ENTREVISTA INICIAL

I. DATOS GENERALES

Fecha: ______________________

Nombre: _______________________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________________ Edad: _____________

Lugar de nacimiento: _______________________ Religin:_________________

Domicilio: _________________________________________________________

Escolaridad: ______________________________

Nombre del padre: _________________________________________________

Fecha de nacimiento: ______________________ Edad: _____________
Escolaridad: ______________________ Ocupacin: __________________
Religin: ___________________ Horario de trabajo: ____________________
Ingresos mensuales aproximados: _____________________________
Estado civil: _______________________
Domicilio: _________________________________________________________
Telfono: ______________ _________________ ____________________
Casa Mvil Oficina
Nombre de la madre: ________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________ Edad: _____________
Escolaridad: ______________________ Ocupacin: __________________
Religin: ___________________ Horario de trabajo: ____________________
Ingresos mensuales aproximados: _____________________________
Estado civil: _______________________
Domicilio: _________________________________________________________
Telfono: ______________ _________________ ____________________
Casa Mvil Oficina
HIJOS:
Nombre Edad Escolaridad y ocupacin
___________________________ ______________ _____________________
___________________________ ______________ _____________________
___________________________ ______________ _____________________
___________________________ ______________ _____________________
___________________________ ______________ _____________________
___________________________ ______________ _____________________
___________________________ ______________ _____________________
Alguien ms vive en su domicilio (especificar) _____________________________
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Mascotas (especificar) _______________________________________________
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II. MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Antecedentes relacionados con el problema: ______________________________
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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III. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Factores Prenatales.
a) El embarazo fue planeado: Si No Por qu?
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b) Cul fue su reaccin al saber que estaba embarazada?
___________________________________
c) Duracin del embarazo: ___________________________________
d) Complicaciones durante el embarazo:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
e) Ingiri algn medicamento durante el embarazo?
(Especifique)____________________________________________
______________________________________________________
f) Qu nmero de embarazo fue? ____________________
g) Hubo abortos antes de este embarazo? (Causas)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
2. Factores Natales
a) Edad de la madre al nacer el nio: _______________
b) Edad del padre al nacer el nio: _________________
c) Tipo de parto: _____________________
d) Complicaciones durante el parto: ________________________
 e) Calificacin Apgar: ______________________
f) En dnde fue atendida la madre durante el parto?
____________________________________________________
g) Hubo llanto inmediato del beb? ________________
h) Medida y peso al nacer: ___________________________
i) Observo alguna caracterstica anormal al momento del
nacimiento del beb?
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j) Fue alimentado con leche materna? Si No
Cunto tiempo? _____________________
k) Presento alguna reaccin al alimento? (Especifique)
____________________________________________________
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3. Desarrollo
Aproximadamente a qu edad logro:
a) Sostener la cabeza: ___________________
b) Sentarse sin ayuda: ___________________
c) Gatear: ___________________
d) Pararse slo: __________________
e) Caminar slo: __________________
f) Control de esfnteres: __________________
g) Primeras palabras: ________________________
h) Frases completas: ________________________
i) Edad en que ingreso a la Escuela: ________________
j) Cul fue su reaccin? _________________________________
____________________________________________________
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k) Alguna vez el nio se ha accidentado o enfermado?
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____________________________________________________
____________________________________________________
l) Se la han realizado estudios al nio?
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
m) Actualmente padece alguna enfermedad? (Especifique)
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____________________________________________________
____________________________________________________

n) Medicamentos que ha ingerido el nio?

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 ____________________________________________________
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o) Ha presentado o presenta algn problema fsico?

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p) Ha mostrado algn retroceso en su desarrollo?

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____________________________________________________
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IV. COMPORTAMIENTO DEL NIO

Describa la manera de ser del nio con respecto a:
a) Socializacin Le gusta estar con otros nios, prefiere los adultos o
tiende a aislarse?
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b) Agresividad Agrede a las personas sin motivo, destruye materiales?
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_______________________________________________________
c) Obediencia Es obediente? Bajo qu condiciones?
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_______________________________________________________
_______________________________________________________
d) Nivel de actividad Es exageradamente inquieto o pasivo?
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_______________________________________________________
_______________________________________________________
e) Nivel de atencin Es capaz de concentrarse en alguna actividad?
Aproximadamente cunto tiempo? Especifique las actividades
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_______________________________________________________
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V. HISTORIA ESCOLAR DEL NIO
Ha estado incorporado el nio en alguna escuela o institucin
especializada?
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Nombre de la Escuela actual: __________________________________
Direccin: _________________________________________________
Han habido cambios de escuela? (Especifique)
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Tiene algn problema en la escuela?
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Considera que el nio se adapta fcilmente a la situacin escolar?
(Muestra agrado por asistir o requiere llevar a cabo un proceso de
familiarizacin?
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VI. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Alcoholismo ________________
Epilepsia __________________
Drogadiccin _______________
Suicidio ___________________
Psicosis ___________________
Neurosis __________________
Trastornos del sueo ______________
Otro _____________________

VII. ASPECTO GENERAL DEL SUJETO

Excelente Aceptable Regular Inaceptable Deficiente

Agradable
Atento
Afectuoso
Aseado
Cooperativ
o
Educado
Formal
Tranquilo
Presentable
Respetuoso

VIII. FUNCIONES PSQUICAS INICIALES

Alta Media Baja Deficiente

Aprendizaje
Asociacin
Atencin
Compresin
Conciencia
Memoria
Motivacin
Inteligencia
Sensopercepcin
Orientacin

IX. FUNCIONES AFECTIVAS

Aceptable Bueno Regular Malo Inaceptable

Estado de nimo
Estado emocional
Temperamento
Carcter
Comportamiento

X. RELACIONES FAMILIARES
Cmo describira su relacin de pareja?
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Describa las relaciones entre cada uno de los miembros de su familia

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Mencione tres virtudes y defectos de cada uno de los integrantes de su
familia incluyndose usted
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Describa como es un da completo entre semana y el fin de semana
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Desea agregar algo ms?
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Observaciones
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