MANEJO AGUDO DE LAS ARRITMIAS

CARDIACAS Y EL SNCOPE

Dr Alfonso Martn Martnez.

Jefe del S Urgencias Generales.
Coordinador MUE
19-Septiembre-2016.

MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

 CONTENIDOS
Evaluacin en SUH del paciente con T ritmo
Arritmias cardiacas.
Clasificacin
Taquiarritmias QRS estrecho.
Taquiarritmias QRS ancho
Bradiarritmias
Sncope
Concepto y clasificacin
Dco sndrmico, diferencial, etiolgico
Estratificacin de riesgo
 VALORACION EN URGENCIAS DEL
PACIENTE CON ARRITMIA CARDIACA

Evaluacin clnica / hemodinmica

Documentacin de la arritmia:

ECG.

Monitorizacin.

Maniobras diagnsticas / Teraputicas

 VALORACION CLINICA
Sintomatologa cardinal
Disnea
Dolor torcico
Sncope
Duracin de los sntomas.
Episodios previos.
Co-morbilidad: CARDIOPATIA ESTRUCTURAL
TRATAMIENTOS cardiologicos y otros.
Dispositivos (DAI, MP).
CTES VITALES

ESTADO HEMODINAMICO (estable ( inestable)

SIEMPRE ECG 12 DERIVACIONES INMEDIATAMENTE

 ANLISIS DEL ECG
ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo
Estudio sistemtico:
1. Frecuencia QRS (longitud de ciclo)
2. RR regular o irregular ?
3. QRS estrecho o ancho ?
4. Hay ondas P?: Frecuencia / Regularidad
5. Relacin entre P y QRS (1:1, 2:1, etc.)
6. Morfologa, duracin y eje QRS y P
7. Intervalo QT (arritmias V, antes de prescribir FAA y en todo
paciente con sncope).
8. Datos de preexcitacin, ondas , repolarizacin V.
9. Espigas de MP y DAI
Hacer ECG tras la terminacin

Comprobar siempre velocidad del papel (25mm/sg) y amplitud del trazado (1mm/mV)
 INESTABILIDAD
HEMODINMICA
Sintomtica de la TA (<90/50 mmHg 30mm TA previa)
+
Disfuncin de rgano
ICC severa, ngor grave, nivel conciencia, SDRA,
acidosis, hipoperfusin, F. renal oligoanuria.
Otras con riesgo vital inmediato.

Depende de muchos factores (cardiopata, FEVI, longitud de

ciclo, bloqueo de rama, frmacos, duracin, mecanismos de
compensacin, etc.) pero no del origen de la arritmia

La tolerancia a la arritmia gua la rapidez de actuacin

pero no es vlida para identificar el origen de la misma
INESTABILIDAD HEMODINAMICA (II)

URGENCIA ABSOLUTA

Soporte vital avanzado

CV elctrica sincronizada
inmediata (MXIMA ENERGA).

Heparina BPM s.c.

(sin retrasar CV)
 TCNICA CV ELCTRICA
POSICIONAMIENTO ADECUADO
PALAS!
Contacto completo con piel
Antero-posterior (A-L)
DAI / MP: Palas perpendiculares
al sistema (AP), 15 cm del DAI,
espaciar choques,
Reprogramacin post-CVE

SEDACIN SUPERFICIAL: Propofol, midazolam, etomidato

MXIMA ENERGA DISPONIBLE (BIFSICA)
Tiempo sedacin
No Lesin miocrdica
OBSERVACIN (2-4h)
TCNICA MS EFECTIVA Y SEGURA PARA RESTAURACIN RS
CVE. Posicin de las palas

MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

 Manejo arritmias en la fase aguda
Shock
Insuficiencia cardaca
Hipotensin sintomtica
Monitorizacin Mala Sncope
Via venosa tolerancia ngor

ECG 12 derivaciones
Analtica
Buena
tolerancia Taquicardia Soporte vital
grave CVE

Anlisis Taquicardia
ECG 12 D no grave
Tto. especfico
Clasificacin de las arritmias

