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RESUMEN PATOLOGIA DE TIROIDES

PATRICIO XAVIER LEN ORELLANA

La tiroides se desarrolla como una subformacin endodrmica mediana a partir del


primer y segundo sacos farngeo y migra hasta que el istmo se posiciona en el
adulto debajo del cartlago cricoides, se divide en dos lbulos y el istmo; debido a
su migracin puede generar remanentes tiroglosos (quistes) o tejido tiroideo
ectpico (tiroides lingual), las variantes anatmicas que podemos encontrar son:

Un lbulo piramidal presente.


Agenesis de un lbulo tiroideo. (izquierdo comnmente)

Pesa 15 a 25 g y esta insertado en la trquea por medio de un tejido conectivo


laxo. Es un rgano muy vascularizado alimentado por las arterias tiroideas
superior e inferior y menos frecuentemente una arteria tiroidea media.
Sintetiza almacena y secreta T3 y T4 a partir de yodo absorbido del tracto
gastrointestinal, stas se almacenan en el coloide de la glndula, se hidrolizan por
la tiroglobulina, y se secretan al plasma donde se unen inmediatamente a
protenas del plasma. Este proceso es regulado por el complejo hipotlamo-
hipfisis mediante TRF hipotalmica que estimula la formacin hipofisaria de TSH
que se une a receptores en la glndula donde estimula la actividad y crecimiento
de la tiroides.

En la evaluacin de esta glndula cobra gran importancia la anamnesis completa


y el examen fsico sistemtico y minucioso; al palpar la glndula determinamos su
tamao, contorno, consistencia, nodularidad y fijacin, si hay desplazamiento de la
trquea y presencia de ganglios linfticos cervicales palpables. La funcin de la
tiroides la evaluamos al evaluar los niveles de TSH encontrando as:

Hipotiroidismo (niveles ms altos de TSH)


Eutiroidismo e hipertiroidismo (niveles ms bajos de TSH)

T4 es til en enfermedad de Graves y T3 es til para diagnosticar toxicosis de T3


(T3 alta y TSH baja) o enfermedad eutiroidea, sndrome de T3 baja (T3 baja y TSH
normal o ligeramente alta).

La absorcin de yodo radiactivo (RAI) es til para:

Diferenciar entre hipertiroidismo y aumento en la secrecin de la hormona


tiroidea (TSH baja y aumento de la absorcin de yodo radiactivo)

Tiroiditis subaguda (TSH baja y absorcin baja de yodo radiactivo) por otra
parte.
Los pacientes con enfermedad de Graves absorben mas yodo a pesar de los
niveles bajos de TSH.
HIPERTIROIDISMO (TIROTOXICOSIS)

Es provocado por un aumento de la secrecin de hormona tiroidea o por aumento


de hormona tiroidea sin aumento de secrecin glandular.
Las causas ms comunes son
Bocio con hipersecrecin difusa (enfermedad de Graves)
Bocio toxico nodular (enfermedad de Plummer)

En ambas, los sntomas del hipertiroidismo se deben al aumento en los niveles de


hormona tiroidea en el torrente sanguneo pudiendo ser leves o marcados con
periodos de exacerbacin y remisin; en el 15 % de los casos terminan en
hipotiroidismo espontaneo o como consecuencia del tratamiento.
La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune, ambas se presentan
en el laboratorio como disminucin de TSH; al aumento de T3 srica se le
atribuye la tirotoxicosis, mientras que a la seudotirotoxicosis a un nivel elevado de
T4 y uno disminuido de T3. Si no se trata, la tirotoxicosis produce alteraciones
progresivas y catablicas profundas, y dao cardiaco, hasta llegar a morir el
paciente por tormenta tiroidea, insuficiencia cardiaca o caquexia grave.

