizada de 1 mg. Aplicando los criterios del test de
uniformidad de masa, que se establece en la farmacopea europea, para el conjunto de las
fracciones de Proscar y para el valor del procentaje de la desviacin tpica obtenida (18 por
ciento), se determinara la no aceptacin del lote.

Las cpsulas de finasterida 1 mg presentan valores de disponiblidad in vitro variables y a veces

muy bajos, entre el 51 y el 86 por ciento en relacin a Propecia, que presenta una
disponibilidad del 92 por ciento.

Algunas de estas formulaciones no cumplen las especificaciones en cuanto a disponiblidad que

establecen las farmacopeas usuales. Asimismo, la eficiencia de disolucin de las cpsulas,
entre el 27 y el 76 por ciento, resulta significativamente inferior a la correspondiente a la
especialidad de referencia (82 por ciento).

Los autores concluyen en resaltar los problemas de tipo tico, legal, de variabilidad y seguridad
que acompaan al fraccionamiento de los comprimidos Proscar, por una parte y los relativos
a la liberacin y disponibilidad de finasterida a partir de las cpsulas que se comercializan, por
otra.

Por tanto, la especialidad farmacutica Propecia es la nica que garantiza eficacia y

seguridad en el tratamiento de la alopecia andrognica.

Efectos adversos

En pacientes mayores que haban tomado Proscar, se hall de forma infrecuente prdida de
la lbido, disfuncin erctil y eyaculatoria, reacciones de hipersensibilidad, ginecomastia y
miopata severa.

En los tres estudios referidos en el apartado de eficacia, se observ que finasterida se toler
bien, con aparicin de efectos adversos en menos de un 2 por ciento de los pacientes.

Los efectos adversos especficos incluyeron una disminucin de la lbido (un 1,8 por ciento en
los pacientes tratados con finasterida frente a un 1,3 por ciento en aqullos que recibieron
placebo), disfuncin erctil (un 1,3 por ciento frente a un 0,7 por ciento) y una disminucin del
volumen del eyaculado (un 0,8 por ciento frente a un 0,4 por ciento).

No hubo diferencia significativa del grupo placebo para cada uno de los efectos adversos
aisladamente, aunque s existe una diferencia estadstica cuando se consideran globalmente
todos los efectos adversos (un 3,9 por ciento frente a un 2,4 por ciento).

Los efectos adversos disminuyen espontneamente en los meses posteriores en un 58 por

ciento de aqullos que deciden continuar el tratamiento, y son totalmente reversibles despus
de unas semanas tras la suspensin.

Un estudio reciente confirm que 1mg de finasterida diario durante 48 semanas no afecta a la
espermatognesis o produccin de esperma en los varones entre 19 y 41 aos.

Los efectos sobre el volumen de la prstata y el antgeno especfico del suero de la prstata
(PSA) en esta poblacin joven sin hipertrofia de prstata no fueron importantes, revirtiendo tras
la suspensin del tratamiento.

Finasterida puede reducir los niveles de PSA en un 50 por ciento en los varones mayores. Se
recomienda que se mida el nivel basal de PSA en los varones mayores (a partir de los 50 aos)
y se aconseja a los mdicos generales multiplicar por 2,5 el valor del PSA obtenido mientras los
pacientes toman finasterida, a fin de lograr el valor real. Lo que se desconoce es la velocidad a
la que disminuye el PSA, dato que podra enmascarar un aumento de este valor en un paciente
con cncer de prstata inicial e impedir la prctica de una biopsia diagnstica.

Otro efecto de bastante relevancia es la aparicin de ginecomastia, que ya se comenz a

observar en los estudios realizados sobre hipertrofia benigna de prstata. Se presentaba en el
0,4 por ciento de los pacientes que toman finasterida a dosis de 5 mg al da y se desarrollaba
de forma muy variable, entre 14 das y 2,5 aos despus de comenzar la administracin del
medicamento. Era unilateral en el 30 por ciento y bilateral en el 25 por ciento de los pacientes.
Sin embargo, el 25 por ciento de los pacientes que desarrollaron este efecto, tomaban un
segundo frmaco que tambin pudo ser el responsable de su aparicin como digoxina,
espironolactona o lovastatina. Una vez retirada la medicacin, se produce una remisin parcial
o completa en el 80 por ciento de los pacientes.

Este efecto secundario, poco frecuente, es alarmante, ya que la ginecomastia aumenta el

riesgo de aparicin de cncer de mama a largo plazo y se han comunicado algunos casos de
neoplasias malignas de mama en pacientes que desarrollaron ginecomastia secundaria al
tratamiento con finasterida.
Aunque con menor frecuencia, tambin se han publicado casos de ginecomastia a dosis de 1
mg de finasterida que result reversible con la suspensin del frmaco. En el Congreso de la
Academia Europea de Dermatologa celebrado en Ginebra en octubre de 2000, se present un
pster en el que se recogan 4 casos de ginecomastia que se observaron durante el tratamiento
de 1 mg de finasterida diario. La sintomatologa mamaria desapareci en un perodo de 2-10
meses despus de suspender el tratamiento. Aunque se considera un efecto secundario raro,
comienzan a comunicarse casos y por ello debe ser tenido en cuenta. En conclusin, al menos
este efecto indeseable es dependiente de la dosis.

Lo que no ha sido aclarado, ni existen hasta el momento estudios que lo descarten, es si existe
una relacin entre estos efectos secundarios, es decir, no sabemos si los pacientes que
presentan disfunciones sexuales tienen o no un riesgo mayor de padecer ginecomastia.

Los efectos a largo plazo an se desconocen, aunque no existen efectos adversos sistmicos
conocidos. No hay necesidad de controlar ningn parmetro de laboratorio, pero es
conveniente solicitar una analtica basal antes de la prescripcin del medicamento. De esta
forma pueden detectarse alteraciones previas, que con posterioridad no puedan ser atribuidas
al medicamento.

Se han descrito casos de miopata grave tras un ao de tratamiento con 5 mg. Esta miopata es
similar desde el punto de vista clnico a la producida por glucocorticoides y se caracteriza por
tener un curso lento y progresivo, con atrofia de las fibras musculares tipo 2 y parece ser
reversible tras la retirada del frmaco. Se han estudiado sus efectos sobre el metabolismo
seo, tanto a dosis de 1 mg como de 5 mg frente a placebo y no se han observado cambios en
la densidad del hueso vertebral tras 12 meses, siendo estables durante el seguimiento los
valores plasmticos de la hormona paratiroidea, la osteocalcina, la 1,25-dihidroxi-vitamina D y
los valores de calcio en orina de 24 horas.

Teratogenicidad

Finasterida no est aprobado para su uso en mujeres y las que estn en edad frtil no deben
tomar finasterida ni manipular los comprimidos rotos o aplastados. No obstante, a no ser que
exista una anomala de la barrera cutnea en la mujer, es improbable una absorcin
percutnea signicativa.

El riesgo de teratogenicidad en los seres humanos no se ha evaluado, aunque es posible que

finasterida cause hispospadias en el feto masculino durante su desarrollo. La finasterida es
teratgena en animales de experimentacin, en los que causa anormalidades del aparato
genitourinario.

La exposicin al esperma de los varones que toman finasterida no presenta ningn riesgo real
para el feto masculino de la embarazada. Los comprimidos de finasterida tienen una capa para
impedir el contacto con los principios activos durante su manejo.

Debido a su posible efecto sobre un feto masculino, finasterida no se recomienda para las
mujeres jvenes. Tampoco es eficaz en las mujeres postmenopusicas.

Antiandrgenos

Los inhibidores sistmicos reducen tanto la testosterona como la DHT. Slo son aptos para
mujeres y estn contraindicados en varones debido a sus efectos adversos, por ejemplo la
impotencia, la disminucin de la lbido y la feminizacin.

En Europa, el ms utilizado es el acetato de ciproterona, mientras que en EE.UU. es la

espironolactona pues no disponen de acetato de ciproterona.

Desarrollaremos fundamentalmente el uso de Acetato de ciproterona (Androcur).

Mecanismo de accin

Es un potente antagonista de los receptores de andrgenos, estando disponible en Europa,

Asia y Canad pero no en los EE.UU.

Eficacia

Es un tratamiento eficaz contra el hirsutismo y el acn, pero no existen estudios controlados

importantes sobre acetato de ciproterona en al alopecia androgentica. Es posible que ejerza
algn efecto sobre la estabilizacin de la prdida de pelo, aunque segn algunos autores este
recrecimiento es poco frecuente.

Dosificacin

El acetato de ciproterona, de 50 a 100 mg/da, administrado los das 5-14 del ciclo menstrual,
puede utilizarse en combinacin con un anticonceptivo oral (etinilestradiol a dosis de 0,03 a
0,05 mg/da) con el fin de regular los ciclos menstruales y evitar el embarazo.

Efectos adversos

Los efectos adversos del acetato de ciproterona incluyen depresin, nuseas, irregularidad
menstrual, aumento de peso, pechos sensibles y prdida de lbido. Las mujeres en edad frtil
deben utilizar un mtodo anticonceptivo eficaz y ser conscientes del riesgo de feminizacin.

