MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

INSTITUIA PUBLIC UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I

FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU DIN REPUBLICA MOLDOVA

Cu titlu de manuscris
C.Z.U.: 616-0.89.168

BELI ADRIAN

REABILITAREA POSTOPERATORIE ACCELERAT:

STRUCTURI, PROCESE, REZULTATE

321.19 Anesteziologie i terapie intensiv

Autoreferatul tezei de doctor habilitat n medicin

CHIINU, 2013

1
 Teza a fost elaborat la Catedra Anesteziologie i reanimatologie Valeriu Ghereg a IP
USMF Nicolae Testemianu din Republica Moldova i n Departamentul de Anestezie i
Reanimare Chirurgical a Spitalului Universitar Angers, or. Angers, Frana.

Consultani tiinifici:
Ghidirim Gheorghe dr. hab. n med., prof. univ., academician al AM (321.13 Chirurgie).
Beydon Laurent dr. hab. n med., prof. univ., Universitatea Angers, or. Angers, Frana (321.19
Anesteziologie i terapie intensiv).
Refereni oficiali:
Cojocaru Victor dr. hab. n med., prof. univ. (321.19 Anesteziologie i terapie intensiv).
Copotoiu Sanda-Maria dr. n med., prof. univ., UMF Trgu Mure, Romnia (321.19
Anesteziologie i terapie intensiv).
Cernat Victor dr. hab. n med., prof. cercet. (321.20 Oncologie i radioterapie).
Componena Consiliului tiinific specializat:
Gudumac Eva, preedinte, dr. hab. n med., prof. univ., academician al AM.
Cornogolub Alexandru, secretar tiinific, dr. n med., conf. univ.
Ciobanu Gheorghe, dr. hab. n med., prof. univ.
Grigora Ioana, dr. n med., conf. univ., UMF Gr. T. Popa, Iai, Romnia.
Lozan Oleg, dr. hab. n med., conf. univ.
Miin Igor, dr. hab. n med., conf. cercet.
Boian Gavril, dr. hab. n med., conf. cercet.
Cazacov Vladimir, dr. hab. n med., conf. univ.
Gladun Nicolae, dr. hab. n med., prof. univ.

Susinerea va avea loc pe data de 22 ianuarie 2014 la ora 14:00, n edina Consiliului
tiinific specializat DH 50.14.00.37-8 Anesteziologie i terapie intensiv din cadrul IP
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova (bd.
tefan cel Mare i Sfnt 165, sala 205, Chiinu, MD 2004).
Teza de doctor habilitat i autoreferatul pot fi consultate la biblioteca IP Universitatea de Stat
de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova (bd. tefan cel Mare i
Sfnt 165, Chiinu, MD 2004) i pe pagina web a CNAA (www.cnaa.md).
Autoreferatul a fost expediat la 20 decembrie 2013.

Secretar tiinific al Consiliului tiinific specializat,

Cornogolub Alexandru, dr. n med. , conf. univ.
Consultani tiinifici,
Ghidirim Gheorghe, dr. hab. n med., prof. univ.,
academician al AM,

Laurent Beydon, dr. hab. n med., prof. univ.

Autor,
Beli Adrian

Beli Adrian, 2013

2
 REPERE CONCEPTUALE ALE CERCETRII
Actualitatea i importana problemei abordate
Timp de secole, chiar pn n ultimele decenii ale secolului XX, reuita unei intervenii
chirurgicale nu era privit dect prin prisma reuitei gestului tehnic. Din fericire, mentalitatea a
evoluat semnificativ i, n era calitii vieii i controlului cheltuielilor pentru sntate, se dezvolt
o nou modalitate de abordare a actului i procesului (peri)operatoriu. Astfel, pe lng reuita
tehnic, actualmente se solicit imperativ i o recuperare postoperatorie ct mai rapid posibil, cu o
morbiditate indus ct mai redus i cu un nivel optim de confort al pacientului, n particular n
termeni de calitate a analgeziei. Soluia propus pentru acest demers a fost conceptualizat,
structurat i aplicat de echipa lui Henrick Kehlet (Danemarca) cu denumirea de reabilitare
postoperatorie accelerat (engl. fast-track surgery sau enhanced recovery after surgery,
ERAS) [1-5]. Conceptul clasic (iniial, original) de reabilitare postoperatorie accelerat (RPA) a
lui Kehlet H. a constat n asocierea diferitor tehnici medico-chirurgicale ntr-un program
standardizat multimodal i pluridisciplinar pentru beneficiarii de anumite intervenii chirurgicale
programate, ntr-o filier de ngrijiri formalizate; elementele lui cheie au fost considerate
urmtoarele: informarea preoperatorie a pacientului, controlul stresului chirurgical, combaterea
durerii, kinetoterapia, nutriia enteral precoce i utilizarea factorilor sintetici de cretere [1, 2].
Odat cu acumularea evidenelor tiinifice, conceptul RPA a evoluat semnificativ, actualmente
fiind asigurat prin interaciunea a peste 20 de elemente distincte, conform recomandrilor ERAS
din octombrie-noiembrie 2012) [6].
Descrierea situaiei n domeniul de cercetare i identificarea problemelor de studiu
Totui, n ultimii 20 de ani, anesteziologia i medicina perioperatorie au trecut prin
evoluii semnificative att din punct de vedere conceptual, organizaional, ct i din punct de
vedere al tehnologiilor i resurselor disponibile [6, 7]. n termeni de timp restrni, anesteziologia
i medicina perioperatorie au fost puse n situaia de a face fa unei serii de noi provocri, de a se
adapta la numeroase constrngeri pentru a soluiona (concomitent!) un ir de probleme stringente.
Cea mai actual dintre acestea este activitatea n condiii de presiune de producie, social, medico-
legal i de resurse limitate, cu efectuarea de rutin a interveniilor tot mai complexe, pe pacieni
din ce n ce mai btrni, mai fragili i cu mai multe comorbiditi [8-10].
n prezent, locul de munc al anesteziologului nu mai este limitat doar la sala de operaii, ci
diversificat nafara ei (clinica de evaluare preoperatorie, sala de trezire, seciile de gastroenterologie,
imagistic, cardiologie intervenional, clinicile de durere, laboratoare de cercetare, corpul
administrativ al spitalelor). n plus, descoperirea c anestezia i tratamentul durerii postoperatorii
are un impact semnificativ i la distan (de ex., dup 6 sau 12 luni postoperatoriu) asupra incidenei
durerii cronice postoperatorii, disfunciei cognitive postoperatorii, vitezei de cretere a tumorilor i
probabilitii lor de metastazare a dat o nou dimensiune de importan i responsabilitate pentru
aceast specialitate [11-13, 22, 23].
Penetrarea tot mai puternic a tehnologiilor informaionale n toate domeniile vieii,
necesitatea de a gestiona un flux enorm de date i de informaie, schimbarea mecanismelor de luare a
deciziei, informatizarea proceselor i a instrumentelor de lucru a echipei de anestezie, modelarea
individualizat a interaciunilor farmacodinamice a anestezicelor etc., impune adaptarea nu numai
funcional, dar i structural a spitalelor i unitilor lor funcionale. n consecin, spitalele au
crescut n dimensiune i complexitate, au aprut platourile tehnice cu servicii all-in-one, a crescut
cota-parte a chirurgiei ambulatorii [14-16, 23].
n Republica Moldova, organizarea sistemului medical, n general, i cel de acordare a
asistenei medicale perioperatorii, n particular, are la baz un alt traseu istoric, cultural, de
mentalitate i de evoluie, provenit, n special, din fosta URSS, care, n numeroase aspecte, este
meninut i n prezent. ns, odat cu deschiderea frontierelor, liberei circulaii n ambele sensuri
a persoanelor, informaiilor i tehnologiilor, Republica Moldova se afl n situaia i imperativul
de modernizare a sistemului medical i a asistenei medicale perioperatorii la nivel strategic i, n
special, operaional (instituional).
3
Scopul studiului
Elaborarea unui model de asisten anestezic perioperatorie (aspecte conceptuale,
manageriale i clinice), care s asigure accelerarea revenirii la homeostazie a pacientului chirurgical
electiv, reducerea duratei i costurilor de spitalizare, n condiii de siguran i calitate garantate.
Obiectivele lucrrii
1. Identificarea i caracterizarea provocrilor i constrngerilor contemporane ale asistenei
anestezice perioperatorii, caracteristice Republicii Moldova, comparativ cu cele de peste hotare.
2. Analiza structurilor, proceselor, fluxului de date i circuitului decizional, derulate n perioada
preoperatorie, cu propunerea soluiilor de optimizare a evalurii preoperatorii a pacientului
electiv i securizare a parcursului lui perioperatoriu.
3. Cuantificarea activitii blocului operator al spitalului prin prisma interrelaiei structur-
procese-timp-rezultate, cu identificarea disfunciilor latente i patente.
4. Crearea unui model probabilistic de constituire a programului operator, cu evaluarea
impactului lui economic n funcie de intensitatea de funcionare a blocului operator.
5. Analiza comparativ a stabilitii funciilor vitale intra-anestezic, a performanei anesteziei
generale clasice i celei informatizate prin prisma interaciunilor farmacocinetice i
farmacodinamice dintre anestezice.
6. Studierea dinamicii trezire din anestezie prin prisma interaciunilor farmacodinamice dintre
hipnotice i analgezicele opioide.
7. Studierea structurilor, proceselor, fluxului de date i circuitului decizional, derulate n perioada
postoperatorie, cu propunerea soluiilor de optimizare a parcursului post-intervenional al
pacientului electiv.
8. Evaluarea comparativ a vitezei i coerenei revenirii la homeostazie a pacientului electiv
operat n funcie de modul de abordare al proceselor.
9. Evaluarea calitii asistenei medicale perioperatorii i a securitii pacientului n cadrul
procesului anestezico-chirurgical.
Metodologia cercetrii tiinifice
Numrul necesar de pacieni, care au trebuit inclui n studiu, a fost calculat prin dou metode
diferite (cu rezultate foarte apropiate una de alta), conform procedurii descrise n anul 2003 de John
Eng de la Universitatea Baltimore, Maryland, SUA [17]. Pentru realizarea scopului i sarcinilor tezei,
au fost utilizate metodologii i instrumente de cercetare specifice fiecrui obiectiv asumat, validate
internaional i utilizate n studiile similare de peste hotare, i anume: metodologia MEAH
instrument de cercetare, elaborat ntre anii 2004-2006 de ctre Autoritatea Naionala de Expertiza si
Audit Spitalicesc din Frana (evalueaz productivitatea slilor de operaii i a blocului operator al
spitalelor), metodologia ROR, cu destinaie similar celei anterior descrise, elaborat i utilizat de
grupul SMI, Michigan, SUA [18-19]. Modelarea probabilistic a constituirii programului operator a
fost efectuat dup recomandrile lui Pandit i Tavare (Oxford, Marea Britanie, anul 2011, cu unele
modificri, fcute de autor) [20]. Duratele de proces a funcionrii slilor de operaii au fost estimate
conform recomandrilor Asociaiei Anestezitilor Americani (ASA). Variabilitatea duratelor
interveniilor chirurgical, inclusiv cea cumulat i interindividual a fost calculat dup metoda
propus de Strum D., 2006. Derularea proceselor precum i ncrcarea proceselor a fost exprimat
prin intermediul diagramelor Gantt (1910-1915) i Pareto. Evaluarea calitii inerii documentelor
medicale (partea de anestezie-terapie intensiv) a fost efectuat conform metodologiei elaborate de
nalta Autoritate a Sntii din Frana (HAS, Frana, 2008), iar gradul de satisfacie a pacienilor
conform chestionarului LPPSq, elaborat de universitatea din Leiden, Olanda, n 2008. Modelarea
traseelor farmacocinetice ale anestezicelor a fost efectuat, utiliznd soft-ul specializat, creat de
Steven Shafer (Stanford, SUA, 1994), iar curbele concentraie-efect ale anestezicelor au fost trasate
dup modelele de cinetic enzimatic Hill.

4
 Analiza statistic a fost efectuat cu ajutorul unui soft specializat n analiza datelor provenite
din cercetarea biomedical (GraphPad Prism 6, SUA). Testele statistice au fost selectate n funcie de
tipul de date, numrul seriilor de date, asimetria i aplatizarea valorilor seriilor de date i specificul
ipotezei H1/H0 formulate.
Noutatea i originalitatea tiinific
1. Au fost identificate particularitile constrngerilor i provocrilor contemporane, cu care
se confrunt anesteziologia i medicina perioperatorie din Republica Moldova.
2. Au fost caracterizate particularitile comorbiditilor i calitatea controlului lor
preoperatoriu la pacienii beneficiari de chirurgie electiv, n asociere cu disfunciile de
sistem din perioada preoperatorie; n consecin, a fost argumentat crearea unei structuri
separate de evaluare preanestezic a pacienilor i elaborate principiile ei de funcionare.
3. Au fost mbinate metode i instrumente de cercetare medico-biologic cu cele ale
managementului organizaional modern i cu cele ale gestiunii riscului, care au permis
elaborarea soluiilor de eficientizare, rentabilizare i securizare a asistenei perioperatorii.
4. Au fost descrise particularitile de activitate a blocului operator n regim de programare
informal (engl. open block) a interveniilor chirurgicale i de funcionare disparat (engl.
silo system), caracteristice Republicii Moldova; n consecin, au fost propuse soluii de
transformare i evoluie spre sisteme cu performan i siguran crescut de tip flux (engl.
flow) i SFI (engl. HRO), caracteristice sistemelor cu fiabilitate nalt extramedicale.
5. Au identificate i caracterizate tiparele de auto-organizare (denumite omogen, altern,
variabil i redus) a activitii slilor de operaii n cadrul principiului programare
informal de constituire a programului operator. A fost demonstrat ineficiena economic
i organizaional sistemului disparat, cu propunerea soluiilor de evoluie spre sisteme cu
performan i fiabilitate crescut (tip flux i SFI).
6. Anestezia a fost privit drept un fenomen dinamic, relativist, rezultant al probabilitii de non-
rspuns la stimularea chirurgical (o variabil n funcie de timp), dat de interaciunea
farmacodinamic preponderent sinergic (iar n anumite combinaii chiar antagonist) dintre
anestezice, n raport cu rezistena la suprimare a stimulului chirurgical de intensitate variabil.
7. A fost demonstrat att din punct de vedere clinic, ct i din punct de vedere al
interaciunilor farmacocinetice i farmacodinamice iraionalitatea practicrii anesteziei prin
administrarea manual, n bolusuri intermitente a anestezicelor. Drept soluie a fost propus
utilizarea tehnologiei TCI/AIVOC de anestezie.
8. n premier a fost descris trezirea din anestezie prin prisma interaciunilor
farmacodinamice dintre anestezice prin prisma similar, stipulat n punctul 6.
9. A fost cuantificat impactul evenimentelor adverse evitabile, latente i patente, asupra revenirii
pacientului la homeostazie dup intervenia chirurgical electiv i a complicaiilor survenite
intra- i postoperatoriu. A fost stabilit c, de regul, evenimentele adverse, produse la o
anumit etap (preoperatorie, intraoperatorie sau postoperatorie) vor produce consecine la
etapa sau etapele urmtoare; n rezultat, au fost propuse mecanisme de identificare, stratificare
i gestiune a riscului, generat de evenimentele i condiiile perioperatorii.
Rezultatele principial noi pentru tiin i practic obinute
A fost elaborat un model de asisten anestezic perioperatorie, care a inclus aspecte
conceptuale, manageriale i clinice, ce permite accelerarea revenirii la homeostazie a
pacientului chirurgical electiv, reducerea duratei i costurilor de spitalizare, n condiii de
siguran i calitate garantate. n plan conceptual, modelul propus de abordare a perioadei
perioperatorii este similar engineeringului aerospaial. n aspect managerial, au fost elaborate
soluii de evoluie a sistemelor actuale, de la tipul disparat i modul informal de funcionare
spre cele cu performan crescut, de tip flux i/sau fiabilitate nalt. n plan clinic, a fost
demonstrat eficiena modelului propus n sensul reducerii semnificative a duratei de
5
spitalizare, accelerrii revenirii la homeostazie a pacientului electiv operat, eficientizrii i
rentabilizrii activitii spitalelor chirurgicale.
Semnificaia teoretic. Valoarea aplicativ a lucrrii
n plan internaional, au fost completate conceptele tiinifice contemporane despre
evoluia asistenei anestezice i celei perioperatorii de la nivelul de sistem disparat i
funcionare informal la cel de sisteme cu performan crescut, de tip flux sau SFI. A fost
evaluat impactul acestei evoluii asupra funcionrii spitalului chirurgical i asupra strii
medico-biologice perioperatorii a pacientului electiv.
n plan local (Republica Moldova), au fost introduse n anesteziologie i medicina
perioperatorie: teoria i practica gestiunii riscului sistemelor complexe, conceptul de reabilitare
postoperatorie accelerat, tehnologia de administrare a anestezicelor conform obiectivului de
concentraie (cerebral sau plasmatic), cu luarea n consideraie a interaciunilor
farmacodinamice dintre anestezice, a fost elaborat un concept original de lupt contra durerii n
instituiile medicale, numit Spital Fr Durere Pain Free Hospital.
De asemenea, au fost puse bazele unor noi direcii de cercetare n anesteziologie i
medicina perioperatorie autohton: engineeringul sistemelor medicale cu activitate chirurgical,
reabilitarea postoperatorie accelerat, studiul mecanismelor i epidemiologiei durerii postoperatorii
persistente, studiul mecanismelor i epidemiologiei disfunciei cognitive postoperatorii, testarea
senzorial cantitativ pericicatriceal. Toate direciile menionate sunt aliniate la tendinele
contemporane de cercetare din Europa Occidental, rile Scandinave i SUA.
Aplicarea practic a recomandrilor formulate permite dublarea productivitii blocurilor
operatorii ale spitalelor, njumtirea duratei de spitalizare a pacientului chirurgical electiv,
precum i reducerea semnificativ a incidentelor perioperatorii. n plan practic, cheltuielile unui
spital chirurgical mediu se pot reduce cu 500.000 1.000.000 / an, iar impactul economic
indirect al aplicrii tehnologiilor elaborate ar putea atinge o sum tripl.
Rezultatele tiinifice principale naintate spre susinere
1. Modalitatea actual de organizare a asistenei anestezice i a medicinii perioperatorii din
Republica Moldova nu poate face fa constrngerilor i provocrilor contemporane la
nivelul noilor standarde internaionale de calitate i siguran: mbtrnirea populaiei,
creterea morbiditii generale, calitatea controlului morbiditii la etapa de prespital,
creterea accesibilitii i diversificarea interveniilor chirurgicale, diversificarea locului de
lucru i a responsabilitilor anesteziologului (n special, cele ce in de activitatea nafara slii
de operaii i cele de pn i dup ederea pacientului n spital).
2. Funcionarea blocului operator al spitalelor din Republica Moldova este de tip informal, ceea
ce corespunde nivelului sistemelor de tip disparat, iar slile de operaii iau tipare particulare
de autoorganizare a activitii; sistemele de tip disparat cu deciden informal se
caracterizeaz prin performan, productivitate, siguran, calitate i rentabilitate joas n
raport cu noile standarde internaionale de siguran i calitate n domeniu.
3. Transferul tehnologic i adaptarea la condiiile Republicii Moldova a principiilor i
instrumentelor specifice de management organizaional (industrial), de control i gestiune a
riscului, de garantare a calitii, specifice sistemelor de nalt fiabilitate extramedicale
(aeronautic, aviaie militar, industrie atomic) determin evoluia sistemului de tip disparat
la generaiile urmtoare de sisteme tip flux i tip HRO, caracterizate prin fiabilitate,
productivitate, rentabilitate, siguran i calitate semnificativ superioare.
4. n lumina cunotinelor actuale i a constatrilor fcute, administrarea manual, n bolus
intermitent a anestezicelor intravenoase (diazepam, tiopental, ketamin, midazolam,
propofol) nu asigur o anestezie adecvat intensitii stimulului chirurgical de moment, iar
trezirea comparativ lent din anestezie nu favorizeaz constituirea circuitelor de reabilitare
postoperatorie accelerat.

