HASIL LABORATORIUM

Nama : No Lab :
Umur : Dokter :
Alamat : Tanggal :
No MR : Telp :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

* KIMIA DARAH
Kadar Gula Darah Puasa 60 - 100 mg/dl
Kadar Gula 2 Jam PP 80 - 125 mg/dl
Kadar Gula Sawaktu < 125 mg/dl
Cholestrol < 240 mg/dl
HDL - Cholestrol > 35 mg/dl
LDL - Cholestrol < 150 mg/dl
Trigliserida < 200 mg/dl
Creatinin Lk : 0,8 - 1.1 mg/dl
Pr : 0,5 - 0.9 mg/dl
Ureum 20 - 40 mg/dl
Urie Asid Lk :3.4 - 7.0 mg/dl
Pr : 2.1 - 5.7 mg/dl
SGOT Sampai : 42 ul
SGPT Sampai : 41 ul
Alkalli Phoospathase 149 - 215 ul
Bilirubin : Sampai 1.00 mg/dl
* Total .025 mg/dl
* Direct 1.00 mg/dl
* In Direct 6.6 - 8.7 gr/dl
Total Protein 3.5 - 5 gr/dl
Albumin 2 - 3 gr/dl
Globumin

Perwang 200
Pelaksana Laboratorium
Rs. Kasih Bunda
( Kait Medika )
 HASIL LABORATORIUM

Nama : No Lab :
Umur : Dokter :
Alamat : Tanggal :
No MR : Telp :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

SPERMA
Makroskopis :
* Warna Keabu-abuan
* Volume 2-6 M
* Viskositas Kental
* Bau Khas
* Kekeruhan
Mikroskopis :
* Gerak Aktif
* Gerak Mati
* Gerak Lemah
URINE RUTIN
Ph / Bj
Urobilinogen
Protein 1- / negatif
Blood 1- / negatif
Bilirubin 1- / negatif
Glukosa/reduksi 1- / negatif
Keton 1- / negatif
Nitrit 1- / negatif
Sedimen :
* Leokosit / lpB 0 - 3 / lpB
* Eritrosit / lpB 1 - 3 / lpB
* Epitel 1- / negatif
* Kristal 1- / negatif
* Selinder 1- / negatif
* Lain - Lain
Sputum BTA 1- / negatif
 HASIL LABORATORIUM

Nama : No Lab :
Umur : Dokter :
Alamat : Tanggal :
No MR : Telp :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

* HEMATOLOGI
HB Pr : 12 - 14 mg%
Lk : 14 - 16 mg%
Lekosit 4000 - 10.000 mm3
LED Pr : 0 - 20 mm/jam
Lk : 0 - 10 mm/jam
Diff Count
* Eosinofil % 1 - 3%
* Basofil % 0 - 1%
* Batang % 2 - 6%
* Segmen % 50 - 70%
* Limfosit % 20 - 40%
* Monosit % 2 - 8%
Trombosit 200.000 - 500.000/mm
Hematokrit Pr : 36 - 47%
Lk : 39 - 59%
Eritrosit Lk : 4,5 - 5,5 Juta/mm3
Pr : 4,5 - 5 Jut/mm3
CT 1 - 3 menit
BT 2 - 6 menit
Golongan Darah A / B /AB / O
* URINE RUTIN
Ph / Bj
Urobilinogen
Protein 1- / negatif
Blood 1- / negatif
Bilirubin 1- / negatif
Glukosa/reduksi 1- / negatif
Keton 1- / negatif
Nitrit 1- / negatif
Sedimen :
* Leokosit / lpB 0 - 3 / lpB
* Eritrosit / lpB 1 - 3 / lpB
* Epitel 1- / negatif
* Kristal 1- / negatif
* Selinder 1- / negatif
* Lain - Lain

Perwang 200
Pelaksana Laboratorium
Rs. Kasih Bunda
( Kait Medika )

