Medicina Legal y Forense Pachar

MEDICINA LEGAL Y FORENSE 1
MEDICINA LEGAL
Y
FORENSE
Dr. Jos Vicente Pachar Lucio
Panam, Repblica de Panam

2011
2 Jos V icente Pachar Lucio
614.1
P126 Pachar Lucio, Jos Vicente
Medicina legal y forense / Jos Vicente Pachar Lucio. - Panam
:
Imprenta Articsa, 2011.
360p. ; 22 cm.
ISBN 978-9962-05-141-1
1. MEDICINA LEGAL
2. MEDICINA FORENSE I. Ttulo
Dr. Jos Vicente Pachar Lucio

MEDICINA LEGAL Y FORENSE
ISBN 978-9962-05-141-1
Primera edicin,
Panam 2011
Impreso en Panam, Rep. de Panam

Por Imprenta Articsa, E-mail: imprentaarticsa@hotmail.com
Septimbre, 2011
INTRODUCCIN
El texto: "Lecciones de Medicina Legal", se public en dos ediciones

previas, la ltima en el ao 2004. Desde entonces, han ocurrido no-
tables cambios conceptuales y prcticos en materia cientfica forense.
As mismo, se han producido importantes reformas en la legislacin
nacional y a partir del ao 2011 se est implementando un nuevo sistema
procesal penal de tipo acusatorio. Todas estas transformaciones se
han considerado en esta nueva versin que se ofrece a consideracin
de los interesados; oferta acadmica enriquecida por la experiencia
ganada en aos de prctica pericial y docente.
En la presente edicin, se abordan aspectos terico - prcticos y
fundamentos jurdicos de la especialidad, en reas especficas de
clnica mdico legal y patologa forense. El texto se enriquece con
los aportes de la Dra. Vera Varela, en temas de clnica mdico
legal.
Esta obra se proyecta como un aporte al desarrollo de las ciencias
forenses, y por ende como una contribucin a la objetiva
administracin de justicia en nuestro pas. Abre las puertas de la
medicina legal y forense a los estudiantes de docencia superior en
medicina y derecho, y pretende actualizar conocimientos bsicos y
ser material de consulta, en un lenguaje sencillo y prctico, a
profesionales de estas disciplinas.
Mis agradecimientos a la Profesora Mara Godar, por su ptimo
trabajo de correccin de estilo, y al Sr. Germn Gonzlez, por sus
dibujos.
Panam, agosto de 2011.

PROLOGO
Cuando un libro, adems de llenar el objetivo pedaggico del autor,
alcanza a ocupar espacios acadmicos, docentes y prcticos, ms
all de las expectativas asumidas por l al concebirlo, ya no le pertenece,
sino que deviene una valiosa propiedad de la sociedad a la cual pasa a
servir.
Es este el caso de la bien estructurada obra que el autor pone a

disposicin del pblico en general, y en especial al servicio de la
comunidad cientfica: abogados litigantes, jueces, fiscales, estudiantes
de Medicina, Derecho y de diversas especialidades del conocimiento
cientfico; as como tambin, a todo aquel que se interese por las
imbricaciones de la medicina legal y forense.
Esta actualizacin cientfica -que rene experiencia pericial y forense, as

como aspectos novedosos de la clnica mdico legal y de la patologa
forense-, no podra haber sido ms oportuna, pues sus dieciocho captulos
ven la luz coetneamente con la entrada en vigencia del Sistema Penal
Acusatorio, como modelo procesal en la Repblica de Panam.
Desde que por primera vez se plantearon y analizaron, en los recintos

acadmicos, las manifestaciones lesivas a la integridad fsica como
reflejo del comportamiento criminal, el mundo ha cambiado a un ritmo
y en una direccin que, en trminos generales, no se sospechaban y
que a muchos causa temor.
Es por ello que el novedoso aporte literario, acadmico, cientfico y

docente sobre esta materia, ms que un encomiable esfuerzo indi-
vidual del autor, representa adems, la recopilacin de informacin
valiosa, actualizada y til; enriquecida con aportes de colegas,
sustentada con riqueza bibliogrfica adecuada y complementada con
un nmero representativo de ilustraciones pertinentes.
Esta propuesta nos ofrece la visin profesional y pedaggica de un

excelente patlogo forense, con ms de dos dcadas al servicio del
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y de la docencia
universitaria en nuestro pas; oferta hecha con el desprendimiento

propio de quien agradece a un pas que lo ha acogido y permitido
desarrollarse familiar y profesionalmente.
Los elementos aportados confirman el valor, perdurable y meritorio

para el proceso judicial, que resulta del soporte cientfico que brinda
la medicina legal y forense al cumpliento dal mandato constitucional
de la persecucin del delito, al deber legal del descubrimiento de la
verdad que acomete el Ministerio Pblico luego de la ocurrencia de un
crimen y a la administracin de Justicia en general.
El fenmeno criminal deja huellas, no apareci de repente y tampoco

de repente desaparecer. Todos los que tienen entre sus obligaciones
el estudio de la escena de un crimen, as como el anlisis de las
evidencias, huellas, rastros y seales, presentes en la exploracin del
cuerpo humano, agradecern el advenimiento de esta obra.
Hay tareas inmediatas con el estreno del Sistema Penal Acusatorio y

una de ellas, sin duda, es la que impone mejorar las herramientas de
investigacin y contar con fuentes confiables, con informacin precisa
y bien detallada, para orientar los procesos de bsqueda de la verdad
material que subyace en cada lesin, herida, cadver, en fin, en todo
cuerpo humano relacionado a la perpetracin de un hecho delictivo
que sea objeto de investigacin judicial.
El particular enfoque que el autor da a la obra, permite conocer y

entender las especiales caractersticas que identifican cada tipo de
lesin y el tipo de arma con la cual se inflingi. De ah la importancia
del valioso aporte del doctor Jos Vicente Pachar Lucio, a la compresin
prctica de la medicina legal y forense, con el cual logra un estimulante
vnculo entre la doctrina y la casustica, que conlleva un imbatible
triunfo en el contradictorio al contar con el sustento cientfico de la
teora del caso.
Los invito a ponerlo a prueba.

Gracias y enhorabuena doctor Pachar!
Ana Matilde Gmez Ruiloba

Abogada
DEDICATORIA
A mi esposa Geneva y a mis hijos:

Vicente, Mnica y Laura, mis
motivos para ser y escribir.
NDICE DE MATERIAS
CAPTULO 1 INTRODUCCIN ................................. 13
1.1 Definiciones y clasificacin ..................................... 13
1.2 Medicina, Ciencias Forenses y Criminalstica ........... 15
1.3 Evolucin histrica de la Medicina Legal y Forense .. 17
1.4 La actuacin del mdico forense en Panam ........... 26
1.5 El informe mdico forense ...................................... 29
CAPTULO 2 TRAUMATOLOGA FORENSE ............ 35
2.1 Definicin y clasificacin del trauma fsico ............... 35
2.2 Lesiones elementales .............................................. 36
2.3 Lesiones complejas ................................................ 41
CAPTULO 3 TRAUMA MECNICO .......................... 45
3.1 Trauma contundente ............................................... 45
3.2 Cada ..................................................................... 46
3.3 Precipitacin .......................................................... 48
3.4 Variantes anatmicas del trauma contundente ........... 49
3.5 Evaluacin del trauma contundente .......................... 57
CAPTULO 4 HECHOS DE TRNSITO TERRESTRE 61
4.1 Introduccin ........................................................... 61
4.2 Colisin .................................................................... 62
4.3 Atropello ................................................................ 65
4.4 Consideraciones mdico forenses ............................ 67
4.5 Aspectos jurdicos .................................................. 71
CAPTULO 5 HERIDAS POR ARMAS BLANCAS ..... 77
5.1 Definicin y clasificacin ........................................ 77
5.2 Heridas cortantes o incisas ........................................ 78
5.3 Heridas punzantes .................................................. 78
5.4 Heridas punzo cortantes ........................................... 79
5.5 Heridas contuso cortantes ....................................... 80
5.6 Tipos particulares de heridas ................................... 80

5.7 Consideraciones mdico forenses ............................ 81
CAPTULO 6 HERIDAS POR PROYECTILES DE

ARMAS DE FUEGO ...................................................... 89
6.1 Introduccin. Definiciones y conceptos .................... 89
6.2 Mecnica del trauma por proyectiles de armas de fuego 92
6.3 Clasificacin .......................................................... 94
6.4 Elementos de las heridas ......................................... 94
6.5 Heridas de disparo de escopeta ............................... 103
6.6 Evaluacin mdico forense ...................................... 105
6.7 Determinacin de residuos de disparo .................... 108
6.8 Supervivencia posible y movimientos terminales ........ 109
CAPTULO 7 ASFIXIAS ............................................... 113
7.1 Generalidades ........................................................ 113
7.2 Sofocacin ............................................................. 115
7.3 Asfixia mecnica y postural .................................... 117
7.4 Ahorcadura y estrangulacin .................................... 117
7.5 Asfixia por sumersin ............................................. 121
7.6 Asfixia qumica ...................................................... 125
CAPTULO 8 TRAUMA TRMICO Y ELCTRICO ... 129
8.1 Trauma por exposicin a altas temperaturas ............. 129
8.2 Trauma trmico por bajas temperaturas ....................... 135
8.3 Trauma Elctrico .................................................... 136
CAPTULO 9 TRAUMA QUMICO ............................. 143

9.1 Introduccin y generalidades ................................... 143
9.2 Clasificacin .......................................................... 145
9.3 La necropsia en casos de muerte por intoxicacin ..... 145
9.4 Plaguicidas ............................................................. 146
9.5 Monxido de carbono ............................................. 149
9.6 Cocana ................................................................. 150
9.7 Mariguana ............................................................. 153
9.8 Dietilenglicol .............................................................. 155
9.9 Cianuro .................................................................. 157
9.10 Medicamentos usados en sobredosis ....................... 158
CAPTULO 10 CLNICA MDICO FORENSE ..... 161
10.1 Introduccin ...................................................... 161
10.2 Lesiones Personales ........................................... 162
10.3 Incapacidad Mdico Forense ............................. 168
10.4 Reevaluacin Clnica Forense ........................... 170
10.5 Secuelas ........................................................... 171
10.6 Seal visible y permanente en el rostro ............... 173
10.7 Lesiones que ponen en peligro la vida ................. 174
10.8 El informe pericial de clnica mdico forense ....... 175
10.9 Violencia de gnero y domstica ........................ 180
10.10 Maltrato Fsico de Nio (a) y Adolescente .......... 187
10.11 Evaluacin del estado de salud de personas
privadas de libertad .......................................... 193
10.12 Evaluacin mdico forense en casos de tortura ... 196
CAPTULO 11 DELITOS CONTRA LA LIBERTAD

E INTEGRIDAD SEXUAL .............................................. 201
11.1 Introduccin ...................................................... 201
11.2 El examen clnico forense de la vctima de violacin 206
11.3 El informe mdico forense ................................ 221
11.4 Consideraciones mdico forenses ...................... 222
11.5 Aspectos mdico forenses del abuso sexual en
nios y adolescentes ............................................ 224
11.6 Prcticas sexuales con lesiones personales ......... 229
11.7 Violacin y homicidio ........................................ 230
CAPTULO 12 ABORTO ............................................. 235
12.1 Introduccin ..................................................... 235
12.2 Aspectos legales .............................................. 236
12.3 Peritaje mdico forense .................................... 238
12.4 Consideraciones mdico forenses ...................... 247
CAPTULO 13 MUERTE DE RECIN NACIDOS,

LACTANTES, NIOS (AS) ............................................ 251
13.1 Muerte traumtica del recin nacido .................. 251
13.2 Muerte sbita del lactante ................................. 256
13.3 Muerte violenta o sospechosa en nios ............... 258
CAPTULO 14 RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

DEL MDICO ................................................................. 267
14.1 Introduccin ..................................................... 267
14.2 Evaluacin mdico forense ................................ 268
14.3 Causas ms frecuentes de demandas ................. 278
CAPTULO 15 TANATOLOGA FORENSE ................ 281
15.1 Introduccin ..................................................... 281
15.2 Definicin y clasificacin de la muerte .............. 282
15.3 Fenmenos cadavricos .................................... 285
15.4 Tanatocronodiagnstico ..................................... 297
15.5 Causa, mecanismo y manera de la muerte .............. 298
15.6 La necropsia forense ........................................ 302
15.7 El protocolo de necropsia ................................... 323
15.8 El mdico forense en el lugar del hecho .............. 325
CAPTULO 16MUERTE POR CAUSAS NATURALES 331

16.1 Causas de muerte natural en adultos .................. 331
16.2 Causas de muerte sbita en nios y adolescentes 335
CAPTULO 17 IDENTIFICACIN EN VIVOS Y EN

CADVERES .................................................................. 339
17.1 Introduccin ..................................................... 339
17.2 Mtodos de identificacin .................................. 340
17.3 La investigacin de osamentas y restos seos ...... 342
17.4 Identificacin en desastres en masa .................... 348
CAPTULO 18 PRCTICA PERICIAL MDICO FORENSE 351

18.1 Los peritos cientficos en el sistema procesal penal
acusatorio ........................................................ 351
18.2 El perito mdico en la audiencia ......................... 353
18.3 tica y Medicina Forense .................................... 357
CAPTULO 1
OBJETIVO
Conocer los conceptos bsicos de la especialidad; los antecedentes
histricos de la Medicina Legal y Forense, incluyendo la evolucin
de las actuaciones periciales mdicas en Panam; y el marco legal
de su participacin en los procesos judiciales.
INTRODUCCIN
1.1 DEFINICIONES Y CLASIFICACIN

La Medicina Legal es una especialidad mdica, enciclopdica y
compleja, que se fundamenta en un amplio campo doctrinal terico.
Incluye, adems de los conocimientos mdicos para resolver
cuestiones jurdicas (Medicina Forense), temas legales, ticos,
laborales y de las ciencias forenses afines.
La palabra forense proviene del trmino latino forensis, que quiere

decir "perteneciente o relativo al foro"; es una referencia histrica
a la manera como se administraba justicia en la poca del imperio
romano. En aquel entonces, los juicios se realizaban, ante un grupo
de notables, en un lugar llamado foro.
Eduardo Vargas Alvarado, patlogo forense costarricense, defini

la Medicina Legal as: "Es la especialidad mdica que rene todos
los conocimientos de la medicina que son tiles a la administracin
de justicia". En cambio, el Profesor espaol Jos Delfn Villalan
Blanco, propuso la siguiente definicin de la especialidad de Medicina
Legal y Forense: "Especialidad mdica, y una disciplina universitaria,
que ensea y sistematiza los problemas biolgicos que plantea el
Derecho, los problemas jurdicos y deontolgicos de la Medicina, la
prevencin, diagnstico y tratamiento de las intoxicaciones clnicas,
laborales, ambientales y que colabora con el Derecho para la
redaccin de nuevas leyes".
El Profesor Villalan Blanco diferencia dos vertientes dentro de la

especialidad: la de la Medicina aplicada en funcin de la legislacin
(Medicina Forense o Medicina Pericial) y la de la legislacin en
funcin de la Medicina: Derecho o Jurisprudencia Mdica y
Deontologa Mdica (Medicina Legal Profesional).
En Panam, la prctica institucional de la especialidad corresponde

a la definicin de Medicina Forense; sin embargo, su aplicacin y
prctica, incluyen aspectos legales por lo cual la especialidad debe
llamarse: Medicina Legal y Forense.
CLASIFICACIN
De acuerdo al rea de prctica pericial mdica, la Medicina Legal

y Forense se clasifica en: Clnica Mdico Legal, Patologa Forense,
Psiquiatra Forense. (Figura 1)
Figura 1. Clasificacin de la Medicina Legal y Forense
A. CLNICA MDICO LEGAL
rea de la Medicina Forense que se encarga de la evaluacin de

personas vivas. Aporta elementos cientficos en la investigacin judi-
cial de maltrato fsico y sexual de personas menores de edad; violencia
de gnero y domstica; delitos sexuales; hechos de trnsito; lesiones
personales; evaluacin del estado de salud de personas privadas de
libertad; determinacin de sexo y edad; valoracin de dao corporal y
evaluacin de casos de supuesta mala prctica mdica.
La actividad pericial clnica, se apoya en estudios de laboratorio y

gabinete e interconsultas, con otros especialistas de la medicina,
con el propsito de lograr una evaluacin integral de los casos
investigados.
B . PATOLOGA FORENSE
El patlogo norteamericano, Lester Adelson, defini la Patologa

Forense como la "Anatoma Patolgica de las muertes sbitas
insospechadas, de aquellas sospechosas y de las muertes violentas".
En las morgues judiciales, se examinan los cadveres, se analizan
las circunstancias y los antecedentes del fallecimiento, se practican
las necropsias y se realizan todas las investigaciones complementarias
necesarias para determinar la causa de la muerte.
Aunque la mayor parte de las actividades de Patologa Forense se

llevan a cabo en la morgue, las tareas no se limitan al examen de
los cadveres y a la interpretacin de los resultados de los anlisis
complementarios. Tambin incluyen la participacin del mdico
forense en las diferentes fases del proceso de investigacin crimi-
nal. Inicia con la investigacin en el lugar del hecho; contina con la
correlacin de los hallazgos de necropsia con la informacin
disponible, y finaliza con la presentacin y sustentacin de los
hallazgos en la audiencia.
C. PSIQUIATRA FORENSE
Es la aplicacin de los conocimientos de la Psiquiatra a la

investigacin judicial y a la administracin de justicia. La pericia
psiquitrica forense tiene como objetivos fundamentales: determinar
la responsabilidad de un individuo en relacin a la comprensin de
sus actos y su capacidad o incapacidad para ejercer sus derechos,
y las secuelas psicolgicas atribuibles a la comisin de un hecho
punible.
1.2 MEDICINA, CIENCIAS FORENSES Y CRIMINALSTICA
La prctica de la Medicina Forense est directa e ntimamente

relacionada con las Ciencias Forenses y la Criminalstica.
Se entienden por CIENCIAS FORENSES: el conjunto de disciplinas

cuyo objeto comn es el de la materializacin de la prueba a efectos
judiciales, mediante una metodologa cientfica. Cualquier ciencia
se convierte en forense en el momento que sirve al procedimiento
judicial.
El amplio concepto de Ciencias Forenses abarca, adems de la

Medicina Forense, todas las reas del conocimiento cientfico
aplicado al mbito forense.
ODONTOLOGA FORENSE: Aplicacin de los conocimientos

y tcnicas de la odontologa en la investigacin judicial; incluyendo
valoraciones de edad, pruebas cientficas de identificacin de las
personas, anlisis de mordeduras, etc.
ANTROPOLOGA FORENSE: El antroplogo colombiano

Csar Sanabria Medina, la define de la siguiente manera:
"especialidad de la antropologa que apoya el proceso de
investigacin judicial de las muertes en sus diferentes etapas:
investigacin previa, instruccin y juicio; se inicia desde el anlisis -
apoyo a la problemtica de las personas reportadas como
desparecidas, participando en la bsqueda y recuperacin de
cadveres abandonados a campo abierto o inhumados en fosas
clandestinas y finalmente realizando el diagnstico forense de los
llamados casos complejos (cadveres en estado de descomposicin,
desmembracin, esqueletizacin, carbonizacin y partes humanas
aisladas del resto del cuerpo)".
ENTOMOLOGA FORENSE: Estudio de la fauna cadavrica,

que incluye a los artrpodos. Se realiza para ayudar a establecer el
tiempo en que, el cuerpo ha estado expuesto a la actividad
sarcosaprfaga (fauna que detecta el cadver y que acude, de
manera ordenada, en sucesiones ecolgicas predecibles); las posibles
circunstancias y el lugar del deceso.
La CRIMINALSTICA es: "La ciencia auxiliar del derecho (en

primer lugar del derecho penal, pero tambin del civil, laboral,
administrativo, etc.), que utiliza o emplea recursos tcnico-cientficos
en la bsqueda y anlisis de los elementos materiales de prueba
para (cualesquiera que ellos sean), establecer si hubo un delito,

otorgando a los investigadores y al criminalista bases cientficas
sobre el anlisis del lugar de los hechos y determinar posibles causas
o mviles de lo sucedido".
En la prctica pericial, la Criminalstica aplica las ciencias bsicas

(qumica, fsica, biologa), con artes y oficios particulares, con el
objetivo de dar respuestas a las interrogantes bsicas que surgen
en un proceso investigativo (qu, cundo, cmo, dnde).
La Criminalstica abarca mltiples disciplinas tcnico cientficas

como:
z Criminalstica de campo.
z Balstica forense.
z Documentologa.
z Explosivos e incendios.
z Fotografa forense.
z Informtica forense.
z Investigacin de hechos de trnsito.
z Sistemas de identificacin de personas.
z Tcnicas forenses de laboratorio (qumica, fsica y biologa), etc.
1.3 EVOLUCIN HISTRICA DE LA MEDICINA LEGAL

Y FORENSE
La aplicacin de los conocimientos mdicos a la solucin de

cuestiones jurdicas es tan antigua como la necesidad que tienen,
quienes administran justicia de contar con expertos mdicos que
aporten las pruebas cientficas necesarias para sustentar una teora
de cmo se pudo haber cometido un delito.
En documentos tan antiguos como algunos papiros egipcios o en el

Cdigo de Hammurabi, se establecieron algunas normas que pueden
ser consideradas como rudimentos del derecho mdico: indemnizacin
por lesiones y responsabilidad de quien ejerce la medicina.
Mdicos griegos y romanos, aportaron conocimientos cientficos

de aplicacin legal y forense. Hipcrates y Galeno hicieron
anotaciones vlidas sobre aspectos ticos de la prctica de la

medicina y el aborto, respectivamente. Se dice que Galeno es el
autor de la prueba de la docimasia pulmonar hidrosttica, estudio
que an se practica en nuestros das como evidencia de vida de un
neonato.
Eventos histricos de la antigedad, como por ejemplo, el asesinato

del emperador Julio Csar o el envenenamiento del Emperador
Germnico, motivaron complejas investigaciones criminales que
incluyeron la participacin de los ms famosos mdicos de la poca.
En el derecho romano hay referencias a temas de inters mdico
legal y forense, como son la evaluacin en casos de aborto, la muerte
del recin nacido, la responsabilidad del enfermo mental, las lesiones
personales y el resarcimiento del dao causado a una vctima.
Siglos ms tarde, en el Cdigo Justiniano (siglo VI) aparecen

disposiciones legales sobre la prctica mdica, y surgen conceptos
como la inimputabilidad de los menores y alienados, as como
referencias al valor del perito mdico como auxiliar en la
administracin de justicia.
De igual manera, en la medicina oriental (China, India) se registraron

aportes docentes y valiosas observaciones de aplicacin pericial
forense. En el siglo XIII, Song Tseu public, en China, el primer
compendio de conocimientos mdico forenses.
En el Renacimiento, periodo histrico de florecimiento de la

medicina, se generaliza la prctica de las necropsias para determinar
las causas de la muerte; los conocimientos mdico forenses crecen
considerablemente y se vuelve ms activa la participacin de los
mdicos como peritos en las investigaciones judiciales.
El primer intento de regular la actividad pericial mdica se dio con

la promulgacin del Cdigo de Bamberg en 1507. Este documento
fue precursor de la "Constitutio Criminalis Carolina" (Cdigo
Carolino).
En el Cdigo Carolino (siglo XVI), se establecieron los requisitos

necesarios para la comprobacin de un delito y la obligacin del
mdico de auxiliar a los jueces en la toma de sus decisiones. Adems,

se incluyen disposiciones relativas a los delitos de aborto e
infanticidio; se ordena la prctica de autopsias en la investigacin
de los casos de muerte sospechosa y se solicita el testimonio mdico
como parte del proceso de administracin de justicia.
Andreas Vesalius (1514 - 1564), fundador de la Anatoma Moderna

realiz parte de sus trabajos cientficos con cuerpos de personas
ejecutadas judicialmente.
Ambroise Par (1517 - 1590), considerado el padre de la Medicina

Legal Francesa, autor de la obra: "De los Informes y de los Medios
de Embalsamar los Cadveres", realiz los primeros escritos y
descripciones cientficas de las lesiones causadas por armas de
fuego, de la muerte sbita infantil y de la intoxicacin por monxido
de carbono. As mismo, es pionero en el desarrollo de los conceptos
de la tica Mdica y el primero en establecer normas de redaccin
de documentos mdico legales. A l se le atribuye la conocida frase:
"Los jueces deciden segn se les informa".
Paolo Zacchia (1584 - 1659), mdico personal de los Papas

Inocencio X y Alejandro VII, es el autor del primer libro de la
especialidad: "Cuestiones Mdico Legales". Publicado en 9
volmenes; obra clsica y de referencia obligatoria en la materia;
que incluy, adems, de los conceptos bsicos, temas de
malaprctica y tica mdica.
Otro italiano, Giovanni Lancisi (1654 - 1720), epidemilogo y

anatomista, realiz importantes aportes a las investigaciones sobre
la muerte sbita de origen cardaco.
Ya a finales del siglo XVII, Johann Scheyer propuso nuevamente el

examen de los pulmones del recin nacido (docimasia pulmonar
hidrosttica) como evidencia cientfica aplicada al Derecho Penal
de que el producto de la gestacin haba nacido vivo o no.
A finales del siglo XVIII, y en el siglo XIX, florecieron las principales

escuelas de Medicina Legal y Forense de Europa; la especialidad
llega a ser reconocida acadmicamente, pasa a ser materia de
enseanza en las Facultades de Medicina y se escriben numerosos

textos sobre diversos temas mdico legales y forenses.
En 1814, Mateo Juan Buenaventura Orfila, de origen espaol, public

en Francia su famoso: "Tratado de los Venenos" y puso las bases de
la Toxicologa Forense moderna. Son muy conocidos sus estudios
sobre el efecto del arsnico en el cuerpo humano; tambin es el autor
del libro "Lecciones de Medicina Legal", publicado en 1821.
Las tcnicas de identificacin de las personas se desarrollaron sobre
la base de los trabajos del matemtico belga Lambert Adolphe Jacques
Quetelet (1796 - 1874), y del polica francs, Alphonse Bertillon, quien
ide un sistema de identificacin basado en sealamientos
antropomtricos descriptivos y de marcas particulares ("bertillionage").
Uno de los primeros peritajes clebres de Odontologa Forense, fue

practicado por Oscar Amoedo, cubano radicado en Pars, quien
efectu el estudio comparativo de los restos de la princesa Alecon,
hermana de la Emperatriz de Austria, quien falleci junto con otros
miembros de la realeza en un incendio en Viena. Los procedimientos
y observaciones de esa investigacin, fueron registrados en el trabajo
cientfico titulado: "Funcin de los dentistas en la identificacin de
las vctimas de la catstrofe del Bazar de la Caridad". En 1898
public el libro: "El arte dental en Medicina Legal", con el cual nace
la Odontologa Legal y Forense,
A finales del siglo XIX, en Francia, Ambroise Tardieu, Alphonse

Lacassagne, Vctor Balthazard y Jean Pierre Megnin, establecieron
los principios cientficos de la investigacin en los casos de asfixia;
la importancia de la correcta investigacin de la escena del crimen;
los anlisis de pelos humanos y animales en un contexto forense; la
relacin de la entomologa cadavrica con el tiempo transcurrido
desde el momento de la muerte, respectivamente. Finalmente, cabe
destacar a Camille Simonn (1861- 1961), autor del libro: "Medicina
Legal Judicial". El primer Congreso Internacional de Medicina Le-
gal se celebr en Paris en 1878.
En Austria, Karl Rokitansky y Alexander Kolisko aportaron

importantes conocimientos sobre las tcnicas de la autopsia mdico
legal, las causas de muerte sbita y los efectos de la intoxicacin

con monxido de carbono en el cerebro.
En Alemania, Johann Friedrich Zittmann (1671 - 1758), public el

libro: "Medicina Forense", coleccin de opiniones expertas que
recopil mientras enseaba en la Facultad de Medicina de Leipzig.
La primera revista mdico legal, "Magazin fur die gerichtliche

Arzeneikunde in Ytendal", fue idea de Konrad Friedrich Uden (1750
- 1830?).
Johann Ludwig Casper (1796 - 1864), public en Berln su libro:

"Praktisches Handbuch der gerichtlichen Medicin", que fue, por
muchos aos, una obra de referencia en Europa. Casper reform
la medicina forense alemana y la liber de la dependencia de otras
especialidades.
En Rusia, Sergei A. Gromov (1774 - 1856), Profesor de Medicina

Forense en la Academia Militar de San Petesburgo, public: "Kratkoe
izlozhenie sudebno meditsiny", el primer libro de la especialidad
escrito en idioma ruso. En este pas, en la poca del Zar Pedro el
Grande, se estableci la obligatoriedad de la prctica de la necropsia
en los casos de muerte violenta.
En el Reino Unido, los principios de la investigacin mdico forense,

aparecieron desde el siglo X, cuando se establecieron las bases del
sistema de investigacin judicial conocido como "Coroner". A partir
de entonces, se registraron notables aportes al desarrollo de la
Patologa Forense, con los trabajos cientficos de los escoceses
Andrew Duncan (padre e hijo) y de los ingleses John Glaister,
Alfred Swan Taylor, Francis Camps, Keith Simpson, Keith Mant,
James Malcom Cameron y Bernard Knight.
Algunas de las figuras ms reconocidas de la Medicina Legal

espaola son: Pedro Mata Fontanet (1811 - 1877), catedrtico de
Medicina Legal y Toxicologa de la Universidad de Madrid; Leopoldo
Lpez Gmez, Toms Maestre Prez y Juan Antonio Gisbert
Calabuig, autor de la obra de referencia "Medicina Legal y
Toxicologa".
Es obligatorio mencionar que tambin se desarrollaron escuelas

mdico legales y forenses en otros pases de Europa y del resto del
mundo.
LA MEDICINA LEGAL EN AMRICA
En nuestro continente, la Medicina Legal y Forense, se desarroll

de manera distinta, siguiendo las reas de influencia anglosajona o
ibrica. En Estados Unidos, continuando el modelo ingls, se
implement el sistema de "Coroner" (1607), funcionario pblico
electo, para dirigir las investigaciones penales; y en los inicios del
siglo XX el sistema del "Medical Examiner" .
En el siglo XIX, James Stringham dict el primer curso de

Jurisprudencia mdica en el Colegio de Mdicos y Cirujanos de
Nueva York; Benjamin Rush (1745-1813), fue el autor de un texto
de la especialidad, que incluy principios de psiquiatra forense,
titulado "On the study of Medical Jurisprudence".
Theodoric Romeyn Beck (1791 - 1855), escritor mdico y educador,

public el libro: "Elements of Medical Jurisprudence", uno de los
mejores textos en lengua inglesa, del cual se realizaron varias
ediciones.
En 1867 se fund la Sociedad Mdico Legal de Nueva York, y en

1883 se empez a publicar su revista: "Medico Legal Journal".
En 1948 se fund la Academia Americana de Ciencias Forenses

cuya publicacin oficial es el "Journal of Forensic Sciencies". La
Patologa Forense, como subespecialidad de la Patologa, fue
reconocida por el American Board of Pathology en 1959.
Al igual que en Inglaterra, en Estados Unidos, la Patologa Forense

predomin en el desarrollo de la Medicina Legal; las ms importantes
contribuciones a la especialidad las realizaron patlogos: Alan Moritz,
Werner Spitz, Russell Fisher, Lester Adelson, Charles Petty, Jo-
seph Davis, Vincent y Dominick Di Maio, David Dolinak, Evan
Matshes y Emma Lew.
En Amrica Latina ha sido notoria la influencia de las escuelas

francesa y espaola, con notable desarrollo de la clnica mdico
legal, aunque tambin se han hecho importantes contribuciones a
los conocimientos de Patologa y Psiquiatra Forenses. La primera
autopsia practicada en Amrica se llev a cabo en la isla La Espaola
en el ao 1533.
En Brasil, destacaron Nina Rodrigues, Afranio Peixoto, Leonidio

Ribero, Oscar Freire e Hilario Vega de Carvalho. Nina Rodrigues
(1862-1906), mdico legista, psiquiatra y antroplogo, public
artculos de patologa antropolgica, elabor las reformas de las
pericias mdico legales, fue defensor de la aplicacin de las pericias
psiquitricas en los tribunales y pionero de la asistencia mdico
legal de los enfermos mentales.
En Argentina, el Instituto de Medicina Legal fue creado en Buenos

Aires en 1896. Nerio Rojas (1890-1971), autor del libro: "Medicina
Legal", fue la figura ms destacada de comienzos del siglo XX;
posteriormente sobresalieron Emilio Federico Pablo Bonnet, Osvaldo
Raffo, Jos Angel Patit y Luis Kvitko.
En La Habana, Cuba, en el ao 1946, se celebr el primer Congreso

Panamericano de Medicina Legal y Odontologa Forense. Se considera
a Francisco Lancs y Snchez el mentor del desarrollo de la especialidad
en la isla. Personajes destacados de la especialidad son, entre otros,
Israel Castellanos, Fernando Ortiz y Jorge Gonzlez Prez.
En Colombia, el Servicio de Medicina Legal se organiz en Bogot

en 1914. Figuras colombianas reconocidas en el mbito forense
internacional son: Guillermo Uribe Cualla, Csar Augusto Giraldo,
Egon Litodhemberger, Mariluz Morales y Ricardo Mora Izquierdo.
En Costa Rica, el maestro Alfonso Acosta Guzmn fue el pionero
de la organizacin y docencia de la Medicina Legal y Forense. El
Dr. Eduardo Vargas Alvarado, es el autor de los tratados de la
especialidad que mayor difusin han tenido en Amrica Latina por
su reconocida calidad docente y cientfica.
La Medicina Legal y Forense mexicana contempornea, se

desarroll a partir de la organizacin del Servicio Mdico Legal del
Distrito Federal en 1903; en 1975 se fund la primera Asociacin

de Medicina Legal. Son autores mexicanos reconocidos de la
especialidad: Alfonso Quiroz Cuarn, Ramn Fernndez Prez,
Mario Alva Rodrguez, Aurelio Nuez Salas y Javier Grandini
Gonzlez, entre otros.
LA MEDICINA LEGAL Y FORENSE EN PANAM
La Medicina Legal y Forense panamea es una especialidad mdica

de reciente desarrollo. Hasta comienzos del siglo XXI, haba pocos
registros histricos de una organizacin pericial o docente; no existan
programas de formacin profesional forense, tampoco asociaciones
de especialistas y solamente se registraron algunas publicaciones
aisladas de medicina o psiquiatra forense.
En el siglo XX, las autoridades investigadoras solicitaban la opinin

de mdicos de la poca para que se pronunciaran sobre aspectos
mdico forenses y sus experticias eran incorporadas como pruebas
periciales en los distintos procesos judiciales.
En 1942, se cre la Medicatura Forense, primera organizacin institucional,

adscrita al Ministerio de Gobierno y Justicia como una estructura
administrativa encargada de brindar servicios periciales mdico legales.
En 1973, la Medicatura Forense, pas a formar parte del Ministerio

Pblico y en 1984, con la promulgacin de la ley N 29 del 25 de
octubre, cambi su denominacin a Instituto de Medicina Legal.
A finales del siglo XX, el Instituto, como parte del Ministerio Pblico,
proporcionaba servicios periciales mdicos, de psicologa, trabajo social
y algunos laboratorios en la capital, tambin funcionaban pequeas
agencias en las sedes del Ministerio Pblico de la mayora de las provincias
del interior de la Repblica. Para esa poca ya se haban organizado
ctedras de Medicina Legal en las Facultades de Medicina y Derecho,
tanto en la Universidad de Panam como en las distintas Universidades
privadas. El Dr Rolando Chanis fue el Profesor Titular de la Ctedra de
Medicina Legal cuando se cre la Facultad de Medicina en 1958.
El primer mdico legista titulado es el Dr. Humberto Ms Calzadilla.

El primer folleto de Medicina Legal fue publicado por el Dr. Rodolfo

Ermocilla Bellido, a principios de los aos 80. El primer patlogo forense
titulado es el Dr. Jos Vicente Pachar, autor del libro: "Lecciones de
Medicina Legal" publicado en dos ediciones, 1995 y 2004.
Han contribuido al desarrollo de la medicina y psiquiatra forense

panameas, entre otros, los mdicos: Francisco Paz, Roger Montero,
Roberto Lewis, Jaime Arias, Aquiles Espino, Felix Luciani, Urbano
Martnez, Erick Aguirre, Mercedes de Lasso, Geneva Rodrguez Daz,
lvaro Duarte, Adarcilio Pimentel, Carlos De Bernard, Andres Tucker,
Kleber De Lora, Silvia de Bandel, Jos Anderson, Hugo Moreno,
Jos Kaled, Carlos Smith, Roxana Flores, Domiciano Broce, Eduardo
Amato, Nilda Santamara, Alejandro Prez y Elaine Bressan.
La prctica institucional y la formacin docente de esta especialidad

ha experimentado notables avances a partir del ao 2005; estos cambios
han sido consecuencia de las transformaciones ocurridas en el Ministerio
Pblico y en el sistema de administracin de justicia en nuestro pas.
En ese ao, la Lcda. Ana Matilde Gmez Ruiloba, entonces

Procuradora General de la Nacin, dio impulso a una reingeniera
institucional que tena como objetivos principales la modernizacin
y profesionalizacin de los servicios periciales mdico-forenses en
Panam. Este proyecto deba tomar en cuenta los avances
conceptuales, tecnolgicos y cientficos de la especialidad
reconociendo los mritos de quienes, hasta entonces, contribuyeron
al desarrollo del Instituto de Medicina Legal.
Los ejes principales del cambio fueron la reorganizacin

administrativa y de los recursos humanos, la formacin profesional
especfica forense y el establecimiento de un marco legal cnsono
con la nueva realidad del Instituto.
Se dio cumplimiento al requisito de la exclusividad laboral de los

mdicos y comenz un programa de formacin de mdicos forenses,
a nivel de maestra, programa elaborado con el apoyo del Colegio
Mdico y ejecutado conjuntamente con la Facultad de Medicina de
la Universidad de Panam.
En el ao 2006, se present a la Asamblea Nacional el primer proyecto

de Ley del Instituto de Medicina Legal de Panam, proyecto que
posteriormente fue aprobado mediante Ley N 50 de 13 de diciembre
de ese mismo ao. En el texto final se le otorga al Instituto autonoma
administrativa, del manejo del presupuesto y de los recursos humanos;
adems, se orden que el Instituto fuera regido por una Junta
Directiva, compuesta por representantes de la Procuradura General
de la Nacin, del Colegio Mdico de Panam, del Colegio Nacional
de Abogados, de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Panam y de la Sala Penal de la Corte Suprema de Justicia, y que los
cargos directivos fueran ocupados mediante concursos de mritos.
Posteriormente, mediante Ley N 69 de 27 de diciembre de 2007,

se incorporaron al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses,
el Servicio de Criminalstica y los laboratorios forenses de la extinta
Polica Tcnica Judicial, con la idea de integrar todos los servicios
periciales forenses en una sola entidad, el Instituto de Medicina
Legal y Ciencias Forenses de Panam.
El Instituto tiene como misin, aportar las pruebas periciales

cientficas y tcnicas, necesarias para una adecuada administracin
de justicia, dentro del marco legal vigente, actuando siempre con
imparcialidad, tica, calidad, prontitud y honestidad.
1.4 LA ACTUACIN DEL MDICO FORENSE EN PANAM
En Panam, el mdico forense no es funcionario de la red de

asistencia sanitaria ni brinda servicios de atencin mdica, es un
perito cientfico que labora exclusivamente en el Instituto de
Medicina Legal y Ciencias Forenses. El mdico forense ejerce su
especialidad solamente en el mbito judicial y sus funciones son
inherentes a la relacin establecida entre el derecho y la medicina.
Para comprender el modo en que funciona esta relacin es necesario
conocer cmo est organizada la administracin de justicia en el
pas, funcin pblica establecida y normada en las leyes nacionales.
En Panam, las entidades jurdicas fundamentales son el rgano
Judicial y el Ministerio Pblico. El rgano Judicial tiene como misin:
"Decidir los conflictos en forma independiente, rpida y confiable,
asegurando el respeto a la Constitucin y las leyes de la Repblica,

la proteccin de las libertades y garantas ciudadanas, la convivencia
pacfica y la defensa de los valores esenciales de la democracia."
Los Juzgados y Tribunales del rgano Judicial juzgan y hacen
ejecutar lo juzgado; o sea que, resuelven los conflictos que se
plantean entre diferentes partes, as como el castigo de las conductas
consideradas delito o falta por las leyes vigentes.
El Ministerio Pblico en cambio, tiene como misin: "Dirigir la

persecucin del delito y brindar cooperacin judicial internacional,
garantizando la asistencia a las vctimas, procurando la proteccin
de los intervinientes del proceso penal y sus soluciones alternativas,
as como la defensa de los intereses del Estado; con eficiencia y
eficacia, bajo principios de legalidad, independencia, transparencia
y respeto de los derechos humanos."
El mdico forense, en calidad de perito, acta en las diferentes

etapas de las investigaciones y procesos judiciales que adelantan
tanto el Ministerio Pblico como el rgano Judicial, especialmente
en los casos penales y civiles; aporta las pruebas cientficas
necesarias para demostrar o negar la comisin de un hecho punible.
El mdico ilustra a los investigadores y a los jueces sobre los aspectos
tcnicos y cientficos del proceso; por ejemplo, examina el cadver
de una vctima de homicidio en la escena del crimen; practica la
necropsia, elabora el respectivo protocolo y expone sus conclusiones
e interpretaciones de cmo sucedi el hecho a la luz de sus hallazgos.
En el Derecho Penal, el mdico forense participa en la constatacin
del crimen o delito; especialmente en los casos de delitos contra la
vida y la integridad personal: homicidio, lesiones personales, aborto
provocado. Delitos contra la libertad e integridad sexual, violacin
y otros delitos sexuales; violencia domstica, delitos contra la fa-
milia, delitos relacionados con drogas, etc.
En el Derecho Civil, por ejemplo, aporta pruebas cientficas, mediante

la valoracin y estimacin del dao corporal, fsico o mental.
En Panam, el mdico forense carece de iniciativa investigativa y

slo responde a solicitud de la autoridad competente. Su actuacin
dentro del proceso judicial est normada en el Cdigo Procesal

Penal vigente, de la siguiente manera:
Artculo 406. PROCEDENCIA. Puede practicarse un peritaje

cuando sea necesario poseer conocimientos especiales en alguna
ciencia, arte o tcnica para descubrir o valorar un elemento de
prueba. La prueba pericial debe ser practicada por expertos
imparciales, objetivos e independientes.
Slo podr fungir como perito la persona natural que acredite

mediante el respectivo certificado o diploma su idoneidad para la
materia sometida a su experticia o dictamen.
Artculo 407. PARTICIPACIN EN DILIGENCIAS. Si la

naturaleza de alguna diligencia a realizarse durante la etapa de
investigacin requiere la asistencia de expertos, el Ministerio Pblico
llevar los peritos correspondientes. Las partes intervinientes
tambin podrn asistir con sus peritos si lo consideran pertinente,
siempre que hayan sido anunciados ante el Fiscal. En cualquier
otro momento, sern nombrados por el Juez o Tribunal, a propuesta
de parte. El perito deber guardar reserva de cuanto conozca con
motivo de su actuacin.
Artculo 410. FUNCIN DEL PERITO. La autoridad que orden

el peritaje resolver todas las cuestiones que se planteen durante
las operaciones periciales.
Los peritos personalmente estudiarn la materia del dictamen y estn

autorizados para solicitar aclaraciones de las partes, requerirles
informes, visitar lugares, examinar bienes muebles o inmuebles,
ejecutar calcos, planos, relieves y realizar toda clase de experimentos,
que consideren convenientes para el desempeo de sus funciones.
Si algn perito no cumple con su funcin ser reemplazado, sin

perjuicio de las responsabilidades a que haya lugar.
El Artculo 2046 del Cdigo Judicial vigente, establece la

actuacin del mdico forense como perito en la investigacin de los
hechos: "El hecho punible se comprueba con el examen que se
haga, por facultativos o peritos, de las personas, huellas , documentos,

rastros o seales que haya dejado el hecho, o con deposiciones de
testigos que hayan visto o sepan de otro modo, la perpetracin del
mismo hecho o con indicios, medios cientficos o cualquier otros
medio racional que sirva a la formacin de la conviccin del Juez,
siempre que no estn expresamente prohibidos por la ley, ni violen
derechos humanos, ni sean contrarios a la moral o al orden pblico".
En Panam, el mdico es declarado idneo, para ejercer la

especialidad forense, por el Consejo Tcnico del Ministerio de Salud.
Por disposiciones legales, debe laborar exclusivamente en el Instituto
de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Adems de practicar
experticias, puede ser citado por la autoridad competente, para
ampliar sus peritajes, participar en diferentes diligencias judiciales
o exponer y sustentar sus criterios y opiniones en una audiencia,
ante un tribunal.
La actuacin pericial del mdico forense debe sustentarse en sus

conocimientos bsicos de medicina, en el amplio dominio de los
fundamentos de la especialidad; en todas las acreditaciones,
certificaciones, ttulos y la experiencia acumulados, pero sobre todo,
en el respeto a la ley, a los derechos humanos y a los principios
deontolgicos y ticos.
1.5 EL INFORME MDICO FORENSE