Hallazgos Clnicos

Nerviosismo
Diaforesis
Intolerancia al calor
Taquicardia
Palpitaciones
Fatiga
Prdida de peso
Apariencia enrojecida con la mirada fija.
Piel clida, delgada y hmeda
Cabello fino
.
En la enfermedad de Graves

Exoftalmos
Mixedema pretibial o vitligo
Hiperreflexia aquileana

Tirotoxicosis y tormenta tiroidea


Hiperpirexia,
Taquicardia
Insuficiencia cardiaca
Excitacin neuromuscular
Delirio
Ictericia

Hallazgos de laboratorio

Supresin de TSH y elevacin de T3, y T4 libre

Tener en cuenta que ciertos frmacos y compuestos orgnicos yodados afectan


algunas pruebas de funcin del tiroides y el exceso de yodo puede generar
hipotiroidismo inducido por yodo o hipertiroidismo inducido por yodo.

En formas leves las pruebas pueden presentar anormalidades ligeras por lo que
son tiles la prueba de supresin de T3 donde los hipertiroideos no suprimen la
reabsorcin tiroidea de radioyodo al administrarles t3 exgena y la de hormona
liberadora de tirotropna (TRH) donde tras la administracin de TRH no se eleva la
TSH. Tambin son de gua:

Nivel alto de inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI)


Colesterol srico bajo
Linfocitosis
Hipercalcmia
Hipercalciuria
Glucosuria.

Diagnstico diferencial

Neurosis por ansiedad


Cardiopatas
Anemia
Enfermedades gastrointestinales
Cirrosis
Tuberculosis
Miastenia y otros trastornos musculares
Sndrome menopusico
Feocromocitoma
Oftalmopata primaria
Tirotoxicosis artificial

Tratamiento

Depende de:
Edad del paciente
Estado general de salud
Tamao del bocio
Proceso patolgico
Capacidad de seguimiento del caso
Este se basa en frmacos antitiroideos, yodo radiactivo o tiroidectoma.
Frmacos antitiroideos
Propiltiouracilo (PTU), 300 a 1 000 mg orales diarios y metimazol 30 a 100 mg
orales diarios

Estos interfieren con la funcin orgnica del yodo y evitan el apareamiento de


yodotirosinas en la glndula tiroides; inhiben la funcin de la glndula sin destruir
el tejido; por tanto, hay una incidencia ms baja de hipotiroidismo ms adelante.
Tambien se utiliza en la preparacin para la ciruga o el tratamiento con yodo
radiactivo, los pacientes confiables con bocios pequeos son buenos candidatos
para este rgimen.
Como efectos secundarios: Erupciones, fiebre, agranulocitosis, insuficiencia
heptica rara vez.
Se debe advertir a los pacientes que suspendan de inmediato el frmaco, visiten
un mdico y reciban un conteo de glbulos blancos, si se desarrolla dolor en la
garganta o fiebre.

Radioyodo

El radioyodo est indicado en pacientes previamente tratados con medicamentos


antitiroideos que estn eutiroideos, que tienen ms de 40 anos o presentan poco
riesgo para la ciruga y en pacientes con hipertiroidismo recurrente.
Es menos costoso que el tratamiento operatorio y resulta efectivo; en pacientes
con oftalmopatia de Graves, se deben administrar esteroides y no est indicado en
nios y mujeres embarazadas.

Ciruga

1. Tiroidectoma subtotal
Ventajas
a. control rpido de la enfermedad
b. Incidencia mas baja de hipotiroidismo

Indicada en:

a. Bocio muy grande o multinodular con una reabsorcin baja de


yodo radiactivo
b. Ndulo tiroideo sospechoso o maligno
c. Oftalmopatia
d. Embarazadas
e. Nios
f. Mujeres que desean embarazarse en el ano despus del
tratamiento
g. Hipertiroidismo inducido por amiodarona
h. Pacientes con incompetencia psicolgica o mental o que por
cualquier razn son incapaces de mantener una evaluacin de
seguimiento a largo plazo

.
Antes de la ciruga se debe volver al paciente eutiroideo mediante uso
preoperatorio combinado de yoduros y frmacos antitiroideos; la administracin de
Lugol se da por 10 das antes de la ciruga y obedece a disminuir la fragilidad y
vascularidad de la tiroides, facilitando la tiroidectoma.
Debe tenerse cuidado en la manipulacin de la glndula pues puede
desencadenar una tormenta tiroidea, El tratamiento de los pacientes con
hipertiroidismo que requieren una operacin de urgencia o los que tienen una
tormenta tiroidea es el siguiente:
Administracin de solucin de yoduro de Lugol o ipodato sdico
Bloqueador -adrenrgico (propanolol)
Propiltiouracilo.