( )
 PERMOHONAN KENAIKAN HARGA LABORATORIUM

HARGA
NO JENIS PEMERIKSAAN HARGA BARU KETERANGAN
SEBELUMNYA
I DARAH RUTIN / HEMATOLOGI
1 Hemaglobin Rp 12,000 Rp 14,000
2 Lekosit Rp 12,000 Rp 14,000
3 Laju Endap Darah Rp 12,000 Rp 13,000
4 Hitung Jenis Rp 12,000 Rp 13,000
5 Eritrosit Rp 12,000 ###
6 Nematokrit Rp 12,000 Rp 15,000
7 M.C.V Rp 10,000
Pemeriksaan baru
8 M.C.H Rp 10,000
masuk daftar harga
9 M.C.H.C Rp 10,000
10 CT Rp 12,000 ###
11 BT Rp 12,000 ###
12 Trombosit Rp 12,000 Rp 14,000
13 Retraksi Bekuan Rp 12,000
14 Golongan Darah Rp 20,000 ###
II KIMIA DARAH
15 Gula Darah Puasa Rp 23,000 Rp 25,000
16 Gula Darah 2 Jam PP Rp 23,000 Rp 25,000
17 Cholesterol Rp 23,000 Rp 27,000
18 HDL Rp 23,000 Rp 25,000
19 LDL Rp 20,000
20 Triglisedia Rp 23,000 Rp 25,000
21 SGOT Rp 23,000 Rp 25,000
22 SGPT Rp 23,000 Rp 25,000
23 Asam Urat Rp 23,000 Rp 27,000
III SEROLOGI
24 Reaksi Widal Rp 50,000 tetap
25 VDRL Rp 30,000
26 Rheumatik Factor Rp 30,000
27 HBSAg Rp 70,000 tetap
IV MIKROSKOPIK
28 Segret Vagina Rp 30,000
29 Segret Uretra Rp 30,000
]Pemeriksaan baru
30 Zihl Nelsen / BTA 1x15.000 2x45.000 Rp 30,000
31 Jamur KOH Rp 25,000 Pemeriksaa Baru
V URANALISA Rp 17,500 Rp 20,000
VI FESES Rp 25,000 Pemeriksaa Baru
VII MALARIA Rp 30,000 tetap
 TARIF LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF KETERANGAN

I DARAH RUTIN / HEMATOLOGI
1 Hemaglobin Rp 16,800
2 Lekosit Rp 16,800
3 Laju Endap Darah Rp 13,200
4 Hitung Jenis Rp 13,200
5 Hematokrit Rp 18,000
6 Trombosit Rp 18,000
7 Retraksi Bekuan Rp 12,000
8 Golongan Darah Rp 18,000
II KIMIA DARAH
9 Gula Darah Puasa Rp 30,000
10 Gula Darah 2 Jam PP Rp 30,000
11 Cholesterol Rp 30,000
12 HDL Rp 27,600
13 LDL Rp 27,600
14 Triglisedia Rp 27,600
15 SGOT Rp 30,000
16 SGPT Rp 30,000
17 Asam Urat Rp 30,000
18 Bilirubin I Rp 30,000
19 Bilirubin II Rp 30,000
20 Kreatini Darah Rp 30,000
21 Ureum darah Rp 30,000
III SEROLOGI
22 Reaksi Widal Rp 56,400
23 VDRL Rp 38,400
24 Rheumatik Factor Rp 38,400
25 HBSAg Rp 72,000
IV URANALISA Rp 18,000
V MIKROSKOPIS
26 Malaria Rp 36,000
 TARIF LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN HARGA LAMA HARGA BARU KETERANGAN

I DARAH RUTIN / HEMATOLOGI

1 Hemaglobin Rp 15,000
2 Lekosit Rp 15,000
3 Laju Endap Darah Rp 14,500
4 Hitung Jenis Rp 14,500
5 Hematokrit Rp 15,000
6 Trombosit Rp 19,800
7 Retraksi Bekuan
8 Golongan Darah
II KIMIA DARAH
9 Gula Darah Puasa Rp 20,000
10 Gula Darah 2 Jam PP Rp 20,000
11 Cholesterol
12 HDL
13 LDL
14 Triglisedia
15 SGOT
16 SGPT
17 Asam Urat Rp 20,000
18 Bilirubin I
19 Bilirubin II
20 Kreatini Darah
21 Ureum darah
III SEROLOGI
22 Reaksi Widal Rp 50,000
23 VDRL
24 Rheumatik Factor Rp 42,300
25 HBSAg
26 CRP
27 ASTO
IV URANALISA Rp 19,800
V MIKROSKOPIS
28 Malaria Rp 20,000
29 Faces Rutin Rp 25,000
30 BTA Rp 25,000
31 Secret Vagina
 TARIF LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN HARGA LAMA HARGA BARU KETERANGAN