6
5. Utilizarea tehnologiilor informaionale n administrarea anestezicelor permit prognozarea
individualizat a farmacocineticii lor, precum i evaluarea interaciunilor farmacodinamice n
timp real dintre anestezice n timpul anesteziei; administrarea intravenoas dup un obiectiv de
concentraie cerebral a anestezicelor permite adaptarea rapid a profunzimii anesteziei la
intensitatea stimulului chirurgical, asigur o trezire rapid fapte care favorizeaz o reabilitare
postoperatorie accelerat i o morbiditate postoperatorie precoce i tardiv semnificativ
diminuat.
6. Constituirea circuitelor de reabilitare postoperatorie accelerat (fast-track surgery) eficiente
necesit reconfigurarea radical a structurilor de acordare a asistenei anestezice i
perioperatorii, a fluxurilor de pacieni, de informaie i de decizie, a circuitelor clinice,
utilizarea anestezicelor i a dispozitivelor medicale de ultim generaie, precum i aplicarea
de proceduri operaionale standardizate pe toat perioada perioperatorie.
7. Exist o inter-relaie strns dintre structura organizaional, tipul i modul de funcionare a
sistemului i rezultatele medico-biologice (clinice) perioperatorii a pacientului chirurgical
electiv. Investiiile, modernizarea dotrilor, infrastructurilor etc., n cel mai bun caz nu vor
avea nici un efect pozitiv asupra reducerii duratei de spitalizare, recuperrii i morbiditii
postoperatorii, dac nainte de aceasta nu se trece la o alt generaie a sistemului (de ex., de la
tip disparat la tip flux sau de la tip flux la tip HRO).
8. n lipsa unui sistem de stratificare i gestiune a riscului, probabilitatea producerii omisiunilor,
disfunciilor, nonconformitilor i erorilor se cumuleaz pe msura derulrii proceselor i tinde
s se materializeze sub form de incidente, accidente, complicaii i ntrzieri n recuperarea
postoperatorie a pacienilor; de obicei, consecinele materializrii riscului se manifest la
etapele de proces urmtoare celor n care a avut loc cumularea probabilitii lui de producere.
9. Cercetrile efectuate i rezultatele obinute argumenteaz continuarea noilor direcii identificate
de explorare n anestezie i medicina perioperatorie i anume: (1) crearea de circuite de
reabilitare postoperatorie accelerat pentru diverse tipuri de intervenii chirurgicale; (2)
argumentarea structurilor i proceselor ce vor permite efectuarea interveniilor chirurgicale
mici i medii n regim ambulatoriu (engl. one day surgery); (3) studiul complicaiilor
postoperatorii la distan de 3, 6, 12 luni sau mai mult de la intervenia chirurgical, unde
contribuia anesteziei este suspectat: cronicizarea durerii postoperatorii, disfuncia cognitiv
postoperatorie i stresul post-traumatic; (3) interrelaia dintre profunzimea anesteziei,
intensitatea stimulului chirurgical i complicaiile tardive (~1 an) de origine cardiovascular;
(4) impactul diferitor tehnici de anestezie asupra profilului rspunsului imuno-inflamator
postoperatoriu, rata de metastazare i viteza de proliferare a tumorilor; (5) cercetri ce in de
stratificarea i gestiunea riscului n anestezie i medicina perioperatorie; (6) studiul
oportunitilor date de informatizarea procesului anestezic, a mediului i a dispozitivelor
medicale din arsenalul anesteziologiei i reanimatologiei.
Implementarea rezultatelor tiinifice
Aspectele tiinifico-didactice, emergente din rezultatele obinute n tez, au fost incluse n
curriculum-ul universitar studenesc (modulul terapia durerii, prelegerile anestezia i
insuficiena cardiac acut), n cel al rezidenilor (gestiunea riscului sistemelor complexe,
asigurarea calitii asistenei perioperatorii, evaluarea preoperatorie a pacientului, tehnici
informatizate de anestezie, circuite de reabilitare postoperatorie accelerat). Elemente inovatorii
(proceduri operaionale standardizate pentru analgezia perioperatorie, tratamentele antihiperalgezice,
antibioprofilaxie, tromboprofilaxie, evaluare preoperatorie, evaluare a calitii asistenei
perioperatorii, formulare de anunare a incidentelor i nonconformitii) au fost adoptate spre
utilizare n Clinica Anesteziologie i reanimatologie a Centrului Naional tiinifico-Practic de
Medicin Urgent. A fost efectuat transferul tehnologic i utilizat anestezia prin tehnologia
informatizat TCI/AIVOC.

7
Aprobarea rezultatelor tiinifice
Rezultatele studiului au fost comunicate i discutate n cadrul urmtoarelor foruri tiinifice
din ar i de peste hotare: Seminarele International Pain Policy Fellowship, Pain and Policies Study
Group ale OMS (Madison, Wisconsin, SUA, 2008); Cursurile Comitetului European pentru
Educare n Anestezie (Chiinu, 2008 2013; Trgu Mure, 2010, 2013); Conferina Studenilor,
Rezidenilor i Tinerilor Cercettori In Memoriam, Profesor Valeriu Ghereg, cu participare
internaional (Chiinu, 2011 2013); edinele Societii Anesteziologie i Reanimatologie din
Republica Moldova (Chiinu, 2008 2013); Conferina Internaional a Societii Medicilor
Interniti Probleme de diagnostic i tratament a maladiilor reumatice (Chiinu, 2011); Cursul
Naional de Ghiduri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicina de Urgen (Timioara,
Romnia, 2011, 2012); Simpozionul Naional cu participare internaional al Societii Romne de
Nutriie Parenteral i Enteral (Poiana Braov, Romnia, 2011, 2013); Congresul Internaional al
Societii Romne de Anestezie i Terapie Intensiv, Congresul Romno-Francez de Anestezie i
Terapie Intensiv, Simpozionul Romno-Israelian de Actualiti n Anestezie i Terapie Intensiv,
Congresul Societii Romne de Sepsis, Congresul Asistenilor de Anestezie i Terapie Intensiv
(Sinaia, Romnia, 2012, 2013); Salzburg Weill Cornell Seminar in Severe Bleeding Management
Salzburg, Austria, 2012); Congresul Internaional al Societii Anesteziologie i Reanimatologie din
Republica Moldova, Congresul Societii Medicin Urgent din Republica Moldova, Forumul
Balcanic de Anestezie (Chiinu, 2012); Conferina Naional cu participare internaional a
Asociaiei Ortopezilor-Traumatologi din Republica Moldova 75 de ani de la naterea Profesorului
Universitar Vitalie Beior (Chiinu, 2013); Simpozionul FOSFOM-ULB La formation mdicale
dans les collaborations nord-sud (Bruxelles, Belgia, 2013), Conferina tiinific Internaional
Zilele Anesteziei Clujene (Cluj-Napoca, Romnia, 2013).
Materialele tezei au fost discutate i aprobate la edina comun a Catedrelor
Anesteziologie i Reanimatologie Valeriu Ghereg i Chirurgie Nicolae Anestiadi cu curs de
Endoscopie a IP USMF Nicolae Testemianu (proces-verbal nr. 10 din 17 iunie 2013); n cadrul
Seminarului tiinific de Profil suplimentar 14.00.14 Oncologie i radioterapie (proces-verbal din
03 iulie 2013), n cadrul Seminarului tiinific de Profil 14.00.37 Anesteziologie i
reanimatologie (proces-verbal nr. 8 din 17 septembrie 2013).
Publicaiile la tema tezei. Rezultatele obinute au fost reflectate n 54 lucrri tiinifice, inclusiv o
monografie, 12 articole de sintez, 9 articole n reviste internaionale, inclusiv indexate ISI i
SCOPUS, 2 articole n culegeri internaionale, 10 n reviste naionale recenzate.
Volumul i structura tezei: Teza este expus pe 208 pagini i const din introducere, 6 capitole,
sinteza rezultatelor obinute, concluzii generale i recomandri, rezumate n limbile romn, rus,
englez, francez i bibliografie cu 379 referine. Materialul ilustrativ include 34 tabele i 75 figuri.
Cuvinte-cheie: anestezie, reabilitare postoperatorie accelerat, management organizaional,
tehnologii informaionale, interaciuni farmacodinamice, sistem de nalt fiabilitate, proces.

CONINUTUL LUCRRII

Introducerea cuprinde actualitatea i importana problemei abordate, scopul i obiectivele

tezei, rezultatele principial noi pentru tiin i practic, importana teoretic i valoarea
aplicativ a lucrrii; aprobarea rezultatelor; sumarul compartimentelor tezei.
Compartimentul 1, Medicina perioperatorie n faa provocrilor contemporane:
evoluii, soluii actuale i de perspectiv, prezint o analiz i sintez detaliat a publicaiilor
tiinifice din ar i de peste hotare (monografii, articole tiinifice, ghiduri i recomandri,
opinii de experi) referitoare la evoluia contemporan i de perspectiv a anesteziologiei i
medicinii perioperatorii. Au fost identificate principalele provocri, constrngeri i probleme, cu
care se confrunt spitalele contemporane i, n particular, serviciul anesteziologie i medicin
perioperatorie n rile dezvoltate. Au fost prezentate soluiile utilizate pentru a face fa
activitii n condiii de resurse limitate i presiune de producie. A fost constatat c
8
reconfigurarea organizaional i funcional a instituiei medicale, logica calitii i siguranei
pacientului, standardizarea proceselor i combaterea activ a durerii, paralel cu mobilizarea,
alimentarea i hidratarea oral precoce sunt elementele cele mai importante ale reabilitrii
postoperatorii accelerate (RPA), dar i cele mai dificile de realizat. O atenie deosebit a fost
acordat descrierii problemelor i controverselor n domeniul managementului durerii. A fost
determinat c n anesteziologia i medicina perioperatorie modern, rolul anesteziologului ncepe
cu mult timp nainte de internarea pacientului n spital i se finalizeaz cu mult timp dup
externarea lui. S-a constatat c progresarea i modernizarea anesteziologiei i medicinii
perioperatorii poate fi asigurat doar dac se va face un transfer de concepte, instrumente de
evaluare i gestiune, abordri i tehnologie, din sistemele de nalt fiabilitate extramedicale.
Compartimentul 2, Metodologia analizei medico-manageriale i medico-biologice a
procesului perianestezic, descrie analiza informaiei din materialele primare de cercetare a 1740
de pacieni, care au fost acumulate n mod prospectiv n Serviciul Anesteziologie-
Reanimatologie Chirurgical A i B a Centrului Spitalicesc Universitar Angers (Frana) n
perioada anilor 2007-2009 (total 234 pacieni) i n Clinica Anesteziologie-Reanimatologie a
Centrului Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent (Chiinu, Republica Moldova), n
perioada anilor 2006 2010 (total 1506 pacieni).
Metodologia de cercetare a constat din dou volete: medico-biologic i medico-
managerial. Calcularea numrului necesar de pacieni pentru voletul medico-biologic a fost
efectuat prin dou metode diferite (cu rezultate foarte apropiate una de alta) conform procedurii
descrise n anul 2003 de John Eng de la Universitatea Baltimore, Maryland, SUA:
a) n cadrul circuitelor de reabilitare postoperatorie accelerat, parametrul sintetic principal, care
le reflect performana, este durata medie de spitalizare (date de tip continuu, distribuie
gaussian). Prin urmare, n baza acestui parametru, a fost calculat eantionul de studiu pentru
realizarea obiectivelor voletului medico-biologic ale tezei. Astfel, durata medie de spitalizare a
pacienilor beneficiari de colecistectomie electiv n Republica Moldova este de 8,2 zile, cu o
deviere standard de 4,3 zile. Pentru a identifica o diferen de 2 zile (considerat a fi relevant
din punct de vedere clinic) ntre cele dou loturi de pacieni studiate, la o putere a studiului de
80% i la o eroare alfa de 5% (0,05), a fost utilizat formula (1). n rezultat, a fost apreciat
numrul minim de pacieni, necesar pentru a realiza obiectivele medoco-biologice ale tezei:
acesta este de 73 de persoane per lot. Avnd n vedere c voletul const din 2 loturi, numrul
minim total de pacieni = 73 x 2 = 146 persoane, la care se sumeaz 10% din valoare
eantionului calculat pentru a dispune de o marj de siguran. Astfel, n total, pentru realizarea
obiectivelor menionate a fost necesar includerea a minim 161 pacieni.
b) A doua metod de calcul a numrului minim de pacieni necesari pentru realizarea obiectivelor
voletului medico-biologic al tezei a utilizat devierea standard a duratei medii de spitalizare
(=4,3 zile) i lrgimea intervalul de ncredere 95% a mediei duratei de spitalizare (=1,8 zile) a
pacienilor beneficiari de colecistectomie laparoscopic electiv n Republica Moldova
(formula 2). Prin calcule similare, a fost estimat necesarul unui numr minim de 194 pacieni.

(2.1) (2.2)

unde, devierea standard, Zcrit valoarea constantei Z pe curba gaussian la valoarea

indicat a devierii standard; Zpwr valoarea puterii reale a studiului, reieit din datele
introduse, D diferena cutat sau lrgimea intervalului de ncredere 95% a mediei.
Pentru realizarea obiectivelor medico-manageriale ale tezei, au fost utilizate metodologii i
instrumente de cercetare specifice fiecrui obiectiv asumat, validate internaional i utilizate n
studiile similare de peste hotare i anume: metodologia MEAH instrument de cercetare, elaborat
ntre anii 2004-2006 de ctre Autoritatea Naionala de Expertiza si Audit Spitalicesc din Frana
(evalueaz productivitatea slilor de operaii i a blocului operator al spitalelor), metodologia ROR,
cu destinaie similar celei anterior descrise, elaborat i utilizat de grupul SMI, Michigan, SUA.
Modelarea probabilistic a constituirii programului operator a fost efectuat dup recomandrile lui
9
Pandit i Tavare (Oxford, Marea Britanie, anul 2011, cu unele modificri, fcute de autor). Duratele
de proces a funcionrii slilor de operaii au fost estimate conform recomandrilor Asociaiei
Anestezitilor Americani (ASA). Variabilitatea duratelor interveniilor chirurgical, inclusiv cea
cumulat i interindividual a fost calculat dup metoda propus de Strum D., 2006. Derularea
proceselor precum i ncrcarea proceselor a fost exprimat prin intermediul diagramelor Gantt
(1910-1915) i Pareto. Evaluarea calitii inerii documentelor medicale (partea de anestezie-terapie
intensiv) a fost efectuat conform metodologiei elaborate de nalta Autoritate a Sntii din Frana
(HAS, Frana, 2008), iar gradul de satisfacie al pacienilor conform chestionarului LPPSq, elaborat
de universitatea din Leiden, Olanda, n 2008. Modelarea traseelor farmacocinetice ale anestezicelor a
fost efectuat, utiliznd soft-ul specializat, creat de Steven Shafer (Stanford, SUA, 1994), iar curbele
concentraie-efect ale anestezicelor au fost trasate dup modelele de cinetic enzimatic Hill.
Analiza statistic a fost efectuat cu ajutorul soft-ului GraphPad Prism 6, SUA. Testele
statistice, utilizate n tez, au fost: t-Student, Fisher, Mantel-Cox, dAgostino-Pearson, Pearson,
Spearman, Geisser-Greenhouse, Gehan-Breslow-Wilcoxon, ANOVA, Dunnett, Tukey, raia Odds.
Compartimentul 3, Perioada preoperatorie. Argumentarea structurii organizaionale
i a proceselor consultaiei de anestezie. n ultimele decenii, n Republica Moldova se atest o
scdere a cotei-pri a populaiei de vrst mai mic de 18 ani cu 10,8% (n numr absolut minus
512.000 de persoane fa de anul 1980, sau, n ali termeni, o reducere cu 58,24% a numrului
reprezentanilor acestei categorii de vrst). n schimb, n aceeai perioad de timp, cota-parte a
populaia de vrst >65 de ani a crescut cu 1,8% (n numr absolut plus 35.000 de persoane fa
de anul 1980, sau, o cretere cu 11,8% a numrului reprezentanilor acestei categorii de vrst).
Cu toate c numrul absolut de persoane cu comorbiditi nregistrate aparent scade,
standardizarea datelor la 10.000 locuitori indic la un fenomen invers: populaia Republicii Moldova
devine din ce n ce mai vrstnic i mai bolnav. Paralel, n ultimii 10 ani, crete semnificativ i
activitatea anestezico-chirurgical, fapt explicat prin creterea accesibilitii populaiei la asistena
chirurgical, diversificrii i scderii invazivitii tratamentelor operatorii i limitrii
contraindicaiilor de ordin anesteziologic. ns, nu a fost atestat nicio diferen statistic semnificativ
ntre categoriile de vrst ale pacienilor beneficiari de colecistectomie laparoscopic electiv din
Frana i din Republica Moldova. Nici atribuirea claselor de risc ASA (o reflectare sintetic
impactului comorbiditilor asupra rezervei biologice) nu se deosebete (Fig. 1) ntre loturi
(menionm c atribuirea clasei de risc ASA 1 n RM practic nu e atribuit pacienilor din falsa
convingere c nscrierea unei ASA superioare ofer o protecie medico-legal mai bun.