Otras consideraciones importantes son:


Tratamiento de las causas precipitantes
Administracin de oxigeno
Sedantes
Lquidos intravenosos
Corticosteroides
Reducir la fiebre con una cobija de enfriamiento (no acido acetilsaliclico)

2. Tiroidectoma subtotal

Elimina el hipertiroidismo y el bocio, se debe extirpar todo excepto 5 g de tiroides,


omitiendo las glndulas paratiroideas y los nervios larngeos recurrentes.

Indicada en:
a. Pacientes con oftalmopatia de Graves.

Brinda una correccin segura y rpida del estado tirotxico, siempre debiendo
respetar los nervios larngeos recurrentes y la integridad de las paratiroides.

Manifestaciones oculares de la enfermedad de Graves

Pueden iniciar antes de que haya evidencia de disfuncin tiroidea o despus de


que se haya tratado de forma apropiada el hipertiroidismo, por lo general se
desarrollan concomitantemente con el hipertiroidismo.
En los casos leves hay:
Retraccin del parpado superior
Mirada fija con o sin parpado cado o proptosis.

No se da tratamiento pues la afeccin es meramente esttica


En los casos moderados a graves hay:

Afeccin del tejido blando retroorbital


Proptosis
Afeccin del musculo extraocular
Afeccin del nervio ptico

Algunos casos tienen:

Quemosis marcada
Edema periorbital
Conjuntivitis
Queratitis
Diplopa
Oftalmopleja
Alteraciones de la visin.

El tratamiento se basa en el mantenimiento del paciente en un estado eutiroideo


sin un aumento en la secrecin de TSH, protegiendo los ojos de la luz y el polvo
con lentes oscuros y coberturas para los ojos, elevando la cabeza de la cama,
utilizando diurticos para disminuir el edema periorbital y retrobulbar, y
administrando gotas para ojos de metilcelulosa o guanetidina.
Si progresa el exoftalmos a pesar del tratamiento mdico, puede ser necesaria la
tarsorrafia lateral, la irradiacin retrobulbar o la descompresin quirrgica.

Ndulos tiroideos

Es una lesin intratiroidea radiolgicamente distinta al parnquima que la rodea


comnmente benigna, pero se debe descartar un proceso neoplsico subyacente,
segn las caractersticas clnicas y ecogrficas, usualmente es una lesin
asintomtica que se determina por la exploracin fsica de la glndula y por
tcnicas de ultrasonido, que han hecho que se aumente la frecuencia de su
diagnstico.

El diagnostico diferencial incluye:


Bocio benigno
Quistes intratiroideos
Tiroiditis
Tumores benignos o malignos
Tumores metastsicos hacia el tiroides (raro).

Debemos indagar sobre la duracin de la tumefaccin, el crecimiento reciente, los


sntomas locales (disfagia, dolor o cambios en la voz) y sntomas sistmicos
(hipertiroidismo, hipotiroidismo o los de posibles tumores metastsicos al tiroides)
as como edad, gnero, lugar de nacimiento, antecedentes familiares y
antecedentes de radiacin al cuello del paciente.

La radiacin teraputica de dosis baja en la infancia o niez se relaciona con


mayor incidencia de bocio benigno o cncer en tiroides en etapas posteriores. Es
ms probable que un ndulo tiroideo sea cncer en un hombre que en una mujer y
en pacientes jvenes (menores de 20 anos) y mayores (ms de 60 anos) que en
otros. Es probable que un solo ndulo tiroideo duro sea maligno, mientras que los
bocios multinodulares son benignos. La biopsia percutnea de aguja es la prueba
diagnstica ms efectiva

Los resultados citolgicos se clasifican como malignos, benignos, indeterminados


o sospechosos, y muestra inadecuada, se debe repetir la biopsia con esta ltima.
Se dice que un neoplasma es frio si al estudio citolgico con yodo radioactivo no
es funcional y templado o caliente si es funcional. Los ndulos tiroideos solitarios
calientes pueden provocar hipertiroidismo, pero solo en raras ocasiones son
malignos, mientras que los solitarios fros tienen una incidencia de cncer de casi
20% y deben extirparse.