I DARAH RUTIN / HEMATOLOGI
1 Hemaglobin Rp 14,000
2 Lekosit Rp 14,000
3 Laju Endap Darah Rp 11,000
4 Hitung Jenis Rp 11,000
5 Hematokrit Rp 15,000
6 Trombosit Rp 15,000
7 Retraksi Bekuan Rp 10,000
8 Golongan Darah Rp 15,000
II KIMIA DARAH
9 Gula Darah Puasa Rp 25,000
10 Gula Darah 2 Jam PP Rp 25,000
11 Cholesterol Rp 25,000
12 HDL Rp 23,000
13 LDL Rp 23,000
14 Triglisedia Rp 23,000
15 SGOT Rp 25,000
16 SGPT Rp 25,000
17 Asam Urat Rp 25,000
18 Bilirubin I Rp 25,000
19 Bilirubin II Rp 25,000
20 Kreatini Darah Rp 25,000
21 Ureum darah Rp 25,000
III SEROLOGI
22 Reaksi Widal Rp 47,000
23 VDRL Rp 32,000
24 Rheumatik Factor Rp 32,000
25 HBSAg Rp 60,000
IV URANALISA Rp 15,000
V MIKROSKOPIS
26 Malaria Rp 30,000
 TARIF LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN HARGA BARU

I DARAH RUTIN / HEMATOLOGI
1 Hemaglobin Rp 12,000
2 Lekosit Rp 12,000
3 Laju Endap Darah Rp 11,000
4 Hitung Jenis Rp 12,000
5 Eritrosit Rp 10,000
6 Hematokrit Rp 13,000
7 M.C.V Rp 8,000
8 M.C.H Rp 8,000
9 M.C.H.C Rp 8,000
10 CT Rp 10,000
11 BT Rp 10,000
12 Trombosit Rp 12,000
13 Retraksi Bekuan Rp 10,000
14 Golongan Darah Rp 18,000
II KIMIA DARAH
15 Gula Darah Puasa Rp 23,000
16 Gula Darah 2 Jam PP Rp 23,000
17 Cholesterol Rp 25,000
18 HDL Rp 23,000
19 LDL Rp 18,000
20 Triglisedia Rp 23,000
21 SGOT Rp 23,000
22 SGPT Rp 23,000
23 Asam Urat Rp 27,000
III SEROLOGI
24 Reaksi Widal Rp 50,000
25 VDRL Rp 28,000
26 Rheumatik Factor Rp 28,000
27 HBSAg Rp 70,000
IV MIKROSKOPIK
28 Segret Vagina Rp 28,000
29 Segret Uretra Rp 28,000
30 Zihl Nelsen / BTA Rp 28,000
31 Jamur KOH Rp 23,000
V URANALISA Rp 18,000
VI FESES Rp 23,000
VII MALARIA Rp 30,000
 LABORATORIUM BALAI PENGOBATAN DAN RUMAH BERSALIN
K ASIH BUNDA
JL.Raya Km.5,5 Telp ( 0761 ) 91604 - 91421
PE RAWAN G

HASIL LABORATORIUM
Nama : No Lab :
Umur : Dokter :
Alamat : Tanggal :
No MR : Telp :