De un modo prctico para la clnica diaria

 TAQUIARRITMIAS
Conjunto heterogneo de trastornos del ritmo cardiaco
caracterizadas por una FC > 100 lpm.
Muy diferentes orgenes y pronstico.
2 Hechos fundamentales para el manejo:
Origen de la taquicardia: Manejo
Tolerancia hemodinmica:Prioridad del manejo
Evaluacin clnica:
Sntomas: Disnea, dolor torcico, ICC, Sncope
(Estabilidad Hemodinmica)
Cardiopata estructural: condicionante fundamental
manejo
ECG 12 derivaciones inmediatamente y tras reversin
Clasificacin basada en el ECG: til para el manejo
CLASIFICACION T. QRS ESTRECHO
 T. Supraventriculares
Las que para su inicio o mantenimiento utilizan estructuras craneales
al Haz de His

Taquicardia auricular
T. Sinusal

* Taquicardia AV
ortodrmica

Flutter auricular

Taquicardia intranodal Fibrilacin Auricular

10
12
18
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Inicio y fin de taquicardia

Sntomas
Co-morbilidad
EKG
En ritmo sinusal
Posicin de la P
Bloqueo Nodo AV
 Maniobras dcas / terap.

Enlentecimiento / bloqueo transitorio nodo AV

MANIOBRA DE VALSALVA
MASAJE DEL SENO CAROTIDEO
- Con va venosa y paciente monitorizado
- Descartar soplos carotdeo
- Presin suave. Masaje firme 5 seg.
ADENOSINA
- Descartar patologa bronquial
- Advertir efectos desagradables transitorios
- 6 mg. /12 mg iv. en bolo rpido
 Efectos

T. Sinusal: Enlentecimiento transitorio

Fibrilacin, flutter y T. auricular: Fr. vent.
TSV por reeentrada nodal o AV:
Enlentecimiento y terminacin brusca /
T. VENTRICULAR: No se modifica
T. SupraV: Diagnstico
BLOQUEO NODO AV
M. Vagales
Adenosina
Esmolol / A.Ca 2+

ACa 2+
Taquicardia reentrada intranodal
Ondas P includas en QRS (a veces r en V1 o
pseudoS II,III, aVF)).
Si se ven (casi nunca): P negativa en cara inferior. MUJERES, 20-40 aos
Inicio y cese bruscos. RANA (+)
Frecuencia 150-230 lpm.
Ritmo ventricular regular. (RR regular)

v1
 Preexcitacin. Concepto
FUSIN

PR
PR corto
corto
Delta
Delta // QRS
QRS ancho
ancho
Alt.
Alt. 22arias
arias repolarizacin
repolarizacin
12
1
 Preexcitacin
PR corto (<0,12 s).
Onda delta.
QRS ancho (0,10- 0,20 s).
Alteracin de la repolarizacin.
 S. Wolf-Parkinson-White

WPW: preexcitacin + taquicardia clnica

1. Taquicardia ortodrmica*

2. Taquicardia antidrmica

3. Fibrilacin auricular preexitada.

4. Flter auricular preexitado.

*Puede aparecer sin preexitacin en el ECG (v. Accesoria

oculta)
TRAV ORTODRMICA
Ondas P includas en ST (0,14 s)
Inicio y cese bruscos
Frecuencia 150-230 lpm
Ritmo ventricular regular
Siempre una onda P por cada QRS
A veces Preexcitacin fuera de la
taquicardia
Taquicardia regular de QRS estrecho
TRAV ANTIDRMICA
 FA en WPW

FA con respuesta ventricular rpida

Puede degenerar a Fibrilacin Ventricular
Causa ms frecuente de muerte en WPW
ntrada (manejo Agudo)
T. Reentrada (manejo Agudo)
BLOQUEO NODO AV
M. Vagales BLOQUEO NODO AV
M. Vagales
Adenosina
Adenosina
A.Ca 2+
Esmolol / A.Ca 2+
sec) Estabilidad Hemodinmica

No S

) Cardioversin Elctrica sincronizada Maniobras vagales

Hiperreactividad bronquial?
les
amilo
No S

Adenosina Verapamilo
Bolo 6 mg i.v.
Esmolol
10 mg i.v. (lento)
evierten la taquicardia 12 mg i.v. A Ca2+