Inhibidores de andrgenos en investigacin: GI 198745

Actualmente se est investigando este inhibidor de la 5a-reductasa en un ensayo clnico

multicntrico para varones con alopecia andrognica. Hasta ahora no existe ninguna
publicacin al respecto.

Estructuralmente el GI198745 es similar a la estructura de la finasterida, manteniendo el ncleo

esteroide de 4 anillos; sin embargo, en la ramificacin del carbono 21 existe un grupo
triflurofenilo que hace a la molcula electroneagtiva y quizs le proporciona mayor afinidad para
las isoenzimas tipo I y tipo II de la 5a-reductasa.

A diferencia de finasterida, GI 198745 inhibe los dos tipos de 5a-reducatasa. Este medicamento
en investigacin inhibe los niveles sricos de dihidrotestosterona en ms del 90 por ciento a las
24 horas de la administracin oral.

Se postula que dada esta reduccin relativamente completa de la DHT, este inhibidor
andrognico en investigacin puede ser ms eficaz que finasterida en promover el crecimiento
de pelo en el cuero cabelludo de los varones.

Tratamiento quirrgico
(autotrasplante)

Es el nico tratamiento definitivo de la alopecia andrognica, aunque no evita su progresin.

Por lo tanto, una vez realizado deber seguirse de un tratamiento tpico (minoxidil 2-5 por
ciento) y/o sistmico (finasterida) eficaz que evite la progresin de la alopecia.

El fundamento biolgico del trasplante de folculos pilosos es que stos, independientemente

de la zona receptora, se comportan como folculos del rea dadora all donde hayan sido
trasplantados, y en dicha rea se mantendrn tanto tiempo como hubieran perdurado en su
lugar de origen. El rea dadora por excelencia es la regin occipital que no queda afectada por
la alopecia.
En la prctica se debe estudiar cada caso individualmente diseando el tratamiento ms
conveniente, combinando diversas tcnicas quirrgicas (reducciones, colgajos, macroinjertos,
miniinjertos y/o microinjertos).

Hoy en da se utiliza habitualmente la combinacin de los mini y microinjertos, ya que los

macroinjertos dejan un efecto antiesttico tipo "pelo de mueca". Ambos se obtienen de la
extirpacin de un huso en la regin occipital que permite el cierre por sutura simple. A partir de
ste, se obtienen por diseccin mediante lupa, injertos de 1,5-2,5 mm (mininjertos) y de 1-2
folculos (microinjertos) los cuales se aplican bajo anestesia local en las placas alopcicas
donde al propio tiempo se van practicando sendos orificios mediante una simple aguja o un
minipunch.

Esta tcnica es muy laboriosa, requiere tiempo y la realizacin por manos expertas, con el fin
de evitar problemas y complicaciones.

No debe confundirse el autotrasplante de cabello (folculos pilosos) con el implante de cabello

artifical, pues este material inerte puede crear mltiples complicaciones tales como infecciones,
rechazo, granulomas, cicatrices que luego tienen muy difcil solucin.

Tratamiento de la alopecia andrognica en mujeres

La mejor opcin para las mujeres con alopecia androgentica estado I y II de Ludwig es el
minoxidil en solucin al 2-5 por ciento.

Si no surte efecto tras un ao de tratamiento, se puede probar con antiandrgenos (acetato de

ciproterona) para retrasar la prdida de pelo, con resultados variables segn los autores.

Para los pacientes que no responden al tratamiento, puede ofrecerse un trasplante de pelo si
existe suficiente rea occipital dominante. Otra alternativa para estos pacientes, es el uso de
pelucas Los pacientes necesitan consejos tranquilizadores sobre el aspecto cosmtico de las
pelucas, ya que pueden brindar unos excelentes resultados. A menudo, los pacientes necesitan
orientacin sobre cmo conseguir las pelucas y agradecen mucho que se les brinden varias
opciones.

Las mujeres con estado III de Ludwig y/o con signos de virilizacin (acn grave, hirsutismo,
irregularidades menstruales, infertilidad) deben someterse a estudios de laboratorio, tales como
testosterona libre en suero, sulfato de dihidroepiandrosterona, androstendiona, prolactina, y
niveles de TSH (hormona estimulante del tiroides). Puede ser conveniente remitirles a un
endocrinlogo.

Tratamiento de la alopecia andrognica en varones

Para los varones, siempre se ofrece minoxidil o finasterida, dejndoles decidir por s mismos.
Algunos pueden preferir un agente sistmico, mientras que otros pueden decantarse por un
agente tpico. Los condicionantes econmicos tambin suelen influir en al decisin de los
pacientes, ya que el coste mensual de minoxidil es de 1.200-1.400 pesetas y el de finasterida
8.500 pesetas.

Si el trastorno no se ha estabilizado despus de un ao, o si el paciente desea una densidad

mayor de cabello, se plantea la posibilidad del trasplante. No se suele recomendar la correccin
quirrgica en edades inferiores a los 25 aos, ya que el grado y la pauta final de la prdida de
pelo no pueden, por lo general, predecirs

Tratamientos ineficaces

Dado que la prdida de pelo causa tanta angustia en la mayora de los pacientes, estn
dispuestos a probarlo casi todo. Existen innumerables productos que pretenden hacer crecer
de nuevo el pelo, pero detrs de la mayora de ellos no existe una base cientfica rigurosa.
Los pacientes preguntan a menudo por los cuidados del pelo, y se les explica que en la
mayora de los casos, la frecuencia de lavado del pelo, los champs, los tintes y las
permanentes son irrelevantes en el proceso de prdida de pelo. No se suelen sugerir champs
especficos salvo en casos de dermatitis seborreica o psoriasis.

No obstante, los cuidados cosmticos bsicos recomiendan evitar el exceso de calor

(secadores), la traccin (cola de caballo) o la manipulacin del pelo muy hmedo (es
conveniente retirar al humedad antes de peinarlo).

Existe mucho charlatanismo e intrusismo, y se intenta informar a los pacientes de los

tratamientos "milagrosos". Lamentablemente muchos pacientes ya han gastado sumas
importantes de dinero, sin lograr resultados.

Alopecia areata

La alopecia areata es un motivo frecuente de consulta tanto en medicina general como en

dermatologa. Su incidencia se cifra entre el 2 y el 3,5 por ciento de todas las consultas
dermatolgicas.

tabla III.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS A ALOPECIA AREATA

Lupus eritematoso (discoide y sistmico)

Tiroiditis autoinmune (Hashimoto)
Vitligo
Esclerodermia
Artritis reumatoide
Miastenia gravis
Enfermedad de Addison
Gastritis crnica atrfica
Anemia perniciosa
Colitis ulcerosa
Sndrome de cndida-endocrinopata
Polimialgia reumtica

Etiopatogenia

Epidemiologa

Las estadsticas actuales basadas en datos hospitalarios no reflejan la verdadera incidencia de

la alopecia areata, aunque se considera que aproximadamente 1,7 por ciento de la poblacin
experimentar un episodio de alopecia areata a lo largo de su vida. Aproximadamente en un 20
por ciento de los casos, existe historia familiar y, a menudo, se relaciona con atopia.

Etiopatogenia

Su etiologa es desconocida, aunque la mayora de los autores tienden a clasificar la alopecia

areata como una enfermedad autoinmune.

A diferencia de los pelos normales, en los folculos de alopecia areata se ha observado una
fuerte inmunorreactividad del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) tipo I y tipo II.
Estos folculos muestran una expresin aberrante de las molculas de adhesin que dirigen la
migracin de clulas hematopoyticas. Una posible explicacin para el fallo de represin de la
expresin del CMH necesario para que se desarrolle la autoinmunidad en la alopecia areata es
la liberacin de citoquinas por ciertos estmulos, incluyendo traumatismos, inflamacin
neurognica o agentes infecciosos.

Los autoantgenos foliculares expuestos pueden ser de origen queratinoctico o melanoctico,

pero el ataque casi exclusivo a folculos en anagen melanognicamente activos hace que sta
sea una hiptesis muy probable.

En recientes estudios de HLA se ha mostrado que existe una asociacin gentica con la
susceptibilidad y el grado de severidad de la alopecia areata.

La evidencia ms directa de autoinmunidad procede del hallazgo de un infiltrado linfocitario

dentro y alrededor de los folculos, siendo mayoritariamente linfocitos T-colaboradores que
expresan HLA-DR en su superficie.

Otro hallazgo inmunolgico interesante es la presencia de clulas de Langerhans (CD1+) en la

regin de la matriz folicular y la papila drmica y, dado que estas clulas son presentadoras de
antgenos, podra deducirse que existira una induccin local de la respuesta inmune.

Otro factor sobre su naturaleza autoinmune es la asociacin con enfermedades producidas por
autoanticuerpos (Tabla III).

Histologa

Una biopsia de cuero cabelludo no suele ser necesaria para establecer el diagnstico de
alopecia areata, excepto en casos de presentacin difusa en los que se sospecha el
diagnstico de efluvio telognico o anagnico.

Tpicamente una biopsia del cuero cabelludo afecto, muestra un infiltrado de clulas
mononucleares (clulas T y macrfagos) en zona peribulbar, perivascular y en la vaina externa
del folculo piloso.

Tambin puede observarse, en ocasiones, distrofia folicular junto con pigmentacin anormal y
degeneracin de la matriz.

