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Desarrollo neurolgico normal del nio

D. Gmez-Andrs1,2,
I. Pulido Valdeolivas2, L. Fiz Prez3,4
1Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Infanta Sofa. San Sebastin

de los Reyes. Madrid. 2Trastornos del Desarrollo y Maduracin Neurolgica.


Departamento de Anatoma, Histologa y Neurociencia. IdiPaz-UAM. 3Servicio
de Urgencias. Mdico Asistencial en Neuropediatra. Hospital Universitario
LaPaz. 4Servicio de Pediatra. Hospital General de Villalba. Collado Villalba.

Pediatr Integral 2015; XIX (9): 640.e1640.e7

Concepto de desarrollo externos. La adquisicin del conoci- que exige el lactante hasta la madurez
psicomotor miento y el refinamiento de habilida- y autosuficiencia que alcanza el sujeto
des depende de las oportunidades que adulto. Durante este periodo, el nio:

E l desarrollo psicomotor implica


los cambios en las habilidades
motrices, cognitivas, emociona-
les y sociales del nio, desde el periodo
fetal hasta la adolescencia. El trmino
se le den al nio para observar, copiar
y experimentar de sus iguales, as como
de la interaccin entre su gentica y
el ambiente que le rodea, contribu-
yendo todo ello de forma interactiva y
Construye el conocimiento sobre
el ambiente que le rodea.
Aprende las habilidades motoras
necesarias para la supervivencia.
Adquiere la capacidad del lenguaje,
suele limitarse por consenso a los pri- compleja al proceso de desarrollo. Los que le permite comunicarse con
meros dos aos de vida. potenciales acontecimientos nocivos otros seres de su especie, adems
Aunque en muchas ocasiones nos genticos, intrauterinos y ambientales de su propio razonamiento interior.
referimos al trmino maduracin y (especialmente, la hipoestimulacin Toma conciencia sobre s mismo, la
desarrollo de forma similar, no hay sensorial), durante este tiempo afectan autorregulacin de las emociones y
que olvidar que la maduracin es el a la organizacin y perfeccionamiento el comportamiento necesario para
proceso genticamente determinado, de las estructuras neuronales y pue- integrarse en la sociedad.
que implica la organizacin gradual de den ser responsables de un retraso en
las estructuras neurales, mientras que el desarrollo psicomotor. Importancia del pediatra
el desarrollo se refiere al incremento y El pediatra de Atencin Primaria
perfeccionamiento de las habilidades debe perseguir los siguientes propsitos:
de Atencin Primaria en la
funcionales. Por lo tanto, los factores Promover el desarrollo fsico y valoracin del desarrollo
genticos y ambientales actan sobre la mental ptimo de todos los nios, El pediatra de Atencin Primaria debe
maduracin del sistema nervioso, que intentando asegurar la mxima conocer el desarrollo tpico del nio, pues
se traduce en el proceso del desarrollo. funcionalidad. su alteracin puede ser un signo precoz de
El fenmeno biolgico clave en el Asegurar un diagnstico precoz de disfuncin del sistema nervioso.
desarrollo psicomotor es la consolida- disfunciones motoras, cognitivas y
cin de los circuitos corticales. La mie- sociales, para lograr un abordaje y La exploracin del desarrollo
linizacin de estos circuitos comienza a tratamiento lo ms rpido posible. requiere: aptitud, mente abierta, ojo
los 8 meses de gestacin y est prcti- observador, odo atento y experiencia
camente completa a los 2 aos de edad. El desarrollo de la especie humana en el trato con nios. En la prctica
Durante este periodo, los circuitos es particularmente largo y complejo. diaria, el pediatra se enfrenta al desafo
neuronales tienen gran plasticidad, La infancia es el periodo que va a mar- de detectar lo antes posible un retraso
siendo muy sensibles a los estmulos car el cambio desde la dependencia del desarrollo en una poblacin apa-