No cede

aq. reentrada nodo AV

(intranodal) Esmolol
Verapamilo
10 mg i.v.
A Ca (lento)
2+
eentrada Ventrculo-Atrial
Al alta: U Arritmias (Ablacin RF)
(va accesoria)
No cede
FLUTTER AURICULAR

1. Ondas F morfologa
ONDULANTE (dientes de
sierrra)
Comn: F (-) D2, D3, aVF
2. Frecuencia 250-350 lpm
3. Ritmo ventricular
regular/variable
4. Frecuencia ventricular 150 lpm
(conduccin AV 2:1)
5. Ausencia de lnea isoelctrica
en al menos una derivacin.
 Manejo del Flutter en urgencias
1. Clasificacin: ECG / EEF
2. Profilaxis TE:
Mismas recomendaciones que en FA
3. Control FC:
Mayor dificultad para conseguirlo.
4. Restauracin RS
CV elctrica.
FAA poco efectivos.
5. Mantenimiento RS: Ablacin con RF
> Efectividad que FAA
Bajo ndice de complicaciones.
Remitir a U Arritmias
Tras 1 recurrencia
1 episodio: mal tolerado, alta probabilidad
recurencia, Mayora sin desencaenante?
 FA y SUH: Compaeros de viaje

FA: 3-3,6% Urgencias Grales

Objetivos Manejo FA: Pronstico & Calidad de vida

Estrategias: Profilaxis TE, Control FC, Control del ritmo
MANEJO DE LA FA EN URGENCIAS: PROFILAXIS
DEL TE

Ictus Muerte

67% 26%

Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867

. Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240

Profilaxis TE: E Manejo fundamental en la FA (Mortalidad & QoL)

2 Escenarios clnicos en el SUH
Profilaxis TE durante la Restauracin RS
Profilaxis a largo plazo en la FANV
PROFILAXIS TE DURANTE RESTAURACIN RS

No diferencias entre CVE, Farmacolgica y espontnea. ( FA y Flutter)

(Si FR TE) (ACO accin directa)

 PROFILAXIS TE A LARGO PLAZO FANV
Profilaxis de la Tromboembolia: Pilar fundamental del manejo FA
Estratificacin sistemtica del riesgo de embolia y de hemorragia

Indicaciones de Profilaxis: Dados los beneficios de la ACO un

CHA2DS2-VASc 2: Anticoagulacin oral
CHA2DS2-VASc=1: ACO o AAS.
CHA2DS2-VASc=0: AAS o nada
HAS-BLED elevado (> 3) no
contraindica ACO (exige control ms
estrecho)
 CONTROL DE FRECUENCIA

Control agudo de FC a menudo necesario para

aliviar sntomas causados por FC

Mantener una FC que proteja de las consecuencias de

taquicardia
Sntomas
Deterioro funcin VI
Tolerancia al ejercicio.
QoL
-Bradicardia
Sin comprometer G Cardiaco.
Sin EA de los Frmacos -Sncope
-Implante MP
CONTROL FC (Fase Aguda)
 CONTROL FC (Largo Plazo)
FC Objetivo Seleccin FAA

?
 RESTAURACIN RS: FACTORES DE DECISIN

CONTROL DEL RITMO: Restauracin del RS + Mantenimiento post-CV

ESTRATEGIA ELECTIVA (en pacientes seleccionados)
OPCIONES:
CVE
FAA: Ic (Flecainida, Propafenona), Vernakalant, Amiodarona (?)

FACTORES DE DECISIN
SEGURIDAD: Duracin FA (<48h, ACO 3 semanas, ECO-TEE (-)
BUEN CANDIDATO CONTROL RITMO?: factible obtener y
mantener RS a largo plazo
 RESTAURACIN RS: Factores de decisin (II)

Cardiopata estructural (uso FAA): Toda enfermedad del corazn salvo

la prolapso mitral (sin IM) y la HTA leve-moderda
FAA-Ic: Efectividad, CONTRAINDICADOS CE (IAM)
Vernakalant: Efectividad, efectos secundarios
Amiodarona: Efectividad
PRIMAR SIEMPRE SEGURIDAD FRENTE A EFECTIVIDAD
 Estabilidad hemodinmica