Clnica

Es una o ms reas circunscritas, de forma redondeada u oval, en las que aparece

sbitamente una prdida de pelo completa, a menudo sin sntomas subjetivos.

En las zonas alopcicas, la piel aparece hundida por la falta de pelo y por la disminucin del
tamao de los folculos pilosos. No se observan signos de atrofia de la piel y los orificios
foliculares persisten siempre (Figura 10).

figura10 figura11
Es muy importante el examen clnico de los pelos marginales de la lesin para establecer el
diagnstico y determinar el pronstico:

a) Si los pelos de la zona marginal de la lesin pueden extraerse hacia fuera sin ofrecer
dificultad ni producir dolor, la enfermedad se encuentra todava progresando.

b) Si, por el contrario, los pelos son fuertes y no pueden extraerse con facilidad, la tendencia de
la enfermedad es hacia una progresin ms lenta.

Los pelos extrados con frecuencia son distrficos, presentan un engrosamiento en la parte final
y no tienen cubiertas (pelos en signo de admiracin).

Los pelos peldicos detectados en el margen de la lesin se consideran como un factor

desfavorable. Estos pelos tiene una longitud de 0,2 a 0,7 cm, sin ms pigmentacin y presentan
un engrosamiento en la parte final en forma de porra. Otro signo desfavorable para el
pronstico es la presencia de pelos cadaverizados, que se presentan como un tapn negro
parecido a un comedn en el orificio folicular. Representan el equivalente clnico-morfolgico de
la degeneracin aguda de la matriz, y en consecuencia son un factor de mal pronstico que
indica una rpida extensin del foco.

Las lesiones de alopecia pueden ocurrir en cualquier lugar. En la cabeza, las regiones que se
afectan con ms frecuencia son las regiones temporal y occipital, aunque la alopecia areata
puede presentarse tambin en la barba, en las cejas, en las pestaas, o en el pelo del cuerpo.

Los signos clnicos acompaantes son inconstantes; aproximadamente en un 20 por ciento de

los casos se observan cambios ungueales tipo piqueteado fino o pitting (Fig 11), onicodistrofia,
traquionigna o leuconiquia. La intensidad de estos cambios es paralela al grado de afectacin
del pelo.

Las exploraciones de laboratorio no demuestran alteraciones tpicas, es conveniente solicitar

siempre screening tiroideo (TSH, T4 libre).

Evolucin y pronstico

La alopecia areata tiene un curso variable en cada caso individual, y no puede predecirse ni la
duracin de la enfermedad ni el tiempo en que volver a crecer el pelo.

A menudo se desarrollan varias lesiones del tamao de una moneda, en las cuales empieza a
crecer el pelo unas semanas despus. Al inicio se forma un pelo fino, poco pigmentado, tipo
lanugo y ms tarde aparece un pelo normal, fuerte y pigmentado.

En los pacientes adultos y con canas, puede producirse nicamente la cada de los pelos
pigmentados, persistiendo los pelos blancos; si la alopecia aparece de forma aguda y con una
extensin considerable puede dar la impresin de volverse cano de la noche a la maana.
figura12 figura13

El crecimiento de pelo no pigmentado en la alopecia areata conduce a una poliosis, que a

menudo persiste (Fig. 12).

En algunos casos se mantiene un equilibrio entre la aparicin de lesiones nuevas y el

crecimiento de pelo en otras reas. En el primer episodio de alopecia areata un tercio de los
pacientes evolucionan a la curacin en menos de 6 meses, y en la mitad de ellos en menos de
1 ao.

En un 20-30 por ciento de los pacientes la enfermedad se mantiene durante aos. Despus del
primer episodio se presenta una recurrencia en las primeras semanas y en los 5 aos
posteriores en un 40-50 por ciento de los pacientes. Unicamente en un tercio de ellos se
produce una curacin completa sin recurrencias.

En los pacientes con atopia, en especial los que presentan dermatitis atpica, la alopecia
areata tiene un curso ms prolongado. Esto es ms evidente sobre todo en la alopecia areata
de tipo ofisico.

Alopecia areata difusa

En los casos de alopecia areata progresiva es frecuente encontrar al mismo tiempo un efluvio
telgeno difuso, que puede observarse en el tricograma. Este efluvio aparece en reas sin
enfermedad evidente. La alopecia areata se presenta tambin como una forma de alopecia
difusa y entonces el diagnstico diferencial con otras formas de alopecia difusa es difcil si no
se practica un estudio histolgico.

Ofiasis

Es una forma especial de alopecia areata que se desarrolla en las reas marginales de la
cabeza, nuca, regiones temporales y frente (Fig. 13). Tiende a ser progresiva y al final slo
persiste una zona de pelo en la coronilla de forma parecida a una melena de len (Figura 14).
Este tipo de alopecia se asocia con ms frecuencia a atopia. El pronstico de la ofiasis es
desfavorable.

figura14

Alopecia areata total. Alopecia areata maligna

Esta forma severa se inicia con la formacin de varias placas circunscritas que crecen y
progresan rpidamente hasta afectar completamente toda la cabeza. En la forma ms grave
(alopecia areata universal) desaparece todo el pelo del cuerpo incluyendo cejas, pestaas y el
pelo pbico (Figuras 15, 16, 17, 18).

La causa de este proceso es desconocida. En todos los casos el pronstico debe realizarse
con precaucin ya que es posible el crecimiento del pelo incluso despus de dcadas.

figuras 15, 16, 17, 18

Diagnstico

El diagnstico se realiza por la historia y la imagen clnica caractersticas. Deben buscarse en

el margen de los focos los pelos peldicos y cadaverizados.

figura19 figura20

En las lesiones de crecimiento lento el tricograma muestra un patrn de races normal o en

telogen; si la progresin es rpida entonces el patrn de races es telogen-distrfico, o ms
raramente slo distrfico.

Aproximadamente en el 60 por ciento de los casos existe un patrn de races patolgicas

incluso en reas sanas. El examen histolgico distingue la alopecia areata de la alopecia
cicatricial y de la tricotilomana.

Debe descartarse la alopecia especfica de la sfilis secundaria mediante una determinacin

serolgica.

Diagnstico diferencial

Debe diferenciarse de la pseudopelada de Brocq, del estado pseudopeldico, de la alopecia

especfica de la sfilis secundaria, de la tricotilomana y de la tia capitis microsprica.

El diagnstico diferencial ms difcil suele ser con la tricotilomana (Figuras 19 y 20). La

tricotilomana es una alteracin motivada psicolgicamente, con tendencia a la traccin del pelo
y combinada en algunas ocasiones con tricofagia (tragarse el pelo). Los pacientes que sufren
este trastorno traccionan del pelo hacia fuera, formndose reas circunscritas de alopecia en la
zona frontoparietal o frontotemporal. Puede comprometer a cejas y pestaas. Obedece a un
"tic" nervioso en al infancia o bien constituye una verdadera neurosis en adolescentes y
adultos. Aparece como expresin de un conflicto personal con el entorno familiar (madres
sobreprotectoras y padres pasivos, competitividad entre los hermanos, falta de atencin) o
social (relaciones de afectividad). Se presenta en la infancia entre los 2 y 6 aos, con la
costumbre de enrollarse los cabellos con los dedos; la pubertad y la adolescencia, entre los 11
y 17 aos; y en mujeres adultas. Es ms frecuente en el sexo femenino y ms grave cuanto
mayor es la edad. Las reas menos afectadas son las de ms difcil acceso (vrtex y nuca).
Clnicamente se presentan placas irregulares de alopecia no cicatricial que no siguen ningn
patrn caracterstico, observndose tanto en cuero cabelludo como en cejas y pestaas
cabellos de diferente longitud y grosor en una misma rea. Nunca se hallan pelos peldicos. El
tricograma muestra races anagnicas, puesto que los cabellos telognicos son los primeros en
sufrir el arrancamiento.

Una caracterstica importante que distingue la tricotilomana de la alopecia areata es la

presencia de hemorragias frescas en los orificios foliculares observndose tambin un material
oscuro parecido a un comedn.
Tratamiento

La etiologa de la alopecia areata es desconocida y por consiguiente no existe un tratamiento

causal. Como su curso es variable y en algunos casos puede remitir espontneamente, es
difcil valorar los resultados de los tratamientos.

Sistmico

Los corticoides representan nicamente una forma de frenar la enfermedad. Bajo su efecto
antiinflamatorio e inmunosupresor, el pelo vuelve a crecer pero despus cae otra vez cuando el
tratamiento se suprime. La administracin de glucocorticoides puede considerarse en casos
muy extensos, rpidamente progresivos o si el pronstico es incierto. Se han utilizado la
prednisolona, la metilprednisolona, la triamcilonona, y la dexametasona. Los jvenes sanos
adultos toleran bien los corticoides orales, mejor que los nios o los ancianos.

Para la enfermedad activa que afecta a ms del 50 por ciento del cuero cabelludo, un rgimen
posible es administrar 40 a 60 mg de prednisona diarios y disminuir 5 mg cada semana.

Para alopecia activa pero menos extensa, se inicia el tratamiento con una dosis oral de 20 de
metilprednisolona o una dosis equivalente de otro esteroide, y despus de 2-3 semanas se
reduce hasta una dosis de mantenimiento. En estos casos se utilizan corticoides intralesionales
cada 4 semanas o solucin al 5 por ciento de minoxidil dos veces al da.