El informe mdico forense es un documento oficial, testimonio
escrito, de orden mdico, que responde a las interrogantes surgidas
durante las investigaciones que se adelantan dentro de un proceso
judicial. Debe ser un fiel reflejo de la honestidad y profesionalismo
del mdico; de estilo claro, preciso, conciso; redactado de manera
accesible para quienes no tienen la formacin mdica del perito, en
l se presentan y estudian las causas, circunstancias y consecuencias
del objeto de la pericia.
El informe responde a la solicitud de una autoridad competente que

investiga y reconstruye la comisin de un supuesto hecho punible.
Sobre los aspectos mdicos de ese hecho, el perito forense opina,
aportando pruebas cientficas sustentadas. Su presentacin y
contenido deben ser reflejo de su sapiencia e imparcialidad ya que

de sus dictmenes depende, muchas veces, la honra y la libertad de
algunas personas.
Antes de participar en las distintas diligencias judiciales relacionadas

con su informe, el mdico forense debe tener conocimiento del
contenido del Artculo 381 del Cdigo Penal, referente al Falso
Testimonio, que dice textualmente lo siguiente: "El testigo, perito,
intrprete o traductor que, ante la autoridad competente, afirme
una falsedad o niegue o calle la verdad, en todo o en parte de su
declaracin, dictamen, interpretacin o traduccin, ser sancionado
con prisin de dos a cuatro aos.
Cuando el delito es cometido en una causa criminal en perjuicio del

inculpado o es la base sobre la cual una autoridad jurisdiccional
dicta sentencia, la prisin ser de cuatro a ocho aos."
Las partes del Contenido del Informe Pericial estn contempladas
en el Artculo 411, del Cdigo Procesal Penal, que dice lo siguiente:
"Sin perjuicio del deber de los peritos de concurrir a declarar ante el
Tribunal, su dictamen ser fundado y contendr, de manera clara y
precisa lo siguiente:
Una relacin detallada de los elementos recibidos.
La identificacin del problema objeto del estudio.
La motivacin o fundamentacin del estudio realizado, con

indicacin de las operaciones practicadas, el criterio cientfico
aplicado si fuera el caso, las tcnicas empleadas, los medios
empleados y sus resultados.
Las observaciones de las partes o de los peritos de parte.
Las conclusiones que se formulen respecto de cada problema

estudiado.
Los peritos procurarn practicar juntos el examen. Cuando

exista diversidad de opiniones, debern presentar su dictamen por
separado.
El dictamen se presentar por escrito, firmado y fechado, sin perjuicio

de que las partes interesadas puedan requerir la presentacin oral,
en la cual los peritos podrn ser examinados y repreguntados de la
misma manera que los testigos.
No obstante, de manera excepcional, las pericias consistentes en

anlisis de alcoholemia, de ADN y de sustancias estupefacientes o
sicotrpicas podrn ser incorporadas al juicio oral mediante la sola
presentacin del informe respectivo. Sin embargo, si alguna de las
partes lo solicitara fundadamente, la comparecencia del perito no
podr ser sustituida por la presentacin del informe.
Artculo 412. MENORES DE EDAD. Cuando deban realizarse

pruebas periciales a personas menores de edad u otras personas
vctimas afectadas sicolgicamente, se procurar concentrar la
actividad de los peritos, ordenando que acten conjunta e
interdisciplinariamente.
Artculo 413. INFORME PERICIAL. Los peritos presentarn

sus conclusiones oralmente en el juicio, salvo en los supuestos
previstos en el numeral 2 del artculo 379. Para ello podrn consultar
sus informes escritos o valerse de todos los elementos auxiliares
tiles para explicar las operaciones periciales realizadas.
En la prctica, es recomendable que la redaccin de los peritajes

incluya las siguientes partes:
Generalidades: Se consignan los datos de la autoridad que enva

el oficio petitorio, la informacin personal del examinado; la fecha y
lugar del examen, los antecedentes personales y las circunstancias
en las que se dio el hecho motivo de la experticia.
Exposicin de las observaciones: Se describen los hallazgos de

manera organizada y completa.
Resumen: Sntesis de las alteraciones encontradas.
Consideraciones mdico legales y Conclusiones: Interpre-

tacin de los hallazgos y formulacin de las hiptesis de causalidad.
Al informe respectivo se le deben agregar las fuentes bibliogrficas

consultadas que sustenten los criterios cientficos utilizados.
Bibliografa
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Imprenta Prez y Prez Grficos; 2010.
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en: http://www.organojudical.gob.pa
16. Ministerio Pblico (pgina www en la internet). Panam,

disponible en: http:// www.ministerio pblico.gob.pa
CAPTULO 2
TRAUMATOLOGA FORENSE
OBJETIVO
Aprender los conceptos mdico forenses bsicos sobre las lesiones;

su naturaleza, caractersticas, gravedad e importancia para la
investigacin judicial.
INTRODUCCIN
En la prctica de la medicina forense, el perito mdico evala personas

vivas o cadveres con diferentes huellas traumticas en su anatoma,
producto de la comisin de hechos violentos. Es por eso que el mdico
forense debe reconocer e interpretar las distintas formas y mecanismos
mediante los cuales un cuerpo humano puede resultar lesionado.
La lesin es una alteracin morfolgica, funcional y psquica que

resulta de la accin de factores externos al cuerpo humano.
Guillermo Cabanellas de Torres, en su Diccionario Jurdico Elemental,
se refiere al trmino "lesiones" de la siguiente manera: "Por
concretarse rara vez en un solo ataque y en un solo mal, se habla
de lesiones, y no de lesin, para referirse a los daos injustos
causados en el cuerpo o salud de una persona".
2.1 DEFINICIN Y CLASIFICACIN DEL TRAUMA FSICO
TRAUMA FSICO: Es el dao anatmico (en la integridad cor-

poral) y/o funcional (en la funcin de la parte afectada), al cuerpo
humano producido por cualquier forma de fuerza exterior.
CLASIFICACIN
De acuerdo a la naturaleza del agente lesivo, el trauma fsico se

clasifica en:
z MECNICO: Resulta de la aplicacin violenta de la energa

cintica sobre el cuerpo. Es la forma de trauma ms frecuente
(golpes, cadas, asfixia mecnica, efectos del uso de armas
blancas o de fuego).
z TRMICO: Por efecto del calor (quemaduras, escaldaduras)

o del fro (hipotermia)
z ELCTRICO: Es consecuencia de la electricidad artificial

(electrocucin) o natural (fulguracin).
z QUMICO: Causado por la accin general o local de compuestos

qumicos.
z POR RADIACIONES: Resulta de los efectos de la exposicin

a las radiaciones por explosiones nucleares, complicaciones de
su aplicacin teraputica o por su uso industrial.
Es importante sealar que, adems de los agentes mencionados,

tambin pueden causar dao agentes biolgicos, mixtos o de otra
naturaleza
2.2. LESIONES ELEMENTALES
Generalmente, el trauma fsico, deja en el afectado, huellas objetivas,

visibles, medibles y cuantificables. Esas huellas pueden tener
caractersticas vinculantes a un determinado agente lesivo.
Las lesiones deben ser reconocidas, consignadas y documentadas

por el mdico forense en su respectivo informe para que sean
incorporadas como posible elementos probatorios cientficos dentro
del proceso de investigacin judicial.
2.2.1 ERITEMA POST TRAUMTICO
Es una lesin transitoria, leve, que se observa en la piel como

una zona rojiza y ligeramente elevada (edema), resulta del
impacto con un objeto contundente o por golpe contra una
superficie dura. No es objeto de valoracin mdico forense, al
menos que la evaluacin se practique inmediatamente posterior al
hecho. Su ausencia no significa que no se haya producido el

trauma.
2.2.2 EXCORIACIN
Definicin: Llamada tambin "erosin epidrmica" o "abrasin".

Es una lesin superficial que slo afecta la piel.
Forma: Generalmente tiene forma de lneas rectas, curvas

(araazos) o de banda excoriativa (rozadura) causada por el paso
tangencial o por el impacto de un objeto contundente sobre el
cuerpo. El "surco de compresin" encontrado alrededor del cuello
de un ahorcado tambin es considerado como una variante de
excoriacin.
Las excoriaciones tambin pueden abarcar amplias zonas

traumatizadas de la piel, reas conocidas como: "excoriaciones en
llama".
Evolucin: Generalmente curan en pocos das y no dejan

cicatriz permanente.
Importancia: Su forma, localizacin, distribucin y direccin,

pueden indicar el mecanismo de produccin, la direccin de
aplicacin del trauma y, algunas veces, son un indicador de las
posibles circunstancias delictivas en las que se causaron. Tal es el
caso de las excoriaciones enforma de media luna que se observan
en el cuello de una vctima de estrangulacin manual (conocida
como estigmas ungueales); las excoriaciones lineales e irregulares
localizadas en el rostro y cuello (signos de lucha); aquellas ubicadas
en las reas genitales, que pueden ser un indicio de intento de asalto
sexual y las "excoriaciones en llama" que aparecen cuando se
arrastra un cuerpo sobre una superficie spera.
2.2.3 EQUIMOSIS
Definicin: Es una coleccin difusa de sangre extravasada, que

se forma debajo de la piel intacta, por ruptura de pequeos vasos
sanguneos. Se conoce como contusin, "moretn" o "cardenal".
Tipos: Dependiendo de la etiologa de la lesin, las equimosis pueden

ser traumticas (impacto contundente, cada) o espontneas (por
enfermedades).
Forma: La mayora de las equimosis, no tienen una forma definida;

ocasionalmente, calcan la forma del objeto que impact el cuerpo
(lesiones en patrn); por ejemplo, la lesin que aparece cuando se
golpea la piel con la hebilla de una correa o con un objeto cilndrico
alargado (palo de escoba). Foto 1
Foto 1. Lesin "en patrn"
Una variante de equimosis es la sugilacin (chupete), lesin mixta

que resulta de la accin de un doble mecanismo: presin y vaco
sobre la piel.
Evolucin: Las equimosis cambian de color a medida que pasa el

tiempo, este cambio se debe a la degradacin qumica de la
hemoglobina (pigmento de los glbulos rojos); la transformacin
cromtica es variable, an en la misma lesin y es ms notable en
las personas de tez clara.
Por lo general, en un adulto sano, una equimosis de uno a tres das

de antigedad, es de color violeta oscuro - rojizo; entre tres y siete
das cambia a rojizo verdoso; se vuelve caf amarillenta cuando ha
pasado ms de una semana desde el momento del trauma y puede
desaparecer por completo despus de dos semanas. Esta lesin no
pone en peligro la vida pero puede ser incapacitante, dependiendo
de la extensin, localizacin y asociacin con otro tipo de lesiones.
La cronologa de cambios cromticos descritos, es solamente

referencial ya que en las evaluaciones periciales se constata con
frecuencia que las equimosis, en una misma persona, muestran
diferentes tonos de colores en distintas zonas anatmicas,
evolucionando de manera impredecible. La equimosis no deja cicatriz.
Importancia: Las equimosis indican impacto directo con un objeto

contundente (natural como un puo o artificial como un bate de
bisbol). Tambin se forman en cadas o en precipitacin de altura.
Cuando son mltiples y asociadas a excoriaciones, en el rostro,
cuello, manos y otras partes corporales, se interpretan como signos
de lucha. La presencia de varias lesiones, de diferente naturaleza,
en las partes anteriores y laterales del cuello pueden ser indicios de
estrangulacin manual.
Las equimosis de diferentes formas, algunas "en patrn", de

diferentes tiempos de evolucin y en las as llamadas "zonas de
castigo" de la anatoma de un menor, son indicadores de probable
maltrato fsico infantil.
2.2.4 HEMATOMA
Definicin: A diferencia de la equimosis, es una coleccin de sangre

ms localizada y de mayor volumen. Se puede formar debajo del
cuero cabelludo (chichn), dentro del crneo (hematoma subdu-
ral); en la piel, en las cavidades corporales o en los rganos slidos
(rin, hgado, bazo, etc.).
Se produce por la ruptura de vasos sanguneos de mayor calibre

que los rotos en las equimosis; generalmente los vasos se rompen
por la accin de presin entre dos planos, uno de ellos duro.
Evolucin: Los hematomas son complicaciones agudas del trauma;

sin embargo, algunas veces permanecen en el cuerpo durante un
tiempo prolongado y se rodean de una cpsula fibrosa (hematoma
organizado o crnico). Tambin se pueden complicar con la
formacin de una coleccin de pus y tejido muerto que se conoce
como abceso.
Importancia: Depende de su extensin y localizacin; los grandes

hematomas profundos pueden comprimir estructuras anatmicas
vecinas o afectar el riego sanguneo poniendo en peligro la vida.
2.2.5 HERIDA CONTUSA O CONTUNDENTE
Definicin: Es una lesin ms grave que las anteriores, resulta de la

accin traumtica de un cuerpo slido, romo, que impacta
violentamente la anatoma, causando ruptura de la piel y de los tejidos
corporales ms profundos, algunas veces incluye fracturas seas.
Caractersticas: La mayora de las veces es de forma irregular y
fondo anfractuoso, con una erosin marginal de aspecto
apergaminado y una zona excoriativa - equimtica alrededor. En el
fondo de la lesin se pueden encontrar finos puentes de unin de
las paredes, conocidos como: "puentes drmicos"; as como tambin
pequeas partculas de material extrao provenientes del objeto
que impact el cuerpo.
Importancia: Son lesiones graves que resultan de trauma mecnico

violento: impacto directo con objeto contundente, cada, precipitacin.
2.2.6 FRACTURAS
Una fractura es una prdida de la integridad y continuidad morfolgica

de un hueso, resulta de la accin violenta de una fuerza mecnica.
Si la fuerza se aplica directamente, ocurre una fractura lineal por

impacto, como sucede en los huesos del antebrazo; si la fuerza es indirecta,
se aplican los mecanismos de traccin, angulacin, rotacin, etc.
Figura 2. Tipos de fractura.

American Academy of Orthopaedic Surgeons
Despus de la fractura, la recuperacin de la integridad morfolgica

de un hueso depende de la edad, el estado nutricional, la patologa
previa, etc. Una vez producida la prdida de la continuidad sea,
empieza el proceso de curacin en cinco fases:
1. Hemorrgica
2. De proliferacin periostal y endostal
3. De formacin del callo
4. De consolidacin
5. De remodelacin.
El tiempo del proceso reparativo del hueso quebrado difiere

dependiendo de la edad del paciente. En nios, el callo es visible
radiolgicamente a las 2 semanas y el hueso puede estar consolidado
entre 4 y 6 semanas; en cambio, en los adultos, la consolidacin
sea puede durar aproximadamente tres meses en un hueso mediano
y de 4 a 6 meses, sin complicaciones, en un hueso grande (fmur).
2.3 LESIONES COMPLEJAS
Definicin: Son lesiones mixtas que resultan de la accin o

combinacin de varios mecanismos de trauma mecnico.
AVULSIN
Es la separacin violenta de un segmento corporal; por ejemplo,

una parte de una extremidad o una pieza dental. (Foto 2) La avulsin
puede ser localizada (arrancamiento, amputacin, decapitacin) o
generalizada (atrisin, descuartizamiento).
Foto 2. Avulsin de pie en atropello

LESIONES POR APLASTAMIENTO
Se producen en casos de trauma masivo; por ejemplo, las extensas

lesiones recibidas, incluyendo destruccin de amplias partes corpo-
rales, que presenta una persona vctima de un terremoto.
CONTUSIONES PROFUNDAS
Ocurren cuando el impacto contundente es masivo y la energa
cintica se transmite hacia la profundidad del cuerpo. Es posible
que los signos externos del impacto sean escasos pero que las
lesiones internas sean muy graves.
MORDEDURAS
Las mordeduras son traumatismos, contundentes o corto

contundentes, de diferente gravedad, causados por animales o
humanos. La morfologa de las mordeduras de animales depende
de las caractersticas dentales del animal.
Las mordeduras humanas son evaluadas por los Odontlogos
Forenses. Por lo general, cuando se observan en partes expuestas
del cuerpo, aparecen como lneas curvas de excoriacin y equimosis,
que semejan impresiones dentales, con o sin ruptura de la piel. Estas
marcas permiten, mediante el anlisis comparativo del perito
odontlogo, la identificacin del autor de la mordedura.
De acuerdo a su localizacin, las mordeduras se interpretan de la

siguiente manera:
AGRESIVAS: En el rostro, incluyendo las orejas; partes de las
extremidades superiores, pecho y espalda.
DE DEFENSA: En las manos y antebrazos de una de las partes
involucradas en un hecho violento.
DE CARCTER SEXUAL: En los senos, en el cuello y en las

reas genitales o paragenitales de una vctima de ataque sexual.
AUTOINFLINGIDAS: En reas anatmicas accesibles: caras

anteriores de los hombros, extremidades.
BIBLIOGRAFA
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2001;54:348-355
CAPTULO 3
TRAUMA MECNICO
OBJETIVO
Conocer los efectos de la aplicacin de la energa cintica en el
cuerpo humano. Aprender las variantes ms frecuentes del trauma
contundente; su identificacin, interpretacin e implicaciones legales.
DEFINICIN: El trauma mecnico resulta de la accin violenta
de la energa cintica aplicada al organismo humano, capaz de
producir modificaciones locales y/o generales.
De acuerdo a la clasificacin antes presentada, son formas de
trauma mecnico las lesiones producidas por trauma contundente
(golpe o cada), las heridas por armas blancas, las heridas por armas
de fuego y las asfixias mecnicas.
El modo de accin y los efectos del agente traumtico, objeto

contundente que impacta el cuerpo, estn condicionados a:
1. Las caractersticas estructurales propias del objeto (forma,

consistencia, peso, etc.),
2. La intensidad de su accin (fuerza con la cual impacta) y,
3. La reaccin local (rea corporal golpeada) y general (reaccin

ante el estrs traumtico) del organismo afectado.
3.1 TRAUMA CONTUNDENTE
Es una forma de trauma mecnico que se produce por los siguientes

mecanismos:
a. Golpe con objetos contundentes, objetos naturales (pie, puo,

rodilla, cabeza, etc.), improvisados (piedra, palo, etc.) o
preparados (bate de bisbol, varilla de hierro).
b. Choque o impacto contra una superficie slida.
c. Cada (en el mismo plano de sustentacin corporal).
d. Precipitacin (Cada de altura).
Los objetos contundentes se clasifican de acuerdo a sus

particularidades estructurales y modo de accin en:
1. Objetos contundentes de superficie pequea y forma geomtrica

regular (cilndrica, esfrica, polidrica, etc.) ejemplo, un martillo.
2. Objetos contundentes de superficie grande y forma regular o

irregular; ejemplo, un bloque de concreto o un ladrillo.
3. Cuerpos contundentes de forma y tamao variables

(improvisados).
Las caractersticas morfolgicas de las lesiones resultantes de trauma

contundente dependen de:
a. La naturaleza del instrumento u objeto utilizado y,
b. De la regin anatmica corporal afectada. Mientras ms grande

es la superficie golpeada, la gravedad de la herida es menor,
porque la fuerza aplicada con el objeto utilizado se dispersa en
la superficie corporal.
Dependiendo de la direccin, velocidad, intensidad y forma de

impacto del objeto contundente, los resultados lesivos son lesiones
simples o complejas (excoriaciones, equimosis, heridas de tipo
contundente, fracturas, etc.).
3.2 CADA
La cada es el desplome de una persona en su mismo plano de

sustentacin. La variedad y gravedad de las lesiones que presenta
en su cuerpo una persona que ha cado, dependen de varios factores
fsicos, estticos y dinmicos, que pueden intervenir durante la
cada.
En funcin de estos factores es posible encontrar las siguientes

variantes:
1. Cada simple. El factor lesivo determinante es la altura de la

posicin inicial al sitio de impacto.
2. Cada complicada. Al mecanismo del trauma (cada) se agrega

algn factor lesivo que incide en la gravedad de las lesiones;
ejemplo, la cada sobre objetos filosos o sobre cables fuentes
de corriente elctrica de alto voltaje.
3. Cada en varios tiempos. Ocurre en dos o ms tiempos sucesivos,

con multiplicidad y variedad de lesiones que dificultan la
individualizacin de cada etapa.
4. Cada en movimiento. Sucede en la cada desde un vehculo en

marcha con resultado de complejas lesiones.
Las excoriaciones y equimosis, localizados en los puntos de apoyo

e impacto corporal, especialmente en las extremidades, son las
lesiones ms frecuentes (Fotos3). En casos graves, dependiendo
de la edad y del peso del afectado, puede haber fracturas de brazo,
antebrazo; fracturas costales, de la pelvis o del cuello del fmur.
Foto 3. Lesiones en el rostro por cada hacia adelante.

Si la cada es con impacto directo en la cabeza, ocurre el

levantamiento del cuero cabelludo (scalp) con hundimiento de la
calota y fractura del crneo.
3.3 PRECIPITACIN
Es la cada por debajo del plano de sustentacin; por ejemplo, desplome

de un puente o desde lo alto de un edificio (Foto 4). En los casos
fatales, la causa de la muerte es el traumatismo mecnico mltiple
(politraumatismo) debido al impacto violento contra una superficie slida.
Foto 4. Precipitacin
En un cuerpo que cae de altura, la aceleracin de la cada contribuye

a la severidad y naturaleza de las lesiones (desaceleracin verti-
cal). Existe una alta correlacin entre la presencia y severidad de
las fracturas, que van a tener un patrn de distribucin caracterstico,
y la altura de la cada. El anlisis de tal patrn permite al mdico
forense determinar si la persona cay de pie, sentada, de cabeza,
de costado, etc.
La determinacin de la manera de la muerte es mucho ms compleja

ya que la persona se pudo haber tirado intencionalmente (suicidio),
se cay (accidente) o lo lanzaron (homicidio). El examen del lugar
del hecho, del cuerpo y de las lesiones durante la necropsia deben
confirmar o negar las hiptesis de cmo sucedieron los hechos.
3.4 VARIANTES ANATMICAS DEL TRAUMA

CONTUNDENTE
3.4.1TRAUMA CRANEOENCEFLICO
La cabeza es una de las partes anatmicas del cuerpo humano en

las que con ms frecuencia se encuentran mltiples y variadas
lesiones producto de la comisin de actos violentos. Las lesiones se
ubican en el cuero cabelludo, crneo, encfalo con las meninges y
en las estructuras vasculares.
3.4.1.1 HERIDAS EN EL CUERO CABELLUDO
El cuero cabelludo es una estructura anatmica, ricamente

vascularizada, que cubre el crneo. Est formado por piel con
cabello; por debajo, sobre el hueso, hay una fina membrana fibrosa
llamada galea que recubre la cubierta sea (periosteo) y el crneo.
La densa red vascular del cuero cabelludo explica porqu, cuando
se produce una herida, el sangrado secundario es abundante.
En el cuero cabelludo se pueden encontrar diversas lesiones

elementales y heridas causadas por armas blancas o proyectiles de
arma de fuego siendo las ms frecuentes aquellas de tipo contundente.
Estas heridas son consecuencia de impacto con un objeto slido o
contra una superficie dura; las lesiones son irregulares, con un patrn
definido o en forma de hendidura, rodeadas de halos excoriativos y
equimticos y con "puentes drmicos" en su profundidad.
3.4.1.2 FRACTURAS DE CRNEO
El crneo es una estructura sea rgida que protege el sistema

nervioso central. Pese a ser un elemento anatmico duro, puede
resistir traumas menores sin quebrarse. En los nios, debido a su
conformacin particular (huesos ms elsticos, presencia de suturas
craneales sin cerrar, fontanelas), la resistencia sea est
relativamente aumentada.
Al recibir un impacto de tipo contundente, el crneo se deforma

hasta cierto lmite que, al ser sobrepasado, resulta en fractura.
MECANISMOS DE PRODUCCIN
Las fracturas del crneo ocurren por flexin o estallido:
Por Flexin, cuando se aplica una fuerza directa sobre una pequea
rea del crneo, el hueso resiste el impacto hasta su lmite de
flexibilidad y entonces se fractura, la fractura comienza en la tabla
interna (fractura en embudo). Si la fuerza es de gran intensidad, se
produce fractura completa masiva del hueso con disociacin de los
fragmentos. Estas fracturas, ocurren en traumas mayores y
generalmente se localizan en la calota aunque tambin se pueden
producir en la base, como sucede con la fractura circular alrededor
del agujero occipital, por entrada de la columna vertebral hacia el
interior de la cavidad craneal que ocurre en una precipitacin con
cada sobre los pies; las que se encuentran en cadas frontales con
impacto sobre el mentn o por cada sobre la nariz con hundimiento
de la apfisis cristi galli del etmoides.
Por Estallido: la fuerza del impacto se reparte sobre una extensa

rea del crneo con deformacin, de tal magnitud, que al vencer su
elasticidad estalla. Generalmente las fracturas empiezan en la base
del crneo y se extienden hacia la bveda.
CLASIFICACIN
Criterios: localizacin en el crneo y caractersticas morfolgicas.

Por su localizacin
z Fracturas de la calota
z Fracturas de la base.
Por sus caractersticas
Fractura lineal: Resulta de una deformacin elstica del crneo.

Representa el 80% de las fracturas craneales.
Fractura con hundimiento: Depresin de un fragmento seo que

abarca todo el grosor del crneo. Puede ser: Simple o cerrada,
cuando el cuero cabelludo que recubre la fractura permanece
intacto. Compuesta o abierta, cuando el cuero cabelludo est
desgarrado. Segn la etiologa y aspecto, estas fracturas se dividen

en: perforantes o penetrantes y pueden estar asociadas a fracturas
lineales o conminutas (Foto 5).
Foto 5. Fracturas de crneo
Las fracturas pueden acompaarse de diastasis de sutura

(separacin de suturas del crneo).
Las fracturas de la calota, generalmente, corresponden a la zona

de impacto del trauma contundente; aunque es necesario aclarar
que, las fracturas lineales extensas siguen las zonas vulnerables del
diseo anatmico del crneo lo cual hace difcil precisar el rea de
impacto.
En las fracturas de la base del crneo, cuando ha habido cada o

golpe de impacto lateral, las lneas de fractura se extienden desde
la calota hacia los peascos de los huesos temporales y la parte
media de la base. Cuando las fracturas estn en ambos lados, como
sucede en hechos de trnsito con trauma crneo enceflico severo
(atropello, colisin), pueden unirse en la lnea media causando la
separacin completa de la base en dos mitades, anterior y posterior,
fractura conocida como "en bisagra".
Cuando el objeto contundente que impacta en la cabeza es de

superficie menor (cabeza de martillo) causa una lesin limitada con
penetracin de los fragmentos seos hacia las meninges y el cerebro.
La zona de impacto puede tener un aspecto en "telaraa" por las

fracturas irradiadas y concntricas asociadas.
Las fracturas expuestas del crneo, las fracturas con muchos

fragmentos, amplias, con prdida de encfalo, etc., ocurren en
impactos masivos (precipitacin); en heridas por proyectiles de arma
de fuego (alta velocidad) o a consecuencia de explosiones.
Es raro que los objetos punzantes causen fracturas, salvo que tengan
una punta muy afilada y se usen con mucha fuerza. Generalmente
slo producen orificios circulares, bien delimitados, del mismo
dimetro y forma del objeto punzante (picahielo) y, algunas veces,
slo fisuras o fracturas pequeas.
3.4.1.3 LESIONES DEL ENCFALO
CONGESTIN CEREBRAL: Aspecto de vasos sanguneos

dilatados e ingurgitados que presenta el encfalo producto del trauma
y de la hiperemia secundaria; es multifactorial, focal o difusa. La
forma focal acompaa los hematomas, la difusa es ms frecuente
en nios.
EDEMA CEREBRAL: Acumulacin de lquido en el tejido

enceflico (cerebro, cerebelo, tallo cerebral) que, de persistir la
accin del agente nocivo, causa, en intervalos cortos de tiempo,
aumento de la presin dentro del crneo y la muerte.
En los casos forenses, los tipos de edema cerebral ms frecuentes

son:
Edema Vasognico: Se encuentra alrededor de lesiones focales del

encfalo (contusiones). Es el resultado de una alteracin de la barrera
hematoenceflica con escape de las protenas, el agua y el sodio
hacia el espacio extracelular. Se observa principalmente en la
sustancia blanca.
Edema Citotxico: Es intracelular, resulta de una alteracin en el

mecanismo de produccin de energa en las neuronas,
especficamente en la funcin de la bomba de sodio y potasio en la
membrana celular. Es ms prominente en la sustancia gris que en
la blanca, afecta a los astrocitos y se relaciona con la isquemia o

la disminucin del flujo sanguneo cerebral.
La complicacin ms grave del edema cerebral es la herniacin del
encfalo (salida del tejido enceflico por los pliegues de la duramadre
o del crneo), que puede ser: subfalciforme o supracallosa,
transtentorial, cerebelar o de amgdalas cerebelosas.
CONTUSIONES
Son lesiones traumticas que habitualmente son consecuencia de

un impacto violento y directo en la cabeza. El encfalo puede resultar
afectado tanto en el punto de impacto como en el lado opuesto. Las
lesiones por aceleracin - desaceleracin se denominan de "golpe"
y "contragolpe" (Figura 3).
Figura 3. Contusiones de golpe (posterior) y contragolpe (anterior)
LACERACIONES
Son desgarros del tejido enceflico que, por lo general, se acompaan

de heridas visibles de la cabeza y fracturas de crneo.
HEMORRAGIAS INTRACRANEALES TRAUMTICAS
El crneo es una estructura sea compleja que protege el sistema

nervioso central, cubierto por las meninges (duramadre, piamadre
y aracnoides) y ricamente vascularizado. Las arterias menngeas

pasan sobre la duramadre y dejan impresiones acanaladas en la
cara interna del crneo; tambin los senos venosos estn dentro de
la duramadre y las venas comunicantes y las arterias y venas
cerebrales estn por debajo de la aracnoides.
A consecuencia de un trauma en la cabeza, se pueden formar

colecciones de sangre (hematomas) que se denominan de acuerdo
a su localizacin anatmica (Figura 4 ).
Figura 4. Hemorragias intracraneales

1. HEMATOMA EPIDURAL
Resulta de la ruptura traumtica de una arteria menngea, por lo gen-

eral asociada a una fractura del crneo; la sangre separa la duramadre
y se acumula debajo de la calota de manera rpida o lenta, dependiendo
de la gravedad de la ruptura, lo cual explica la aparicin temprana, o
con un intervalo "lcido" de conciencia y posterior desarrollo de las
manifestaciones neurolgicas, incluyendo el coma.
El acumulo sanguneo produce un aumento en la presin dentro del

crneo que lleva a un edema cerebral capaz de causar la muerte
por herniacin de las amgdalas cerebelosas.
2. HEMATOMA SUBDURAL
Resulta de la ruptura de las venas comunicantes que pasan por el

espacio subdural entre la corteza del cerebro y los senos durales;
puede formarse sin fractura asociada de crneo.
El hematoma epidural es ms frecuente en ancianos, quienes

presentan cambios degenerativos atrficos del cerebro con
ampliacin del espacio subdural, y en los lactantes, como signo prob-
able de maltrato fsico por impacto contundente en la cabeza.
El hematoma subdural, dependiendo del tiempo de aparicin de los

sntomas neurolgicos, puede ser agudo o crnico. Esta ltima forma
es ms comn en personas de la tercera edad quienes pueden
presentar cuadros clnicos neuro - psiquitricos confusos que
ocasionan errores de diagnstico y reclamos de malpraxis mdica.
3. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
La causa ms frecuente de este tipo de hemorragia es la ruptura

espontnea de un aneurisma (dilatacin de la pared vascular) de las
arterias que conforman el polgono de Willis, situado en la base del
encfalo; ruptura que produce la muerte rpida, de causas naturales,
por el efecto irritante de la sangre sobre el tallo cerebral (Figuras 5).
Figura 5. Polgono de Willis y aneurismas
La forma traumtica es el resultado de un trauma craneoenceflico

con lesin de los vasos situados en la aracnoides.
3.4.2 TRAUMA TORCICO, ABDOMINAL Y PLVICO
Diferentes hechos traumticos incluyen lesiones, de diversa

naturaleza, en el trax y en el abdomen. No es inusual que en

traumatismos severos se produzcan graves lesiones internas en las
vsceras del tronco; por ejemplo, ruptura del bazo, estallido heptico,
sin mayor o ninguna lesin externa. Esta situacin puede explicarse,
entre otros factores, por el tipo y grosor de las prendas de vestir y
por la edad del afectado; las fracturas costales y del esternn son
ms frecuentes en personas de edad avanzada.
TRAUMA TORCICO
Los traumatismos torcicos son abiertos o cerrados. Abiertos son

aquellos en los que existe una solucin de continuidad de la pared
torcica con disrupcin de la pleura visceral y lesin pulmonar
subyacente. Las lesiones son causadas con ms frecuencia por
armas blancas o proyectiles de arma de fuego y se asocian a la
formacin de hemoneumotrax (coleccin de sangre y colapso del
pulmn). Si la persona recibe atencin mdica, como parte del
tratamiento, se le practica una incisin en la pared del trax (herida
evidencia de intervencin mdica) y se le coloca un tubo de drenaje.
Si las lesiones son de mayor gravedad se le realiza una intervencin
quirrgica urgente llamada toracotoma (apertura de la cavidad
torcica).
Los traumatismos torcicos son cerrados cuando no hay prdida

de la continuidad de la pared torcica. Las lesiones, resultantes
de impacto directo, desaceleracin, aumento de la presin
intratorcica; son fracturas de las costillas, contusiones pulmonares,
lesiones de la trquea y de los bronquios, ruptura del diafragma,
entre otras.
TRAUMA ABDOMINAL Y PLVICO
El abdomen comprende la pared y el contenido visceral; sin em-

bargo, debido a la continuidad anatmica, el trauma abdominal incluye
a menudo el compartimento plvico.
Las lesiones resultan de hechos de trnsito, trauma mecnico;

incluyendo, el uso de armas blancas o de fuego; stas tambin son
abiertas o cerradas.
El traumatismo cerrado o no penetrante es frecuente en hechos de

trnsito (colisin, atropello, cada de vehculo en marcha), impacto
directo con objeto contundente o por precipitacin (desaceleracin),
explosiones. Las lesiones son equimosis y excoriaciones en la pared;
desgarros y estallidos viscerales, fracturas de la columna vertebral
y/o de la pelvis. El hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal)
es la lesin asociada ms frecuente. Si la persona recibe atencin
hospitalaria, el tratamiento quirrgico incluye la apertura de la cavidad
abdominal por laparatoma exploratoria.
3.5 EVALUACIN MDICO LEGAL DEL TRAUMA

CONTUNDENTE
Los objetivos del peritaje en trauma contundente son:
z Definir la naturaleza de las lesiones (Tipo de lesin).
z Constatar y documentar los efectos morfolgicos y funcionales

del trauma.
z Establecer de manera retrospectiva la causa y el mecanismo

de produccin del trauma.
z Sugerir las caractersticas del agente vulnerante incriminado.
z Analizar si las lesiones tienen un patrn definido que sugiera la

utilizacin de un determinado instrumento; por ejemplo,
lesiones semilunares, con fracturas circulares deprimidas, en el
crneo, causadas con un martillo; la marca de una hebilla de
correa o de un anillo en la piel.
z Describir si hay lesiones adicionales, signos de lucha o defensa.
z En la evaluacin de personas vivas, establecer la incapacidad

mdico legal correspondiente.
Los siguientes son los elementos obligatorios que, sobre la

descripcin de las lesiones traumticas, deben ser anotados en un
informe de evaluacin mdico legal; ya sea, en la Clnica o en
Patologa Forense.
Ubicacin anatmica (parte corporal: cabeza, cuello, tronco o

extremidades) y topogrfica (localizacin en esa parte del cuerpo)
z Dimensiones en centmetros: largo, ancho y profundidad,
z Forma,
z Color,
z Direccin (en el rea anatmica descrita)
z Caractersticas del fondo y de los bordes,
z Etapa de cicatrizacin, si es el caso.
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Charles C. Thomas Publisher;1993

2000
CAPTULO 4
HECHOS DE TRNSITO TERRESTRE
OBJETIVO
Comprender los mecanismos de produccin de las lesiones en hechos
de trnsito terrestre. Conocer las diferencias en los hallazgos
morfolgicos y funcionales, dependiendo del tipo de hecho; la
normativa legal relacionada, la interpretacin de los resultados y el
informe pericial, en el contexto de la investigacin judicial.
4.1 INTRODUCCIN
En nuestro pas una considerable cantidad de lesiones traumticas,

de tipo mecnico, son producto de hechos de trnsito y representan
una de las principales causas de incapacidad y muerte.
El trmino "hechos" y no accidentes de trnsito, es el ms correcto

al referirse a estos eventos; ya que, una colisin o un atropello,
pueden ocurrir de manera accidental, como generalmente sucede;
pero tambin puede pasar que las investigaciones del hecho revelen
que se trata de un homicidio o de un suicidio en circunstancias
relacionadas al trnsito de vehculos.
Los hechos de trnsito ms comunes son la colisin y el atropello;

el volcamiento y la cada de vehculos en marcha tambin son motivo
de evaluacin forense. Es importante aclarar que, en cualquier medio
de transporte terrestre (motos, bicicletas, trenes, etc.) pueden ocurrir
situaciones traumticas con resultado de lesiones o muerte.
La evaluacin pericial mdico forense de estos casos, es diferente

en las personas vivas que, en los cadveres. En las personas vivas,
lesionadas en hechos de trnsito, se evala el tipo y la gravedad de
las lesiones, las complicaciones y secuelas. En los cadveres, los
principales objetivos son: la determinacin de la causa de la muerte
y la investigacin del rol de probables factores contribuyentes como:

un episodio isqumico del corazn, o el uso de txicos (alcohol,
drogas de abuso).
En el resultado lesivo de estos hechos influyen:
a. Factores humanos: el manejo desordenado a alta velocidad;

conducir un vehculo y al mismo tiempo utilizar el celular;
la imprudencia de los peatones al cruzar la va, conducir o
atravesar las calles bajo el efecto del alcohol o de otras
drogas de abuso.
b. Factores ambientales: la visibilidad o iluminacin del

ambiente, la condicin de las vas, etc.
4.2 COLISIN
Se entiende por colisin el impacto de un vehculo contra un objeto

fijo (muro, rbol, etc.) o con otro vehculo. El dao causado al cuerpo
humano se debe principalmente al cambio de la velocidad del
movimiento (aceleracin y desaceleracin). Este cambio es
cuantificable y permite determinar la cantidad de fuerza que el cuerpo
humano tolera; cantidad que va a depender de la direccin de
aplicacin de la fuerza impactante y del rea de la superficie del
cuerpo que recibe el golpe.
La mayor parte de las colisiones ocurren por impacto frontal. La

fuerza principal, con efecto en los ocupantes del vehculo, es la
desaceleracin. En cambio, en los casos de impacto posterior, la
fuerza predominante es la de aceleracin.
MECANISMO: Las lesiones en el cuerpo humano resultan del

cambio brusco de la velocidad del movimiento. A consecuencia del
choque, el vehculo se deforma y algunas de sus partes van hacia el
interior de la cabina lesionando a sus ocupantes. Las lesiones de los
ocupantes del vehculo varan de acuerdo a su posicin dentro del
mismo.
LESIONES DEL CONDUCTOR
En una colisin frontal, al momento del choque, el cuerpo del con-

ductor se desplaza en dos tiempos:
Primero hacia adelante, con impacto de partes corporales anteriores

(rodillas, pecho, abdomen); y luego hacia arriba y hacia adelante, con
golpes en la cabeza y rpidos movimientos del cuello (Figura 6).
Figura 6. Dinmica de la colisin: 1. Impacto en el tronco anterior

2. Golpe en la cabeza
Las lesiones resultantes son de distinta extensin y gravedad,

dependiendo del tipo de vehculo que ha colisionado (sedn, camin
o bus) y de la velocidad del impacto. Lesiones adicionales ocurren
debido a que algunas partes o piezas del vehculo golpean las
extremidades o la parte anterior del tronco del afectado.
Las ms frecuentes son:
Mltiples excoriaciones, equimosis y heridas en el rostro.

Fracturas del crneo, hemorragias intracraneales.
Hiperflexin e hiperextensin del cuello con el posterior

desarrollo del as llamado. "Sndrome de Latigazo" (Figura 7).
Excoriaciones, heridas contundentes y fracturas expuestas y

no expuestas de las extremidades.
Fracturas del fmur y/o de los huesos de la cadera.
Desgarros de rganos internos (hgado, bazo), fracturas de las

costillas y del esternn. Contusiones de los pulmones y del
corazn. Contusiones en vsceras abdominales. Ruptura de la
arteria aorta.
Figura 7. Mecanismo de produccin del Sndrome de Latigazo
LESIONES DEL ACOMPAANTE Y DE LOS PASAJEROS
Por lo general, el acompaante sufre lesiones similares al conduc-

tor pero ms graves. Los pasajeros del asiento posterior, de un
vehculo tipo sedn, al momento del choque, se golpean con los
otros ocupantes del vehculo o con objetos situados alrededor y
algunas veces, al igual que los que viajan en la parte anterior, pueden
salir expulsados hacia los lados sufriendo lesiones adicionales u
otras formas de trauma de diferente gravedad.
IDENTIFICACIN DEL CONDUCTOR
En aquellos casos de colisin violenta con prdida total del vehculo,

incluyendo el incendio, es necesario, por razones legales y de seguros,
identificar a la persona que estaba conduciendo al momento del
choque ya que, del informe pericial del mdico forense, pueden
derivarse responsabilidades civiles y penales.
Si al momento de la colisin, el conductor portaba el cinturn de

seguridad, es posible que en el cuerpo se encuentre una banda
equimtica diagonal, desde el hombro izquierdo al lado derecho del
abdomen. Las lesiones de la cabeza y del rostro son de predominio

izquierdo, tambin es posible encontrar la impresin del pedal del
freno en la suela del zapato.
ACCIDENTES DE MOTOCICLETA
La morbilidad (cantidad de lesiones) y la mortalidad (nmero de
fallecidos) en hechos de trnsito que involucran motocicletas, son
mucho mayores, comparadas con las de los conductores de otro
tipo de vehculos a motor. Las causas de tal diferencia se explican
por las caractersticas de inestabilidad del vehculo utilizado (moto)
y por el manejo a velocidad, desordenado y sin las medidas de
proteccin correspondientes.
En los casos de colisin, las lesiones ms graves sobrevienen en la

cabeza, por cada violenta a gran velocidad con fracturas de la
calota y de la base del crneo, especialmente la "fractura en anillo"
alrededor del agujero occipital.
En el encfalo se van a encontrar severas contusiones y laceraciones,
correspondientes a los mecanismos de golpe y contragolpe descritos
anteriormente. En el cuello son comunes las luxaciones y las fracturas
de vrtebras cervicales; en el tronco las fracturas de las costillas y
las lesiones viscerales; en las extremidades las excoriaciones de
arrastre, las equimosis y las fracturas abiertas o cerradas.
4.3 ATROPELLO
Atropellar es alcanzar violentamente a personas, chocando con ellas

y ocasionndoles, por lo general, daos. El tipo, la gravedad y la
extensin de los daos, dependen de las caractersticas morfolgicas
de la vctima (nio o adulto), del tipo de vehculo (sedn, bus, camin,
moto) y de la velocidad del impacto.
En un adulto atropellado se describen lesiones primarias y

secundarias.
LESIONES PRIMARIAS: Son aquellas causadas por el contacto

inicial del vehculo contra la anatoma de la persona atropellada;
generalmente, este contacto ocurre en las extremidades inferiores.
LESIONES SECUNDARIAS: Resultan de la cada posterior al golpe.
4.3.1 FASES DEL ATROPELLO COMPLETO EN EL ADULTO
El atropello completo en un adulto se ha descrito en cuatro (4)

fases: choque, cada, aplastamiento y arrastre; sin embargo,
generalmente, slo ocurren las dos primeras (Figura 8 ).
Figura 8. Atropello incompleto en un adulto
A. CHOQUE
En adultos atropellados por vehculos tipo sedan, el impacto inicial

del vehculo con la vctima ocurre en una o en ambas piernas; las
lesiones son: heridas contundentes, equimosis, excoriaciones, y
fracturas expuestas o cerradas en las extremidades inferiores.
B . CADA
Luego del impacto inicial, y dependiendo de la velocidad del vehculo

que atropella, la vctima puede caer sobre la tapa del motor o en el
vidrio del parabrisas, el resultado son excoriaciones, equimosis,
heridas contusas o fracturas en la cabeza, tronco y extremidades.
C. APLASTAMIENTO
Si, una vez cada al piso, el mismo u otro vehculo pasa sobre el
cuerpo de la persona golpeada; el peso del vehculo ocasiona lesiones
cutneas, algunas de ellas en patrn (marcas de las llantas), e
internamente, estallido visceral.
D. ARRASTRE
Ocasionalmente, pasadas las fases anteriores, el cuerpo puede quedar
enganchado en la parte inferior del mismo o de otro vehculo y ser
deslizado a cierta distancia. En ese caso, en el cuerpo del atropellado
se encontrarn excoriaciones "en llama" en amplias zonas cutneas.
4.4 CONSIDERACIONES MDICO FORENSES
La investigacin judicial de los hechos de trnsito afronta varias

interrogantes algunas de las cuales deben ser respondidas por el
perito mdico.
a. Estaba la vctima de pie o en marcha al momento de ocurrir el

atropello?
En los adultos, las fracturas de los huesos de las piernas (tibia y
peron) indican si la persona estaba de pie (fractura oblicua) o
en marcha (fractura horizontal). Si las lesiones son simtricas
y ubicadas a la misma altura medida desde los talones, se asume
que la vctima estaba parada al momento de recibir el impacto.
b. De qu lado fue el impacto?
En el rea de impacto, en la tibia, la fractura examinada

radiolgicamente, tiene una forma triangular. El ngulo ms
prominente del tringulo apunta a la misma direccin en la que
se desplazaba el vehculo.
c. Fren el vehculo?
Cuando un vehculo, tipo sedn, frena bruscamente, su parte

delantera se desplaza hacia abajo y hacia adelante golpeando
las extremidades inferiores y causando lesiones traumticas de
tipo contundente hacia los tobillos.
d. Estaba la vctima en condiciones de reaccionar al momento del

atropello?
El anlisis de los antecedentes mdicos del examinado:
enfermedades agudas, alteraciones sensoriales (sordera,
ceguera); las afecciones crnico degenerativas de tipo cardio-

vascular, la diabetes mellitus, las afecciones neurolgicas, la
epilepsia, etc.; especialmente, en personas de edad avanzada,
son elementos a considerar al momento de pronunciarse sobre
la capacidad de reaccin de una persona ante el peligro, al
momento del hecho investigado.
e. Indican las lesiones la velocidad del vehculo impactante?
Es lgico suponer que, a mayor velocidad y superficie de

impacto, ms graves sern las lesiones del afectado; sin em-
bargo, no siempre ocurre as; pueden ocurrir casos de
fallecimiento de personas que recibieron lesiones mortales por
el impacto de un vehculo a baja velocidad.
f. En los casos fatales. Cunto tiempo sobrevivi la vctima?

