CRIPTOCOCOSIS.

INTRODUCCIN:
EL gnero Cryptococcus comprende diecinueve especies de hongos levaduriformes
encapsulados. Los ms patgenos del gnero son Cryptococcus neoformans, Cryptococcus
gattii y Cryptococcus grubii.
Cryptococcus neoformans fue descubierto hace ms de cien aos, al ser aislado de jugos de
frutas, as como tambin de ciertas lesiones en pacientes europeos.
Hacia 1905, fue reportada por primera vez, un caso de meningitis criptocccica.
Cryptococcus gattii ha sido aislado en pacientes inmunocompetentes con sntomas de
meningitis y problemas pulmonares. Se encuentra principalmente en climas tropicales y
subtropicales. Su telemorfo es Filobasidiella bacillispora, un hongo filamentoso
pertenecientes a la clase Tremellomyces. Desde 1999 hasta principios de 2008, doscientos
diecisis personas en la Columbia Britnica han sido infectados con C. gatti , causando la
muerte en 8 de ellos. En 2007 aparece por primera vez en Washington, Estados Unidos y en
abril de 2010 se haba propagado a Oregn. Estas ltimas cepas son particularmente
virulentas ya que causaron 19 vctimas fatales en 218 pacientes.

DEFINICIN :
Es una micosis considerada como oportunista. La produce por lo general el hongo
levaduriforme y capsulado Cryptococcus neoformans y se puede presentar en forma aguda,
subaguda o crnica. Las manifestaciones clnicas son polimrficas, dependiendo en muchos
casos del grado de inmunosupresin del paciente. En la mayora de los casos la infeccin es
pulmonar primaria y se disemina principalmente hacia el sistema nervioso central, los
huesos y piel. En pocos casos se describen infecciones cutneas primarias. Las infecciones
producidas por otras especies del gnero, son menos frecuentes.

AGENTE ETIOLGICO:
Sinonimia: Saccharomyces sp. Busse, l894.
Cryptococcus hominis. Vuillemin, 1901.
Filobasidiella neoformans. Kwon-Chung, 1975.
 Filobasidiella bacillispora. Kwon-Chung, 1976.
Como se menciona anteriormente, hay dos especies ms frecuentemente aisladas del gnero
Cryptococccus y cinco serotipos, basados en cuatro posibles presentaciones de epitopes
capsulares: A, B, C, D y AD. C. neoformans se asocia a los serotipops A, D y AD, mientras
que C. gattii, a los serotipos B y C. Ambas especies difieren, adems de sus serotipos, en
ciertas propiedades bioqumicas, ecolgicas y epidemiolgicas.
El serotipo A es el ms frecuentemente aislado en materiales clnicos de pacientes con y sin
SIDA.

ECOLOGA:
La bibliografa sugiere que en la naturaleza, las dos especies de Cryptococcus son
encontradas en diferentes nichos. C. neoformans, ha sido aislado a partir de reas habitadas
por aves, las cuales, no obstante, no se ven infectadas. Sustratos ricos en guano de aves, son
el medio apropiado para el desarrollo de este organismo. C. gattii por otro lado, ha sido
aislado de reas con bosques de eucaliptos. En ambientes con climas tropicales y
subtropicales, aumenta la frecuencia de hallazgos de esta variedad.

FUENTES DE INFECCIN:
La fuente es EXOGENA. C. neoformans y C. gattii no forma parte de la flora normal del
ser humano ni de animales. Se lo ha aislado de jugos de fruta, de la leche, de piel, heces
humanas, del suelo y estircol de paloma. No se han documentado casos de transmisin
animal-persona, ni persona-persona

VAS DE INFECCIN:
La infeccin se produce por va inhalatoria, siendo subclnica y transitoria. Si el nmero de
microorganismos inhalados es considerable puede iniciarse una infeccin pulmonar crnica
y trasmitir el hongo a otros sitios anatmicos involucrando fundamentalmente areas
cutneo-mucosas y menngea. Adems, la criptococosis puede ocurrir como una
complicacin de otras enfermedades en pacientes debilitados y transformarse rpidamente
en sistmica. Esto es est especialmente documentado en pacientes con VIH-SIDA, cncer,
tratamientos prolongados con corticoides, etc..

EPIDEMIOLOGA:

Distribucin geogrfica: Se trata de organismos ubicuos, por lo que se localizan en todo
el mundo.

