ANAMNESIS PSICOPEDAGGICA

1. Datos del evaluado (a)

Nombres y
Apellidos:_____________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:___________________________________
Nmero de hijos:__________________ Lugar que ocupa entre
ellos:_______________________
Nacionalidad: _______________________________________
Direccin:______________________________________________________________________
_ Telfono: ___________________________
Celular:___________________________ Grado al que postula:
___________________________
Institucin educativa de procedencia:
________________________________________________
Nombre de la persona que llena esta
ficha:__________________________________________________________________________
_

2. Datos de los padres:

Apellidos y Eda Estado Grado de Ocupaci Direcci Idioma Religin
nombres d Civil Instrucci n n del
n Centro
de
Trabajo
Padre
Madre
Apoderado

*El nio vive actualmente con:

________________________________________________________________________________

*Cuando los padres trabajan se queda con:

________________________________________________________________________________

3. Edad pre-natal y neonatal (marque segn su situacin y especifique

su respuesta):

Embarazo deseado SI NO
Control mdico SI NO
durante la
gestacin
Problemas de salud SI NO
Estado de nimo SI NO
de la mam
durante el
embarazo
Duracin de la SI NO
gestacin
Parto Normal SI NO
Cesrea SI NO
Llor enseguida SI NO
Present alguna SI NO
complicacin
durante el parto
Present algn SI NO
problema
congnito al nacer
Lactancia materna SI NO
exclusiva 6 meses
Solo Lactancia SI NO
artificial
Lactancia mixta SI NO
Uso bibern SI NO
Uso chupn SI NO

4. Antecedentes de Salud (anote edad en meses y/o aos)

*Enfermedades:
________________________________________________________________________________
_______________________________________________
*Accidentes Graves:
________________________________________________________________________________
_______________________________________________
*Experiencias Traumticas:
________________________________________________________________________________
_______________________________________________
*Temores Frecuentes:
________________________________________________________________________________

*Limitaciones fsicas o sensoriales:

________________________________________________________________________________
*Alergias:
________________________________________________________________________________
*Vacunas:
________________________________________________________________________________
*Hospitalizacin, motivo:
________________________________________________________________________________

*Ha sido evaluado por un Psiclogo, Nutricionista, Neurlogo u otra

especialidad mdica? Especifique.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________
5. Desarrollo Infantil: (anote edad en meses y/o aos)
*Levant la cabeza: __________________________________
*Se sent: __________________________________________
*Camin solo: _______________________________________
*Dijo sus primeras palabras: ___________________________

Se demor en su desarrollo Si No Comentario.-

psicomotor?
Gateo
Se cae con frecuencia
Pie plano
Sabe nadar
Montar bicicleta
Alterna los pies al subir las
escaleras
Dificultades motoras
Coordinado
Descoordinado
Hipertnico
Hipotnico
Movimientos lentos
gil

*Diestro, Zurdo o Ambidiestro? _____________________________________

Especifique.-

A qu edad Si No
inicio
papillas?
Come solo? Si No
Le dan de Si No
comer en la
boca?
Con quin Si No
come?
Tiene buena Si No
alimentacin?
Controla Si No
esfnteres?
(da y noche)
Va al bao Si No
solo?
Ha recibido Si No
terapia de
lenguaje?
Muestra Si No
dificultades
en la
comprensin
de la palabra?
Muestra Si No
dificultades
en la
articulacin
de la palabra?

6. Hbitos actuales

*A qu hora se acuesta?
________________________________________________________________________________
*A qu hora se levanta?
________________________________________________________________________________
* Cul es su rutina para acostarse?
________________________________________________________________________________
_______________________________________________
* Come solo? Especifique
________________________________________________________________________________
* Problemas en la alimentacin? Especifique
________________________________________________________________________________
_______________________________________________
*Qu hacen cuando no come?
________________________________________________________________________________
_______________________________________________
* Se viste solo? Especifique

*Usa paales? Especifique

________________________________________________________________________________
________________________
*Va al bao solo y sabe limpiarse? Especifique
________________________________________________________________________________

7. Familia y Relaciones Sociales

*Describe la relacin entre padres:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

*Relacin ms comn entre los padres:

Respeto padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Anarquismo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Imposicin padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Cordialidad padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Autoritario padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

*Relacin con los hijos:

Autoritario padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Afectivo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Castigador padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Sobreprotector padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Carente de padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
normas
Indiferente padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Comprensivo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

*Motivos ms frecuentes de discusin entre padres:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* Se lleva bien con sus hermanos?
________________________________________________________________________________
* Tiene en casa pequeas obligaciones? Cules?
________________________________________________________________________________
* El nio se muestra en el grupo...

Como lder ( ) Como seguidor ( ) Como aislado ( )

* En sus relaciones con los dems el nio/a...

Se aviene a las reglas del grupo ( ) Es molestoso ( ) Es
vergonzoso ( )
Gana fcil nuevos amigos ( )

* Cuntas horas juega su nio diariamente?

________________________________________________________________________________
*Cuntas horas ve televisin? ______________ Qu programas ve?
______________________________________________________________________

8. Educacin

* Con qu frecuencia elogian al nio?

_______________________________________________
* Cules son las medidas disciplinarias que utilizan? Ejemplifique
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Por lo general el castigo es dado por:
_________________________________________________
*Existen interferencias por parte de:
__________________________________________________
* Con qu frecuencia castigan o premian?
_____________________________________________
* Cmo lo premian?
______________________________________________________________
* Cmo reacciona el nio/a ante el castigo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

* Cules son las dificultades que encuentra en su hijo? Especifique

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________

9. Historia Escolar:

*Edad de inicio de escolarizacin:

__________________________________________________
* Tuvo problemas en el proceso de adaptacin a la situacin escolar en aos
pasados? S, no? Especifique
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* Present dificultades en su conducta? Especifique
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* Presenta dificultades en su aprendizaje?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* Quin se encarga de revisar y apoyar el desarrollo de tareas en casa?
________________________________________________________________________________
_______________________________________________
*Cmo describiras la vida escolar de tu hijo/a?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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