Es importante considerar la posibilidad de un tiempo de
supervivencia de la vctima de un hecho de trnsito,
principalmente por las explicaciones que se deben dar a los
familiares y a las autoridades judiciales.
La muerte es instantnea cuando hay una destruccin extensa y
masiva de la cabeza por trauma craneoenceflico severo o por
avulsin y estallamiento de partes corporales por aplastamiento.
Si la vctima sobrevive y recibe atencin mdica, antes de morir,
se encontrarn evidencias de intervencin mdica reciente
(venopunciones, heridas quirrgicas, venodisecciones, etc.).
En la necropsia, se pueden identificar infartos, hemorragias,

evidencias de falla renal por hipotensin prolongada, dao mus-
cular masivo y hallazgos de embolismo graso.
g. Estaba la persona muerta cuando ocurri el atropello?
En la necropsia, se deben identificar, clasificar y diferenciar los

distintos tipos de lesiones traumticas, estimando su mecanismo
de produccin y antigedad. Si al examinar el cadver, se
encuentran lesiones incompatibles al hecho investigado
(probables orificios de proyectil de arma de fuego), o no hay
"signos de reaccin vital" en las lesiones (especialmente en las

que resultan de aplastamiento y/o arrastre), se puede deducir
que las mismas fueron causadas antes del atropello.
En los casos mortales de colisin o atropello, la muerte es

consecuencia de los mltiples traumatismos mecnicos
(Politraumatismo) siendo necesario precisar, en el certificado
de defuncin, tanto la lesin de mayor gravedad (por ejemplo
Trauma crneo enceflico) como el hecho de trnsito que llev
al trauma (Lesiones compatibles con atropello o colisin).
Las lesiones en nios atropellados son ms extensas y graves

con predominio del trauma crneo enceflico por la diferencia
en la dinmica del impacto.
h. Estaba la vctima intoxicada al momento de ocurrir el hecho?
La respuesta a esta interrogante, depende de los resultados de

las muestras de fluidos corporales (sangre, orina, humor vtreo)
tomadas a la persona viva o al cadver.
ALCOHOLEMIA Y HECHOS DE TRNSITO
Es un hecho notorio y pblico que el alcohol etlico es la droga de abuso

ms consumida en nuestro pas. As mismo, est demostrado que hay
una relacin directa entre el consumo de alcohol y la alta incidencia de
hechos de trnsito. Cuando las disposiciones legales referentes al
consumo de alcohol se hacen ms rigurosas, disminuye la incidencia
de lesionados y muertos a consecuencia de colisiones o atropellos.
Un vehculo es una mquina compleja cuya conduccin requiere de

habilidades, buen juicio, control emocional, buena visin,
coordinacin, destreza y claridad mental; facultades que estn
reducidas o anuladas a consecuencia del consumo de alcohol.
El alcohol ingerido se distribuye ampliamente por todos los tejidos

del organismo, con excepcin de la grasa y su concentracin en la
sangre (alcoholemia), depende de factores tales como: el consumo
concomitante de alimentos, especialmente de grasas que disminuye
su absorcin; el tipo de bebida alcohlica (a mayor concentracin

ms rpida es la absorcin), la presencia de enfermedades
(especialmente del hgado), el consumo simultneo de medicamentos
o drogas y las variaciones genticas de sensibilidad al etanol.
Los efectos de la ingesta de alcohol son acumulativos. En una per-

sona saludable el 90% del alcohol es metabolizado en el hgado a un
nivel promedio de 15 mg/100 ml/hora.
LA ALCOHOLEMIA
La alcoholemia (presencia de alcohol en la sangre) es una prueba

de laboratorio que se utiliza para medir la cantidad de alcohol (en
miligramos) por cada 100 mililitros de sangre.
La interpretacin de los valores de alcoholemia es compleja ya que

depende de mltiples factores.
A fin de comprobar la condicin fsica y mental de una persona involucrada

en un hecho de trnsito, es ms correcto realizar una valoracin clnica
del estado de embriaguez y completarla y correlacionarla con la prueba
sangunea. La siguiente es solamente una tabla orientadora (Cuadro 1),
con fines docentes, en la que se presentan niveles de alcohol en sangre,
expresados en miligramos por decilitro, y efectos esperados en un adulto
sano sin consumo de otros txicos o medicamentos que interfieran con el
metabolismo del alcohol etlico.
Cuadro 1. Relacin valores de alcoholemia - efectos

Miligramos/100 mililitros
de alcohol en sangre) Efectos
Menos de 30 Deterioro de habilidades complejas

30 50 Deterioro de la capacidad de conducir
50 100 Signos objetivos de embriaguez:
locuacidad, prdida progresiva de las
inhibiciones, trastornos sensoriales
(disminucin de la capacidad de adaptacin
a la luz y a la oscuridad), prdida de la
discriminacin de los colores, disminucin
de la respuesta a estmulos visuales.
100 150 Deterioro del habla, inestabilidad, nusea
150 200 Marcha tambaleante, ebriedad obvia
200 300 Estupor, vmitos, coma.
Son varias las reacciones psicolgicas resultantes del consumo de

alcohol etlico, especialmente la alteracin del juicio, lo cual explica
porqu al intoxicado se le hace progresivamente difcil tomar las
decisiones complejas que se requieren para conducir un vehculo.
As mismo, es importante sealar que el porcentaje de errores en el
manejo, cometidos por un conductor ebrio, aumenta con el incre-
mento de la alcoholemia, haciendo ms alto el riesgo de accidente.
4.5 ASPECTOS JURDICOS
En el Captulo V, del Nuevo Reglamento de Trnsito de la Repblica

de Panam, vigente desde el 1 de enero de 2007, se establece lo
siguiente. "DEL ESTADO DE EMBRIAGUEZ Y LA
INTOXICACIN POR ESTUPEFACIENTES"
Artculo 138. El estado de embriaguez y la intoxicacin por

estupefacientes se definen como la prdida transitoria o manifiesta
disminucin de las facultades fsicas y mentales normales, causadas
por el consumo de bebidas alcohlicas o estupefacientes,
respectivamente, y que disminuye las condiciones fsicas y men-
tales normales para conducir cualquier tipo de vehculo.
Artculo 139. El estado de embriaguez y la intoxicacin por

estupefacientes se determinar por cualquiera de los siguientes
exmenes y pruebas:
Anlisis de aires expirales (estado de embriaguez)
Pruebas de estado fsico:
b.1 Equilibrio
b.2 Dedo ndice a la nariz, derecho e izquierdo
b.3 Conversacin
b.4 Lectura
b.5 Respiracin
b.6 Aspecto del rostro
b.7 Actitud emocional
b.8 Aspecto de los ojos
b.9 Temblores u otros sntomas
c) Pruebas mdicas:
c.1 Orina
c.2 Sangre
c.3 Otros que se acrediten en el futuro como medios

probatorios aceptados.
Los funcionarios de los centros de atencin mdica y otros

establecimientos de salud del Estado, debern, en forma de
cooperacin, practicar las pruebas mdicas que solicite la autoridad
competente; no obstante, los inspectores de la Autoridad del Trnsito
y Transporte Terrestre y de la Polica Nacional podrn practicar en
el sitio las pruebas de anlisis de aires expirales y del estado fsico.
Artculo 141. El grado de afectacin por consumo de bebidas

alcohlicas se establece segn los siguientes niveles de concentracin
de alcohol; ya sean medidos en sangre, o en el aliento mediante
pruebas de anlisis de aires expirales:
Calificacin Nivel de concentracin de alcohol Procedimiento
Sangre Aliento
miligramos miligramos
por decilitro por decilitro
Nivel de tolerancia 10 50 5 24 Advertencia
Aliento Alcohlico 51 85 25 40 Sancin con multa
Embriaguez comprobada 86 o ms 41 o ms Sancin con multa
y etencin del
vehculo
Los conductores que mantengan niveles de alcohol por encima de

los diez (10) milgramos por decilitro de sangre o cinco (5)
microgramos por decilitro de aire, sern sancionados segn el
procedimiento indicado en cada caso.
Pargrafo: Los lmites establecidos son aplicables a todo conduc-

tor de vehculo, as como a toda persona que en calidad de peatn
intervenga en accidentes o infracciones de trnsito.
Artculo 142. Es prohibido a los peatones y conductores de vehculos:
Caminar o conducir con aliento alcohlico o en estado de embriaguez

comprobada.
Caminar o conducir bajo los efectos de estupefacientes.
En el mismo Reglamento, sobre los procedimientos a seguir en caso

de un accidente de trnsito, en el Artculo 212, se establece lo
siguiente: Los lesionados, salvo que medie causa justificada, sern
citados a la audiencia en igual forma que los conductores
involucrados en el accidente y estarn obligados a comparecer al
Juzgado de Trnsito correspondiente para que se proceda, a travs
del Instituto de Medicina Legal, a la evaluacin que determine la
gravedad de las lesiones.
BIBLIOGRAFA
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Accidentes Vehiculares y Peatonales". Salud Mental 2001;
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Investigation of Death. 3 ed. Spitz W.U. Editor. Springfield,
USA: Charles C. Thomas Publisher; 1993
17. Vargas Alvarado E., Medicina Legal, 2 ed., Mxico: Trillas.

2000
CAPTULO 5
HERIDAS POR ARMAS BLANCAS
OBJETIVO
Conocer los distintos tipos de armas blancas, las heridas que causan;
los tipos particulares de lesiones; su descripcin, interpretacin e
importancia para la investigacin.
5.1 DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Las armas blancas son instrumentos compuestos por una hoja o

cilindro metlico con punta o sin punta. Cualquier instrumento (natu-
ral o artificial) que corte o penetre los tejidos corporales de manera
similar, tambin puede causar lesiones parecidas.
De acuerdo con su origen y propsito de uso, las armas blancas se

clasifican en:
a. Fabricadas: cuchillos, puales, punzones, machetes, flechas,

lanzas, hachas.
b. Improvisadas: Fragmentos de vidrio o de metal afilados,

destornilladores, tijeras, alambres, hojas de afeitar, palas, hlices
de vehculos.
La mayora de las lesiones por arma blanca son causadas con un

objeto punzo cortante, con empuadura, laminar, puntiagudo y de
un solo filo (cuchillo de cocina).
CLASIFICACIN
Las caractersticas morfolgicas y las dimensiones, son los criterios

de clasificacin de estas heridas.
1. Heridas cortantes o incisas

2. Heridas punzantes
3. Heridas punzo cortantes
4. Heridas contuso cortantes
5.2 HERIDAS CORTANTES O INCISAS
CARACTERSTICAS: Heridas superficiales, en forma de lneas

oblicuas, de bordes lisos, en las que el largo es la dimensin
predominante (Foto 6 ).
Foto 6. Heridas cortantes, equimosis y excoriaciones
INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: El factor lesivo es el

filo del instrumento utilizado; esta caracterstica lo hace apto para
el corte y seccin de los tejidos, de manera superficial, por presin
y deslizamiento.
Ejemplos: hojas de afeitar, cuchillos de cocina y en general, cualquier

instrumento filoso que sea deslizado con cierta fuerza sobre la
superficie corporal.
5.3 HERIDAS PUNZANTES
CARACTERSTICAS: Heridas pequeas, redondas, ovaladas o

en forma de estrella que, pese a su apariencia exterior, pueden ser
de considerable gravedad por su penetracin; la profundidad es la
dimensin predominante.
Tienen una trayectoria que termina casi siempre en un fondo, pero

algunas veces, el objeto punzante puede atravesar una parte
anatmica y ocasionar un orificio de salida; situacin que puede
prestarse a confusin con una herida causada por un proyectil de
arma de fuego.
INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Pica hielo o punzn,

destornillador, varilla metlica puntiaguda, conocida como "platina"
en los centros carcelarios, tijeras, agujas de tejer, alambres, clavos,
partes de animales (punta de la cola de mantaraya).
5.4 HERIDAS PUNZO CORTANTES
CARACTERSTICAS: Son consecuencia de las acciones de

penetracin y corte, hacia la profundidad de los tejidos o cavidades
corporales, de un objeto con punta y filo. En estas heridas se reconocen
dos componentes, uno superficial (en la piel) y uno interno (trayecto).
El tamao y la forma de la herida en la piel (componente superfi-

cial) dependen de:
La forma del arma.
El ngulo de entrada.
El movimiento de la hoja dentro de la herida o el movimiento

del lesionado al momento de ser
causada la herida.
El estado de tensin o relajacin de

la piel afectada.
Las "lneas de Langer", formaciones

de colgeno y fibras elsticas en la
dermis que se disponen en grupos
lineares paralelos; verticales en las
extremidades y circulares en el cuello
y parte del tronco (Figura 9).
Figura 9. Lneas de Langer

INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Cuchillos, puales,

fragmentos de vidrio.
5.5 HERIDAS CONTUSO CORTANTES
CARACTERSTICAS: Resultan de la accin combinada del peso y

la penetracin de un objeto pesado y filoso en los tejidos corporales.
INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Machetes, hachas,

hlices de motores, y en general cualquier instrumentos de
caractersticas similares.
5.6 TIPOS PARTICULARES DE HERIDAS
HERIDA EN ACORDEN: La profundidad de la herida, no

corresponde con el tamao del objeto que la caus; por ejemplo,
una herida en la parte media del abdomen de un adulto joven, con
una navaja pequea, que incluya seccin de la arteria aorta. La
razn de esta discrepancia se explica por las caractersticas
somticas del afectado y por la elasticidad de los tejidos seccionados.
HERIDAS DE DEFENSA: Lesiones de las extremidades

interpretadas como evidencias de movimientos de proteccin de la
persona agredida en su intento por repeler un ataque (Foto 7).
Foto 7. Heridas de defensa

En todos los casos de lesiones por arma blanca, al igual que en

trauma contundente o en heridas por proyectiles de arma de fuego,
se debe examinar y fotografiar las manos y los antebrazos como
pruebas de que la vctima se protega del ataque.
HERIDAS DE VACILACIN: Son una serie de heridas,

superficiales y profundas, ubicadas en las cara anterior de las muecas
o en la parte anterior del cuello (zonas accesibles) como intentos previos
a inferirse una lesin mortal en casos de suicidio con arma blanca.
HERIDAS DE DEGELLO: Heridas cortantes y punzocortantes

en las partes anteriores y laterales del cuello.
HERIDAS PASIONALES: Mltiples heridas, algunas en rostro

y rea precordial, de marcado simbolismo, en un contexto de odio y
poder (Foto 8).
Foto 8. Mltiples heridas con objeto punzo cortante
Cuando el mdico forense examina personas, vivas o fallecidas, que

presentan heridas causadas por armas blancas, son varias las
interrogantes planteadas por los investigadores, a las que debe responder:
a. Se trata realmente de heridas causadas por armas blancas?
Algunas veces, heridas de trauma contundente, o lesiones

causadas por proyectiles de arma de fuego, parecen heridas
causadas por un arma blanca. El anlisis comparativo de las
caractersticas morfolgicas propias de cada lesin permite al
mdico forense diferenciarlas.
b. Cul era la posicin de las partes al momento de darse el

hecho?
Una correcta interpretacin de cmo se produjeron las lesiones,

debe hacerse considerando la representacin que hagan las
partes involucradas, durante una diligencia de Inspeccin Ocu-
lar y Reconstruccin de los Hechos.
La distribucin de las heridas en el cuerpo y sus caractersticas

morfolgicas, incluyendo el aspecto de la as llamada "cola de
ratn", herida lineal en uno de los ngulos que indica la direccin
de salida de un objeto filoso, orientan sobre las probables
posiciones de las partes al momento del hecho; sin embargo, un
pronunciamiento definitivo sobre este aspecto debe hacerse
con cautela y tomando en cuenta toda la informacin disponible
sobre el caso.
c. Hubo forcejeo, lucha, se defendi la vctima?
En la anatoma de las partes involucradas en el incidente

violento, se van a encontrar diferentes tipos de lesiones
traumticas como excoriaciones, equimosis, heridas, en el rostro,
tronco y extremidades; estas lesiones son consideradas como
"signos de lucha".
Si la persona interpone sus manos o antebrazos, en actitud

defensiva o de repeler el ataque, presentar heridas cortantes
o punzo cortantes en esas partes anatmicas (Figura 10).
Figura 10. Mecanismo de produccin

de las heridas de defensa
d. Qu tipo de arma caus las heridas?
Tal como ya se mencion, la morfologa de las heridas

proporciona elementos que indican el arma que las caus; no
obstante, el perito debe considerar que el aspecto de las lesiones
depende de varios factores:
1. Caractersticas del arma empleada: forma de la hoja,

agudeza de la punta, si es de uno (cuchillo de cocina) o de
dos filos (pual).
2. El ngulo de penetracin en el cuerpo. Cuando un cuchillo

penetra perpendicularmente al cuerpo, en un ngulo de 90
grados, las dimensiones de la herida probablemente
correspondan con las de la hoja; pero, si la penetracin
coincide con un desplazamiento, ya sea por movimiento de
la vctima o del instrumento utilizado, la herida ser de
mayores dimensiones y diferente forma (L,V,Y).
3. rea corporal lesionada. La densidad de los tejidos es vari-

able en diferentes partes de la anatoma. Cuando un arma
blanca penetra en el cuerpo, la elasticidad de la piel pro-
duce una retraccin de los bordes de la herida modificando
su aspecto.
4. Si un cuchillo penetra entre las fibras elsticas de la piel,

fibras que se distribuyen paralelamente en la dermis (lneas
de Langer), la separacin de los bordes es mnima y la
forma y el tamao de la herida son muy similares a la
morfologa del elemento lesivo. En cambio, si el arma blanca
secciona perpendicularmente esas fibras, la herida es ms
grande y de bordes separados. Finalmente, si el arma entra
oblicuamente, la herida es irregular o de forma semilunar y
con aspecto de colgajo cutneo.
Esta descripcin de cmo se producen las heridas explica el porqu

una persona puede presentar heridas de diferente aspecto y tamao,
pese a ser atacada con un solo objeto.
Las lesiones causadas por otros instrumentos, que no sean cuchillos,

poseen caractersticas similares a las de cualquier objeto capaz de
provocar este tipo de heridas.
El instrumento ms comnmente utilizado en nuestro medio, es un

fragmento de botella; de bordes filosos y cortantes, que cuando
lesiona la piel de forma tangencial o en un ngulo pequeo provoca
heridas irregulares, amplias y profundas que sangran profusamente.
Cabe mencionar que es posible que un fragmento del vidrio quede
incrustado en el cuerpo por lo cual, durante la autopsia, debe
manejarse la herida con mucho cuidado.
Fragmentos de una taza, de una copa o de un plato de porcelana

tambin pueden ser usados como instrumentos cortantes o punzo
cortantes. Lpices, barras de metal filosas (platina), pueden causar
lesiones de tipo punzante.
Las tijeras, utilizadas en incidentes domsticos, causan heridas de

diferentes aspectos, dependiendo de si, al momento de causar la
lesin, estaban abiertas o cerradas.
e. Cul fue el orden en que fueron causadas las lesiones, fueron

stas causadas en vida?
Determinar el orden en el que fueron causadas las heridas no es

tarea simple. En la mayora de los casos, el intervalo de tiempo que
transcurre entre cada lesin es muy corto.
Uno de los criterios sugeridos para determinar el orden en que

produjeron las lesiones, es la cantidad de sangre presente en la
herida. De las primeras lesiones se escurre una apreciable cantidad
de sangre; en cambio, las heridas posteriores aparecen exanges.
Determinar si las heridas fueron producidas en vida o no, depende
de la identificacin de la "reaccin vital" (reaccin macro y
microscpica de los tejidos vivos al trauma).
f. En los casos fatales, cunto tiempo sobrevivi la vctima?
El tiempo de supervivencia de un herido grave, tiempo transcurrido

desde el momento del incidente hasta el momento de la muerte, se

puede estimar en funcin de varios factores: la condicin fsica y el
estado de salud del afectado, el nmero y gravedad de las heridas,
incluyendo los rganos afectados y la presencia en su organismo
de txicos o medicamentos.
La muerte de personas con graves heridas causadas con armas

blancas ocurre en minutos debido a la masiva y aguda prdida de
sangre (Choque hemorrgico), producto de las mltiples
perforaciones vasculares y viscerales. El neumotrax y el embolismo
de aire, aceleran la muerte.
g. Con qu fuerza se utiliz el arma?
El factor determinante para la penetracin rpida de un arma blanca

en la piel es el filo de la punta. Por ejemplo, un cuchillo con una
punta bien afilada entra fcilmente y sin mucha presin.
Otro factor determinante es la velocidad de acercamiento del

instrumento utilizado; en una cuchillada rpida, el instrumento
penetrar la piel con menor fuerza; un cuchillo romo y presionado
lentamente contra la piel, requerir de mayor fuerza para entrar en
el cuerpo.
h. Cul fue la manera de la muerte?

El anlisis de las circunstancias del hecho y la distribucin de las
lesiones en la anatoma del fallecido aportan elementos para que el
incidente sea calificado como homicidio, suicidio o accidente.
La gravedad de las heridas causadas con armas blancas es variable
y depende principalmente de la regin anatmica y de los rganos
afectados. La seccin de vasos sanguneos de gran y mediano cali-
bre (arterias y venas) produce una hemorragia masiva y aguda que
lleva, en poco tiempo, al choque hemorrgico y a la muerte.
La lesin de vsceras y de sus estructuras vasculares, ocasiona
hemorragias internas (Hemotrax, hemopericardio, hemoperitoneo).
El hemotrax (acumulacin de sangre en la cavidad torcica), se
produce por lesin de los vasos intercostales, del pulmn, de los
grandes vasos del corazn y algunas veces del mismo corazn; por
lo general, se asocia a neumotrax (entrada de aire en la cavidad
pleural). El hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal), se
produce por lesin de rganos parenquimatosos (hgado, bazo) y de
la seccin de vasos sanguneos del abdomen.
Las perforaciones de rganos tubulares (estmago, intestino)

producen peritonitis con un estado txico sptico secundario al estado
infeccioso generalizado.
Las heridas con armas blancas en los segmentos crneo cerebral

(cabeza) y vertebro medular (cuello y columna) son poco usuales.
Se pueden asociar a fracturas que guardan la forma del objeto
empleado y lesiones de las meninges, el cerebro y/o la mdula
espinal.
Una forma inusual de muerte, en casos de heridas con armas blancas

en el cuello, ocurre por embolia area (entrada de aire al sistema
venoso) al ser seccionadas las venas yugulares.
En el informe pericial de las heridas por armas blancas se deben

describir: dimensiones, forma, y ubicacin anatmica, con
referencias topogrficas tales como, la distancia del taln a la parte
media de la lesin y de la parte media de la herida a las lneas
media, anterior o posterior del cuerpo. Tambin se anotan la
orientacin (vertical, horizontal, oblicua), la direccin, la profundidad
aproximada y los rganos o cavidades afectados.
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 6
HERIDAS POR PROYECTLES DE ARMAS DE FUEGO
OBJETIVO
Conocer las nociones bsicas de Balstica; la mecnica del trauma

por proyectiles de arma de fuego; los distintos tipos de armas; las
heridas que causan. La evaluacin mdico forense y los problemas
periciales relacionados a la investigacin judicial.
6.1 INTRODUCCIN, DEFINICIONES Y CONCEPTOS
Un arma de fuego es un instrumento diseado para lanzar un

proyectil gracias a la propulsin expansiva que genera la combustin
de un granulado especial denominado plvora.
El invento de la plvora, en China, llev al desarrollo de las armas

de fuego en Europa, a comienzos del siglo XIV. La precisin del
disparo fue uno de los problemas de uso en las primeras armas.
Este aspecto mejor con la utilizacin de un can metlico largo
que tena como limitante el tamao del arma (arcabuz).
En el siglo XVIII, los fabricantes de armas de fuego descubrieron

que haciendo lneas espirales en la cara interna del can se daba
un movimiento de rotacin a la bala, movimiento que mejoraba
notablemente su precisin.
En el siglo XIX, se desarroll la ignicin por percusin y

posteriormente el cartucho nico que se introduca directamente en
la recmara, hasta ese entonces todas las armas se cargaban por la
boca del can. Este nuevo sistema llev al aumento de la velocidad
de carga y a la construccin de varias recmaras para contener los
proyectiles (por ejemplo el revlver). Las armas de fuego se
perfeccionaron en el siglo XX.
6.1.1 BALSTICA, MUNICIONES Y ARMAS DE FUEGO
Para una mejor comprensin de los efectos causados por las armas
de fuego en el cuerpo humano, es necesario conocer de manera
sumaria, sus elementos, estructura y funcionamiento.
BALA: Proyectil de una pistola, revlver o rifle, generalmente

compuesto de plomo endurecido. Las balas pueden ser: solamente
de plomo, con envoltura completa (blindadas) o parcial (expansivas).
BALSTICA: Estudio cientfico del movimientos de los proyectiles.
BALSTICA EXTERIOR: Estudio del movimiento y trayectoria

de un proyectil despus que abandona el can del arma de fuego.
BALSTICA INTERIOR: Estudio del movimiento de un proyectil

dentro del arma de fuego, a partir del momento del encendido en la
cpsula hasta el momento en que el proyectil deja el can del arma.
BALSTICA FINAL (HERIDA DE ARMA DE FUEGO):

estudio del efecto del impacto de un proyectil una vez que da en el
blanco (CUERPO HUMANO).
CALIBRE: Dimetro interno del can; en una arma de fuego

con rayaduras, el dimetro del calibre se mide de superficie a
superficie entre ranuras. La medida se expresa en milsimos de
una pulgada (.22, .25, .38, .44) o en milmetros (5.56, 7,9, 11.18). En
las armas de nima lisa (escopetas), se emplea la nomenclatura
inglesa, por ejemplo, el calibre 12 significa que el dimetro interior
del can coincide con el dimetro de una de las 12 esferas iguales
que pueden salir de una libra de plomo.
CAON: Tubo que gua la bala o proyectil (descarga del tiro);

pasaje interno que cuenta con ranuras en los rifles y pistolas.
CPSULA: Pequeo envoltorio de metal que contiene el compuesto

que se detonar por golpe, ya sea del martillo o del percutor.
CARTUCHO: Unidad de municin compuesta de camisa, cpsula,

plvora y bala.
ARMAS CORTAS O MANUALES: Son aquellas diseadas para

sostener y disparar con la mano: pistolas (automticas y
semiautomticas) y revlveres (con cilindros o tambores que se
abren hacia fuera). Estas armas fueron diseadas como armas
compactas para auto defensa; son fciles de llevar, esconder y
mantener. Las ms comunes en nuestro medio son las pistolas de 9
milmetros y los revlveres calibre 38 (Figura 11) .
Figura 11. Armas cortas o manuales

Pistola automtica: Pistola de auto carga que dispara, expulsa el
cartucho vaco, vuelve a cargar y se monta cada vez que se aprieta
el gatillo; la designacin exacta de este tipo de arma es
"semiautomtica" dado que, el arma totalmente automtica contina
disparando mientras que se apriete el gatillo y dure la municin.
Revlver: Arma de repeticin (de un solo tiro) con un cilindro que

sirve para sostener a los cartuchos; el cilindro puede contener un
mnimo de cinco cmaras o un mximo de doce, el nmero ms
comn es seis.
ARMAS LARGAS: Se usan con apoyo y usando ambas manos:

Escopetas y Fusiles (AK47, M16) Figura 13.
Figura 12. Armas largas

PLVORA: Mezcla explosiva de varias substancias, existen dos

tipos bsicos: NEGRA: Mezcla de 10 partes de sulfuro, 15 partes
de carbn y 75 partes de nitrato de potasio por peso; de poco uso
en la actualidad en los rifles y escopetas que se cargan por la boca
y en las pistolas de cpsula y bala; inflamable por medio de impacto,
friccin o chispa.
SIN HUMO: Se trata de un compuesto qumico de alta energa

que requiere de una temperatura elevada para su combustin; no
se inflama por impacto o friccin; sus grnulos en forma esfrica,
de disco, lmina o cilindro que se queman en lugar de explotar; la
velocidad de combustin aumenta con el confinamiento.
6.2 MECNICA DEL TRAUMA POR PROYECTIL DE

ARMA DE FUEGO
Un proyectil de arma de fuego causa dao al organismo por la

transmisin de la energa cintica que trae (impacto, perforacin de
tejidos). Dependiendo de la distancia del disparo, la detonacin
tambin puede causar dao por el efecto de la explosin que ocurre
al momento del disparo.
Para que la lesin ocurra, la totalidad o parte de la energa debe ser

absorbida por los tejidos impactados y transformarse en calor, sonido
o ruptura mecnica.
La gravedad de las lesiones depende de dos factores:
1. La interaccin mecnica entre los tejidos y el proyectil,

que resulta en destruccin de partes anatmicas
2. Los efectos de la cavidad temporal, llamada tambin

"fenmeno de cavitacin"; espacio variable de dao tisular
que acompaa a la trayectoria de la bala en el cuerpo.
Cuando la bala pasa a travs de tejidos blandos (piel, grasa, msculos

o vsceras) conserva parte de su energa cintica original y la cantidad
de energa transmitida al cuerpo es poca. Como consecuencia, el
rea anatmica afectada queda relativamente intacta y slo se
encuentra una lesin tuneliforme hemorrgica causada por el paso

del proyectil.
Si el disparo interesa solamente el plano muscular de una extremidad

y no hay compromiso vascular importante, la herida ser
relativamente inocua, comparada con el paso de un proyectil por el
encfalo, los pulmones o por el corazn; ya que, stos son rganos
laxos en los que la bala puede causar dao grave por el fenmeno
de cavitacin.
La trayectoria (recorrido) del proyectil dentro del cuerpo, es un

indicador de la cantidad de energa que tena el proyectil al momento
de impactar en la anatoma. Se puede deducir fcilmente que, la
gravedad de las lesiones que causan los proyectiles de arma de
fuego, dependen principalmente de la velocidad de impacto y del
rea corporal afectada.
De acuerdo con la velocidad de impacto, se distinguen dos tipos de

proyectiles: de baja y de alta velocidad.
Son proyectiles de baja velocidad aquellos que viajan a menos de la

velocidad del sonido en el aire, como es el caso de una bala de una
pistola o de un revlver de calibre menor.
En su travesa dentro del cuerpo, las balas causan en las estructuras

anatmicas slidas, lesiones tuneliformes ligeramente ms anchas
que su dimetro; tambin pueden ocasionar lesiones secundarias,
rupturas de vasos sanguneos o de otras partes anatmicas, y lesiones
terciarias, lesiones indirectas causadas por fragmentos seos.
En cambio, los proyectiles de alta velocidad, viajan a una velocidad

mayor que la del sonido y van precedidos de una onda de
compresin. Esta onda provoca un elevado aumento de la presin
en las partes anatmicas afectadas. Este incremento lleva al
estallamiento de una amplia zona de tejidos alrededor de la
trayectoria. Hay dao especialmente notable en el interior de las
vsceras de consistencia suave: cerebro, hgado y msculos.
6.3 CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS DE ARMA DE

FUEGO
Las heridas de armas de fuego se clasifican de acuerdo a los

siguientes criterios:
A. Nmero de proyectiles disparados:
a. De un solo proyectil (Disparo de revlver, pistola, fusil)
b. De mltiples proyectiles (Disparo de escopeta)
B. Elementos de la herida
a. Heridas penetrantes (Lesin de entrada y trayectoria, la

bala queda dentro del cuerpo)
b. Heridas perforantes (Lesin de entrada, trayectoria y salida)
6.4 ELEMENTOS DE LAS HERIDAS DE ARMA DE FUEGO
Los elementos que forman parte de las heridas causadas por

proyectiles de arma de fuego son:
1. Lesin de entrada y elementos asociados.
2. Trayectoria dentro del cuerpo.
3. Orificio de salida.
6.4.1 LESIN DE ENTRADA
Comprende el orificio por el cual el proyectil penetra en el cuerpo y

algunos elementos perifricos asociados, que van a estar presentes
o no, dependiendo de las caractersticas del arma, de la presencia
de elementos intermedios (silenciador, prendas de vestir, almohada,
etc.), y de la distancia a la cual se produce la detonacin.
A. ORIFICIO DE ENTRADA
Es un agujero redondo, cuando el proyectil entra perpendicular a la

piel. Si la bala penetra la superficie corporal con cierto ngulo, la
forma de este orificio se va alargando hasta quedar ovalada o como

una lesin con aspecto de hendidura. Generalmente, un orificio de
entrada corresponde con el impacto de un solo proyectil, aunque,
es posible que ms de de un proyectil penetre por el mismo orificio.
El dimetro del orificio de entrada puede ser igual o mayor que el
del proyectil que impact el cuerpo. La bala puede entrar al cuerpo
con cierta inclinacin o rotacin debido a un cambio postural sucedido
durante su desplazamiento en el aire, razn por la cual no es posible
establecer el calibre del arma que dispar el proyectil considerando
solamente el tamao del orificio de entrada.
El orificio de entrada es generalmente menor que el de salida, por

el efecto de la onda expansiva que precede al proyectil; excepto
en los disparos de contacto, cuando el agujero de entrada es ms
grande que el de salida.
Un mismo proyectil puede causar ms de un orificio de entrada y

salida; por ejemplo, la bala perfora el brazo (entra y sale) y luego
entra en el trax (reentrada).
Los proyectiles tambin pueden entrar por una cavidad natural:

boca, nariz, ano, vagina, odo (orificio de entrada natural).
B. ELEMENTOS ASOCIADOS AL ORIFICIO DE ENTRADA
B. 1. ANILLO DE ENJUGAMIENTO
Es un fino halo negruzco, completo o incompleto, difcil de

reconocer a simple vista, que aparece alrededor del orificio de
entrada. Se forma cuando la bala empuja y rota la piel al
momento de vencer su resistencia elstica; estos movimientos
hacen que las impurezas que trae el proyectil, desde adentro
del can del arma, queden impregnadas en la superficie cutnea.
B. 2. ANILLO DE CONTUSIN
En una herida reciente, es un anillo rojizo, simtrico o asimtrico,

situado alrededor del agujero de entrada, por fuera del halo de
enjugamiento.
Se forma por la presin mecnica de la bala sobre la piel que se

estira antes de romperse hacia adentro. Luego que la bala pasa
hacia el interior del cuerpo, la piel regresa a su posicin original
dejando esta zona de prdida epidrmica.
En los cadveres, a medida que pasan las horas tras el incidente

mortal y debido a la deshidratacin de la piel excoriada, el anillo
de contusin se vuelve oscuro y de aspecto apergaminado
pudiendo ser errneamente interpretado como residuo de
plvora.
Los anillos de enjugamiento y el de contusin, juntos se

denominan: Anillo, Halo o zona de Fisch.
B.3 ZONA DE TATUAJE

El tatuaje, es una zona de minsculas lesiones, distribuidas
alrededor de la lesin de entrada, resultantes del impacto de
fragmentos de plvora no deflagrada que se incrustan en la
piel. Estos fragmentos pueden atravesar ropas ligeras, como
una camisa o un camisn. El tatuaje no desaparece al limpiarse
el rea cutnea de la lesin.
La zona de tatuaje es concntrica y simtrica, cuando el disparo
ha sido perpendicular a la superficie de la piel, y ms compacta
cuando la distancia entre el arma detonada y la regin lesionada,
al momento del disparo, ha sido ms corta. A medida que
aumenta la distancia que separa la boca del can de la piel, la
zona de tatuaje es de mayor dimetro y menos densa.
El lmite de aparicin del tatuaje depende de varios factores:
1. La cantidad de residuos que produce la plvora. A mayor

cantidad ms notable ser el tatuaje.
2. La distancia entre la boca del can y la piel. En un disparo

hecho a menos de un centmetro, los granos de plvora
entran al cuerpo junto con el proyectil y por lo tanto no se
produce el tatuaje.
3. El tipo de plvora determina la distancia mxima a la que

aparece el tatuaje.
La simetra de la distribucin de los grnulos de plvora orienta al

perito respecto al ngulo de incidencia del proyectil al momento del
disparo.
B.4. ZONA DE AHUMAMIENTO O FALSO TATUAJE
Es un rea oscura que, algunas veces, rodea la lesin de entrada;

son depsitos de los productos de combustin de la plvora (humo
o tizne) que se depositan sobre o por fuera del tatuaje verdadero.
La zona de ahumamiento o "falso tatuaje" desaparece cuando se
limpia el rea del impacto del proyectil, generalmente, solo se
encuentra si no se ha tocado o manipulado la lesin o las prendas
de vestir.
6.4.1.1 CARACTERSTICAS DE LA LESIN DE ENTRADA
EN FUNCIN DE LA DISTANCIA DE DISPARO
Cuando se dispara un arma de fuego, por la boca del can, salen

los siguientes elementos:
El proyectil,
Gas,
Plvora (quemada y sin quemar),
Tizne,
Fragmentos de la bala y su envoltura,
Compuestos de la cpsula (plomo, antimonio y bario),
Compuestos del cartucho (Cobre, bronce y nquel).
El proyectil es el elemento que sale con mayor cantidad de energa

y por lo tanto viaja a mayor distancia. Los dems compuestos van
quedando en el aire.
Dependiendo de la distancia a la cual ocurre la detonacin, esos

elementos pueden estar presentes en la ropa o en la piel.
Vincent J.M. Di Maio, en su libro: "HERIDAS POR ARMA DE

FUEGO", clasifica las heridas en cuatro categoras, en funcin de
la distancia de disparo.
I. Heridas de contacto,
II. Heridas de contacto cercano,
III. Heridas intermedias y
IV. Heridas distantes.
Esta clasificacin es prctica y de fcil aplicacin en la mayora de

los casos pero, cuando la detonacin ocurre a distancias cercanas
a los lmites propuestos, es imposible, solo en base a la morfologa
de la lesin, opinar sobre la distancia de disparo.
I. HERIDAS DE CONTACTO
El disparo es de contacto cuando la boca del can del arma

est colocada sobre la piel o la ropa del que recibe el disparo. El
contacto puede ser firme, laxo o con cierta inclinacin (anguloso).
Cuando se dispara el arma en contacto firme, la herida es de

bordes quemados e irregulares con ennegrecimiento marginal
y depsitos de tizne y plvora en el mismo orificio (aspecto en
"boca de mina"). Figura 13. Algunas veces, alrededor del orificio
de entrada queda la impresin de la boca del can.
Figura 13: Disparo de contacto en la cabeza

En el tramo inicial de la trayectoria del proyectil, se pueden

encontrar: residuos de plvora, tizne y una coloracin rojiza de los
tejidos por la formacin de carboxihemoglobina.
En las heridas de contacto en la cabeza, como es el caso del disparo

en la sien de un suicida, el tizne y la plvora se depositan en la parte
exterior del crneo, alrededor del orificio de entrada en el hueso,
dejando una impresin anular negruzca, conocida como: "Signo de
Benassi".
En el cuero cabelludo, la lesin de contacto generalmente tiene

forma estrellada debido a la expansin subcutnea de los gases de
la explosin que forman una bolsa temporal entre la piel y el crneo.
En contacto laxo, hay una pequea zona oscura de ahumamiento,
casi simtrico, alrededor del agujero de entrada, producto del es-
cape de gas y humo generados en la detonacin. Cuando el disparo
se da con cierto ngulo de inclinacin (contacto anguloso) se forma,
alrededor del orificio de entrada, una zona oscura, asimtrica, causada
por el gas y el holln que salen por el espacio creado entre la boca
del can y la zona de impacto.
II. HERIDAS DE CONTACTO CERCANO
El disparo ocurre a pocos centmetros de separacin (2 - 10) entre

el arma y el afectado. Este espacio es insuficiente para que se d el
tatuaje pero suficiente para causar un orificio de entrada rodeado
de una densa zona negruzca de holln sobre la piel y/o la ropa
quemada y ennegrecida.
En disparos de contacto cercano y con cierto ngulo, se forma un

asimtrico halo negruzco de holln. El orificio de entrada est
localizado dentro del rea quemada y oscura.
III. HERIDAS A DISTANCIA INTERMEDIA
La presencia del tatuaje de plvora, es el indicador de disparo de un

arma corta a una distancia intermedia.
El tatuaje de plvora es una zona de pequeas lesiones excoriativas

puntiformes, que no desparecen al lavar, son de color marrn oscuro
y estn distribuidas alrededor del orificio de entrada (Figura 14). Puede

ser simtrico o asimtrico, dependiendo de la posicin del arma y de la
superficie de la piel impactada por los granos de plvora. Su presencia
indica que el disparo ocurri cuando el afectado estaba vivo.
Figura 14. Anillos (1), ahumamiento (2) y tatuaje (3)
A pocos centmetros de la detonacin, el tatuaje es denso y an se

pueden encontrar, asociados, algunos efectos de quemadura en piel,
pelos y ropa. La distancia mxima a la que aparece el tatuaje de
plvora depende del tipo de arma y de la plvora utilizada. (Foto 9)
En disparos a menos de un metro, en la parte interna de la ropa, es

posible observar el Signo de Escarapela, zona de colores negro y
gris, que resulta del humo proveniente del disparo. Tambin se
encontrar el as llamado "Deshilachamiento Crucial", aspecto
desgarrado, en forma de cruz, quemado y con tizne de las prendas.
El aspecto de la ropa en los disparos a distancia intermedia, explica
el uso del trmino "A quemarropa" que se utilizaba anteriormente
para referirse a esa distancia de disparo.
Foto 9. Heridas por disparos de contacto y a distancia intermedia
IV. HERIDAS DISTANTES
En los disparos realizados a varios metros de distancia, entre la

boca del can del arma y la superficie corporal, no se encuentra
tatuaje de plvora y el aspecto de la lesin depende del sitio
anatmico de impacto del proyectil.
Si la bala entra en una zona blanda (abdomen, piel sobre msculos),

el orificio de entrada es redondo u ovalado, dependiendo del ngulo
de impacto y del tipo de bala; los anillos de enjugamiento y contusin
estn presentes y no hay tizne ni tatuaje alrededor. (Foto 10)
Foto 10. Orificio de entrada en disparo a larga distancia

En cambio, si el proyectil impacta sobre una zona dura (cabeza) el
orificio puede ser grande, ocasionalmente estrellado y el halo
excoriativo irregular. La irregularidad del halo excoriativo tambin
se observa: cuando el proyectil impacta la piel con un ngulo de
entrada agudo; cuando la bala se deforma antes de llegar a la piel,
o cuando llega inestable en su trayecto antes de impactar al cuerpo.
Los orificios de entrada a distancia, en las palmas de las manos o

en las plantas de los pies son irregulares o de forma estrellada, sin
halo excoriativo y pueden ser confundidos con orificios de salida.
6.4.2. LA TRAYECTORIA DENTRO DEL CUERPO
La trayectoria es el recorrido del proyectil dentro de la anatoma.