HEMATOLOGI KIMIA DARAH

* Homoglobin : gr % * Total Protein : .. (6,6 - 8,7) gr %
* Lekosit : /mm3 - Albumin : .. (3,5 - 5 ) gr %
* Laju Endap Darah : /mm2 - Globulin : . (2 - 3) gr %
* Hitung Jenis : . / . / .. / . / .. / * Total Bilirubin : .. ...(< 1,00) mr %
* Trombosit : /mm3 - Bilirubin I : . (< 0,25 ) mr %
* Waktu Pendarahan : . M .. S - Bilirubin II : .. (0,25 - 1,00) mr %
* Waktu Pembekuan : . M .. S * Total Kolesterol : .(<200) mg %
* Rumpel Leede : . * HDL - Kolesterol : .. (<35) mg %
* Golongan Darah : . * LDL - Kolesterol : .. (<150) mg %
* Eritrosit : . mm3 .. * Trigliserida : .. (<200) mg %
* Hematokrit : . * Total Lipid : (450 - 1000) mg %
* M.C.V. : . * Kunkel : (4 - 12) Unit
* M.C.H.C : . * T.T.T : (0 - 12) Unit
* Retikulasi : . * Alk. Fosfatase : (26 - 117) U/L
* Malaria : . * S.G.O.T : .. (<42) U/L
* Widal - S.Ty.H : . S.Ty O * S.G.P.T : .. (<41) U/L
- AH : . AO * Gamma GT : (Lk.>50;Pr.<32) U/L
BH : . BO * LDH : (120 - 240) U/L
CH : . CO * Ureum Darah : (10 - 50) mg %
* Kreatinin Darah : (Lk.0,6 - 1,1/ Pr.0,5-0,9) mg %
URINALISA * Uric Acid (as. Urat) : (Lk.3,4 - 7,0/Pr.2,1-5,7) mg %
* Kalsium Darah (Ca) : (9 - 11) mg %
* Warna : . * Gula Darah, - Nuchter : .(50-100) mg %
* pH : . - 2 Jam p.p : .. (80-125) mg %
* Protein : . - Random : (<140) mg %
* Reduksi : . * Urine Red - Nuchter : .(70-100) mg %
* Bilirubin : . - 2 Jam p.p : .. (< 140) mg %
* Urobilin : . - Random : .. mg %
* Sediment : . * Gucose Tolerance Test : Jawaban Terlampir
- Eritrosit : . L/P . * H.S.A.P. (Alk,
- Lekosit : . L/P . fosfatase tahan panas : U/L
- Silinder : . L/P . * C.K. - Nac-act : .(Lk.<195;Pr<170) U/L
- Kristal : . L/P . * C.K. - MR : . (<25) U/L
- Epitel : . L/P . * K (Kalium) : . (3,5 - 6) mEq/L
* Keton Bodies : . * Na (Natrium) : (135 - 148) mEq/L
* Protein Kwantitatif : . * T3, : (0,52-1,75) ng/ml
* T4 : (4,8-12,8) ug/100ml
FECES
SEROLOGI
* Makroskopis :
- Konsistensi : . * VDLR : .
- Warna : . * HBsAG : .
- Lendir : . * Rheumatoid Factor : .
- Darah : . * Anti Hbs : .
* Mikroskopis : * HBsAG (Elisa) : .
- Eritrosit : . * Anti Hbs (Elisa) : Hb.
- Lekosit : . * Hbe Ag :
- Amoeba : . * Anti HBc :
- Telur Cacing : . * Anti HAV lgm :
* Benzidine Test : . * Anti BHc lgm :
* Anti HCV lgm :

Perawang, 2013
PELAKSANA LABORATORIUM
BP RB KASIH BUNDA

( .. )
 LABORATORIUM BALAI PENGOBATAN DAN RUMAH BERSALIN
KASIH BUNDA
JL.Raya Km.4 Telp ( 0761 ) 92326 - 91421
PE RAWAN G

HASIL LABORATORIUM
Nama : No Lab :
Umur : Dokter :
Alamat : Tanggal :
No MR : Telp :

