Documento descargado de http://www.elsevier.es el 22/03/2017.
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Caso clnico
Actinomicosis abdomino-plvica y DIU
Abdomino-pelvian actynomycosis and IVD
Calvo Prez, A.; Lozano Snchez, M.; Agera Ortiz, J.; Tubau Navarra, A. y Romero Gmez M.
Fundacin Hospital de Manacor. Baleares.
RESUMEN
A raz de la experiencia con dos casos de actinomi-
cosis abdomino-plvica y DIU, se efecta una revi-
sin sobre el tema. Se trata de un cuadro que se pre-
senta con manifestaciones clnicas de enfermedad
plvica atpica o simulando masa anexial o abdomi-
nal de manera insidiosa o pseudotumoral. Se asocia
al uso prolongado de dispositivo intrauterino y tiene
consecuencias graves para la salud de la paciente.
PALABRAS CLAVE
Absceso plvico. DIU. Actinomicosis.
SUMMARY
From our experience after two clinical cases of ab-
domino-pelvic actynomicosis in association with
IUD we present a literature revision about this is-
sue. The clinical picture is that of an atypical case of
pelvic inflammatory disease mimicking inflamma-
tory or pseudotumoral adnexal or abdominal mas-
ses. Its related to the prolonged use of an intraute-
rine device and has severe consequences for the
patients health.
KEY WORDS
Pelvic abscess. IUD. Actynomicosis.
INTRODUCCIN
Los actynomices son bacterias anaerobias gram po-
sitivas de aspecto filiforme que suelen ser saprfitas
de los humanos en la cavidad oral y el tracto intesti-
nal y que tambin colonizan la vagina en mujeres sa-
nas1,2. El ms comn es el actynomices israelii, as
llamado por la descripcin inicial que del mismo hizo
Israel en 18783. Su comportamiento como patgeno
en el tracto genital es cuestionada4,5.
364
La actinomicosis abdominal es la tercera en orden
de frecuencia de las infecciones provocadas por los
actynomices despus de la crvico-facial y la torci-
ca. Cuando se presenta en la clnica suele constituir
un cuadro grave de afectacin peritoneal con conse-
cuencias severas para el tracto intestinal.
En ginecologa, la forma habitual de presentacin de
las actinomicosis es en forma de cervicitis en pa-
cientes portadoras de dispositivos intrauterinos. El
tratamiento de estas cervicitis y la actitud clnica
ante las mismas es en la actualidad objeto de con-
troversia6.
Se presentan dos casos ilustrativos de actinomicosis
abdominal y plvica en asociacin con DIU y se revi-
sa la literatura.
CASO CLNICO 1
Paciente de 49 aos de edad, con los siguientes an-
tecedentes.
Antecedentes ginecolgicos
Tres partos normales, con baches amenorreicos
menstruales perimenopusicos, portadora de un dis-
positivo intrauterino (DIU), desde hace ms de 8
aos. ltima regla: 6 meses antes de su ingreso.
ltima revisin ginecolgica hace ms de 3 aos.
Otros antecedentes
Sin inters.
Motivo de consulta
Acude de urgencias por presentar cuadro de dolor
abdominal de aparicin larvada en los ltimos 7 das,
con febrcula y malestar general. Vmitos leves con
suboclusin intestinal.
A la exploracin ginecolgica se detecta abdomen
doloroso en pelvis, sin signos de irritacin peritoneal
y con masa plvica anexial izquierda al tacto combi-
nado.
Toko-Gin Pract, 2002;61(6):364-368 54
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 22/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
CALVO PREZ A, ET AL. ACTINOMICOSIS ABDOMINO-PLVICA Y DIU
Fig. 1.(Actynomices 2,5 X ). Colonias de actynomices
rodeadas por clulas de inflamacin aguda. Absceso ovrico.
Exploraciones complementarias
En la ecografa vaginal se aprecia una masa plvica
de caractersticas solido-qusticas de unos 8 cm de
dimetro a nivel del anejo izquierdo. No signos de
ascitis. tero y anejos derecho normales, con DIU
normoinserto en cavidad.
Con el hallazgo de masa plvica sospechosa se soli-
cita prueba de TAC que concluye con la misma sos-
pecha diagnstica de posible neoplasia ovrica.
Analtica: leucocitosis con PCR + no signos de ane-
mia; prueba de embarazo negativa. Bioqumica nor-
mal con CA. 12,5 y CA 19,9 normal. HIV: negativo.
Cultivo de exudado cervical: negativo.
Se indica ciruga programada con preparacin de
colon.
Hallazgos quirrgicos: masa de unos 8 cm de dime-
tro, de aspecto inflamatorio, que engloba el anejo iz-
quierdo y el recto sigma; tero y ovario derecho nor-
males, plica vsico-uterina bloqueada; no hay ascitis.