Generalmente es una lnea recta que une el orificio de entrada con
el de salida o con el punto en el cual queda alojada la bala. La
direccin de la trayectoria depende de la posicin y ngulo en que
se sostiene el arma al momento de la detonacin y de la postura del
que recibe el disparo.
La trayectoria intracorporal puede cambiar por choques del proyectil
contra partes duras (huesos). Tambin son posibles trayectos
oblicuos o tangenciales y curvos, como sucede cuando una bala
llega al cuerpo con poca energa cintica y sigue una curva sea
(costilla, crneo). As mismo, puede ocurrir que el proyectil, ya sin
energa cintica, sea arrastrado pasivamente por la corriente
sangunea (mbolo) o quede dentro de una cavidad natural.
En la trayectoria tuneliforme causada por el paso del proyectil en

los tejidos se pueden encontrar: fibras de ropa, pelos, cabellos,
esquirlas, fragmentos de huesos y otros elementos extraos que
ayudan a identificar la lesin de entrada.
6.4.3. EL ORIFICIO DE SALIDA
El orificio de salida es el agujero en la piel causado por el proyectil

cuando abandona el cuerpo. Independientemente de la distancia a
la cual entr, a su salida, la bala deja un agujero irregular, un poco
ms grande que el de entrada, de bordes evertidos, sin tatuaje,
ahumamiento ni anillo de contusin.
El aspecto irregular de este orificio obedece a que el proyectil puede

girar o deformarse al chocar contra partes corporales densas
(huesos, cartlagos), en su trayectoria.
Si al momento de salir el proyectil, la piel se encuentra apoyada

sobre un plano rgido (cinturn, correa, pared o piso), alrededor del
agujero de salida se forma una zona irregular de excoriacin. Otras

veces, el proyectil puede salir en ngulo muy inclinado y causar una
lesin ovoidal, alargada, que puede parecer una herida por arma blanca.
ORIFICIOS DE BALA EN EL CRNEO
Para diferenciar los orificios de entrada y salida en el crneo se

busca el as llamado "biselaje" (prdida angulada de tejido seo);
alteracin morfolgica secundaria al paso del proyectil por los huesos
planos de la calota (diploe).
En la lesin de entrada, el orificio es ntido con biselaje hacia la

cavidad craneal; en el agujero de salida, el biselaje est hacia afuera
y tiene forma de cono.
Un proyectil puede impactar tangencialmente el crneo causando

heridas acanaladas, superficiales perforantes, o lesiones focales
con fractura deprimida, dao cerebral y muerte. Alrededor del los
orificios se pueden encontrar fracturas secundarias causadas por
las ondas de presin intracraneanas, siendo las ms frecuentes las
que se observan en los techos de las rbitas.
6.5 HERIDAS POR DISPARO DE ESCOPETAS

La escopeta es un arma de fuego, originalmente diseada para
cacera, que dispara proyectiles mltiples. Estas armas de fuego
son de varios calibres; las hay de doble can y de repeticin.
Las escopetas disparan perdigones contenidos en cartuchos, de
diferentes tipos; tambin la plvora y los tacos utilizados varan en
funcin del arma empleada. Los tacos, componentes del cartucho,
son fabricados de diferentes materiales y se usan ya sea para separar
la plvora de la carga o para evitar que la plvora se salga del cartucho.
La morfologa de las lesiones causadas por disparos de escopeta
vara en funcin de la distancia a la cual se hace el disparo. En
detonaciones de contacto y a corta distancia las heridas son muy
graves. Al aumentar la distancia entre la escopeta y el cuerpo, la
prdida de energa y la dispersin de los perdigones disminuyen su
capacidad letal.
Cuando se dispara una escopeta a menos de un metro de distancia,

el taco y los perdigones que salen juntos por la boca del can,
impactan el cuerpo causando un orifico nico de varios centmetros
de dimetro (Foto 11). Dentro de la anatoma del afectado se
encontrarn los perdigones y el taco o los residuos del cartucho;
internamente, el dao corporal es considerable debido a la gran
cantidad de energa y gases liberados por la detonacin.
Foto 11. Disparo de contacto con escopeta

Si el disparo se hace de contacto o a centmetros de distancia entre
el can de la escopeta y el objetivo, se encuentran quemaduras y
ennegrecimiento de los tejidos, similares a los encontrados en los
disparos de contacto de proyectil nico.
Dependiendo de la distancia de disparo, si la herida interesa una

parte corporal de menor grosor, como el cuello o una extremidad,
los perdigones la atraviesan causando una lesin de salida grande,
irregular, de bordes hemorrgicos evertidos. Si la parte corporal
afectada es ms gruesa (trax, abdomen), puede haber una lesin
de salida ms pequea que la de entrada.
A medida que aumenta la distancia entre la boca del can y la

superficie corporal que recibe el impacto de los perdigones, el aspecto
de la lesin cambia. A ms de un metro, el agujero de entrada es
grande, irregular y est rodeado de pequeos orificios satlites que
corresponden a la entrada de los perdigones.
Cuando el disparo se da a ms de tres metros los perdigones se

distribuyen en la superficie del cuerpo dando la imagen conocida
como: "Rosa de Dispersin". A medida que aumenta la distancia,
los proyectiles se van separando progresivamente hasta cubrir una
superficie corporal mayor (Figura 15).
La medida del tamao de la "Rosa de Dispersin" se utiliza para

estimar la distancia de disparo; sin embargo, es importante sealar
que el nico mtodo vlido para demostrar la distancia a la cual se
dispar un arma de fuego consiste en realizar pruebas de disparo
en las mismas condiciones del caso investigado.
Figura 15 "Rosa de Dispersin" en disparo de escopeta, a distancia
6.6 EVALUACIN MDICO FORENSE DE LAS

LESIONES CAUSADAS POR PROYECTILES DE ARMAS
DE FUEGO.
La investigacin de hechos violentos en los que hay armas de fuego

involucradas, plantea una serie de problemas que deben ser resueltos
por el equipo de peritos, incluyendo el mdico forense. Las
averiguaciones tienen que ver con el tipo de arma utilizada, la
distancia de disparo, las posiciones de las partes involucradas y los
probables movimientos terminales de la vctima.
1. Existe una relacin entre el tamao y las caractersticas de la

herida con la distancia y la direccin a las cuales se hizo el
disparo?:
El tamao y las caractersticas de la herida dependen de la
distancia y direccin del disparo. La distancia de disparo se
estima, desde el punto de vista mdico forense, en funcin de
los elementos descritos al analizar la lesin de entrada. Una
opinin definitiva sobre la distancia de la detonacin debe tomar
en cuenta la experticia de los peritos de Balstica y Qumica,
quienes analizan el arma involucrada y el efecto de los disparos
realizados, a diferentes distancias sobre blancos de ensayo.
Respecto a la direccin en la que se hizo la detonacin, se

analizan los elementos morfolgicos de la herida, considerando
la lesin de entrada como la parte corporal que est de frente
al punto del cual proviene el proyectil. La trayectoria debe ser
compatible con el ngulo de acercamiento de la bala teniendo
como referencia al plano corporal de impacto.
2. Cul fue el orden sucesivo de las heridas y cul fue la herida

mortal?:
Cuando hay varios orificios de entrada, aqullos que tienen ms

escurrimiento sanguneo, probablemente fueron los primeros.
No es posible afirmar con certeza la secuencia de heridas porque
el intervalo entre herida y herida suele ser mnimo.
En las heridas por disparos en la cabeza, el primer impacto

causa una perforacin y fracturas asociadas; el impacto de un
segundo proyectil produce otras lneas de fractura que terminan
al encontrar las primeras. Cuando hay mltiples heridas es difcil
establecer el orden de impacto.
Se considera como herida necesariamente mortal aquella que

daa de manera extensa e irreversible un rgano vital (Cerebro,
mdula espinal, corazn, grandes vasos, pulmones).
3. Fueron las heridas causadas antes o despus de la muerte?:

La respuesta depende del anlisis de las caractersticas de la

herida, caractersticas que son analizadas a simple vista o
microscpicamente (reaccin vital).
A simple vista, si la herida fue causada en vida, el orificio de

entrada presenta un borde hemorrgico y signos de coagulacin.
Microscpicamente, se observan rupturas vasculares,
hemorragia reciente y, despus de varias horas de supervivencia,
se observan tambin infiltrados de leucocitos.
En las lesiones post mortem, el borde de la herida es liso, se

limpia con facilidad si presenta residuos sanguinolentos y el
examen microscpico no muestra infiltracin hemorrgica ni
de leucocitos en los tejidos.
Es importante aclarar que, en la mayor parte de los casos, si

las heridas fueron causadas inmediatamente alrededor del
momento de la muerte, no es posible determinar si las mismas
fueron causadas antes o despus del fallecimiento; las
dificultades son mayores cuando se examinan cuerpos en
avanzado estado de descomposicin.
4. Cul fue la causa y la manera de la muerte?:
En los casos fatales, al terminar la autopsia el mdico forense

establece la causa y sugiere la manera de la muerte. La causa
de la muerte en las heridas por proyectil de arma de fuego,
salvo los casos de masiva destruccin corporal, es la aguda
prdida de sangre (Choque hemorrgico) proveniente de las
rupturas vasculares y del extenso dao a rganos, tejidos y
vsceras.
La manera de la muerte (suicidio, homicidio, accidente o no

determinada) se sugiere considerando los datos de la autopsia
y toda la informacin disponible sobre el caso en particular.
En suicidios, es usual encontrar un orificio de disparo de

contacto, en un rea vital accesible (cabeza, boca, rea pre-
cordial). No se encuentran signos de violencia en la ropa o en
el cuerpo y el anlisis de los residuos de disparo en las manos

es positivo. Cuando el suicida utiliza una escopeta o un fusil,
la lesin de entrada suele estar en la boca, el mentn o en la
parte anterior del cuello. En un suicidio, excepcionalmente,
puede haber ms de una herida producto de varios disparos. Se
han descrito casos con dos o tres disparos, cerca uno del otro,
en el rea precordial o en la cabeza.
En los homicidios, hay uno o mltiples impactos de bala; a

diferentes distancias, en distintas partes corporales. En las
trayectorias intracorporales de los proyectiles se encuentran
fragmentos de las prendas de vestir.
Si en un cadver se encuentra una sola herida, que afecta un
rgano vital, con signos de disparo a mediana o larga distancia,
debe considerarse la posibilidad de una situacin de tipo acci-
dental.
6.7. DETERMINACIN DE LOS RESIDUOS DEL DISPARO
El hallazgo positivo de residuos de la detonacin de un arma de

fuego, en las manos de un sospechoso de haber disparado, es de
trascendental importancia en la investigacin judicial (Figura 16).
Figura 16. Formacin de residuos de disparo
A lo largo de la historia, varios mtodos se han propuesto para

determinar si efectivamente una persona dispar un arma de fuego.
El mdico cubano Gonzalo Iturrioz, propuso, a comienzos del siglo
XX, el uso de la prueba de parafina (examen basado en la deteccin
de nitratos en la piel de las manos del que dispara).
El examen consiste en colocar un molde de parafina (cera) en las

manos del supuesto disparador, con el propsito de retirar los residuos
de partculas de plvora que hayan quedado producto de la
detonacin. El molde se retira, se trata la parafina con un reactivo
de color (difenilamina) y dependiendo de la apreciacin colorimtrica
de la muestra se da el resultado.
A finales del siglo pasado, se abandon el uso de esta prueba al

demostrarse que carece de validez cientfica debido a la gran
cantidad de resultados falsos positivos. Obviamente, sta posibilidad
dificultaba diferenciar entre los nitratos provenientes de la plvora,
de aquellos de otra procedencia, como los que estn presentes en
los fertilizantes o en la ceniza de cigarrillo. Otro serio inconveniente
de la prueba era que, los resultados negativos no excluan la
posibilidad de que un sospechoso hubiese realizado el disparo.
Actualmente, el examen de residuos de disparo se realiza mediante

mtodos analticos y cuantitativos.
Entre los mtodos analticos est la espectrofotometra con absorcin

atmica, y entre los cualitativos; la microscopa electrnica de barrido
con anlisis de dispersin de energa. Ambos mtodos detectan
compuestos metlicos de los residuos provenientes de la detonacin
del arma; elementos que se originan principalmente de la cpsula
(Antimonio, bario y plomo), aunque tambin pueden desprenderse
del cartucho o de la bala.
La muestra se toma, preferiblemente, en el lugar del hecho. De la

piel de la mano se recogen los residuos con un hisopo de algodn
saturado en una solucin diluida de cido. Luego, el material recogido
es examinado mediante los mtodos sealados. La demora en obtener
las muestras, el transporte o el lavado del cuerpo antes de la necropsia
disminuyen o anulan las posibilidades de obtener un resultado positivo.
6.8 SUPERVIVENCIA POSIBLE Y MOVIMIENTOS

TERMINALES
La muerte de una persona, pese a lesiones graves,

excepcionalmente ocurre de manera instantnea. En la mayora de
los casos de muerte violenta, siempre hay intervalos entre el momento

de recibir el trauma, el momento de la prdida del conocimiento y el
momento de la muerte. En el primer intervalo, entre el momento de
darse el trauma y la prdida del conocimiento, una persona herida es
capaz de caminar, hablar, correr, luchar, etc.
La muerte es instantnea slo cuando hay seccin completa de la

mdula espinal, como sucede en una luxo fractura cervical completa
por cada; en un hecho de trnsito con extensas y masivas lesiones;
por efecto de armas de grueso calibre o por traumas grandes y agudos.
Las heridas que ms rpidamente producen prdida del conocimiento

y muerte son las que interesan rganos vitales; por ejemplo, un
disparo de contacto en la cabeza o una perforacin de las aurculas
del corazn.
La posibilidad de supervivencia de una persona gravemente herida

depende de:
El tipo de arma utilizada. Los proyectiles de arma de fuego causan

lesiones tuneliformes que sangran profusamente en las vsceras y
rganos que atraviesan.
La gravedad del dao depende del calibre y del tipo de arma

utilizada; un disparo en la cabeza con una pistola calibre 22, que no
afecte directamente los centros vitales, permitir un intervalo de
conciencia mayor que una herida causada por un disparo de contacto
con una escopeta. En contraste, cuando la lesin es causada con
un objeto punzo cortante, como un cuchillo de cocina, los tejidos
interesados tienden a cerrarse luego que se saca la hoja metlica,
retardando la prdida sangunea que lleva al choque hemorrgico y,
eventualmente a la muerte.
Cuando una persona tiene mltiples heridas, aquellas ubicadas en

las extremidades inferiores van a causar dificultades a la movilizacin.
Las de los brazos y antebrazos pueden ser consecuencia de los
movimientos de defensa de la vctima. Las lesiones internas, en el
trax o en el abdomen, con prdida de sangre no visible
externamente, contribuyen a la limitacin de la actividad del herido
y por tanto a la muerte, siendo ms incapacitantes aquellas que han

afectado arterias o venas de gran o mediano calibre.
El estado previo de salud. Las enfermedades agudas o crnicas

influyen en la actividad terminal de un lesionado grave (concausas
de muerte). El trauma puede complicar rpidamente una condicin
patolgica previa, por ejemplo, una enfermedad isqumica del
corazn, que provoque un infarto agudo del miocardio al momento
del hecho violento.
El consumo de alcohol u otras drogas, debido a las alteraciones de

conducta y al trastorno de las percepciones sensoriales, incluyendo
el dolor, explica las historias de personas con movimientos o
situaciones terminales inusuales. Tal es el caso de la frentica
actividad que ocurre en el as llamado "delirio agitado", condicin
que se presenta en algunos individuos que han consumido cocana.
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CAPTULO 7
ASFIXIA
OBJETIVO
Conocer las consecuencias de la falta del oxgeno en el organismo

humano; la dinmica de los procesos asfcticos y los distintos tipos de
asfixia. La demostracin de su etiologa; la evaluacin mdico forense,
y los problemas periciales relacionados a la investigacin judicial.
7.1 GENERALIDADES
Los organismos vivos dependen del oxgeno; su ausencia ocasiona

graves trastornos en su funcionamiento y alteraciones que pueden
causar la muerte. Los trastornosaparecen y se desarrollan en
funcin del grado de insuficiencia del aporte de oxgeno y del tiempo
que los tejidos resisten su carencia.
Etimolgicamente, la palabra asfixia significa "falta de pulso". El

trmino no expresa completamente la etiologa y fisiopatologa de
los procesos implicados; es por eso que, es ms correcto referirse
a ellos como hipoxia (disminucin de la cantidad de oxgeno) y an-
oxia (falta aguda de oxgeno).
En los humanos, la oxigenacin de los
tejidos comienza en el aparato
respiratorio. En el funcionamiento del
aparato respiratorio intervienen
msculos, movimientos de inspiracin
y expiracin, y el sistema nervioso cen-
tral. Esta compleja estructura
anatmica se divide en una parte su-
perior (nariz, faringe, laringe y trquea)
y una inferior (bronquios, bronquiolos
y alvolos). Figura 17. Figura 17. Aparato respiratorio
La ausencia de oxgeno en el organismo puede deberse a: falta de

aporte (obstruccin); deficiencias en el transporte sanguneo (ane-
mias); insuficiencia a nivel celular (intoxicacin con cianuro)
Desde el punto de vista mdico forense, las asfixias son de etiologa

traumtica: por compresin forzada de las vas respiratorias o del
trax (ahorcadura, estrangulacin, compresin traco abdominal);
por oclusin de las vas areas superiores y por obstruccin de las
vas respiratorias debido a la presencia de cuerpos extraos o a la
entrada de agua (asfixia por sumersin).
MODIFICACIONES GENERALES
Independientemente de su etiologa, el proceso asfctico incluye

una fase cerebral, de pocos minutos de duracin, con prdida del
estado de conciencia, alteraciones respiratorias y cardiovasculares.
A continuacin, ocurren una serie de cambios comunes a los distintos
tipos de asfixia; alteraciones no especficas, variables en intensidad,
visibles externa e internamente.
HALLAZGOS EXTERNOS: En casi todas las muertes por asfixia

hay una marcada cianosis (coloracin azul oscura de rostro, labios y
uas), que es ms pronunciada cuando la anoxia ha sido prolongada.
Aparicin de petequias (hemorragias puntiformes) en el rostro,

conjuntivas y alrededor de las reas de presin en el cuello. En
las conjuntivas tambin puede haber hemorragias confluentes ms
pronunciadas en la estrangulacin manual.
HALLAZGOS INTERNOS: Son reflejo de los graves trastornos

circulatorios, directamente proporcionales a la evolucin y tiempo
de anoxia. En todas las vsceras hay una severa congestin (llenas
de sangre) y aspecto ciantico; los cambios son ms evidentes en
los pulmones y en el cerebro.
Cuando la anoxia es algo ms prolongada, se observan petequias

en las serosas (meninges, pleura, pericardio, peritoneo). El corazn
derecho est dilatado y lleno de sangre oscura.
TIPOS DE ASFIXIA
De acuerdo a la etiologa y circunstancias del hecho traumtico, las

asfixias se dividen en
I. Sofocacin
a. Sofocacin ambiental
b. Obstruccin de orificios respiratorios
c. Obstruccin de vas areas superiores
II. Asfixia mecnica y postural
III. Ahorcadura y Estrangulacin
IV. Asfixia por sumersin
V. Asfixia qumica
7.2 SOFOCACIN
Incluye varios tipos de asfixia que tienen en comn el impedimento

externo de la respiracin; el estado de asfixia resulta de la falla del
oxgeno en llegar a la sangre.
7.2.1 SOFOCACIN AMBIENTAL
Ocurre cuando, debido a condiciones ambientales desfavorables,

los niveles atmosfricos de oxgeno disminuyen considerablemente;
por ejemplo, cuando una persona queda en un espacio pequeo y
cerrado. Los signos externos e internos de asfixia suelen ser mnimos
o estar ausentes.
7.2.2 OBSTRUCCIN
ORIFICIOS RESPIRATORIOS
La sofocacin ocurre por la

obstruccin mecnica violenta de la
nariz y de la boca. La obstruccin
puede ser manual o usando objetos:
bolsa plstica, toalla, almohada,
pauelo, mordaza, etc. (Figura 18) Figura 18. Formas de sofocacin
Cuando se han ocluido las vas respiratorias con la mano, es posible

encontrar excoriaciones y equimosis perinasales y periorales en el
rostro de la vctima; as como tambin, pequeas hemorragias en la
mucosa de los labios. Si se ha utilizado un material suave (almohada)
no hay lesiones en el rostro, dificultando el diagnstico mdico
forense positivo de sofocacin.
En el cadver reciente, las modificaciones anxicas son evidentes:

aparicin de numerosas petequias pleurales e intensa congestin vascular.
En la mayora de los casos de sofocacin, la manera de la muerte

es homicidio; delito que puede ser consumado fcilmente en los
nios o en las personas que no estn en capacidad de defenderse
(ancianos o pacientes traumatizados con lesiones graves). Tambin
puede estar asociada a estrangulacin manual o con ligadura.
7.2.3 OBSTRUCCIN DE VAS AREAS SUPERIORES
La asfixia es consecuencia del taponamiento agudo del aparato

respiratorio, cierre causado por el alojamiento de objetos slidos,
incrustados en la luz de las vas respiratorias superiores (parte pos-
terior de la faringe, laringe). Figura 18.
Esta forma de asfixia puede ocurrir en trastornos de la deglucin

(intoxicacin etlica aguda o alteraciones neurolgicas con trastornos
de la deglucin), los alimentos o restos de alimentos, impactados en
las vas areas, impiden el paso del aire.
La obstruccin es generalmente accidental en nios (con monedas,

semillas o juguetes). En los adultos por aspiracin de harina, cemento,
tierra o de una prtesis dental, en ancianos.
Cuando, al practicar una necropsia, se encuentran restos compatibles

con vmito en las vas areas, este hallazgo no necesariamente significa
que la muerte ocurri por "Broncoaspiracin" ya que, la presencia de
esos restos, puede deberse a la actividad agnica terminal, manifiesta
en sndromes comatosos de origen violento o no violento. La causa
primaria (enfermedad o trauma) por la cual esa persona estaba en esa
condicin y broncoaspir es la verdadera causa de la muerte.
7.3 ASFIXIA MECNICA Y POSTURAL
La asfixia mecnica ocurre cuando hay un impedimento de los

movimientos respiratorios por compresin del pecho y abdomen.
Ejemplos: una persona atrapada y aplastada en un derrumbe; una
persona obesa maniatada e inmovilizada contra el piso (Figura 19).
La anoxia producida por compresin traco abdominal es

consecuencia del impedimento mecnico del proceso respiratorio.
Un peso de aproximadamente 50 kg es suficiente para causar
compresin con la consecuente anoxia. Esta forma de asfixia
evoluciona lentamente y las manifestaciones anxicas son ms
pronunciadas (cianosis, petequias).
Adems, de las modificaciones generales, hay lesiones traumticas

en casos severos: fracturas costales y hematomas en la pared
torcica. La compresin abdominal masiva provoca estallamientos
del hgado, bazo y de las vsceras huecas.
La asfixia postural es una forma de asfixia mecnica. Una persona

queda colocada en una posicin que impide la respiracin; por
ejemplo, una persona que, en avanzado estado de ebriedad, cae
con el cuello inclinado dentro de un espacio reducido.
Figura 19. Asfixia postural
7.4 AHORCADURA Y ESTRANGULACIN
7.4.1 AHORCADURA
En la ahorcadura un lazo aprieta el cuello por accin del propio
peso corporal. Para que se d la ahorcadura, son necesarios tres

elementos: un punto sostenido de fijacin del lazo, el lazo que
comprime el cuello y un cuerpo suspendido del lazo.
Dependiendo de las caractersticas y circunstancias de la ahorcadura

se clasifica en: completa e incompleta; tpica y atpica.
Completa: el cuerpo queda totalmente suspendido del lazo sin

contacto con ningn plano de sustentacin.
Incompleta: el cuerpo est suspendido de un lazo, pero alguna de

sus partes (extremidades inferiores) toca un plano (elsuelo); una
parte del peso corporal est atenuada por el apoyo sobre el plano
de sustentacin.
Tpica: el lazo comprime la parte anterior del cuello y el nudo est

en la parte media de la nuca. Cualquier otra posicin del lazo y del
nudo (lateral, anterior) se considera atpica.
El lazo, elemento indispensable para ahorcarse, puede tener

diferentes formas, consistencias y construcciones, puede ser nico
o mltiple, hecho de materiales duros (alambre), semiduros (soga,
cable elctrico) o suaves (corbata, sbana). Puede poseer
particularidades estructurales que quedan marcadas en el surco
que dejan en el cuello, ayudando a su identificacin. El nudo puede
ser nico, fijo, mvil o mltiple y de diversas formas (Figura 20).
Figura 20. Ahorcadura atpica

HALLAZGOS DE NECROPSIA
La lesin traumtica caracterstica del ahorcado es el surco de

compresin; puede ser nico o mltiple, generalmente ascendente,
oblicuo hacia el nudo, ms profundo en la parte opuesta e incompleto
en dicha rea donde tiene forma de "V" invertida, con el vrtice
apuntando hacia el punto de suspensin.
La profundidad del surco depende del tipo de lazo y del peso del cuerpo
suspendido; es ms profundo en los lazos duros y de dimetro pequeo
(alambre) y menos en los suaves o de superficie grande (sbana).
A las pocas horas de la suspensin, el surco tiene un aspecto hmedo

pero a medida que pasan las horas, y por efecto de la deshidratacin,
aparece de aspecto apergaminado.
Al examen interno del cuello, por debajo del surco de compresin,

hay hemorragias en los msculos (especialmente en los
esternocleidomastoideos) o en la glndula tiroides. Tambin es
posible encontrar, en la cartida comn, infiltrados sanguneos en
la adventicia, y pequeas rupturas transversales en la ntima.
Cuando ocurre una cada brusca y con fuerza sobre el lazo hay
lesiones cartilaginosas (laringe) y seas (hioides); inclusive,
luxaciones de la columna cervical.
En un ahorcado, adems del surco de compresin, pueden

encontrarse otras lesiones traumticas (excoriaciones y equimosis),
en las caras laterales de los miembros o del tronco; estas lesiones
resultan del impacto corporal con objetos vecinos durante la actividad
agnica terminal. Actividad en la que puede haber convulsiones,
mordeduras en la lengua, relajacin de esfnteres, con prdida de
heces y orina, e inclusive ereccin del pene y salida de lquido semi-
nal. As mismo, puede haber lesiones traumticas por cada, en
caso de ruptura del lazo. Todas estas lesiones deben ser
documentadas y cotejadas con la informacin de la escena.
Por su etiologa, la ahorcadura es generalmente suicida, rara vez

homicida (la vctima probablemente estaba en una situacin en la
que no poda defenderse); las situaciones accidentales son

excepcionales. Se puede intentar simular un homicidio colgando un
cadver; no obstante, la falta de signos de reaccin vital a nivel del
surco y el hallazgo de otros elementos que pueden ser causa de
muerte deberan aclarar el caso.
AHORCADURA AUTOERTICA
Es una inusual variante de ahorcadura accidental. Una persona,

generalmente de sexo masculino, fallece en el transcurso de
prcticas de masturbacin asociadas a un mecanismo asfctico
mediante una forma controlada de ahorcadura.
El anlisis de la escena aporta los datos necesarios para establecer

que se trata de un caso de muerte asociada a prcticas autoerticas.
El cuerpo, con un lazo colocado alrededor del cuello, queda
suspendido sobre ropas o materiales atenuantes a la presin ejercida.
Sobre el piso, o en lugar visible, casi siempre hay literatura
pronogrfica.
7.4.2 ESTRANGULACIN
Hay dos formas de estrangular a una persona con un objeto

(ligadura) o con la(s) mano(s).
La estrangulacin con ligadura es de dos tipos: completa (el lazo
comprime completamente el cuello) o incompleta (el lazo comprime
una parte del cuello con un punto de apoyo y uno de compresin).
El objeto utilizado deja en el cuello de la vctima un surco de aspecto
particular, diferente al de la ahorcadura (Foto 12). El surco es hori-
zontal, completo o incompleto, nico o mltiple; su profundidad y
aspecto dependen del material del lazo utilizado.
Foto12. Surco de compresin incompleto Foto 13. Hemorragias conjuntivales

En la estrangulacin incompleta el surco es horizontal y termina en

las partes laterales del cuello donde pueden encontrarse
excoriaciones y equimosis, causadas por las manos del agredido al
buscar un punto de apoyo para quitar el lazo.
En la estrangulacin manual, hay equimosis o excoriaciones

semilunares, similares a la forma de las uas de las manos del agresor
(estigmas ungueales); adems, hay lesiones ubicadas en las partes
laterales del cuello y hemorragas en las conjuntivas (Foto 13).
Las partes blandas estn intensamente infiltradas con sangre y puede

haber fracturas de la laringe y del hueso hioides.
La manera de la muerte en la estrangulacin, manual o con ligadura,

es homicidio, excepcionalmente puede ser suicidio (uso de garrote)
o accidente.
Una variante, potencialmente mortal, de compresin del cuello, es

la aplicacin de fuerza con el antebrazo y el brazo, mecanismo
utilizado para inmovilizar a una persona. (Figura 21)
Figura 21. Compresin antebraquial del cuello
7.5 ASFIXIA POR SUMERSIN
La asfixia por sumersin (ahogamiento), es la muerte violenta

producida por el paso de lquido en las vas respiratorias. El lquido
no es solamente un obstculo mecnico sino tambin un medio
qumico y biolgico que va a producir profundos trastornos en la
homeostasis del ahogado.
La inmersin o sumersin puede pasar en cualquier lquido, ms

frecuentemente en agua dulce o de mar. La muerte en grandes
volmenes de agua (piscina, ro, lago, mar) usualmente sucede en
minutos, dependiendo del volumen del lquido inspirado.
En ese lapso, pueden ocurrir: una inhalacin inicial rpida de lquido

(fase de sorpresa) con tos, vmito o expulsin del lquido inhalado;
luego, un intervalo de resistencia al paso de lquido, agitacin violenta,
hundimiento con movimientos respiratorios profundos, prdida de
la conciencia e inundacin masiva de las vas areas; finalmente,
sobrevienen el paro cardio respiratorio y la muerte.
La investigacin de estos casos es difcil y compleja. El hecho de

que se encuentre un cuerpo inmerso en el agua no significa,
necesariamente, que se trate de un caso de asfixia por sumersin.
La persona pudo haber muerto antes de entrar en el agua (el cadver
fue tirado); pudo haber entrado viva en el agua y morir por una
causa natural (infarto del miocardio, epilepsia), o falleci por trauma
(golpe en la cabeza al lanzarse a nadar).
No existen signos patognomnicos (especficos) en el cadver que

confirmen el diagnstico de asfixia por sumersin. El dictamen se
realiza analizando los hallazgos de la necropsia y las circunstancias
del hallazgo.
HALLAZGOS EXTERNOS
Cuando se recuperan cuerpos del agua, en todos ellos se observan

"Signos de sumersin", signos que solamente indican que el cadver
estaba dentro del agua y que aparecen indiferentemente de la causa
de la muerte.
Los signos de sumersin son:
Aspecto "en piel de gallina" de la piel, consecuencia de la

contraccin de pequeos msculos asociados al pelo.
Maceracin de la piel con blanqueamiento de las palmas de las

manos y de las plantas de los pies, que toman un aspecto en
"manos de lavandera"; si la inmersin es prolongada hay

desprendimiento de la epidermis en forma de guante.
Los cambios son influenciados por el comienzo de la putrefaccin y

por la temperatura y composicin del agua.
Otro cambio que puede encontrarse en un ahogado es el as llamado

"Hongo de espuma"; (Foto 14) espuma blanca roscea, densa, que
sale de la nariz y la boca, inmediatamente se saca el cuerpo del agua;
y que se forma de nuevo si se limpia. La formacin de este material
espumoso no es exclusiva de los ahogados, ya que tambin aparece
en casos de muerte natural (edema pulmonar agudo), en sobredosis
de drogas (cocana, herona) o inclusive, en estrangulacin manual.
Foto 14. Hongo de espuma
HALLAZGOS INTERNOS
En un ahogado reciente (horas), hay signos de asfixia: cianosis,

petequias y algunas alteraciones viscerales inespecficas: reas de
hemorragias en los peascos de los huesos temporales y en el
etmoides (en la base del crneo); colecciones de lquido en las
cavidades pleurales, enfisema hidro - arico pulmonar, aspecto
diluido de la sangre, lquido en el estmago y duodeno.
Cabe aclarar que el agua penetra en el tracto digestivo y en las vas

respiratorias, despus de la muerte, por un simple fenmeno pasivo
de vasos comunicantes.
Los pulmones, aumentados de peso y volumen, llenan las cavidades

pleurales; presentan petequias e impresiones costales en sus caras
parietales; estn hmedos, pesados y con abundante escurrimiento

de lquido sanguinolento del parnquima. Tambin hay espuma y
restos de arena, lama o fragmentos vegetales en la trquea y en los
bronquios.
Microscpicamente, los alvolos estn distendidos, los septos

engrosados y rotos (enfisema agudo); es posible encontrar cuerpos
extraos dentro de los alveolos y los bronquios.
En el cadver en estado de putrefaccin el diagnstico de asfixia

por sumersin es mucho ms difcil y es por eso que se han propuesto
varias pruebas de laboratorio para confirmar o negar el ahogamiento.
Entre estas pruebas estn: la determinacin del punto crioscpico
de la sangre, el anlisis de los cambios de los electrolitos y la "Prueba
de las Diatomeas"; algas microscpicas que viven en el agua de los
ros, lagos y en el mar, que pueden penetrar profundamente en el
organismo encontrndose en sitios tan profundos como la mdula
de los huesos. (Figura 22)
Figura 22. Diatomeas

Finalmente, en un cuerpo encontrado en el agua pueden observarse
diversas lesiones traumticas con o sin reaccin vital. Una parte de
ellas resultan de la cada del cuerpo en el agua; otras, se producen por
contacto violento con diferentes objetos, en el proceso de ahogamiento
o despus de la muerte, por impacto o arrastre con objetos que estn
presentes en el agua (madera, piedras, etc.). Tambin pueden haber
lesiones, sin reaccin vital, producto de la accin de los animales
acuticos (peces, cangrejos) o de las aves de rapia.
La causa y la manera de la muerte de los cuerpos recuperados del

agua, son difciles de establecer, particularmente en los casos de
cuerpos putrefactos.
En la mayora de los casos recientes, la causa de la muerte es la

asfixia por sumersin y la manera de la muerte es accidental (per-
sonas que se baan en los ros o en el mar, personas en estado de
ebriedad que caen en el agua, cada de un vehculo en el agua).
El suicidio por sumersin es excepcional en nuestro medio.
El homicidio puede consumarse manteniendo a la vctima en el lquido

(no se necesita inmersin completa, es suficiente la inmersin de la
nariz y de la boca), o puede darse que la vctima muri y su cadver
posteriormente fue arrojado al agua con el fin de enmascarar el
homicidio.
7.6 ASFIXIA QUMICA
Forma de asfixia causada por la liberacin e inhalacin de gases

txicos. Los agentes txicos asfixiantes se clasifican en simples y
celulares.
Son asfixiantes simples: el metano, propano, helio y el nitrgeno.

Son gases fatales a concentraciones ambientales elevadas por
desplazamiento del oxgeno del are inspirado; provocan un cuadro
asfctico por hipoxia severa. El metano es un gas explosivo, incoloro,
que se libera durante la desintegracin de materias orgnicas
(letrinas, pozos spticos)
Los asfixiantes celulares son liberados en los procesos de combustin

o pirolisis. Causan asfixia a bajas concentraciones. Actan por
interferencia con el transporte del oxgeno (monxido de carbono) o
con la respiracin celular (cianuro, hidrgeno sulfurado).
BIBLIOGRAFA

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CAPTULO 8
TRAUMA TRMICO Y ELCTRICO
OBJETIVO
Conocer los efectos de la exposicin lesiva a factores ambientales:

variaciones trmicas y electricidad. Los hallazgos morfolgicos y
su interpretacin mdico legal.
8.1 TRAUMA POR EXPOSICIN A ALTAS

TEMPERATURAS
Las temperaturas elevadas causan lesiones (quemaduras) y alteraciones

sistmicas en el organismo. Las quemaduras resultan del efecto del
fuego (llama), del calor radiante, de los lquidos en ebullicin (agua,
aceite) o vapores sobrecalentados, ignicin de gases (explosin) y de
los cuerpos slidos calientes o incandescentes.
8.1.1. QUEMADURAS POR FUEGO

En un incendio, una persona quemada por efecto de las llamas,
presenta quemaduras de diferente extensin y gravedad
dependiendo de varios factores. Las quemaduras van desde
lesiones de menor grado hasta graves y extensas, que causan
la muerte.
En la evaluacin pericial de las quemaduras, la extensin en la

superficie corporal, elemento crtico de tratamiento y
prognstico, se estima mediante el clculo del porcentaje de
piel afectada; este porcentaje se calcula, en los adultos, mediante
la as llamada "Regla de los 9"; (Figura23) el total de la superficie
corporal es 100%; la cabeza representa el 9 %; las
extremidades superiores 9 % cada una; la parte frontal del
tronco 18%, la parte posterior del tronco 18 %, cada extremidad
inferior 18 % , el cuello 1% y los genitales y el perin 1%.
En los nios, se aplica la "Regla de los 5": cabeza y cuello 15%;

tronco anterior 30%; tronco posterior 20%; extremidades
superiores 10% cada una; extremidades inferiores 10% cada una.
Figura 23. Regla de los "9" para clculo de quemaduras en adultos.
CLASIFICACIN
Las quemaduras se clasifican y valoran de acuerdo al porcentaje

de superficie corporal total quemada y a la profundidad de la lesin.
A. De acuerdo a la superficie corporal afectada, las

quemaduras son:
Leves, afectan menos de 15 % de la superficie corporal
Moderadas, entre 15 y 49 %
Graves, entre el 50 y el 69 %
Masivas, por encima del 70 % de la superficie corporal
Las quemaduras graves y masivas son potencialmente mortales.
B. En funcin de la profundidad (destruccin de los tejidos), las

quemaduras se clasifican en:
De primer grado, quemaduras superficiales, dolorosas, rojizas y

edematosas. No dejan cicatriz.
De segundo grado, acentuado enrojecimiento cutneo, edema y

formacin de ampollas.
De tercer grado, destruccin de tejidos superficiales y profundos,

incluyendo los anexos cutneos. Dejan cicatriz.
De cuarto grado, carbonizacin de tejidos hasta el plano seo.
La gravedad del dao depende de la temperatura, de la intensidad y

del tiempo de exposicin al factor traumtico.
Si la destruccin de los tejidos ha sido masiva, se produce una

complicacin mdica aguda conocida como "Choque neurognico".
Si el paciente sobrevive varios das, desarrolla complicaciones:
infecciosas pulmonares (neumona) y de las reas quemadas
(traqueobronquitis); infeccin generalizada (sepsis); falla renal aguda
por necrosis tubular, trastornos hidro electrolticos severos, etc.
12.1.1.1. LA NECROPSIA EN CASOS DE INCENDIO
Al encontrar un cadver quemado entre los restos de un incendio,

los investigadores, incluyendo al mdico forense, deben plantearse
varias interrogantes para poder dar respuestas a las autoridades.
La dificultad inicial radica en que tanto la escena, como el mismo

cuerpo, han sido alterados; la escena, por la cantidad de intrusos:
bomberos, policas, curiosos, periodistas, etc.; y el cuerpo, por la
destruccin causada durante la exposicin al fuego y por el efecto
de la intervencin de los bomberos.
El cuerpo humano no resiste a la accin de altas temperaturas, la

capa de grasa situada debajo de la piel se consume rpidamente,
los huesos se quiebran y la pared abdominal se abre exponiendo el
contenido visceral.
Las preguntas bsicas para el investigador son: quin es el

fallecido?; por qu no escap del incendio?; cul fue la causa y
la manera de la muerte?; estaba la vctima viva o muerta al

comenzar el incendio?.
La identificacin, difcil por el aspecto del cuerpo (deforme y

quemado) con marcada alteracin de los rasgos faciales, debe
hacerse siguiendo los mtodos de identificacin, detallados ms
adelante. Los restos deben ser examinados radiolgicamente en
busca de proyectiles de arma de fuego o de esquirlas metlicas.
El cadver expuesto a altas temperaturas est deforme, a veces

incompleto y adopta la as llamada "Posicin del boxeador", (Foto
15) secundaria a la masiva contraccin muscular con flexin de las
extremidades. El cuerpo quemado y carbonizado, tambin puede
adoptar otras posturas como la de hiperextensin del dorso.
Foto 15. Posicin del boxeador en cuerpo quemado
La diferenciacin de las quemaduras causadas en vida o despus de

la muerte, se ha hecho en base al examen de los bordes de las zonas
quemadas y de las ampollas en las partes mejor conservadas. Se
consideraba que si haba edema y un borde rojizo (reaccin vital) en
las reas quemadas, la persona estaba viva al momento de estar
expuesta al fuego. Este criterio ha sido cuestionado en aos recientes.
En la autopsia, se encuentran fracturas de los huesos del crneo,

acumulacin de sangre por encima de la duramadre (similar a un
hematoma extradural por trauma en la cabeza) y fracturas de huesos
de las extremidades, con prdida de las partes distales (dedos, manos,
pies).
Al examen interno, los rganos estn de color rojo cereza por la

exposicin al monxido de carbono. Las vas areas deben revisarse
por la presencia de carbn, material que puede ser encontrado
profundamente hasta en los pulmones. En las costillas pueden quedar
huellas del paso de un proyectil de arma de fuego, o de algn objeto
punzo cortante.
Las vsceras estn sorprendentemente bien conservadas por el

proceso de coccin, lo cual facilita la identificacin de alteraciones
patolgicas previas que expliquen una muerte natural (oclusiones
ateromatosas en la luz de las arterias coronarias, cambios de infarto
cerebral, cirrosis, etc.).
El estudio del contenido gstrico y el examen de los pulmones,

buscando evidencias microscpicas de embolia de tejido graso,
aportan elementos para establecer que la persona estaba viva y
que padeci un trauma severo; por ejemplo, una fractura de crneo
o de huesos largos, que hayan impedido su movilizacin.
En todos estos casos se deben tomar muestras de fluidos o tejidos
(msculo) para los anlisis toxicolgicos, especialmente para la
deteccin de monxido de carbono, cianuro, alcohol o de otras drogas
depresoras. Si se encuentra ms de 50 - 70 % de concentracin de
monxido de carbono, en la sangre de un adulto, se considera ese
resultado como evidencia de que estaba vivo al momento de
comenzar el incendio.
La presencia de ciertas drogas de abuso, detectadas en los fluidos

corporales tomados durante la necropsia, pudo haber causado
alucinaciones, reacciones paranoides o conducta psictica en el
quemado; estos resultados aportan elementos para entender como
se origin el incendio o porqu la vctima no escap.
En cuanto a la manera de la muerte. Si el incendio no fue intencional,

se considera que la muerte fue consecuencia de un hecho acciden-
tal. Los incendios accidentales, generalmente resultan de
cortocircuitos en artefactos elctricos defectuosos, de la combustin
de materiales inflamables, del descuido de velas encendidas, etc.
Las vctimas presentan signos de inhalacin de humo y quemaduras;
los resultados de los anlisis toxicolgicos, buscando alcohol o drogas

incapacitantes, junto con las determinaciones de monxido de
carbono y de cianuro (generados por la combustin de algunos
plsticos) ayudan a reconstruir el hecho y a confirmar la posible
muerte accidental.
La manera de la muerte es natural, cuando la vctima, debido a su

condicin de salud, queda atrapada en el incendio. Patologas
crnicas, como la Enfermedad Aterosclertica del Corazn,
complicaciones cerebro vasculares de la hipertensin y la epilepsia,
ocasionan una incapacidad temporal mortal en esas circunstancias.
Si la autopsia y los exmenes de toxicologa no revelan signos de
inhalacin de humo (carbn en la las vas respiratorias o monxido
de carbono en la sangre), probablemente la persona ya estaba muerta
al momento de comenzar el incendio.
8.1.2 QUEMADURAS POR ESCALDADURAS
Cuando un lquido hirviente (agua, aceite) se derrama sobre la piel,

causa lesiones rojizas, con formacin de vesculas y ampollas,
conocidas como escaldaduras.
La piel de los nios es ms sensible al trauma que la de los adultos;
en ambos, algunas reas corporales son ms sensibles que otras
(rostro y genitales).
Las escaldaduras son generalmente accidentales, excepto en el

maltrato fsico infantil. El anlisis del patrn de distribucin de las
lesiones permite establecer si la inmersin de un nio en un lquido
hirviente fue accidental o no.
8.1.3 QUEMADURAS POR EXPLOSIN DE GASES,