100
RM
CISA
p<0,0001
80 FRA
CEPA

60
ani

40

20

0
ASA 1 ASA 2 ASA 3

Fig. 1. Vrsta pacienilor n funcie de clasa de risc anestezic, estimat conform criteriilor Asociaiei
Americane de Anestezie. Not: Analiza statistic testul ANOVA cu post-testul Tukey.
S-a constatat, ns, c structura comorbiditilor pacienilor din cadrul uneia i aceleiai clase
ASA sunt semnificativ diferite, att din punctul de vedere al prevalenei maladiei, ct i din punctul
de vedere al asocierilor nozologice. Astfel, dac n cadrul clasei ASA 2, primele trei comorbiditi ca
i prevalen la pacienii din RM au fost hipertensiunea arterial, obezitatea i hepatita, atunci la cei
din Frana hipertensiunea arterial, depresia i durerea cronic; similar pentru ASA3, n RM a fost
10
nregistrat hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac congestiv i diabetul zaharat, iar pentru
ASA 3 din Frana hipertensiunea arterial, antecedentele de complicaii cardiovasculare i alte
patologii. Se atest, deci, o prevalare net a patologiilor cardiovasculare n structura nozologic a
populaiei din ambele ri, ns, apoi acestea disociaz: disfuncii metabolice n RM i disfuncii
relaionale n Frana. Aceste constatri sunt eseniale, deoarece, pentru una i aceeai misiune,
exercitat de medicul anesteziolog evaluarea preanestezic a pacienilor, volumul de lucru,
deciziile luate, profilul de risc cu impact intra-anestezic i postoperatoriu sunt semnificativ diferite.
Pentru managementul comorbiditilor i factorilor de risc, pacienii utilizeaz temporar sau
pentru tot restul vieii lor un numr variabil de medicamente, care, de regul, sunt prescrise de
medicul de familie sau de specialiti de profil ngust. Majoritatea dintre medicamente, luate de
pacieni preoperatoriu, au un impact important asupra perioadei perioperatorii, iar drept consecin,
managementul perioperatoriu al medicaiei cronice devine o sarcin important i dificil pentru
consultaia de anestezie. Aadar, pentru Frana au fost contabilizate 28 de grupe de medicamente,
care au inclus 205 denumiri diferite, iar pentru RM, respectiv, au fost contabilizate 18 grupe de
medicamente, care au inclus doar 37 de denumiri.
Conform datelor noastre, n RM se constat o rat foarte nalt de erori de gestionare a
medicaiei cronice n perioada perioperatorie, care variaz de la 15,4% pn la 50% dintre cazuri,
n funcie de grupul de medicamente abordat. Din contr, Frana, care dispune de structuri i dotri
adaptate gestiunii medicaiei cronice, reduce totalmente, erorile de acest tip.
Fr ndoial, tendina oricrei consultaii specializate este identificarea tuturor celor 100%
din elementele necesare deciziei medicale de etap. ns, observm c pe fundalul unei arje de
munc intensive, crizei de timp i fluxului mare de informaie, omisiunile sunt un fapt obinuit n
timpul consultaiei de anestezie n regim CISA (Republica Moldova). Din Fig. 2, observm c pe
modelul identificrii factorilor de risc de origine cardiovasculara pentru cele mai frecvente trei
comorbiditi, a fost omis chestionarea glicemiei, dislipidemiei, presiunii arteriale, hipertrofiei
ventriculului stng i fumatului n medie, respectiv, pentru 22%, 60%, 10%, 56% i 85% din cazuri.
Deci, iat nc un argument n favoarea crerii unei clinici de evaluare preanestezic, dotat cu
tehnologii informaionale i cu sisteme de asisten a deciziei, n scopul creterii calitii evalurii
preoperatorii, reducerii morbiditii perioperatorii i reducerii costurilor de spitalizare.

Fig. 2. Exhaustivitatea identificrii factorilor de risc pentru diabetul zaharat, hipertensiunea arterial
i obezitate la pacienii cu riscul anestezic ASA 3 n cadrul consultaiei intraspitaliceti de anestezie.
Deoarece n Republica Moldova, consultaia de anestezie a pacienilor programai pentru
intervenie se face, de regul, dup internarea lor n spital i ntre cazurile chirurgicale ale zilei,
anesteziologul, neavnd la dispoziie nici timp suficient, nici spaiu propriu (birou de consultaii,
dotat cu cele necesare), pune accentul pe rezultatele datelor de laborator i a examinrilor paraclinice,
prescrise de rutin, la pacieni asimptomatici. Din cte ne demonstreaz Tab. 1, valoarea lor este
absolut nesemnificativ n ghidarea deciziei medicale sau tacticii perioperatorii la pacientul sntos
sau cu comorbiditi, dar asimptomatic, idem n funcie de vrst sau statut ASA.

11
 Pe lng testele de laborator, preoperatoriu, n mod sistematic se prescriu pacienilor i unele
investigaii paraclinice, fiind tradiionale, n acest sens, electrocardiografia i radiografia toracic
de ansamblu. n lotul studiat de pacieni, ECG-ul a fost efectuat la 54% dintre pacieni. n 32% din
cazuri s-au identificat diverse modificri ale traseului ECG, toate fiind nregistrate de ctre
anesteziolog n documentele medicale.
Tab. 1 Rolul testelor de laborator preoperatorii n schimbarea deciziei medicale
Hemo- Teste de Biochimia
Item Ionograma
leucograma coagulare sanguin
Pacieni, la care li s-a prescris testul dat
100% 100% 75% 80%
preoperatoriu, %
Nr. total de parametri, cumulat pentru 100 1360 374 230 737
de pacieni (100%) (100%) (100%) (100%)
Nr. de parametri cu valori anormale, 107 23 18 158
cumulat pentru 100 de pacieni (7,9%) (6,2%) (7,8%) (21,4%)
Nr. de parametri cu valori anormale,
8 2 1 15
semnalat de anesteziolog, cumulat pentru
(0,6%) (0,6%) (0,4%) (2,0%)
100 de pacieni
Nr. de parametri, care au schimbat decizia 0 1 0 1
medical, cumulat pentru 100 de pacieni (0%) (0,3%) (0%) (0,1%)
Pacieni, care au avut cel puin un
39% 10% 20% 71%
parametru cu valori anormale

n 2% din cazuri, traseul ECG a modificat conduita peri-operatorie a pacienilor (pe ECG a
fost identificat preoperatoriu un infarct miocardic acut inferior). Cu toate c vrsta medie a
pacienilor care au prezentat modificri pe ECG a fost semnificativ mai nalt dect la cei care nu le-
au prezentat (64 vs. 55 ani, p=0,035), nu ea, vrsta, a determinat, per se, modificrile descrise ale
traseului electric. Radiografia toracic de ansamblu a fost efectuat la 6% dintre pacieni, toate
imaginile fiind normale. La pacienii inclui n studiu, n toate cazurile radiografia toracic de
ansamblu a fost indicat n baza rezultatelor interviului i examenului clinic din timpul consultaiilor
de anestezie i a vizat excluderea tuberculozei, sufuziunii pleurale i pneumoniei. Astfel, din totalul
de 3488 de parametri, cumulai de la toi cei 100 de pacieni electivi studiai, doar 12,7% din totalul
parametrilor au prezentat valori anormale, care, la rndul lor, au servit drept fundament pentru
modificarea conduitei perioperatorii n doar 0,43% din cazuri.
Doi parametri foarte importani caracterizeaz perioada preoperatorie: (1) durata de timp,
cuprins ntre momentul consultaiei de anestezie i momentul internrii pacientului n spital i (2)
durata de timp dintre momentul internrii pacientului n spital i intervenia chirurgical (Fig. 3).
Astfel, mediana duratei consultaie de anestezie - internare n spital a pacienilor electivi,
beneficiari de colecistectomie laparoscopic n Republica Moldova a fost de 2 zile (extreme 1-10
zile), semnificativ mai mic dect n Frana (mediana duratei 13 zile, extreme 2-54 zile).
Conform cadrului legal francez, consultaia de anestezie pentru pacientul electiv nu poate fi fcut
mai devreme de 48 de ore preoperatoriu, deoarece se consider, c pacientul are nevoie de cel
puin 48 de ore pentru a analiza informaia primit de la medici i a lua o decizie informat,
asumat i corect din punctul lui de vedere, care se refer la starea de sntate a propriei persoane.
Consecina: pacienii ASA 1-2 electivi n Republica Moldova stau spitalizai inutil (n timp ce ar
putea activa) pn la intervenia chirurgical, iar pacienilor ASA 3 electivi n acest scurt rstimp
este imposibil optimizarea strii lor de sntate preoperatoriu, n caz de necesitate.
Tot din Fig. 3 se observ c n lotul din Frana, n ziua 1 de spitalizare au beneficiat de
intervenii chirurgicale 91% dintre pacieni (indiferent de ASA i de amploarea interveniei fie ea i
protez de aort), pe cnd n Republica Moldova doar 27%.
12
 100 CEPA 100
CEPA
CISA
80 80 CISA
p<0,0001

pacienti,%
pacienti,%

60 60 p<0,0001
2=114,4 2=54,36
40 40

20 20

0 0
A B
0 10 20 30 40 50 60 0 2 4 6 8 10 12
Zile zile

Fig. 3. Curbele Kaplan-Mayer a duratelor dintre momentul consultaiei de anestezie i cel al

internrii pacientului n spital (A) i a duratelor dintre momentul internrii pacientului n spital i
cel al interveniei (B).
Not: Rezultatele sunt prezentate sub form de medie i CI95. Compararea curbelor Kaplan-
Mayer este efectuat prin metoda Mantel-Cox. Liniile punctate reprezint medianele duratelor.
CEPA clinica de evaluare preanestezic; CISA consultaia intra-spitaliceasca de anestezie.

Alte 7% dintre pacienii francezi, internai n mod programat, au fost operai n ziua a
doua de spitalizare, la restul de 2% dintre ei intervenia fiind amnat cu 1 sptmn din cauza
survenirii unor evenimente neateptate (de ex., suspectare de infarct miocardic acut
preoperatoriu). n Republica Moldova, fiecare al cincilea pacient internat n mod programat a
fost operat dup 5 zile de la internare, ateptarea fiind, n majoritatea covritoare a cazurilor,
determinat de capacitatea de producie i resursele disponibile ale blocului operatoriu (n cazul
dat, a slii de operaii endoscopice).
in neaprat s menionez c rezultatele obinute nu au nicio tangen i nu depind de
competena cadrelor medicale sau administrative, sau de nivelul de dotare al instituiei medicale.
Rezultatele obinute sunt rezultatul lipsei (deocamdat) a unui cadru legal, care s reglementeze
structurile, modul de organizare i procesele de baz ale asistenei anestezico-chirurgicale, precum i
conexiunile acesteia cu sistemul de asisten medical primar. Convingerea rezultat din studiile
efectuate este c consultaia de anestezie a pacientului electiv trebuie s fie o structur independent
din cadrul departamentului de anestezie i terapie intensiv a instituiei medicale, care s funcioneze
n regim de ambulatoriu i care s dispun de suficient autonomie decizional n gestionarea
procesului perianestezic/perioperatoriu.

Compartimentul 4, Perioada intraoperatorie. Modelarea activitii blocului operator:

interrelaia dintre structura organizaional i activitatea cantitativ anestezico-chirurgical
Din punctul de vedere al gestiunii proceselor, cazul chirurgical n sala de operaii
debuteaz nainte de venirea pacientului. Numeroi actori ncep s lucreze pentru realizarea
procesului anestezico-chirurgical, fiecare dintre ei intervenind n momente anumite i realiznd
scopuri operaionale intermediare, care contribuie, secven cu secven, la realizarea scopului
final (strategic) realizarea programului operator. Timpul real de ocupare al slilor de operaii a
blocului operatoriu studiate (TROStot), ct i productivitatea lor (R2) sunt prezentate n Fig. 4 i,
respectiv, Fig. 5. Din cte se observ din figurile menionate, capacitatea slilor de operaii este
semnificativ sub-utilizat, iar productivitatea activitii pe durata utilizrii variaz ntre 27% i 55%.
n cadrul sistemului open block constituire a programului operator, activitatea slilor de
operaii tinde s se auto-organizeze n tipare personalizate de activitate, n cercetrile noastre
identificnd-se patru (Fig. 6):
1) Tiparul utilizare redus, caracterizat prin valoarea indicatorului R2 al MEAH (TROStot
/TRD) <0,4. Activitatea chirurgical ncepe, de obicei, dimineaa devreme i se sfrete rapid;

13
2) Tiparul utilizare altern, caracterizat prin valoarea indicatorului R2 al MEAH <0,4.
Activitatea chirurgical ncepe, de obicei, cteva zile dimineaa devreme, urmat, apoi
cteva zile dimineaa trziu. Durata activitii chirurgicale este scurt;
3) Tiparul utilizare variabil, caracterizat prin variaia valorii raportului R2 <0,4 cu cea >0,4.
Activitatea chirurgical ncepe, de obicei, dimineaa devreme i se termin cteva zile la rnd
trziu, apoi cteva zile devreme;
4) Tiparul utilizare omogen, cnd valoarea indicatorului R2 tinde spre 1, iar activitatea
chirurgical ncepe ntotdeauna devreme i se termin trziu. Este tiparul de activitate al
blocului operator cu att mai eficient, mai productiv i mai rentabil, cu ct R1.

Fig. 4. Timpul real de ocupare al slilor de Fig. 5. Valorile parametrului R2 (MEAH)

operaii n raport cu timpul punerii la ale slilor de operaii, beneficiare de audit
dispoziie a blocului operator
Not: Teste statistice utilizate: ANOVA cu post-testul Tukey. Normalitatea datelor (distribuia
Gaussian) testat prin metoda DAgostino-Pearson (K2-omnibus test).
0.8 Utilizare redusa 0.8 Utilizare alterna

0.7 0.7
Unitati de timp

Unitati de timp

0.6 0.6

0.5 0.5

0.4 0.4

0.3 0.3

Ma Mi Jo Vi Ma Mi Jo Vi
0.8 Utilizare omogena 0.8 Utilizare variabila

0.7
Unitati de timp

0.7
Unitati de timp

0.6 0.6

0.5 0.5

0.4
0.4
0.3
0.3
Ma Mi Jo Vi
Ma Mi Jo Vi
Fig. 6. Diversitatea tiparelor de funcionare a slilor de operaii n cazul modelului managerial
tradiional, ad-hoc (tip open block) ntr-o sptmn dat. Not: Liniile punctate marcheaz timpul
real de punere la dispoziie a slii de operaii, cele continui timpul real de ocupare a acesteia.

14
 Aadar, pe lng constatarea faptului c resursele i capacitile blocului operator sunt utilizate
insuficient, programarea interveniilor dup modelul open-block determin formarea unor tipologii
de utilizare i activitate neperformante, de productivitate joas. Din diagramele Gantt construite, se
observ urmtoarele cauze, care asigur o productivitate joas a blocului operator (Fig. 7):
1) nceperea trzie a activitii slilor de operaii din momentul punerii lor la dispoziie (acesta
coincide cu minutul 0 pe diagram);
2) Variabilitatea mare a momentelor nceperii activitii zilei ntre slile de operaii;
3) Existena unui timp inactiv foarte mare ntre cazurile chirurgicale;
4) Reinerea transferrii pacientului din sala de operaie dup trezirea din anestezie;
5) Durate de timp cu activitate n regim de presiune de producie pentru personalul nemedical
(infirmiere sau asistente medicale, care exercit episodic misiunea de brancardier);
6) Activitate extra-program, peste limita timpului de punere la dispoziie a slii de operaii;
7) Subutilizarea resurselor de timp disponibile (puse la dispoziie).
Estimarea cantitativ a trei parametri a fost posibil, util i necesar pentru a identifica
unde sunt ascunse i ct de mari sunt rezervele de timp din activitatea cotidian a blocului
operator. Aceti parametru sunt: (1) durata din momentul punerii la dispoziie a slii de operaii i
momentul nceperii lucrului; (2) durata inerii (inutile) a pacientului n sala de operaii dup
terminarea interveniei; (3) timpul mort (timpul neutilizat, scurs pn la nceperea urmtorului caz).
Mediana rstimpului dintre momentul deschiderii slilor de operaii i nceperea
activitii anestezico-chirurgicale a fost de 68 min, 83 min, 95 min, 120 min i de 125 min,
respectiv, pentru slile ortopedie, traumatologie, chirurgie oro-maxilo-facial, endoscopie i
septic. nceperea activitii anestezico-chirurgicale n blocul operator este considerat
conform, dac se produce n cel mult primele 30 de minute din momentul punerii la dispoziie a
slii de operaii (parametru notat drept T30). Privite prin prisma parametrului T30, slile
ortopedie, traumatologie, chirurgie oro-maxilo-facial, endoscopie i septic au fost conforme,
din acest punct de vedere, n doar 0% de cazuri pe durata perioadei de audit.
Dac fiecare sal de operaii ar ncepe activitatea n rstimpul celor 30 de minute, trecute din
momentul deschiderii (punerii la dispoziie) a slii de operaie, atunci ar fi posibil de economisit
zilnic, n medie 50 min, 70 min, 81 min, 95 min i 125 min, respectiv, pentru slile ortopedie,
traumatologie, chirurgie oro-maxilo-facial, endoscopie i septic, adic, n medie 420 de minute pe
sptmn pentru cele 5 sli. Dac extrapolm acest rezultat la cele 12 sli ale blocului operator la
cele 52 de sptmni ale anului, obinem aproximativ un potenial nevalorificat, deocamdat, de timp
egal cu 52.416 minute sau 873 ore sau 109 zile de lucru standard, de 8 ore.
n mod similar, a fost estimat mediana timpului de inere a pacientului n sala de operaii
dup trezirea din anestezie. Pentru cazurile elective, indiferent dac ele sunt ASA 1 sau ASA 4,
exist puine motive (de ex., un stop cardiac, un laringospasm sau o extubare neprogramat) pentru
a reine un pacient mai mult de 15 minute n sala de operaii dup trezirea lui din anestezie.
Afirmaia este cu att mai valabil pentru cazurile ASA 4, beneficiare de intervenii majore
(chirurgie cardiac sau vascular), care sunt transferate, n majoritatea cazurilor, intubate i la
ventilare pulmonar artificial n unitatea de terapie intensiv. n caz contrar, majoritatea absolut a
reinerilor sunt de origine organizatoric. Deci, mediana duratei dintre momentul trezirii
pacientului din anestezie i transferul lui din sala de operaii a fost de: 15 min, 20 min, 23 min, 25
min i 75 minute pentru, respectiv, slile traumatologie, ortopedie, septic, oro-maxilo-facial i
endoscopie. Rigoarea de transfer a pacientului din sala de operaii n timp de pn la 15 min din
momentul trezirii din anestezie a fost respectat n 0%, 20%, 29%, 42% i 50% din cazuri,
respectiv, pentru slile endoscopie, septic, oro-maxilo-facial, ortopedie i traumatologie.
Dac dup trezirea din anestezie, fiecare pacient ar fi fost transferat n mai puin de 15
minute din sala de operaie, atunci economia potenial de timp ar fi fost de 20 min, 30 min, 40
min, 48 min i 100 min pentru fiecare caz chirurgical, pentru, respectiv, slile traumatologie,
ortopedie, septic, oro-maxilo-facial i endoscopie, sau, aproximativ, 720 de minute sptmnal.
Dac extrapolm acest rezultat la cele 12 sli ale blocului operator la cele 52 de sptmni ale

