Cdigo: JD_HQ_FR_012

Fecha de Aprobacin: 3/2/2015

Version 1
PERMISO DE TRABAJO
Estatus del Documento Aprobado

No Permiso

Proyecto /sitio Fecha de solicitud: dd mm aa Area de trabajo

Solicitante Contratista ? (cual)

Tipo de trabajo Altura: Elctrico: Confinado: Caliente : Excavacin: Otro:

Marque con DOCUMENTOS ADJUNTOS

Ast: Plano: Procedimiento: Msds : Otro:

Equipo a Intervenir Trabajo a realizar

Validacin del permiso 1 2 3 4 5 6 7 Not

Desde (d-m-a)
Hora
Valido hasta (d-m-a)
Hora
Nombre
Cargo
Empresa
Firma

Marque con RIESGOS ASOCIADOS

Fsico Mecnico Qumico Elctrico Ergonmico Biologico S

Ruido Golpes/Cortes Uso quimicos AT Carga Esttica Animales C
Vibracion Cadas Dif Nivel Gas/Vapor Choque Electrico Sobre esfuerzo Vegetales O
Pres.Barom Atrapamiento Niebla/Roco Esttica Mov. Repetitivo Fungal R
Temperatura Asfixia Polvo organico Incedio Levantamiento Protista G
Radi.ionzante Equip. Operando Polvo inorganico Explosin Post. Habitual Mnera M
Def. luminica Herramienta elec Humo Metalico Otro Otro Otro O
Def Oxigeno Herramienta neum. Mat. particulado

Marque con AMBIENTALES

Contaminacion por: Derrames/fugas: Aguas residuales Industriales Aguas residuales domesticas Residuos slidos Ordi
Peligrosos Otros:

Marque con EQUIPO A UTILIZAR

Andamios Montacargas Carretillas E. soldadura / oxicorte Ventiladores Mezcladora

Escaleras Cinta Seguridad Retroexcavadora Herram. Neumaticas Extractores Palas
Grua Taladro Herramienta mano Herram. Hidraulicas Compresor Picas
Canastilla Herrmienta asilamiento Esmeril/ pulidora Herram. Elctricas Detector gases Barras

Otros (anexar hoja)

Marque con MEDIDAS COLECTIVAS

Charla 5 min Procedimientos Corte visible Bloqueos con candado Cerramiento metlico Listas
Demarcacion Equipo P. Auxilio Bloqueo Electrico Entibar excavacion Escalera dictrica Bloqu
Sealizacion Extintor Bloqueo Mecnico Trabajar sin lluvia Ventilacion forzada Altura
Limpiar area Kit derrames Verif.ausencia tension Indicacin luminosa Matachispas
PTS Purgar sistema Puesta a tierra Avisos de Precaucin Otro: Cual?
 Cdigo: JD_HQ_FR_012
Fecha de Aprobacin: 3/2/2015
Version 1
PERMISO DE TRABAJO
Estatus del Documento Aprobado

No Permiso

Marque con PRECAUCIONES ESPECIALES

PRUEBA DE GASES Se requiere Si No Se requiere prueba de inflamabilidad Lectura incial %LEL Hora Nombre

Marque con REGISTRO DE MEDICIONES

Condicin aceptable Hora Hora Hora Hora Hora Hora

Oxigeno O2 (19.5 -23 % )
Combustible ( lel 0%) 0 % < 10%
Monoxido de carbono CO
Dioxido de carbono CO2 < 35 PPM
 Cdigo: JD_HQ_FR_012
Fecha de Aprobacin: 3/2/2015
Version 1
PERMISO DE TRABAJO
Estatus del Documento Aprobado

No Permiso

Marque con OTRA PRECAUCIONES ESPECIALES (RESPONSABLE DEL AREA )

Marque con ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Casco Dielec. Barbuquejo Guantes carnaza Gafas seg. Lente claro Vestido de neopreno Proteccion resp
Botas Seg. Arns paracaidista Guantes vaqueta Gafas seg. lente oscuro Delantal Mascarilla
Botas dielect. Eslingas posicion Guantes nitrilo Protector facial Polainas Filtro respirator
Tapaoidos Linea de vida Guantes Dielec. Careta soldador Peto Gases organico
Insercion Tie off Guantes tipo Ing. Traje tyveck Humos metalic
Copa Ropa adecuada Equipo autocon

AUTORIZACIN DEL ACEPTACIN DE LOS EJECUTANTES

RESPONSABLE DEL ACEPTACIN DEL
FIRMAS CIERRE DEL PER
REA SOLICITANTE

He revisado este He comprobado Conozco todos los riesgos asociados a la

permiso y considero personalmente las medidas actividad que voy a ejecutar y me comprometo a Trabajo completado? Si
que se cumplen todos de prevencin y proteccin cumplir con las condiciones estipuladas en el
los requisitos de los indicadas en el permiso y formato "Prctica de trabajo seguro" anexo y la Normalizacin del rea y r
procedimientos y considero que se puede lista de verificacin correspondiente a lo aislamientos ?
estndares de realizar el trabajo en forma establecido en la casilla de trabajo a realizar de
seguridad y considero segura. He informado a este permiso de trabajo: Si
Declaracin: que se puede realizar el todos los ejecutantes que Sitio limpio y seguro?
trabajo en forma realizarn el trabajo sobre
segura: las medidas de prevencin y Si
proteccin:

Slo la firma de los ejecutantes arriba

autorizados:

Nombre 1 Nombre
Cargo 2 Cargo
Firma 3 Firma
Fecha 4 Fecha
Compaa 5 Compaa

CANCELACION SI NO Si no se termino el trabajo explique la razn: Anexe registro fotogrfico si se requ

 Cdigo: JD_HQ_FR_012
de Aprobacin: 3/2/2015
Version 1
PERMISO DE TRABAJO
s del Documento Aprobado

No Permiso

Proyecto /sitio Fecha de solicitud: dd mm aa Area de trabajo

Solicitante Contratista ? (cual)

Tipo de trabajo Altura: Elctrico: Confinado: Caliente : Excavacin: Otro:

e con DOCUMENTOS ADJUNTOS

Ast: Plano: Procedimiento: Msds : Otro:

Equipo a Intervenir Trabajo a realizar

idacin del permiso 1 2 3 4 5 6 7 Nota

(d-m-a)

hasta (d-m-a)

sa

con RIESGOS ASOCIADOS

Mecnico Qumico Elctrico Ergonmico Biologico Sicolaboral

Golpes/Cortes Uso quimicos AT Carga Esttica Animales Contenido. Tarea
Cadas Dif Nivel Gas/Vapor Choque Electrico Sobre esfuerzo Vegetales Organ.Trabajo
m Atrapamiento Niebla/Roco Esttica Mov. Repetitivo Fungal Relacion. Humana
ura Asfixia Polvo organico Incedio Levantamiento Protista Gestion
ante Equip. Operando Polvo inorganico Explosin Post. Habitual Mnera Monotonia
ica Herramienta elec Humo Metalico Otro Otro Otro Otro
no Herramienta neum. Mat. particulado

con AMBIENTALES

nacion por: Derrames/fugas: Aguas residuales Industriales Aguas residuales domesticas Residuos slidos Ordinarios
Peligrosos Otros:

con EQUIPO A UTILIZAR

Montacargas Carretillas E. soldadura / oxicorte Ventiladores Mezcladora Voltmetros

Cinta Seguridad Retroexcavadora Herram. Neumaticas Extractores Palas Pertiga
Taladro Herramienta mano Herram. Hidraulicas Compresor Picas Ampermetro
Herrmienta asilamiento Esmeril/ pulidora Herram. Elctricas Detector gases Barras Explosivos

exar hoja)

con MEDIDAS COLECTIVAS

min Procedimientos Corte visible Bloqueos con candado Cerramiento metlico Listas de chequeo
ion Equipo P. Auxilio Bloqueo Electrico Entibar excavacion Escalera dictrica Bloqueo y etiquetado
ion Extintor Bloqueo Mecnico Trabajar sin lluvia Ventilacion forzada Altura
ea Kit derrames Verif.ausencia tension Indicacin luminosa Matachispas
Purgar sistema Puesta a tierra Avisos de Precaucin Otro: Cual?
 Cdigo: JD_HQ_FR_012
de Aprobacin: 3/2/2015
Version 1
PERMISO DE TRABAJO
s del Documento Aprobado

No Permiso

con PRECAUCIONES ESPECIALES

A DE GASES Se requiere Si No Se requiere prueba de inflamabilidad Lectura incial %LEL Hora Nombre Firma

con REGISTRO DE MEDICIONES

Condicin aceptable Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora H

O2 (19.5 -23 % )
tible ( lel 0%) 0 % < 10%
o de carbono CO
de carbono CO2 < 35 PPM
 Cdigo: JD_HQ_FR_012
de Aprobacin: 3/2/2015
Version 1
PERMISO DE TRABAJO
s del Documento Aprobado

No Permiso

con OTRA PRECAUCIONES ESPECIALES (RESPONSABLE DEL AREA )

con ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

elec. Barbuquejo Guantes carnaza Gafas seg. Lente claro Vestido de neopreno Proteccion respiratoria
g. Arns paracaidista Guantes vaqueta Gafas seg. lente oscuro Delantal Mascarilla
ect. Eslingas posicion Guantes nitrilo Protector facial Polainas Filtro respiratorio
Linea de vida Guantes Dielec. Careta soldador Peto Gases organicos
Tie off Guantes tipo Ing. Traje tyveck Humos metalicos
Ropa adecuada Equipo autocontenido

AUTORIZACIN DEL ACEPTACIN DE LOS EJECUTANTES

RESPONSABLE DEL ACEPTACIN DEL
FIRMAS CIERRE DEL PERMISO
REA SOLICITANTE

He revisado este He comprobado Conozco todos los riesgos asociados a la

permiso y considero personalmente las medidas actividad que voy a ejecutar y me comprometo a Trabajo completado? Si No
que se cumplen todos de prevencin y proteccin cumplir con las condiciones estipuladas en el
los requisitos de los indicadas en el permiso y formato "Prctica de trabajo seguro" anexo y la Normalizacin del rea y retiro de los
procedimientos y considero que se puede lista de verificacin correspondiente a lo aislamientos ?
estndares de realizar el trabajo en forma establecido en la casilla de trabajo a realizar de
seguridad y considero segura. He informado a este permiso de trabajo: Si No
Declaracin: que se puede realizar el todos los ejecutantes que Sitio limpio y seguro?
trabajo en forma realizarn el trabajo sobre
segura: las medidas de prevencin y Si No
proteccin:

Slo la firma de los ejecutantes arriba

autorizados:

1 Nombre
2 Cargo
3 Firma
4 Fecha
a 5 Compaa

LACION SI NO Si no se termino el trabajo explique la razn: Anexe registro fotogrfico si se requiere