Ante la imposibilidad de reseccin individualizada se
recurre a histerectoma y anexectoma bilateral,
practicndose debido a la intensa flogosis peritoneal
y abdominal, colostoma sigmoidea alta en escopeta.
La biopsia intraoperatoria es informada como de pro-
ceso inflamatorio.
La biopsia postoperatoria definitiva es informada de
ooforitis y salpingitis aguda y crnica en anejo iz-
quierdo por absceso ovrico con presencia de acti-
nomyces. Endometritis y cervicitis crnicas por acti-
nomyces con DIU en cavidad uterina.
En el postoperatorio se realiz tratamiento antibiti-
co con amoxicilina-clavulnico, siendo la evolucin
favorable.
55
Fig. 2.(Actynomices 20 X). A mayor aumento: colonias de
actynomices y clulas inflamatorias.
Diez meses despus se realiz el cierre de la colos-
toma, permaneciendo la paciente asintomtica en la
actualidad.
CASO CLNICO 2
Paciente de 50 aos de edad con los siguientes an-
tecedentes:
Antecedentes ginecolgicos: dos cesreas; meno-
pausia hace un ao y DIU insertado desde hace 18
aos.
Otros antecedentes: litiasis renal.
Motivo de consulta: dolor abdominal en zona hipo-
gstrica y zona paraumbilical de 10 das de evolu-
cin. No alteraciones de ritmo intestinal, fiebre y leu-
correa marronacea.
A la exploracin la pelvis es normal y se palpa masa
en regin paraumbilical derecha dolorosa.
Exploraciones complementarias:
Ecografa ginecolgica normal.
Ecografa abdominal: masa septada en regin pa-
raumbilical de 9 6 cm, compatible con absceso a
dicho nivel.
Hemograma: leucocitosis.
Ciruga: absceso entre pared abdominal anterior a ni-
vel paraumbilical derecho, epiplon y colon transver-
so. Se practica evacuacin del absceso y reseccin
de su cpsula. Los genitales internos no presenta-
ban signos de inflamacin aguda y el postoperatorio
Toko-Gin Pract, 2002;61(6):364-368 365
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 22/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
CALVO PREZ A, ET AL. ACTINOMICOSIS ABDOMINO-PLVICA Y DIU
fue de evolucin favorable bajo cobertura antibitica
con amoxicilina-clavulnico.
La anatoma-patolgica informa de lesin cavitada
con pared en la que se aprecian estructuras inflama-
torias con colonias de actinomyces.
DISCUSIN
El primer elemento a considerar a la hora de evaluar
las actinomicosis debe ser la identificacin de los ac-
tinomyces como organismos patgenos o saprfitos
en la vagina y en relacin con el empleo de DIU.
El diagnstico de actinomicosis crvico-vaginal se
realiza habitualmente a travs de los frotis de Papa-
nicolau de una manera indirecta, al observarse los
cuerpos de Gupta, descripcin hecha por este autor
en 19767 en referencia a la presencia de coleccio-
nes de moco, leucocitos y bacterias que ayudaban a
dar el diagnstico citolgico de actinomicosis. Este
diagnostico citolgico, ha sido puesto en entredicho
por autores como Petitti4 y OBrien5. Estos autores
utilizan el termino ALO (organismos actinomices-
like) para describir el mismo fondo citolgico en por-
tadoras de DIU como marcador de una importante
colonizacin bacteriana y que podra tambin co-
rresponder a pequeos detritus desprendidos del
mismo DIU. Bhagavan et al8 hablan de manera simi-
lar de grnulos radiados pseudoactinomicticos y
los han encontrado en pacientes no portadoras de
DIU. No obstante, el ACOG (American College of
Obstetricians and Gynecologists), en uno de sus bo-
letines tcnicos de 19929, recomendaba utilizar el
frotis de Papanicolau para el manejo y seguimiento
de las actinomicosis en pacientes portadoras de
DIU.
En un estudio sueco de Persson et al, del Instituto
Karolinska de Estocolmo6, se cuestiona la patogeni-
cidad de los actinomyces en el tracto genital pues
afirman que existen tanto en mujeres portadoras de
DIU como en mujeres no portadoras, con lo cual
concluyen que no hay razn para retirar ni para tratar
los actinomyces en mujeres asintomticas portado-
ras de DIU. En la misma lnea el estudio prospectivo
de Hager et al10 para ver la asociacin de actinomy-
ces y DIU aprecia que hay ms probabilidad de en-
contrarse con la presencia de actinomyces a mayor
tiempo de uso del DIU, pero que esto no sirve para
predecir la infeccin y que la presencia de estos or-
ganismos tiene, por tanto, poca significacin, pues
se consideran colonizadores habituales de la vagina,
al igual que afirma Murray2.