VAPORES Y LQUIDOS A ALTA TEMPERATURA
En explosiones por ignicin de gases las quemaduras son extensas,

superficiales, irregulares y respetan las partes corporales cubiertas
con ropa. Segn la posicin del afectado, hay compromiso de las vas
respiratorias, quemaduras de cejas, pestaas y cabellos (Foto 16).
Foto 16. Quemaduras por explosin de gas
Las quemaduras causadas por vapores a elevadas temperaturas,

son extensas y superficiales e incluyen las partes cubiertas con la
ropa. Aqullas, por lquidos calientes, siguen lneas de escurrimiento,
son superficiales y ms notables en las reas cubiertas porque el
contacto con las prendas de vestir hmedas, las agrava.
8.1.4. GOLPE DE CALOR
Es una condicin patolgica que ocurre cuando hay una prdida de

la capacidad corporal para controlar la disipacin del calor interno
(fracaso del sistema termorregulador). Hay dos formas de golpe
de calor: clsico y por ejercicio.
La forma clsica afecta a los ancianos o a personas con

enfermedades debilitantes cuando hay aumento considerable de la
temperatura ambiental.
El golpe de calor debido al ejercicio se da en personas jvenes y

sanas por la combinacin de actividad fsica intensa, en condiciones
de alta humedad y temperatura ambiental (Panam). En estas
circunstancias, si la temperatura corporal supera los 40 grados
centgrados aparecen manifestaciones de dao en el sistema nervioso
central (encefalopata) y coma. A los 41 grados de temperatura cor-
poral es inminente el riesgo de muerte por falla multiorgnica.
8.2 TRAUMA TRMICO POR BAJAS TEMPERATURAS
La hipotermia, temperatura corporal por debajo de 35 centgrados,

es la forma ms comn de trauma por bajas temperaturas,

especialmente en lugares de clima fro.
A medida que la temperatura corporal desciende, los principales

efectos son: deterioro de la funcin cerebral y las alteraciones del
ritmo cardaco, principalmente bradicardia (ritmo cardaco lento).
En el cadver de un fallecido por hipotermia, las hipostasis son de

color rojo cereza, hallazgo no especfico. La infeccin pulmonar
(neumona), necrosis tubular aguda, pancreatitis hemorrgica,
ulceraciones, hemorragias del tracto gastro intestinal y las alteraciones
miocrdicas, son hallazgos frecuentes al examen interno.
8.3 TRAUMA ELCTRICO
El trauma elctrico es consecuencia del efecto de la electricidad

artificial (de bajo y alto voltaje) o natural (Fulguracin).
La investigacin de esta forma de trauma requiere de un detallado

anlisis de los eventos relacionados al hecho, incluyendo la evaluacin
de la fuente de electricidad.
8.3.1 ELECTROCUCIN POR BAJO VOLTAJE
La corriente casera, que causa electrocucin de bajo voltaje,

es alterna o continua. El efecto que causa al organismo depende
del nivel del voltaje, de la duracin de la exposicin y de la
direccin de la corriente.
La intensidad de la corriente elctrica se mide en amperios;

una exposicin del organismo a una corriente de ms de 100
miliamperios puede ser fatal. La corriente alterna es ms letal
que la directa; a mayor duracin de contacto con el organismo,
mayor es la cantidad de corriente recibida y ms considerable
el dao causado.
En la electrocucin de bajo voltaje, la electricidad pasa por el

cuerpo, desde un punto de entrada a uno de salida. La entrada
est en contacto directo con el elemento conductor de la
electricidad (aparato elctrico defectuoso, alambre) y la salida
en contacto a tierra. La mayor parte de las electrocuciones

suceden por el paso de la corriente de una mano a tierra o por
los pies.
Debe sospecharse muerte por electrocucin cuando hay historia

de manipulacin de artefactos o cables elctricos. Las sospechas
crecen si se confirma que el aparato o las conexiones estaban
defectuosos. La muerte ocurre por fibrilacin ventricular o paro
cardio respiratorio.
La electrocucin fatal con aparatos electrodomsticos a menudo
no deja marcas en la vctima. En estas circunstancias, es an
ms importante una investigacin completa de la escena de la
supuesta electrocucin; ste anlisis contribuir a establecer la
causa y la manera de la muerte. Por ejemplo, debe considerarse
la probable posicin de la vctima al momento del incidente, a
fin de entender cul fue la probable trayectoria de la corriente
en el cuerpo. Es necesario poner especial atencin a las lesiones
en patrn y al examen de la ropa, para correlacionar la
informacin con los hallazgos de la necropsia.
El trauma elctrico tambin debe descartarse en cualquier caso

en el que no se haya encontrado una causa de muerte aparente
despus de una minuciosa investigacin.
Cuando estn presentes en el cadver, las lesiones de

electrocucin son quemaduras en el sitio de entrada de la
corriente (generalmente en las manos). Estas lesiones tienen
una zona central amarillenta, de piel fundida, rodeada de un
halo plido; los cambios descritos no se encuentran en casi la
mitad de los casos y la electrocucin, como causa de muerte,
debe considerarse como un diagnstico de exclusin.
La exposicin a la electricidad de bajo voltaje no incapacita

inmediatamente. De hecho, una persona electrocutada tiene
un corto intervalo de conciencia y actividad terminal, antes de
colapsar por fibrilacin ventricular. En ese intervalo puede
realizar movimientos terminales: moverse, hablar, gritar o in-
clusive, apagar o desenchufar el aparato defectuoso.
Las quemaduras elctricas se encuentran presentes, no

solamente en las manos, (Fotos 17) cuando la vctima tiene un
contacto prolongado con el artefacto defectuoso antes de caer
incapacitada. En la autopsia no se van a encontrar otros signos
especficos adicionales, a la probable lesin de entrada de la
corriente. Los exmenes de toxicologa aportan informacin
sobre la probable conducta terminal de la vctima en caso de
encontrarse substancias txicas con efectos sobre su estado
de conciencia
Foto 17. Lesin de entrada de la corriente elctrica
8.3.2 ELECTROCUCIN POR ALTO VOLTAJE
La electrocucin por alto voltaje (sobre los 1.000 voltios) resulta

cuando una persona hace contacto con un cable de alta tensin.
Esta forma de electrocucin tambin se da sin contacto directo
con la fuente de electricidad por un efecto de arco que genera
altas temperaturas.
La corriente de alto voltaje causa graves quemaduras, que llegan

hasta la carbonizacin. Al examinar el cuerpo, es difcil identificar
los puntos de entrada o salida de la corriente; la ropa y los
zapatos pueden ser tiles para este propsito.
La causa de la muerte es el paro respiratorio o las lesiones

electro trmicas ocasionadas por la corriente.
8.3.3 FULGURACIN
Los rayos posen enormes cantidades de electricidad y cuando

caen sobre o cerca de un ser humano, causan dao por efecto
directo, por el voltaje elctrico inducido o por la explosin de la
descarga elctrica masiva. Las lesiones varan desde mnimas
hasta la masiva destruccin tisular.
En la anatoma del afectado, por la cada de un rayo, aparecen
varios patrones de quemaduras, tanto en la ropa como en la
anatoma. En la ropa y en el calzado, hay fragmentacin, amplios
desgarros, orificios y quemaduras. Se magnetizan los objetos
de hierro o de acero que portaba el fallecido en los bolsillos.
El cabello y los vellos corporales estn chamuscados, hay rupturas

hemorrgicas de los tmpanos. En algunos casos, se forma en la
piel una imagen caracterstica llamada "eritema arborescente"
(Figura 24) , patrn de lneas rojizas con figura de rbol visible
las primeras 24 horas. Tambin hay quemaduras en la piel en
sitios en donde haba objetos metlicos (cadenas, anillo, collares,
reloj).
En casi todos los casos de fulguracin la muerte es instantnea

por parlisis de los centros vitales o por fibrilacin ventricular.
Figura 22. Eritema arborescente

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Thomas Publisher; 1993

2000
CAPTULO 9
TRAUMA QUMICO
OBJETIVO
Aprender los conceptos elementales de la toxicologa con

implicaciones forenses. Los hallazgos de necropsia en casos mortales
y los efectos y consecuencias de la accin de los txicos ms
frecuentemente utilizados en nuestro pas.
PRINCIPIOS DE TOXICOLOGA FORENSE
9.1 INTRODUCCIN Y GENERALIDADES
El trauma qumico es la accin nociva, sobre el organismo humano,

de diferentes compuestos qumicos, a nivel local o sistmico.
La Toxicologa Forense es el estudio y aplicacin prctica de los

principios de la toxicologa en situaciones legales.
Los compuestos qumicos de accin local causan quemaduras. Los

de accin general se introducen en el organismo y producen efectos
mrbidos o mortales. Cualquier elemento ingerido, inhalado, inyectado
o absorbido, es capaz, por sus propiedades fsicas o qumicas, de
provocar alteraciones orgnicas o funcionales y an la muerte. "Todo
es veneno y nada es veneno, de acuerdo con la dosis", Paracelsus.
Los compuestos qumicos de elevado riesgo de intoxicacin son:

medicamentos, productos industriales y de uso domstico, qumicos de
uso en jardinera y agricultura, drogas de abuso y monxido de carbono.
9.1.1 MANIFESTACIONES CLNICAS GEN-

ERALES DE LAS INTOXICACIONES
La gravedad del cuadro clnico depende de la toxicidad y

concentracin del producto, del modo de entrada al organismo,
de la cantidad (dosis) y de la edad del afectado. Las

manifestaciones clnicas que indican una probable intoxicacin
son:
NEUROLGICAS Y MUSCULARES: Coma, delirio,

convulsiones, alteraciones de los reflejos, parlisis y
ataxia (marcha inestable).
RESPIRATORIAS: Sndrome de dificultad respiratoria del

adulto, broncoaspiracin, atelectasias.
CARDIOVASCULARES: Insuficiencia cardiaca,

trastornos del ritmo, paro cardaco, shock.
VARIACIONES DE TEMPERATURA: Hipertermia

(Aumento de la temperatura corporal), hipotermia.
DIGESTIVAS: Naseas, vmitos, ulceraciones en la boca,

lengua, faringe, sialorrea (abundante salivacin), dolor ab-
dominal y diarrea.
METABLICAS Y RENALES: Color anormal de la orina,

falla renal, alteraciones en el potasio srico, acidosis
metablica.
OCULARES: Visin borrosa, prdida de la visin, cambios

pupilares.
RESPIRATORIAS: Tos, cianosis, edema pulmonar.
CUTNEAS: Venopunciones, ampollas.
QUEMADURAS POR QUMICOS
Los agentes qumicos se clasifican en cidos (sulfrico, ntrico,

clorhdrico, muritico) y alcalinos (soda y potasa castica).
La morfologa de las lesiones causadas por substancias qumicas,

depende de las caractersticas del compuesto (concentracin,
cantidad) y de la duracin del contacto.
Los compuestos alcalinos ocasionan mayor dao que los cidos

debido a que disuelven las protenas y saponifican las grasas. Las
substancias alcalinas causan desde reas plidas de quemadura
hasta necrosis por liquefaccin de los tejidos. Cuando se ingiere
una sustancia castica, con propsitos suicidas, hay quemaduras,
en la cavidad oral, el esfago y en el estmago, lesiones que
llegan hasta la perforacin.
Los cidos precipitan las protenas causando necrosis de coagulacin

de aspecto ulcerado, similar a las quemaduras de segundo grado.
9.2 CLASIFICACIN
Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo a diferentes criterios.

Desde las perspectivas, judicial y mdico forense, cuando el
resultado de la intoxicacin es el deceso de una persona. Por la
manera de la muerte, las intoxicaciones se clasifican en:
1. HOMICIDAS: Una sustancia qumica (metales pesados,

arsnico, antimonio, estricnina, cianuro, plantas, medicamentos,
etc.) es utilizada para provocar la muerte de otra persona.
2. SUICIDAS: Uso de un txico (barbitricos, sedativos,

insecticidas, herbicidas, substancias corrosivas o de otra
naturaleza) con el propsito de terminar con la vida propia.
3. ACCIDENTALES: De manera fortuita, un txico ingresa al

cuerpo, por ejemplo, al ingerir un veneno o medicamento por
equivocacin.
9.3 LA NECROPSIA EN LOS CASOS DE MUERTE POR

INTOXICACIN
Los hallazgos de necropsia en casos de intoxicacin son mnimos y

no especficos (congestin visceral generalizada, edema pulmonar
agudo) y el establecimiento de la causa de la muerte depende
completamente de los resultados de los anlisis toxicolgicos de las
muestras tomadas durante el examen.
Los resultados de los anlisis de laboratorio deben correlacionarse

con los antecedentes mdicos, los hallazgos de la necropsia y las

circunstancias del deceso.
Una vez detectada una sustancia, se deben cuantificar e interpretar

los resultados para establecer si la misma fue la causa de la muerte,
una concausa (factor contribuyente) o no se relaciona con el deceso.
En Panam, se deben tomar muestras para anlisis toxicolgicos
en todos los casos de muerte violenta o sospechosa.
9.4. INTOXICACIONES CON PLAGUICIDAS

Los plaguicidas son productos qumicos, de amplio uso agropecuario,
utilizados para prevenir, destruir o controlar las plagas que atacan
los cultivos. Afectan de manera aguda o crnica la salud, aumentan
la contaminacin ambiental y provocan intoxicaciones y muerte.
Se clasifican de acuerdo al organismo que se desea controlar
(insecticida, acaricida, nematicida, rodenticida, herbicida, etc.); al
grupo qumico al que pertenecen (rgano fosforados,
Carbamatos, Bipiridilos, etc.) o segn su toxicidad aguda.
9.4.1. ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
Los rgano fosforados incluyen ms de 200 substancias

qumicas que se emplean principalmente como insecticidas
(destruccin de insectos) y nematicidas (destruccin de
gusanos). Qumicamente, son steres del cido fosfrico y una
variedad de alcoholes, generalmente liposolubles, lo cual
favorece su penetracin al organismo. Algunos nombres
comerciales de uso en Panam son: Asuntol, Azodrin, Malatin,
Orthene y Paration.
Los Carbamatos son steres derivados de los cidos N - metil

o dimetil carbmico y comprende ms de 25 compuestos que
se emplean como insecticidas y algunos como fungicidas
(destruccin de hongos), herbicidas (eliminacin de hierbas) o
nematicidas. Algunos nombres comerciales de estos compuestos
son: Baygn, Albol, Landrn, Lannate.
Los rgano fosforados y los carbamatos ingresan al organismo

por la piel (ms comnmente) y por las vas respiratoria o
digestiva. Las dos primeras son accidentales, la tercera puede
ser por ingestin voluntaria (suicidio) o intencional (homicidio).
Aunque estos compuestos son qumicamente diferentes, su

accin txica sobre el organismo es idntica: inhibicin de la
acetilcolinesterasa, enzima responsable de la destruccin y
terminacin de la actividad biolgica de la Acetilcolina
(sustancia transmisora del impulso nervioso). Con la
acumulacin de acetilcolina, se altera el funcionamiento nor-
mal de las fibras nerviosas.
INTOXICACIN AGUDA FATAL
En los casos mortales de intoxicacin por rgano-fosforados o

carbamatos, el inicio es rpido, aunque dependiente de la va de
absorcin, de la cantidad ingerida y del tipo de producto.
En la forma severa (crisis colinrgica), la vctima presenta temblor

sbito, convulsiones generalizadas, trastornos psquicos, cianosis
intensa de las mucosas, hipersecrecin bronquial, incontinencia de
esfnteres, midriasis, coma y muerte por falla cardiaca o respiratoria.
Los hallazgos de autopsia son inespecficos y el diagnstico depende
de los resultados de toxicologa (determinacin de la actividad
colinestersica). La interpretacin de los resultados depende del
mtodo utilizado y de los valores normales que se obtienen en el
laboratorio con ese mtodo.
9.4.2 PARAQUAT
El Paraquat pertenece al grupo de los Bipiridilos, herbicidas

slidos, inspidos e inodoros muy solubles en agua. En su forma
lquida el paraquat se utiliza como herbicida de contacto para
destruir las partes verdes de las plantas en presencia de la luz
solar.
Los preparados comerciales del paraquat vienen formulados

en concentraciones variables, se le agregan anticorrosivos y
agentes surfactantes. Para contrarrestar su uso inadvertido o

con fines suicidas, se adicionan substancias de olores
desagradables, emticos y algunos colorantes. El producto
comercial ms conocido en nuestro medio es GRAMOXONE.
La va de absorcin ms comn es por ingesta, accidental o

suicida. Una vez en el organismo, el dao causado por el
paraquat se debe principalmente a la peroxidacin lipdica de
las membranas celulares y a la disminucin del NADPH
(Nucletido que participa en muchas reacciones de reduccin
por lo cual, al estar agotado, muchas reacciones de sntesis
quedan bloqueadas). El dao final es la prdida de la
permeabilidad de la membrana de las clulas con el consiguiente
cese de la funcin de transporte y muerte celular.
La molcula de paraquat tiene predileccin por tejidos con mayor

saturacin de oxgeno: pulmn, hgado y rin.
Al poco tiempo despus de ser ingerido, el Paraquat provoca en

los pulmones una alveolitis que lleva al edema pulmonar y a la
insuficiencia respiratoria; este proceso inflamatorio origina la
acumulacin de fibroblastos y leucocitos polimorfo-nucleares.
Posteriormente, si la persona sobrevive, desarrolla a nivel pulmonar
una proliferacin de fibroblastos que inician un proceso de
cicatrizacin (fibrosis intra e nter alveolar). Esta fibrosis causa
dificultad respiratoria severa, que puede llevar a la muerte das
despus de haber ingerido el veneno. El paraquat es poco
biotransformado y se excreta como tal en la orina y en las heces.
En su forma concentrada, el paraquat lesiona los tejidos con los que

se pone en contacto; la piel de las manos, por ejemplo, queda seca
y fisurada; tambin puede ocasionar deformidades y estriaciones
blanquecinas en las uas y cada de las mismas. El contacto
prolongado produce ampollas y ulceraciones, con la subsiguiente
absorcin de la sustancia en cantidades suficientes como para causar
una intoxicacin sistmica.
Ingerido en dosis suficiente, tiene efectos muy severos sobre el

sistema gastrointestinal, los riones, el hgado, el corazn y otros
rganos.
En una primera fase (poco tiempo despus de la ingesta) se

encuentra inflamacin, edema y ulceracin de las mucosas de la
boca, faringe, esfago, estmago e intestino. La vctima va a
presentar dolor quemante en la boca, garganta, pecho y parte supe-
rior del abdomen.
En una segunda fase aparece el dao al hgado y a los riones, as

como tambin al corazn y al msculo esqueltico.
La tercera y ltima fase o de lesin pulmonar, se desarrolla entre 2

y 14 das despus de la ingestin, aunque el edema pulmonar se ha
presentado en algunos casos slo unas horas despus de la
exposicin. La vctima presenta tos, dificultad respiratoria, taquipnea
y cianosis progresiva. Los espacios alveolares son inundados por
eritrocitos, lquidos y leucocitos; despus se da una rpida
proliferacin de fibroblastos. La muerte, precedida de coma,
sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del
intercambio gaseoso que produce anoxemia tisular.
El diagnstico de intoxicacin con Paraquat depende tanto de los

resultados de toxicologa como de los hallazgos histolgicos; puede
ser detectado en la orina (Prueba de la Ditionita) y en sangre
utilizando espectrofotometra, cromatografa de gas - lquido y
radioinmunoensayo.
9.5 INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO
El monxido de carbono es un gas sin color, sin sabor, sin olor y no

irritante, cuya densidad relativa es menor que la del aire. Sus fuentes
ms comunes, en casos fatales, son los gases de escape de los
automviles y los productos de la combustin incompleta de algunas
sustancias qumicas.
La causa de la muerte de una persona intoxicada con monxido de

carbono es la falta de oxgeno en el cerebro y otros tejidos. A medida
que las concentraciones del monxido van subiendo en la sangre, el

intoxicado presenta distintos sntomas. Inicialmente tos, sensacin de
dolor y constriccin en la cabeza, mareo, debilidad y fatiga; luego, a
una saturacin en sangre de 30 - 40 %, la respiracin se vuelve ms
profunda y acelerada, la visin se altera y comienza a desarrollarse
un estado de confusin mental, convulsiones y debilidad muscular
que culmina con la prdida completa de la conciencia (coma) antes
de la muerte. Todo este proceso puede durar menos de 30 minutos.
Cuando dos o ms personas se encuentran muertas en una

habitacin o dentro de un automvil, sin que los cuerpos presenten
signos evidentes de violencia, debe sospecharse la intoxicacin por
monxido de carbono.
La combinacin del monxido de carbono con la hemoglobina, forma

un compuesto conocido como carboxihemoglobina que imprime a
la sangre y a los tejidos corporales una coloracin rojo cereza o
rosado brillante. Inclusive, las hipstasis pueden presentar ese color.
La presencia del txico se detecta y cuantifica en la sangre; si la

saturacin sangunea pasa del 50%, se puede afirmar que la causa
de la muerte fue la intoxicacin por el monxido de carbono. Cabe
mencionar que en personas de edad avanzada o en aquellos que
sufren de enfermedades crnicas graves, como la aterosclerosis
coronaria severa o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
una saturacin de 20 - 30% puede ser fatal.
Cuando una persona fallece das despus de ocurrida la intoxicacin,

en la necropsia, al examen del cerebro se encuentra: necrosis bilat-
eral del globo plido, cambios anxicos en la corteza, hipocampo,
cerebelo y en la sustancia negra.
9.6 INTOXICACIN POR COCANA

La cocana es un extracto de las hojas de coca. Es una droga
estimulante del sistema nervioso central que causa, inicialmente,
una excitacin eufrica, con experiencias alucinatorias que llevan a
la dependencia fsica y psquica del consumidor, y despus a un
estado depresivo.
MODOS DE USO
La cocana se introduce en el organismo por aspiracin, inhalacin,

inyeccin endovenosa o subcutnea; por va oral y por las mucosas
rectal y vaginal.
La aspiracin de cocana en polvo (clorhidrato de cocana), a travs

de la mucosa nasal, produce perforacin del tabique nasal por su
efecto vasoconstrictor.
El "bazuco" (fase intermedia en la elaboracin de cocana; conocida

como pasta bsica o cocana sulfrica) y el "crack o piedra" (forma
de cocana disuelta en agua, cocida con bicarbonato de soda, lo que
le da un aspecto de cristal o piedra) son las formas de uso por
inhalacin. Ambas se fuman; los fumadores crnicos suelen tener
una pigmentacin ocre en las encas, en los dientes centrales y en
las caras externa e interna de los dedos ndice y medio de la mano
con que sostienen la pipa con la piedra.
Las inyecciones de cocana (en forma lquida) se hacen en sitios no

visibles, para ocultar los estigmas residuales. Estos sitios de puncin
aparecen como halos equimticos de centro plido. El uso por las
mucosas rectal o vaginal se ha asociado a prcticas sexuales, o
tambin a la intencin de ocultar el consumo de la droga. La va
oral es utilizada para el transporte de comprimidos en el tubo
digestivo de personas conocidas como "mulas".
La droga se absorbe en todos los sitios de aplicacin. Por la va

oral, se absorbe el 95% y las concentraciones en sangre se detectan
a la media hora, alcanzndose el nivel mximo entre los 50 y 90
minutos. La droga aspirada se detecta a los 10 minutos y su
concentracin mxima se encuentra entre 15 y 20 minutos. La
absorcin es completa cuando se fuma y es inhalada.
Luego de su absorcin, la cocana es degradada por diferentes

enzimas, especialmente en el hgado y se elimina del organismo por
la orina, principalmente bajo la forma del metabolito llamado
benzoilecgonina; este compuesto puede ser detectado en la orina
entre 48 a 72 horas despus del consumo de la droga.
INTOXICACIN AGUDA
Se produce en tres fases de manifestaciones fisiolgicas y

psicolgicas:
1. Fase de estimulacin. Caracterizada por la rpida excitacin

del sistema nervioso central con cefalea, midriasis; aumento
de la presin arterial, de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia
respiratoria y de la temperatura corporal; tambin puede
presentarse con nuseas y vmitos.
2. Fase de intoxicacin severa. Se manifiesta con agitacin

psicomotora, trastornos sensoperceptuales (alucinaciones), para-
noia, epistaxis, convulsiones tnico clnicas, y agravamiento de
las manifestaciones cardio vasculares con desarrollo de
complicaciones como hemorragias intracraneales o fibrilacin
ventricular por isquemia.
3. Fase de depresin: Los sntomas y signos descritos van

desapareciendo; hay disminucin del tono muscular y de los reflejos,
colapso cardio vascular, cada de la presin arterial y bradicardia.
HALLAZGOS CLNICOS
El dictamen pericial deber considerar: antecedentes generales,

historia de consumo de sustancias de abuso, examen fsico y pruebas
de laboratorio.
Las manifestaciones clnicas son mltiples y variadas:
Cardiovasculares: Hipertensin arterial, taquicardia, arritmias.

Enfermedad isqumica del corazn. Infartos en cerebro,
corazn, pulmones, intestino o riones.
Respiratorias: Edema agudo de pulmn, hemoptisis, hemorragias

alveolares, broncoespasmo, neumona intersticial.
Neurolgicas: Cefalea, midriasis, convulsiones, coma. Accidente

cerebro vascular. Distona, trastornos psquicos (agitacin,
psicosis paranoide).
Otras: Hipertermia, hepatotoxicidad, trombocitopenia,

perforacin del septo nasal.
DATOS DE LABORATORIO
En la Clnica mdico forense se toman muestras de sangre y orina

para confirmar la presencia del txico o de sus metabolitos. Se solicita
la toma de un electrocardiograma para diagnosticar arritmias e
infartos, as como tambin placas de trax y tomografa axial
computarizada (TAC) para evaluar la condicin del sistema nervioso
central.
El consumo simultneo de cocana y alcohol lleva a la formacin de

cocaetileno, compuesto tan o ms letal que la misma cocana.
En los casos fatales, la muerte es de origen cardaco, a consecuencia

de las arritmias por el efecto txico de la cocana sobre el miocardio
y las arterias coronarias. Los hallazgos de necropsia reflejan las
complicaciones cardiovasculares y del sistema nervioso. No es
posible establecer una relacin directa entre el deceso y la cantidad
de droga consumida. Unos individuos mueren a dosis que son
recreacionales para otros; la dosis que un da es recreacional puede
ser letal en otras circunstancias.
9.7 INTOXICACIN POR MARIHUANA
La marihuana es una droga estimulante y alucingena, que produce

dependencia psicolgica.
MODO DE USO
Esta droga proviene de la planta Cannabis sativa, de la cual se ha

logrado sintetizar alrededor de 600 compuestos qumicos; ms de
60 de ellos son cannabinoides. Los tres ms comunes son: el
canabinol (CBN), el canabidiol (CBD) y varios ismeros del
tetrahidrocanabinol (THC). stos ltimos, son los responsables de
los efectos psicolgicos en el consumidor ya que se ha comprobado
que causan, directamente, una alteracin de los niveles de la acetil
colina en el cerebro.
La disponibilidad de la droga fumada vara entre un 2 y un 50%, y

sus efectos se producen poco despus de comenzar a inhalarla.
Los efectos fisiolgicos y subjetivos son mximos entre 20 a 30
minutos del comienzo del consumo y duran mximo 2 3 horas.
En el organismo, el tetrahidrocanbinol (THC) se transforma

rpidamente en 11 - hidroxi - THC, que produce efectos idnticos a
los del compuesto original y se convierte en metabolitos inactivos
que se eliminan por la orina y las heces.
Los metabolitos de THC persisten varios das en la sangre y pueden

tambin ser detectados en la orina. Se afirma que, al fumar un
cigarrillo de marihuana, que contenga entre 2.5 a 5 miligramos de
THC, quedan residuos metablicos en el fumador hasta 7 das
despus del consumo.
EFECTOS
El THC ejerce sus efectos sobre los sistemas cardio vascular y

nervioso central. La conducta del fumador es variable y depende
de la dosis de la droga, de la va de administracin, de las
circunstancias del uso, de las experiencias y expectativas del
consumidor, y de cierta vulnerabilidad individual a los efectos
psicticos de la mariguana.
Fumar un cigarrillo con 2% de THC produce efectos sobre el nimo, la

memoria, la coordinacin motora, la capacidad cognoscitiva, el sentido
del tiempo y la autopercepcin. Los fumadores describen una sensacin
de bienestar, acompaada de un estado de relajacin y somnolencia.
La memoria reciente est alterada y se deteriora la capacidad de realizar
tareas complejas como, por ejemplo, el conducir un vehculo.
La vivencia alterada del tiempo causa el estado conocido como

desintegracin temporal, estado de despersonalizacin con sensacin
de extraeza e irrealidad hacia el propio ser.
Algunos fumadores manifiestan aumento del apetito, boca y

garganta secas, vvida percepcin de las imgenes visuales y un
sentido de la audicin ms agudo.
En los consumidores crnicos se ha descrito el llamado "Sndrome

amotivacional" caracterizado por depresin, apata, torpeza, deterioro
del juicio y trastornos de la memoria.
HALLAZGOS CLNICOS
El examen clnico forense, incluye el registro de antecedentes,

incluyendo el abuso de sustancias, el examen fsico y las pruebas
de laboratorio. En el caso de las mujeres, en los antecedentes
patolgicos debe averiguarse la historia de partos prematuros y
recin nacidos de bajo peso, ciclos menstruales irregulares y, tanto
en hombres como en mujeres, prdida de la fecundidad.
La valoracin debe incluir el examen cardaco (arritmias) y pulmonar

(enfisema, antracosis).
DATOS DE LABORATORIO
La deteccin orientativa de THC en orina (positiva o negativa), se

realiza mediante el uso de tiras reactivas.
En el laboratorio de toxicologa, la deteccin de la droga y/o de sus

metabolitos en los fluidos corporales se realiza mediante la prctica
de diferentes mtodos cualitativos y cuantitativos.
9.8 INTOXICACIN CON DIETILENGLICOL

En el ao 2006 se dio en Panam una intoxicacin masiva con
medicamentos contaminados con dietilenglicol. Estos medicamentos
fueron producidos en los laboratorios de una institucin de salud del
estado. A la fecha, haba poco conocimiento de las caractersticas
clnicas, la fisiopatologa, la patologa y las secuelas causadas por el
dietilenglicol.
El dietilenglicol se absorbe por las vas: digestiva, respiratoria y por

contacto prolongado con la piel. El mecanismo de metabolizacin
es llevado a cabo en el hgado y en el rin; en el hgado mediante
la formacin de cido etoxihidroxi-actico (HEAA) con acumulacin
intrahepatoctica y muerte celular, el mismo efecto tendra en los
tbulos renales.
Este mecanismo explicara el dao heptico y renal sin formacin

de cristales de oxalato de calcio en el rin. El mecanismo de accin
sobre el sistema nervioso es desconocido.
Los sntomas ms frecuentes de intoxicacin aguda con este

compuesto qumico son:
GASTROINTESTINALES: vmitos, diarrea, nuseas,

dolor abdominal
RENALES: oliguria o anuria
NEURO PSIQUITRICOS: alteraciones sensoriales,

cambios del estado mental, ataxia, confusin, convulsiones.
MANIFESTACIONES DE NEUROTOXICIDAD:
deterioro neurolgico agudo, polineuropata rpida difusa,
neuritis ptica, parlisis facial, edema cerebral, encefalopata,
quadriplejia. Tambin se ha descrito una neurotoxicidad
retardada con neuropata central y perifrica por
demielinizacin.
En Panam, el perfil de los primeros casos positivos fue: la mayoria

era pacientes varones, por encima de 50 aos, con antecedentes de
enfermedad cardiovascular, pulmonar o renal crnica y/o Diabetes
Mellitus tipo II, quienes ingirieron medicamentos contaminados con
dietilenglicol, por presentar sntomas respiratorios agudos, algunos
de ellos durante su hospitalizacin.
Los pacientes presentaron sntomas digestivos, falla renal aguda,

manifestaciones neuro psiquitricas y otros sntomas debidos
principalmente a las complicaciones infecciosas o de la enfermedad
de base.
En los casos fatales, los hallazgos macroscpicos de necropsia fueron

acordes al tipo de paciente intoxicado: signos de patologa crnica
(Hipertensin arterial, Diabetes Mellitus, Aterosclerosis, Cardiopatas,
Nefropatas crnicas); cambios agudos relacionados al efecto del txico
(Gastritis, Pancreatitis) y diversas complicaciones infecciosas agudas.
Entre los hallazgos microscpicos se encontraron signos de

afecciones crnicas: Glomeruloesclerosis, Cirrosis, Enfermedad
arteriosclertica, complicaciones infecciosas (Bronconeumona) y
cambios probablemente vinculados al txico: necrosis cortical tu-
bular proximal, degeneracin hidrpica o necrosis en reas centro
lobulillares (aspecto estrellado) en la mayora de los lobulillos
hepticos y demielinizacin en el sistema nervioso.
9.9 INTOXICACIN POR CIANURO
Las intoxicaciones por cianuro no son frecuentes en nuestro medio;

ocurren en personas que tienen, por razones laborales, acceso a
este qumico (joyeros, mineros).
Las sales del cido cianhdrico son sumamente txicas, las ms

conocidas son las de sodio y potasio que se caracterizan por un fino
olor a almendras; cuando se descomponen emiten gases y vapores
txicos como el cianuro de hidrgeno y el monxido de carbono.
El cianuro afecta al organismo por inhalacin, ingestin o contacto

con los ojos o la piel, sus metabolitos se eliminan por los pulmones y
los riones.
El cianuro inhibe el consumo de oxgeno a nivel de las clulas y de

los tejidos causando la paralizacin de la respiracin celular.
El cianuro es un txico de rpida de accin. A dosis bajas, los sntomas

iniciales de intoxicacin son: debilidad, dolor de cabeza, confusin,
nusea, vmitos, aprehensin y rigidez de la mandbula (trismus).
Si la condicin clnica se agrava, el paciente desarrolla convulsiones

tnico clnicas violentas, opisttonos, parlisis, incontinencia de
esfnteres, la piel muestra un color rosado. Posteriormente, midriasis,
bradicardia luego taquicardia; aumento inicial de la presin arterial
y respiracin irregular.
El olor a almendras amargas, en el aliento y en el vmito, pueden

ser un indicativo de intoxicacin por esta sustancia. Las clulas
cerebrales son muy vulnerables a la accin del cianuro. La

inconsciencia y la muerte (por parlisis respiratoria) suceden
inmediatamente despus de la inhalacin de altas concentraciones.
El diagnstico de intoxicacin se hace sobre la base de la
determinacin del cianuro en la sangre, del in cianuro en sangre y
orina, y mediante la medicin del Tiocianato (metabolito del cianuro)
en sangre y orina.
9.10 MEDICAMENTOS USADOS EN SOBREDOSIS
Los medicamentos que con ms frecuencia se relacionan con

sobredosis (intoxicaciones voluntarias o accidentales), en un contexto
mdico forenses son:
Benzodiazepinas: ansolticos e hipnticos, especialmente

cuando se consumen simultneamente con otros depresores
del SNC (etanol).
Antidepresivos tricclicos: imipramina, amitriptilina, doxepin,

etc.
Propoxifeno.
Acetaminofn
En los casos fatales, cuando se sospeche que la muerte se relaciona

a una sobredosis de medicamentos o drogas de abuso, es funda-
mental conocer los antecedentes mdicos del fallecido y documentar
los hallazgos en el lugar del hecho (frascos de medicamentos, recetas,
etc.).
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CAPTULO 10
CLNICA MDICO FORENSE
Dra. Vera Varela
OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos bsicos de los principios, tcnicas
y procedimientos periciales empleados en las distintas reas de la
Clnica Mdico Forense.
10.1 INTRODUCCIN
La Medicina Forense Clnica es la aplicacin de conocimientos y

destrezas mdicas en la evaluacin de personas vivas, como parte de
las investigaciones que se adelantan en los distintos procesos judiciales.
Son funciones de la clnica mdico forense:
Realizar evaluaciones en casos de delitos contra la vida y la

integridad personal; tales como: lesiones personales, homicidio
en grado de tentativa, aborto provocado, abandono de nios y
otras personas incapaces de velar por su seguridad o salud.
Practicar exmenes periciales en delitos contra la libertad e

integridad sexual; a saber: violacin, relaciones sexuales con
personas menores de edad, actos libidinosos y otros.
Evaluaciones de personas involucradas en delitos contra el orden

jurdico familiar y el estado civil; por ejemplo: violencia domstica
y maltrato de nio, nia o adolescente.
Evaluaciones por delitos contra la seguridad colectiva; es decir,

contra la salud pblica y aquellos relacionados con drogas de
abuso.
Evaluaciones por delitos contra la humanidad.

En otras esferas del Derecho, adems del penal, la Clnica Mdico

Forense aporta: valoraciones de dao corporal, determinaciones de
estado de salud, de edad, sexo, y evaluaciones relacionadas con
accidentes de trabajo o enfermedades laborales.
El peritaje clnico mdico forense es un acto mdico al cual se

aplican todas las reglas deontolgicas de la praxis mdica;
particularmente, la obtencin del consentimiento informado, un
adecuado raport con las personas evaluadas, el respeto a la ley y a
los derechos humanos.
La metodologa del examen mdico legal clnico es comn a todos
los tipos de evaluaciones que se practican da a da en los Institutos
de Medicina Legal; sin embargo, sus conclusiones responden a los
requerimientos especficos del mbito del Derecho. Por eso es fun-
damental, para el mdico forense, adems de conocer el
ordenamiento jurdico que regula cada tipo de peritaje, ser consciente
de las implicaciones que su pericia tendr en la decisin judicial.
10.2 LESIONES PERSONALES
Para entender el concepto de lesiones personales, desde la

perspectiva mdico forense, es necesario aclarar la diferencia en-
tre "dao corporal" y "lesin corporal".
El dao corporal es el resultado de una agresin sobre el cuerpo.
La agresin puede ser de origen traumtico o natural. Son hechos
traumticos los homicidios, suicidios y los accidentes (laborales,
casuales y algunos hechos de trnsito). Las enfermedades son hechos
naturales que causan dao al organismo humano. El dao fsico es
de tres tipos: anatmico, funcional y esttico.
Lesin corporal, es la manifestacin bsica (huella) del dao en la

anatoma humana.
10.2.1 ASPECTOS LEGALES
Las Lesiones Personales estn contempladas en el Cdigo

Penal, Seccin 2, Captulo 1, Delitos contra la Vida Humana,
de la siguiente manera:
Artculo 135. Quien, sin intencin de matar, cause a otro un dao

fsico o squico que le incapacite por un tiempo que oscile entre treinta
y sesenta das ser sancionado con prisin de cuatro a seis aos.
Artculo 136. La sancin ser de seis a diez aos de prisin si

la lesin produce:
Incapacidad que exceda de sesenta das.
Deformacin del cuerpo o seal visible a simple vista y

permanente en el rostro.
Dao corporal o squico incurable.
Debilitamiento grave o prdida de un sentido, de un rgano o

de una extremidad.
Apresuramiento del parto.
Impotencia o prdida de la capacidad de procrear.
Incapacidad permanente para el trabajo.