HEMATOLOGI KIMIA DARAH

* Homoglobin : gr % * Total Protein : .. (6,6 - 8,7) gr %
* Lekosit : /mm3 - Albumin : .. (3,5 - 5 ) gr %
* Laju Endap Darah : /mm2 - Globulin : . (2 - 3) gr %
* Hitung Jenis : . / . / .. / . / .. / * Total Bilirubin : .. ...(< 1,00) mr %
* Trombosit : /mm3 - Bilirubin I : . (< 0,25 ) mr %
* Waktu Pendarahan : . M .. S - Bilirubin II : .. (0,25 - 1,00) mr %
* Waktu Pembekuan : . M .. S * Total Kolesterol : .(<200) mg %
* Rumpel Leede : . * HDL - Kolesterol : .. (<35) mg %
* Golongan Darah : . * LDL - Kolesterol : .. (<150) mg %
* Eritrosit : . mm3 .. * Trigliserida : .. (<200) mg %
* Hematokrit : . * Total Lipid : (450 - 1000) mg %
* M.C.V. : . * Kunkel : (4 - 12) Unit
* M.C.H.C : . * T.T.T : (0 - 12) Unit
* Retikulasi : . * Alk. Fosfatase : (26 - 117) U/L
* Malaria : . * S.G.O.T : .. (<42) U/L
* Widal - S.Ty.H : . S.Ty O * S.G.P.T : .. (<41) U/L
- AH : . AO * Gamma GT : (Lk.>50;Pr.<32) U/L
BH : . BO * LDH : (120 - 240) U/L
CH : . CO * Ureum Darah : (10 - 50) mg %
* Kreatinin Darah : (Lk.0,6 - 1,1/ Pr.0,5-0,9) mg %
URINALISA * Uric Acid (as. Urat) : (Lk.3,4 - 7,0/Pr.2,1-5,7) mg %
* Kalsium Darah (Ca) : (9 - 11) mg %
* Warna : . * Gula Darah, - Nuchter : .(50-100) mg %
* pH : . - 2 Jam p.p : .. (80-125) mg %
* Protein : . - Random : (<140) mg %
* Reduksi : . * Urine Red - Nuchter : .(70-100) mg %
* Bilirubin : . - 2 Jam p.p : .. (< 140) mg %
* Urobilin : . - Random : .. mg %
* Sediment : . * Gucose Tolerance Test : Jawaban Terlampir
- Eritrosit : . L/P . * H.S.A.P. (Alk,
- Lekosit : . L/P . fosfatase tahan panas : U/L
- Silinder : . L/P . * C.K. - Nac-act : .(Lk.<195;Pr<170) U/L
- Kristal : . L/P . * C.K. - MR : . (<25) U/L
- Epitel : . L/P . * K (Kalium) : . (3,5 - 6) mEq/L
* Keton Bodies : . * Na (Natrium) : (135 - 148) mEq/L
* Protein Kwantitatif : . * T3, : (0,52-1,75) ng/ml
* T4 : (4,8-12,8) ug/100ml
FECES
SEROLOGI
* Makroskopis :
- Konsistensi : . * VDLR : .
- Warna : . * HBsAG : .
- Lendir : . * Rheumatoid Factor : .
- Darah : . * Anti Hbs : .
* Mikroskopis : * HBsAG (Elisa) : .
- Eritrosit : . * Anti Hbs (Elisa) : Hb.
- Lekosit : . * Hbe Ag :
- Amoeba : . * Anti HBc :
- Telur Cacing : . * Anti HAV lgm :
* Benzidine Test : . * Anti BHc lgm :
* Anti HCV lgm :

Perawang, 2017
PELAKSANA LABORATORIUM
BP RB KASIH BUNDA

( RUSDIZEIN.. )
 LABORATORIUM BALAI PENGOBATAN DAN RUMAH BERSALIN
K IAT M E D I KA
JL.Raya Km.5,5 Telp ( 0761 ) 91604 - 91421
PE RAWAN G

HASIL LABORATORIUM
Nama : No Lab :
Umur : Dokter :
Alamat : Tanggal :
No MR : Telp :

