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D. Gmez-Andrs1,2,
I. Pulido Valdeolivas2, L. Fiz Prez3,4
1Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Infanta Sofa. San Sebastin
Concepto de desarrollo externos. La adquisicin del conoci- que exige el lactante hasta la madurez
psicomotor miento y el refinamiento de habilida- y autosuficiencia que alcanza el sujeto
des depende de las oportunidades que adulto. Durante este periodo, el nio:
hacer sospechar al pediatra de Aten- narie), un test validado en lengua evaluar el grado de desarrollo del nio
cin Primaria, que se encuentra ante castellana y ampliamente utilizado en cuatro reas: motriz (postura, loco-
una potencial alteracin del sistema en Estados Unidos que evala las mocin, prensin), adaptativa (capaci-
nervioso. funciones: comunicacin, motricidad dad de percibir elementos significativos
Aunque la valoracin del desarro- fina, motricidad gruesa, resolucin de en una situacin y de servirse de las
llo debe ser sistemtica, el pediatra de problemas y aspecto socio-individual experiencias presentes y pasadas para
Atencin Primaria debe realizar una hasta los 5aos. Es preciso insistir en adaptarse a situaciones nuevas), verbal
historia clinica completa del nio, que, el propsito de estos instrumen- y personal-social. Es importante pun-
incluyendo historia familiar, social tos es nicamente la deteccin y no tualizar que las tablas de desarrollo no
y ambiental, de cara a identif icar definir el grado de una discapacidad. reemplazan la exploracin neurolgica,
aquellos pacientes con alto riesgo de Adems de las herramientas de cri- sino que son, en general, un comple-
presentar alteraciones del desarrollo. bado, existen muchas escalas de desa- mento a esta.
A continuacin, se exponen algunos rrollo que son de utilidad en la prctica Asociada a la valoracin clnica, el
ejemplos importantes de factores de clnica cotidiana. Las ms conocidas pediatra puede hacer uso de pruebas
riesgo neurolgico: son: la de Brunet-Leizine y las Bayley complementarias, como apoyo a su sos-
Prenatales: uso de alcohol, drogas Scales of Infant Development (BSID), pecha clnica inicial, aunque en gene-
durante el embarazo, infecciones que comprenden 244 tems para edades ral, muchas de las pruebas se realizan
virales, alteraciones genticas que van desde el recin nacido a los 30 de forma ms especfica en la consulta
Perinatales: prematuridad, bajo meses. Esta ltima est bien elaborada de Neuropediatra. Probablemente, sea
peso al nacimiento, complicaciones y estandarizada. Las clsicas Gesell de utilidad en Atencin Primaria, la
obsttricas Developmental Schedules permiten realizacin de una analtica convencio-
Neonatales: encefalopata neona-
tal, infecciones (sepsis, meningitis),
hiperbilirrubinemia severa Tabla II. Exploracin sistematizada del recin nacido
Postnatales: dao accidental o no Permetro ceflico y Macrocefalia/microcefalia
accidental (maltrato, traumatis- morfologa craneofacial Fontanelas/suturas/forma craneal
mos), meningitis, encefalitis, expo-
Nivel de vigilancia y Estado de vigilia/sueo
sicin a txicos, epilepsia severa reactividad Calidad del llanto (vigoroso o no)
Prdida visual y auditiva u otros Hiperexcitabilidad
problemas especficos. Hiporreactividad o letargia
Signos de estrs (irritabilidad, hiperactividad)
A parte de la valoracin subjetiva
Audicin y visin Mmica facial en respuesta a sonidos
y tradicional de los signos de alarma, Fijacin y seguimiento horizontal de objetos
existen tambin mtodos de cribado Sensibilidad a la luz
especficos a travs de instrumen- El estrabismo puede ser fisiolgico
tos validados que pueden ayudar al
Tono muscular pasivo Resistencia a la movilizacin segmentaria
pediatra de Atencin Primaria a esti-
Posicin de extremidades
mar con mayor exactitud el grado de ngulo de aductores
desarrollo del nio. Son pruebas de ngulo poplteo
aplicacin sencilla, fciles de pun- ngulo de dorsiflexin del pie
tuar e interpretar y tiles para admi- Maniobra de la bufanda
nistraciones repetidas con el mismo Tono pasivo del eje corporal
nio. Una prueba de cribado ideal Motricidad espontnea Movimientos generales
debe contar con consistencia (estabi- Mmica facial
lidad test-retest e interexaminadores),
Motricidad provocada Incorporacin para sentarse y retorno
validez y ser simple, rpida y fcil de (Tonoactivo) Enderezamiento global
interpretar. Adems, debe constar con
alta sensibilidad (resultar positiva si Respuestas primarias Succin
Bsqueda
el paciente tiene una alteracin) y
Respuesta de Moro
especificidad (resultar negativa en un
Prensin palmar
paciente sin alteracin). Los ms uti- Traccin
lizados son: el Denver Developmen- Marcha automtica
tal Screening test (DDST), de 10-25 Extensin cruzada
minutos de duracin, y las tablas Reflejo tnico asimtrico del cuello
Llevant y Haizea-Llevant (estanda- Reflejos osteotendinosos y Reflejos rotulianos y bicipitales
rizadas para la poblacin espaola). cutneos Reflejo cutneo-plantar (poco til)
Ms recientemente, ha aparecido el Reflejo de Rossolino (flexin plantar de dedos)
ASQ (Ages and Stages Question-
nal para descartar anemia ferropnica, Tabla III. Evolucin de las reacciones arcaicas en el desarrollo
hipotiroidismo, alteraciones del meta-
bolismo del cobre, miopatas a travs Reacciones arcaicas Edad de desaparicin (meses)
de la CK, la ecografa transfontane-
Automatismo de la marcha 1-2
lar y los estudios sobre audicin/visin.