Si la dosis es suficientemente alta como para producir efectos adversos (acn, ganancia de
peso, facies en luna llena, hipertensin, cataratas) se suprime el tratamiento oral, se instaura
un tratamiento tpico y se aconseja el uso de peluca. A menudo pueden administrarse dosis
bajas de glucocorticoides, a das alternos, y reducirse progresivamente en 1 mg. En cerca del
20 por ciento de los pacientes el pelo vuelve a crecer incluso despus de suprimir la
medicacin.

Siempre que se utilicen corticoides orales, es preciso realizar un examen oftalmolgico y

registrar la tensin arterial y el peso antes de comenzar el tratamiento.

En estudios recientes se ha recomendado el zinc, aunque se discute su valor.

Tpico

Corticoides

Los corticoides tpicos tienen cierto efecto en la alopecia areata, pero en general solos
probablemente no son muy eficaces. Los corticoides intralesionales continan siendo la
teraputica de eleccin para los pacientes con alopecia areata en placas cuando est afectado
menos del 50 por ciento del cuero cabelludo.

El acetnido de triamcilonona es el producto intralesional preferido porque es menos

atrofognico que el hexacetnido de triamcilonona. Una concentracin de 10 mg/ml con un
mximo total de 2 ml, o 5 mg/ml para un mximo total de 4 ml, puede utilizarse en una misma
visita. Se prefiere el suero salino estril frente a la xilocana como diluyente porque sta ltima
escuece ms. El acetnido de triamcilonona se administra con una aguja de 30G como
mltiples inyecciones intradmicas de 0,1 ml por punto, separadas aproximadamente 1 cm. El
recrecimiento inicial suele verse a las 4 semanas. Los tratamientos se repiten cada 4-6
semanas.

Algunos utilizan una concentracin ms dbil de 2,5 mg/ml en la barba y las cejas. La atrofia
cutnea es el principal efecto secundario y suele deberse a inyecciones demasiado frecuentes
o superficiales, o bien a la inyeccin de un volumen excesivo en cada punto.
Se puede utilizar 1 hora antes de la inyeccin crema EMLA en oclusin, especialmente al tratar
las cejas. Los nios de menos de 10 aos no son tratados habitualmente con corticoides
intralesionales. Ocasionalmente una alopecia leve en placas (3 a 5 placas) puede no
responder. Despus de 6 meses, si no hay respuesta, se deben interrumpir los corticoides
intralesionales porque puede que estos pacientes carezcan de los adecuados receptores de
corticosteroides en el cuero cabelludo.

Minoxidil

El mecanismo de accin del minoxidil en la alopecia areata es desconocido, pero no tiene un

efecto inmunomodulador. El minoxidil estimula de forma inespecfica los folculos subptimos,
independientemente de la fisiopatologa subyacente.

Se han evaluado diversas concentraciones en al alopecia areata, recomendndose la solucin

al 5 por ciento ya que la solucin al 25% tiene muy poca eficacia en este cuadro. Se debe
aplicar dos veces al da, observndose recrecimiento inicial despus de 12 semanas.

De aqullos que tienen afectado del 25 al 99 por ciento del cuero cabelludo, se produce
crecimiento de pelo terminal en un 65 por ciento de los pacientes, aunque un crecimiento
cosmticamente aceptable se produce slo en un 20 a 45 por ciento. Los resultados ms
exitosos se ven en casos menos severos de la enfermedad.

Puede observarse un efecto aadido cuando el minoxidil se combina con un corticoide tpico o
con antralina. Aquellos con prdida del 100 por ciento del cuero cabelludo (alopecia totalis,
alopecia universalis) no responden a la solucin de minoxidil tpico.

Antralina

Puede tener el mismo efecto inmunomodulador inespecfico (anti-clulas de Langerhans) sobre

la alopecia areata que tiene en la psoriasis. La irritacin clnica no es necesaria para la eficacia,
igual que no es necesaria en la psoriasis y el tratamiento de terapia de contacto breve es eficaz
en ambos casos.

Un recrecimiento cosmticamente aceptable se ha descrito en un 20-25 por ciento de los

casos. La antralina a concentraciones entre 0,5 y 1 por ciento se aplica toda la noche o bien en
rgimen de contacto corto (30 minutos) y se incrementa gradualmente hasta 1 hora.

Cuando es eficaz, se observa crecimiento de pelo nuevo en 2-3 meses. Se necesitan 24

semanas o ms para conseguir una respuesta aceptable cosmticamente.

La antralina es una buena eleccin para los nios o para aquellos pacientes con alopecia
areata extensa.

Se debera advertir a los pacientes para que eviten introducir antralina dentro de los ojos, por lo
que deberan lavarse las manos despus de aplicar al antralina, proteger la piel frente al sol y
tener cuidado porque la antralina mancha la piel, la ropa y el bao.

Otros tratamientos

Inmunoterapia tpica

Consiste en la produccin de una dermatitis de contacto alrgica, con aplicacin de

dinitroclorobenceno, cido escurico dibutilster o difenilciclopropenona (difenciprona).

Hoy en da la difenciprona es el contactante ms empleado, con repoblacin de entre 40 y 60

por ciento en casos de alopecia areata severa. Los pacientes con alopecia total o universal slo
tienen una respuesta mxima del 25 por ciento. Los resultados comienzan a verse a las 12
semanas, y son cosmticamente aceptables a las 24 semanas. Este tratamiento debe ser
efectuado por personas expertas, y preferiblemente en contexto hospitalario.

Fotoquimioterapia

Es preferible la fotoquimioterapia tpica, aunque ha disminuido su uso por los riesgos

asociados de cncer.

Psicolgico

La alopecia areata es una enfermedad devastadora psicolgicamente, sobre todo en nios y en

mujeres. Es importante que el mdico o dermatlogo se tome tiempo en explicar la enfermedad
al paciente. Se debe insistir en explicar que su curso es impredecible y en que no representa
ningn conflicto para la salud en general.

Para conseguir el crecimiento del pelo no deben, por tanto, emplearse tratamientos que
conlleven efectos secundarios adversos. Es mucho mejor apoyar y animar al paciente a que
utilice una peluca.

Plan de actuacin ante la alopecia areata

La estrategia de tratamiento en la alopecia areata est basada en dos variables: la edad del
paciente y la extensin de la afectacin del cuero cabelludo.

Pacientes de menos de 10 aos de edad

Tratamiento slo con minoxidil en solucin al 5 por ciento o combinado con corticoides tpicos
de mediana potencia o antralina.

Pacientes de ms de 10 aos de edad

Si est afectado menos del 50 por ciento del cuero cabelludo: corticoides intralesionales o
solucin de minoxidil al 5 por ciento. Si se usa minoxidil, se pueden asociar corticoides tpicos
de alta potencia dos veces al da.

Si est afectado ms del 50 por ciento del cuero cabelludo: inmunoterapia tpica durante al
menos 24 semanas.

Si existen unos pocos parches refractarios a la inmunoterapia tpica, se les pueden inyectar
corticoides intralesionales. Modalidades alternativas incluyen solucin de minoxidil al 5 por
ciento aplicada dos veces al da con o sin corticoides de alta potencia o tratamiento con
antralina de contacto corto. Las respuestas iniciales pueden tardar 12 semanas.

El PUVA se puede utilizar, aunque raramente lo empleamos.

Se deberan considerar los tratamientos combinados para la alopecia areata, ya que la alopecia
areata es una condicin heterognea sobre el cuero cabelludo y puede requerir diversos
tratamientos en distintas zonas del cuero cabelludo.

Las pelucas deberan ser de eleccin para los pacientes con ms del 50 por ciento del cuero
cabelludo.

Alopecia difusa

Etiopatogenia
La alopecia difusa es una situacin clnica normalmente aguda que preocupa al paciente, sobre
todo si es del sexo femenino, y que motiva una consulta urgente al mdico o al especialista.

Si se trata de un proceso crnico normalmente va asociada a algn problema general

(diabetes, anemia crnica) conocido o a alguna enfermedad dermatolgica (psoriasis,
alopecia androgentica), cuyo pronstico y tratamiento son los de la enfermedad de base.

El problema clnico se presenta en casos de prdida difusa aguda del cabello. Generalmente se
debe a una detencin del ciclo folicular en fase anagnica (efluvio anagnico) o en fase
telognica (efluvio telognico), aunque lgicamente en cualquiera de ambos casos el folculo
termina entrando en fase telognica, siguiendo la progresin normal del ciclo folicular, variando
si ello se produce, de una manera rpida o lenta y si la causa acta en la fase anagnica o en
la telognica.

La prdida de pelo se produce de forma continuada en ambos sexos, pero a veces flucta en
cuanto a su severidad. La disminucin del pelo puede ser ms o menos severa, dependiendo
de la intensidad y de la duracin del agente casual.

Cuando la lesin es severa, como por ejemplo, despus de una dosis alta de citostticos, los
pelos empiezan a caer hacia fuera desde pocos das a 3 semanas despus. Esta alopecia de
tipo inmediato muestra un tricograma de patrn distrfico o con races en telogn-distrfico
(efluvio angeno). En todos esos tipos de alopecia la superficie cutnea no sufre ninguna
alteracin.