HEMATOLOGI KIMIA DARAH

* Homoglobin : gr % * Total Protein : .. (6,6 - 6,7) gr %
* Lekosit : /mm3 - Albumin : .. (3,8 - 4,4) gr %
* Laju Endap Darah : /mm2 - Globulin : .. (2,8 - 4,3) gr %
* Hitung Jenis : . / . / .. / . / .. / * Total Bilirubin : .. (0,25 - 1,00) mr %
* Trombosit : /mm3 - Bilirubin I : .. (0,25 - 0,75) mr %
* Waktu Pendarahan : . M .. S - Bilirubin II : .. (0,25 - 0,75) mr %
* Waktu Pembekuan : . M .. S * Total Kolesterol : (120 - 260) mg %
* Rumpel Leede : . * HDL - Kolesterol : (>55;P .>65) mg %
* Golongan Darah : . * LDL - Kolesterol : .. (<150) mg %
* Eritrosit : . mm3 .. * Trigliserida : .. (<150) mg %
* Hematokrit : . * Total Lipid : (450 - 1000) mg %
* M.C.V. : . * Kunkel : (4 - 12) Unit
* M.C.H.C : . * T.T.T : (0 - 12) Unit
* Retikulasi : . * Alk. Fosfatase : (60 - 223) U/L
* Malaria : . * S.G.O.T : (Lk.<18;Pr.15) U/L
* Widal - S.Ty.H : . S.Ty O * S.G.P.T : (Lk.>22;Pr.17) U/L
- AH : . AO * Gamma GT : (Lk.>50;Pr.<32) U/L
BH : . BO * LDH : (120 - 240) U/L
CH : . CO * Ureum Darah : (10 - 40) mg %
* Kreatinin Darah : (0,7 - 1,5) mg %
URINALISA * Uric Acid (as. Urat) : .. (3 - 7) mg %
* Kalsium Darah (Ca) : (9 - 11) mg %
* Warna : . * Gula Darah, - Nuchter : .(70-100) mg %
* pH : . - 2 Jam p.p : .. (< 140) mg %
* Protein : . - Random : .. mg %
* Reduksi : . * Urine Red - Nuchter : .(70-100) mg %
* Bilirubin : . - 2 Jam p.p : .. (< 140) mg %
* Urobilin : . - Random : .. mg %
* Sediment : . * Gucose Tolerance Test : Jawaban Terlampir
- Eritrosit : . L/P . * H.S.A.P. (Alk,
- Lekosit : . L/P . fosfatase tahan panas : U/L
- Silinder : . L/P . * C.K. - Nac-act : .(Lk.<195;Pr<170) U/L
- Kristal : . L/P . * C.K. - MR : . (<25) U/L
- Epitel : . L/P . * K (Kalium) : . (3,5 - 6) mEq/L
* Keton Bodies : . * Na (Natrium) : (135 - 148) mEq/L
* Protein Kwantitatif : . * T3, : (0,52-1,75) ng/ml
* T4 : (4,8-12,8) ug/100ml
FECES
SEROLOGI
* Makroskopis :
- Konsistensi : . * VDLR : .
- Warna : . * HBsAG : .
- Lendir : . * Rheumatoid Factor : .
- Darah : . * Anti Hbs : .
* Mikroskopis : * HBsAG (Elisa) : .
- Eritrosit : . * Anti Hbs (Elisa) : Hb.
- Lekosit : . * Hbe Ag :
- Amoeba : . * Anti HBc :
- Telur Cacing : . * Anti HAV lgm :
* Benzidine Test : . * Anti BHc lgm :
* Anti HCV lgm :

Perawang, 2011
PELAKSANA LABORATORIUM
BP RB KIAT MEDIKA

( .. )
 LABORATORIUM BALAI PENGOBATAN DAN RUMAH BERSALIN
K IAT M E D I KA
JL.Raya Km.5,5 Telp ( 0761 ) 91604 - 91421
PE RAWAN G

HASIL LABORATORIUM
Nama : No Lab :
Umur : Dokter :
Alamat : Tanggal :
No MR : Telp :