15
anului, obinem aproximativ un potenial nevalorificat, deocamdat, de timp egal cu 89.856 minute
sau 1497 ore sau 187 zile de lucru standard, de 8 ore.
Dup transferarea pacientului din sala de operaie i pn la aducerea urmtorului, se
constituie aa-numitul timp de rotaie (engl. turnover time). Timpul de rotaie este utilizat
pentru recondiionarea slii de operaii. Pentru aceast activitate sunt alocate, de obicei, 15
minute. Timpul scurs dup recondiionare i pn la aducerea urmtorului pacient este numit
timp inutilizat sau timp mort (engl. idle time sau dead time). i acest timp poate fi o surs
important de rezerv de timp.
Pentru cele 5 sli de operaii, beneficiare de audit, durata cumulat zilnic a timpului
mort a fost, n medie, de 336 de minute. Din nou, extrapolat la un an de activitate al blocului
operator, se obine pentru cele 12 sli de operaii ale blocului operator se cumuleaz 698 de ore
sau 87 zile lucrtoare standard, de 8 ore.
La cumularea rezervei anuale de timp, dat de cei trei parametri pentru ntreg blocul
operator, se obin 3068 de ore sau 383 de zile lucrtoare standard de 8 ore. n alte cuvinte,
aceasta nseamn 32 de zile de lucru suplimentare pentru fiecare sal de operaii a blocului
operator. n mod evident, nu tot acest timp poate fi utilizat n producie. Conteaz doar acele
durate cumulate per sal de operaii per zi de lucru, care sunt suficient de mari pentru a include
n program o intervenie suplimentar. n studiul nostru, doar 3 zile din cele 80 (5 sli de operaii
beneficiare de audit 16 zile lucrtoare) nu au coninut asemenea durate, adic, n doar 4% de
cazuri. n concluzie, cele aproximativ 30 de zile lucrtoare suplimentare, care sunt ascunse n
activitatea cotidian a blocului operator, pot fi pierdute sau valorificate.
n cele ce urmeaz, propun o modalitate de valorificare a acestui timp pierdut.
Pentru crearea unui model probabilistic de constituire a unui program operator, este
necesar de a cunoate pentru fiecare sal de operaii tipurile de intervenii chirurgicale, care
constituie cel puin 80% din activitatea ei, durata medie i variabilitatea duratei interveniilor,
precum i dac exist variabilitate interindividual semnificativ ntre chirurgii care efectueaz
aceleai intervenii. Aadar, pentru sala de operaii traumatologie, 80% din activitate este
acoperit de osteosinteza oaselor gambei, protezarea articulaiei oldului, osteosinteza
humerusului i osteosinteza maleolelor; pentru sala ortopedie protezarea articulaiei oldului,
artroscopie, osteosinteza femurului, alte intervenii; pentru sala oro-maxilo-facial chistectomie,
osteosinteza mandibulei, extracia dentar, sinusotomia, rinoplastia i adenomectomia; pentru sala
septic de operaii aplicarea suturilor secundare, deschiderea flegmonelor, necrsechestrectomii,
autodermoplastie, amputaia gambei i nchiderea stomei. n sala de operaii endoscopice peste
90% din activitate este reprezentat de colecistectomia laparoscopic.
Urmtorul pas al studiului a fost estimarea duratei cazului chirurgical (adic, a timpului
real de ocupare a slii de operaii (TROSind) conform metodologiei MEAH. Valoarea astfel
obinut (TROSind estimat) pentru fiecare intervenie din lista celor efectuate n slile de operaii
respective a fost comparat, apoi, cu durata real a cazurilor chirurgicale corespunztoare
(TROSind actual). Rezultatele exactitii prediciei, cu titlu ilustrativ, sunt prezentate n
autoreferat doar pentru slile de operaie traumatologie i ortopedie n Fig. 8.
Concluzia, care se contureaz din rezultatele prezentate n Fig. 8 este c modelul de
estimare probabilistic a duratei cazului chirurgical (TROSind) are o capacitate predictiv
acceptabil. Trebuie menionat faptul c toate duratele din cadrul studiului au fost nregistrate
manual i nu ntotdeauna a fost posibil cuantificarea exact a variabilitii interindividuale a
practicii chirurgicale. Un factor de confuzie (bias) suplimentar este durata de trezire a pacientului
dup anestezie durat, care este parte component a TROSind. Mrimea ei depinde de timpul de
njumtire contextual al medicamentelor cu viz anestezic, care este n relaie cu durata
propriu-zis a interveniei chirurgicale. n plus, aceeai intervenie chirurgical poate fi efectuat
sub protecia diferitor tehnici de anestezie i asocieri medicamentoase, alese n funcie de
comorbiditile pacientului i de circumstanele cazului, fiecare dintre cele menionate avnd
influen asupra duratei i profilului trezirii i recuperrii post-anestezico-chirurgicale.

16
 Funcionare real, tip open block Funcionare optimizat

TT=271 min; TTp=221 min; TTp / TT=0,82 MARTI TT=90 min; TTp=0 min; TTp / TT=0,0 MARTI
ORT ORT

SEP SEP

TRA TRA

CMF CMF

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600
min min

TT=446 min; TTp=281 min; TTp / TT=0,63 MIERCURI TT=120 min; TTp=0 min; TTp / TT=0,0 MIERCURI
ORT ORT

SEP SEP

TRA TRA

CMF CMF

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600
min min
Fig. 7. Activitatea blocului operator pe durata unei sptmni de lucru, alese aleatoriu din activitatea anual, reflectat prin prisma diagramelor Gantt
(nceput). Stnga funcionarea real, tradiional, tip open block; dreapta scenariul activitii, reconfigurat i reflectat prin prisma potenialului
teoretic de optimizare. TT suma duratelor turnover time; TTp suma duratelor paralele ale turnover time. Liniile punctate verticale delimiteaz
sectoarele de timp paralele din cadrul turnover time. Observai ncadrarea activitii operatorii n timpul pus la dispoziie a slii ORT dup
optimizarea programului operator i duratelor de turnover (miercuri, dreapta vs. stnga).
17
 300

TROSind. actual, min

250

200

150

100

50 AB C D E F G H I K

105 120 135 150 165 180 195 210 225

TROSind. estimat, min

Fig. 8. Reprezentarea TROSind actual vs. TROSind estimat a activitii chirurgicale a slilor de
operaie traumatologie i ortopedie. Fiecare punct reprezint 1 intervenie chirurgical. Duratele
identice sunt reprezentate de unul i acelai punct. Punctele din interiorul sau tangente cu boxele
exprim activitatea chirurgical real, ce a coincis cu estimrile teoretice ale modelului probabilistic
de gestiune a programului blocului operator.
Legend: A artroscopie; B nlturarea materialului de osteosintez (plci, uruburi, tije etc.); C
alte intervenii chirurgicale, care reprezint restul de 20% din activitatea slii de operaii
ortopedie; D protezarea articulaiei oldului, efectuat n sala de operaii ortopedie; E
osteosinteza humerusului; F osteosinteza maleolelor; G osteosinteza oaselor gambei; H alte
intervenii chirurgicale, care reprezint restul de 20% din activitatea slii de operaii
traumatologie; I osteosinteza femurului; K - protezarea articulaiei oldului, efectuat n sala de
operaii traumatologie.
Urmnd exact aceeai metodologie de calcul i estimare, a fost efectuat corelarea dintre
durata real a programului operator al zilei (TROStot actual) vs. durata lui estimat (TROStot) - cu
titlu ilustrativ, pentru sala de operaii traumatologie n Fig. 9.

600
Pearson r = 0,85
540 95%CI = 0,70 - 0,93
R2 = 0,73
480
TROStot actual, min

p<0,0001
420

360

300

240

180

120

120 180 240 300 360 420 480 540

TROStot estimat, min

Fig. 9. Reprezentarea grafic a TROStot calculat vs. TROStot actual

pentru sala de operaii traumatologie.
Not: Linia continu reprezint regresia linear (R2), iar linia ntrerupt intervalul de ncredere de
95% pentru medie. Distribuia Gaussian a datelor a fost testat i confirmat cu ajutorul testului
DAgostino-Pearson (K2). Analiza corelrii: testul Pearson (r). Date prezentate drept medieSD.

18
 n mod similar, capacitatea predictiv a modelului probabilistic propus poate fi considerat
drept acceptabil. i n acest caz, drept factori de confuzie pentru exactitatea lui pot fi suspectai
colectarea manual a datelor (factorul uman), variabilitatea practicilor profesionale i diversitatea
tehnicilor i asocierilor medicamentoase cu viz analgezic. Se pot, ns, accentua dou aspecte
interesante: gradul de corelare dintre programul operator real vs. cel estimat al zilei a fost mai nalt,
iar intervalele de ncredere mai restrnse (deci, exactitate predictiv mai nalt) pentru interveniile
efectuate n sala de operaii ortopedie i traumatologie, comparativ cu slile de operaii septic i cea
oro-maxilo-facial. Fenomenul ar putea fi explicat prin faptul, c anestezia practicat pentru
interveniile de profil ortopedic-traumatologic este preponderent neuraxial i loco-regional, care,
practic, nu are etapa durat de trezire propriu-zis, precum i prin faptul c tipurile de intervenii
efectuare sunt mai puine. n plus, activitatea anestezico-chirurgical n slile de operaii ortopedie i
traumatologie a nceput semnificativ mai devreme dect n restul slilor de operaii.
n baza Catalogului de Tarife (versiunea din 2009) al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova, a fost estimat costul unui minut de anestezie i costul unui minut de intervenie
chirurgical. Aadar, costul unui minut de anestezie s-a dovedit a fi foarte variabil, cu diferene
semnificative pentru interveniile efectuate n cele 5 sli de operaii, beneficiare de audit, i a fost
cuprins ntre 0,9 MDL i 4,2 MDL pe minut. Diferenele de cost sunt determinate att de tehnica
anestezic (cea neuraxial i loco-regional fiind mai ieftin), ct i de asocierile medicamentoase cu
viz analgezic utilizate.
i costul unui minut de intervenie chirurgical s-a dovedit a fi foarte variabil, fiind cuprins
ntre 0,4 MDL i 130 MDL. Acest fapt, ns, nu a fost surprinztor, ci, mai mult, o constatare
axiomatic. Prin sumarea costului anesteziei i interveniei concrete, a fost obinut costul unui minut
de prezen a pacientului n sala de operaii (TROSind). Anestezia nu influeneaz, practic, costul
TROSind, care posed, caracteristici similare costului interveniei chirurgicale.
Cu toate c n Catalogul de Tarife al Ministerului Sntii sunt date preurile fixe, costurile
acelorai item-uri variaz semnificativ; chiar dac unei intervenii i-a fost atribuit un pre fix, costul ei
real poate varia semnificativ de la spital la spital, de la sal de operaie la sal de operaie, de la
chirurg la chirurg i, ntr-o msur mai mic, n funcie de particularitile pacientului. Costurile sunt,
de fapt, dependente de modul de organizare a proceselor i aceleai intervenii pot oferi, n
consecin, att venituri, ct i pierderi instituiei medicale.
Pragul de rentabilitate al activitii blocului operator se poate stabili, dac sunt cunoscute
structura cheltuielilor inevitabile, fixe, semi-fixe i marginale, referitoare la blocul operator (Tab. 2).
Spre deosebire de venituri, care pot fi generate doar n orele de activitate real din zilele punerii la
dispoziie a blocului operator (n cazul dat, mari-vineri), cheltuielile sunt inevitabile, quasi-constante
24/24 ore i 7/7 zile.
Deci, reieind din Tab. 2, cheltuielile inevitabile de activitate unei sli de operaii se ridic la
3,61 MDL/minut; aceste cheltuieli se produc non-stop, indiferent dac n sala dat au loc intervenii
sau nu. Dac, de exemplu, TROStot = 8 ore (1/3 din 24 ore), atunci pentru a egala, cel puin
cheltuielile cu veniturile, sala dat va trebui s efectueze intervenii cu un cost de cel puin 3,61 MDL
3 = 10,83 MDL/min (= prag de rentabilitate).
Concluzia care se contureaz este c rentabilizarea activitii slilor de operaii cu utilizare de
tip open block este dificil i ofer rezultate ndoielnice. De aceea, pentru a face din blocul operator
o surs de venit pentru spital, este necesar schimbarea principiului de programare a interveniilor
chirurgicale i, de asemenea, de garantat fluidizarea proceselor aciuni, care pot fi asigurate doar
prin informatizarea instrumentelor de gestiune i monitorizare a principalelor etape ale activitilor,
derulate n blocul operator. Astfel, sistemele de tip open block funcioneaz, de cele mai multe ori,
n pierdere, iar limitarea pierderilor se face fie prin limitarea activitilor, fie prin limitarea
investiiilor (de tipul activiti puine pierderi restrnse, activiti intense pierderi imense;
investiiile, n acest caz, vor genera pierderi proporionale cu volumul lor). n schimb, situaia
sistemelor optimizate i informatizate, de tip flow (flux) este exact invers: activitile intense
genereaz venituri mari, iar investiiile mari venituri i mai mari.

19
 Tab. 2. Structura cheltuielilor generate de funcionare a unei sli de operaii

Valoare monetar (MDL)

Item n 24 Cot,
pe minut n 7 zile Cot, %
ore %
Consumabile farmaceutice i para-
0,81 484,3 3390,4 51,9
farmaceutice
Electricitate 0,43 259,4 1816,1 27,6
Apa cald 0,01 7,1 49,7 0,6
Ap rece i canalizare 0,05 28,8 201,9 3,2
Energie termic 0,01 3,0 20,7 0,6 43,2
Lucrri de ntreinere 0,07 44,5 311,2 4,5
Uzura cldirii blocului operator 0,01 6,0 41,8 0,6
Uzura aparatelor medicale 0,03 16,6 115,9 1,9
Alte cheltuieli 0,14 201,6 1411,2 9,0
Totalul cheltuielilor fixe* 1,56 2246,4 15724,8 100,0
Salarizare echip chirurgical 0,84 400,9 2605,7 40,8
Salarizare echip anestezie 0,46 218,7 1421,6 22,3
Salarizare asistent de bloc 0,18 85,1 553,0 8,7
56,8
Salarizare personal auxiliar 0,39 189,5 1231,9 18,9
Salarizare personal administrativ 0,18 89,4 581,3 9,2
Total cheltuieli pentru retribuirea muncii** 2,05 983,6 6393,5 100,0
Total cheltuieli per sal de operaii 3,61 3230,0 22118,3 - 100

* calculat n baza datelor oferite de administraia CNPMU; ** calculat n baza datelor raportate
de Ministerului Sntii al Republicii Moldova (www.ms.gov.md/public/info/ba/publice/2009.1)
Compartimentul 5. Analiza comparativ a performanei anesteziei generale
convenionale vs. bazat pe obiectivul de concentraie
Capacitatea de meninere a stabilitii funciilor vitale ale organismului att pe durata
interveniei ct i postoperatoriu este parametrul cel mai important al tuturor tehnicilor
anestezice, fiind studiat n detaliu pentru toate asocierile medicamentoase din cadrul tuturor
tehnicilor de anestezie. Concluzia general este c toate metodele tehnicii TIVA de anestezie sunt
capabile s menin stabil funcionarea intraoperatorie a sistemului cardiovascular pentru
majoritatea duratei anesteziei. Totui, n opinia noastr, diferenierea semnificativ a metodelor
de anestezie se contureaz dup capacitatea lor de a face fa variaiei traficului informaional
aferent att din plaga operatorie, ct i din restul organismul anesteziat spre creier.
Dezadaptarea dintre dozele de anestezice, dar, mai bine zis, a concentraiilor lor cerebrale
(Ces), care le determin puterea efectului farmacodinamic, care, la rndul lui, este rezultatul
interaciunilor medicamentoase n funcie de variaia traficului informaional aferent
(preponderent nociceptiv i vegetativ), produce salturi sau depresiuni de scurt durat n
valorile unor numeroi parametri fiziologici. n aceast ordine de idei, metodele de anestezie
au fost comparate n funcie de rata depirii limitei de 20% din valoarea iniial a PAM i
FCC (Tab. 3).

20
 Din punctul de vedere al calitii i securitii actului anestezic per se per se, tehnicile i
metodele de anestezie pot fi comparate prin prisma evenimentelor adverse petrecute intra-anestezic
i imediat post-extubare. Reieind din analiza comparativ a metodelor de anestezie TIVA,
utilizate n Republica Moldova i n Frana n colecistectomiile laparoscopice, a fost constatat:
n anesteziile practicate n Republica Moldova au fost nregistrate evenimente adverse n
64,5% dintre toate cazurile studiate, comparativ cu 54,8%, n Frana (p=0,19);
Evenimente adverse petrecute intra-anestezic au fost nregistrate n 13,4% dintre cazuri n
Republica Moldova vs. 3,8% dintre cazuri n Frana (p=0,04), adic, de 3,5 ori mai multe;
n faza de trezire au fost nregistrate evenimente adverse de 4,5 ori mai multe n Republica
Moldova dect n Frana (21,9% vs. 4,8% ,p=0,0015);
Dup extubare, n schimb, efecte adverse au fost nregistrate semnificativ mai frecvent n
Frana dect n Republica Moldova (46,2% vs. 29,2%, p=0,02).