En las alopecias de tipo difuso, nicamente se afectan los folculos pilosos de la cabeza, y el
resto de los folculos pilosos de las otras reas permanecen inmodificados. Esto se produce
porque en la cabeza el 85 por ciento de los folculos se encuentran en fase de angeno, que es
la fase ms sensible a las noxas y con un ndice mittico ms alto. Slo un 15 por ciento de los
pelos se encuentran en fase de telogn. En otras regiones la proporcin de pelos en telogn es
superior: en las cejas, un 80-90 por ciento; en el rea pbica, 60-80 por ciento; en las axilas, un
70 por ciento; y en las extremidades, el 60-80 por ciento. Las races en telogn son menos
sensibles a los efectos txicos y se mantienen hasta el final de su fase.

Headington ha dividido el efluvio telognico en cinco tipos funcionales basados en los cambios
que ocurren en las diferentes fases el ciclo piloso:

a) Paso rpido de angeno a telgeno:

Muchos folculos pasan a la fase telognica antes de terminar la anagnica, es frecuente y se

establece de forma clnica en un mes aproximadamente. Se da en situaciones de fiebre alta,
tensin emocional y viene inducido a menudo por frmacos.

b) Retraso en la fase anagnica:

La situacin es inversa al caso anterior; algunos folculos presentan un retraso del paso de
angeno a telgeno, y si el nmero de stos es lo suficientemente importante cuando revierten
a telgeno queda clnicamente evidenciado por una situacin de alopecia difusa aguda. Un
ejemplo tpico es la alopecia postparto.

c) Reduccin de la fase anagnica:

Se trata de una reducin idioptica, que presentan algunos individuos en la fase anagnica
folicular en un porcentaje determinado de folculos. Se manifiesta con una situacin crnica y
moderada de prdida difusa del cabello acompaada de una limitacin persistente de la
longitud del cabello. Parece ser que este mecanismo lo puede producir el etretinato y tambin
se presenta en la alopecia androgentica.

d) Prdida rpida telognica

En determinadas circunstancias se produce un prdida casi inmediata de todos los cabellos
que se hallan en fase telognica, y ello lgicamente produce una prdida aguda de cabellos
telognicos. La causa fundamental son algunos frmacos como la carbamacepina,
bromocriptina, cimietidina, litio, levodopa y, propranolol

tabla IV.
Causas ms frecuentes de efluvio anagnico
Causas intrnsecas
Enfermedades endocrinolgicas
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Tirotoxicosis
Hipoparatiroidismo
Pseudohipoparatirosdismo
Sndrome de Sheehan
Sndrome de Cushing
Sindrome adrenogenital
Enfermedades metablicas
Desnutricin
Dficit de hierro
Dficit de cinc
Homocistinuria
Dficit de cidos grasos esenciales
Sndrome de malabsorcin
Insuficiencia renal crnica
Enfermedad neoplsica
Causas extrnsecas
Radiaciones ionizantes
Agentes qumicos
Sales de talio
Borato sdico
Cloropreno
Mercurio
Arsnico
Frmacos
Citostticos
Hipervitaminosis A

e) Retraso en la fase telognica

En este caso se produce el retraso de algunos folculos en la prdida telognica;

probablemente va precedido de una inadvertida disminucin de prdida global del cabello

Desde el punto de vista prctico, distinguiremos alopecias difusas agudas que se presentan
fundamentalmente porque la causa inductora acta en la fase anagnica o bien en la
telognica.

En las Tablas IV y V se observan las principales causas de efluvio anagnico y telognico.

A continuacin desarrollaremos los distintos tipos de alopecias difusas, segn origen

metablico, endocrinolgicos, etc para finalmente desarrollar extensamente el captulo del
efluvio telognico.

tabla V.
causas ms frecuentes de efluvio
 telognico
Causas endgenas
Fisiolgicas
Alopecia postnatal
Embarazo
Alopecia postparto
Alopecia androgentica
Patolgicas
Dieta hipocalrica
Tensin emocional (estrs)
Intervencin quirrgica
Aborto
Enfermedades infecciosas
Causas exgenas (frmacos)
Por prdida rpida anagnica
Acido aminosaliclcio
Danazol
Enalapril
Trimetadiona
Por prdida rpida telognica
Bromocriptina
Carbamacepina
Cimetidina
Levodopa
Litio
Metoprolol
Propranolol
Piridostigmina
Por otros mecanismos no completamente demostrados
Acido nicotnico
Acido valproico
Albendazol
Anfetamina
Anticonceptivos
Atabrina
Bismuto
Butirofenona
Captopril
Carbimazol
Clofibrato
Dicumarol
Dixiracina
Gentamicina
Heparina
Ibuprofeno
Isoniacida
Nitrofurantona
Sales de oro
Salicilatos
Tainfenicol
Tiocianato potsico
Tiouracilo
Verapamilo
Warfarina

Tipos de alopecias difusas

Alopecias difusa de origen endocrino

Alteraciones de la funcin pituitaria (hipopituitarismo)

El enano hipofisario suele tener una alopecia total. En la deficiencia hipofisaria que comienza
despus de la pubertad, como por ejemplo el "sndrome de Sheehan", el cabello se adelgaza
muchsimo y se pierde el vello axilar y pubiano.

Hipotiroidismo

El pelo humano se afecta de forma profunda por las hormonas tiroideas. En un estudio se
detect que de 150 mujeres que se quejaban de cada de pelo, 16 fueron diagnosticadas de
hipotiroidismo sobre la base de los niveles de yodo srico unido a protenas.

El hipotiroidismo se asocia con alopecia difusa (Fig. 21), y a menudo se observa un

adelgazamiento con atenuacin de pelo corporal. La escasez de las cejas puede ser llamativa,
y en el 50 por ciento de los casos suele ser evidente la disminucin de vello axilar.

figura21

El tricograma muestra una elevada proporcin de bulbos telognicos, lo que sugiere que la
causa es la prolongacin del telogen, la prematuridad del catagen o ambas. Habitualmente se
produce recrecimiento cuando el hipotiroidismo se controla, pero puede ser incompleto.
Informes de lo contrario generalmente se deben a la asociacin con alopecia androgentica,
posiblemente debido a una mayor cantidad de andrgenos libres por disminucin de la sex
hormone binding globuline.

La alopecia difusa puede ser la nica manifestacin del hipotiroidismo. El diagnstico de

hipotiroidismo debe basarse en una evaluacin clnica adecuada, junto con la determinacin de
los niveles de tiroxina y de hormona estimulante del tiroides.

Se ha producido alopecia en casos de hipotiroidismo inducido por yodo en los que el nivel de
yodo unido a protenas era alto.

Hipertiroidismo

En el hipertiroidismo, se desarrolla alopecia difusa en el 40-50 por ciento de los casos, pero no
suele ser severa y es reversible. Hay mayor frecuencia de casos de vitligo y de alopecia
areata.

Hipoparatiroidismo
El cuero cabelludo es fuerte, escaso y seco. Se eliminan fcilmente con un ligero traumatismo y
la alopecia puede aparecer de forma parcheada. Se han visto cambios similares en el
pseudohipoparatiroidismo.

Diabetes mellitus

En casos de diabetes mal controlados, se puede producir alopecia difusa.

Alopecia de origen nutricional y metablico

En las deficiencias proteicas iniciales se afecta el pelo, porque las protenas se conservan para
fines ms esenciales. La malnutricin influye sobre la estructura del ciclo piloso y, algunas
veces, sobre el color del pelo. Las deprivaciones experimentales de protenas causan a corto
plazo atrofia del bulbo y prdida de las vainas pilosas internas y externas sin cambios en el
cociente angeno-telgeno, aunque probablemente ocurriran si continuase la deprivacin
proteica.

El marasmo es el resultado de la deficencia proteico-calrica, generalmente en el primer ao de

vida. El pelo es fino y seco, el dimetro de los bulbos pilosos se reduce a un tercio de lo normal
y casi todos los folculos estn en telgeno.

El kwashiorkor ocurre durante el segundo ao de vida en nios que toman una dieta muy baja
en protenas y muy alta en carbohidratos. Los cambios pilosos son muy parecidos a los del
marasmo, pero hay ms cabellos en angeno aunque la mayora estn atrficos. Las
diferencias entre los hallazgos de estos dos estados de malnutricin estn relacionadas con el
grado y la rapidez de la deprivacin proteica.

En ambos casos el pelo es fosco y se elimina con facilidad, pudiendo ocurrir alopecia parcial o
completa; el pelo est deslustrado y es normalmente negro, aunque puede asumir un tinte
rojizo. Muchas vainas pilosas pueden mostrar constricciones que incrementan su vulnerabilidad
al traumatismo.

La deficiencia de los depsitos de hierro (demostrada por niveles bajos de ferritina srica) se
asocia con alopecia difusa, incluso en casos sin anemia.

La asociacin es difcil de demostrar porque no siempre es fcil evaluar otros posibles factores,
pero en algunos casos la aparente respuesta a la administracin de hierro es convincente. Este
problema es especialmente frecuente en mujeres con menstruaciones abundantes,
observndose casos de alopecia con valores de ferritina inferiores a 35.