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rentemente normal. La observacin Tabla I. Signos de alarma en el desarrollo psicomotor


e impresin del nio en las repetidas
visitas regladas a la consulta es fun- 1 mes - Irritabilidad constante
- Trastorno de la succin
damental, y las aclaraciones de los
- No fija la mirada ni siquiera momentneamente
padres son de gran ayuda en la detec-
- No reacciona con los ruidos
cin de posibles alteraciones. Hay que
recordar que existe, sin embargo, una 2 meses - Persistencia de la irritabilidad
- Sobresalto exagerado ante el ruido
variabilidad intra e interindividual en
- Aduccin del pulgar sobre el resto de dedos (especialmente si
la adquisicin de los hitos madurativos, cuesta abrir la mano)
existiendo variaciones de la normali-
3 meses - No sonrisa social
dad sin carcter patolgico. Por ello,
- Asimetra de la actividad con las manos (lateralidad precoz)
es recomendable que el retraso en un - No sigue con la mirada
rea concreta sea valorado siempre por - No respuesta a los sonidos
un neuropediatra.
4 meses - No sostn ceflico
- Pasividad excesiva
Valoracin del desarrollo - Manos cerradas
psicomotor normal - No emite risas sonoras
- Hipertona de aductores (ngulo inferior a 90)
Problemas de desarrollo muy gra- - No se orienta hacia la voz
ves llaman rpidamente la atencin del 6 meses - Presencia de hipertona en miembros e hipotona de cuello y tronco
clnico, pero la temprana identificacin - No se rota sobre s mismo
de problemas ms discretos presenta - Persistencia de reaccin de Moro
dificultades particulares. El desarro- - No va iniciando sedestacin con apoyo o cifosis dorsal marcada
llo es un proceso continuo, y trazar - Ausencia de prensin voluntaria
una lnea a partir de la cual algo es - No balbucea ni hace gorgoritos
anormal no es sencillo. Por ejemplo, 9 meses - No desplazamiento autnomo en cualquiera de sus modalidades
aunque la mayora de nios caminen - Hipotona del tronco
a los 18 meses, una ausencia de mar- - No sedestacin estable
cha liberada a esta edad no siempre se - Ausencia de transferencia contralateral de objetos
explica por una enfermedad neurol- - No emite bislabos no especficos
gica de base. Igualmente, adquirir una 12 meses - Ausencia de bipedestacin con apoyo
habilidad a la edad tpica no predice - Presencia de reflejos anormales o signos de piramidalismo
que el resto del desarrollo vaya a ser - No reconoce su nombre
necesariamente normal. - Aparentemente no entiende nada de lo que se le dice o parece no or
Es frecuente encontrarnos ante los 15 meses - No da ms de 4 o 5 pasos solo y/o marcha apoyado en muebles
trminos retraso del desarrollo (cata- - Ausencia de pinza
logando como normales los patrones - No arroja objetos
de adquisicin lenta de habilidades) y - No tiene un vocabulario de tres o cuatro palabras (no usar mam o
pap especfico)
alteraciones del desarrollo (cuando el
patrn de adquisicin es anormal). Sin 18 meses - No sube escaleras
embargo, la distincin entre ambos no - No tiene un vocabulario de 7/10 palabras
siempre es fcil ni lgica, ya que un - No conoce partes del cuerpo
- No garabatea espontneamente
patrn lento puede estar manifestando
- No bebe de un vaso
una alteracin igualmente importante.
- No hace una torre de dos cubos
Por lo tanto, hay que utilizar con - Pasa ininterrumpidamente de una actividad a otra
mucho cuidado el trmino retraso en el
24 meses - No corre
desarrollo cuando nos referimos al per-
- No construye torres de 4 cubos
fil de un nio. Quizs, sea un trmino
- No combina dos palabras diferentes
que puede ser de ayuda en la evaluacin - No utiliza la palabra NO
e investigacin del problema, pero el - Presencia de estereotipias verbales
uso de esta etiqueta como explicacin - Incapacidad para el juego simblico para cualquier edad
de lo que ocurre da lugar, a veces, a - Movilidad, tono o postura anormal. Focalidad neurolgica.
confusin y muchos padres esperan Piramidalismo (clonus, espasticidad, etc.)
la resolucin del retraso y la conse- - Movimientos involuntarios (actitud distnica de manos,
hiperextensin ceflica)
cucin de la habilidad a largo plazo,
- Movimientos oculares anormales
aunque sea lenta. - Retraso en la adquisicin de los hitos madurativos
En la tabla I, se propone una lista - Macrocefalia, microcefalia o estancamiento del permetro craneal
de signos de alarma que deben de