Tab. 3. Rata depirii limitei de 20% din valoarea iniial a PAM i FCC, n funcie de
etapele anesteziei i variantele tehnicii TIVA, exprimat n % din numrul de cazuri

Tehnica Etapa PAM >20% FCC>20%

anestezic anesteziei hipotensiune hipertensiune bradicardie tahicardie
Intubare 41% 0% 5% 43%
Incizie 32% 5% 3% 51%
DF
UB hipnotic 32% 14% 14% 43%
UB opioid 14% 24% 3% 18%
Extubare 3% 11% 11% 22%
Intubare 10% 0% 0% 80%
Incizie 20% 0% 0% 70%
DKF
UB hipnotic 20% 20% 10% 50%
UB opioid 10% 50% 10% 50%
Extubare 10% 0% 10% 10%
Intubare 27% 0% 8% 23%
Incizie 23% 19% 8% 19%
DTF
UB hipnotic 0% 42% 15% 15%
UB opioid 8% 19% 19% 15%
Extubare 8% 19% 31% 12%
Intubare 22% 0% 0% 22%
Incizie 32% 0% 11% 32%
PMF UB hipnotic 0% 0% 11% 45%
UB opioid 0% 11% 11% 22%
Extubare 0% 11% 45% 11%

Not: Drept valori iniiale, de referin, pentru presiunea arterial medie (PAM) i pentru
frecvena cardiac (FCC) au fost luate cele de la etapa premedicaiei. D diazepam, F
fentanil, K ketamin, M midazolam, P propofol, T tiopental, UB ultimul bolus.
21
 O analiz comparativ, n detaliu, a evenimentelor adverse intra-anestezice i imediat post-
extubare n colecistectomiile laparoscopice programate, efectuate n Republica Moldova vs. Frana,
este reflectat n Tab. 4. La o prim impresie, calitatea i sigurana tehnicilor i metodelor de
anestezie, utilizate n Moldova, sunt similare celor practicate n Frana. Totui, aici exist cteva
diferene semnificative, de principiu. n primul rnd, sigurana intra-anestezic a pacientului este
de 3,5 ori mai joas n Republica Moldova dect n Frana, fiind determinat, n special, de
cazurile de 2 ori mai frecvente de disritmii intra-operatorii i de cazurile de 7 ori mai frecvente
de instabilitate hemodinamic intraoperatorie. Nici trezirea propriu-zis din anestezie nu se
petrece tot att de sigur ca i n Frana, n Republica Moldova fiind nregistrate circa de 2 ori mai
multe treziri prelungite din anestezie, circa de 6 ori mai multe episoade de curarizare rezidual,
de circa 2,4 ori mai multe cazuri de frison i spasm bronhial, de circa 3,7 cazuri de disforie post-
extubare. n schimb, la capitolul cazuri de durere intens la trezire, practica anestezic din
Republica Moldova este identic cu cea Francez; fiind devansai doar la aspectul grea i
vom postoperatorie cazurile date fiind de 3,2 ori mai frecvente n Frana.
Tab. 4. Evenimente adverse* intra-anestezice i imediat post-extubare n colecistectomiile
laparoscopice programate: analiza comparativ Republica Moldova vs. Frana
MDA, FRA,
% din nr. total de % din nr. total de p
anestezii anestezii
Disritmii 6,1% 2,8% 0,49
Instabilitate hemodinamic 7,3% 1% 0,034
Trezire prelungit** 11,0% 4,8% 0,19
GVPO post-extubare 8,5% 27,2% 0,007
Durere intensa la trezire*** 17,0% 19,0% 1,0
Frison 2,4% 0% 0,246
Spasm bronhial 2,4% 0% 0,246
Curarizare rezidual 6,1% 0% 0,029
Disforie post-extubare 3,7% 0% 0,12
Not: * aici nu sunt incluse episoadele de depire a limitei de 20% din valoarea iniial a PAM
i FCC. ** trezire care se produce neobinuit de lent dup ce concentraia cerebral i cea
plasmatic a reziduurilor de anestezice din organism au trecut sub pragul de inducere a hipnozei.
*** definit 5 puncte din 10 pe scorul vizual-numeric. Analiza statistic utilizat: testul Fisher.
Analiza din punct de vedere farmacocinetic al anesteziilor practicate n Republica Moldova
a constatat c, concentraiile cerebrale maximale de fentanil la etapa de premedicare nu au fost
semnificativ diferite ntre metodele de anestezie ale TIVA, meninndu-se n intervalul de 1,81-
1,91 ng/mL. Variabilitatea interindividual mic a Ces atinse a fost datorat dozei standardizate de
fentanil (0,1 mg), administrat tuturor pacienilor. Trebuie de menionat faptul, c la aceast etap
lipsete stresul chirurgical, precum i efectul plenar al interaciunilor farmacodinamice a
fentanilului cu celelalte anestezice. Se poate, totui, manifesta un efect sinergic parial dintre doza
de premedicare de midazolam sau diazepam, administrat, cu precdere, la pacienii anxioi sau
labil emoional. Deoarece Ces de fentanil atinse sunt foarte aproape de pragul de depresie
respiratorie (~2 ng/mL), episoadele de hipoxemie i hipercapnie sunt fenomene obinuite la
pacienii premedicai, ceea ce face din administrarea de O2 pe masc o msur de securitate
indispensabil. Din aceste considerente, considerm, totui, redundant utilizarea fentanilului (sau

22
altui analgezic opioid) drept component al premedicaiei la pacienii chirurgicali electivi i care nu
sufer de durere intens preoperatorie, meninnd doar midazolamul, n calitate de anxiolitic.
Concentraiile cerebrale maximale de fentanil n momentul realizrii intubaiei oro-
traheale au variat n limitele 0,93-2,69 ng/mL. Intubaia oro-traheala a fost realizat dup
manifestarea plenar a efectului miorelaxantelor (depolarizante sau non-depolarizante),
administrate pentru a facilita manopera. La aceast etap se manifest i efectele hipnoticelor,
administrate anterior, care interacioneaz nu obligatoriu n mod sinergic cu analgezicele
opioide. Modelarea farmacocinetic a dinamicii concentraiilor cerebrale de fentanil i de
hipnotic (n funcie de metoda anesteziei propofol, tiopental, diazepam sau midazolam) a
constatat, c intubaia oro-traheal a fost realizat n toate cazurile la Ces insuficiente de fentanil.
Acest deficit de moment (sau, de context), a Ces de fentanil a fost compensat, ntr-un fel, de
Ces excesive sau suficiente de hipnotic (constatare fcut doar pentru tiopental i propofol,
deoarece pentru ketamin, diazepam, midazolam, Ces adecvate pentru intubarea oro-traheal sau
alte etape anestezico-chirurgicale sunt, deocamdat, necunoscute). Totui, n 10% dintre cazurile
anesteziei cu tiopental i n 40% dintre cazurile anesteziei cu propofol, att Ces de fentanil, ct i
Ces de hipnotic au fost neadecvate (insuficiente) pentru protecia organismului de stresul produs
de realizarea intubrii oro-traheale.
n lotul de pacieni studiai, Ces maximale de fentanil, realizate n momentul inciziei au variat
de la 5,20 ng/mL pn la 7,22 ng/mL. n cazul anesteziilor cu Diazepam-Tiopental-Fentanil,
Diazepam-Fentanil i Diazepam-Ketamin-Fentanil, Ces de diazepam au variat de la 1,34 g/mL i
pn la 2,40 g/mL, iar n cazul anesteziilor cu tiopental, Ces acestuia a variat de la 5,37 g/mL pn
la 7,91 g/mL, iar n cazul anesteziilor cu propofol, Ces de propofol a fost cuprins ntre 0,87 g/mL
i 1,99 g/mL. Cazurile de anestezii, unde au fost nregistrate Ces de fentanil, considerate a fi
insuficiente pentru a bloca aferenele nociceptive, provenite din plaga operatorie, au variat ntre 31%
(anestezia cu DTF) i 78% (anestezia cu DF); iar n cazul hipnoticelor n, practic, toate anesteziile.
La prima vedere ar pare c aceste estimri virtuale, bazate exclusiv pe o modelare matematic
a farmacocineticii medicamentelor enumerate, de apreciere a cazurilor de necorespundere a dozelor
(sau, a Ces) de anestezice la magnitudinea traficului aferent (stresului chirurgical) nu ar corespunde
realitii. ntr-adevr, manifestrile clinice clasice a unei anestezii superficiale micare,
hipertensiune, tahicardie, transpiraie sau lcrimare, dilatarea pupilelor .a. de cele mai multe ori
lipsesc, indiferent de tehnica sau metoda de anestezie general utilizat. Din acest motiv,
specificitatea i sensibilitatea diagnostic a acestor semne clinice este redus. n schimb, noile
metode de monitorizare a stresului chirurgical (de ex., ANI Analgesia Nociception Index) permit
identificarea prezenei stresului chirurgical. Constatri asemntoare celor descrise mai sus au fost
fcute i la celelalte etape anestezico-chirurgicale de apreciere a Ces de anestezice.
Trezirea din anestezie este etapa cea mai dinamic a procesului anestezic, cednd locul de
frunte doar induciei n anestezie. Din rezultatele obinute dup analiza duratelor de trezire ale
metodelor de anestezie a tehnicii TIVA, practicate n Republica Moldova, am constatat c diferene
statistic semnificative dintre duratele de trezire le-au avut metodele diazepam-fentanil (mediana
81 min.) versus midazolam-propofol-fentanil (mediana 55 min.) i diazepam-fentanil (mediana
81 min.) versus diazepam-tiopental-fentanil (mediana 60 min.). ntre celelalte metode de
anestezie, nu au fost constatate diferene statistic semnificative a duratelor de trezire; cu toate c, la
prima vedere, valoare obinut a diferenei medianelor ar prea s aib o semnificaie clinic, de
exemplu, dac comparm metoda diazepam-ketamin-fentanil (79 min.) cu metoda midazolam-
propofol-fentanil (55 min.), ns aceste diferene au aprut din circumstane ntmpltoare i nu din
cauza unei legiti (trend de grup). n schimb, nu au fost constatate diferene statistic semnificative
dintre duratele de trezire ale metodelor de anestezie a tehnicii TIVA, practicate n Frana: propofol-
sufentanil (mediana 12 min.), propofol-remifentanil (mediana 12 min.), propofol-sufentanil-
desfluran (mediana 15 min.), propofol-fentanil-sevofluran (mediana 13 min.)
Apreciind prin modelare farmacocinetic concentraiile cerebrale de anestezic n funcie de
etapele trezirii, s-a constatat c exist o variabilitate farmacodinamic interindividual
impresionant att a concentraiilor cerebrale de diazepam, ct i a celor de fentanil n timpul
23
trezirii din anestezie. Primele micri respiratorii, revenirea la autonomia respiratorie, deschiderea
ochilor i extubarea traheii s-au produs la concentraii cerebrale de diazepam i de fentanil foarte
diferite (Fig. 10). Urmrind, ns, concentraiile cerebrale medii per lot i per etap, au fost
identificate unele legiti, prezentate n Tab. 5.

Fig. 10. Concentraiile cerebrale de fentanil i de diazepam n funcie de metoda TIVA n momentele
primelor micri respiratorii, autonomiei respiratorii, deschiderii ochilor i extubrii.
Not: Datele sunt prezentate sub form de medie i CI95 a mediei. Distribuia Gaussian a datelor a
fost testat i confirmat prin testul DAgostino-Pearson (K2). Compararea seriilor de date a fost
efectuat cu ajutorul ANOVA. Pentru testarea inegalitii variabilitii diferenelor a fost aplicat
testul Geisser-Greenhouse. Semnificaia diferenei seriilor de date pe coloane a fost identificat cu
post-testul Tukey. Un p<0,05 considerat statistic semnificativ.

24
Tab. 5. Cum au fost concentraiile cerebrale de fentanil i de diazepam n momentele principale ale
procesului de trezire, comparativ cu cele, atinse la incizia pielii (luate drept referin)
Metoda de anestezie DF DKF DTF
Momente / droguri diazepam fentanil diazepam fentanil diazepam fentanil
Incizia pielii referin referin referin referin referin referin
Prag respirator
Autonomie respiratorie
Deschiderea ochilor
Extubare
Legend: - mai mici; - mult mai mici; - mai mari, - mult mai mari; - similare.
Rezumnd rezultatele obinute, am constatat c exist o variabilitate farmacodinamica
interindividual impresionant a interaciunii dintre analgezicele opioide i hipnotice, care capt
tiparul att unei relaii de sinergie (anestezia cu diazepam-ketamin-fentanil, de exemplu), ct i
celei de antagonism (anestezia cu diazepam-tiopental-fentanil, de exemplu), care se manifesta cu o
putere diferita pe durata de trezire. Exist deci, concentraii cerebrale minime de hipnotic i de
analgezic opioid, de la care ncep s fie cuantificate tipul i magnitudinea interaciunii
farmacodinamice, ct i concentraii cerebrale maxime, deasupra crora manifestarea tipului i
magnitudinii interaciunii farmacodinamice se pierde, manifestndu-se prin ceea ce definim starea
de anestezie, n planul ei chirurgical de profunzime. Aceast stare de anestezie, care, ulterior,
poate fi considerat fie adecvat, fie neadecvat momentului intraoperatoriu concret, n funcie de
intensitatea traficului nociceptiv aferent. Studierea viitoare a mecanismelor intime a interaciunilor
farmacodinamice dintre anestezice n relaie dinamic cu influxul senzorial, nociceptiv, vegetativ i
umoral de informaie ctre scoara cerebral ar permite gestionarea anesteziei n mod automatizat
(informatizat) dup principii absolut noi, care ar putea s produc i s menin, de exemplu, pe
durata de trezire, o relaie de sinergie minima sau de antagonism maxim, cu rezultatul unei reveniri
la homeostazie maximal de rapide. De ce nu, o anestezie a viitorului, foarte maniabil, urmat de o
trezire accelerata, indus prin dirijarea individualizat a relaiei interaciunilor farmacodinamice
dintre anestezice i intensitatea stimulului chirurgical?
Modelnd farmacocinetica anestezicelor, utilizate pentru efectuarea anesteziilor n Frana,
precum i interaciunile farmacodinamice dintre anestezice, s-a constatat c exist o corelaie
nelinear att dintre Ces de sufentanil i valoarea indexului bispectral (BIS), ct i dintre MAC-ul
desfluranului i valoarea BIS; relaiile date sunt descrise, mai curnd de ecuaii polinomiale de
gradul 3 i, respectiv, de gradul 2. Corelaia doz-efect observat s-a dovedit a fi mai strns la
sufentanil dect la desfluran. A fost constatat o interaciune farmacodinamic puternic sinergic
dintre desfluran i sufentanil, de caracter polinomial; dup o reducere rapid a MAC-ului, a fost
atins un efect farmacodinamic plafon, survenit aproximativ la o Ces de 0,48 ng/mL de sufentanil.
Deoarece desfluranul este un agent inhalator foarte puin solubil i, care, practic, nu se
metabolizeaz n organism, la sfritul anesteziei se elimin rapid din creier i din snge, iar
sinergia cu analgezicul opioid dispare, producnd o trezire foarte rapid a pacientului din anestezie.
Concluzia acestor rezultate este c, indiferent de analgezicul opioid din cadrul TIVA, ales
pentru asigurarea analgeziei intra-anestezice, adugarea unui pivot inhalator de isofluran, dar, nc
mai bine, de sevofluran sau desfluran, este foarte util din toate punctele de vedere.
Ct privete interaciunile farmacodinamice dintre sufentanil i propofol, precum i cele
dintre remifentanil i propofol n cadrul anesteziei informatizate (tehnologia TIVA-TCI/AIVOC,
au fost constatate pentru ambele combinaii o relaie de sinergie semnificativ. Aceste relaii pot fi
descrise att prin prisma ecuaiilor logaritmice (prezentate n imagine), ct i prin prisma ecuaiilor
polinomiale de gradul 5, care, fiind exacte, ns foarte complexe, complic calculele i
interpretarea rezultatelor. Astfel, pentru interaciunea farmacodinamic dintre propofol i
25
sufentanil a fost constatat c sufentanilul a contribuit mai mult la evitarea creterii BIS n rezultatul
stimulrii chirurgicale, dect la reducerea BIS-ului, n sinergie cu propofolul. Pentru asigurarea
unei anestezii adecvate (definite prin coridorul valorilor 40-60 ale BIS-ului, marcat cu verde n
imagini), a fost necesar o variabilitate mare de Ces de sufentanil (cuprins ntre 0,2-1,1 ng/mL), i
o variabilitate mare de Ces de propofol (cuprins ntre 1,2 i 7 g/mL). Valoarea relativ redus a
indexului de corelare R2 att pentru sufentanil, ct i pentru propofol ar putea fi explicat i prin
faptul variabilitii mari a intensitii stimulului chirurgical intraoperatoriu, precum i prin prezena
unei interaciuni farmacocinetice, pe lng cea farmacodinamic, dintre propofol i sufentanil.
n schimb, interaciunea farmacodinamic dintre remifentanil i propofol a constatat c
remifentanilul posed o i o activitate hipnotic intrinsec proprie destul de semnificativ, iar
pentru blocarea influenelor stimulului chirurgical asupra BIS-ului au fost necesare Ces cerebrale
foarte variabile de remifentanil (cuprinse ntre 1,2 i 12 ng/mL), dar Ces cu o variabilitate mai
redus pentru propofol (cuprins ntre 1 i 6 g/mL).
n concluzie, metodele tehnicii TIVA de anestezie, bazate pe tehnologiile TCI/AIVOC, cu
sau fr pivot inhalator, posed o maniabilitate nalt, o mai bun capacitate de protecie a
organismului fa de stresul operator, ofer o stabilitate i o siguran intra-anestezic mai nalt,
cu o trezire rapid, comparativ cu metodele tehnicii TIVA tradiionale.
Compartimentul 6. Perioada postoperatorie. Dinamica recuperrii funcionale a
pacientului n funcie de modul de abordare a proceselor
Duratele de edere postoperatorie a pacienilor de profilul chirurgical sunt semnificativ
diferite (mai mici) fa de cele ale profilului ortopedie-traumatologie, separndu-se n mod clar
n dou curente diferite. Mediana compozit a duratelor reflectate de ambele curbe din Figura 11 a
fost de 1185 minute. Separat, mediana duratei profil chirurgical a fost de 270 minute, iar cea a
profilului ortopedie-traumatologie de 1340 minute.