La deficiencia de zinc resulta de un fallo en la absorcin que da lugar a alopecia y cambios

cutneos en la acrodermatitis enteroptica. Tambin puede producirse un dficit de zinc como
resultado de alimentacin parenteral prolongada con eritema, descamacin, ampollas y
alopecia. La alimentacin parenteral tambin puede causar dficit de cidos grasos esenciales.
El pelo restante est seco y liso.

Se producen defectos de crecimiento piloso en ciertos trastornos metablicos, como la

tricorrhexis nodosa en la aciduria arginosuccnica.

En la homocistinuria, que es un error congnito en el metabolismo de la metionina, el pelo es

escaso, fino y claro. Parece normal al microscopio, pero muestra una fluorecencia rojo-
anaranjada cuando se tie con naranja acridina y cuando se examina bajo la luz ultravioleta.

En la aciduria ortica hereditaria, que es un error congnito del metabolismo de la pirimidina

caracterizado por retraso fsico y mental y anemia macroctica, el pelo es fino, corto y escaso.
Un defecto genticamente determinado en la incorporacin de histidina, tirosina y arginina en la
queratina del pelo, se ha hallado en un sndrome en el que se asocia pelo seco, deslustardo
junto con uas distrfcias, frgiles e hipoplasia dentaria.

Alopecia qumica

Muchos medicamentos capaces de inducir alopecia se utilizan con frecuencia, y constituyen un

factor importante a considerar en los casos de alopecia difusa. En muchos casos su
mecanismo de accin es incierto y no se puede efectuar una clasificacin lgica.

En relacin a la dosis y el tiempo de accin puede producirse una alopecia de tipo inmediato
con patrn de races pilosas distrficas, o una alopecia de tipo tardo con patrn de races
pilosas en telogn. El talio y las dosis altas de citostticos dan lugar a una alopecia difusa
aguda de tipo inmediato.

Un hecho remarcable e inexplicable es que los folculos pilosos se adaptan a la dosis que
causa el efluvio, y entonces el pelo crece a pesar de otros tratamientos posteriores.

Talio

Ya no se recetan sales de talio para la depilacin del cuero cabelludo con una tia capitis, ni se
encuentra en productos de venta al pblico por lo que difcilmente se ven alopecias de esta
etiologa. En algunos pases se utilizan todava como pesticidas por lo que en estas regiones se
han podido comprobar serias intoxicaciones por contaminacin de almacenes de cereales y
otros alimentos. Por otra parte, como las sales de talio no tienen sabor, se han utilizado con
cierta frecuencia en homicidios y suicidios. El talio es captado rpidamente por los folculos en
angeno y altera la queratinizacin por lo que muchos pelos se rompen dentro del folculo
apareciendo con un aspecto caracterstico: tallo con irregularidad de la zona queratgena
oscura y burbujas de aire cerca de la punta afilada. Otros folculos entran en catagen
prematuro. La queratinizacin de la superficie cutnea tambin est alterada. El sntomas ms
constante es la alopecia observndose que la autntica prdida de pelo comienza despus de
que, durante unos 10 das, haya una prdida difusa de pelos anagnicos anormales.

La evolucin de esta alopecia puede variar pues en algn caso se produce una rpida alopecia
total mientras que en otros al alopecia es gradual durante 3-4 meses, en ste ltimo caso las
dosis suelen haber sido menores y los pelos que caen son telognicos.

En la intoxicacin grave, puede producirse la muerte por lesiones cerebrales y renales agudas
antes de presentarse la alopecia. En caso menos importantes, los sntomas asociados son muy
variables destacando ataxia, debilidad, somnolencia, temblores, cefaleas, nuseas y vmitos.
En la intoxicacin poco importante, la alopecia puede ser el nico signo. En todos los casos, el
pelo vuelve a crecer completamente en unos 6 meses, aunque pueden quedar signos de lesin
cerebral residual.

El diagnstico se sospecha por manifestaciones clnicas pero se confirma slo por la deteccin
de talio en orina y heces, por las que puede ser excretado durante 4 o 5 meses. No hay ningn
tratamiento especfico.

Antagonistas tiroideos o antitiroideos

Algunos pacientes afectos de tirotoxicosis (enfermedad de Basedow), tratados con frmacos

antitiroideos convencionales, desarrollan una alopecia difusa que parece se debera a la rpida
conversin del estado hipertiroideo a eutiroideo.

La administracin prolongada de yoduros ha inducido alopecia hipotiroidea.

Anticoagulantes
Todos los frmacos anticoagulantes (heparina, heparinoides y cumarnicos) inducen alopecia.
Las cumarinas, como la warfarina, son muy utilizadas como raticidas y a veces son ingeridas
por nios. Lo que determina el grado de prdida de pelo es la dosis, no la duracin de la
exposicin.

Tricolgicamente se comprueba la prdida de cabellos en telogen, aparentemente normales, a

los 2-3 meses de alcanzar el nivel sanguneo responsable.

Con frecuencia se comprueba un aumento moderado de la prdida de pelo sin evidente

alopecia, pero a altas dosis puede producirse alopecia moderada o importante. La recuperacin
es completa, aunque lenta, despus de la interrupcin de la administracin del frmaco.

Agentes citostticos

La alopecia por agentes citostticos es dosis-dependiente y comienza habitualmente a las 2

semanas del comienzo del tratamiento, como resultado de la interrupcin de la fase anagnica.
Determinan, por tanto, un efluvio anagnico o mixto (Figura 22). Muchos de los agentes
citostticos utilizados con fines teraputicos, o administrados con intencionalidad criminal,
pueden producir alopecia. Los regmenes que contienen doxorrubicina producen alopecia casi
total o total.

figura22

Estudios experimentales y clnicos con ciclofosfamida han demostrado que algunos folculos
anagnicos entran en catagen precoz; en otros casos se comprueba inhibicin de las mitosis
en la matriz lo que produce una constriccin o rotura del tallo.

Los antagonistas del cido flico, como el metotrexato, producen una constriccin similar. En
clnica, la alopecia que se observa con mayor frecuencia es la producida por ciclofosfamida.
Tambin se han publicado alopecias despus de dosis teraputicas de colchicina, y dosis altas
de aminopterina y de cantaridina. A los 4-6 das de la administracin de la dosis responsable,
puede comprobarse ya una alopecia difusa caracterizada por la presencia de pelos con tallos
rotos y con constricciones, pudiendo continuar durante meses la prdida de pelos telognicos,
aparentemente normales.

Con el aumento del empleo de los frmacos citotxicos en la quimioterapia del cncer en los
ltimos 20 aos, este tipo de alopecia a veces total pero reversible, ha llegado a ser muy
frecuente. Los frmacos inmunosupresores, como la ciclosporina, suelen producir hipertricosis
o el aumento de la prdida de pelo en telogen.

Cuando hay indicacin de tratamiento con frmacos citostticos, puede minimizarse la prdida
de pelo prevista mediante la hipotermia del cuero cabelludo. Esta hipotermia puede lograrse
con la aplicacin de hielo en el cuero cabelludo durante 30 minutos antes de inyectar el
frmaco, o con la colocacin de una cinta apretada alrededor de la lnea de implantacin del
cuero cabelludo. Tambin se ha empleado la solucin de minoxidil para el tratamiento de la
alopecia por citostticos. Recientemente se ha publicado un ensayo clnico doble-ciego en
alopecia inducida por quimioterapia. Se trataron 22 mujeres con cncer de mama, sometidas a
quimioterapia adyuvante con fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida, con solucin de
minoxidil tpico al 2 por ciento frente a placebo. El tratamiento con minoxidil se mantuvo
durante la quimioterapia y 4 meses despus. Los resultados mostraron una diferencia
estadsticamente significativa (a favor de minoxidil) en el intervalo entre mxima prdida de
pelo hasta primer recrecimiento. Por lo tanto, el perodo de alopecia se acort (media, 50,2
das) en el grupo que recibi minoxidil, y no se hallaron efectos secundarios significativos.

Triparanol

El triparanol y la fluorobutirofenona, frmaco antipsictico no relacionado qumicamente, alteran

la queratinizacin por inhibicin de la sntesis del colesterol. El cabello y el vello corporal se
vuelven escasos, claros y secos. La piel tambin est seca e ictisica. En algunos casos se
presentan posteriormente cataratas. En la actualidad prcticamente no se utilizan estos
agentes teraputicos.

Hipervitaminosis A

El excesivo consumo de vitamina A produce un sndrome cuyas caractersticas principales son

irritabilidad, sequedad y, a veces, pigmentacin cutnea, adems de adelgazamiento
lentamente progresivo del cabello, vello corporal, cejas y pestaas. Tambin son frecuentes la
prdida de peso, fatiga, anemia y dolor seo, y a veces hay hepato y esplenomegalia.

Los sntomas se presentan de forma insidiosa despus de ingerir dosis superiores a las 50.000
unidades diarias durante muchos meses. Desconocemos el modo de accin de la vitamina A
sobre el pelo. El diagnstico se establece midiendo el nivel sanguneo de la vitamina A en
ayunas. Al interrumpir la ingesta de vitamina A se produce una lenta recuperacin.

La alopecia por retinoides orales tiene un mecanismo similar, presentndose con el 13-cis-
retinoico, el etretinato y el acitretino.