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hacer sospechar al pediatra de Aten- narie), un test validado en lengua evaluar el grado de desarrollo del nio
cin Primaria, que se encuentra ante castellana y ampliamente utilizado en cuatro reas: motriz (postura, loco-
una potencial alteracin del sistema en Estados Unidos que evala las mocin, prensin), adaptativa (capaci-
nervioso. funciones: comunicacin, motricidad dad de percibir elementos significativos
Aunque la valoracin del desarro- fina, motricidad gruesa, resolucin de en una situacin y de servirse de las
llo debe ser sistemtica, el pediatra de problemas y aspecto socio-individual experiencias presentes y pasadas para
Atencin Primaria debe realizar una hasta los 5aos. Es preciso insistir en adaptarse a situaciones nuevas), verbal
historia clinica completa del nio, que, el propsito de estos instrumen- y personal-social. Es importante pun-
incluyendo historia familiar, social tos es nicamente la deteccin y no tualizar que las tablas de desarrollo no
y ambiental, de cara a identif icar definir el grado de una discapacidad. reemplazan la exploracin neurolgica,
aquellos pacientes con alto riesgo de Adems de las herramientas de cri- sino que son, en general, un comple-
presentar alteraciones del desarrollo. bado, existen muchas escalas de desa- mento a esta.
A continuacin, se exponen algunos rrollo que son de utilidad en la prctica Asociada a la valoracin clnica, el
ejemplos importantes de factores de clnica cotidiana. Las ms conocidas pediatra puede hacer uso de pruebas
riesgo neurolgico: son: la de Brunet-Leizine y las Bayley complementarias, como apoyo a su sos-
Prenatales: uso de alcohol, drogas Scales of Infant Development (BSID), pecha clnica inicial, aunque en gene-
durante el embarazo, infecciones que comprenden 244 tems para edades ral, muchas de las pruebas se realizan
virales, alteraciones genticas que van desde el recin nacido a los 30 de forma ms especfica en la consulta
Perinatales: prematuridad, bajo meses. Esta ltima est bien elaborada de Neuropediatra. Probablemente, sea
peso al nacimiento, complicaciones y estandarizada. Las clsicas Gesell de utilidad en Atencin Primaria, la
obsttricas Developmental Schedules permiten realizacin de una analtica convencio-
Neonatales: encefalopata neona-
tal, infecciones (sepsis, meningitis),
hiperbilirrubinemia severa Tabla II. Exploracin sistematizada del recin nacido
Postnatales: dao accidental o no Permetro ceflico y Macrocefalia/microcefalia
accidental (maltrato, traumatis- morfologa craneofacial Fontanelas/suturas/forma craneal
mos), meningitis, encefalitis, expo-
Nivel de vigilancia y Estado de vigilia/sueo
sicin a txicos, epilepsia severa reactividad Calidad del llanto (vigoroso o no)
Prdida visual y auditiva u otros Hiperexcitabilidad
problemas especficos. Hiporreactividad o letargia
Signos de estrs (irritabilidad, hiperactividad)
A parte de la valoracin subjetiva
Audicin y visin Mmica facial en respuesta a sonidos
y tradicional de los signos de alarma, Fijacin y seguimiento horizontal de objetos
existen tambin mtodos de cribado Sensibilidad a la luz
especficos a travs de instrumen- El estrabismo puede ser fisiolgico
tos validados que pueden ayudar al
Tono muscular pasivo Resistencia a la movilizacin segmentaria
pediatra de Atencin Primaria a esti-
Posicin de extremidades
mar con mayor exactitud el grado de ngulo de aductores
desarrollo del nio. Son pruebas de ngulo poplteo
aplicacin sencilla, fciles de pun- ngulo de dorsiflexin del pie
tuar e interpretar y tiles para admi- Maniobra de la bufanda
nistraciones repetidas con el mismo Tono pasivo del eje corporal
nio. Una prueba de cribado ideal Motricidad espontnea Movimientos generales
debe contar con consistencia (estabi- Mmica facial
lidad test-retest e interexaminadores),
Motricidad provocada Incorporacin para sentarse y retorno
validez y ser simple, rpida y fcil de (Tonoactivo) Enderezamiento global
interpretar. Adems, debe constar con
alta sensibilidad (resultar positiva si Respuestas primarias Succin
Bsqueda
el paciente tiene una alteracin) y
Respuesta de Moro
especificidad (resultar negativa en un
Prensin palmar
paciente sin alteracin). Los ms uti- Traccin
lizados son: el Denver Developmen- Marcha automtica
tal Screening test (DDST), de 10-25 Extensin cruzada
minutos de duracin, y las tablas Reflejo tnico asimtrico del cuello
Llevant y Haizea-Llevant (estanda- Reflejos osteotendinosos y Reflejos rotulianos y bicipitales
rizadas para la poblacin espaola). cutneos Reflejo cutneo-plantar (poco til)
Ms recientemente, ha aparecido el Reflejo de Rossolino (flexin plantar de dedos)
ASQ (Ages and Stages Question-