Otras pruebas ms sofisticadas y espe- Sinergia tonicoflexora de la mano 3-4
cficas cuya indicacin habitualmente Sinergia de Moro 4-5
es hospitalaria, son: estudios de neu- Reflejo tonicolaberntico 5-6
roimagen con resonancia magntica, la
Reflejo tnico-cervical simtrico 5-6
electroencefalografa, estudios meta-
blicos, estudios del lquido cefalorra- Prensin palmar <6
qudeo, biopsia muscular, citogentica Prensin plantar <15
(cariotipo, CGH-arrays, secuenciacin
del exoma), etc.
neurolgico. Por ello, creemos que estas Un incremento en la habilidad de
El recin nacido alteraciones deben confirmarse siempre interpretar la informacin visual
por el neuropediatra y ser prudentes en del entorno que permite al nio
El pediatra de Atencin primaria la comunicacin para evitar atemorizar juzgar: distancia, profundidad,
es el encargado de evaluar el desa- excesivamente a los padres, explicando trayectoria y peso de los objetos
rrollo del nio desde el nacimiento. que las sucesivas exploraciones son el que va a manipular.
Si se desea una deteccin temprana mejor indicador pronstico. La adquisicin de patrones de
(dado el alto beneficio que supone un movimiento que se adaptarn rpi-
diagnstico y tratamiento precoz), es Desarrollo motor damente en respuesta a las circuns-
especialmente importante valorar ade- tancias ambientales. Se desarrollan
cuadamente al recin nacido. La adquisicin de las habilidades tambin las reacciones de equili-
En la evaluacin neurolgica del motoras depende de: brio, con cambios automticos del
recin nacido, hay que tener en cuenta El control postural. Depende del tronco y de las extremidades, que
siempre si existe prematuridad en la ajuste del tono en un gran nmero tienen como fin evitar el balanceo
historia del nio, pues habr que corre- de msculos en respuesta al feed- y la cada.
gir la edad gestacional del nio para back propioceptivo y visual. El tono
poder valorar adecuadamente el grado muscular progresa, desde un predo- La dispersin en la adquisicin de
de madurez. minio flexor, en el recin nacido, habilidades motrices es amplia y res-
Un obstculo para detectar altera- a un equilibrio balanceado en el ponde a un nmero grande de varia-
ciones de conducta en un recin nacido tono flexor y extensor de las extre- bles, genticas y ambientales (por
en una corta visita al centro de salud, es midades. Se desarrolla en sentido ejemplo, la estimulacin por parte
el requerimiento de una serie de condi- cefalocaudal, comenzando con el de los padres). Las variaciones de la
ciones para la exploracin ptica que, a control ceflico y progresando normalidad son numerosas. Antes de
veces, no son nada fciles de conseguir. hacia la sedestacin, bipedestacin adquirir la marcha autnoma, el nio
El ambiente debe de ser tranquilo y y marcha. puede desplazarse de diversas maneras
la temperatura agradable. Adems, se El desarrollo del esquema corpo- (reptacin, gateo) sin que suponga
debe explorar al paciente en estado de ral o imagen corporal, que conlleva el dficit de alguna de ellas necesaria-
vigilia tranquila y no demasiado lejos la interpretacin de la informacin mente patologa. Por ejemplo, el 20%
de una toma, para evitar la ansiedad propioceptiva, vestibular, tctil y de los nios de la poblacin espaola
y el llanto. El examen del neonato visual. no pasan por la etapa de gateo.
requiere, adems, una valoracin global La prdida de reflejos primitivos. El desarrollo motor debe estudiarse
y sistemtica. En la tabla II, se expone Las reacciones arcaicas muestran en funcin de la edad (Tabla IV). Tras
resumidamente un ejemplo de siste- una evolucin significativa en el el nacimiento, el patrn postural flexo-
matizacin del examen neurolgico primer ao de vida. Su persistencia aductor del neonato pasa a ser flexo-
del recin nacido. e intensidad anormales son signos abductor. A los 2-3 meses de vida, se
El desarrollo psicomotor del lac- de disfuncin del sistema nervioso. puede detectar ya una esttica cervical
tante es la continuacin del proceso Tanto una respuesta intensa a cual- slida y la motilidad espontnea es ms
iniciado en la vida intrauterina. La eti- quier edad como su persistencia rica, global y amplia. A esta realidad,
queta de anormalidad de la exploracin ms all del ao, deben ser consi- debe realizarse sistemticamente la
en un recin nacido debe ser cuidadosa, deradas como signo de sospecha de maniobra de traccin a sentado para
teniendo en cuenta que puede ser tran- alteracin en la madurez cerebral comprobar el sostn ceflico, tirando
sitoria y de lenta evolucin a la norma- (Tabla III). Especialmente impor- suavemente de las manos del nio,
lizacin en muchas ocasiones, bien por tantes son: los reflejos de prensin cuando este est en decbito dorsal,
inmadurez o bien por ser de origen no palmar y plantar. presentando la cabeza alineada con el