366
Otros trabajos mas antiguos, como el de Burkman 11,
apuntan, sin embargo, de manera clara, que la pre-
sencia de actinomyces en mujeres portadoras de
DIU implica 3,6 veces ms de riesgo de que haya
enfermedad plvica inflamatoria y que posterior-
mente sta sea ms susceptible de tratamiento qui-
rrgico en comparacin con mujeres no portadoras
de DIU.
Manifestacin similar y contundente en este sentido
es la de Schiffer y et al12, que asocian la actinomico-
sis plvica con el empleo de DIU.
En la reciente revisin de Lippes13 se analizan todas
las circunstancias anteriormente expuestas y apun-
tan a la posible concurrencia de otras bacterias que
creen un ambiente anaerbico propicio para el desa-
rrollo de abscesos plvicos por actinomyces. Para
conocerse la incidencia real de casos de actynomi-
ces plvica, seran necesarios segn Lippes estu-
dios a gran escala. La conclusin clara de este estu-
dio es que el diagnstico de una actinomicosis vagi-
nal no implica infeccin, ni es predictivo de infeccin
y que, por tanto, en ausencia de clnica de infeccin
plvica, no es necesario ni el tratamiento antibitico,
ni la retirada del DIU.
En la literatura mundial ms reciente se recogen
comunicaciones de casos de actinomicosis plvica,
todos ellos asociados a mujeres portadoras de DIU
de larga evolucin, superior a 8 aos en todos los
casos.
Kacem14, Kurz15, Yeguez16, Kabwa17, Cintron18, Ban-
nura19, Huss20 y Durdevic21, describen en total unos
22 casos prcticamente idnticos a los presentados
aqu.
La presentacin clnica concuerda siempre con un
debut de masa plvica de origen incierto, pseudotu-
moral, de comportamiento atpico como enferme-
dad plvica inflamatoria, a veces con afectacin in-
testinal del rea clica, y con similar desenlace en
cuanto a la necesidad de practicar una laparotoma
con reseccin intestinal o/y colostoma en casos de
actinomicosis abdomino-plvica y en relacin con el
uso excesivamente prolongado de DIU.
En otro caso comunicado por Nawroth F22, en el que
tambin se presentaba masa plvica asociada a un
DIU insertado haca 17 aos, se sospech actinomi-
cosis plvica y se trat conservadoramente con anti-
biticos (ampicilina y metronidazol) durante 5 sema-
nas, con lo cual se consigui reducir la masa plvica
y realizar posteriormente una ciruga ms conserva-
dora.
Existe, sin embargo, una discrepancia con respecto
al uso prolongado de DIU e infeccin plvica como
Toko-Gin Pract, 2002;61(6):364-368 56
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 22/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
CALVO PREZ A, ET AL. ACTINOMICOSIS ABDOMINO-PLVICA Y DIU
en el artculo de Bonacho23, en el que tras segui-
miento de 370 pacientes portadoras de DIU, de las
cuales 271 lo llevaron durante ms de cinco aos,
no encuentran aumento en la incidencia de actino-
micosis pasados los cinco aos y observan un per-
odo de mxima incidencia de actinomicosis entre
los dos y los tres aos de uso. Con respecto a este
artculo cabe sealar que puede ser que no hayan
encontrado casos de actinomicosis plvica porque
ciertamente la incidencia/prevalencia es muy baja
refieren una incidencia acumulada en 5 aos de
seguimiento del 5,9% de actinomicosis y el n-
mero de pacientes seguidas es seguramente insu-
ficiente. Tambin, porque los casos suelen apare-
cer en portadoras de DIU con ms aos. Se supone
que las actinomicosis encontradas entre el segun-
do y el tercer ao no sean con afectacin plvica,
pues como ya se ha comentado anteriormente, se
cuestiona si en realidad la actinomicosis citolgica
es infeccin o no.
De todo lo anteriormente expuesto, se pueden ex-
traer las siguientes conclusiones:
La actinomicosis abdominal y/o plvica no es una
entidad excepcional y su presencia est en estrecha
relacin con la utilizacin durante ms tiempo del ha-
bitualmente estipulado para los dispositivos intraute-
rinos.
La presentacin clnica no es la tpica de las enfer-
medades plvicas inflamatorias, sino que se presen-
ta en forma de masas abcesificadas abdomino-plvi-
cas pseudotumorales, causando afectacin grave
del rea intestinal ms prxima, con resultado habi-
tual de reseccin y exresis.
No parece justificado el utilizar antibiticos profi-
lcticamente para la insercin de los DIU, ni tratar la
presencia de actinomyces en mujeres portadoras de
DIU que sean asintomticas.
Se deben respetar los tiempos de permanencia
mxima de los dispositivos intrauterinos para evitar
las actinomicosis intraabdominales.