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nal para descartar anemia ferropnica, Tabla III. Evolucin de las reacciones arcaicas en el desarrollo
hipotiroidismo, alteraciones del meta-
bolismo del cobre, miopatas a travs Reacciones arcaicas Edad de desaparicin (meses)
de la CK, la ecografa transfontane-
Automatismo de la marcha 1-2
lar y los estudios sobre audicin/visin.
Otras pruebas ms sofisticadas y espe- Sinergia tonicoflexora de la mano 3-4
cficas cuya indicacin habitualmente Sinergia de Moro 4-5
es hospitalaria, son: estudios de neu- Reflejo tonicolaberntico 5-6
roimagen con resonancia magntica, la
Reflejo tnico-cervical simtrico 5-6
electroencefalografa, estudios meta-
blicos, estudios del lquido cefalorra- Prensin palmar <6
qudeo, biopsia muscular, citogentica Prensin plantar <15
(cariotipo, CGH-arrays, secuenciacin
del exoma), etc.
neurolgico. Por ello, creemos que estas Un incremento en la habilidad de
El recin nacido alteraciones deben confirmarse siempre interpretar la informacin visual
por el neuropediatra y ser prudentes en del entorno que permite al nio
El pediatra de Atencin primaria la comunicacin para evitar atemorizar juzgar: distancia, profundidad,
es el encargado de evaluar el desa- excesivamente a los padres, explicando trayectoria y peso de los objetos
rrollo del nio desde el nacimiento. que las sucesivas exploraciones son el que va a manipular.
Si se desea una deteccin temprana mejor indicador pronstico. La adquisicin de patrones de
(dado el alto beneficio que supone un movimiento que se adaptarn rpi-
diagnstico y tratamiento precoz), es Desarrollo motor damente en respuesta a las circuns-
especialmente importante valorar ade- tancias ambientales. Se desarrollan
cuadamente al recin nacido. La adquisicin de las habilidades tambin las reacciones de equili-
En la evaluacin neurolgica del motoras depende de: brio, con cambios automticos del
recin nacido, hay que tener en cuenta El control postural. Depende del tronco y de las extremidades, que
siempre si existe prematuridad en la ajuste del tono en un gran nmero tienen como fin evitar el balanceo
historia del nio, pues habr que corre- de msculos en respuesta al feed- y la cada.
gir la edad gestacional del nio para back propioceptivo y visual. El tono
poder valorar adecuadamente el grado muscular progresa, desde un predo- La dispersin en la adquisicin de
de madurez. minio flexor, en el recin nacido, habilidades motrices es amplia y res-
Un obstculo para detectar altera- a un equilibrio balanceado en el ponde a un nmero grande de varia-