HEMATOLOGI KIMIA DARAH

* Homoglobin : gr % * Total Protein : .. (6,6 - 6,7) gr %
* Lekosit : /mm3 - Albumin : .. (3,8 - 4,4) gr %
* Laju Endap Darah : /mm2 - Globulin : .. (2,8 - 4,3) gr %
* Hitung Jenis : . / . / .. / . / .. / * Total Bilirubin : .. (0,25 - 1,00) mr %
* Trombosit : /mm3 - Bilirubin I : .. (0,25 - 0,75) mr %
* Waktu Pendarahan : . M .. S - Bilirubin II : .. (0,25 - 0,75) mr %
* Waktu Pembekuan : . M .. S * Total Kolesterol : (120 - 260) mg %
* Rumpel Leede : . * HDL - Kolesterol : (>55;P .>65) mg %
* Golongan Darah : . * LDL - Kolesterol : .. (<150) mg %
* Eritrosit : . mm3 .. * Trigliserida : .. (<150) mg %
* Hematokrit : . * Total Lipid : (450 - 1000) mg %
* M.C.V. : . * Kunkel : (4 - 12) Unit
* M.C.H.C : . * T.T.T : (0 - 12) Unit
* Retikulasi : . * Alk. Fosfatase : (60 - 223) U/L
* Malaria : . * S.G.O.T : (Lk.<18;Pr.15) U/L
* Widal - S.Ty.H : . S.Ty O * S.G.P.T : (Lk.>22;Pr.17) U/L
- AH : . AO * Gamma GT : (Lk.>50;Pr.<32) U/L
BH : . BO * LDH : (120 - 240) U/L
CH : . CO * Ureum Darah : (10 - 40) mg %
* Kreatinin Darah : (0,7 - 1,5) mg %
URINALISA * Uric Acid (as. Urat) : .. (3 - 7) mg %
* Kalsium Darah (Ca) : (9 - 11) mg %
* Warna : . * Gula Darah, - Nuchter : .(70-100) mg %
* pH : . - 2 Jam p.p : .. (< 140) mg %
* Protein : . - Random : .. mg %
* Reduksi : . * Urine Red - Nuchter : .(70-100) mg %
* Bilirubin : . - 2 Jam p.p : .. (< 140) mg %
* Urobilin : . - Random : .. mg %
* Sediment : . * Gucose Tolerance Test : Jawaban Terlampir
- Eritrosit : . L/P . * H.S.A.P. (Alk,
- Lekosit : . L/P . fosfatase tahan panas : U/L
- Silinder : . L/P . * C.K. - Nac-act : .(Lk.<195;Pr<170) U/L
- Kristal : . L/P . * C.K. - MR : . (<25) U/L
- Epitel : . L/P . * K (Kalium) : . (3,5 - 6) mEq/L
* Keton Bodies : . * Na (Natrium) : (135 - 148) mEq/L
* Protein Kwantitatif : . * T3, : (0,52-1,75) ng/ml
* T4 : (4,8-12,8) ug/100ml
FECES
SEROLOGI
* Makroskopis :
- Konsistensi : . * VDLR : .
- Warna : . * HBsAG : .
- Lendir : . * Rheumatoid Factor : .
- Darah : . * Anti Hbs : .
* Mikroskopis : * HBsAG (Elisa) : .
- Eritrosit : . * Anti Hbs (Elisa) : Hb.
- Lekosit : . * Hbe Ag :
- Amoeba : . * Anti HBc :
- Telur Cacing : . * Anti HAV lgm :
* Benzidine Test : . * Anti BHc lgm :
* Anti HCV lgm :

Perawang, 201
PELAKSANA LABORATORIUM
BP RB KIAT MEDIKA

( .. )
 LABORATORIUM RUMAH SAKIT
"KASIH BUNDA"
Jl. Raya Km. 6 Telp. ( 0761 ) 91421 - 92326
Perawang

HASIL LABORATORIUM
Nama : No Lab :
Umur : Dokter :
Alamat : Tanggal :
No MR : Telp :