S
No

Cardioversin elctrica sincronizada Control de Frecuencia y Tromboprofilaxis

Heparina de bajo peso molecular
Duracin <48 horas
o anticoagulacin 3 semanas o ECO-TEE (-)
Ingreso
S No

Se persigue ritmo sinusal? No realizar control Ritmo

S No
CARDIOPATA
SIGNIFICATIVA
*Control correcto: (FC, sntomas): alta y
No S evaluacin CVE Programada C Externa
*Mal control o persisten sntomas: ingreso
Farmacos I-C (Fleca/Propa) ICC III-IV
Vernakalant o CV elctrica
No S

Revierte a ritmo sinusal Vernakalant

CV elctrica
S No

CV elctrica antes de 48h.

del inicio del episodio
 Taquiarritmias de QRS ancho
Taquicardias regulares de QRS
ancho
La gran mayora TV.
Si existe cardiopata estructural
(especialmente IAM previo) TV (sens
97%, esp 100%, VPP 98%)

Taquicardias irregulares de QRS ancho

La gran mayora: FA conducidas con bloqueo de rama (aberrancia).
Si existe porlimorfismo en los complejos QRS (especialmente morfologa
helicoidal alrededor de la lnea isoelctrica) Considerar TV Polimrfica
CVE inmediata y remitir al hospital.
Torsade de Pointes: taquicardia helicoidal muy inestable (FV, MSC)
En relacin con QT largo adquirido (frmacos) y Canalopatas
CANALOPATIAS
S. QT LARGO ADQUIRIDO Y TdP
QTc : 350-450 msec
: 360-460 msec
TAQUICARDIAS REGULARES
QRS ANCHO
1. Taquicardia ventricular. 80%

2. Taquicardia supraventricular conducida con

aberrancia (BRD o BRI).

3. Taquicardia supraventricular conducida a travs de

una va accesoria.
 DIAGNOSTICO: CLINICA.

MUY FACIL.TAQUICARDIA DE QRS ANCHO (>120 ms)

SI EL PACIENTE ESTA ESTABLE, NO PUEDE SER VENTRICULAR!

La tolerancia hemodinmica no es nunca un criterio

diagnstico del origen (TV o TSV) de la taquicardia (Duda: TV)
 DIAGNOSTICO ECG (I)

DISOCIACION A-V: (20-50% de los casos)

RELACION 1:1 NO AYUDA ( Puede ser TV con conduccin VA)
+ QRS QUE ONDAS P TV
+ P QUE QRS Anlisis Posterior

CAPTURAS Y/O FUSIONES:

Latidos anticipados,con morfologa =QRS en RS (captura)
intermedia entre QRS sinusal y QRS de TV (fusin)
Durante TSV puede haber extras V de cualquier morfologa
(sin valor diagnstico)
ECG (I): Disociacin AV
ECG (II): capturas / fusiones
 ECG (II): Patrn Concordante
Patrn concordante derivaciones precordiales:
Positiva (predominio positivo)
Negativa (predominio negativo)
Concordancia positiva: D.D con T.Antidrmica
Steurer G et al Clin Cardiol 1994;17:306-308
 ECG (III): ALGORITMOS DIAGNSTICOS
ALGORITMO DE BRUGADA

Sensibilidad 0,987.
Especificidad 0,965

Brugada P,Brugada J,Mont L. et al. Circulation 1991;83:1649-1659

Limitaciones:
Cardiopata + BR, TV idioptica Alberca T, Almendral J, Sanz P et al. Circulation 1997;96:3527-3533

Complejidad (sens 0,8 y esp 0,6 en prctica diaria Cardio y SUH USA)
Isenhour J et al. Acad Emerg Med 2000;7:769-73
 DIAGNOSTICO: DATOS CLINICOS
Antecedentes de cardiopata estructural (infarto de
miocardio)
VP+ 95 % (98 %)

Sntomas similares solo despus del infarto

Sens. 97 %
Tchou P, et al. Am J Med 1988; 84: 53-56
Akhtar M et al. An Int Med 1988; 109: 905-912 Esp. 100 %

TAQUICARDIA VENTRICULAR
Las Taquicardias Regulares de QRS ancho son ventriculares
(mientras no se demuestre lo contrario)
 Manejo de las Taquicardias regulares de QRS
ancho