ciones de conducta en un recin nacido tono flexor y extensor de las extre- bles, genticas y ambientales (por
en una corta visita al centro de salud, es midades. Se desarrolla en sentido ejemplo, la estimulacin por parte
el requerimiento de una serie de condi- cefalocaudal, comenzando con el de los padres). Las variaciones de la
ciones para la exploracin ptica que, a control ceflico y progresando normalidad son numerosas. Antes de
veces, no son nada fciles de conseguir. hacia la sedestacin, bipedestacin adquirir la marcha autnoma, el nio
El ambiente debe de ser tranquilo y y marcha. puede desplazarse de diversas maneras
la temperatura agradable. Adems, se El desarrollo del esquema corpo- (reptacin, gateo) sin que suponga
debe explorar al paciente en estado de ral o imagen corporal, que conlleva el dficit de alguna de ellas necesaria-
vigilia tranquila y no demasiado lejos la interpretacin de la informacin mente patologa. Por ejemplo, el 20%
de una toma, para evitar la ansiedad propioceptiva, vestibular, tctil y de los nios de la poblacin espaola
y el llanto. El examen del neonato visual. no pasan por la etapa de gateo.
requiere, adems, una valoracin global La prdida de reflejos primitivos. El desarrollo motor debe estudiarse
y sistemtica. En la tabla II, se expone Las reacciones arcaicas muestran en funcin de la edad (Tabla IV). Tras
resumidamente un ejemplo de siste- una evolucin significativa en el el nacimiento, el patrn postural flexo-
matizacin del examen neurolgico primer ao de vida. Su persistencia aductor del neonato pasa a ser flexo-
del recin nacido. e intensidad anormales son signos abductor. A los 2-3 meses de vida, se
El desarrollo psicomotor del lac- de disfuncin del sistema nervioso. puede detectar ya una esttica cervical
tante es la continuacin del proceso Tanto una respuesta intensa a cual- slida y la motilidad espontnea es ms
iniciado en la vida intrauterina. La eti- quier edad como su persistencia rica, global y amplia. A esta realidad,
queta de anormalidad de la exploracin ms all del ao, deben ser consi- debe realizarse sistemticamente la
en un recin nacido debe ser cuidadosa, deradas como signo de sospecha de maniobra de traccin a sentado para
teniendo en cuenta que puede ser tran- alteracin en la madurez cerebral comprobar el sostn ceflico, tirando
sitoria y de lenta evolucin a la norma- (Tabla III). Especialmente impor- suavemente de las manos del nio,
lizacin en muchas ocasiones, bien por tantes son: los reflejos de prensin cuando este est en decbito dorsal,
inmadurez o bien por ser de origen no palmar y plantar. presentando la cabeza alineada con el