HEMATOLOGI KIMIA DARAH

* Homoglobin : gr % * Total Protein : .. (6,6 - 6,7) gr %
* Lekosit : /mm3 - Albumin : .. (3,8 - 4,4) gr %
* Laju Endap Darah : /mm2 - Globulin : .. (2,8 - 4,3) gr %
* Hitung Jenis : . / . / .. / . / .. / * Total Bilirubin : .. (0,25 - 1,00) mr %
* Trombosit : /mm3 - Bilirubin I : .. (0,25 - 0,75) mr %
* Waktu Pendarahan : . M .. S - Bilirubin II : .. (0,25 - 0,75) mr %
* Waktu Pembekuan : . M .. S * Total Kolesterol : (120 - 260) mg %
* Rumpel Leede : . * HDL - Kolesterol : (>55;P .>65) mg %
* Golongan Darah : . * LDL - Kolesterol : .. (<150) mg %
* Eritrosit : . mm3 .. * Trigliserida : .. (<150) mg %
* Hematokrit : . * Total Lipid : (450 - 1000) mg %
* M.C.V. : . * Kunkel : (4 - 12) Unit
* M.C.H.C : . * T.T.T : (0 - 12) Unit
* Retikulasi : . * Alk. Fosfatase : (60 - 223) U/L
* Malaria : . * S.G.O.T : (Lk.<18;Pr.15) U/L
* Widal - S.Ty.H : . S.Ty O * S.G.P.T : (Lk.>22;Pr.17) U/L
- AH : . AO * Gamma GT : (Lk.>50;Pr.<32) U/L
BH : . BO * LDH : (120 - 240) U/L
CH : . CO * Ureum Darah : (10 - 40) mg %
* Kreatinin Darah : (0,7 - 1,5) mg %
URINALISA * Uric Acid (as. Urat) : .. (3 - 7) mg %
* Kalsium Darah (Ca) : (9 - 11) mg %
* Warna : . * Gula Darah, - Nuchter : .(70-100) mg %
* pH : . - 2 Jam p.p : .. (< 140) mg %
* Protein : . - Random : .. mg %
* Reduksi : . * Urine Red - Nuchter : .(70-100) mg %
* Bilirubin : . - 2 Jam p.p : .. (< 140) mg %
* Urobilin : . - Random : .. mg %
* Sediment : . * Gucose Tolerance Test : Jawaban Terlampir
- Eritrosit : . L/P . * H.S.A.P. (Alk,
- Lekosit : . L/P . fosfatase tahan panas : U/L
- Silinder : . L/P . * C.K. - Nac-act : .(Lk.<195;Pr<170) U/L
- Kristal : . L/P . * C.K. - MR : . (<25) U/L
- Epitel : . L/P . * K (Kalium) : . (3,5 - 6) mEq/L
* Keton Bodies : . * Na (Natrium) : (135 - 148) mEq/L
* Protein Kwantitatif : . * T3, : (0,52-1,75) ng/ml
* T4 : (4,8-12,8) ug/100ml
FECES
SEROLOGI
* Makroskopis :
- Konsistensi : . * VDLR : .
- Warna : . * HBsAG : .
- Lendir : . * Rheumatoid Factor : .
- Darah : . * Anti Hbs : .
* Mikroskopis : * HBsAG (Elisa) : .
- Eritrosit : . * Anti Hbs (Elisa) : Hb.
- Lekosit : . * Hbe Ag :
- Amoeba : . * Anti HBc :
- Telur Cacing : . * Anti HAV lgm :
* Benzidine Test : . * Anti BHc lgm :
* Anti HCV lgm :

Perawang, 200
PELAKSANA LABORATORIUM
RUMAH SAKIT KASIH BUNDA

( .. )
 LABORATORIUM RUMAH SAKIT
"KASIH BUNDA"
Jl. Raya Km. 6 Telp. ( 0761 ) 91421 - 92326
Perawang
HASIL LABORATORIUM

Nama : No Lab :
Umur : Dokter :
Alamat : Tanggal :
No MR : Telp :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

SPERMA
Makroskopis :
* Warna Keabu-abuan
* Volume 2-6 M
* Viskositas Kental
* Bau Khas
* Kekeruhan
Mikroskopis :
* Gerak Aktif
* Gerak Mati
* Gerak Lemah
URINE RUTIN
Ph / Bj
Urobilinogen
Protein 1- / negatif
Blood 1- / negatif
Bilirubin 1- / negatif
Glukosa/reduksi 1- / negatif
Keton 1- / negatif
Nitrit 1- / negatif
Sedimen :
* Leokosit / lpB 0 - 3 / lpB
* Eritrosit / lpB 1 - 3 / lpB
* Epitel 1- / negatif
* Kristal 1- / negatif
* Selinder 1- / negatif
* Lain - Lain
Sputum BTA 1- / negatif

Perawang , 20
Pelaksana Labor

( )