Las principales indicaciones para extirpacin quirrgica de un bocio nodular son:


Sospecha de cncer o cncer documentado
Sntomas de presin
Hipertiroidismo
Extensin subesternal
Deformidad cosmtica.

El tratamiento no operatorio est indicado en:


Bocios multinodulares de tamao pequeo o moderado
Tiroiditis de Hashimoto
A menos que sea un rea clnicamente sospechosa que est creciendo o si el
paciente estuvo expuesto a radiacin o tiene antecedentes familiares de
carcinoma tiroideo.

Bocio simple o no txico (bocio difuso y multinodular)

Caractersticas:
Fisiolgico
Puede ocurrir durante la pubertad o el embarazo
En regiones endmicas carentes de yodo)
Resultado de la exposicin prolongada a alimentos o frmacos
bociognicos.
Crnicamente forma ndulos
La tiroides se agranda de manera simtrica lisa sin encapsulacin.
Puede ocurrir en las primeras etapas de la vida por falta congnita de
hormona tiroidea
En Tiroiditis de Hashimoto.

Es una respuesta compensatoria a una produccin inadecuada de hormona


tiroidea, suele responder bien a administracin de hormona tiroidea.
Sntomas:

Percepcin de una masa en el cuello


Disnea
Disfagia
Sntomas provocados por obstruccin venosa.

La funcin tiroidea suele ser normal, aunque puede suprimirse la TSH sensible
y aumentar la reabsorcin de radioyodo. La ciruga est indicada para aliviar los
sntomas de presin por bocio grande o por presuncin de malignidad

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL TIROIDES

Son las tiroiditis y se clasifican en aguda, subaguda o crnica, y en supurantes


o no supurantes.

Tiroiditis supurante aguda no es comn y se caracteriza por la aparicin repentina


de dolor grave en cuello, acompaado de disfagia, fiebre y escalofros. Suele
presentarse despus de una infeccin aguda del tracto respiratorio superior y se
trata por medio del drenaje quirrgico.

Tiroiditis subaguda, un trastorno no infeccioso, se caracteriza por tumefaccin del


tiroides, dolor en cabeza y trax, fiebre, debilidad, malestar, palpitaciones y
prdida de peso, la enfermedad suele remitir de manera espontanea y el acido
acetilsaliclico y los corticosteroides alivian los sntomas

Tiroiditis de Hashimoto la forma ms comn de tiroiditis, da agrandamiento del


tiroides, con o sin dolor y sensibilidad prevalente en mujeres produce disfagia o
hipotiroidismo. La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune con
elevacin de anticuerpos anticromosmicos y antitiroglobulina, se trata con dosis
pequeas de hormona tiroidea.

La ciruga se indica en:


Sntomas de presin notable
Tumor maligno sospechado
Por razones cosmticas.

Si la tiroides es grande o asimtrica y no se revierte despus del tratamiento con


hormona tiroidea exgena o si contiene un ndulo discreto, o crece rpidamente,
se recomienda la biopsia percutnea con aguja o la tiroidectoma.

TUMORES MALIGNOS DE TIROIDES

El pronstico depende de:

Tipo de cncer,
Edad
Genero del paciente
Extensin de diseminacin del tumor al momento del diagnostico
Si absorbe radioyodo

Son de causa desconocida aunque hay cierta relacin con radiacin teraputica
de dosis baja al timo, las amgdalas, el cuero cabelludo y la piel en la infancia, la
niez y la adolescencia; los nios son ms susceptibles a la exposicin a la
radiacin, La incidencia de cncer de tiroides aumenta al menos por 30 anos
despus de la irradiacin. Se debe mantener a todos los pacientes con cncer de
tiroides de forma indefinida bajo dosis supresoras de hormona tiroidea. El
tratamiento del carcinoma tiroideo diferenciado es la extirpacin quirrgica y para
el seguimiento es til medir los niveles sricos basales y estimulados por TSH de
tiroglobulina que suelen aumentar (> 2 ng/ml) en pacientes con tumor residual
despus de la tiroidectoma total.