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Tabla IV. Evolucin del desarrollo motor en el nio


nios son capaces de dirigir la mano
hacia un objeto (y seguir un objeto en
Edad Motor grueso Motor fino un arco de 180) a los 6 meses, y deben
ser capaces de pasarse los objetos de
Recin Hipertona flexora Pulgares, en ocasiones aducidos.
nacido En supino, posicin Tendencia a manos cerradas
mano a los 8 meses. El control pro-
asimtrica (reflejo tnico- gresivo de la f lexin del tronco hace
asimtrico del cuello) posible rodar intencionadamente. Una
Actitud de flexin; gira la vez que el lactante sea capaz de man-
cabeza de lado a lado; tener estable la cabeza mientras est
la cabeza cuelga en sentado, le ser posible examinar los
suspensin ventral
objetos con un movimiento horizontal
1 mes Progresivamente predominio Manos abiertas de la mirada, en vez de simplemente
flexo-abductor Sigue objetos 90 elevar la mirada hacia ellos.
Eleva la cabeza
momentneamente hasta
Al principio del tercer trimestre,
el plano del cuerpo en se consigue la sedestacin sin apoyo y
suspensin ventral para posteriormente comenzar con el
2-3 meses Sostn ceflico inconstante Utiliza el agarre palmar
apoyo plantar (equilibrio bipodal ines-
Se mira las manos table). En esta etapa, se deben estudiar
Junta las manos en la lnea media las reacciones posturales de paracai-
Sigue objetos 180 dismo frontal y lateral, que se exploran
4 meses Supino ms estable Extiende el brazo para coger un inclinando al lactante hacia una super-
Pasa de prono a supino objeto (prensin cbito-palmar) ficie, apoyando el nio las manos hacia
Buen control ceflico Coordinacin visuo-motora delante. La disminucin de tono de las
6 meses Sedestacin (normalmente Transfiere objetos de una mano a extremidades inferiores permite que el
con apoyo) otra lactante pueda llevarse los pies hacia
Pasa de supino a prono Coge objetos pequeos (pinza las manos. En dos tercios de los casos,
Se coge los pies dgito-palmar grosera) comienza el inicio del desplazamiento
9 meses Sedestacin sin apoyo Pinza ndice-pulgar inmadura autnomo (gateo o desplazamiento
Gateo o repta Capaz de explorar objetos pequeos sobre nalgas o rodillas), aunque las
A veces, bipedestacin distintas formas de desplazamientos
conapoyo
y la ausencia del mismo no indican,
12 meses Bipedestacin sin apoyo Liberacin voluntaria de objetos por s solas, disfuncin neurolgica.
Puede dar pasos con/sin Pinza ndice-pulgar ms precisa Comienza el perfeccionamiento de la
apoyo Comienza a sealar con el dedo
prensin manual, con preponderancia
15 meses Marcha liberada Torre de 2 cubos del borde radial y, a veces, el inicio de
Se agacha y se pone de pie Garabatea la pinza entre el dedo ndice o medio
sin apoyo
con el pulgar, signo de gran valor pro-
18 meses Sube escaleras de la mano Torre de 3-4 cubos nstico en la manipulacin fina.
Da patadas a un baln Pasa hojas de libro En el cuarto trimestre, aparece el
Salta con los dos pies
equilibrio bipodal estable y, al final del
2 aos Sube y baja escaleras. Torre de 5-6 cubos 12 mes, la alternancia f lexo-extensora
Sinalternar los pies Imita lneas horizontales y de extremidades inferiores necesaria
Corre verticales
Desenrosca tapones
para la marcha. Tambin, se produce
el perfeccionamiento del borde radial y
3 aos Se mantiene sobre un pie Copia un crculo y una cruz la pinza ndice-pulgar, con realizacin
unos segundos
de la pinza fina. El desarrollo de la
manipulacin fina continuar rpida-
mente hasta los 4-6 aos, cuando el
tronco un 75% de los lactantes a los 3 maniobra de traccin a sentado. La nio ser capaz de adoptar el trpode
meses de edad. A esta edad, tambin sedestacin y desaparicin del reflejo manual (dedo pulgar, ndice y medio)
se produce la liberacin de la sinergia de prensin permiten al nio el acto de maduro que permite por ejemplo, el
tnico-flexora de la mano, imprescin- la manipulacin de objetos (la prensin dibujo o la escritura.
dible para la futura manipulacin de comienza en el borde radial e ir tras- De los 12 a los 18 meses, aparece la
objetos. ladando lentamente en los siguientes marcha liberada. El 95% de los nios
En el segundo trimestre, aparece el trimestres hacia radial), y la liberacin dan ms de 5 pasos solo con 16 meses.
equilibro bi-isquitico y se comienza de los mismos de manera voluntaria, A esta edad, tambin aparece la late-
con la sedestacin. Tambin, mejora as como la transferencia contralateral, ralidad por lo general; aunque, en oca-
la f lexin activa de la cabeza en la al f inal del 5 o 6 mes. El 95% de los siones, no est bien definida hasta los

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Tabla V. Evolucin sensorial normal del nio


A los 10-12 meses, se instauran los
primeros morfemas creando una jerga
Edad Visin Audicin propositiva y se inicia la semntica.
Poco antes de los 18 meses, los nios
4 semanas Mira a su madre cuando le habla. Se detiene ante una voz
Sigue 90 familiar
deben utilizar el lenguaje propositivo
utilizando bislabos referenciales (por
8 semanas Converge la mirada, sigue objetos ejemplo, pap y mam) de forma espe-
12 semanas Sigue un objeto 180 y Se gira ante un sonido cfica. Sin embargo, hay que tener pre-
verticalmente familiar en supino sente que la variacin en la adquisicin
16 semanas Reconoce objetos, por ejemplo: del lenguaje es muy amplia. Mientras
juguetes familiares que a los 16 meses, el 10% de los nios
20 semanas Sonre ante un espejo Reconoce voces individuales es capaz de pronunciar hasta 150 pala-
bras, hay otro 10% de nios, que no
24 semanas Ve y reconoce un adulto a Gira la cabeza siguiendo un
pronuncia ninguna.
distancia. Mira objetos cados sonido
El mayor desarrollo del lenguaje
36 semanas Mira y busca objetos escondidos Localiza sonidos a mayor se produce en torno a los dos aos de
distancia edad. Aparece el pensamiento simb-
1 ao Reconoce fotos de objetos Reconoce tonos, trata de lico y aumenta de forma exponencial el
unirse a los mismos aprendizaje y uso de palabras, as como
la capacidad de unin de palabras para
la formacin de frases. Si sospechamos
4 o 6 aos de edad. Esta no debe estar es la percepcin de la constancia de que existe un retraso del lenguaje, la
presente en nios menores de un ao, un objeto (es decir, comprender que primera prueba a realizar es determinar
y su presencia debe hacernos descartar un objeto sigue existiendo, aunque no si existe un dficit auditivo por medio
una alteracin neurolgica. se vea) hacia los 9-10 meses. de una audiometra con o sin un estu-
dio de potenciales evocados auditivos
Audicin del tronco enceflico, en funcin del
Desarrollo sensorial y
La audicin se desarrolla tempra- valor de la primera. Recordar tambin,
perceptivo namente, tanto que es posible la per- que el retraso mental y los trastornos
Dominios especficos cerebrales cepcin del sonido en la vida intrau- generalizados del desarrollo (incluido
procesan los sentidos de la vista, el terina. La recepcin del discurso y el el autismo), tambin suelen manifes-
odo, el olfato, el tacto y sus compo- reconocimiento de voces de diferentes tarse como un retraso en el lenguaje.
nentes (movimientos, formas, colores, interlocutores estn presentes poco Debemos tener cuidado en las valora-
dimensiones). Existen periodos cr- despus del nacimiento. A los 2 meses ciones, pues un nio con retraso del
ticos para la adquisicin y el procesa- de edad, los lactantes pueden discrimi- lenguaje a los 18 meses de edad es posi-
miento de informacin sonora y visual. nar los patrones rtmicos del lenguaje ble que alcance los objetivos comuni-
nativo frente al no nativo (Tabla V). cativos a los 3 aos.
Visin
Al nacimiento, el campo visual del Lenguaje y desarrollo Desarrollo de habilidades
neonato es muy limitado y los mscu-
los ciliares son inmaduros. A los 10
comunicativo sociales y adaptativas
das, aparece la persecucin visual. El Un aspecto esencial de la vida El nio debe perfeccionar las habi-
movimiento, las formas y los colores humana es el uso de un sistema de lidades adaptativas para una buena
son percibidos de forma temprana (a smbolos para la comunicacin y el integracin social, esto significa:
partir de los 2-3 meses), siendo capaces pensamiento. El nio participa acti- 1. Desarrollo del entendimiento
la mayora de los nios de seguir un vamente en la adquisicin del lenguaje. social: el aprendizaje sobre las emo-
objeto hasta la lnea media al final de Los lactantes tienen un inters innato ciones de otras personas tiene gran
este trimestre. El nio es capaz de dis- social y comunicativo en otros seres importancia para el desarrollo de la
tinguir entre formas y caractersticas de humanos, adquiriendo de forma pre- empata.
los objetos, estableciendo patrones de matura la habilidad de comunicacin a 2. Desarrollo de la autorregulacin
preferencia (caras, por ejemplo) durante travs de expresiones faciales y sonidos emocional.
el segundo trimestre postnatal. A los bsicos (fase prelingstica). El inicio 3. Aprendizaje de habilidades adap-
6-7 meses, el nio no solo reconoce del inters compartido del nio hacia tativas, como por ejemplo la ali-
caras sino que discrimina entre expre- el adulto es un buen marcador del desa- mentacin, aseo y la capacidad de
siones faciales y empareja las propieda- rrollo normal de las habilidades comu- vestirse.
des abstractas de los estmulos, como nicativas. A partir del tercer trimestre,
el contorno de las cosas o la intensidad el nio fomenta el lenguaje fontico, Hacia los 2 meses, la aparicin
de los colores. Un evento importante, con el inicio de lalacin y balbuceo. de sonrisas voluntarias (sociales) y

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Tabla VI. Evolucin cognitiva y del lenguaje en el nio