Frecuencia:
Segn edad: generalmente en individuos entre 30 y 60 aos. La presencia de esta
micosis en pacientes prepberes, es extraordinariamente rara. En el ao 20001, se
reportaron en Cuba 3 casos de criptococosis infantil, todos asociados a enfermedades
inmunosupresoras de base, y a un contacto previo de los pacientes con fuentes de
contagio.
Segn sexo: Hasta el advenimiento del SIDA como enfermedad endmica, en
proporcin 3 hombres por cada mujer
Segn raza: no se ha encontrado mayor o menor
Segn ocupacin: predisposicin

FORMAS CLNICAS:

Forma pulmonar: En la tercera parte de los casos se mantiene asintomtica, aunque la

mitad de los pacientes presenten signos como tos, expectoracin, prdida de peso, y otros,
que son, como puede observarse, manifestaciones inespecficas. En otros casos, se puede
parecer a una tuberculosis de primoinfeccin, a la forma miliar diseminada o se presenta, en
las radiografas de trax, como una masa tumoral de varios cm. de dimetro semejante a un
quiste hidatdico o a una neoplasia. No obstante el compromiso pulmonar, los exmenes de
esputo y biopsia pueden arrojar resultados negativos. Asimismo, en los casos de cultivos
positivos sin correlato radiolgico, debe evaluarse la posibilidad de una colonizacin
respetando el parnquima pulmonar.
Lesin Pulmonar (Rx)

Criptococosis del SNC: es la forma ms frecuentemente observada en todo el mundo.

La base del neurotropismo de C. neoformans, no est del toldo clara, pero involucrara la
evasin selectiva de las defensas del hospedador (ms eficiente en cepas con ms cpsula).
Adems, otro factor es la presencia en los tejidos nerviosos de compuestos tales como las
catecolaminas. Estos neurotransmisores por la accin de las fenol oxidasas del hongo,
generan melanina (compuesto antioxidante que protegera al microorganismo de las
defensas oxidativas del hospedador). Clnicamente se presenta como una meningitis o un
tumor cerebral, con cefaleas, vmitos, vrtigo, rigidez, rigidez de nuca, depresin,
desorientacin irritabilidad, delirio. A veces estrabismo, hemiplejia edema papilar. El
L.C.R. es hipertenso, generalmente claro o xantonmico con pleocitosis, predominando los
linfocitos. La glucosa puede ser normal, pero por lo general est disminuida. Hay
hipoclororraquia.

Criptococoma Mltiple Cerebral

Forma cutnea y muco-cutnea: Suele corresponder a manifestaciones de formas

diseminadas. Las lesiones cutneas generadas por C. neoformans, pueden ser muy variadas.
Se puede presentar produciendo lesiones acneiformes, prpura, ppulas, abscesos, formas
ulceradas, o bien dar lesiones gelatinosas.

Lesin nodular en piel lcera en paciente HIV(+)

Forma diseminada: Adems de la migracin hacia el SNC, que es el blanco principal en la

diseminacin de la criptococosis, pueden producirse localizaciones virtualmente en
cualquier rgano o vscera: rin, hgado, bazo, ganglios, prstata, glndulas suprarrenales,
ojos, etc.

DIAGNOSTICO MICOLOGICO DE LABORATORIO:

Materiales: pus de las lesiones acneiformes y de las masas subcutneas de aspecto tumoral,
L.C.R., esputo, suero, etc.

Examen directo: se observan en fresco y con tinta china: clulas esfricas o en gemacin
(blastoconidias). De dimetro variable 5 a 20 de dimetro, con una cpsula gelatinosa, de
polisacridos. Estos polisacridos se encuentran asociados en pares, perteneciendo a la
categora manan-glucn. La presencia de esta cpsula estructurada por un
heteropolisacrido de manosa-rhamnosa y cido glucurnico hace que sea imposible su
digestin por las enzimas lticas que poseen los fagocitos. La tinta china permite ver por
contraste en un fondo oscuro, la cpsula. El grosor de la cpsula depende de factores
genticos de la cepa, as como tambin, de las condiciones de crecimiento, ya sea in vivo,
como in vitro. Dentro de las condiciones de crecimiento, se pueden mencionar la pCO2 y la
disponibilidad de hierro. La pCO2 aumentada, as como la disponibilidad de hierro
reducida, favorecen notablemente el desarrollo de la cpsula.. No obstante, al aumentar con
estas estrategias la produccin de cpsula, se disminuye la tasa de crecimiento de las
colonias.