Toda T regular de QRS ancho debe ser remitida al SUH (soporte vital) y debe
manejarse siempre con el diagnstico de sospecha de TV.
CLASIFICACION: BRADIARRITMIAS
 ENF. NODO SINUSAL
ENS o S. DEL SENO ENFERMO o DISFUNCIN
SINUSAL
Disfuncin del nodo sinusal caracterizada por
una incapacidad para generar los impulsos
cardiacos, que condiciona una FC inapropiada
para satisfacer los requerimientos fisiolgicos
del organismo.
Entidad clnica definida por el ECG.
Base anatmica:Fibrosis e infiltracin grasa con destruccin
total o subtotal del nodo sinusal, reas de discontinuidad
sinoatrial, cambios degenerativos o inflamatorios en nervios
y ganglios que rodean el nodo sinusal y cambios patolgicos
en la pared auricular.
 ENF. NODO SINUSAL
1) Bradicardia sinusal inapropiada.
2) Paro sinusal
3) Bloqueo de salida sinusal.
4) Sndrome bradicardia-taquicardia :Alternancia de
taquiarritmias auriculares paroxsticas regulares o irregulares y
periodos de ritmos lentos auriculares y ventriculares.
5) FA / Flutter lento.
6) Insuficiencia cronotropa

Ms de una de estas condiciones pueden registrarse en el mismo

paciente en diferentes momentos.
Puede coexistir con distintos grados de Bloqueo AV
 BLOQUEO SINOATRIAL
- Bloqueo sinoauricular o sinoatrial.

Fallo de la conduccin del

impulso sinusal a la
aurcula:

1. Se conduce
intermitentemente a la
aurcula: bloqueo de
segundo grado.

2. No existe conduccin:
bloqueo completo

La duracin del periodo de asistolia

es mltiplo del intervalo PP precedente
 PARO SINUSAL
- Fallo en la gnesis de una onda p sinusal por verdadera parada
sinusal o por bloqueo sinoauricular completo (ms frecuente).

- Se observar un ritmo de escape por un marcapasos inferior:

aurcula baja, nodo AV o His-Purkinje.
S. TAQUICARDIA-BRADICARDIA
-Alterna fases de taquicardia con bradicardia
(generalmente tras finalizacin de taquicardia).

-Taquicardia: suele ser fibrilacin auricular.

BLOQUEO AURCULO-VENTRICULAR
Trastorno de la conduccin del impulso elctrico entre las
aurculas y los ventrculos.
Pueden localizarse en cualquier punto el sistema de
conduccin: nodo AV, tronco Haz His o sus ramas
TIPOS
1. Primer Grado: Prolongacin PR (>200 mseg).
2. Segundo Grado: Conduccin intermitente AV (alunas P
no se siguen del correspondiente QRS.
i. Mobitz I o Wenckebach.
ii. Mobitz II.
3. Tercer grado o completo: No existe conduccin AV.
4. Bloqueo AV avanzado: existen 2 ms ondas P
bloqueadas.
 BAV 3 GRADO (COMPLETO)

1. No existe conduccin entre aurculas y ventrculos:

2. Morfologa ondas p: sinusal.
3. Ondas p disociadas de los QRS.
4. Ritmo de escape dependiente del nivel de bloqueo:
i. Bloqueo en el nodo AV. QRS estrecho con FC40lpm.
ii. Bloqueo infranodal. QRS ancho con FC35lpm.
Sntomas (mareo/ sincope,angina, IC). Precisa implante de MP

ESTIMULACIN CARDIACA: Proporcionar impulsos elctricos

para garantizar una FC ( sincrona) adecuada para garantizar
las demandas del organismo
Permanente
Transitoria: Transvenosa, Transcutnea (transtorcico)
 SNCOPE: CONCEPTO

Sntoma
Prdida de conciencia transitoria y autolimitada
Causada por hipoperfusin cerebral global transitoria
Caracterizada:
Inicio brusco
Corta duracin.
Recuperacin espontnea, completa y rpida.
Comn a muchas enfermedades: gravedad (banalMS abortada)
 PREVALENCIA
Estudio Framingham

Vasovagal

Cardiaco
Ganzeboom KS. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1172-76.