Acido brico

La exposicin profesional al borato sdico ha producido alopecia difusa. Los enjuagues orales
con borato sdico pueden producir tambin un patrn similar de alopecia. Los niveles sricos
de cido brico son elevados.

Otras sustancias qumicas

Pueden inducir alopecias reversibles el tiocianuro de potasio, antes recetado para la

hipertensin; la trimetadiona, utilizada en el control de la epilepsia; bismuto, despus de una
sobredosis prolongada al mismo; y la exposicin industrial a los productos cclicos de
condensacin del cloropreno monomrico en la fabricacin de goma.

Tambin se han descrito inducciones de alopecia por otros frmacos, como el carbonato de
litio, la piridostigmina y la dixaracina. Otros medicamentos que pueden producir alopecia difusa
despus de varios meses de administracin son: propranolol, metoprolol, levodopa, cimetidina
e ibuprofeno.

Tambin parecen ser responsables de alopecia el aminocido mimosina que se encuentra en la

Laucaena glauca y en algunas otras plantas leguminosas, y la sustancia txica del fruto
Lecythis que parece ser la selenocistationina. Por otro lado, las plantas selenferas son una
causa bien conocida de prdidas de pelo en el ganado bovino, y hay publicaciones sobre un
efecto similar en el ser humano. Su mecanismo probablemente sea un efluvio anagnico.
En cualquier caso la lista de frmacos asociados con alopecia se ha ampliado mucho hoy en
da.

Alopecia en alteraciones del sistema nervioso central

Aunque se ha descrito alopecia asociada a varias alteraciones del sistema nervios o central, en
muchos casos esta asociacin es fortuita. Hay cuatro formas de prdida de pelo, en las que su
asociacin con alteraciones del SNC parece aceptable, si bien su mecanismo es desconocido:

1. Alopecia total y permanente acompaando a lesiones cerebrales como, por ejemplo el

glioma de la regin del hipotlamo o la lesin cerebral postencefaltica.

2. Alopecia difusa temporal como secuela de un traumatismo enceflico, sobre todo en nios.
Puede asociarse con hirsutismo reversible.

3. Prdida total del pelo a intervalos aproximadamente anuales, durante 20 aos, en un

paciente con siringomielia y siringobulbia.

4. Alopecia androgentica en la distrofia miotnica. Probablemente existe una relacin gentica

ms que un efecto directo sobre los cambios neurolgicos.

Efluvio telognico

Embarazo

El fenmeno de la cada de pelo postparto parece ser el resultado de un cambio hormonal en

los ciclos de los folculos pilosos. Se produce una alopecia a los 4-6 meses despus del parto,
debido a una prdida de pelo a 2-3 veces el ritmo normal. En ese momento, la proporcin de
pelos en telgeno puede ser tan alta como un 15 por ciento, mientras que en el embarazo
tardo puede ser menor de un 5 por ciento, que slo es un tercio de lo normal. Esto sugiere que
el paso de folculos a catgenos, seguido por la eliminacin de pelos club, se ralentiza por el
embarazo pero ocurre de forma precipitada tras el parto al alterarse las condiciones
hormonales, particularmente con una rpida cada de los estrgenos. El patrn de fluctuacin
en el cociente angeno/telgeno se ha observado en tres embarazos seguidos en una misma
mujer durante 9 aos seguidos; haciendo el cambio menos marcado con cada embarazo
sucesivo.

La forma ms comn es la alopecia postparto, una alopecia en telogn de tipo tardo, que
aparece a los 2-4 meses posteriores al parto y regresa espontneamente en pocos meses. La
prdida de pelo en el postparto se explica porque durante el embarazo los folculos se
mantienen ms tiempo en fase de anagen, y despus del parto gran parte de ellos pasan a fase
de telogen (cerca del 30 por ciento) y caen al final de la misma, o sea, despus de 2-4 meses.
El efluvio postparto puede transformarse en una alopecia androgentica en pacientes
genticamente predispuestas.

Anticonceptivos orales

Se ha atribuido a los anticonceptivos orales, la aparicin de alopecia difusa pero la evidencia es

conflictiva. Los estudios sobre recuentos angeno-telgeno mostraron una respuesta variable:
algunas mujeres mostraron un incremento temporal y otras un incremento ms permanente en
el cociente telognico; mientras que en otras no se observaron cambios.

En general, no se han visto cambios clnicos significativos, pero en algunas mujeres se produce
cada significativa de pelo 3-4 semanas despus de la interrupcin del tratamiento
contraceptivo, como ocurre despus del embarazo. La recuperacin se produce de forma
espontnea.
Si se toman anticonceptivos de una forma crnica, puede aparecer una alopecia difusa. Esta
alopecia ocurre durante los primeros cuatro o seis ciclos y desaparece despus
espontneamente aunque contine el tratamiento. Probablemente se trate de un efecto
gestgeno.

Enfermedades febriles e Infecciones

Aunque en la era de los antibiticos es difcil ver alopecias en enfermedades febriles, pueden
observarse como consecuencia de fiebre prolongada en enfermedades virales o en septicemias
(Figura 23). La prdida suele continuar hasta el mes despus de haber cedido la fiebre (Figura
24). El porcentaje de cabellos en telogen puede llegar hasta el 54 por ciento.

figura23

Habitualmente suele ir acompaada de lneas de Beau en las uas, o de marcas de Pohl-

Pinkus en los cabellos que no se depilan.

La fiebre tifoidea, la gripe, la sfilis secundaria (alopecia en sacabocados), y las erisipelas, a

menudo causan alopecia de tipo tardo con un patrn de races en telogn.

figura24

Intervenciones quirrgicas y anestesias prolongadas

Las hemorragias y las anestesias prolongadas pueden ser causa de alopecias telognicas; sin
embargo debe reocrdarse que este tipo de alopecias no tienen nada que ver con la prdida de
pelo que sucede por presin (avascular) en la regin occipital de personas que se han
mantenido durante mucho tiempo en una intervencin en posicin de Trendelenburg, como
sucede en los casos de ciruga cardiaca y ginecolgica.

Como sealamos en las alopecias anagnicas, el pronstico es favorable pues el pelo

acostumbra a reaparecer en las 12 semanas siguientes aunque lo ideal es efectuar una
profilaxis, evitando esta cada con el solo hecho de modificar varias veces la posicin de la
cabeza durante el acto operatorio.

No siempre hay que pensar en grandes intervenciones, ya que a veces intervenciones banales
con anestesia local, como extracciones dentarias pueden provocar este tipo de alopecia.

Estrs psquico, ansiedad, depresin

Los estados de depresin o ansiedad aguda pueden provocar este tipo de alopecia. A veces
suceden tambin despus de esfuerzos intelectuales o una experiencia area no muy
agradable, e incluso por una llamada brusca que da una noticia sin explicar suficientemente los
hechos, lo que condiciona que se est con mucha tensin hasta que se conocen todos los
detalles.

Slo se identifica al recordar el estrs 6-16 semanas antes y comprobar un alto porcentaje de
bulbos en telogen en el tricograma.

Hipotiroidismo

Aunque habitualmente la alopecia del hipotiroidimo es por efluvio anagnico, los pacientes con
mixedema espontneo o iatrognico tienen un incremento del porcentaje de pelos en telogen,
lo que determina una alopecia frontovertical.

Dietas hipocalricas

Regmenes de adelgazamiento como los que se producen por dietas de 500 caloras producen
cada en telogen, y est comprobado que la causa es la restriccin calrica y no la prdida de
peso. La alopecia comienza a observarse entre 1 a 6 meses tras el comienzo de la dieta.

Alopecias en dermatosis inflamatorias

Psoriasis del cuero cabelludo

La psoriasis afecta al 2 por ciento de la poblacin europea y el cuero cabelludo suele verse
comprometido en un 50 por ciento de los psorisicos, siendo en nios y jvenes una de las
localizaciones especficas y a veces nica.

Hoy en da no existe duda alguna de que existe una alopecia psorisica telognica que
acompaa a la psoriasis del cuero cabelludo. La prdida de cabellos vara en intensidad de
moderada a masiva.

Segn la duracin de la prdida de pelo consideramos una forma aguda, que supone el 51 por
ciento de los psorisicos y se mantiene 3 meses: una forma crnica, a la que corresponde el
36% y dura ms de 3 meses; y una forma recidivante que corresponde al 13 por ciento.

Clnicamente se comprueban en el cuero cabelludo placas rosas brillantes cubiertas de

escamas micceas plateadas, aunque a veces sobre todo en los nios slo hay elementos
escamosos que pueden hacer que nos confundamos con la falsa tia amiantcea (considerada
por algunos una variante de psoriasis).

El diagnstico se efectuar por historia familiar y elementos tpicos en otras zonas,

especialmente las uas.
Cuando coinciden psoriasis y alopecia areata, las placas de psoriasis slo se observan en las
zonas pilosas.

Hay dos hechos a destacar en la alopecia psorisica, por un lado que el 36 por ciento de los
casos pierden el pelo en mechones y por otro que en el 28 por ciento la alopecia se produce
cuando comienza el tratamiento.

Aunque slo se comprueba alopecia difusa en las formas eritrodrmicas, siempre habr una
discreta alopecia telognica y reduccin de la densidad pilosa en las zonas con placas
psorisicas.