Fig. 10. Curba Kaplan-Mayer a duratelor de edere postoperatorie n UTI a pacienilor beneficiari de
intervenii programate de profil chirurgical i ortopedie-traumatologie. Compararea curbelor a fost
efectuat prin metoda Mantel-Cox. Un p<0,05 a fost considerat statistic semnificativ.
Legend: a i c medianele duratelor de edere a pacienilor de profil chirurgical (270 min) i,
respectiv, ortopedie-traumatologie (1340 min); b i d marcajele 6 ore i, respectiv, de 24 de ore; f
mediana numrului de pacieni; e i g marcajul procentului de pacieni, externai mai repede de 6
ore pentru profilul ortopedie-traumatologie i, respectiv, chirurgical; h marcajul procentului de
pacieni cu durata de internare postoperatorie n UTI >24 ore.

Apoi, n cadrul fiecrei curbe Kaplan-Mayer se disting trei segmente:

1) segmentul de externri rapide, n mai puin de 6 ore de la internare n UTI (60% dintre pacienii
profilului chirurgical i 15% dintre cei ai profilului ortopedie-traumatologie);
2) segmentul pacienilor care rmn internai mai mult de 24 de ore n UTI (9,7% dintre pacienii
profilului chirurgical i 16,5% dintre cei ai profilului ortopedie-traumatologie); acetia, de
regul, au necesitat i au beneficiat de tratament intensiv postoperatoriu timp de mai multe zile;

26
3) segmentul intermediar (cuprins ntre marcajele b i d din Fig.11), de pacieni, care rmn
internai n UTI ntre 6 i 24 de ore postoperatoriu (30,3% dintre pacienii profilului
chirurgical i 68,5% dintre pacienii profilului ortopedie-traumatologie).
Acest segment intermediar al curbei Kaplan-Mayer, cel mai numeros, reprezint
adevrata int a tehnologiilor fast-track, deoarece procentul de pacieni, care necesit
tratament intensiv postoperatoriu mai mult de 24 de ore este relativ constant, indiferent de
tehnologiile aplicate i de dotrile deinute. n majoritate absolut a cazurilor, pacienii au fost
reinui postoperatoriu n UTI ntre 6 i 24 de ore din motive pur organizatorice i nu medicale.
Drept argument n favoarea originii manageriale a ederii pacienilor n UTI ntre 6 i 24
de ore postoperatoriu i nu a celei medicale aducem lipsa unei corelaii semnificative att dintre
vrsta pacienilor, ct i dintre statutul ASA i durata aflrii lor n UTI, precum i dispersia
norului de valori fa de axa xdin Fig. 12 i 13.

a) profil ortopedie-traumatologie b) profil chirurgical

Fig. 12 Corelaie nesemnificativ dintre vrsta pacienilor i durata aflrii lor n unitatea de
terapie intensiv n scop de recuperare postoperatorie precoce. Test statistic: Pearson.

a) profil ortopedie-traumatologie b) profil chirurgical

Fig. 13 Corelaie nesemnificativ dintre riscul anestezic ASA al pacienilor i durata aflrii lor n
unitatea de terapie intensiv n scop de recuperare postoperatorie precoce. Test statistic: Spearman.
S-a constatat, de asemenea, c spaiile, personalul medical i resursele unitii de terapie
intensiv (UTI), alocate misiunii de trezire i recuperare postoperatorie precoce a pacienilor au o
distribuie Gaussian aproape perfect n funcie de timp, indiferent de profilul pacienilor internai.
Orele de vrf au fost cuprinse ntre 13:00 i 15:00, cnd au fost admii aproximativ 2/3 din
numrul de pacieni ai zilei. Fiecare al zecelea pacient a fost internat postoperatoriu dup ora 17:00.
n schimb, orele de transfer a pacienilor din UTI n seciile de profil au fost semnificativ diferite ntre
profilurile chirurgical i ortopedic-traumatologic a pacienilor. Distribuia orelor de transfer
pentru profilul chirurgie a fost bimodal: un maxim ntre orele 16:00 i 18:00, care a fost
determinat de pacienii care s-au recuperat rapid i care n ziua interveniei (spre sear) s-au regsit
n secia de profil; cellalt maxim (orele 10:00-11:00, dup vizita de diminea) a fost determinat

27
de pacienii cu recuperare postoperatorie mai lent sau care au fost internai n UTI prea trziu, ca s
fie transferai spre seciile de profil n aceeai zi. Distribuia orelor de transfer din UTI n seciile de
profil a pacienilor ortopedie-traumatologie a fost unimodal, profund asimetric, deviat spre
dreapta adic, a corespuns cu orele de diminea (9:00-11:00), cnd au fost transferai aproape 2/3
dintre pacienii operai n ziua precedent). Astfel, se observ, c n UTI exist un trafic zilnic, intens,
de admitere-transfer a pacienilor operai n mod programat. innd cont de faptul c pe lng
pacienii operai n mod programat (i care sunt gata pentru un transfer rapid), n UTI se afl la
tratament intensiv numeroi ali pacieni, care, de regul, necesit implicarea unor resurse enorme de
spaiu, timp, personal medical, medicamente i consumabile medicale
n ceea ce privete revenirea la homeostazie a pacientului beneficiar de colecistectomie
laparoscopic electiv, s-a constatat c imediat postoperatoriu, dup ce pacientul s-a trezit i a
devenit complet cooperant, valoarea medie a fluxului expiratoriu de vrf s-a redus cu 53%
comparativ cu starea preoperatorie, iar dup trei zile de la intervenie era mai mic fa de valoarea
de referin cu 25% n medie. De regul, echivalarea performanelor postoperatorii cu cele
preoperatorii se produceau dup patru zile de la intervenia chirurgical, odat cu rezolvarea
ileusului. Astfel, pacientul a avut prima priz de ap dup colecistectomia laparoscopic dup o
median de 5,5 ore n Frana, fa de 21 de ore n Republica Moldova, iar prima alimentare
dup, respectiv, 16 i 25,5 ore. Diferene semnificative s-au atestat ntre momentele primei
ambulaii o median de 17 ore n Frana vs. de 22 ore n Republica Moldova. Diferenele sunt
i mai impresionante cnd se compar durata rezolvrii ileusului postoperatoriu: primul scaun dup
o colecistectomie laparoscopic a fost, n median, de 30 de ore n Frana i de 70 de ore n
Republica Moldova (i asta pe fundalul unui tratament agresiv cu prozerin). Respectiv, i duratele
de spitalizare ale pacienilor au fost semnificativ diferite:
pentru Frana: minim 2 zile, medie 4,7 zile, median 3 zile, maximal 26 de zile;
pentru Moldova: minim 3 zile, medie 8,2 zile, median 7 zile, maximal 31 de zile.
i la capitolul morbiditate postoperatorie au fost constatate diferene semnificative dintre
beneficiarii de colecistectomie laparoscopic n Frana i n Republica Moldova (Tab. 6).
Tab. 6. Complicaii postoperatorii,
nregistrate la beneficiarii de colecistectomie laparoscopic electiv
Republica Moldova Frana
Complicaia (n=107) (n=104) p
absolut relativ absolut relativ
Pneumonie* 12 11,2% 0 0,0% 0,0004
Febr 38,5C 40 37,4% 12 11,5% 0,0001
Supuraie plag trocar 4 3,7% 1 0,9% 0,379
Ileus persistent** 25 23,4% 0 0,0% 0,0001
ALAT 1,5 N 24 22,4% 0 0,0% 0,0001
ASAT 1,5 N 26 24,3% 0 0,0% 0,0001
Bilirubina total 1,5 N 5 4,7% 0 0,0% 0,059
Creatinina seric 1,5 N 2 1,9% 0 0,0% 0,498
Hiperglicemie (6 mmoL/L) 23 21,5% 0 0,0% 0,0001
Durere n umr 2 1,9% 6 5,8% 0,166
Disfuncie cognitiv postoperatorie 4 3,7% 0 0,0% 0,121
Criz anginoas (clinic + ECG) 1 0,9% 0 0% NA
Tromboz venoas profund* 4 3,7% 0 0% 0,121
Legend: * - confirmat clinic i radiografic; ** - rezolvarea ileusului a impus utilizarea prozerinei.
Testul statistic: Fisher. Un p0,05 a fost considerat statistic semnificativ. NA neaplicabil.

28
 S-a demonstrat, c numeroase complicaii perioperatorii (pneumonia, tromboembolia
arterei pulmonare, supuraiile orificiilor de trocar, neuropatiile de poziionare, cefaleea, durerea
postoperatorie intens .a.) sunt evitabile. Evitarea lor se poate asigura doar prin crearea unui
serviciu transversal (instituional) de gestiune a calitii i a riscului. Comunicarea strns cu
pacienii, informarea lor i luarea n consideraie a doleanelor lor este un aspect important (poate
chiar determinant) al practicii anestezice moderne.
Sinteza rezultatelor obinute a prezentat n plan sintetizat, integrat, conceptul de
reabilitare postoperatorie accelerat elaborat. Sunt prezentate pentru fiecare etap a procesului
perioperatoriu elementele constituente ale reabilitrii postoperatorii accelerate i explicate n
detaliu diferenele i similitudinile conceptului elaborat cu cele analogice de peste hotare.

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI PRACTICE

Concluzii generale
1. n urma cercetrilor efectuate, s-a constatat c, n prezent, anesteziologia i medicina
perioperatorie din Republica Moldova se confrunt cu urmtoarele provocri, constrngeri i
oportuniti, care, n mare msur, sunt comune pentru Europa de Est:
(a) de ordin contextual: diversificarea tipurilor de intervenii i sporirea activitii chirurgicale,
activitate nafara blocului operator, implementarea tehnicilor chirurgicale mini-invazive i
de ambulatoriu, apariia noilor tehnologii, cu posibilitatea lor de transfer;
(b) de ordin socio-economic: penuria bugetar, de echipamente, de consumabile i anestezice
contemporane, creterea accesibilitii populaiei la asisten medical specializat;
(c) de ordin demografic: mbtrnirea populaiei, diversificarea comorbiditilor, cu evoluarea
lor preponderent natural, migrarea forei de munc calificat peste hotare;
(d) de ordin socio-politic: creterea presiunii sociale pentru calitate i siguran, autonomie
financiar i decizional limitat a administratorilor serviciilor de anestezie, apariia unor noi
Drepturi Fundamentale ale Omului (Declaraia de la Helsinki, Declaraia de la Montreal);
(e) de ordin organizaional: lipsa unor structuri specifice, indispensabile unui serviciu de
anestezie modern consultaia ambulatorie de anestezie, sala de trezire, echipa mobil de
analgezie, precum i a unor servicii transversale gestiunea riscului i asigurarea calitii,
lipsa referenialelor i procedurilor operaionale standardizate pentru cele mai frecvente
activiti, constituirea de tip informal al programului operatoriu, activitatea n cadrul unui
sistem de tip disparat, activitatea n condiii de presiune de producie.
2. Cercetrile efectuate au stabilit c evaluarea preanestezic a pacientului chirurgical electiv
dup internarea lui n spital, este acompaniat de o rat nalt de erori i omisiuni (10%-85%
dintre cazuri), acord o atenie insuficient interviului i examenului clinic (75% din valoarea
informativ), ns o atenie exagerat examenelor paraclinice i testelor de laborator (5% din
valoarea informativ); n cadrul acestei abordri, optimizarea strii sntii pacientului cu
comorbiditi, nainte de intervenie, este imposibil. Evaluarea preanestezic, efectuat n
cadrul unei structuri specializate autonome, de ambulatoriu, evit carenele menionate i
reduce durata de spitalizare a pacientului cu 1-5 zile.
3. S-a demonstrat c sistemul disparat, cu utilizare de tip informal a slilor de operaii, se
caracterizeaz prin prezena urmtoarelor tipuri de disfuncii: rat nalt de anulare a cazului
chirurgical, debut ntrziat i variabil al activitii matinale, activitate n condiii de presiune de
producie, activiti extra-program, durate de timp mort exagerate, subutilizarea resurselor
disponibile, care determin o productivitate cuprins ntre 25% i 53% din capaciti, prin
predominarea pierderilor asupra veniturilor, indiferent de investiiile monetare efectuate.
Sistemul disparat de organizare, combinat cu programarea informal a interveniilor, formeaz
tipologii specifice de activitate a slilor de operaii, denumite utilizare redus, utilizare
altern, utilizare variabil i utilizare omogen.
29
4. Aplicarea modelului probabilistic propus de programare a activitii chirurgicale a demonstrat
o capacitate predictibil nalt (71%-85%) a duratelor activitii chirurgicale a zilei, indiferent
de tipul de intervenie electiv sau de specificul slii de operaii. Modelul propus permite, cel
puin, dublarea productivitii blocului operator, utiliznd aceleai resurse i personal, i poate
economisi, pe durata unui an, cca 30 de zile lucrtoare i 73.000 , n sens monetar, pentru
fiecare sal de operaie a blocului.
5. Prin prisma modelrii farmacocinetice i a studiului interaciunilor farmacodinamice dintre
anestezice i intensitatea stimulului chirurgical, a fost demonstrat faptul, c administrarea
manual, n bolusuri intermitente, de diazepam, tiopental, propofol, midazolam, ketamin,
fentanil, n diferite combinaii, nu pot asigura stabilitatea intraoperatorie a funciilor vitale ale
organismului; n consecin, rata de incidente intraoperatorii este crescut de pn la 7 ori i
cea de complicaii postoperatorii de pn la 22 de ori, comparativ cu tehnologiile
informatizate de administrare a anestezicelor, n particular TCI/AIVOC, sau cu utilizarea
pivotului inhalator cu sevofluran, desfluran, n cadrul TIVA.
6. Cercetrile efectuate au constatat, c n timpul trezirii din anestezie, interaciunea
farmacodinamic dintre hipnotice i analgezicele opioide poate fi: de tip aditiv (diazepam-
fentanil), sinergic (diazepam-ketamin-fentanil i orice combinare dintre sevofluran, desfluran,
cu propofolul, sufentanilul sau remifentanilul) sau chiar antagonist (tiopental-opioid). Duratele
mari (>15 min.) de trezire din anesteziile, bazate pe diazepam, tiopental, propofol, midazolam,
ketamin, fentanil, dac sunt administrate manual, n bolus intermitent, n diferite combinaii,
nu sunt compatibile cu un management eficient al blocului operator, necesit capaciti i
resurse materiale sporite i nu pot fi utilizate n cadrul programelor de reabilitare postoperatorie
accelerat, spre deosebire de tehnologiile TCI/AIVOC sau cele care utilizeaz pivotul inhalator
cu sevofluran sau desfluran.
7. S-a constatat, c dup interveniile chirurgicale elective, doar 9,7%-16,5% dintre pacieni au
avut nevoie de tratament intensiv postoperatoriu; n schimb, rmnerea peste noapte n UTI a
30,3%-68,5% dintre ei poate fi evitat, dac se aplic un protocol de reabilitare postoperatorie
accelerat. n aceste circumstane, este argumentat crearea unei sli de trezire, ca structur
autonom, n cadrul serviciului de anestezie. Modalitatea i calitatea desfurrii procesului
anestezico-chirurgical n blocul operatoriu determin n mod cardinal continuarea lui n
perioada postoperatorie att n sens medico-biologic, ct i n termeni de eficien managerial,
economic, precum i a profilului de siguran i de calitate. Evenimentele i incidentele intra-
anestezice, reinerile produse n blocul operatoriu se materializeaz sub form de diverse
consecine n perioada postoperatorie imediat i tardiv, cu impact major asupra vitezei
revenirii la homeostazie a pacienilor, asupra duratei de edere n unitatea de ngrijire
postoperatorie i asupra numrului i gravitii complicaiilor postoperatorii.
8. Pentru intervenii similare (n cazul nostru colecistectomiile laparoscopice), o recuperare
postoperatorie semnificativ mai rapid (cu aproximativ de 1,5-2,5 ori, n medie) i complicaii
postoperatorii mai puine (cu aproximativ de 2-22 ori, n medie) au avut-o pacienii care au
beneficiat de consultaie ambulatorie de anestezie, de gestionarea medicamentelor cronice n
perioperatoriu, de antibioprofilaxie preincizional i tromboprofilaxie cu heparine fracionate, de
un bloc operatoriu condus eficient i de alimentare / hidratare oral precoce dup trezire toate
acestea fiind elementele eseniale ale protocolului de reabilitare postoperatorie accelerat propus.
9. Numeroase complicaii perioperatorii, nregistrate n abordarea tradiional (pneumonia,
tromboembolia arterei pulmonare, supuraiile orificiilor de trocar, neuropatiile de poziionare,
cefaleea, durerea postoperatorie intens .a.), n cazul reabilitrii postoperatorii accelerate sunt
evitabile. Minimizarea producerii lor se poate asigura doar prin crearea unui serviciu transversal
(instituional) de gestiune a calitii i a riscului. Comunicarea strns cu pacienii, informarea lor
i luarea n consideraie a doleanelor lor este un aspect important (poate chiar determinant) al
practicii anestezice moderne.