Cuando la lesin se produzca como consecuencia del uso de arma
de fuego en un lugar pblico o de trnsito habitual de personas o
aledao a zonas residenciales, por motivos ftiles o a fin de facilitar
la comisin de otro hecho punible, como derivacin de hechos de
violencia domstica, cuando se produzca a un servidor pblico en
ejercicio de sus funciones o por motivo de estas o cuando la lesin
se haya causado con la finalidad de extraer un rgano vital a la
vctima, la prisin ser de doce a quince aos.
Artculo 137. Si alguna de las lesiones descritas en los artculos
anteriores causa la muerte de la persona, la sancin ser de
cuatro a ocho aos de prisin, siempre que el medio empleado
y la ubicacin de las heridas no debieron razonablemente causar
la muerte. En los dems casos, el autor responde por homicidio.
Artculo 138. Quien, culposamente, cause a otro una lesin

que produzca incapacidad de treinta a sesenta das ser
sancionado con prisin de seis meses a un ao, o su equivalente
en das-multa o arresto de fines de semana. Si la incapacidad

excede de sesenta das, la pena ser de uno a dos aos de
prisin, o su equivalente en das-multa o arresto de fines de
semana.
La pena se aumentar en la mitad, si la lesin produce alguna

de las circunstancias sealadas en el artculo 136 de este Cdigo.
Artculo 138-A. Quien cause una lesin a un servidor de la

Fuerza Pblica, del rgano Judicial, del Ministerio Pblico, de
la Autoridad Nacional de Aduanas y otros estamentos de
seguridad pblica, por motivo de las funciones que
desempea, a causa de su empleo o como consecuencia de la
ejecucin de su trabajo, que produzca incapacidad no mayor de
treinta das, ser sancionado con dos aos de prisin.
Igual sancin se aplicar en caso de amenaza real o tangible y

comprobable contra las personas mencionadas en el prrafo
anterior.
En el Cdigo Judicial, Captulo II, referente a la investigacin

de los hechos, se establece lo siguiente sobre las lesiones
personales:
1. La regin, lugar o parte del cuerpo en que se han inferido

las lesiones;
2. La extensin, profundidad, naturaleza y estado que

tuvieren;
3. Las armas, sustancia o clase de instrumentos con que

han sido causadas;
4. El tiempo, preciso o aproximado, en que se ejecutaron;
5. El peligro ms o menos grave o leve, ms o menos

prximo o remoto, que causen para la vida del lesionado;

6. El trmino cierto o probable para su curacin o la
imposibilidad de alcanzarla;
7. Los rganos afectados y la incapacidad que ocasionen

al paciente para su trabajo habitual;
8. El estado de salud de la persona, antes y despus de

las lesiones o heridas y;
9. Todas las dems circunstancias que sirvan para

caracterizarlas y medir sus consecuencias.
El perito o facultativo determinar clara y expresamente, todas

las condiciones y caractersticas de las lesiones y sus efectos,
de modo que el funcionario de instruccin y el tribunal de la
causa, puedan apreciar en cual de los casos previstos en el
Cdigo Penal, se encuentra comprendido el ilcito que examina.
Artculo 2066. Los reconocimientos de las lesiones se

practicarn en este orden:
1. Inmediatamente despus que se tenga noticia del hecho; y
2. En cualquier otro da, que el funcionario correspondiente

crea conveniente o cuando ocurriere algn cambio serio en el
estado del lesionado, que merezca ser comunicado al funcionario
de instruccin.
En cada uno de estos reconocimientos se har constar, con

toda claridad, si la incapacidad ha cesado o subsiste an. Los
peritos o facultativos harn constar en los reconocimientos fi-
nales si, a su juicio, la incapacidad se ha prolongado por culpa,
negligencia o malicia del herido o de las personas que lo han
asistido o curado o por las condiciones fisiolgicas anormales
de aquel.
10.2.2 LA EVALUACIN PERICIAL
El objetivo principal de la pericia de la evaluacin clnica forense,

por lesiones personales, es la valoracin y documentacin del

dao fsico sufrido por el examinado. Para tal propsito, el
mdico forense evala las particularidades morfolgicas,
fisiolgicas y genticas del evaluado; su capacidad fsica,
considerando su edad, sexo, estado de salud anterior y su
entorno social y familiar.
En el dictamen final, se registran el estado general y las lesiones:

heridas, cicatrices, dimorfismos, disimetras, ausencia de rganos,
limitaciones funcionales, alteraciones en la fuerza o sensibilidad,
etc.
Los hallazgos son descritos de acuerdo al orden anatmico usual:
cabeza, cuello, tronco, extremidades superiores, extremidades
inferiores; en trminos de referencia anatmica: anterior-pos-
terior, proximal-distal, medial-lateral, derecho-izquierdo, externo-
interno, etc.
En las heridas se describen: dimensiones, forma, direccin, color,
caractersticas de los bordes, etapa de cicatrizacin. En las
lesiones por proyectil de arma de fuego o por arma blanca,
adems de ubicar la lesin en relacin con la posicin anatmica,
se anota la distancia desde el vrtex o desde el taln, y desde la
lnea media del cuerpo al centro de la herida.
En base al anlisis de las lesiones, se consigna la probable

trayectoria de las heridas por proyectiles de arma de fuego, y
de las heridas por arma blanca, tomando en consideracin las
tres dimensiones espaciales.
La determinacin del arma, objeto o instrumento utilizado para
causar las lesiones se hace tomando en cuenta la naturaleza de
las mismas y los mecanismos de accin del arma, objeto o
instrumento. Para este propsito se utiliza la clasificacin del
trauma, previamente presentada, incluyendo adems a los
agentes biolgicos.
En la valoracin de las lesiones por accidentes laborales, es

necesario conocer el oficio al que se dedicaba la persona al
momento de sufrir la lesin, as como tambin su profesin u

ocupacin habitual.
Cuando se trata de personas evaluadas por enfermedades

profesionales, que presentan signos, sntomas o diagnsticos
relacionados con sus funciones laborales y/o lugar de trabajo,
se debe profundizar en la descripcin del entorno laboral, en
las funciones inherentes al cargo desempeado y en el tiempo
de evolucin de los sntomas y signos.
En las consultas por lesiones corporales, el mdico forense debe

emitir una opinin sobre:
1. La relacin existente entre las lesiones observadas y el

mecanismo causal referido por la persona evaluada
2. Si las lesiones coinciden con el tiempo de evolucin referido

por el examinado.
Si la persona evaluada presenta lesiones ms recientes o ms

antiguas de lo esperado segn la historia referida, debe
informarse a la autoridad solicitante de la existencia de tal
discrepancia.
La evaluacin clnica de lesiones personales tiene algunas

limitaciones; como por ejemplo que:
A diferencia de la evaluacin en cadveres, en las personas

vivas no es posible establecer una medida exacta de la
profundidad de las heridas.
Si las heridas estn suturadas o cicatrizadas, no es posible

determinar con certeza el tipo de objeto que produjo la lesin
porque sus caractersticas morfolgicas han sido alteradas o
han desaparecido.
En las heridas perforantes por proyectil de arma de fuego se

observa que: si estn cicatrizadas no hay suficientes elementos
que permitan distinguir un orificio de entrada de uno de salida,
principalmente si se trata de heridas a larga distancia. Cuando
no se encuentra un orificio de salida, no se puede establecer la

trayectoria del proyectil dentro del cuerpo, salvo que la bala
sea visible en una radiografa.
10.3 INCAPACIDAD MDICO FORENSE
En los seres vivos las heridas sanan por un proceso llamado

reparacin tisular que comprende la regeneracin celular y la
cicatrizacin. Este proceso implica una serie de cambios en los
tejidos, variaciones que ocurren en un periodo de tiempo.
Al practicar una valoracin clnica, el mdico forense debe estimar

el pronstico de las lesiones y establecer el tiempo aproximado de
curacin. Desde el punto de vista pericial mdico, la curacin
representa el momento en que la lesin inicial se ha estabilizado,
alcanzando su mximo grado de reparacin o mejora posible, segn
las particularidades de la persona lesionada.
Lo anterior explica por qu la curacin de una lesin no siempre

equivale a la restitucin completa del estado anatmico, funcional o
esttico previo, pudiendo la persona quedar con secuelas fsicas.
Las secuelas fsicas son manifestaciones anatmicas, funcionales

y/o estticas que menoscaban o modifican el patrimonio biolgico
del individuo, como resultado de una lesin fsica no susceptible de
mejora o tratamiento.
Los factores determinantes del tiempo de curacin de una lesin

son varios: tipo de lesin; capacidad individual de curacin; edad de
la persona lesionada; tratamiento de la lesin (momento y lugar en
que se realiza, indicacin); preexistencia de enfermedades;
complicaciones posteriores (previsibles, imprevisibles, accidentales).
En funcin de la valoracin clnica, el perito mdico establece una

incapacidad mdico forense, diferente a la incapacidad laboral, que
se utiliza con fines legales para cuantificar la sancin y tipificar el
delito. Es el tiempo expresado en das que, dependiendo de la duracin
y gravedad de la lesin, otorga el mdico forense.
10.3.1 TIPOS DE INCAPACIDAD
A. INCAPACIDAD TEMPORAL
La incapacidad temporal es el perodo aproximado de

restablecimiento biolgico primario de las lesiones. Se asigna
en trmino de das a partir de la fecha en la que sucedi el
hecho en el que se causaron las mismas, y puede asignarse de
manera provisional o definitiva.
A.1. INCAPACIDAD PROVISIONAL

La incapacidad provisional corresponde al perodo que transcurre
desde el momento de sufrir el traumatismo, hasta el posible
momento de la curacin o consolidacin de la lesin. Implica un
reconocimiento clnico posterior al examen inicial. El mdico le
indica al examinado el momento adecuado para volver a revisarlo
y espera que, para esa fecha, haya recibido los exmenes y/o
documentos necesarios para emitir la incapacidad definitiva.
Se asigna en aquellos casos en los que, a pesar de constatar la
presencia de una lesin, el mdico forense no puede determinar
su magnitud y gravedad; por ejemplo, cuando el examinado
tiene lesiones externas, pero adems, manifiesta haber sufrido
lesiones internas, no visibles (fracturas). El mdico forense asigna
una incapacidad provisional en base a las lesiones externas
observadas y solicita la documentacin mdica (informe
radiolgico) que compruebe la existencia de las lesiones internas.
Cuando se recibe la documentacin requerida, se asigna la

incapacidad definitiva, o se prolonga la provisional si es
necesario; por ejemplo, si la lesin no se ha estabilizado y ha
vencido el tiempo de incapacidad provisional asignada en
primera instancia.
La incapacidad se fija en das contados a partir de la fecha en

que supuestamente ocurrieron las lesiones.
Si cuando la persona regresa y la lesin an no ha curado, se

prolonga la incapacidad provisional, una vez ms, y se cita al
lesionado para una nueva evaluacin. Se procede de esta forma

hasta que la lesin se haya estabilizado y sea posible cerrar la
incapacidad.
La expresin "cierre de incapacidad" se refiere a la asignacin

de una incapacidad definitiva luego de la asignacin de una o
varias incapacidades provisionales.
A.2. INCAPACIDAD DEFINITIVA
La incapacidad definitiva corresponde al perodo promedio que

debe tomar la curacin o consolidacin completa de las lesiones,
de no presentarse ninguna complicacin. En caso de aparecer
complicaciones posteriores, que no se hayan podido predecir,
las autoridades judiciales deben enviar a la persona para una
"reevaluacin".
Cuando el examinado presenta varias lesiones, la incapacidad
definitiva se asigna en base a la lesin de mayor periodo de
incapacidad. No se suman los tiempos para cada tipo de lesin
porque todas las lesiones evolucionan paralelamente. Si la per-
sona, al momento de ser examinada, no presenta lesiones
traumticas recientes, el mdico forense basa su informe en la
documentacin mdica que adjunta el lesionado.
En caso de no portar la documentacin necesaria al momento

de la evaluacin, el mdico forense la solicita, mediante nota
escrita, al centro hospitalario donde el lesionado recibi la
atencin mdica. No se asigna incapacidad, hasta tanto no se
reciba la documentacin que certifique las lesiones.
Si el evaluado no presenta lesiones traumticas recientes y
tampoco tiene constancia que recibi atencin mdica tras el
supuesto incidente, no se debe asignar la incapacidad mdico
legal, ya que no hay elementos objetivos que sustenten la
existencia de lesiones atribuibles al incidente relatado.
10.4 REEVALUACIN CLNICA FORENSE
La reevaluacin es un nuevo peritaje sobre las lesiones originales.

Se practica cuando el afectado refiere que no ha mejorado de su

condicin lesional.
El mdico forense analiza la pericia clnica forense previa, la

evolucin de las lesiones y los nuevos elementos que hayan surgido
despus del cierre de la incapacidad. Al terminar, puede mantener
la misma incapacidad, asignada previamente, o reconsiderar los
criterios y establecer una nueva.
En la prctica, la reevaluacin clnica forense, ms que para

modificar una incapacidad previa, generalmente sirve para
diagnosticar y cuantificar posibles secuelas. La autoridad solicita la
reevaluacin porque el lesionado se queja de que an tiene
consecuencias fsicas y funcionales producto de las lesiones recibidas
en el hecho investigado.
10.5 SECUELAS
El concepto de secuela implica que el dao presentado no es sus-

ceptible de mejora ni de tratamiento restaurador; es decir, es
permanente. Aparecen despus de que la lesin ha llegado a su
mximo grado de estabilizacin y pueden ser, o no, incapacitantes.
Son secuelas no incapacitantes aquellas que no afectan la capacidad

laboral de la persona. Aunque permanentes, no suponen una
disminucin o alteracin significativa de la integridad fsica; o sea
que, no limitan la realizacin de la mayora de las funciones habituales
esenciales. Significa que el afectado puede hacer por lo menos las
dos terceras partes de las labores bsicas diarias que usualmente
realizaba.
Secuelas incapacitantes son aquellas permanentes; se diagnostican

cuando el lesionado ha culminado todo el tratamiento ordenado de
acuerdo al cuadro lesivo y ha sido dado de alta por sus mdicos
tratantes.
Se clasifican en cuatro tipos:
a. Incapacidad permanente parcial

Limitacin definitiva de la capacidad, en un grado significativo

(ms del 33%) pero que no le impide realizar las tareas
fundamentales de su ocupacin o actividad habitual.
b. Incapacidad permanente total
Limitacin definitiva de la capacidad, que impide realizar las

tareas de la ocupacin o actividad que realizaba habitualmente.
c. Incapacidad permanente absoluta
Limitacin definitiva de la capacidad, que impide realizar

cualquier tipo de ocupacin o actividad.
d. Gran invalidez
Condicin en la cual el lesionado, como consecuencia de las prdidas

anatmicas o funcionales, requiere ser asistido por otra persona
para realizar las actividades esenciales de la vida diaria. Se
consideran actividades esenciales de la vida diaria: asearse, vestirse,
desplazarse, comer u otras anlogas.
En la prctica clnica mdico forense, el perito valora las secuelas

en porcentajes, utilizando un baremo. Este procedimiento se conoce
como Valoracin de Dao Corporal (VDC): es una actividad no
exclusiva de la Medicina Forense ya que tambin se aplica en la
Medicina de los Seguros, aunque con otros propsitos.
Un baremo es una tabla sistematizada que contiene secuelas

anatmicas y funcionales, ordenadas en grado creciente o
decreciente, acompaadas de un valor, por ejemplo, porcentaje.
El baremo es un recurso indispensable que, en caso de que una

persona presente una secuela o un dao corporal permanente,
permite graduar el dao de manera objetiva. Con la ayuda del baremo,
el mdico forense "cuantifica" la secuela (estima el porcentaje del
cuerpo que "se ha perdido" de manera irreversible) para que el
Juez pueda fijar el monto del resarcimiento econmico, cuando as
sea requerido.
En Panam, esta herramienta pericial no tiene un carcter

vinculante. Nuestra legislacin contempla que el monto de las
indemnizaciones lo determina el juez, tomando en cuenta los derechos
lesionados, el grado de responsabilidad, la situacin econmica del
responsable y de la vctima y las dems circunstancias del caso, en
otras palabras, el juez aplica la sana crtica.
10.6 SEAL VISIBLE A SIMPLE VISTA Y PERMANENTE

EN EL ROSTRO
Es una secuela particularmente importante, desde el punto de vista

legal, razn por la cual ha sido incluida en nuestro Cdigo Penal,
Artculo 136, numeral 2, como: "Deformacin del cuerpo o seal
visible a simple vista y permanente en el rostro".
Esta seal visible y permanente debe considerarse como una secuela
esttica.
El rostro es una zona anatmica y funcional que tiene importancia

psicolgica, social, esttica y econmica. Una propuesta de
definicin es la siquiente: parte corporal que va desde la lnea de
insercin del cuero cabelludo, por arriba, hasta la parte media del
cuello, por abajo, incluyendo las caras anteriores de las orejas. En
personas calvas, el lmite superior del rostro se extiende hasta el
vrtice del crneo (Figura 25).
Figura 25. Rostro con cicatriz permanente
Son seales visibles en el rostro las alteraciones estticas (cicatri-

ces, discromas) y dinmicas (aquellas que alteran la mmica).
Al valorar esta secuela se debe tomar en cuenta que el menoscabo

esttico, al igual que cualquier secuela, debe ser secundario a la
lesin inicial, y adems ser visiblemente notoria o sea ostensible.
Se recomienda que el examen se realice bajo una fuente de luz

natural o fluorescente, a una distancia adecuada entre el evaluador y
la persona lesionada. Se considera a distancia adecuada cuando la
seal es visible a ms de 3 metros de distancia entre las partes.
Cuando la seal slo se distingue a menos de 50 centmetros no se
considera visible a simple vista, aunque sea permanente.
Al momento de pronunciarse sobre esta secuela, el mdico forense

deber describir la seal, aunque no sea visible a simple vista. Los
aspectos a evaluar son: forma, tamao, localizacin, relacin con
pliegues y arrugas, aspecto, superficie y coloracin.
10.7 LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA
El concepto de peligro de vida, relacionado con la gravedad de las

lesiones, es de difcil definicin e interpretacin. Las lesiones que ponen
en peligro la vida son aquellas que, en algn momento de su evolucin,
producen una importante alteracin de las funciones vitales con peligro
de muerte de la persona lesionada (riesgo prximo a suceder).
Desde la perspectiva mdico forense, el riesgo abstracto de muerte

(amenaza con un arma de fuego) carece de trascendencia para
afirmar que la vida estuvo en peligro.
No compete al mdico forense pronunciarse sobre la intencionalidad

del acto (doloso o culposo) en el que se caus el dao. La gravedad
de una lesin no es indicativa de intencionalidad.
La funcin del mdico forense es identificar aquellas lesiones, que

por su gravedad, pueden causar la muerte de la persona, para que
la autoridad judicial pueda calificar el delito como lesiones
personales u homicidio en grado de tentativa.
Se consideran lesiones que ponen en peligro la vida de una persona:
1. Aquellas que lesionen y afecten, aguda y gravemente, la funcin

de un rgano vital (encfalo, corazn, grandes y medianos vasos

sanguneos, pulmones), o de una vscera (hgado, bazo, rin,
intestino); de tal manera que, si la persona no recibe pronta
atencin mdica puede morir.
No ponen en peligro la vida las lesiones que afectan un rgano

vital o una vscera; siempre que, evolucionen satisfactoriamente
con manejo mdico de tipo conservador.
2. Aquellas que produzcan una masiva y aguda prdida de sangre,

que provoquen el desarrollo del cuadro clnico conocido como
choque hipovolmico, o que amerite una transfusin sangunea
para mantener la vida.
Si la lesin no produce un sangrado importante, pero el lesionado

padece de anemia crnica (concausa anterior) y requiere de
una intervencin quirrgica por las lesiones sufridas, la
transfusin perioperatoria no debe considerarse como
determinante de peligro de vida.
3. Aqullas que requieran de intervencin mdica o quirrgica,

con carcter de urgencia, siempre y cuando se diagnostique y
trate un dao potencialmente letal (coma, envenenamiento,
edema cerebral, edema pulmonar, falla respiratoria aguda que
requiera de traqueostoma, etc.).
Las cirugas de urgencia que, aunque necesarias, no son indispens-

ables para mantener la vida, no entran dentro de esta categora
(laparatoma exploratoria en blanco), tampoco los procedimientos
mdicos conservadores o expectantes.
10.8 EL INFORME PERICIAL DE CLNICA MDICO

FORENSE
El informe clnico mdico forense es un documento que recoge

todos los hallazgos del examen practicado a las personas vivas por
orden de la autoridad competente, este documento debe estar
contextualizado en el hecho, objeto de la investigacin.
La valoracin debe revestir la forma legalmente prevista para los

medios de prueba: descripcin del objeto de la pericia, mtodos y
pruebas realizadas, conclusiones obtenidas. Debe contener una
exposicin detallada de todos los aspectos y circunstancias que
puedan haber influido para originar una lesin, con la interpretacin
de los hallazgos que correspondan.
Toda la informacin contenida en el informe pericial debe

sustentarse cientficamente. Las conclusiones debern ser decisivas,
no dubitativas. En los casos dudosos, debern fundamentarse los
motivos por los cuales no puede llegarse a formular un juicio
definitivo.
Cuando, en el transcurso de las investigaciones judiciales, surgen

elementos adicionales relacionados al caso, se deber reevaluar el
informe inicial, a la luz de los nuevos datos, y admitir que las
conclusiones pueden variar en base a la nueva informacin; entonces,
es necesario emitir un complemento al informe previo sealando
los nuevos elementos que obligaron a modificar las consideraciones
iniciales.
Si bien es cierto que, en el sistema procesal penal de tipo acusatorio

prima la oralidad, sobre los documentos escritos, el nuevo Cdigo
Procesal Penal hace mencin del informe que el perito elabora;
permitiendo incluso, que ste sea ledo en una audiencia de juicio oral,
cuando sea necesario ayudar a la memoria. Ver Cdigo Procesal Pe-
nal de la Repblica de Panam, publicado en Gaceta Oficial N 26114
de 29 de agosto de 2008: artculo 401 (lectura para apoyo de memoria
en la audiencia del juicio oral) y artculo 413 (informe pericial).
10.8.1 PARTES DEL INFORME DE CLNICA MDICO

FORENSE
a. Generalidades
Incluye datos generales tales como: tipo de examen y fecha,

autoridad solicitante, nmero de oficio petitorio, nmero de oficio
mdico legal.
En cuanto a la identificacin de la persona evaluada, se solicitan

los siguientes datos: nombre, nmero de documento de identidad,
sexo, fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad, profesin,
lugar de residencia, nacionalidad.
Si la persona a evaluar es menor de edad, o tiene algn grado

de discapacidad que requiera la presencia de otra persona du-
rante la evaluacin, se dejar consignado en el informe el nombre
del acompaante as como su grado de parentesco o afinidad
con el evaluado. Igual medida se aplicar para los custodios de
personas privadas de libertad.
b. Historia Mdico Forense
Se anota un breve resumen del motivo de la consulta, que incluya

datos relevantes al peritaje: da y hora del incidente, cantidad
de personas involucradas en el hecho y si eran personas
conocidas o no por el evaluado; el mecanismo causante de las
lesiones; si hubo prdida del estado de alerta o no; si recibi
atencin mdica, detalles de la misma, y si ha seguido el
tratamiento recomendado por el mdico tratante. El estado de
salud previo al incidente y la evolucin posterior al hecho.
Se debe registrar el trabajo habitual al que se dedicaba la per-

sona al momento de sufrir la lesin. Este dato, cobra especial
importancia en casos donde es necesario valorar secuelas.
En hechos de trnsito, debe consignarse el tipo de hecho (colisin,

atropello, vuelco, etc.), los tipos de vehculos involucrados (auto
sedn, camioneta, autobs, etc.) y el uso de aditamentos de
seguridad (casco, cinturn de seguridad, bolsa de aire).
Cuando se examinan adolescentes, la historia mdico forense
ser lo ms abreviada posible; el mdico forense se limitar a
preguntar nicamente las caractersticas generales del incidente:
da, cantidad de agresores y objeto con el cual fue lesionado.
Se debe recordar que, en nuestra legislacin, desde el punto de
vista legal, adolescente es toda persona con una edad entre 14
y 18 aos.
Si la persona a evaluarse no est en la capacidad fsica o mental

de relatar lo acontecido, se entrevistar a su acompaante o en
su defecto, se tomar la informacin de la documentacin mdica
adjunta, dejando constancia de la fuente de la informacin.
c. Antecedentes Mdicos
Son todas las condiciones de orden mdico que tena el

examinado antes de que le ocurra el hecho investigado. Son
importantes para determinar las concausas preexistentes:
factores contribuyentes que influyen en la curacin de las
lesiones o para la determinacin del estado secuelar. Adems,
son fundamentales para la determinacin del nexo de
causalidad entre el traumatismo y el dao; tambin ayudan a
establecer el estado de salud anterior.
Se describen los antecedentes personales patolgicos

(enfermedades), hospitalizaciones, intervenciones quirrgicas
previas, y las alergias a medicamentos.
En los exmenes por delitos sexuales en mujeres, deben anotarse
los antecedentes ginecobsttricos completos. Es ms, en todas
las evaluaciones clnicas, si la persona lesionada es mujer y refiere
estar embarazada, deben registrarse tambin los datos de su ltimo
control prenatal (verificar con tarjeta de control perinatal).
En las evaluaciones por maltrato fsico infantil, debe registrarse
si el menor ha recibido las vacunas indicadas para su edad, y si
ha asistido a los controles de crecimiento y desarrollo (verificar
con tarjeta de control de salud).
D. EXAMEN FSICO
Siempre que sea posible, el lugar donde se realiza la evaluacin
deber contar con una iluminacin adecuada y estar dotado del
equipo mdico necesario para un examen clnico completo.
El mdico forense debe, obligatoriamente, estar acompaado
por un(a) asistente al momento practicar la evaluacin de la
superficie corporal que est cubierta por ropas.
El examen fsico se orientar al tipo de evaluacin solicitada

por la autoridad; es decir, en casos de lesiones personales, se
establecer la localizacin y naturaleza de todas las lesiones y
se registrarn todas las limitaciones funcionales. En casos de
determinacin de sexo se evaluar el fenotipo de la persona;
en la determinacin del estado de salud se har una evaluacin
fsica completa a fin de identificar alteraciones producidas por
un estado mrbido; etc.
Cuando las partes corporales a evaluar estn cubiertas por

vendajes, es necesario apartarlos para proceder a describir las
lesiones. No se deben descubrir los vendajes de las personas
hospitalizadas, ya que se puede interferir desfavorablemente
con el tratamiento.
E. DOCUMENTOS ADJUNTOS
Son los expedientes clnicos y estudios mdicos de gabinete que

la persona aporta al momento de la evaluacin. La documentacin
debe estar relacionada con los traumas sufridos en el hecho
investigado o corroborar el estado clnico anterior del evaluado.
Las facturas y recetas no contienen informacin mdica de
importancia pericial, pero son tiles para obtener algunos datos
importantes como: fecha y lugar de atencin mdica, estudios
mdicos realizados, medicamentos prescritos, etc.
F. DOCUMENTOS SOLICITADOS
Son todos los elementos mdicos adicionales necesarios para

establecer una relacin de causalidad entre el hecho referido y
las lesiones sufridas cuando, al momento de la evaluacin clnica,
la persona no presenta lesiones recientes.
Si se necesita confirmar diagnsticos, establecer un pronstico,

valorar secuelas; se solicita que, la evaluacin sea realizada
por mdicos de la especialidad en la materia en estudio.
Si, el mdico forense no cuenta con el equipo necesario para

complementar el informe, debe solicitar el apoyo de una
instalacin estatal de salud cercana para que lo apoye con el

estudio requerido: radiografas, ultrasonogramas, exmenes
especiales de laboratorio, etc.
Por ltimo, el mdico forense tambin puede solicitar, a

instalaciones de salud del estado, que brinden atencin mdica
de emergencia a la persona evaluada cuando, presenta alguna
condicin aguda que afecte su estado de salud; por ejemplo,
personas con fracturas no tratadas, heridas infectadas, en cri-
sis hipertensiva, etc.
G. CONSIDERACIONES MDICO FORENSES
En esta seccin el mdico forense interpreta y explica todos

los aspectos relevantes para la comprensin de lo consignado
en los puntos anteriores. Presenta el anlisis de los hallazgos
descritos, sustenta el nexo de causalidad entre el traumatismo
y el dao, y fundamenta las conclusiones definitivas.
El informe debe incluir las referencias bibliogrficas que

sustenten los criterios cientficos.
10.9 VIOLENCIA DE GNERO Y DOMSTICA
"La violencia es un creciente problema de salud pblica, demostrado

por los alarmantes aumentos en las tasas regionales de mortalidad,
morbilidad y discapacidad, as como por los abrumadores aos de
vida potencial perdidos y sus efectos psicosociales en la poblacin."
(Conferencia Interamericana sobre Sociedad, Violencia y Salud,
promovida en 1994 por la Organizacin Panamericana de la Salud).
La violencia domstica, tambin conocida como violencia familiar,
es parte importante de ese problema. Es una vulneracin de los
derechos fundamentales de las personas que afecta la integridad
fsica, psicolgica y sexual de las vctimas, con profundas
repercusiones negativas en la salud individual y en la sociedad.
Para efectos de la evaluacin clnica forense, y de acuerdo a lo

dispuesto en nuestra legislacin, se considera la violencia domstica
como la agresin fsica entre personas casadas, unidas, personas
con una relacin de pareja que no hayan cumplido cinco aos; pero
que puedan acreditar la intencin de permanencia; parientes
cercanos, personas que hayan procreado juntas; hijos menores de
edad, no comunes, que convivan o no en la misma familia.
De igual manera, entran en esta categora las personas que en

algn momento hayan tenido los vnculos anteriores, an cuando
stos hayan terminado al momento de la agresin.
La evaluacin se enmarca en la investigacin de dos tipos penales:

lesiones personales y delitos sexuales. Por lo tanto, en la prctica
de la pericia se tomar en cuenta el marco jurdico, siendo muy
importante establecer si existe recurrencia en las agresiones y los
aspectos relevantes para la sustentacin del caso, como es la relacin
del evento violento con el consumo de sustancias psicoactivas por
parte del victimario o de la vctima.
El examen fsico se orienta en funcin del hecho referido por la

persona evaluada. Sus objetivos son establecer y documentar la
presencia o ausencia de lesiones traumticas, incluyendo heridas
de defensa, lesiones en patrn, y/o recolectar evidencias.
Se examina la superficie corporal completa, porque la persona

evaluada puede no haber advertido o mencionado algunas lesiones.
La violencia de gnero es la forma ms conocida de violencia
domstica que tambin puede ocurrir fuera del entorno familiar,
mbito social y laboral.
Una definicin holstica de violencia de gnero, se incluy en la Ley

13 de 26 de noviembre de 2007, "de medidas de prevencin y
proteccin integral contra la violencia de gnero", publicada en el
Boletn Oficial nmero 247 de la Junta de Andaluca, Espaa, el 18
de diciembre de 2007, de la siguiente manera:
a. "Violencia fsica, que incluye cualquier acto de fuerza contra el

cuerpo de la mujer, con resultado o riesgo de producir lesin fsica
o dao; ejercida por quien sea o haya sido su cnyuge, o por quien
est o haya estado ligado a ella por anloga relacin de afectividad,
aun sin convivencia. As mismo, tendrn la consideracin de actos
de violencia fsica contra la mujer, los ejercidos por hombres en

su entorno familiar o en su entorno social y/o laboral.
b. Violencia psicolgica, que incluye toda conducta, verbal o no
verbal, que produzca en la mujer desvalorizacin o sufrimiento, a
travs de amenazas, humillaciones o vejaciones; exigencia de
obediencia o sumisin, coercin, insultos, aislamiento, culpabilizacin
o limitaciones de su mbito de libertad; ejercida por quien sea o
haya sido su cnyuge o por quien est o haya estado ligado a ella
por anloga relacin de afectividad, aun sin convivencia. Tambin,
tendrn la consideracin de actos de violencia psicolgica contra
la mujer, los ejercidos por hombres en su entorno familiar o en su
entorno social y/o laboral.
c. Violencia econmica, que incluye la privacin intencionada,

y no justificada legalmente, de recursos para el bienestar fsico
o psicolgico de la mujer y de sus hijas e hijos; o la discriminacin
en la disposicin de los recursos compartidos en el mbito de la
convivencia de pareja.
d. Violencia sexual y abusos sexuales, que incluyen cualquier

acto de naturaleza sexual forzada por el agresor o no consentida
por la mujer, abarcando la imposicin, mediante la fuerza o con
intimidacin, de relaciones sexuales no consentidas; y el abuso
sexual, con independencia de que el agresor guarde o no relacin
conyugal, de pareja, afectiva o de parentesco con la vctima.
En Panam, un importante logro al respecto de esta materia, fue la

ratificacin, mediante Ley N 12, de 20 de abril de 1995, de la
Convencin Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la
violencia contra la mujer, tambin conocida como Convencin de
Belm do Par, suscrita en esa ciudad de Brasil, el 9 de junio de
1994, en el vigsimo cuarto perodo de sesiones de la Asamblea
General de la Organizacin de los Estados Americanos (OEA).
Dicha Convencin defini la "violencia contra la mujer" como

cualquier accin o conducta, basada en su gnero, que cause muerte,
dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico, tanto en el mbito
pblico como en el privado.
Tambin estableci que: Se entender que la violencia contra la

mujer incluye la violencia fsica, sexual y psicolgica: que tenga
lugar dentro de la familia o unidad domstica o en cualquier otra
relacin interpersonal. Ya sea que el agresor comparta o haya
compartido el mismo domicilio que la mujer, lo que comprende, en-
tre otros, violacin, maltrato y abuso sexual; que tenga lugar en la
comunidad y sea perpetrada por cualquier persona. Este hecho
comprende, entre otros, violacin, abuso sexual, tortura, trata de
personas, prostitucin forzada, secuestro y acoso sexual en el lugar
de trabajo, en instituciones educativas, establecimientos de salud o
cualquier otro lugar, y que, el hecho sea perpetrado o tolerado por
el Estado o sus agentes, dondequiera que ocurra.
En la ley 27 de 16 de junio de 1995, Captulo III, Unidades

Especializadas para la Atencin de Maltrato y Violencia Intrafamiliar,
Artculo 18, se establece lo siguiente:
Los mdicos, paramdicos y el personal administrativo que laboran

en las instituciones de salud mencionadas en el artculo anterior,
debern documentar, mediante formulario distribuido por el Ministerio
de Salud, el historial mdico, los hallazgos clnicos, el diagnstico y
la incapacidad provisional del paciente que declara haber sido vctima
de violencia intrafamiliar o maltrato de menores.
El formulario en mencin ser enviado al Instituto de Medicina

Legal y Ciencias Forenses, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas,
siguientes a la atencin del paciente, para que el Instituto evale el
informe mdico all contenido y contine el trmite que corresponda
a las sumarias que al efecto se realicen.
El certificado de incapacidad final deber indicar la incapacidad

laboral y fsica total hasta su recuperacin, o las lesiones
permanentes que resultaren de la agresin.
Al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Panam,

como entidad pblica prestataria de servicios periciales mdico
forenses, le corresponde la investigacin de los casos de violencia
de gnero y domstica. Debe igualmente, evaluar de manera inte-
gral, a las partes involucradas y absolver consultas de las autoridades

sobre cuestiones mdicas relacionadas a la investigacin.
La Ley 38 de 10 de julio de 2001, Sobre violencia domstica y

maltrato al nio, nia y adolescente, establece que el mdico forense
debe recibir e interpretar la informacin contenida en el "Informe
de Investigacin por Sospecha de Violencia Intrafamiliar y Maltrato
al Menor", informe que es completado por los mdicos que atienden
inicialmente estos casos en las instalaciones de salud.
Tambin dispone, que los funcionarios de las instituciones de salud

estn obligados a documentar la historia clnica completa, de las
personas que refieran ser vctimas de cualquiera de estos dos delitos,
en el formulario establecido para tal propsito y enviarlo al Instituto
de Medicina Legal y Ciencias Forenses para su evaluacin.
Artculo 27. El personal de salud y el personal administrativo que laboran

en las distintas instituciones de salud del pas debern documentar, mediante
formularios distribuidos por el Ministerio de Salud, el historial mdico, los
hallazgos clnicos, el diagnstico y la incapacidad provisional del paciente
o de la paciente que declare haber sido vctima sobreviviente de violencia
domstica o de maltrato al nio, nia o adolescente.
El formulario en mencin, debidamente sellado y firmado, ser

enviado al Instituto de Medicina Legal, dentro de las cuarenta y
ocho horas siguientes a la atencin del paciente o de la paciente,
para que el Instituto evale el informe mdico all contenido y prosiga
con el trmite que corresponde para las sumarias que al efecto se
realicen. En caso de nios, nias y adolescentes, se remitir al
Juzgado de la Niez y Adolescencia que corresponda.
El certificado expedido por el mdico idneo que atienda a la vctima

sobreviviente deber indicar la incapacidad squica y fsica total
que le corresponda.
10.9.1 VALORACIN FORENSE INTEGRAL
La respuesta pericial forense debe tener como objetivo principal la

elaboracin de un informe integral, con el aporte de un equipo de
peritos, que responda, de manera adecuada, a la peticin de la

autoridad competente.
Considerando la variabilidad de manifestaciones de la violencia de

gnero y/o domstica, es necesario que un equipo de especialistas
forense, establezcan un protocolo de respuestas que considere la
complejidad y las circunstancias especficas de cada caso.
La labor del equipo de peritos forenses debe ser un eslabn ms de

la cadena de respuesta social a este complejo problema, siendo
indispensable la coordinacin necesaria con los organismos de
seguridad (Polica Nacional) y las oficinas de atencin a las vctimas.
Valorar los distintos aspectos de la violencia de gnero y domstica,
requiere de estrategias diferentes, con respecto a otras evaluaciones
que realiza la clnica mdico forense.
Las vctimas de la violencia de gnero y domstica son personas

inmersas en una vida compleja, difcil, llena de ansiedad y miedos,
pero tambin de "no saber qu deben hacer". Uno de los mayores
obstculos de la investigacin de estos casos es la ambivalencia o
la falta de conciencia de ser vctimas.
La relacin domstica se convierte en un factor modulador y

amplificador que requiere la evaluacin forense de todos los
protagonistas, habitualmente vctimas y agresor. La evaluacin
forense integral debe incluir el conocimiento del hecho investigado,
del ambiente familiar, la historia de las relaciones de pareja y
familiares, el riesgo de agresiones y de muerte violenta.
El equipo forense no acta de forma autnoma. Como el informe

pericial tiene el fin de auxiliar con su conocimiento especfico a los
funcionarios encargados de la valoracin y la toma de decisiones,
sern ellos, quienes en calidad de instructores del caso, decidan los
aspectos probatorios que necesitan.
En estos casos, el oficio petitorio debera ser: de una valoracin

especfica sobre un aspecto determinado (por ejemplo: valoracin
de las lesiones fsicas), o de una valoracin integral (por ejemplo:
valoracin completa de los aspectos especficos forenses del caso).
TIPOS DE RESPUESTA FORENSE
El abordaje pericial del caso depende de la situacin de la vctima:

las vctimas que, por su condicin de gravedad (traumas mayores)
o especificidad de actuacin (agresiones sexuales), requieren de
manejo hospitalario; y de aqullas que acuden a denunciar el hecho
(casos ambulatorios) ante las autoridades respectivas.
A. CASOS DE ATENCIN HOSPITALARIA
Cuando la vctima requiere de atencin hospitalaria y/o ingreso

(admisin por lesiones graves, agresiones sexuales), la valoracin
inicial debe ser practicada por los mdicos de turno, quienes deben
notificar el caso a las autoridades correspondientes.
El/la Mdico/a Forense, a solicitud de la autoridad, debe acudir al
centro hospitalario y comunicarse con los funcionarios de salud, con
el objetivo de: obtener las muestras necesarias y comenzar la cadena
de custodia que garantice la seguridad de las mismas. Si las condiciones
de la vctima lo permiten, practicar la exploracin clnica forense de
aquellos aspectos que resulten relevantes desde un punto de vista
probatorio; y favorecer la actuacin de las autoridades investigadoras.
Una vez concluida su participacin, el mdico forense debe

comunicar el resultado a la autoridad solicitante y facilitar la
informacin al "equipo forense" que el Instituto de Medicina Legal
y Ciencias Forenses debe establecer.
El "equipo forense", que incluye psiclogos, psiquiatras, trabajadores
sociales, actuar despus en un segundo tiempo, luego de la respuesta
inicial; establecer una agenda de valoracin que se adaptar a lo
que se decida por las autoridades encargadas del caso.
B . CASOS AMBULATORIOS
El segundo grupo de casos, es aqul en el cual la vctima acude a

interponer la denuncia ante las autoridades de investigacin, y el
examen se puede hacer en el entorno de la consulta externa de la
Clnica mdico forense. De este grupo debe encargarse, desde el
comienzo, el "equipo forense".
El/la Mdico/a Forense realiza la valoracin de lesiones fsicas de

la/s persona/s agredida/s y solicita, de ser el caso, la intervencin
del resto del equipo.
Valoracin de aspectos psicolgicos por el/la Psiclogo/a
Aspectos psiquitricos por el/la Psiquiatra
Valoracin de aspectos especficos sociales por el/la

Trabajador(a) Social.
Cada uno de ellos debe emitir un informe pericial que debe ser analizado
por los miembros del equipo y despus elaborar un informe conjunto.
Cuando se soliciten valoraciones especficas de riesgo de nuevas

agresiones; asesora sobre medidas u otros aspectos susceptibles
de ser valorados de forma multidisciplinaria, el equipo forense
establecer la secuencia de valoracin por sus miembros, de acuerdo
con las circunstancias y tipo de peticiones.
10.10 MALTRATO FSICO DE NIO(A) O ADOLESCENTE
El delito de maltrato a persona menor de edad est tipificado en el

Cdigo Penal, Ttulo V Delitos contra el Orden Jurdico Familiar y
el Estado Civil, Captulo II.
Artculo 199. Quien maltrate a una persona menor de edad ser

sancionado con prisin de dos a cuatro aos. La sancin ser de
prisin de tres a seis aos, siempre que la conducta no constituya
delito sancionado con pena mayor, si la persona que maltrata es:
Ascendiente.
Pariente cercano.
La encargada de la guarda, crianza y educacin o tutor.
La encargada de su cuidado y atencin.
La que interviene en el proceso de su educacin, formacin y

desarrollo integral.
La sancin ser aumentada de una tercera parte a la mitad cuando

la vctima sea una persona con discapacidad.
Si el autor est a cargo de la guarda y crianza, se aplicar la pena

accesoria correspondiente.
Artculo 200. Para los fines del artculo anterior, constituyen maltrato
a persona menor de edad las siguientes conductas:
Causar, permitir o hacer que se le cause dao fsico, mental o emocional,

incluyendo lesiones fsicas ocasionadas por castigos corporales.
Utilizar o inducir a que se utilice en la mendicidad o en propaganda

o publicidad no apropiada para su edad.
Emplearlo o permitir que se le emplee en trabajo prohibido o que

ponga en peligro su vida o salud.
Darle trato negligente.

Artculo 201. Si la conducta descrita en el artculo 199 se realiza
por culpa o negligencia, la sancin ser de prisin de seis meses a
dos aos o su equivalente en arresto de fines de semana o trabajo
comunitario, siempre que la conducta no constituya delito sancionado
con pena mayor.
Este delito no debe confundirse con el de abandono de nios y otras
personas incapaces de velar por su seguridad o su salud, delito que
est tipificado en el Artculo 146 del Captulo III, del Cdigo Penal.
Los objetivos principales de la evaluacin clnica mdico forense,
de personas menores de edad vctimas de maltrato, son diagnosticar
y documentar la existencia de lesiones compatibles con dao fsico,
asalto sexual y/o negligencia en los cuidados. El asalto sexual ser
considerado en el captulo correspondiente a los delitos sexuales.
10.10.1 EVALUACIN DEL DAO FSICO
Se realiza siguiendo los mismos parmetros de las evaluaciones de

lesiones personales en los adultos, enfocando el examen fsico a
determinar la presencia de:
a. Lesiones no consistentes con la historia referida (por el

nio o por sus padres/ cuidadores).
b. Lesiones en reas no habituales de trauma (reas de castigo)

y/o en zonas anatmicas no prominentes: reas periocular
y peribucal, regin oral (lengua, mucosa bucal, paladar
blando y duro, encas, frenillos), zonas laterales de la cara,
pabellones auriculares, cuello, regin proximal y
posterointerna de las extremidades, trax, espalda, regin
genital y de los glteos Distribucin de lesiones en zonas
extensas, afectando diferentes reas que adoptan una
disposicin simtrica.
c. Lesiones en diferentes estadios de evolucin.
d. Lesiones en patrn, con una configuracin geomtrica o

con bordes muy bien definidos que reproducen la forma de
un objeto.
En casos de presuntas mordeduras, los peritos de

Odontologa Forense determinan si la misma es de origen
animal o humano; tambin toman las respectivas impresiones
o muestras que permitirn un posterior cotejo entre la huella
y el molde obtenido.
En menores vctimas de trauma trmico, deben distinguirse

las lesiones intencionales, de aquellas accidentales. El
siguiente cuadro es til para estos propsitos:
Cuadro 2: Caractersticas clnicas de las quemaduras de acuerdo a la intencionalidad.