El tricograma realizado de los cabellos que se encuentran sobre las placas de psoriasis ha
demostrado que hay un importante aumento del porcentaje de telogen y catagen respecto a
otras reas del cuero cabelludo no afectadas. Durante las fases de agudizacin del proceso,
hay un importante aumento del porcentaje de cabellos en telogen que puede llegar hasta el 86
por ciento.

El tratamiento debe efectuarse con champs de aceite de enebro o breas, combinado con
corticoides tpicos con o sin cido saliclico asociado.

En cuanto a los efectos secundarios de los corticoides, despus de muchos aos de

experiencia no se ha comprobado atrofia del cuero cabelludo, quizs porque la elevada tasa
mittica de la matriz pilosa contribuya a la rpida regeneracin epidrmica en esta localizacin.

Otras dermatosis

Incluye la dermatitis seborreica, en especial si es muy intensa y cronificada, as como otras

dermatosis locales tales como dermatitis de contacto, toxicodermias

Efluvio telognico crnico

Merece la pena extenderse en este cuadro, que resulta muy frecuente pero difcil de
diagnosticar. El efluvio telgeno clsico fue descrito en 1961 por Kligman como una prdida
aguda de pelo tras enfermedades febriles, parto, enfermedades sistmicas crnicas, estrs
emocional, etc (factores ya comentados).

La forma clsica de efluvio telognico postparto puede durar hasta 6 meses y se sigue
generalmente de una completa recuperacin.

Sin embargo, existe evidencia clnica e histolgica de una forma crnica de efluvio telognico
en la que la prdida de pelo puede continuar durante aos, y sobre la cual han aparecido
recientes publicaciones en al literatura cientfica internacional.

Cualquiera de los tipos funcionales de Headington (ver etiopatogenia de alopecias difusas),

podra estar implicado en esta forma de efluvio telgeno crnico.

Un inicio abrupto en este efluvio podra relacioanrse con un hecho especfico como el parto,
una enfermedad severa, ciruga, estrs, dieta o medicamentos; pero en la mayora de los casos
el factor desencadenante no est claro.

Con un inicio gradual, la causa no suele ser aparente, pero a veces la cada se debe a un
acortamiento de los ciclos anagnicos. Es importante excluir siempre hipotiroidismo, dficit de
hierro o dficit proteico en la dieta.

Este cuadro se suele confundir con alopecia andrognica extensa en mujeres, aunque ambas
entidades tienen diferencias clnicas e histolgicas.
No se sabe por qu es mucho ms frecuente en la mujer, quizs se deba a que son ms
sensibles a la prdida de pelo que los hombres; o bien a la conocida suceptibilidad a la prdida
de pelo tras el parto.

El paciente tpico es una mujer de edad media, en la 4 a 6 dcada, que refiere una cabeza
llena de pelo y ms densa de lo normal, antes del inicio de la alopecia. El comienzo es brusco,
con prdida de grandes cantidades de pelo que bloquean el desague de la baera al lavarse el
pelo.

La afectacin es de todo el cuero cabelludo por igual, con marcada recesin bitemporal. La
duracin de la prdida puede durar hasta 6 meses o incluso aos, siguiendo un curso
fluctuante.

Las diferencias en la historia clnica generalmente permiten distinguir el efluvio telgeno crnico
de la alopecia andrognica femenina. La alopecia andrognica femenina se diferencia del
efluvio telgeno crnico en que la densidad pilosa antes de la prdida es normal, la velocidad
de inicio es gradual, el comienzo es frecuente en jvenes adultos en la segunda a cuarta
dcada, y la zona de prdida difusa afecta fundamentalmente el rea frontoparietal y mucho
menos la zona occipital o los lados del cuero cabelludo. Adems en al alopecia andrognica
femenina, suele existir historia familiar.

El paciente con este cuadro est preocupado por la prdida total de pelo, y la familia no ha
notado diferencias. A menudo se presenta al mdico con un saco de pelos telognicos para
corroborar su queja.

En contraste con ello, se observa un cuero cabelludo lleno de pelo, nicamente con una
marcada recesin bitemporal y pequeos pelos anagnicos cortos en crecimiento en la zona
temporal.

En muchos casos, los test de pilotraccin son positivos en todo el cuero cabelludo y se pueden
extraer entre 2 y 8 pelos sin dolor o dificultad. En algunos casos, los test de pilotraccin son
negativos o bien porque el paciente no est perdiendo pelo activamente en ese momento o
porque se lav el pelo esa maana y fueron eliminados.

En el efluvio telgeno crnico no se observa ni la afectacin prominente central con una lnea
del pelo intacta, ni los muchos pelos miniaturizados de la alopecia andrognica femenina. Si
sta ltima se acompaa de recesin bitemporal prominente, puede indicar un proceso de
exceso de andrgenos en caso de acn, hirsutismo o trastornos menstruales.

Las biopsias de cuero cabelludo son tiles para confirmar el diagnstico de efluvio telgeno
crnico. En un estudio sobre biopsias de 355 pacientes con esta entidad, el cociente medio de
pelo fue 89 por ciento en anagen frente a 11 por ciento en telogen. Por tanto, los hallazgos son
similares a los controles de cuero cabelludo normal, excepto por un ligero incremento de los
pelos en telgeno.

Antes de efectuar este diagnstico, deben excluirse otras causas de alopecia difusa (mediante
valoracin clnica, analtica y/o biopsia).

Si se detecta una causa (hipotiroidismo, dficit de hierro) se debe proporcionar el tratamiento

adecuado. Si se sospecha un medicamento, se debe suspender o cambiar a otro con menores
posibilidades de causar alopecia. El efluvio telgeno agudo debido a una causa es autolimitado.

En cambio, los casos de efluvio telgeno permanencen activos o fluctan durante aos y el
paciente se encuentra ansioso por un tratamiento.

Es importante tranquilizar a los pacientes, asegurndoles que la alopecia es debida a

eliminacin de pelo que est siendo sustituido por el crecimiento de nuevos pelos y que no
tiene por qu aparecer alopecia completa.
Hipotricosis
o Genohipotricosis

Consisten en la disminucin congnita generalizada o localizada del pelo. Son mucho menos
frecuentes que las alopecias adquiridas, pero es conveniente que el mdico general conozca
su existencia.

Se distinguen:

Alopecias por aplasia del folculo piloso (alopecias no cicatriciales congnitas).

Alopecias por destruccin del folculo piloso (alopecias cicatriciales congnitas).

Alopecias por aplasia del folculo piloso

Atriquias

Son las prdidas congnitas de los pelos como consecuencia de la aplasia de los folculos.
Puede ser total, parcial o regional (cuando no afecta al cuero cabelludo sino a otra localizacin
corporal como axilas, cejas, etc).

Atriquia total

Por atriquia total se entiende aquella situacin en la que aunque haya pelo, ste no sobrepasa
los 1-2 cm. Con frecuencia las atriquias se acompaan de grandes displasias ungueales,
sudorparas, sebceas, esquelticas, renales, etc.

Atriquias parciales o circunscritas

Alopecia perinvica: alrededor de un nevus que se localiza en el cuero cabelludo.

Atriquia maculosa: alopecia congnita sin localizacin especfica en cuero cabelludo.

Alopecia circunscrita de la nuca: alopecia congnita en la nuca.

Alopecia circunscrita del vrtice: en el vrtice o coronilla.

Alopecia triangular temporal congnita:

Es la de mayor inters mdico. Aunque esta alopecia surge sede el nacimiento, los padres no
suelen comprobarla hasta los 3 a 5 aos de edad por estar cubierta por vello frontal propio de
la lnea de implantacin de los nios.

Algunos autores creen que podra tratarse de una alopecia adquirida, y suele plantear
problemas de diagnstico diferencial con al alopecia areata, con la aplasia cutis y con las
alopecias traumticas por frceps o por otras maniobras quirrgicas durante el parto o en los
primeros meses de vida, como la introducin de catteres venosos lo que puede llevar a
problemas mdicolegales.

No hay acuerdo respecto a la teraputica y probablemente lo mejor es no tratarla.

Atriquias regionales

Es infrecuente, aunque se ha descrito un caso de falta de barba en un lado de la cara.

Hipotricosis
Suponen la prdida progresiva, precoz o tarda, del pelo quedando en ocasiones algunos
mechones.

Dentro de las hipotricosis puras, sin otras alteraciones, en Espaa se puede ver la hipotricosis
simple hereditaria de cuero cabelludo de Toribio y Quiones o "genohipotricosis de Villafranca
de Duero".

Se trata de una hipotricosis limitada a cuero cabelludo, de iniciacin en edad escolar y sin
sntomas asociados. Se debe a una aceleracin paulatina y progresiva de los ciclos foliculares
que llegan a adquirir una dinmica semejante a la de los folculos del vello. Comprende 8
generaciones con 213 individuos y 78 afectos.

Alopecias por destruccin del folculo piloso

Congnitas difusas

Hipotricosis hereditaria simple tipo Marie Unna

Atriquia con ppulas

Hamartoma generalizado del folculo piloso

Congnitas localizadas

Aplasia cutis congnita

Hemiatrofia facial progresiva (sndrome de Romberg)

Hipoplasia drmica focal (sndrome de Goltz)

Nevus organoide

Nevus epidrmico

Poroqueratosis de Mibelli

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