BIBLIOGRAFA
1. Persson E, Holmberg K. A longitudinal study of Actinomy-
ces israelii in the female genital tract. Acta Obstet Gyneco
Scand 1984;63:207-16.
2. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA, Edi-
tores. Medical Microbiology. St. Louis, Mosby; 1998 p.
293.
3. Israel J. Meue beobachtungen aus dem Gebeite der My-
kosen des Menschen. Arch Pathol Anat 1878;74:15-53.
57
4. Petitti DB, Yamamoto D, Morgenstern N. Factors associa-
ted with actinomyces-like organisms on Papnicolau sme-
ars in users of intrauterine contraceptive devices. Am J
Obstet. Gynecol 1983;145:338-41.
5. OBrien PK, Roth-Mayo LA, Davis BA. Pseudosulfur granu-
les associated with intrauterine contraceptive devices. Am
J Clin Pathol 1981;75:822-5.
6. Thiery M, Claeys G, Mrozowski B, Van den Broecke R, Van
Kets H, Parewijck W, et al. Significance of colonization of
the lower female genital tract with actinomyces israelii.
IRCS Med Sci 1986;14:292-3.
7. Gupta PK, Hollansder DH, Frost J. Actinomyces in cervico-
vaginal smears: an association with IUD usage. Acta Cytol
1976;20:295-7.
8. Bhagavan BS, Ruffier J, Shinn B. Pseudoactinomycotic ra-
diate granules in the lower female genital tract: relations-
hip to the Splendore-Hoeppli phenomenon. Hum Pathol
1982;13:898-904.
9. The American College of Obstetricians and Gynecologists.
The intrauterine device. Washington: The Ccollege 1992.
Technical Bulletin No. 164.
10. Hager WD, Douglas B, Majmudar B, Naib ZM, Williams
OJ, Ramsey C, et al. Pelvic colonization with actinomyces
in women using intrauterine contraceptive devices. Am J
Obstet Gynecol 1979;135:680-4.
11. Burkman R, Schlesselman S. The relationship of genital
tract actinomyces and the development of pelvic inflama-
tory disease. Am J Obstet Gynecol 1982;143:585.
12. Schiffer MA, Elguezabal A, Sultana M, Allen AC. Acti-
nomycosis infections associated with intrauterine contra-
ceptive devices. Obstet Gynecol 1975;45:67-9.
13. Lippes J. Pelvic Actinomycosis: a review and preliminary
look at prevalence. Am J Obstet Gynecol 1999;180:265-9.
14. Kacem C, Puiseux F, Kammoun A, Morched Abdesselam
M, Zauoche A Abdominal actinomycosis. Report of three
cases and review of the literature. Annales de Med Int
2000;151:243-7.
15. Kurz R, Amon K, Laqua D, Fischbach F, Buck J, Heinkelein
J. Actinomycosis of the pelvis with an indwelling IUD.
Zeitst fur Gastroente 2000;38:375-9.
16. Yeguez JF, Martnez SA, Sands LR, Hellinger MD. Pelvic
actinomycosis presenting as malignant large bowel obs-
truction: a case report and a review of the literature. Am
Surg 2000;66:85-90.
17. Kabwa L, Mattei JP, Ramadane A. Abdominal actinomyco-
sis. Apropos of a case. Journal de Chiru 1996;133:348-52.
18. Cintron JR, Del Pino A, Duarte B, Wood D. Abdominal ac-
tinomycosis. Disea of the Colon. & Rectum. 1996;39:105-
8.
19. Bannura G. Abdominal actinomycosis. Rev Medi de Chile
1994;122:1307-15.
20. Huss M, Bongain A, Hofman P, Gugenheim J, Gillet JY. A
difficult diagnosis: pelvic-abdominal actinomycosis abs-
cess. Jour de Gynecol Obstet et Biol de la Reprod 1993;
22:843-7.
Toko-Gin Pract, 2002;61(6):364-368 367
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 22/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

CALVO PREZ A, ET AL. ACTINOMICOSIS ABDOMINO-PLVICA Y DIU

21. Dudevic S, Vejnovic T, Novakov. Actinomycosis of the mi- 23. Bonacho I, Pita S, Gmez-Besteiro MI. Eight years with
nor pelvis associated with prolonged use of intrauterine the same IUD. Contraception 1999;59:233-6.
contraceptive devices (IUD). A Med Pregl1993;46:101-4.
Correspondencia:
22. Nawroth F, Foth Dolores, Schmidt Torsten, Rmer Tho- A. Calvo Prez
mas. Differential diagnosis and non-surgical treatment of Fundacin Hospital de Manacor
pelvic actinomycosis. Acta Obst et Gynecol Scand 07500 Baleares
2000;79: 1024-5. E-mail: acalvo@hospitalmanacor.org

368 Toko-Gin Pract, 2002;61(6):364-368 58