Acta Peditrica de Mxico, Volumen 29, nmero 1, enero-febrero 2008
Otros hallazgos sugestivos de maltrato fsico son: fracturas costales

posteriores, hematoma duodenal intramural, fracturas diafisiarias
espiroideas (por mecanismo de torsin) y fracturas metafisiarias
en "asa de cubeta" o en "esquina" (por mecanismo de torsin y
estiramiento).
10.10.2 EVALUACIN DE NEGLIGENCIA EN LOS

CUIDADOS
La negligencia o abandono en los cuidados, es una actuacin

indolente de un adulto responsable, que no asegura la satisfaccin
de las necesidades bsicas del menor.
En la evaluacin se consideran los siguientes aspectos:

1. Aseo personal
Se valora la limpieza de la superficie corporal, prestando espe-

cial atencin a las orejas, el cuello, los genitales, las manos y los
pies. De igual manera, se evala el estado de higiene oral, el
largo y limpieza de cabellos y uas.
La persistencia de algunas enfermedades es sugestiva de una

falta de atencin adecuada: dermatitis del rea del paal
("paalitis"), pediculosis ("piojos"), escabiasis ("sarna"), sobre
todo cuando se acompaan de sobreinfeccin bacteriana.
2. Vestimenta
Se observa, considerando el origen social del menor, el estado

de limpieza de ropas y zapatos, principalmente la ropa interior.
El hecho de que la vestimenta est vieja o gastada no indica
negligencia, siempre que se encuentre zurcida y limpia.
3. Crecimiento
La ganancia de estatura y peso es fundamental en los primeros

aos de vida, es en esta etapa cuando se configura la talla y
contextura de la persona. El crecimiento ser adecuado en la
medida que al nio se le ofrezcan factores ambientales,
nutricionales y saludables adecuados.
Para evaluar el crecimiento del nio (a), se recomienda utilizar
los "Patrones de Crecimiento Infantil" publicados por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS); patrones que
describen el crecimiento infantil idneo, considerando que todos
los nios de las principales regiones del mundo pueden alcanzar
estatura, peso y grado de desarrollo similares si se les
proporciona una alimentacin adecuada, una buena atencin
de salud y un entorno saludable.
La privacin de alimentos, o dietas inadecuadas pueden producir
desnutricin, obesidad, insuficiente ganancia de peso (fallo de medro),
retraso de crecimiento, raquitismo, microcefalia, anemias, entre
otros problemas. El menor muestra palidez, cansancio inapropiado
para la edad, apata, retrasos en el desarrollo psicomotor, problemas

de aprendizaje y/o retraso en el desarrollo puberal.
4. Desarrollo
El desarrollo se evala segn los "Perodos de los logros", para

seis hitos clave del desarrollo motor, publicados por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS); estos datos permiten
establecer una relacin entre el crecimiento fsico y el motor.
Cuando se detecta un retraso en el desarrollo, se debe establecer

si el retraso tiene como trasfondo una patologa mental u
orgnica, para lo cual se debe referir al menor a las evaluaciones
especializadas correspondientes.
5. Vacunaciones
La Ley 48, de 5 de diciembre de 2007, que regula el proceso de
vacunacin en la Repblica de Panam y dicta otras
disposiciones, establece lo siguiente: "se reconoce el derecho
que tiene todo individuo, [] a la proteccin contra las
enfermedades incluidas en el Esquema Nacional de
lnmunizaciones brindado por el Estado. Las personas que ejerzan
la patria potestad, la tutela o la guarda de los nios y de las
personas con discapacidad tienen la obligacin de cumplir las
indicaciones del Ministerio de Salud en todo lo relativo a la
inmunizacin de estos." Se podra considerar una conducta
negligente cuando el nio(a) no est al da con el esquema
nacional de inmunizaciones del Programa Ampliado de
Inmunizaciones del Ministerio de Salud.
6. Estado de salud:
De acuerdo a su edad, los nios deben ser llevados a controles

peditricos peridicos. Si son menores de un ao, se aconseja
llevarlos cada mes. Si tienen entre 1 y 2 aos, cada seis meses.
Despus de los 2 aos, mnimo una vez al ao.
Puede haber negligencia en la atencin de salud de un nio(a),

si se comprueba demora en la bsqueda de asistencia mdica
al presentar signos y sntomas de una enfermedad,

particularmente cuando se trata de patologas graves. Tambin
puede haber descuido cuando no se cumplen los tratamientos
prescritos para su condicin de salud; negarse a la aplicacin
de determinadas medidas indispensables para tratar al nio o
no aportar suficientes datos durante la atencin mdica.
7. Otros
Algunos detalles de la historia mdico forense o del expediente
clnico, hacen necesaria la consideracin de negligencia o
descuido del menor; tales infecciones son recurrentes y/o
persistentes del aparato digestivo (bacterianas o parasitarias)
por pobre higiene en el hogar y/o ingesta no supervisada de
aguas no potables o residuales.
Infecciones del aparato respiratorio y crisis de asma bronquial

recurrentes y/o persistentes, por inadecuadas condiciones de
higiene en el hogar, presencia de humedad y hongos ambientales,
exposicin a humo de tabaco.
Hipotermia, congelacin, quemaduras solares, golpe de calor,

deshidratacin, por permanencia prolongada fuera del hogar
con exposiciones climticas adversas.
Ingestin de cuerpo extrao, intoxicaciones, morbilidad y
secuelas por accidentes (con armas blancas, proyectiles de armas
de fuego, productos pirotcnicos y otros) a consecuencia de
falta de seguridad en el hogar y/o supervisin parental.
10.11 EVALUACIN DEL ESTADO DE SALUD DE PER-

SONAS PRIVADAS DE LIBERTAD
Es el examen clnico que, a solicitud de la autoridad competente,

practica el mdico forense para establecer si una persona privada
de libertad presenta un estado grave por enfermedad, o una condicin
de salud incompatible con el estado de reclusin.
En el Cdigo Penal panameo se establece lo siguiente sobre estas

evaluaciones:
Artculo 107. Cuando el sancionado sea una persona de setenta

aos de edad o ms, una mujer grvida o recin dada a luz, una
persona que padezca enfermedad grave cientficamente
comprobada que le imposibilite el cumplimiento de la pena en el
centro penitenciario, o que tenga una discapacidad que no le permita
valerse por si misma, el Juez, siempre que sea posible, y atendiendo
las circunstancias del caso, podr ordenar que la pena de prisin,
de arresto de fines de semana o de das - multa se cumpla en
prisin domiciliaria.
En el caso de enfermedad o discapacidad se aplicar la medida

sobre la base de un dictamen mdico legal.
Esta disposicin no ser aplicable cuando se trate de delitos contra

la Humanidad o del delito de desaparicin forzada de personas.
Artculo 109. Si cualesquiera de las personas a las que se refiere el

artculo 107, de acuerdo con el informe del Instituto de Medicina
Legal y Ciencias Forenses, corre el riesgo de morir o de agravar la
enfermedad, se podr ordenar su internamiento en un centro de salud.
Tratndose de una persona que padezca de enfermedad mental y

que, de acuerdo con el informe del Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses puede ser internada, sta ser ingresada en el
Instituto Nacional de Salud Mental.
Artculo 110. Si, de acuerdo con el informe del Instituto de Medicina

Legal y Ciencias Forenses, desaparecen las causas de su
internamiento antes de cumplir la pena, el imputado podr ser
transferido al establecimiento penitenciario correspondiente para
que la siga cumpliendo.
En estos artculos no se precisa cules son las enfermedades graves

o el estado de discapacidad en mencin. Debemos asumir que se
trata de enfermedades de tipo crnico degenerativo, irreversibles,
muy avanzadas, de pronstico desfavorable a corto y mediano plazo.
Si una persona detenida padece de una condicin grave y aguda,
que amerite atencin de urgencia, debe ser transferida, lo ms pronto
posible, a los servicios de atencin sanitaria. Los privados de libertad
que no requieren de atencin de emergencia, deben ser conducidos

al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. En algunos
casos, cuando el detenido est hospitalizado, el mdico forense se
traslada a las instalaciones hospitalarias.
El privado de libertad puede presentar alguna de las siguientes

condiciones, relacionadas con su enfermedad:
Crnica o adquirida antes de ingresar al centro

penitenciario.
Contrada o desarrollada durante el perodo de privacin
de libertad.
Exacerbada o agravada como consecuencia de las
condiciones de vida carcelaria o la incompatibilidad de estas
condiciones para con el restablecimiento de su salud.
En los enfermos del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), "enfermedad grave e incurable", la evaluacin pericial debe
considerar las diferentes manifestaciones clnicas de la enfermedad
y el significado, pronstico, posibilidades teraputicas y de
supervivencia de cada una de ellas.
En la valoracin de la condicin de salud del detenido, tambin se
deben tomar en cuenta: la gravedad y/o estadio de la patologa, la
posibilidad de tratamiento y la respuesta al mismo, el pronstico
vital a corto-mediano plazo, la calidad de vida con la patologa ac-
tual y las necesidades mdico-asistenciales y teraputicas que
demanda el estado evolutivo de la enfermedad.
Adems del examen clnico, en la elaboracin del informe pericial y
de las recomendaciones mdico forenses, se deben tomar en cuenta:
la historia clnica, el deterioro del estado de salud del detenido y las
condiciones de su confinamiento. El estado de salud actual pudo
haberse deteriorado como parte de la evolucin natural de su
enfermedad o porque las condiciones de reclusin la empeoraron.
Las personas detenidas o en custodia tambin se evalan en la

clnica forense por:
Delitos relacionados con drogas.
Lesiones personales, posterior a incidentes violentos con

policas, custodios u otros detenidos.
Delitos sexuales.
10.12 EVALUACIN MDICO FORENSE EN CASOS DE

TORTURA
La evaluacin de lesiones en personas vctimas de tortura (situacin

referida con mayor frecuencia por privados de libertad), se utiliza
como gua, para el examen clnico forense, lo establecido en el
Protocolo de Estambul.
En 1975, la Asamblea Mdica Mundial, reunida en Tokio, defini la

tortura como: "El sufrimiento fsico o mental infringido de forma
deliberada, sistemtica o caprichosa, por una o ms personas,
actuando sola o bajo las rdenes de cualquier autoridad, con el fin
de forzar a otra persona a dar informacin o hacerla confesar por
cualquier razn".
La Convencin de las Naciones Unidas contra la Tortura, de 1984,

la defini de manera ms especfica: "Se entender por el trmino
"tortura" todo acto por el cual se inflija intencionalmente a una per-
sona dolores o sufrimientos graves, ya sean fsicos o mentales, con
el fin de obtener de ella o de un tercero informacin o una confesin,
de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha
cometido, o de intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por
cualquier razn basada en cualquier tipo de discriminacin, cuando
dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario
pblico u otra persona en el ejercicio de funciones pblicas, a
instigacin suya, o con su consentimiento o aquiescencia. No se
considerarn torturas los dolores o sufrimientos que sean
consecuencia nicamente de sanciones legtimas, o que sean
inherentes o incidentales a stas."
El dao fsico inferido a una vctima de torturas puede ser causado

por alguno de los siguientes mecanismos:
a. TRAUMA CONTUNDENTE
Mecanismo: por golpes, cada o impacto con objetos

contundentes; golpes en las plantas de los pies ("falanga",
"falaka", "bastinado"), fracturas de los huesos de los pies. Golpes
simultneos, con las palmas de las manos en ambos odos, ("el
telfono"). Golpes en el abdomen, acostado sobre una mesa sin
apoyar la mitad superior del cuerpo ("mesa de operaciones",
"el quirfano").
Hallazgos: Hemorragia en los tejidos blandos de las plantas de

los pies y tobillos. Necrosis asptica de los huesos. Excoriaciones
en el abdomen, lesiones dorsales. Vsceras abdominales rotas.
Trauma en la cabeza: excoriaciones, equimosis, heridas.
Fracturas mltiples en diferentes etapas de curacin. Atrofia
cortical cerebral. Excoriaciones. Fracturas del crneo.
Equimosis. Hematomas. Membrana de los tmpanos rotas o
con cicatrices. Heridas en el odo externo.
b. LESIONES POR SUSPENSIN
Mecanismo: suspensin por las muecas ("la bandera"); de los

brazos o del cuello; de los tobillos ("murcilago").
Suspensin cabeza abajo, de un palo horizontal situado bajo las
rodillas con las muecas atadas a los tobillos ("palo de loro",
"Jack". "pau de arara").
Hallazgos: Equimosis o excoriaciones alrededor de las muecas.

Lesiones de las articulaciones. Equimosis o excoriaciones en el sitio
de la atadura. Hipostasis prominente en las extremidades inferiores.
Equimosis o excoriaciones alrededor de los tobillos. Equimosis o
excoriaciones de los antebrazos en la parte anterior y detrs de
las rodillas. Surcos de compresin en las muecas y los tobillos.
c. LESIONES POR SOFOCACIN

Mecanismo: inmersin forzada de la cabeza en agua, a menudo
contaminada, ("submarino", "pileta". "Latina"). Anudado de una

bolsa plstica sobre la cabeza ("submarino seco").
Hallazgos: Materias fecales y otros desechos en la boca, faringe,
trquea, esfago o pulmones, signos de asfixia. Petequias
intratorcicas.
d. ABUSO SEXUAL
Enfermedades transmitidas sexualmente. Embarazo. Lesiones

de las mamas, genitales externos, vagina, ano o recto.
e. POSTURA FORZADA
Mecanismo: posicin prolongada de pie ("el plantn"). Posicin

forzada a horcajadas en una barra ("caballo de palo", "el
caballete").
Hallazgos: Edema dependiente. Petequias en las extremidades

inferiores. Hematomas perineales o escrotales.
f. ELECTROCHOQUES
Mecanismo: aguijn elctrico ("la picana"). Alambres conectados

a una fuente de electricidad. Pincho de metal calentado que se
inserta en el ano.
Hallazgos: quemaduras cuya apariencia depende del tiempo

transcurrido desde el momento del hecho. Inmediatamente:
manchas rojas, ampollas y/o exudado negro. En pocas semanas:
cicatrices maculares, circulares y rojizas. Despus de varios
meses: pequeas manchas blancas, rojizas o pardas que
asemejan telangectasias. Quemaduras perianales y rectales.
g. LESIONES DIVERSAS
Deshidratacin. Mordeduras de animales (araas, insectos,

ratas, ratones, perros). Anormalidades electrolticas de humor
vtreo. Marcas de mordeduras.
BIBLIOGRAFA
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Prez y Prez Grficos; 2010
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2 ed. USA:Humana Press; 2005
16. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2 ed., Mxico: Trillas;

2000
CAPTULO XI
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD E INTEGRIDAD SEXUAL
Dra. Vera Varela
OBJETIVO
Conocer los aspectos mdico-forenses derivados de la comisin de

delitos contra el pudor y la libertad sexual; sus implicaciones jurdicas;
las tcnicas de la prueba pericial y la redaccin de los informes.
11.1 INTRODUCCIN
La libertad sexual, es el derecho que tienen todas las personas para

decidir libre y responsablemente, segn su propia conciencia, acerca
del ejercicio de su sexualidad. Este derecho est condicionado por
normas jurdicas y por los derechos de los dems miembros de la
sociedad.
Una conducta sexual, tolerada social y legalmente, debera ser una

actividad privada, entre adultos, con el consentimiento de las partes
y sin ningn tipo de coaccin, explotacin o degradacin.
En este captulo, se abordan las particularidades de la valoracin

clnica forense de las personas referidas por la autoridad dentro de
las investigaciones de los delitos contra la libertad e integridad sexual.
11.1.1 ASPECTOS JURDICOS
En Panam, los delitos contra la libertad e integridad sexual estn

contemplados en los siguientes artculos del Cdigo Penal:
VIOLACIN:
Artculo 174. Quien mediante violencia o intimidacin tenga

acceso carnal con persona de uno u otro sexo, utilizando sus
rganos genitales, ser sancionado con prisin de cinco a diez

aos. Tambin se impondr esta sancin a quien se haga acceder
carnalmente en iguales condiciones. Se impondr la misma pena
a quien, sin el consentimiento de la persona afectada, le practique
actos sexuales orales o le introduzca, con fines sexuales, cualquier
objeto o parte de su cuerpo no genital, en el ano o la vagina.
La pena ser de ocho a doce aos de prisin, en cualesquiera

de las siguientes circunstancias:
1. Cuando la violacin ocasione a la vctima menoscabo de la

capacidad sicolgica.
2. Cuando el hecho ocasione a la vctima un dao fsico que

produzca incapacidad superior a treinta das.
3. Si la vctima quedara embarazada.
4. Si el hecho fuera perpetrado por pariente cercano o tutor.
5. Cuando el autor sea ministro de culto, educador o estuviera

a cargo, por cualquier ttulo, de su guarda, crianza o cuidado
temporal.
6. Si el hecho se cometiera con abuso de autoridad o de

confianza.
7. Cuando se cometa con el concurso de dos o ms personas

o ante observadores.
8. Cuando el acceso sexual se haga empleando medios

denigrantes o vejatorios.
La pena ser de diez a quince aos, si la violacin la comete, a
sabiendas de su situacin, una persona enferma o portadora de
enfermedad de transmisin sexual incurable o del virus de
inmunodeficiencia adquirida.
Artculo 175. Las conductas descritas en el artculo anterior,

aun cuando no medie violencia o intimidacin, sern sancionadas
con prisin de diez a quince aos si el hecho se ejecuta:
1. Con persona que tenga menos de catorce aos de edad.
2. Con persona privada de razn o de sentido o que padece

enfermedad o tenga discapacidad fsica o mental que le
impida consentir o que, por cualquier otra causa, no pueda
resistir el acto.
3. Abusando de su posicin, con una persona que se encuentre

detenida o confiada al autor para que la custodie o conduzca
de un lugar a otro.
4. En una persona que por su edad no pueda consentir o resistir

el acto.
RELACIONES SEXUALES CON PERSONA MENOR

DE EDAD:
Artculo 176. Quien, valindose de una condicin de ventaja,

logre acceso sexual con persona mayor de catorce aos y menor
de dieciocho, aunque medie consentimiento, ser sancionado
con prisin de dos a cuatro aos.
La sancin ser aumentada de un tercio hasta la mitad del

mximo:
1. Cuando el autor sea ministro de culto, pariente cercano,

tutor, educador o estuviera a cargo, por cualquier ttulo, de
su guarda, crianza o cuidado temporal.
2. Si la vctima resultara embarazada o sufriera contagio de

alguna enfermedad de transmisin sexual.
3. Si en razn del delito sufrido, se produjera su desercin

escolar.
4. Cuando, mediante engao, haya promesa de matrimonio

para lograr el consentimiento de la vctima.
No se aplicarn las sanciones sealadas en este artculo cuando

entre la vctima y el agente exista una relacin de pareja
permanente debidamente comprobada y siempre que la

diferencia de edad no supere los cinco aos.
ACTOS LIBIDINOSOS:
Artculo 177. Quien, sin la finalidad de lograr acceso sexual,

ejecute actos libidinosos no consentidos en perjuicio de otra
persona ser sancionado con prisin uno a tres aos o su
equivalente en das-multa o arresto de fines de semana.
La sancin ser de cuatro a seis aos de prisin:
1. Si mediara violencia o intimidacin.
2. Si el hecho fuera cometido por un pariente cercano, ministro

de culto, educador, tutor o persona que estuviera a cargo
de la vctima, por cualquier ttulo, de su guarda, crianza o
cuidado temporal.
3. Cuando, aun mediando consentimiento, la vctima no hubiera

cumplido catorce aos o sea incapaz de resistir el acto.
ACOSO SEXUAL:
Artculo 178. Quien por motivaciones sexuales hostigue a una
persona de uno u otro sexo ser sancionado con prisin de uno
a tres aos o su equivalente en das-multa o arresto de fines de
semana.
Se agravar la pena de dos a cuatro aos de prisin, en los

siguientes casos:
1. Si la vctima no hubiera cumplido dieciocho aos de edad.
2. Si el autor cometiera el hecho abusando de su posicin.

Adems de estos cuatro tipos delictivos contemplados en el
captulo I del ttulo sobre Delitos contra la Libertad e Integridad
Sexual, el captulo II contempla los delitos de corrupcin de
personas menores de edad, explotacin sexual comercial y otras
conductas, desde el artculo 179 hasta el 191: corrupcin de
personas menores de edad; proxenetismo; trata sexual;

rufianismo; produccin, comercio, publicidad, difusin,
distribucin de material pornogrfico con menores de edad;
posesin de pornografa con menores de edad para uso propio;
actos sexuales con persona menor de edad; explotacin sexual
de menores de edad en espectculos de exhibicionismo obsceno
o pornografa; exhibicin del material pornogrfico, o
autorizacin de acceso a personas menores de edad, incapaces
o con discapacidad, a espectculos pornogrficos; omisin de
denuncia de hechos de corrupcin o explotacin sexual de
menores de edad; explotacin sexual en el sector turismo o
viajes; tenencia o administracin de negocio para corrupcin o
explotacin sexual de menores de edad.
En el Cdigo Judicial, Captulo II del Ttulo II, Investigacin de

los Hechos, en el artculo 2086, se establecen los puntos de la
pericia en la investigacin de estos delitos: "En los casos de
delito contra el pudor y la libertad sexual se acreditar:
a. Edad de la vctima;
b. Si hubo o no desfloracin y el tiempo aproximado de la

misma;
c. Si hay muestras de violencia fsica externa o interna;
d. Si hay sntomas de embarazo y el tiempo aproximado de la

gestacin;
e. Si hay evidencia de coitos recientes o mltiples;
f. En el caso que proceda, indicar el estado del esfnter anal,

si existe o no deformacin del ano, si hay erosiones del
orificio y desgarraduras de la mucosa rectal; y
g. Todas aquellas circunstancias de naturaleza objetiva y

cientfica que coadyuven al esclarecimiento de la verdad.
De las disposiciones legales citadas, se desprende que el prin-

cipal objetivo del examen clnico forense es la comprobacin y
documentacin de la penetracin genital (acceso carnal) y/o

gnito -oral, o con un dedo u objeto en el ano (acceso sexual).
11.2 EL EXAMEN CLNICO FORENSE DE LA VCTIMA

DE VIOLACIN
11.2.1 INTRODUCCIN
La vctima de un ataque sexual ha sido emocional, fsicamente

y sexualmente agredida, por lo tanto, quienes la van a atender y
examinar, deben considerar que est pasando por un periodo
de duelo, que incluye formas de negacin, del acto o de sus
consecuencias, e ira. Las victimas necesitan empata y apoyo
de todas las partes involucradas en la investigacin.
Un examen fsico completo debe practicarse en todos los casos

de asalto sexual, indiferentemente del intervalo de tiempo
transcurrido entre el momento del asalto y el momento del exa-
men. Algunas vctimas ignoran sntomas de trauma fsico serio,
por ejemplo, lesiones internas por trauma contundente u objetos
extraos insertados en orificios corporales. As mismo, puede
haber reas corporales sensibles, sin lesiones, en las que ms
tarde aparezcan equimosis, pero que no son aparentes al
momento del primer examen.
Si el asalto ocurri en un espacio de cinco (5) das antes del

examen, debe usarse un sistema de recoleccin de evidencias,
que incluye el uso del "kit de asalto sexual". El kit es un conjunto
de elementos utilizados por el mdico forense para la recoleccin
y preservacin de las evidencias fsicas, en la evaluacin clnica
de una vctima de violacin. Si el asalto ocurri despus de
cinco das, no es necesario el uso de dicho sistema.
Cuando la evaluacin se practica varios das ms tarde, an es

posible documentar los hallazgos fsicos: equimosis o heridas
contundentes, mediante la toma de fotografas e impresiones
de mordeduras (cuando sea el caso). Un informe pericial escrito
preciso y minucioso es una de las pruebas que apoyan con ms
fuerza la condicin fsica y emocional de la vctima.
RECOMENDACIONES ANTES DEL EXAMEN

Las nicas personas que deben estar presentes al momento
del examen son el mdico forense y su asistente. No existe
ninguna razn mdica o legal para que otras personas
(policas, detectives, familiares o amigos) estn presentes.
Deben tomarse las precauciones de bioseguridad

obligatorias en el manejo de fluidos corporales.
Las evidencias, indicios o elementos recolectados deben

ser debidamente sellados, preservados y documentados,
respetando los principios del sistema de cadena de custo-
dia, y enviadas con prontitud al laboratorio.
Los resultados positivos de la investigacin de un caso de

violacin dependen de varios factores como son:
A. Prontitud del examen. Las lesiones y otros elementos

(espermatozoides, fosfatasa cida, marcadores serolgicos)
desaparecen con el tiempo.
B. Trabajo en equipo, mdico forense, psiclogos, psiquiatras,

trabajadores sociales e investigadores de delitos sexuales.
C. Condiciones adecuadas para el examen.
D. Documentacin completa del caso.
11.2.2 ANTECEDENTES
Al examinar una supuesta vctima de violacin el mdico

examinador debe preguntar y evaluar:
a. Actividades de la vctima a partir del momento del ataque.

La calidad de las evidencias est afectada crticamente
tanto por las acciones fsicas o qumicas tomadas por la
vctima como por el tiempo transcurrido desde la comisin
del hecho. El intervalo de tiempo transcurrido desde el
momento del asalto hasta el de tomar las muestras, as
como las medidas de limpieza tomadas por la vctima (bao,
ducha vaginal), afectan la cantidad de elementos disponibles.

La cantidad de evidencias tales como: cabellos, pelos, fibras,
fragmentos vegetales u otros residuos microscpicos
depositados en la vctima por el asaltante o transferidos
desde la escena tambin pueden estar afectados.
En el laboratorio, es importante para el anlisis e interpretacin

de las muestras, conocer las actividades que realiz la vctima
antes del examen: bao, miccin, cepillado de dientes, cambio
de ropa; cualquiera de estos detalles ayuda a explicar un
resultado negativo por la ausencia de secreciones o de material
extrao en las muestras enviadas. Por ejemplo, el lavado vagi-
nal tiene un efecto qumico obvio en la cantidad y calidad de
semen que queda en la vagina.
b. Presentacin y apariencia: Estado de ropas, prendas y

accesorios.
c. Estado emocional: Adecuado o no a las circunstancias.
d. Antecedentes mdicos generales: Enfermedades

sistmicas, enfermedades de transmisin sexual, hepatitis,
HIV.
e. Antecedentes Gineco obsttricos: Historia de las

menstruaciones de la vctima (ltima menstruacin, fecha
y duracin, ciclo menstrual), historia de embarazos
(incluyendo un posible embarazo actual), y antecedentes
de uso de algn mtodo anticonceptivo.
f. Uso de anticonceptivos: Ciertos anticonceptivos pueden

interferir con la correcta interpretacin de las pruebas
qumicas ms frecuentemente usadas para el anlisis de
probable manchas de semen. Las espumas anticonceptivas,
cremas o esponjas destruyen los espermatozoides.
Los lubricantes de cualquier tipo, incluyendo aceite o grasa,

constituyen material de evidencia y pueden ser comparados
con probables muestras encontradas en la escena o tomadas
del cuerpo del asaltante. Saber si se us o no un preservativo

es necesario para explicar un resultado negativo por la presencia
de semen.
Las toallas sanitarias y los tapones vaginales absorben todo el

semen y la sangre menstrual presente. La sangre en un hisopo
vaginal puede provenir de trauma o de menstruacin.
g. Antecedentes de actividad sexual reciente: Una actividad

sexual reciente puede ser consentida o no. Al analizar las
muestras de semen tomadas de la vctima, es posible
encontrar marcadores genticos de ella, del supuesto
agresor, o una combinacin de marcadores de los dos y del
compaero sexual habitual de la vctima, quien pudo tener
contacto sexual, consentido, con ella antes o despus del
asalto. En el segundo caso, es necesario saber la identidad
de esa persona con el propsito de tomar las respectivas
muestras para el laboratorio.
Para interpretar correctamente los resultados de los anlisis de

actividad sexual reciente tambin debe tomarse en cuenta lo
siguiente:
1. El semen puede quedar en la vagina por varias horas o

das; y por cortos perodos de tiempo en el recto. Aunque
en la mayora de los casos de asalto sexual hay semen
detectable hasta 72 horas despus del asalto, la desaparicin
del semen de la vagina o del orificio rectal es generalmente
gradual, no rpida. La cantidad de semen residual puede
ser extremadamente variable, dependiendo de las propias
particularidades fisiolgicas de la vctima, de la limpieza
que haya practicado despus del coito, del volumen origi-
nal de semen, de la recoleccin correcta de la muestra, y
de la sensibilidad del mtodo analtico empleado por el
laboratorio.
2. Los detalles del asalto que recuerde la vctima pueden ser

incorrectos y ms difciles de precisar si ha pasado algn
tiempo hasta que el laboratorio identifica las discrepancias

existentes entre las muestras analizadas.
h. Antecedentes de trauma: Accidentes, especialmente

lesiones en el rea genital.
i. Antecedentes de abuso de txicos: Alcohol u otras drogas

o medicamentos.
j. Detalles del ataque: Una corta, pero descriptiva narracin

del asalto es crucial para la recoleccin, deteccin, y anlisis
de las evidencias fsicas. Esto incluye fecha y hora del
hecho, informacin sobre intentos de penetracin oral, rec-
tal o vaginal de la vctima, contacto oral del agresor,
eyaculacin y penetracin digital o con objetos extraos.
Este resumen es necesario para orientar el tipo de pruebas
y procedimientos que se van a practicar y el tratamiento
adecuado.
k. El o los asaltantes y sus acciones: descripcin fsica con

fines de identificacin; si se trata de conocido(s), si hubo
trauma, restriccin fsica (ataduras, mordaza), o se usaron
armas o instrumentos para agredirla. A menudo el violador
es reincidente; es decir con un mismo modus operandi, lo
cual facilita su identificacin.
11.2.3 EXAMEN FSICO
Empieza con el examen detallado de las ropas que llevaba puestas

la vctima al momento del incidente, cualquier elemento extrao
visible en las ropas o el cuerpo (grasa, sucio, hojas, etc.) provenientes
del sitio del asalto o del asaltante (manchas de sangre o semen,
pelos, cabellos) debe ser recolectada y enviada al laboratorio. La
descripcin de la ropa debe incluir detalles como la presencia de
desgarros que pueden ser signos de lucha.
11.2.3.1 EXAMEN GENERAL
Inicialmente se realiza una inspeccin general de pies a cabeza,

luego se examinan, buscando lesiones, las reas genitales, para

y extragenitales. (Figura 26)
Figura 26. reas del examen externo

El rea genital abarca los genitales externos, la regin ano-
rectal y el perin.
El rea paragenital es la zona anatmica vecina a la anterior: parte

interna de los muslos, nalgas y la parte inferior del abdomen.
El rea extra genital, en cambio, comprende el resto del cuerpo

especialmente las mamas, el cuello, las muecas y los tobillos.
Las lesiones traumticas encontradas se registran

fotogrficamente y en diagramas corporales, anotando el tipo
de lesin, las dimensiones, etc. Especial cuidado debe prestarse
a las lesiones del cuello y a las petequias en las conjuntivas
bulbares porque, a menudo, las vctimas de ataque sexual pueden
ser estranguladas manualmente.
11.2.3.2 EXAMEN GENITAL
La presencia de lesiones en el rea genital alertan al mdico

forense sobre la posibilidad de un contacto sexual violento no
consentido.
La inspeccin visual es la primera tcnica de examen para

detectar trauma genital. Se recomienda el uso de una lmpara
de luz ultravioleta (lmpara de Woods) como parte del examen
visual.
TCNICA DE EXAMEN
Las mujeres adultas se colocan acostadas boca arriba (decbito

dorsal) con los muslos separados y las piernas flexionadas sobre
una mesa ginecolgica.
El examen genital se realiza en dos tiempos: Toma de muestras

y examen visual del rea genital
1. Toma de nuestras
Es esencial conocer y anotar el perodo de tiempo transcurrido

entre el momento del asalto y el momento de la toma de las
muestras.
Si la vctima no se ha lavado, baado o duchado, se pasa una

peinilla nueva por el pelo pbico; luego, la peinilla y el material
recogido se colocan en un sobre adecuadamente sellado y
etiquetado.
Se toman hisopos del rea vaginal y del cuello del tero; despus,
se lava el rea de la vagina y del cuello con 2 cc de solucin
salina; luego, con una pipeta plstica, se revuelve el lquido en
la cpula vaginal y se aspira. Se toma una muestra del canal
cervical para cultivo por gonorrea.
A continuacin, se toman frotis para deteccin de

espermatozoides, cambios citolgicos de herpes y otras
anomalas citolgicas.
El aspirado vaginal se examina microscpicamente por la

presencia de espermatozoides, se observa su motilidad y
caractersticas morfolgicas; si no se encuentran, es porque el
investigado puede ser oligoesprmico (poca cantidad de se-
men) o azosprmico (ausencia de espermatozoides); ante tal
sospecha, se deben solicitar pruebas de fosfatasa cida o de

protena p30. Las muestras se toman si el asalto ocurri 48
horas antes del examen, despus de ese intervalo de tiempo su
valor es discutible.
Adems de los cultivos para gonorrea, tambin se deben tomar

muestras de sangre para pruebas serolgicas, de ADN y pruebas
de VDRL y HIV.
2. Examen visual del rea genital
Luego de tomadas las muestras, se procede a la inspeccin

delicada del perin, del rea perianal y especialmente del introito
y del himen. (Figura 27)
El tipo de lesin encontrada vara de acuerdo a la localizacin

del trauma: los desgarros se ven sobre todo en el himen, en la
comisura posterior y en la fosa navicular; las excoriaciones
en los labios menores y las equimosis en el introito y alrededor
del himen.
Figura 27. Genitales externos femeninos

No es fcil visualizar las lesiones y es por eso que se han
propuesto dos tcnicas complementarias para aumentar la
probabilidad de reconocerlas: la tincin con azul de toluidina
(permite la visualizacin de ncleos superficiales expuestos)
y la colposcopa (magnificacin de los tejidos perianales, del
perineo y del introito con un colposcopio).
11.2.3.3 LA DETERMINACIN DEL ACCESO CAR-

NAL POR VA VAGINAL
El examen pericial forense de acceso carnal por va vaginal, es

distinto; segn se trate de una mujer que nunca ha tenido coito
vaginal, o de una con vida sexual activa.
En la terminologa jurdica, se entiende por virginidad, aquella

condicin en la que una mujer no ha tenido relaciones sexuales
por va vaginal. La prueba de tal condicin sera la integridad
del himen. Al respecto, la tendencia moderna es la de no utilizar
el trmino "virginidad", as como tampoco el adjetivo "virgen",
ya que ambos se consideran denigrantes para la mujer.
El himen es una membrana, de diferente espesor,

particularidades y formas, constituida por una lmina
mesenquimal muy vascularizada, cubierta por un epitelio, que
cierra la entrada vaginal a modo de pliegue mucoso, presentando
un orificio central.
Si no tiene suficiente elasticidad, el himen se rompe, lo cual

puede ocurrir ante diversas situaciones, siendo el coito la manera
ms reconocida. Esta ruptura es comnmente denominada
desfloracin, palabra que se sugiere reemplazar por el trmino
"desgarro".
Adems del coito -sea vestibular o vaginal-, el himen tambin

puede sufrir desgarros ante un trauma genital accidental; es
decir, no relacionado a actividades sexuales. Tambin se han
descrito desgarros himeneales durante la masturbacin. Una
posibilidad adicional es la ruptura del himen durante el parto.
En este caso, los residuos del himen se llaman carnculas
mirtiformes.
La interpretacin de los hallazgos en el himen plantea serios

problemas, an a los peritos ms experimentados, debido a la
gran variabilidad en su morfologa, dimensiones y de algunas
particularidades estructurales.
En general, el himen viene a ser como un anillo que posee dos

bordes: el borde que lo une al vestbulo vaginal se conoce como
borde de insercin; y el borde que conforma el orificio se conoce
como borde libre. Todo el "anillo" se denomina orla himeneal.
Existen innumerables clasificaciones de los hmenes de acuerdo

a sus caractersticas morfolgicas (anular, semilunar, bilabiado,
trilabiado, coroliforme, fimbriado, cordiforme, septado,
cribiforme, microperforado, imperforado, entre otras). Sin em-
bargo, la forma del himen es solamente importante porque sirve
para conocer los puntos ms frgiles donde pudiera producirse
un desgarro ante una penetracin o manipulacin.
Tradicionalmente, algunos autores especialistas en la materia

han descrito tambin la importancia del tamao de la orla
himeneal, o el dimetro del orificio himeneal, ya que -segn
afirman estos peritos-, ante una orla estrecha y orificio amplio,
se puede sospechar de maniobras de penetracin digital con-
tinua. Muchos han descrito los valores "normales" del dimetro
transverso mximo del orificio del himen y de la orla himeneal,
resaltando que valores superiores del dimetro transverso, o
inferiores de la orla, son sugestivos de abuso.
Sin embargo, debemos sealar que recientemente, las

investigaciones han revelado que "pueden darse diferentes
medidas en funcin de la posicin, el estado de relajacin y la
tcnica utilizada", por lo cual no se recomienda utilizar estas
mediciones como mtodo de interpretacin de hallazgos.
Habiendo tratado los conceptos forma y dimensiones del himen,

abordaremos las dos condiciones de mayor relevancia mdico
forense para la determinacin de acceso carnal por va vaginal:
la integridad y la elasticidad del himen.
Un himen est ntegro cuando no presenta desgarros. Los

desgarros, son rupturas traumticas del himen en sus puntos
dbiles (ms frecuentemente en la porcin posterior del himen,
es decir, entre las 4 y las 8 segn la cartula del reloj).
Para que un desgarro se considere tal, la solucin de continuidad

(ruptura) de la orla himeneal debe extenderse de manera
completa desde el borde libre del himen hasta su borde de
insercin. (Figura 28).
Figura 28. Desgarro vs escotadura del himen

Cuando son recientes (menos de diez das), los bordes del
desgarro presentan cambios inflamatorios agudos: estn
irregulares, edematosos (hinchados), friables (sangrantes) y
eritematosos (enrojecidos). A esto se le ha denominado
desfloracin de reciente data. En cambio, cuando el aspecto
de los bordes del desgarro es liso, de color blanquecino rosceo
-por el proceso de cicatrizacin-, se considera que la ruptura
ocurri hace ms de diez das, y se le denomina desfloracin
antigua o de vieja data.
El evaluador debe tener la suficiente destreza para diferenciar
un desgarro de una escotadura; ya que, aqul es indicativo de
trauma, mientras sta ltima no: las escotaduras son hendiduras
naturales o muescas del borde libre del himen, y pueden tener
poca profundidad o llegar casi hasta el borde de insercin.
Tambin se ha llegado a afirmar que las escotaduras, para ser
consideradas como tales, deben ser simtricas; es decir, con
imagen "en espejo". Sin embargo, la mayora de los autores
consideran que stas pueden ser nicas y; cuando mltiples, no
son necesariamente simtricas.
Al igual que todas las dems lesiones traumticas en el cuerpo

humano, los desgarros o rupturas himeneales pasan por un
proceso de inflamacin aguda y reparacin del tejido, proceso
que tiene como objetivo final la restauracin de la continuidad
anatmica.
Macroscpicamente, en las primeras 24 horas del trauma, la

ruptura tiene mrgenes con cambios inflamatorios agudos
(edema, lo que le da un aspecto redondeado, y hemorragia); el
resto del himen tambin presenta cambios similares. En el rea
vecina a la ruptura, el himen pierde su epitelio, dejando reas
denudadas con intensa hiperemia; los mrgenes del desgarro
sangran a la mnima manipulacin.
A las pocas horas, comienzan a formarse cogulos grises-

blanquecinos que cubren los mrgenes de la ruptura.
Despus de las 24 horas, en los mrgenes se depositan falsas

membranas de color gris amarillento que al desprenderse
provocan hemorragias; la hiperemia es intensa en el introito
vaginal. En la colposcopia se observa marcada dilatacin de
los vasos sanguneos.
Hasta los 3 - 4 das, lentamente, ante la falta de un factor irritativo,

se reduce el edema en el margen roto, pierde la forma
redondeada y desaparecen los depsitos pseudo membranosos.
El sangrado por el margen de la ruptura es mnimo y desaparece
la hiperemia.
Con respecto a la integridad del himen, durante muchos aos

se ha tenido como mxima el hecho de que, una vez desgarrado,
los bordes del himen cicatrizan por separado. Este es el
fundamento para que se considere que, una vez transcurrido
los diez das de la cicatrizacin de los bordes del desgarro, el
himen se ver igual en adelante.
Sin embargo, lejos de facilitar la interpretacin de este hallazgo,

investigaciones recientes han demostrado que es posible que
los desgarros del himen se curen rpidamente, y sin dejar
evidencias. Este simple enunciado tiene una enorme repercusin

en la consecuencia jurdica del examen mdico forense, ya que
prueba que la ausencia de un desgarro del himen no descarta la
posibilidad de que haya ocurrido una penetracin. As, puede
inferirse que, ms all de los resultados del examen del rea
genital, la historia narrada por la supuesta vctima tiene mayor
relevancia que cualquier hallazgo fsico.
La elasticidad del himen, mayormente determinada por la
influencia hormonal luego de la pubertad, puede permitir que el
himen tenga tal distensibilidad, que permita el paso de un pene
erecto (u otro objeto con caractersticas peniformes) a travs
de l, sin llegar a desgarrarlo. En lenguaje jurdico, esta condicin
se conoce como himen complaciente. Este trmino, igual que
otros ya mencionados, no es adecuado, y en la literatura mdica
de la especialidad se utiliza el adjetivo dilatable para calificar
este tipo de membrana.
Obviamente, al no desgarrarse ante un coito, este tipo de himen

no permite determinar la ocurrencia de penetraciones previas
al examen.
Sin depender de cunta elasticidad tengan, existen hmenes que,

por tener una orla estrecha y orificio amplio, tambin permiten
el paso del miembro viril u objeto reniforme sin desgarrarse.
Este tipo de himen se conoce como himen dilatado. En este
caso, no se modifica la forma del himen ante la penetracin; a
diferencia del himen dilatable, que s se distiende durante la
penetracin y luego retorna a su forma habitual.
Al no sufrir desgarros durante la penetracin vaginal, este tipo

de himen tampoco permite inferir si hubo acceso carnal o sexual.
Por lo tanto, en ambos casos, la premisa vlida es que, ante la

presencia de un himen dilatable o de un himen dilatado, no es
posible afirmar ni descartar que haya ocurrido una penetracin.
La demostracin de un coito reciente en una mujer, tambin

puede hacerse al encontrar la presencia de lquido espermtico
o de espermatozoides en muestras tomadas de la vagina, ano

y/o boca.
11. 2. 3.4 EXAMEN DE LA REGIN ANAL
Si hubo intento o consumacin de sexo anal, tanto en hombres

como en mujeres, se examinan las regiones, anal y perianal,
buscando lesiones.
El ano es la parte anatmica terminal del tracto digestivo. En

reposo, est cerrado y tiene forma de hendidura. Cuando est
dilatado tiene forma circular, se abre y cierra por la accin de
los esfnteres (interno y externo).
Del orificio anal, en direccin radial, salen los pliegues, que son
ms evidentes, durante la contraccin del esfnter; y de aspecto
aplanado con la dilatacin.
El examen de la regin anal se hace colocando a la persona en

posicin genu pectoral.
TCNICA: Comienza con la inspeccin, en posicin genu-

pectoral (Figura 29)y la toma de muestras; hisopos, frotis y
cultivos por gonococos; luego, se buscan signos de trauma agudo
o de coito habitual.
Figura 29. Posicin para el examen anal
Son signos de violencia reciente: Edema, hemorragia, fisuras y,

si el trauma fue intenso, ruptura del esfnter con prdida del
tono (parlisis antilgica). Foto 18.
Foto 18. Lesiones anales agudas
Signos de coito habitual: Los cambios de penetracin anal como

forma de prctica sexual habitual no son especficos. Se han
descrito: regin anal infundibuliforme (en forma de embudo),
orificio ms grande por relajamiento del esfnter, borramiento
de los pliegues, cicatrices.
11.2.4 EXMENES DE LABORATORIO
Adems de las muestras ya citadas, se deben tomar las

siguientes (algunas incluidas en el kit de asalto sexual): prueba
de embarazo, saliva, cabellos, vello pbico, pelo anal (por el
mtodo del peinado). Es conocido que el cabello y los vellos
pbicos pueden ser transferidos del asaltante a la vctima y de
la vctima al asaltante durante el asalto; residuos ungueales
La toma de muestras incluye los hisopos y frotis que se toman

de las reas anteriores y posteriores de los dientes frontales, de
las encas, debajo de la lengua y del rea del paladar duro,
cuando se sospecha sexo oral. El cultivo por gonococos se
toma de la hipofaringe y del rea de las amgdalas.
a. EXMENES DE TOXICOLOGA
Se toman muestras de sangre y orina para anlisis toxicolgicos

cuando la vctima o su acompaante (miembro de la familia,
amigo o polica) afirman que la vctima ha sido drogada, por el
o los asaltantes; o cuando el mdico forense considera que, la
condicin mdica de la vctima justifica la toma de las muestras.
El uso de substancias para sedar a una persona y consumar un

delito no es un hecho nuevo. En la literatura de la especialidad
se ha informado de compuestos y medicamentos que pueden
ser usados para facilitar la comisin de un asalto sexual.
Medicamentos como el Rohypnol o el Gamma -
Hydroxybutirato (GHB), se pueden mezclar con alcohol u otras
bebidas para incapacitar a una persona. Tambin la
escopolamina (burundanga) es empleada con fines criminales.
Una vez que la vctima se recupera de los efectos del

medicamento, se le hace difcil recordar los eventos que
siguieron a la toma de esa sustancia, lo cual explica que la
vctima puede no haberse dado cuenta del asalto o de cundo y
cmo fue drogada.
Los efectos del Rohypnol y del GHB son similares: mareo,

sensacin de cabeza ligera, confusin, disminucin de la presin
arterial y prdida de la memoria que puede durar hasta 24 horas.
El mdico forense debe estar atento a la posibilidad del uso de
este producto y pedir a la vctima que describa cualquier sntoma
que indique su uso. Ambos medicamentos pueden ser detectados
en la sangre entre 4 a 35 horas despus de la ingesta, y hasta
72 horas en orina en el caso del Rohypnol.
La escopolamina causa enrojecimiento cutneo, sin sudoracin;

disminucin de las secreciones glandulares con resequedad de
la boca, sed, dificultad para deglutir y hablar; pupilas dilatadas,
de reaccin lenta a la luz, visin borrosa; taquicardia, aumento
de la presin arterial, fiebre. Amnesia temporal y sonambulismo.
Se metaboliza rpidamente por lo cual un resultado positivo
slo se obtendr si se toma la muestra poco tiempo despus del
consumo.
11.3 EL INFORME MDICO FORENSE
El informe pericial de los casos de violacin debe ser lo ms

completo y minucioso posible, incluyendo la documentacin grfica
y fotogrfica correspondiente. Se deben anotar:
Datos generales e historia personal de la vctima.
Historial actual del acto
Examen general
Examen genital
Comentarios e interpretaciones
Muestras tomadas
Conclusiones
Bibliografa
En nuestro pas, le corresponde al agente de instruccin del

Ministerio Pblico, investigar los aspectos subjetivos y
circunstanciales de la comisin del delito (si hubo o no coaccin o
intimidacin, y si hubo o no consentimiento). En cambio, al mdico
forense le corresponde aportar las pruebas cientficas que confirman
o niegan los aspectos subjetivos investigados.
Desde el punto de vista terico, el perito mdico debera examinar

a la presunta vctima, al sospechoso, y visitar la escena en donde
probablemente ocurri el hecho.
Si la vctima es examinada poco tiempo despus de la comisin del

delito, en su ropa y en su cuerpo se pueden encontrar algunas evidencias
provenientes del agresor o de la escena; por el contrario, las
posibilidades de encontrar evidencias fsicas disminuyen en proporcin
directa al tiempo transcurrido entre el asalto y el examen.
Cuando ha habido violencia fsica asociada a la penetracin, el

aspecto de las lesiones depende de la intensidad y duracin del
trauma, de las caractersticas del himen, de la existencia previa de
factores irritativos en esa rea anatmica (leucorrea, contacto sexual
repetido, lavado con antispticos, lesiones inflamatorias de la mu-
cosa, etc.) y del tiempo de evolucin antes del examen.
En casos de contacto sexual violento, tambin se pueden en contrar

lesiones traumticas en las paredes vaginales, en el perin y en la
regin anorrectal.
La limitacin fsica de la vctima se puede evidenciar al exponer las

lesiones traumticas (excoriaciones, equimosis) que sustenten que
hubo una lucha entre las partes.
La vctima puede presentar diversas lesiones que son causadas por

golpe, compresin, mordedura, etc. La localizacin de estas lesiones
es variada: en el rostro, en el cuero cabelludo, en las caras internas
de los muslos (Ver examen de la vctima de violacin).
En algunos casos inclusive puede haber lesiones corporales graves,

como por ejemplo, trauma crneo enceflico con prdida del
conocimiento, que deja a la vctima imposibilitada de defenderse o
de expresar su voluntad.
Al examinar al presunto agresor, es posible encontrar lesiones cor-

porales producto de los movimientos de lucha y defensa de la vctima;
por lo general estas lesiones no son graves (excoriaciones,
mordeduras), y su documentacin tiene indudable valor en el marco
de la investigacin.
Los desgarros y rupturas de la ropa de las partes involucradas pueden

indicar lucha entre la vctima y el agresor; las manchas de sangre y
esperma en ropas, sbanas u objetos, se pueden examinar
posteriormente y ayudan a documentar el contacto sexual, aunque
la vctima sea examinada das despus de que ocurra el incidente.
De todo lo anterior se desprende que no se puede demostrar, con
certeza absoluta, que hubo contacto sexual con violencia, si no hay
lesiones traumticas relacionadas al coito.
Adems de la limitacin fsica, existen otras formas de constriccin

(psicolgica o moral) que no pueden ser demostradas mediante el
examen clnico del mdico forense.
En la demostracin de la coaccin fsica y de la coartacin de la

expresin de la libre voluntad de la vctima, el peritaje mdico forense
puede tener un carcter decisivo; aunque algunas veces, solamente

brinda elementos de apoyo para la demostracin de las partes
subjetivas de la investigacin.
El elemento subjetivo del delito, puede ser magnificado por la vctima,

o inclusive falsificado con el fin de obtener un beneficio social (mat-
rimonio, ventajas materiales, etc.) o venganza.
Desde el punto de vista mdico, se deben distinguir dos situaciones

en las que la vctima puede estar imposibilitada de defenderse o de
dar su consentimiento para el coito:
1. La existencia de trastornos psquicos que alteren su juicio, su

comprensin e impidan la expresin libre de su voluntad. Entran
en esta categora enfermedades mentales como retardo men-
tal, psicosis en perodo activo (esquizofrenia, trastorno afectivo
bipolar) o bien, trastornos mentales orgnicos.
2. La existencia de una condicin fsica y mental, de carcter

transitorio, que genere trastornos que pongan a la vctima
indefensa e incapaz de consentir, como son las intoxicaciones
agudas que alteran la conciencia (por consumo de alcohol,
drogas ilcitas, hipnticos, psicotrpicos etc.); alteraciones
patolgicas graves con alteracin del estado de conciencia
(choque, coma) y sndromes confusionales en las enfermedades
infecciosas o en los estados txicos.
11.5 ASPECTOS MDICO FORENSES DEL ABUSO

SEXUAL EN NIOS y ADOLESCENTES
En los menores de edad puede darse abuso fsico, verbal, emocional

y sexual. El abuso sexual comprende:
a. Tocamientos y frotes con fines sexuales
b. Presenciar actividades sexuales de adultos, material

pornogrfico y fotografas
c. Asalto o intento de asalto sexual

11.5.1 SIGNOS FSICOS SUGESTIVOS DE ABUSO SEXUAL

Se han descrito como signos inespecficos: la dificultad reciente
para caminar o sentarse; los problemas somticos crnicos: dolor
estomacal, vmitos, dolor de cabeza; la presencia de manchas en la
ropa interior. Secrecin anormal por la vagina o por el pene; la
presencia de enfermedades de transmisin sexual en el ano, los
genitales o en la boca. Dolor, hinchazn, o comezn en el rea
genital; prdida del control de los esfnteres, cuando ya lo tena;
presencia de objetos extraos en orificios corporales.
La presencia de uno o de algunos de los signos anteriormente

expuestos, no significa obligatoriamente que el nio es o ha sido
abusado sexualmente.
11.5.2 EVALUACIN MDICO FORENSE
La entrevista debe abordarse tomando en cuenta las particularidades

del caso; se trata de menores de edad en los cuales es fundamental
sostener la credibilidad del testimonio, por lo cual, la entrevista, el
examen y el dictamen deben ser completamente objetivos respetando
las normas y los principios ticos de la prctica pericial forense.
Siempre debern cumplirse los requisitos bsicos de confidencialidad,
respeto, prudencia, sin pasar por alto el debido consentimiento.
El examen sigue los mismos pasos que en los adultos: inspeccin de

prendas de vestir, examen externo, examen de la cavidad oral, exa-
men del rea genital y anal, toma de muestras y registro y
documentacin de los hallazgos.
TCNICA
El examen genital y anal comienza con la inspeccin visual externa.