Exmen Directo con tinta china (40x)

Cutivos:
Este agente tiene requerimientos nutricionales mnimos. A diferencia de otras especies del
gnero, C. neoformans, puede crecer usando como fuente nitrogenada, compuestos de bajo
peso molecular.
Se obtienen fcilmente en los medios comunes al cabo de 2 4 das de incubacin a 28 y/o
37 C. La mayora de las otras especies del gnero, no pueden desarrollar a 37C.
Temperaturas mayores, inhiben el crecimiento.
Da colonias blancas, mucosas, viscosas, hmedas, brillantes que se depositan en el fondo
del tubo si se lo ha mantenido verticalmente. Se pueden tornar parduscas con la edad.
Microscpicamente se ven elementos iguales a los observados en el examen directo.
Debido a la presencia de fenol oxidasa, diversos sustratos hidroxibenzoicos, son
convertidos en metabolitos pardos como la melanina, lo que le confiere un color
amarronado a las colonias, cuando son cultivadas en ciertos medios.
Tienen metabolismo aerobio, por lo que no son fermentadoras, producen ureasa y utilizan
varios hidratos de carbono. Las distintas especies de Criptococos se diferencian entre s por
una serie de caractersticas: crecimiento a 37 C, asimilacin de la sacarosa, lactosa,
galactosa, melobiosa, celobiosa, rafinosa, trealosa y dulcitol, utilizacin de KNO3 y
produccin de ureasa y fenil-oxidasa.
Criterios de identificacin:
1) clulas levaduriformes brotantes
2) ausencia de micelio
3) presencia de cpsula
4) crecimiento a 37 C
5) ureasa (+)
6) patgeno para el ratn.

Existen diferencias entre las dos especies ms frecuentemente aisladas, tanto desde el punto
de vista patognico como de distribucin geogrfica, de tal forma que C. neoformans se ha
relacionado con la infeccin en los pacientes inmunodeprimidos, siendo de distribucin
mundial, mientras que el C. gattii se ha descrito en infecciones de pacientes
inmunocompetentes y su distribucin est ms restringida a pases tropicales y
subtropicales. Tambin se diferencian estas especies por sus caractersticas bioqumicas: los
tipos B y C, asimilan los cidos 1-mlico, fumrico y succnico, producen pigmento de
color verde sobre agar con L-cavanina-glicina-azul de bromotimol, y asimilan la glicina
como nica fuente de carbono. Los serotipos A y D, por el contrario, no presentan estas
reacciones. Existen tambin diferencias genticas por hibridacin del DNA. La distribucin
en la naturaleza es asimismo diferente: los tipos A y D se asocian con las deyecciones de
palomas y otros pjaros, mientras que los otros dos tipos C se han encontrado en distintas
especies de eucaliptos (Eucaliptus calmadulensis, Eucaliptus rudis, etc.) y en los koalas de
Australia.
Inoculacin experimental:

Ratn intracraneal muere a los 2 o 3 das

Ratn intraperitoneal muere a los 15 das

Serologa:
1) Deteccin Ag en suero o L.C.R. aglutinacin de partculas de ltex
1:8 > Criptococosis activa
polisacridos capsular.

El nivel de deteccin de la tcnica tiene ciertas variaciones dependiendo del serotipo

involucrado.
La tcnica es de utilidad para fines diagnsticos, as como para evaluar evolucin de la
enfermedad y eventualmente pronstico de la misma.

2) Deteccin Ac a) Fluorescencia indirecta

b) Hemoaglutinacin en tubos (con suspensin celular
de un cultivo)

Es importante considerar que en una alta proporcin de casos (segn algunos autores en el
40 % de los mismos), los ensayos para bsqueda de anticuerpos, dan resultados negativos.
Es por esto, que a este grupo de tcnicas, se les atribuye fundamentalmente un valor
pronstico. Resultados positivos en la pesquisa de anticuerpos, se asocian a pronstico
favorable, mientras que resultados negativos, suelen correlacionarse con fallas en el
tratamiento.

IDENTIFICACION MOLECULAR
Si bien los mtodos tradicionales son lo suficientemente capaces de realizar
identificaciones inequvocas hasta el nivel de especie, diversas tcnicas basadas en el
estudio del ADN, as como en el anlisis de separacin electrofortica de enzimas
citoplasmticas, han sido desarrolladas con el propsito de llevar a cabo estudios
epidemiolgicos, para efectuar identificaciones de especies, serotipos, o an ms, cepas
individuales.

PRONSTICO:
Ciertos factores son primordiales y deben ser considerados al analizar el pronstico de esta
patologa: el estado del paciente con respecto a su enfermedad de base, as como el grado
de compromiso del SNC debido a esta micosis, el ttulo de antgeno detectado (antigenemia
y antigenorraquia mayor a 1/32 son de mal pronstico), la capacidad de producir
anticuerpos especficos etc. Debido a la gravedad que presenta la forma cerebroespinal, se
trata de una enfermedad frecuentemente mortal.

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