30
10. Direcia nou tiinific rezolvat n tez a permis elaborarea unui model de asisten medical
perioperatorie (n aspect conceptual, managerial i clinic), care, comparativ cu abordarea actual
(tradiional), asigur revenirea accelerat la homeostazie a pacientului chirurgical electiv, reduce
semnificativ durata i costurile de spitalizare, amelioreaz parametrii de siguran i calitate a
actului medical. De asemenea, au fost elaborate i testate metodele i procesele care determin
evoluia sistemelor medicale de la tipul disparat, cu deciden informal, spre tipul flux i cu
performan crescut.
Recomandri practice
1. n structura serviciului de acordare a asistenei anesteziologice i medicale perioperatorii se
recomand constituirea urmtoarelor structuri:
a) care s dispun de autonomie teritorial, funcional i decizional:
policlinica de anestezie (sin. clinica de evaluare preoperatorie);
sala de trezire.
b) serviciilor spitaliceti transversale, cu autonomie funcional i decizional:
sistemul de raportare a incidentelor, accidentelor i nonconformitii, cuplat cu celula
de gestiune a riscului (dotat cu soft specific de eviden i gestiune + formulare de
raportare);
sistemul de gestiune a calitii (dotat cu soft specific de eviden i gestiune + formulare
de raportare);
serviciul de lupt contra durerii (dotat cu soft specific de eviden i gestiune +
formulare de raportare n particular conceptul propriu elaborat Spital Fr Durere);
serviciul de monitorizare al infeciei nozocomiale (dotat cu soft specific de eviden i
gestiune + formulare de raportare).
2. Se recomand dotarea serviciului de acordare a asistenei anesteziologice i medicale
perioperatorii cu urmtoarele tehnologii informaionale (soft-uri + terminale + server):
a) dosarul electronic al pacientului (fia de observaie electronic), care s includ i
capacitatea de a genera meta-date, care s conin inclusiv datele de laborator, examinrile
paraclinice actuale i eventual, cele de arhiv, compatibil cu orice alt document electronic,
soft medical sau administrativ, utilizat n spitalul dat.
b) dosarul electronic de anestezie, care s includ urmtoarele elemente: scrisoarea medical
de la medicul de familie al pacientului, indicaia ctre intervenia chirurgical din partea
chirurgului, procesele verbale ale consultaiilor externe, rezultatele de laborator i cele
paraclinice, foaia de evaluare preoperatorie, protocoalele preparatorii, formularul de vizit
preoperatorie, fia de anestezie, fia slii de trezire, fia de transfer din sala de trezire ctre
seciile chirurgicale, fia de contabilizare a aciunilor i manoperelor efectuate, fia de
gestionare i asigurare a trasabilitii tratamentelor cronice i formularul de hemovigilen,
precum i protocoale (formulare de POS-uri) pentru antibioprofilaxie, tromboprofilaxie,
combatere a durerii, dup caz ci aeriene dificile, greuri i vome postoperatorii,
alimentare i hidratare peroral precoce, mobilizare precoce .a. De asemenea, dosarul
electronic de anestezie trebuie s conin acordul informat al pacientului, chestionarul de
satisfacie, formular de evaluare prin telefon a pacientului dup externare.
c) documente de externare: extrasul de spitalizare, protocolul interveniei chirurgicale,
eventual certificat de intubare dificil, anafilaxie, hipertermie malign etc., prescripii i
recomandri de externare, numr de telefon (contacte) pentru apeluri de urgen.
3. Se recomand dotarea blocului operator cu un modul informatic de constituire a programului
operator (de ex., de tipul Blockman, Smartsheet, Opera), cu instalarea terminalelor de
comunicare grafic a derulrii programului operator n sala de trezire, UTI, responsabilul de
bloc operator. De asemenea, se recomand ca responsabilul de bloc operator s fie de
specialitate manager organizaional, cu subordonare direct directorului spitalului i cu
autonomie exclusiv de a programa cazurile chirurgicale elective (adic, programarea
interveniei chirurgicale nu mai rmne prerogativa chirurgului).
31
4. Pentru reabilitarea postoperatorie accelerat a pacienilor se recomand elaborarea de comun
acord (anesteziolog, chirurg, administraie, asistente medicale, servicii auxiliare) a unui set de
proceduri operaionale standardizate de conduit clinic standardizate, care vor fi executate
ntr-o consecutivitate anumit i ntr-o secven de timp exact delimitat.
5. Reabilitarea postoperatorie accelerat a pacienilor, scurtarea semnificativ a duratei de
spitalizare, creterea productivitii sectorului anestezico-chirurgical i tehnic al spitalului cu
evitarea situaiilor de presiune de producie, rentabilizarea activitilor i garantarea siguranei
pacientului i a calitii actului medical poate fi obinut (atins) doar dup reformarea
structural i funcional a instituiei medicale (sau, la limit, a circuitelor ei chirurgicale)
conform recomandrilor menionate.
6. Rezultatele principial noi pentru tiin i practic obinute permit argumentarea unor noi direcii
de cercetare n anesteziologie i medicina perioperatorie:
a. engineeringul sistemelor i instituiilor medicale cu activitate chirurgical;
b. reabilitarea postoperatorie accelerat pentru alte tipuri de intervenii i sisteme de organizare
(de exemplu, chirurgia ambulatorie sau clinicile de o zi);
c. studiul complicaiilor post-anestezice la distan de 3, 6, 12 luni sau mai mult de la
intervenia chirurgical, unde contribuia anesteziei este suspectat: cronicizarea durerii
postoperatorii, disfuncia cognitiv postoperatorie i stresul post-traumatic, riscul de micro-
metastazare i recidiv al tumorilor etc.;
d. interrelaia dintre profunzimea anesteziei, intensitatea stimulului chirurgical i complicaiile
tardive (~1 an) de origine cardiovascular;
e. securizarea proceselor perioperatorii i sigurana pacientului n anestezie i terapie intensiv;
f. studiul oportunitilor date de informatizarea procesului anestezic, a mediului i a
dispozitivelor medicale din arsenalul anesteziologiei i reanimatologiei.
Toate direciile menionate sunt aliniate la tendinele contemporane de cercetare din Europa
Occidental, rile Scandinave i SUA.

BIBLIOGRAFIE
1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.
Br. J. Anesth., 1997; 78(5): 606-17;
2. Beli A. Reabilitarea postoperatorie accelerat: modelul aeronautic (monografie). Chiinu, 2007,
168 p. ISBN 978-9975-901-65-9.
3. Kehlet H., Mythen M. Why is the surgical high-risk patient still at risk? Br. J. Anaesth., 2011;
106: 289-291;
4. Kehlet H., Slim K. The future of fast-track surgery. British Journal of Surgery, 2012; 99:1025-6;
5. Kemoun G. et le groupe DeQuaD-RRAC La rcupration rapide aprs chirurgie (RRAC).
Enjeu de sant publique, enjeu pour les patientsenjeu pour la spcialit? Annales de
Radaptation et de Mdecine Physique, 2006, 49: 89-91;
6. www2erassociety.org/index.php/eras-guidelines. (Accesat la 25.11.2012);
7. Gelb A., Leslie K., Stanski D., Shafer S. Monitoring the dept of Anesthesia. In: Millers
Anesthesia, 7th edition. Elsevier Editions, 2009, vol. 1, chapter 39.
8. Gurman G. To be or not to bean intensivist. The newsletter of European Society of
Anesthesia, 2013; vol. 52, p. 1-2;
9. andru S., Beli A., Baltaga R. et al. Deteriorarea funciei cognitive la vrstnici n cadrul
tratamentului chirurgical. Archives of the Balkan Medical Union. Celsius Publishing House,
2012, vol. 47 (suppl. 4), p. 199-203;
10. Stepaniak P., Dexter F. - Monitoring anesthesiologists' and anesthesiology departments'
managerial performance. Anesth. Analg, 2013; 116 (6): 1198-200;
11. Eichhorn J. - Review article: practical current issues in perioperative patient safety. Can. J.
Anaesth., 2013; 60(2): 111-8;
12. Liu S., Wu C. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a
systematic update of the evidence. Anesth. Analg., 2007; 104: 689-702;
32
13. Forget P., Vandenhende J., Berliere M. et al. Do intraoperative analgesics influence breast cancer
recurrence after mastectomy? A retrospective analysis. Anesth. Analg., 2010; 110: 1630-5;
14. Lee M., Silverman S., Hansen H., Patel V., Manchikanti L. A comprehensive review of opioid
induced hyperalgesia. Pain Physician, 2011; 14: 145-161;
15. Shafer S., Struys M. - Mixed effect modeling in analgesia trials. Anesth Analg, 2008; 107(1):9-10;
16. Society for Technology in Anesthesia. http://www.stahq.org/index.php
17. Pawlowski J.- Anesthetic considerations for interventional pulmonary procedures. Curr. Opin.
Anaesthesiol., 2013; 26(1): 6-12;
18. Eng J. - Sample size estimation: how many individuals should be studied? Radiology, 2003; 227:
309-313;
19. Mission Nationale dExpertise et Audit Hospitaliers. Gestion et Organisation des blocs
opratoires dans les hpitaux et cliniques. www.meah.sante;gouv.fr (Accesat: 18.06.2007);
20. Rapid Operating Room turnover. http://www.surgerymanagement.com/presentations/rapid-
operating-room-turnover1.php (Accesat 20.09.2012).
21. Pandit J., Tavare A. Using mean duration and variation of procedure times to plan a list of
surgical operations to fit into the scheduled list time. eur. J. Anesthesiol., 2011; 28: 493-501.
22. Beli A. Probleme nesoluionate ale managementului durerii perioperatorii. n: Curierul
Medical. Chiinu, 2013, vol. 56, nr. 1, p. 58-65. Categoria C.
23. Beli A. Is the fast-track surgery an universal solution for perioperative medicine? Curierul
Medical. Chiinu, 2013, vol. 56, nr. 2, p. 7-18. Categoria B.

LISTA PUBLICAIILOR LA TEMA TEZEI

Lucrri tiinifice:
Monografii:
1. Beli A. Reabilitarea postoperatorie accelerat: modelul aeronautic. Chiinu, 2007, 168 p. ISBN
978-9975-901-65-9.
Articole n reviste naionale:
2. Beli A. Disponibilitatea i accesibilitatea analgezicelor opioide pentru tratamentul durerii:
identificarea problemelor i un plan de aciuni pentru nlturarea barierelor. Partea I. Status
quo. Punctul de pornire. n: Sntate Public, Economie i Management n Medicin.
Chiinu, 2009, nr. 2(29), p. 39-42. Categoria B.
3. Beli A. Disponibilitatea i accesibilitatea analgezicelor opioide pentru tratamentul durerii:
identificarea problemelor i un plan de aciuni pentru nlturarea barierelor. Partea II.
Terminologie i texte legislative. n: Sntate Public, Economie i Management n
Medicin. Chiinu, 2009, nr. 3(30), p. 17-22. Categoria B.
4. Beli A., Beli Natalia. Spitalul fr durere - un nou concept de management al durerii
acute. Partea I. n: Sntate Public, Economie i Management n Medicin. Chiinu, 2011;
nr. 2(37), p. 60-67. Categoria B.
5. Beli A., Beli Natalia. Spitalul fr durere - un nou concept de management al durerii
acute. Partea II. n: Sntate Public, Economie i Management n Medicin. Chiinu, 2011;
nr. 4(39), p. 52-61. Categoria B.
6. Groppa S., Beli A. Durerea o problem global, multidisciplinar actual. n: Akademos.
Revist de tiin, Inovare, Cultur i Art. Chiinu, 2011, nr. 4(23), p. 86-94. Categoria C.
7. Beli A. Probleme nesoluionate ale managementului durerii perioperatorii. n: Curierul
Medical. Chiinu, 2013, vol. 56, nr. 1, p. 58-65. Categoria C.
8. Beli A. Is the fast-track surgery an universal solution for perioperative medicine? Curierul
Medical. Chiinu, 2013, vol. 56, nr. 2, p. 7-18. Categoria B.
Articole n reviste de circulaie internaional:
9. Beli A., Saratean Natalia. Evaluarea farmacocinetic a componentului analgezic al
anesteziei generale intravenoase: este oare bolusul intermitent o metod adecvat de

33
 administrare a opioizilor? n: Jurnalul Romn de Anestezie-Terapie Intensiv. Cluj-Napoca,
Romnia, 2007, vol. 14, nr. 1, p. 18-21.
10. Pottecher J., Beli A., Huntzinger J., Chausseret L., Soltner C., Beydon L. Diffrence
artrioveineuse du contenu en O2, saturation veineuse ml en O2 ou index cardiaque en
postopratoire de chirurgie cardiaque: sont-ils quivalents? n: Annales Franaises dAnesthsie
et de Ranimation. Paris, Frana, 2008, nr. 27, p. 957-961. Factor de impact: 0,84 (ISI).
11. Beli A., Beli Natalia. Drug interactions in anesthesia practice: a basic review for residents.
Anestezjiologia i Ratownictwo. Poznan, Polonia, 2010, nr. 3, p. 173-183. Factor de impact:
6,00 (Index Copernicus).
12. Beli A. Response patterns to a noxious stimulus have they any impact on anaesthesia
management? n: Urazova a Intenzivna Medicina. Bratislava, Slovacia, 2008, nr. 1, p. 75-78.
13. andru S., Baltaga R., Beli A., Coblechi S., Clim A., Cumpn I., Frunza Galina.
Profilaxia tromboemboliei venoase. n: Archives of the Balkan Medical Union. Chiinu,
2011, vol. 46, nr. 4 (suppl.), p. 39-42.
14. Savan V., Beli A., andru S., Tzlvan Tatiana. Trombelastometria rotativ un nou concept
de monitorizare al sistemului de coagulare n chirurgia cardiac cu circulaie extracorporal. n:
Archives of the Balkan Medical Union. Chiinu, 2011, vol. 46, nr. 4 (suppl.), p. 58-61.
15. Groppa S. Beli A. Evaluarea i tratamentul durerii o problem global, multidisciplinar,
actual: cadrul conceptual de abordare. n: Archives of the Balkan Medical Union. Chiinu,
2011, vol. 46, nr. 4 (suppl.), p. 134-138.
16. Beli A., Chesov I., Beli Nataila, Severin Gh., Casian V., Savan V. Sindromul de
realimentare dup post prelungit. n: Revista Romn de Nutriie Clinic. Bucureti,
Romnia, 2011, vol 6., suppl. 1, p. 26-31.
17. Beli A., Coblechi S., Casian V., Beli N., Severin Gh., Chesov I., Bubulici Ecaterina. Les
aspects pharmaco-economiques dans la gestion de la douleur perioperatoire. Mise au point.
n: Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation. Paris, Frana, 2012, nr. 31, p. 60-66.
Factor de impact: 0,84 (ISI).
18. Severin G., Beli A., Beli Natalia, Chesov I., Calpajiu Alina, Moghildea Victoria,
Frumuzachi Elena, Vahnovan Marina. Prvalence de la dysfonction cognitive postopratoire
chez les jeunes aprs les interventions chirurgicales simples sur abdomen. n: Archives of the
Balkan Medical Union. Chiinu, 2012, vol. 47 (suppl. 4), p. 62-63.
19. andru S., Beli A., Baltaga R., Coblechi S., Frunza G., Usturoi I. Deteriorarea funciei
cognitive la vrstnici n cadrul tratamentului chirurgical. n: Archives of the Balkan Medical
Union. Chiinu, 2012, vol. 47 (suppl. 4), p. 199-203.
Articole n culegeri internaionale:
20. Beli A. Tiparele de rspuns la stimulii nociceptivi au oare vre-un impact asupra anesteziei? n:
Materialele Primului Congres Internaional al Societii Anesteziologie i Reanimatologie din
Republica Moldova. Chiinu, 2007, p. 144-148.
21. Beli A. Gestiunea riscului i sigurana pacientului n anestezie i terapie intensiv. n:
Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen. Sub
redacia: Dorel Sndesc, Ovidiu Bedreag, Marius Ppuric. Timioara, Romnia, 2010, p.
115-134. ISBN: 978-973-52-0914-8.
22. Beli A. Durerea indus n unitatea de terapie intensiv. n: Actualiti n Anestezie i
Terapie Intensiv. Sub redacia: Dorel Sndesc et al. Timioara, Romnia, 2011, p. 203-214.
ISNB 978-973-52-1042-7.
23. Beli A., Danilov R. Penthrox-ul n calmarea durerii acute n medicina intern: potenialul de
utilizare. n: Sntate Public, Economie i Management n Medicin (Materialele
Conferinei Naionale n Medicin Intern n Republica Moldova cu participare
internaional). Chiinu, 2011; nr. 2(2), p. 24-28. Categoria B.

34
24. Beli Natalia, andru S., Beli A. Durerea postoperatorie persistent: mecanisme, factori de risc,
strategii preventive. n: Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen.
Editori: Dorel Sndesc et al. Timioara, Romnia, 2011, p. 49-65. ISNB 978-973-52-1104-2.
Articole n culegeri naionale:
25. Beli A., Coblechi S., Prgari B. Evaluarea calitii analgeziei postoperatorii, realizate prin
utilizarea unui protocol standardizat. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine
Medicale. Chiinu, 2007, 1(10), p. 165-169. Categoria B.
26. Beli A., Beli Natalia, Sagaidac Maria. Ct de corect sunt utilizate antiinflamatoarele non-
steroide pentru analgezia postoperatorie? n: Curierul Medical. Chiinu, 2008, nr. 5(305), p.
24-27. Categoria B.
27. Beli A. Evaluarea calitii analgeziei postoperatorii: care ne sunt performanele? n: Curierul
Medical. Chiinu, 2008, nr. 6(306), p. 77-81. Categoria B.
28. Beli A., Clim A., Solomatin A., Beli Natalia. Managementul durerii ntr-o unitate de terapie
intensiv: evaluarea practicii curente. n: Anale tiinifice ale Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu. Chiinu, 2008, ediia IX, vol. 4, p. 102-105. Categoria C.
29. Iapscurt V., Chertova L., Beli A. Reflectarea strilor funcionale difereniate asupra
sistemului nervos vegetativ, cardiovascular i percepiei dureroase: exist oare eventuale
utiliti medicinale? n: Curierul Medical. Chiinu, 2009, nr. 1(307), p. 68-72. Categoria B.
30. Beli A., Clim A., Beli Natalia, Casian V., Condurache A. Rolul factorului uman n
generarea discordanei deciziei de tratament pe exemplul unui model de apreciere a
frecvenei respiratorii. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale.
Chiinu, 2009, nr. 2(21), p. 167-172. Categoria B.
31. Beli A., Lungu Olga. Evaluarea satisfaciei pacientelor privind calitatea asistenei anestezice:
studiu pilot. n: Curierul Medical. Chiinu, 2009, nr. 3(309), p. 33-36. Categoria B.
32. Groppa S., Beli A., Ciobanu Gh., Leonte B., Vovc L., Vlcu E. Evaluarea eficienei
methoxifluranului (Penthrox) n calmarea durerii acute: studiu-pilot. n: Buletinul Academiei
de tiine a Moldovei. tiine Medicale. Chiinu, 2010, nr. 1(24), p. 102-107. Categoria B.
33. Beli A., Severin Gh., Beli Natalia, Chesov I. Disfuncia cognitiv postoperatorie la tineri
dup intervenii chirurgicale uoare pe abdomen: din pcate, exist! (studiu-pilot prospectiv,
consecutiv, nerandomizat). n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale.
Chiinu, 2012; 3(35), p. 204-211. Categoria B.
34. Beli A., Malai O., Beli Natalia, Suciu D., Kalamaghin M., Stnc E. Complicaiile produse de
poziionarea pe masa de operaii a pacientului anesteziat. n: Buletinul Academiei de tiine a
Moldovei. tiine Medicale. Chiinu, 2012; 3(35), p. 193-197. Categoria B.
Teze ale comunicrilor tiinifice naionale:
35. Savan V., Beli Natalia., Beli A. Manual administration of the hypnotics and opioid drugs
during total intravenous anesthesia: end of an era. n: Scientific Annals of the Nicolae
Testemitanu State Medical and Pharmaceutical University (special edition). Chiinu, 2008,
p. 63. Categoria C.
36. Beli A., andru S., Condurache A. et al. V. Comment le monitorage peut amliorer la scurit
des patients? n: Archives of the Balkan Medical Union, 2008; vol. 43, nr. 3 (suppl.), p. 6-7.
37. Eremia Cristina, Beli A., Covrighin Natalia, Vahnovan Marina. Do we need a specialization of
recovery room according to patients surgical profile? n: Abstract book of 3rd International
Medical Congress for Students and Young Doctors MedEspera. Chiinu, 2010, p. 57.
38. Ghidirim Gh., Ghereg A., Belev N., Beli A., Iarovoi D. Danilov R. Analgezia, anxioliza i
ameliorarea confortului pacientului cu Penthrox n colonoscopiile diagnostice i curative. n:
Culegerea Congresului III Naional de Oncologie. Chiinu, 2010, p. 430-431.
39. Mustea V., Beli A., Danilov R. Penthrox un nou analgezic eficient i sigur pentru
calmarea durerii n cazul biopsiilor de mduv osoas. n: Culegerea Congresului III
Naional de Oncologie. Chiinu, 2010, p. 431.

35
 Teze ale comunicrilor tiinifice internaionale:
40. Beli A., Covrighin Natalia, Eremia Cristina, Vahnovan Marina. Induced pain in intensive
care unit: are there sex differences? n: Abstract book of 3rd International Medical Congress
for Students and Young Doctors MedEspera. Chiinu, 2010, p. 69-70.
41. Beli A. Durerea indus n unitatea de terapie intensiv: studiu-pilot. n: Culegerea de lucrri
a Congresului XXXVII al Societii Romne de Anestezie i Terapie Intensiv. Sinaia,
Romnia, 2011 (CD-ROM).
42. Beli A., Coblechi S., Beli Natalia, Casian V., Severin Gh. Optimizarea circuitelor clinice:
poate fi redus oare durata de supraveghere postoperatorie n chirurgia ortopedic? Culegerea
de lucrri a Congresului XXXVII a Societii Romne de Anestezie i Terapie Intensiv.
Sinaia, Romnia, 2011 (CD-ROM).
43. Beli A. Production pressure versus patient safety in operating room. n: Jurnalul Romn de
Anestezie i Terapie Intensiv. Cluj Napoca, Romnia, 2012, vol 19, suppl. 1, p. 26.
44. andru S., Beli A., Frunza Galina, Usturoi I. Postoperative cognitive dysfunction in the
elderly: a neuroprotective effect of citicoline and actovegine. n: Jurnalul Romn de
Anestezie i Terapie Intensiv. Cluj Napoca, Romnia, 2012, vol 19, suppl. 1, p. 39.
45. Severin Gh., Chesov I., Calpajiu Alina, Beli Natalia, Savan V., Beli A. Does influence the
anaesthesia the cognitive status of young patient a week after the surgery? n: Jurnalul Romn
de Anestezie i Terapie Intensiv. Cluj Napoca, Romnia, 2012, vol 19, suppl. 1, p. 47.
46. Calpajiu Alina, Beli Natalia, Chesov Ion, Frunuzachi Elena, Moghildea Victoria, Beli A. Does
the catastrofism influences postoperative acute severe pain? n: Jurnalul Romn de Anestezie i
Terapie Intensiv. Cluj Napoca, Romnia, 2012, vol 19, suppl. 1, p. 52.
47. Moghildea Victoria, Chesov I., Beli Natalia, Casian Vitalie, Vahnovan Marina, Beli A.
Identification of risk factors for acute severe pain after abdominal surgery. n: Jurnalul Romn de
Anestezie i Terapie Intensiv. Cluj Napoca, Romnia, 2012, vol 19, suppl. 1, p. 53. (Premiul 3).
48. Beli A. Gestionarea tratamentelor medicamentoase cronice n perioada perioperatorie. n: Jurnalul
Romn de Anestezie i Terapie Intensiv. Cluj Napoca, Romnia, 2013, vol. 20, supl. 1, p. 18-19.
Lucrri metodico-didactice:
Manuale:
49. Beli A. Managementul durerii perioperatorii. Chiinu, 2012, 408 p. ISBN 978-9975-4137-8-7.
Alte lucrri metodico-didactice:
50. Beli A. Rspunsul postagresiv la intervenia chirurgical. n: Terapia Intensiv. Medicina de
Urgen. Sngele i Hemotransfuzia (suport de curs). Sub redacia: andru S., Beli A. Chiinu,
2008, p. 50-60.
51. Beli A. Tulburrile hidrice i electrolitice: principii de corecie. n: Terapia Intensiv. Medicina de
Urgen. Sngele i Hemotransfuzia (suport de curs). Sub redacia: andru S., Beli A. Chiinu,
2008, p. 76-92.
52. Beli A. Interaciunile medicamentoase n practica anestezic. n: Anestezia n obstetric i
pediatrie. Reaciile adverse (suport de curs). Sub redacia: Beli A. Chiinu, 2009, p. 60-69.
53. Beli A. Durerea indus. n: Particularitile anesteziei la pacientul cu afeciuni neurologice.
Anestezia loco-regional. Terapia durerii (suport de curs). Sub redacia: Beli A., andru S.
Chiinu, 2010, p. 208-226.
54. Beli A. Consultaia de Anestezie. n: Anestezia n funcie de pacient, tipurile de chirurgie i
modalitile de organizare (suport de curs). Sub redacia: andru S.,. Beli A. Chiinu, 2011,
p. 179-188. ISBN 978-9975-4137-7-0.

36
 ADNOTARE
Adrian Beli. Reabilitarea postoperatorie accelerat : structuri, procese, rezultate. Tez de doctor
habilitat n medicin. Chiinu, 2013
Teza este expus pe 208 pagini i const din introducere, 6 capitole, sinteza rezultatelor
obinute, concluzii generale i recomandri, rezumate n limbile romn, rus, englez, francez i
bibliografie cu 379 de referine. Materialul ilustrativ include 34 de tabele i 75 de figuri. Rezultatele
obinute sunt reflectate n 54 lucrri tiinifice, inclusiv o monografie i un manual.
Cuvinte-cheie: reabilitare postoperatorie accelerat, management organizaional, tehnologii
informaionale, interaciuni farmacodinamice, sistem de nalt fiabilitate.
Domeniul de studii: Anesteziologie i reanimatologie.
Scopul i obiectivele lucrrii: Elaborarea unui model de asisten anestezic perioperatorie
(aspecte conceptuale, manageriale i clinice), care s asigure accelerarea revenirii la homeostazie a
pacientului chirurgical electiv, reducerea duratei i costurilor de spitalizare, n condiii de siguran i
calitate garantate.
Noutatea i originalitatea tiinific: Au fost mbinate metodele i instrumentele de
cercetare medico-biologic cu cele ale managementului organizaional i ale gestiunii riscului, care
au permis oferirea soluiilor de eficientizare, rentabilizare i securizare a asistenei perioperatorii.
Rezultate principial noi pentru tiin i practic obinute: A fost elaborat o metodologie
de evaluare a interaciunilor dintre aspectele medico-manageriale, medico-economice i medico-
biologice a asistenei anestezice i medicale perioperatorii n cadrul sistemelor de tip disparat cu
deciden informal, cu oferirea soluiilor pentru a le face posibil evoluia spre sistemele de tip
flux i de tip HRO, soldat cu reducerea semnificativ a duratei de spitalizare, a accelerrii
revenirii la homeostazie a pacientului electiv operat, a eficientizrii i rentabilizrii activitii
spitalelor chirurgicale.
Semnificaia teoretic: Au fost completate conceptele tiinifice contemporane despre
evoluia sistemelor medicale pe urmele sistemelor de nalt fiabilitate industriale i impactul acestei
evoluii asupra funcionrii spitalului i a strii medico-biologice perioperatorii a pacientului electiv.
Valoarea aplicativ: Aplicarea practic a recomandrilor formulate permite dublarea
productivitii blocurilor operatorii ale spitalelor, njumtirea duratei de spitalizare a pacientului
chirurgical electiv, precum i reducerea semnificativ a incidentelor perioperatorii.
Recomandrile studiului au fost implementate n practica medical i cea administrativ a
Clinicii Anesteziologie i Reanimatologie din cadrul Centrului Naional tiinifico-Practic de
Medicin Urgent, precum i n activitatea didactic a Catedrei Anesteziologie-Reanimatologie
Valeriu Ghereg (disciplinele Managementul durerii i Anesteziologia i reanimatologia) a
USMF Nicolae Testemianu din Republica Moldova.

37

. : , ,
. . , 2013
208 : , 6 , a
, , , ,
, 379 .
34 75 . 54
, , .
: ,
, , ,
.
: .
:
(, )
,
,
.
:
- , ,
,
.
- :
, -
-
open block, flow
HRO.
, ,
.
:

-
.
:
,
,
.

-
,
- 1 (
, . ).

38
 ANNOTATION
Adrian Beli. Enhanced recovery after surgery: structures, processes, outcomes. Dissertation of
Habilitated Doctor of Medicine. Chisinau, 2013
The dissertation is presented on 208 pages and consists of an introduction, 6 chapters, and
synthesis of obtained results, general conclusions and recommendations, abstracts in Romanian,
Russian, English, and French and bibliography with 379 references. Illustrative material includes
34 tables and 75 figures. The results are reflected in 54 scientific works, including a monograph
and a textbook.
Keywords: enhanced recovery after surgery, organizational management, informational
technologies, pharmacodynamic interactions, high reliability systems.
Field of study: Anesthesiology and Intensive Care.
Goal and objectives of the work: Development of a perioperative anesthetic care model
(conceptual, managerial and clinical issues) to ensure enhanced return to homeostasis of elective
surgical patients, reducing the duration and cost of hospitalization, in guaranteed safety and quality
conditions.
Scientific novelty and originality: Methods and medical-biological research tools have been
combined with those of organizational management and of risk management, which allowed offering
solutions for efficiency, profitability and security of perioperative care.
Principally new scientific and practical results: A methodology was developed for
assessing the interactions between medical-managerial, medical-economic and medical-biological
aspects of anesthesia and perioperative care in the frame of "open block" systems types, with offering
solutions for making possible their evolution towards "flow" and "HRO" systems types, resulting in a
significant reduction of inhospital length of stay, accelerating the return to homeostasis of the
operated elective patient, making efficient and profitable the activity of surgical hospitals.
Theoretical significance: Contemporary scientific concepts on the evolution of medical
systems have been completed following high-reliability industrial systems and the impact of this
evolution on the surgical hospital functioning and on the elective patient postoperative outcome.
Practical value: The practical application of the formulated recommendations allow to
double the productivity of hospital operating blocks, halve the inhospital length of stay of the
operated elective patient as well as to significantly reduce perioperative incidents.
The recommendations of the study were implemented in the clinical and administrative
practice of the Clinic of Anesthesiology and Intensive Care of the National Scientific-Practical
Center for Emergency Medicine, as well as in the teaching activity of the Chair of Anesthesiology
and Intensive Care No. 1 "Valeriu Ghereg" (disciplines "Pain management" and "Anesthesiology and
Intensive Care") of the SUMPh "Nicolae Testemitanu" of the Republic of Moldova.

39
 RSUM
Adrian BELI. La Rhabilitation postopratoire acclre : structures, processus, rsultats.
Thse de HDR. Chisinau 2013.
La thse est prsente sur 208 pages et comprend une introduction, suivi de 6 chapitres et
dune synthse des rsultats propres. Les conclusions et les recommandations gnrales sont
rsumes en roumain, russe, anglais et franais. La bibliographie comprend 379 rfrences. Les
rsultats sont exposs dans 34 tableaux et 75 figures et reflts dans 54 ouvrages scientifiques, y
compris une monographie et un manuel.
Mots-cls : rhabilitation postopratoire acclre, gestion de lorganisation, technique de
linformation, interactions pharmacodynamiques, systme de haute fiabilit.
Domaine dtude : Anesthsie Ranimation.
Buts et objectifs : Le dveloppement d'un modle dassistance anesthsique et periopratoire
(aspects conceptuelles, managriales et cliniques) afin d'assurer le retour acclr l'homostasie du
patient aprs une chirurgie rgle, en rduisant la dure et le cot de lhospitalisation en conditions de
scurit et de qualit garantis.
Nouveaut scientifique : Les mthodes et les outils de la recherche mdicale et biologique
ont t combines avec ceux de la gestion des risques et de lorganisation, en fournissant des
solutions qui permettent dobtenir des soins pri opratoires efficaces, rentables et scuriss.
Rsultats fondamentalement nouveaux pour la science et la pratique obtenus : Il a t
dvelopp une modalit dvaluer les interactions entre les problmes mdico-organisationnelles,
mdico-conomiques et biomdicales de lassistance en anesthsie et les problmes mdicaux
peropratoires dans le contexte du systme dutilisation de la salle dopration de type open
block . Le but a t doffrir des solutions pour la transformation de ce systme vers un de type
flow et HRO . Ainsi, elle pourra permettre une rduction significative de la dure
dhospitalisation, acclrer le retour du patient lhomostasie aprs une chirurgie programme,
amliorer lefficacit et la rentabilit des institutions mdicaux chirurgicaux.
Valeur thorique : On a complt les concepts scientifiques contemporains sur volution
des systmes mdicaux suite aux systmes industriels de haute fiabilit. Ainsi, on a dtermin
limpact de cette volution sur ltat biomdicale du patient programm pour une chirurgie et sur le
fonctionnement de lhpital.
Valeur pratique : Lapplication pratique de ces recommandations peut doubler la
productivit des salles dopration des hpitaux, rduire moiti la dure de sjour des patients
programms pour une chirurgie et de diminuer considrablement les incidents peropratoires.
Les recommandations de ltude ont t mises en uvre dans la pratique clinique et
administrative dans le Dpartement dAnesthsie Ranimation du Centre National Scientifique
Pratique de la Mdecine dUrgence, ainsi dans lactivit didactique de la Chaire dAnesthsie
Ranimation Nr.1 Valeriu Ghereg (module prise en charge de la douleur et anesthsie
ranimation ), Universit dEtat de Mdecine et de Pharmacie Nicolae Testemitanu de
Rpublique Moldova.

40
 LISTA ABREVIERILOR

95CI - interval de ncredere 95%

AAO - anevrism de aort abdominal
ACV - accident cerebrovascular
ADO - antidiabetice orale
AINS - antiinflamatoare nonsteroidiene
AIVOC - administrare intravenoas dup obiectivul de concentraie
(fr. administration intraveineuse daprs lobjective de concentration)
ALAT - alanin-aminotransferaza
ALR - anestezie loco-regional
ANOVA - analiza varianei
AOAM - asigurrile obligatorii de asisten medical
ASA - Asociaia American a Anesteziologilor
(engl. American Association of Anesthesiologists)
ASAT - aspartat-aminotransferaza
ATCD - antecedente
AVK - anticoagulante indirecte
BB - beta-blocani
BIC - boala ischemic a cordului
BIS - indexul bispectral
BPOC - bronho-pneumopatie obstructiv cronic
CCT - studiu prospectiv consecutiv nerandomizat
(engl. case-control trial)
CEPA - clinica de evaluare preanestezic
Ces - concentraie cerebral (sin. concentraie n biofaz)
CISA - consultaie intraspitaliceasc de anestezie
CNPMU - Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent
COX - coclooxigenaz
Cp - concentraie plasmatic
DPOP - durere postoperatorie persistent
DS - durat de spitalizare
EMLA - amestec echimolar de anestezice locale
(engl. Eutetic Mixture of Local Anesthetic)
ERAS - reabilitare postoperatorie accelerat
(engl. Enhanced Recovery After Surgery)
FCC - frecven cardiac
FQ - fluorquinolone
FSH - linie de producie hibrid
(engl. flow-shop hybrid)
GC - glucocorticoizi
GVPO - grea i vom postoperatorie
HAS - nalta Autoritate a Sntii (Frana)
(fr. Haute Autorit de la Sant)
HRO - instituie de fiabilitate nalt
(engl. High Reliability Organization)
HTA - hipertensiune arterial
IASP - Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii
(engl. International Association for the Study of Pain)
ICC - insuficien cardiac congestiv
IEC - inhibitor de enzim de conversie
IM - infarct miocardic
41
IMC - indexul masei corporale
INSERM - Institutul Naional al Sntii i al Cercetrii Medicale
(fr. Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale)
iPDE - inhibitor de fosfodiesteraz
IRC - insuficien renal cronic
IXO - inhibitor de xantinoxidaz
LCR - lichid cefalorahidian
LMWH - heparin fracionat (sin. heparin cu mas molecular mic)
(engl. low mollecular weight heparine)
MAC - concentraia minimal alveolar
(engl. minimal alveolar concentration)
MAPAR - consens n anesteziologie i reanimatologie
(fr. mise au point en anesthsie ranimation)
MEAH - misiunea de expertiz i audit spitalicesc
(fr. mission dexpertiz et daudit hospitalier)
MET - echivalentului metabolic al capacitii funcionale
NNT - numr necesar pentru a trata
(engl. number need to treat)
OR - raia Odds
PAM - presiune arterial medie
PIB - produsul intern brut
POS - proceduri operaionale standardizate
QALY - an de via cu calitate ajustat
(engl. Quality-Adjusted Life-Year)
QST - testare senzorial cantitativ
(engl. quantitative sensorial testing)
RCT - studiu prospectiv randomizat
(engl. randomized controlled trial)
REF - referin
RPA - reabilitare postoperatorie accelerat
RR - risc relativ
SD - deviere-standard
SFAR - Societatea Francez de Anestezie i Reanimare
(fr. Socit Franaise dAnesthsie et Ranimation)
SVA - scor vizual-analogic
SVN - scor vizual-numeric
TCC - traumatism cranio-cerebral
TCI - administrare intravenoas dup obiectivul de concentraie
(engl. target controlled infusion)
TENS - stimulare electric nervoas transcutan
(engl. transcutaneous electrical neural stimulation)
TIVA - anestezie intravenoas total
(engl. total intravenous anesthesia)
TVM - traumatism vertebro-medular
UTI - unitate de terapie intensiv
WBS - secven optim de activitate
(engl. work breakdown structure)
Z - zi

42
 BELI ADRIAN

REABILITAREA POSTOPERATORIE ACCELERAT:

STRUCTURI, PROCESE, REZULTATE

321.19 ANESTEZIOLOGIE I TERAPIE INTENSIV

Autoreferatul tezei de doctor habilitat n medicin

Aprobat spre tipar: 18.12.2013 Formatul hrtiei 60x84 1/16

Hrtie ofset. tipar ofset. Tirajul 150 ex.
Coli de tipar: 4,0 Comanda nr. 1077

Tipografia-Sirius SRL
Chiinu, str. Lpuneanu, 2; Tel./fax: 23 23 52

43