Edad Comunicacin/Interaccin social Comprensin Lenguaje

6-8 Sonrisa social


semanas Imita movimientos bucales
3 meses Balbucea. Gorgojea Localiza al adulto con la Vocaliza con 2 o ms vocales
Contacto social mantenido mirada
6 meses Inters por el cuc-tras Reconoce voces, distingue Balbuceo monosilbico
Hace ruido para llamar la atencin entre tono amigable y Intenta atraer atencin con
Intenta imitar enfadado los sonidos
Sonre ante un espejo
Sentido del tacto
9 meses Responde a una orden de los padres Detiene la actividad, Mayor amplitud de vocales y
Comienza con imitacin de gestos respuesta ante el no consonantes con sonidos
Comprende y toma parte de juegos repetitivos Reconoce su nombre limitados
con anticipacin (cuc) Algn bislabo no referencial
Llora ante extraos
12 meses Ansiedad de separacin Entiende palabras y nombres Dice que no con la cabeza
Seala objetos familiares Lenguaje expresivo
Comienzo del pensamiento simblico
15 meses Entiende rdenes simples en Bislabos referenciales
un contexto
Seala dibujos en un libro
18 meses Adquisicin de nombres de objetos y personas Juego propositivo (p. ej., da Pronuncia 10-15 palabras
Capaz de relacionar acciones con la resolucin un bibern a un mueco) Algunas frases de 2 palabras
de problemas (ven mam)

el mayor contacto ocular afianzan el padres, proporciona el modelo a seguir Bibliografa


vnculo padre-hijo. Durante los meses en sus futuras experiencias. El control - AEP Asociacin Espaola de Pediatra.
siguientes, la participacin cognitiva y de esfnteres tambin lo consideramos Cruz Tratado de Pediatra, 11 edicin.
social del lactante aumentan de forma una habilidad adaptativa y social. Es Madrid: Editorial Mdica Panamericana;
espectacular. El beb exhibe inte- muy variable, f luctuando entre los 16 2014.
racciones cada vez ms elaboradas y y 48 meses (control diurno) y los 18-72 - Verd A. Manual de Neurologa Infan-
amplias. Las emociones primarias de meses (control nocturno). Solo el 50% til. 2 edicin. Madrid: Editorial Mdica
Panamericana; 2014.
ira, alegra, inters, miedo, disgusto y de los nios de dos aos son capaces
sorpresa aparecen en contextos adecua- de avisar a sus padres cuando sienten - Forfar & Arneils Textbook of Pediatrics.
7th edition. Bristol: Churchill Livingstone;
dos, como expresiones faciales distin- la sensacin de orinar. 2008.
tas. Durante el contacto cara a cara, La independencia de los nios - Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
el lactante y el adulto de confianza frente a los adultos se adquiere de Stanton BF. Nelson. Tratado de Pediatra:
emparejan las expresiones afectivas forma progresiva. Hay un perfeccio- 18 edicin. Barcelona. Elsevier; 2008.
(sonrisa o sorpresa) en alrededor del namiento de la relacin social con - Campos-Castell J, Campos Soler S.
30% de las ocasiones. El inicio de los otros nios durante el segundo y ter- La maduracin neurolgica normal del
juegos (imitacin facial, canciones, cer ao de vida. Ello se manifiesta en nio. En: Gutiez Cuevas P, ed. Atencin
juegos de manos) aumenta el desarrollo el juego y el uso del lenguaje. El nio Temprana. Prevencin, deteccin e inter-
vencin en el desarrollo (0-6 aos) y sus
social. Dicho comportamiento revela la debe adquirir la capacidad de vestirse alteraciones. Madrid: Ergon; 2005.
capacidad del lactante para compartir y asearse sin ayuda, antes de los 5 aos - Martn Fernndez-Mayoralas D, Muoz
los estados emocionales, el primer caso de edad. En la infancia mejora progre- Jareo N, Campos-Castell J. Anatoma
en el desarrollo de la comunicacin. De sivamente la capacidad del desarrollo del sistema nervioso. En: Gutiez Cuevas
hecho, existe un esbozo de carcter y moral, reglas y convenciones sociales, P, ed. Atencin Temprana. Prevencin,
personalidad del nio al final de los 12 as como las habilidades cognitivas que deteccin e intervencin en el desarrollo
(0-6 aos) y sus alteraciones. Madrid:
meses. En esta etapa, tambin es capaz les permitirn integrarse y participar en Ergon; 2005.
de reconocer su nombre y a partir de la sociedad. En la tabla VI, se resume
- Campos-Castell J. Semiologa neurol-
ella ser capaz de integrarse en juegos la adquisicin normal de habilidades gica neonatal. En: Fejerman N, Fernn-
organizados. El comportamiento social cognitivas, sociales y el lenguaje, segn dez lvarez E, eds. Neurologa Peditrica.
de los adultos, especialmente de los las distintas edades. Buenos Aires: Panamericana; 1997.

640.e7 PEDIATRA INTEGRAL

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