ADENOCARCINOMA PAPILAR

Caractersticas

Mas comn con 85% de los canceres de la glndula tiroides.


Aparece en la vida adulta temprana
Ndulo solitario
se presentan ganglios linfticos palpables en nios y adultos (50 y 20 %)
Metastatisa hacia pulmones o huesos
La TSH puede estimular el ndice de crecimiento
Sobrevida a 10 aos del 95%

El tratamiento es quirrgico:
Si el tumor es mayor de 1 cm se recomienda la tiroidectoma casi total o
total.
Para los carcinomas papilares solitarios de menos de 1 cm el tratamiento
adecuado es la lobectoma del tiroides.

ADENOCARCINOMA FOLICULAR

Caractersticas

10% de los tumores malignos de tiroides.


Aparece en etapas ms avanzadas de la vida
Tiene aspecto de hule o suave a la palpacin.
Son Encapsulados
Tienden a diseminarse por la ruta hematgena hacia los pulmones, el
esqueleto y, en contadas ocasiones, el hgado.
Metstasis captan el yodo radiactivo despus de la tiroidectoma total.
Las metstasis esquelticas pueden aparecer anos despus de la
reseccin de la lesin primaria.
Sobrevida a 10 aos 75%

El tratamiento es quirrgico, se recomienda tiroidectoma total

o Carcinoma de clulas de Hurthle

Variante del carcinoma folicular.


Multifocal
Afecta los ganglios linfticos
Genera tiroglobulina
No suele absorber radioyodo.
Sobrevida a 10 aos del 60%
El tratamiento es quirrgico
Se recomienda tiroidectoma total

CARCINOMA MEDULAR

Caractersticas

7% de los tumores malignos de tiroides.


Contiene amiloide
Solido
Duro
Nodular
No absorbe radioyodo
Secreta calcitonina.
Puede asociarse con feocromocitomas, amiloidosis de liquen plano e
hiperparatiroidismo

El carcinoma medular familiar ocurre en casi 25% de los pacientes y se


recomienda tiroidectoma profilctica

El tratamiento es quirrgico:

Se recomienda tiroidectoma total


Debe realizarse el despeje del ganglio bilateral de la parte central del
cuello en todos los pacientes
Para tumores mayores a 1,5 cm y si hay compromiso de ganglios
diseccin ipsolateral y contralateral radical modificada del cuello

CARCINOMA INDIFERENCIADO

Caractersticas

1% de los tumores malignos de tiroides.


Crecimiento rpido.
Principalmente en mujeres despus de la mitad de la vida
Evolucionar a partir de un neoplasma papilar o folicular
Masa solida
Dura
Irregular
Linfadenopatas cervicales son comunes
Invade la trquea, los msculos y las estructuras neurovasculares.
Metstasis Pulmonar
Recurrente luego de tratamiento quirrgico

El tumor puede provocar dolor y ser doloroso a la palpacin; puede estar fijo al
deglutir y causar sntomas obstructivos en laringe o esfago.
El tratamiento es quirrgico debe extirpar el tumor de la forma ms completa
posible y despus se debe tratar por medio de radiacin y quimioterapia.

Tratamiento

El tratamiento de eleccin es la tiroidectoma porque estos tumores generalmente


son multifocales, adems si dejamos el lbulo aparentemente sano hay 7% de
probabilidad de recurrencia.
Con la tiroidectoma total hay la facilidad de la valoracin de la recurrencia al
valorar la tiroglobulina y exmenes de ultrasonido en cuello durante los exmenes
de seguimiento. Tambien permite tratar con radioyodo. Pero el cirujano debe ser
muy hbil para no daar las estructuras adyacentes como las paratiroides y los
nervios farngeos recurrentes

Las metstasis distantes de carcinoma tiroideo diferenciado deben extirparse


quirrgicamente y tratarse con Iodo 131 despus de la tiroidectoma total o la
ablacin de la tiroides con yodo radiactivo.