SUH
3% (Day 1982)
0,9% (OESIL 1999)
1,21% (Blanc, 2002) Soteriades ES et al. N Engl J Med 2002;347:878-885
0,95% (Disertori, 2003)
1,14% (GESINUR, Espaa, 2010)
 DCO DIFERENCIAL (I)

PREGUNTAS CLAVE

Prdida Conciencia? S

Transitoria?
Inicio Brusco?
Corta Duracin?
Recuperacin Espontnea?
S

Sin Traumatismo?
S
 DCO. DIFERENCIAL(II)
PC sin Hipoperfusin cerebral global
Epilepsia
Metablicas (Hipoglucemia, Hipoxia, Hiperventilacin+ Pco2).
Intoxicaciones.
AIT Vertebrobasilar.

Sin PC
Cataplejia
Drop attacks
Cadas
Psicgeno (seudosncope)
AIT Carotdeo
 CLASIFICACION
Neuromediado
Vasovagal
Situacional
Seno Carotdeo
Formas Atpicas.
Hipotensin Ortosttica
Fallo Autonmico 1
Fallo Auton. 2(DM, medular..)
Frmacos
Depleccin de Volumen
Cardiovascular
Arrtmico
Enf Estructural: cardiaca,
pulmonar, Ao
 CRITERIOS DCO ETIOLOGICO

Vasovagal: Factor desencadenante (Stress emocional u

ortosttico) + prdromos tpicos
Situacional: Durante o inmediatamente despus de
desencadenantes especficos (miccin, defecacin, tos,)

Ortosttico: Durante bipedestacin y se documenta

Hipotensin ortosttica (sistlica < 90mmHg, o cada de > 20
mmHg), con sntomas (I,C)
 Datos sugestivos Sncope
Cardiovascular

Presencia de cardiopata estructural

Durante el ejercicio o en decbito

Precedida de palpitaciones de inicio brusco

Historia familiar de muerte sbita o canalopata

ECG anormal
 ESTRATIFICACION RIESGO

Cardiopata estructural
significativa

Signos ECG / clnicos

sugerentes de arritmia.

Co-morbilidad grave

Biomarcadores?
 Manejo del sncope en urgencias
Prdida transitoria de conciencia

Anamnesis, Exploracin fsica

Evaluacin Inicial ECG, PA en decbito / ortostatismo

Sncope Episodio no sincopal

Neuromediado Arrtmico
Ortosttico Cardiopulmonar
Cardiovascular Sncope inexplicado Tratamiento segn etiologa
o ECG alterado(no bloqueo ni TV)
Estratificar riesgo

Episodio nico Episodios frecuentes Ingreso

Ingreso/ Ingreso Alto Bajo / Intermedio
Alta segn
o infrecuente Traumatismos graves etiologa Ingreso ConsultadeU. Arri
Unidad tmias
Sncope

Alta Ingreso
Atencin primaria Estudio
(no ms estudios) (pruebas
Unidadneuromedi
de adas)
Sncope
 TRATAMIENTO DEL SINCOPE EN SUH
Tratamiento basado en DCO: CardiovascularEtiolgico
Ortosttico causas, expansin volumen, -drenrgicos
Neuromediado y alta hospitalaria: explicacin (sntoma / benignidad)
Medidas higinico-dietticas: ingesta de agua/sal, triggers
Escasa eficacia de los frmacos B-Bloq /FHCortisona: no efectivos

Maniobras abortar sncope Midodrina /ISRS (?)

MP?

Tilt-Trainning

Contrapresin
 UNIDADES DE SINCOPE

Manejo basado en la evidencia

Estratificacin de riesgo
Diagnstico etiolgico, Pronstico
Multidisciplinar (Cardio, Neuro, Urg, Ger)
Alta resolucin
Manejo integral
Realizacin Expl complementarias
fundamentales
Acceso prioritario
Otras Expl complementarias y TTOS
Hospitalizacin
Reduce n ingresos, n Dcos. Coste efectiva
MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

HOSPITAL UNIVERSITARIO SEVERO OCHOA

MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS