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HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES
Hospital: Hospital IV de EsSalud Huancayo
Lugar: Sala de observacin
Servicio: Emergencia
Fecha: 14 DE JUNIO DEL 2010
ECTOSCOPIA
Paciente mujer de aproximadamente 75 aos de edad en REG, BEH, BEN, con fascie no
caracterstica, en posicin decbito dorsal, con va perifrica permeable en antebrazo
izquierdo.
I. ANAMNESIS
Filiacin:
Nombre Completo: VELASQUEZ DE JAURI Alicia
Edad/Fecha de nacimiento: 72 aos; 30/10/1939 Estado Civil: Separada
Sexo: F Raza: Mestizo Religin: Catlico
Ocupacin: Cocinera/lavandera
Grado de Instruccin: 1 de secundaria Idioma: Castellano
Lugar de nacimiento: Huancayo
Lugar de procedencia: Huancayo
Domicilio: San Carlos, pasaje Santa Teresa # 224
Fecha, hora y forma de ingreso: 13-06-2010 a las 10.00 pm, por servicio de emergencia
Fecha y hora de Historia Clnica: 14-06- 2010 / 8.00 am
Anamnesis: Directa Confiabilidad de datos: 90%
II. ENFERMEDAD
1. Tiempo de enfermedad: Hace 16 Dias aproximadamente
2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso de la enfermedad: Progresivo
4. Signos y sntomas principales:
Dolor en zona lumbar
Escalofros
2. EXAMEN FSICO
Examen Fsico General
Control de Funciones Vitales
T : 37.4 C PA: 110/60 mmHg PAM: 76.6
Pulso: Localizacin: radial FC: 76
Frecuencia: 76 FR: 24
Ritmo: rtmico
Amplexacin: normal
Dureza: normal
Elasticidad: normal
Simetra: normal
Somatometra
Peso: 80 kg. Ideal: no evaluable
Estatura: No cuantificada IMC: No evaluado
Aspecto General
Fascie: No caractersticas
Actitud (postura): Decbito dorsal preferencial
Integridad: Completa
Estado Nutricional: Bueno
Estado de hidratacin: Bueno
Movimientos anormales: No presenta
Somatotipo: Normolineo
Estado de conciencia: Despierta, orientada en tiempo, espacio, persona, colaboradora
Piel
Piel color canela, reseca , elasticidad disminuida
Faneras:
Cabello: Gris, liso , poca cantidad, buena implantacin
Uas en manos: Presencia de estras, sin brillo con tiempo de llenado capilar de 2 segundos
Uasen pies: Presenta estras, resecas, sin brillo
Vello corporal: Disminuido, disminucin del vello corporal ausencia de vello en regin pbica y
axilar
T.C.S.C: Aumento de tejido subcutneo a predominio en abdomen
Sistema Linftico, Adenopatas: No hay presencia de adenopatas
Sistema osteoarticular: Moviliza todas las articulaciones , sin signos de inflamacin articular
Sistema Muscular: Buen tono muscular, no movimientos involuntarios
Sindrmico:
1. Sndrome de Clico Nefrtico
2. Sndrome febril
Nosolgico
1. Clico nefrtico
2. ITU
Etiolgica
1. Litiasis renal
2. Obstructivo (litiasis renal que migro)
Anatomo- patolgico:
MACROSCOPICO:
1. Pelvis renal o urter
2. Va urinaria Alta (Rin, urter)
MICROSCOPICO
1. Musculo liso
2. Intersticio del Rin
Gravedad
No grave
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
* Patologa renal no litisica: pielonefritis, tumores, hemorragias.
* Alteraciones de la columna lumbar : Hernias discales y otras lumbalgias de causa mecnica.
* Patologa digestiva: apendicitis retrocecal, trombosis mesentrica o diverticulitis.
* Aneurismas disecantes articos
* Procesos ginecolgicos:Salpingitis, rotura y torsin de quiste ovrico y embarazo
extrauterino.
* Patologa pleuropulmonar,
* Patologa neurolgica fundamentalmente de las races lumbares.
* Hematoma retroperitoneal
* Pseudoclicos en los pacientes adictos a drogas
PLAN DIAGNOSTICO:
1. Clico Nefrtico:
* Exmenes de orina: Pueden encontrarse cristales en el sedimento pero la existencia de estos
no implica necesariamente la presencia de una litiasis, ni por tanto es patognomnica de
encontrarnos ante un clico nefrtico.
* Hemograma: El recuento leucocitario y su frmula, normales en el clico nefrtico, pueden
hacer sospechar la presencia de infeccin si aparece leucocitosis y desviacin a la izquierda.
*Bioqumica: La determinacin de los niveles plasmticos de creatinina e iones(Na+,K+,Cl- y
Bicarbonato) permite valorar la funcin renal y la repercusin que la obstruccin puede haber
producido en ella y servir de base para el manejo ulterior del paciente.
* TECNICA DE IMGENES:
* Ecografa
2. ITU
* DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
* La piuria significativa denota la presencia de ms de 10 leucocitos/mL de orina en recuento de
cmara cuentaglbulos , deteccin de ms de 105 UFC/mL de orina (bacteriuria significativa).
* Cilindros leucocitarios en el sedimento de orina de un paciente con sospecha de ITU debe
sugerir afectacin del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis
* El examen directo o mediante tincin de Gram.
* La identificacin en orina de anticuerpos ligados a bacterias mediante inmunofluorescencia
puede ser de utilidad en el diagnstico de pielonefritis
* El anlisis microscpico de la orina permite tambin la identificacin de cristales, eritrocitos,
cilindros y otros componentes celulares.
* Las tiras reactivas comerciales permiten detectar la presencia de hemates, glucosa, cuerpos
cetnicos o protenas, as como el pH.
* La deteccin de clulas epiteliales escamosas en la orina indica que la muestra es
inadecuada para su procesamiento.
* Bioqumica evaluar la funcin renal.
* En la infeccin urinaria complicada la protena C reactiva srica se encuentra elevada
PLAN TRATAMIENTO
* Ketorolaco administracin i.v. debe hacerse lentamente pues puede originar rubefaccin,
calor, palpitaciones y nuseas.
* Antiespasmdicos: Atropina, metantelina y bromuro de hioscina
* Antiinflamatorios: Especialmente indicados los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas:
indometacina, diclofenaco sdico o indoprofeno.
* Hidratacin