La posicin para el examen depende de la edad y colaboracin del
o de la examinada: posicin ginecolgica en las adolescentes, "de
rana" o en el regazo de la madre en nias pequeas y genupectoral
en los varones.
En la valoracin de los hallazgos deber considerarse que la anatoma

genital de los nios permanece constante hasta la pubertad y que
las dimensiones de los orificios (vaginal y anal) no corresponden

con las del dimetro de un pene promedio de adulto.
En la adolescencia, se desarrollan los caracteres sexuales

secundarios y la morfologa del rea genital cambia: los labios
mayores y menores comienzan a engrosarse, aparece vello en los
labios mayores y pigmentacin en los menores. El orificio del himen
aumenta con el desarrollo, las glndulas secretantes de mucosidades
se hacen activas, las mucosas se engruesan, se hacen rosadas y se
humedecen por las secreciones de las glndulas vestibulares.
Tambin hay variaciones de la flora vaginal por la influencia de los
procesos irritativos e infecciosos de la vulva-vagina.
TIPOS DE ACTIVIDAD SEXUAL
En los nios, una actividad sexual no es sinnimo de penetracin

del pene en el ano o en la vagina; porque, en la comisin de estos
delitos pueden darse diferentes tipos de prcticas con fines sexuales
que no necesariamente incluyen la penetracin.
PENEALISMO: es la utilizacin del pene como medio ertico

para la consumacin de actividades copulares (pseudo coitos) en
diferentes regiones del cuerpo. Por frotamiento: Coito vestibular
(narvasadata), crural (interfemora), axilar (axilismo), intermamario
(a mammilla o mazofalacia), internalgas (pigofilia).
LESIONES
Maria Gabriela Ragogna, mdica especialista argentina, propuso la

siguiente clasificacin de hallazgos anogenitales en menores con
sospecha de asalto sexual.
CLASE I: Sin datos de asalto sexual. Examen genital normal
CLASE II: Hallazgos inespecfico (Posible Abuso). Vulvitis lesiones

por rascado, aumento de la vascularizacin del introito vaginal, fisuras
en la piel o excoriaciones en la horquilla vulvar, coalescencia de
labios menores, presencia de secrecin o flujo vaginal, presencia
de condilomas en nia menor de dos aos.
En la zona anal: presencia de hiperpigmentacin o eritema peria-

nal, apndices cutneos perianales, disminucin de los pliegues
perianales, congestin venosa, fisuras anales, dilatacin anal con
materia fecal en la ampolla rectal.
CLASE III: Hallazgos especficos (Probable abuso) Presencia de
uno o ms signos sugestivos de asalto sexual: desgarros recientes o
cicatrizales del himen, aumento del dimetro del orificio himeneal
para la edad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas de dientes u
otros signos traumticos como heridas o equimosis en la vulva,
presencia de grmenes de transmisin sexual (tricomonas vaginales,
chlamydia trachomatis en nia mayor de tres aos, HSV2)
condilomas en nias mayores de dos aos.
En la zona anal: desgarros superficiales o profundos, cicatrices o

tunelizacin, laxitud del esfnter anal, presencia de condilomas u
otros patgenos de transmisin sexual, dilatacin anal mayor a 20
mm. Sin material fecal en la ampolla rectal.
CLASE IV: Hallazgos de certeza (Evidencia definitiva) Presencia
de espermatozoides o lquido seminal en el cuerpo de la nia.
Embarazo. Evidencia del uso de la fuerza brusca o traumatismo
penetrante, tal como la laceracin del himen hasta la base (desgarro
completo). Cultivos positivos para Neisseria Gonorrhoae, serologa
positiva para sfilis o HIV.
Un desgarro, de forma triangular con la base en el margen anal,

conocido como "signo de Wilson Jhonston", tambin es reconocido
como un signo de penetracin forzada.
11.5.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES EN

NIAS
Al nacimiento, el himen es grueso, completo y cubre el introito; das
ms tarde, al caer el nivel de hormonas recibidas de la madre, se
vuelve delgado y translcido. Engrosa de nuevo al iniciar la pubertad.
Debido a las caractersticas de la forma y composicin del tejido,

las lesiones del himen en nias mayores y adolescentes se pueden
curar con escasa o nula cicatrizacin residual.
Los desgarros himeneales de una adolescente, si estn por arriba

de las 9 y las 3, segn las manecillas del reloj, son consecuencia de
trauma y/o maniobras digitales (masturbacin); los localizados por
debajo de las 9 y las 3, se relacionan con mayor frecuencia a
penetracin. En las nias pequeas, la penetracin vaginal es
excepcional.
Antes de pronunciarse sobre la posibilidad de un abuso sexual, el

mdico forense debe considerar que los cambios morfolgicos
encontrados pueden ser consecuencia de procesos infecciosos o
alrgicos: vulvovaginitis, eczema, dermatitis del paal, celulitis pe-
rianal; parasitosis (oxiuros); mala higiene, prcticas masturbatorias,
estreimiento crnico, verrugas perinatales; trauma (cada en
horcajadas o lesin genital en hecho de trnsito). El pequeo grosor
de los labios vestibulares de una nia permite una mayor exposicin
de la vagina a la contaminacin bacteriana y viral a partir del ano,
particularmente durante sus deposiciones y en el medio ambiente
durante el juego.
11.5.4 CONSIDERACIONES MDICO FORENSES
La valoracin pericial de menores con historia de abuso sexual es

compleja, delicada y requiere de la opinin de mdicos con suficiente
experiencia y cocimientos.
No es fcil diagnosticar el abuso sexual en nios(as) porque adems
de tratarse de un tema polmico, por la interpretacin de los
hallazgos, se complica cuando se suman falsas denuncias e
interpretaciones equivocadas de los mdicos sin formacin ni
experiencia forense. Es por eso que el abordaje pericial del abuso
sexual en nios (as) debe ser multidisciplinario y completo; incluyendo
adems, la participacin del perito mdico forense, de Psiclogos,
Psiquiatras, Pediatras y Trabajadores Sociales.
La primera tarea pericial, en adolescentes, es dictaminar si

efectivamente se trata de un menor de edad. El dictamen se basa
en el anlisis del peso y de la talla, de las caractersticas psicomotoras,
del examen del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y
del anlisis odontolgico.
En la mayor parte de los casos evaluados, los hallazgos fsicos de

abuso sexual son mnimos o nulos. Las razones ms frecuentes son:
a. Se presenta la denuncia das, semanas o meses despus

de la supuesta comisin del hecho.
b. Actos con fines sexuales realizados en largos periodos de

tiempo.
c. Tipo de actos: tocamientos o maniobras de estimulacin

con fines sexuales, sin dejar lesiones.
d. En el abuso por va anal, los cambios de la penetracin son

variables dependiendo del tiempo transcurrido desde el
momento del hecho hasta el momento del examen mdico
forense; del grado de violencia ejercido en el acto (grado
que se relaciona con la desproporcin anatmica genital
entre las partes investigadas); de la prctica de maniobras
previas de dilatacin y/o del uso de lubricantes para facilitar
la penetracin.
El borramiento de los pliegues radiales, ano infundibular y la

relajacin importante del esfnter anal con prdida de su competencia,
se consideran signos posibles de penetracin crnica. En menores
con retraso mental, la hipotona del esfnter anal, no es un hallazgo
determinante de penetracin anal.
En todos los casos evaluados, el examen temprano permite

reconocer y documentar lesiones transitorias: edema, eritema, etc.
Sin embargo, es importante reiterar que, muchos tipos de abuso de
menores con fines sexuales, no causan cambios morfolgicos
evidentes y reconocibles. Un examen anogenital normal no descarta
la posibilidad de abuso sexual.
11.6 PRCTICAS SEXUALES CON LESIONES

PERSONALES
Una actividad sexual violenta puede resultar en dao fsico por

lesiones traumticas. Las prcticas sdicas, forma de humillacin,
maltrato y tortura en un contexto sexual, pueden tener como

consecuencia lesiones personales de diferente gravedad y extensin,
que pueden incluir el homicidio. El masoquismo, prctica asociada
al sadismo, que presupone la satisfaccin sexual condicionada a la
humillacin y tortura causadas por otra persona, tambin puede
asociarse a dao fsico con lesiones de diversa intensidad.
Algunas prcticas, homo o heterosexuales, incluyen formas de asfixia

(estrangulacin manual, compresin del cuello). En los casos fatales,
en el cadver, hay signos generales de asfixia y lesiones cervicales.
11.7 VIOLACIN Y HOMICIDIO
El asalto sexual en una vctima de homicidio, puede haber ocurrido

sin lesiones traumticas mayores; es por eso que el mdico forense
debe tener en mente esa posibilidad cuando la escena o el perfil de
la vctima lo sugieran.
En la mayor parte de los casos de violacin y posterior homicidio, la

vctima muere a consecuencia de trauma contundente o por
estrangulacin manual.
Los instrumentos usados para causar las lesiones, o inmovilizar a la

vctima, estn disponibles en el lugar del hecho y a menudo reflejan
lo impulsivo y emocional del acto.
En la necropsia se deben buscar y documentar:
a. Signos de estrangulacin manual o por ligadura
b. Evidencias de restriccin fsica: ataduras, mordaza
c. Mordeduras
d. Lesiones traumticas en las regiones anal y genital
e. Lesiones de defensa
f. Evidencias serolgicas o de otra naturaleza que confirmen el

asalto sexual y permitan la identificacin del o de los asaltantes.
La tcnica del examen de necropsia incluye el uso del kit de asalto

sexual. Es importante tener presente que en la ropa y prendas de
vestir de la vctima puede haber valiosa evidencia traza y biolgica,
por lo cual deben ser cuidadosamente examinadas, secadas y
enviadas al laboratorio lo ms pronto posible. Todas las muestras
deben tomarse antes de que se lave el cuerpo. (Foto 19)
Foto 19. Violacin y homicidio
Otras muestras que deben tomarse son: uas de los dedos de las
manos, cabellos y pelos, saliva, hisopos por espermatozoides de la
cavidad oral, del ano, de la vagina y de cualquier rea sospechosa;
sangre para tipaje sanguneo, ADN y anlisis de toxicologa.
Despus de la toma de muestras, se limpia el cuerpo y se procede

a la autopsia. En todos estos casos es obligatoria la diseccin por
planos del cuello, inclusive cuando la causa de la muerte parece
obvia. Tambin se recomienda la remocin en bloque, y el examen
por separado de la vulva, la vagina, de los genitales internos y del
ano. Si se encuentran perforaciones de estas partes anatmicas
debe considerarse la posibilidad de coito forzado, violento o el uso
de instrumentos o cuerpos extraos con propsitos sexuales.
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CAPTULO 12
ABORTO
OBJETIVO
Conocer los conceptos y aspectos legales del delito de aborto. Los

procedimientos y tcnicas de la evaluacin pericial mdico forense
y las consideraciones mdico legales de los hallazgos.
12.1 INTRODUCCIN
La palabra aborto proviene del latn "abortus"; se usa para describir

la interrupcin de un proceso o actividad. En medicina se refiere a
la interrupcin del embarazo.
Existe una clara diferencia entre las definiciones mdica y legal del
aborto.
DEFINICIN MDICA: Terminacin del embarazo por

cualquier medio antes de que el feto est lo suficientemente
desarrollado para sobrevivir fuera del tero; es decir, antes de que
sea viable.
DEFINICIN LEGAL: Aborto es la muerte del producto de la

concepcin por interrupcin violenta del proceso de desarrollo en
cualquier momento del embarazo.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha establecido algunos

criterios para definir y clasificar los abortos:
a. Aborto ciertamente provocado: Cuando la misma mujer

provee la informacin de provocacin del aborto; cuando tal
informacin proviene de un trabajador de la salud o de un familiar
(cuando la mujer est muriendo), y cuando hay evidencia de trauma
o un cuerpo extrao en el tracto genital.
b. Aborto probablemente provocado: Cuando la mujer tiene

signos de aborto acompaados de sepsis o peritonitis, y la mujer
afirma que se trata de un embarazo no planificado (ella estaba
usando anticonceptivos durante el ciclo de concepcin o no estaba
planificando por otras razones que un embarazo deseado).
c. Aborto posiblemente provocado: Si solamente una de las

condiciones anteriores est presente y,
d. Aborto espontneo: Si no hay ninguna de las condiciones

descritas anteriormente o la mujer afirma que el embarazo era
planificado y deseado.
El aborto espontneo ocurre de forma natural, sin la participacin
directa de terceros. Se considera que ocurre aproximadamente en
un 15% de todos los embarazos y se puede manifestar como
amenaza de aborto, aborto inevitable, incompleto, completo o fallido.
El aborto provocado es la interrupcin deliberada del embarazo, ya
sea por la propia embarazada o por otra persona, mediante la utilizacin
de agentes fsicos, qumicos, maniobras o procedimientos abortivos.
11.2 ASPECTOS LEGALES
El delito de aborto, como interrupcin provocada del embarazo,

est tipificado en nuestro Cdigo Penal, Seccin 3, Aborto
provocado:
Artculo 141: La mujer que cause su aborto o consienta que alguien

se lo practique, ser sancionada con prisin de uno a tres aos.
Artculo 142: Quien provoque el aborto de una mujer con el

consentimiento de ella, ser sancionado con prisin de tres a seis aos.
Artculo 143: Quien provoque el aborto de una mujer sin su

consentimiento o contra su voluntad, ser sancionado con prisin
de cuatro a ocho aos.
Si, por consecuencia del aborto o de los medios usados para

provocarlo, sobreviene la muerte de la mujer, la sancin ser de
prisin por cinco a diez aos.
Las sanciones que aqu se establecen se aumentarn en una sexta

parte si el culpable de la provocacin del aborto es el compaero o
conviviente.
Artculo 144: No se aplicarn las penas sealadas en los artculos

anteriores:
1. Si el aborto es realizado, con el consentimiento de la mujer,

para provocar la destruccin del producto de la concepcin
ocurrida como consecuencia de violacin carnal, debidamente
acreditada en instruccin sumarial.
2. Si el aborto es realizado, con el consentimiento de la mujer, por

graves causas de salud que pongan en peligro la vida de la
madre o del producto de la concepcin.
En el caso del numeral 1 es necesario que el delito sea del
conocimiento de la autoridad competente y que el aborto se practique
dentro de los dos primeros meses del embarazo; y en el caso del
numeral 2, corresponder a una comisin multidisciplinaria,
designada por el Ministerio de Salud, determinar las causas graves
de salud y autorizar el aborto. En ambos casos, el aborto debe ser
practicado por un mdico en un centro de salud del estado.
El mdico o profesional de la salud que sea asignado por la comisin
multidisciplinaria designada por el Ministerio de Salud o por sus
superiores para la realizacin del aborto tiene el derecho de alegar
objecin de conciencia por razones morales, religiosas o de cualquier
ndole, para abstenerse a la realizacin del aborto.
El numeral 2, del Artculo 144, implica el concepto de ABORTO
TERAPETICO (interrupcin del embarazo por razones mdicas
de la madre). Debido a los constantes avances de la Medicina
contempornea son pocas las enfermedades maternas que pueden
considerarse de riesgo muy grave para la vida de la madre: diabetes
severa complicada, enfermedades cardacas o renales avanzadas y
enfermedades auto inmunes y psiquitricas graves. Entre las
enfermedades cardacas asociadas a muerte materna estn la estenosis
mitral severa, la coartacin de la aorta, la tetraloga de Fallot no corregida,
la estenosis artica, el infarto del miocardio y las prtesis valvulares.
As mismo, de acuerdo a nuestra legislacin, se interpreta que el

aborto puede practicarse cuando est en peligro la vida del producto
de la concepcin. En este grupo de riesgo se podran considerar:
los estados incompatibles con la vida del feto, como la anencefalia,
las trisomias 13, 18 y 21; los defectos abiertos y cerrados del tubo
neural; las anomalas de extremidades o del rostro; los defectos de
la pared torcica o abdominal; las calcificaciones intracraneales
sugestivas de enfermedad viral; los defectos diafragmticos, la agen-
esis renal, algunos casos de hidrocefalia y muchas condiciones
cardacas hipoplsicas incompatibles con la vida.
De acuerdo a lo establecido en el numeral 1 del Artculo 144, en

Panam es autorizada la interrupcin del embarazo que resulta de
violacin. En este caso, la afectada debe acudir a denunciar la
comisin del delito ante las autoridades del Ministerio Pblico, quienes
la referirn al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses,
para constatar la presencia de la gestacin y establecer que est
dentro de los dos meses de evolucin fijado por la ley.
En el Cdigo Judicial, Artculo 2085 se establece lo siguiente sobre los

objetivos de la peritacin en los casos de aborto: "En los casos de aborto
se dejar constancia de la gestacin, los signos demostrativos de la muerte
o la expulsin violenta del producto de la concepcin, el tiempo aproximado
del embarazo, las causas que hayan determinado el hecho y si pudo
haber sido causado por la madre, o por un tercero, de acuerdo o contra la
voluntad de aquella y las dems circunstancias que requiere el Cdigo
Penal para poder determinar la gravedad del delito".
12.3 PERITAJE MDICO FORENSE
El peritaje mdico forense comprende el examen de la escena del

hecho, de la mujer sospechosa y del feto
A. EXAMEN DE LA ESCENA DEL HECHO
En el lugar en donde se ha cometido el aborto, se podran

encontrar indicios y rastros de la consumacin del delito: restos
de la placenta en el instrumental utilizado, manchas de sangre,
de lquido amnitico, meconio o vernix caseoso; instrumental
ginecolgico (curetas, dilatadores, espculos, sondas de caucho

o histermetro); medicamentos relacionados a prcticas
abortivas: agentes oxitcicos, analgsicos, anestsicos y
soluciones parenterales; camilla ginecolgica, estribos y correas
sujetadoras; fragmentos de tejidos fetales o restos ovulares.
B . EXAMEN DE LA MUJER SOSPECHOSA
Al examen fsico de la mujer sospechosa, se buscan signos

para establecer el diagnstico de embarazo, huellas de
manipulacin del cuello uterino y signos de evacuacin reciente
del contenido del tero, incluyendo el examen microscpico del
legrado uterino. Adems, se toman muestras para la prueba de
embarazo y exmenes de toxicologa
C. EXAMEN DEL FETO
Son varios los objetivos del examen del feto:
DETERMINACION DE EDAD GESTACIONAL: Para el

clculo del tiempo de embarazo se aplica la Regla de Hess: Du-
rante los primeros 5 meses la edad gestacional corresponde a la
raz cuadrada de la estatura; por ejemplo, si el feto tiene una longitud
crneocaudal de 9 cm., le corresponde una edad gestacional de 3
meses; si mide 16 cm., tendr una edad gestacional aproximada de
4 meses.
Despus de los 5 meses

de edad gestacional, la
misma se calcula
dividiendo la talla en cm.
entre 5; por ejemplo, si
mide 30 cm. su edad
gestacional aproximada
es de 6 meses. Figura 30
Figura 30. Desarrollo embrionario y fetal

En el examen del producto que muri en el tero, se buscan signos

de maceracin que indiquen cunto tiempo permaneci muerto
dentro del saco amnitico.
MEDIO EMPLEADO: La demostracin de los medios empleados

es compleja y aporta pocos elementos para la demostracin del
carcter espontneo o provocado del aborto, especialmente al exa-
men fetal. Pocas veces, lesiones bien definidas permiten identificar
la utilizacin de algn instrumento quirrgico (curetas, pinza de aros
o instrumentos punzantes).
DIAGNSTICO DE MUERTE: Una de las situaciones mdico-

legales que se le plantea al mdico forense es la interrogante de si
el producto de la gestacin naci vivo o ya estaba muerto al momento
de su salida del vientre materno. Estos aspectos sern tratados en
el captulo correspondiente a la muerte traumtica del recin nacido.
12. 3.1 DIAGNSTICO DE ABORTO PROVOCADO
El aborto provocado implica la prctica de procedimientos para

poner fin a un embarazo no deseado; se realiza de manera clandestina
por personas sin las aptitudes profesionales necesarias y en un mbito
que no garantiza la aplicacin de principios mdicos bsicos. Es
causa de altos ndices de morbilidad y mortalidad en mujeres en
periodo reproductivo con serias consecuencias psicolgicas,
sanitarias, sociales y econmicas.
12.3.2 DIAGNSTICO DE EMBARAZO
El embarazo comienza con la fecundacin, fusin de dos clulas

sexualmente diferentes (vulo y espermatozoide) que resulta en la
formacin de un cigoto o huevo. Esta unin se da en el interior de la
trompa uterina, posteriormente, sigue el proceso de desarrollo con
la segmentacin y evolucin del huevo hacia el estado de embrin y
el feto.
La fecundacin extracorprea (in Vitro) se da cuando el vulo es

artificialmente inseminado en el laboratorio, incubado en un medio
nutritivo adecuado y despus trasladado al tero, que ya ha sido
preparado hormonalmente para la anidacin, operacin denominada

transferencia del embrin.
El producto de la concepcin se denomina embrin hasta la octava

semana, cuando alcanza su forma definitiva, y feto desde el tercer
mes hasta la expulsin natural, o por operacin cesrea, del vientre
materno. El feto, tiene todos sus rganos completos y su forma
corporal est totalmente desarrollada, se nutre de la madre por
medio de la placenta y del cordn umbilical.
El embarazo o estado de gravidez, es el perodo de tiempo que

transcurre desde la fecundacin hasta el parto. En el ser humano,
este perodo es de 273 a 281 das; de 40 semanas 9 meses calendario.
La duracin del embarazo se calcula en semanas, empezando a partir

del primer da de la ltima menstruacin, los elementos mdicos
utilizados para establecer su diagnstico son clnicos y de laboratorio:
a. DATOS CLNICOS
Son aquellos cambios corporales anatmicos y fisiolgicos en

la mujer embarazada.
Signos de probabilidad: amenorrea (ausencia de una

menstruacin esperada), aumento de tamao del tero con
ablandamiento de su cuello (demostrado a la exploracin plvica),
congestin en las mamas (por alteraciones hormonales), naseas
con vmitos espordicos.
Signos de certeza: Visualizacin y auscultacin de actividad

fetal.
Cuando la autoridad solicita que el perito determine si una mujer
ha tenido un parto reciente, el mdico deben considerar la
presencia de los siguientes elementos: Dilatacin y laxitud del
introito vaginal, desgarros del perin, evidencia de episiotoma
(sutura quirrgica de heridas en la vulva), tero aumentado de
tamao con el cuello suave, dilatado y con algunos desgarros,
presencia de loquios, cambios en los senos (tensos, de pezones
oscuros), estras gravdicas en la piel del abdomen.
b. EXMENES DE LABORATORIO (PRUEBAS DE

EMBARAZO)
Son mtodos aplicados para detectar la presencia de la hormona

placentaria gonadotropina corinica (HCG), en la sangre y/o
en la orina de la mujer embarazada, mediante un anlisis
inmunolgico (Prueba de ORTHO).
El embarazo puede diagnosticarse alrededor de las 6 semanas

por medio de ecografa (ultrasonido). El movimiento del corazn
fetal es visible, en un ecgrafo de tiempo real, alrededor de las
6 semanas y se detecta en ms del 95 % de los casos a las 8
semanas de gestacin.
c. PRUEBAS ANATOMOPATOLGICAS:
Son anlisis microscpicos que se practican en el material de

legrado o curetaje de la cavidad uterina de una mujer que ha
abortado recientemente.
El diagnstico es positivo cuando en el examen del material de

legrado o del tero y sus anexos, se encuentran partes de la
placenta: vellosidades corinicas, clulas deciduales o elementos
del trofoblasto, alteraciones del endometrio (Fenmeno de Arias
Stella), o la presencia del cuerpo amarillo gravdico en el ovario.
Foto 20. Restos placentarios en la cavidad uterina

12.3.3. MTODOS ABORTIVOS
A lo largo de la historia se han intentado diferentes mtodos para

terminar un embarazo no deseado. En textos antiguos, se menciona
la utilizacin de laxativos (purgantes), emticos (para provocar
vmito) y alcaloides. La manipulacin abortiva ocasionaba
frecuentes complicaciones, principalmente hemorragias e
infecciones por retencin del producto de la gestacin, de partes de
la placenta o de las membranas ovulares.
La introduccin de la dilatacin y curetaje quirrgicos en el siglo

XIX, disminuy la morbilidad y mortalidad relacionadas a la prctica
de abortos.
Los mtodos abortivos se dividen segn su mecanismo de accin y

segn su naturaleza (uso de sustancias qumicas o de agentes
fsicos).
De acuerdo al mecanismo de accin los mtodos abortivos son:
a. Directo por manipulacin cervical y/o insercin de objetos

o medicamentos en el tero: Sonda plstica sola o como
medio para inyectar lquidos txicos; introduccin de objetos
puntiagudos (alambre, agujetas, palillos). Introduccin de
tabletas o pastillas de medicamentos en el fondo de saco
vaginal.
b. Medicamentosos: Empleo, va oral, de productos

farmacuticos (Misoprostol, prostaglandinas, estrgenos)
La Mifepristona (RU 486), conocida como la "pldora del da

siguiente", es un bloqueador de receptor progesternico, que
cuando se usa combinada con una prostaglandina, es muy eficaz
para terminar la gestacin antes de la sptima semana.
Prostaglandinas: estimulan las contracciones uterinas, se utilizan

como vulos vaginales o inyecciones. Se usa en combinacin
con Mifepristona u oxitocina. Se pueden usar en el segundo y
tercer trimestre del embarazo.
En Panam est prohibida la venta comercial sin receta mdica

del producto comercial Cytotec (Misoprostol), medicamento
indicado para el tratamiento de la lcera pptica y la gastritis
medicamentosa, pero obviamente, contraindicado en el embarazo.
c. Mtodos quirrgicos
La tcnica quirrgica ms frecuentemente utilizada es la

aspiracin del contenido uterino (legrado aspirativo); algunas
veces es necesario un legrado instrumental de confirmacin
diagnstica (raspado instrumental de la mucosa de la cavidad
del tero tras una dilatacin previa del cuello).
El procedimiento quirrgico vara en funcin del tiempo de

embarazo.
PRIMER TRIMESTRE Si el embarazo no pasa de 12

semanas de gestacin, previa colocacin de anestesia, se realiza
la evacuacin por presin negativa (aspiracin al vaco) del
contenido uterino con una cnula.
SEGUNDO TRIMESTRE La tcnica depende de las

semanas de amenorrea: Aspiracin al vaco, embriotoma con
aspiracin o curetaje y la induccin.
TERCER TRIMESTRE Por dilatacin y curetaje, se dilata

el cuello uterino por varios das y luego se procede a la
extraccin del feto.
Finalmente, cuando el embarazo est cerca de su trmino se

realiza la induccin del parto mediante el uso de oxitocina, o la
extraccin del producto mediante una operacin cesrea.
12.3.4 COMPLICACIONES
Las maniobras abortivas y los procedimientos quirrgicos

practicados con fines abortivos pueden resultar en:
a. Muerte por inhibicin: La inyeccin de algunas

sustancias en el tero, la ruptura de las membranas ovulares
o inclusive, la misma dilatacin del cuello pueden accionar

negativamente sobre el sistema nervioso vegetativo, por
excitacin ganglionar sacra, con el colapso de la presin
arterial y muerte inmediata. El diagnstico definitivo de
muerte por inhibicin se hace por eliminacin de otras
probables causas de muerte.
b. Sncope por anestesia, complicacin de la anestesia general.
c. Lesiones traumticas: Rupturas del crvix, perforaciones

uterinas, lesin de rganos vecinos. Las perforaciones pueden
interesar todo el espesor de la pared uterina cuando el cuerpo
extrao ha penetrado hasta la cavidad peritoneal.
d. Hemorragias: por atona uterina (tero blando que no se
contrae); es ms evidente, en el tero grvido de segundo
o tercer trimestre, por la fragilidad vascular y las lesiones
vasculares.
Las complicaciones post operatorias del aborto son precoces
(Hemorragia, infecciones, trombo embolismo); y tardas:
Trastornos menstruales, esterilidad, adherencias y enfermedad
inflamatoria plvica crnica.
Las complicaciones del aborto provocado clandestino son
mucho ms graves, que las que aparecen en la manipulacin
quirrgica abortiva; y por lo general, son ms complejas si la
mujer demora en acudir a recibir atencin mdica.
1. Hemorragias: por retencin de restos ovulares (elemento
que define la forma del aborto), o por lesiones traumticas
que interesan el cuello, el cuerpo o fondo del tero y las
estructuras anatmicas vecinas (recto, sigmoides, vejiga
urinaria). Estas hemorragias son considerables y pueden
llevar al choque hemorrgico y a la muerte.
2. Infarto hemorrgico del tero con sntomas de abdo-
men agudo y evolucin hacia la gangrena; la causa ms
frecuente de infarto es la inyeccin de substancias
txicas en la cavidad uterina.
3. Complicaciones spticas, las infecciones se generalizan

rpidamente cuando se trata de microorganismos muy
agresivos. La paciente presenta insuficiencia heptica y
falla renal aguda en cuestin de horas.
4. Embolia gaseosa: sucede cuando entra aire al sistema vas-

cular; se necesitan cantidades relativamente grandes de
aire (entre 70 y 100 cc.) el aire entra en las venas que
quedan abiertas despus del desprendimiento de la placenta.
La muerte es sbita.
12.3.5 TCNICA DEL EXAMEN PERICIAL
Incluye el examen general y el genital. Durante la inspeccin

general se buscan los signos y sntomas de embarazo, y de las
complicaciones de un aborto reciente (sangrado vaginal
persistente, palidez, anemia, fiebre).
Al examen genital, se buscan y documentan signos de
manipulacin reciente del cuello del tero: orificio externo del
canal endocervical dilatado con desgarros o pequeas rupturas
hemorrgicas alrededor; mucosa cervical intensamente
congestionada, con prdida del epitelio y depsitos fibrinoides:
y das ms tarde, signos evidentes de infeccin aguda.
Tambin son signos de manipulacin, las complicaciones

inmediatas producidas por la manipulacin mecnica: ruptura
del cuello, perforacin del tero, lesiones mecnicas de las
estructuras anatmicas vecinas.
La gravedad de las lesiones mecnicas tambin depende del

instrumento utilizado; instrumentos suaves y elsticos como
sondas de caucho, producen lesiones muy pequeas.
Algunas veces, las maniobras van acompaadas del uso tpico

de medicamentos o productos qumicos que causan lesiones
ulceradas por quemadura.
Cuando no hay certeza de la prctica de maniobras abortivas,

la probabilidad de aborto provocado, debe establecerse sobre
la base de toda la informacin disponible: examen fsico y

ginecolgico de la sospechosa, prueba de embarazo, testimonios,
informacin del probable lugar del hecho, etc.
La valoracin pericial debe incluir adems, la toma de muestras

de fluidos corporales para estudios de toxicologa.
El diagnstico de embarazo se hace diferente en la mujer viva, que

en el cadver. En la mujer viva, el embarazo puede estar completo
luego de un intento fallido de aborto. El diagnstico positivo se va
hacer entonces sobre la base de los cambios clnicos descritos
anteriormente. As mismo, puede ser que la mujer se presente a
recibir atencin mdica con un aborto en progreso.
En los primeros tres meses, el aborto patolgico ocurre en un solo

tiempo; en cambio, el aborto provocado, evoluciona en dos tiempos:
la manipulacin con fines abortivos y la expulsin del producto.
Si ya se ha eliminado y evacuado el contenido del tero, la mujer puede

presentar sntomas que la obligan a solicitar atencin mdica con el
propsito de que se practique el legrado uterino. Del legrado se pueden
obtener elementos deciduales o restos placentarios que permiten
confirmar la presencia de la gestacin; cabe mencionar que la prueba
de embarazo queda positiva varios das luego de consumado el aborto.
En el cadver el diagnstico es ms fcil gracias al examen, macro

y microscpico, de los rganos genitales internos de la fallecida. El
sitio de insercin de la placenta, la presencia de restos placentarios
y ovulares en la cavidad uterina y el cuerpo lteo de embarazo en el
ovario, dan la certeza del estado de gravidez. El diagnstico
histolgico de aborto, considerando el material de legrado, se hace
mediante el hallazgo de vellosidades coriales, y partes de la pla-
centa fetal, en el material examinado.
Diagnosticar el aborto es difcil cuando la interrupcin ha ocurrido

a las pocas semanas de gestacin; o cuando el examen se hace
varios das o semanas despus de sucedido el hecho; ya que,
generalmente no se complica ni deja estigmas. En cambio, cuando

el aborto se ha practicado en un embarazo avanzado, y se examina
a la mujer al poco tiempo de consumado el hecho, hay algunos
signos que indica un probable estado post aborto, a saber:
Signos generales y locales de embarazo, pruebas de

embarazo.
Signos de violencia en la vagina y el tero.
Presencia de cuerpos extraos, del feto o de partes fetales

en la vagina o en el tero.
Complicaciones infecciosas locales y generales
Cuando hay lesiones en el cuello del tero, el examen permite

diferenciar si son recientes o de varios das de evolucin. En las
lesiones recientes (horas), se van a encontrar cambios inflamatorios
agudos (edema, congestin, modificaciones vasculares y celulares),
hemorragia. A los pocos das, hay cambios regenerativos y
cicatrizacin y, despus de una o dos semanas slo quedan cicatri-
ces recientes. Los datos morfolgicos deben analizarse junto con la
informacin de las circunstancias del hecho.
La demostracin del nexo de causalidad, entre la prctica de mtodos
abortivos y el aborto, no es fcil. El perito, puede emitir una opinin, que
tomar en cuenta el tiempo transcurrido desde el hecho y las caractersticas
del agente abortivo. Si se utiliz un medicamento con intencin de alterar
la evolucin del embarazo y el mismo ya ha sido metabolizado y
eliminado del organismo de la mujer, no se puede demostrar que
ese producto haya causado el aborto. Si las investigaciones se hacen
al poco tiempo de la denuncia se pueden tomar muestras de fluidos
corporales de la mujer sospechosa de haber abortado y se pueden
practicar los anlisis toxicolgicos correspondientes.
Las lesiones del cuello del tero, ocurridas como consecuencia de su

fijacin y dilatacin con propsitos abortivos, indican trauma por un
agente mecnico (pinzas, sondas, curetas, etc.). Cuando el resultado
de la interrupcin dolosa del embarazo es la muerte, la relacin entre
el aborto y el deceso, se establece considerando los datos clnicos
completos (expediente de hospitalizacin), y la informacin

anatomopatolgica (autopsia, estudios de histopatologa). Los anlisis
toxicolgicos dan resultados positivos, cuando la muerte ha sido rpida
y las muestras se han tomado al poco tiempo de ocurrido el deceso.
BIBLIOGRAFA

2. Cabanellas de Torres G. Diccionario Jurdico Elemental. 19

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10. World Health Organization. Safe Abortion: Technical and Policy

Guidance for Health Systems. Geneve: WHO, 2003
CAPTULO 13
MUERTE DE RECIN NACIDOS, LACTANTES Y NIOS(AS)
OBJETIVO
Aprender cmo se realizan las experticias mdico forenses dentro

de las investigaciones judiciales de los casos de muerte violenta o
sospechosa de lactantes y nios (as).
13.1 MUERTE TRAUMTICA DE RECIN NACIDO
Cuando se investiga la muerte de un recin nacido, la tipificacin

de la conducta delictiva depende completamente de la evaluacin
mdico forense. La investigacin penal ser diferente, si del dicta-
men pericial se desprende que el producto de la gestacin naci
vivo o muerto.
En el Artculo 2084 del Cdigo Judicial, se dispone lo siguiente

sobre la investigacin de estas muertes: "En el caso de sospecha de
homicidio de un recin nacido los facultativos o peritos dictaminarn
si la criatura naci viva, la causa de su muerte, si hubo intervencin
de tercera persona, con qu medios o en qu circunstancias se
perpetr la muerte y si la criatura hubiera podido vivir fuera del
seno materno y cualquier observacin cientfica de inters en la
investigacin.
Tambin declararn acerca del tiempo en que considerasen pudo

haberse cometido el delito.
Si la criatura estuviese inhumada, se exhumar para practicar su

reconocimiento, procedindose cuando fuere necesario, conforme
a las disposiciones anteriores sobre la materia."
Una vez establecidos los puntos de la pericia, el motivo principal de

la actuacin mdico forense, es el de aportar las pruebas cientficas
necesarias para demostrar que la muerte de un recin nacido ocurri

antes o despus de salir del vientre materno.
En la necropsia se deben determinar: sexo, edad gestacional,

viabilidad, signos de vida extrauterina, tiempo de supervivencia,
tiempo de muerte, lesiones y la causa de la muerte.
13.1.1 EDAD GESTACIONAL
La edad gestacional se estima tomando en consideracin los

elementos morfolgicos del desarrollo fetal; las caractersticas
generales son: talla, peso, longitud del pie y los permetros
ceflico y torcico.
Un recin nacido a trmino (tiempo completo de gestacin),

tiene una talla entre 47 y 55 cms.; el peso promedio es de 3 a 5
kilos; la longitud del pie de 7 a 9 cms.; el permetro ceflico
alrededor de 34 cms., y el permetro torcico entre 30 y 33
cms. Las cifras varan porque dependen, principalmente, del
sexo del neonato.
En la piel del recin nacido, que ha completado su gestacin, se

observa grasa protectora (unto sebceo), vello fino (lanugo);
acumulo de grasa en las mejillas (bola de Bichat), pequeos
granos formados por las glndulas sebceas (millium). Los
cabellos tienen ms de medio centmetro de largo; las uas de
los dedos de las manos alcanzan los pulpejos; hay pliegues en
el escroto y en las plantas de los pies.
En algunos recin nacidos se puede encontrar, producto de un

parto laborioso, una masa fluctuante (hematoma) por debajo
del cuero cabelludo, especialmente en el vrtex y/o en la regin
occipital (caput succedaneum); edema de los prpados.
En las nias, puede haber leve secrecin vaginal, ocasionalmente

de aspecto sanguinolento; los labios mayores cubren a los menores
y el cltoris es pequeo. En los varones, puede haber una fimosis
fisiolgica. Tanto en la nia como en el nio se observa un aumento
en el tamao de las glndulas mamarias (ginecomastia fisiolgica).
Para determinar la edad gestacional tambin se han propuesto

mtodos radiolgicos basados en el anlisis de los ncleos de
osificacin.
Posterior al nacimiento, el beb pierde peso (por eliminacin

del meconio); la cada del cordn umbilical y la eliminacin del
vrmix caseoso.
13.1.2. VIABILIDAD
El trmino viabilidad, significa que el feto ha logrado un grado de

desarrollo orgnico tal, que le permite vivir fuera del vientre materno.
Un feto de alrededor de 40 semanas, tiene el grado ptimo de

viabilidad. El lmite inferior de una viabilidad, de mejor
prognstico, es de 26 semanas y/o 750 gramos.
13.1.3 SIGNOS DE VIDA EXTRAUTERINA
Resultan de los cambios internos del organismo fetal, al adquirir

vida autnoma, una vez que se ha separado de la madre.
El proceso del parto vaginal espontneo comprende tres fases:

el borramiento y dilatacin del cuello uterino; el descenso y
nacimiento del producto de la gestacin y, despus de algunos
minutos, el alumbramiento de la placenta con el cordn umbili-
cal y las membranas. Una vez concluido el parto, contina el
perodo conocido como puerperio inmediato.
Al adquirir vida autnoma, el recin nacido respira (llora) y su

sistema circulatorio cambia. En los pulmones, los alveolos se abren
con la entrada del aire. Estos cambios son evidentes en la necropsia
del cadver reciente, mediante la prctica de la histrica "prueba
de docimasia pulmonar", la cual se basa en el supuesto de que la
densidad del parnquima pulmonar con aire es menor que la del
agua y por lo tanto, si el recin nacido respir, el pulmn flota.
La tcnica del examen es la siguiente: inicialmente, se abre la

cavidad torcica y se observan los pulmones in situ; si hubo
respiracin, ambos estn expandidos, cubren parcialmente el
corazn y ocupan la cavidad torcica; luego, se extrae el bloque

crvico torcico y se coloca en un recipiente con agua. En un
segundo tiempo, se separan los pulmones y se colocan en el
agua; a continuacin, se cortan fragmentos de cada lbulo y se
vuelven a colocar en el agua; finalmente, esos mismos
fragmentos se comprimen dentro del agua y se observa si flotan.
Se ha dicho que la prueba es positiva, si el pulmn flota en los

cuatro tiempos; y es negativa en caso contrario. Sin embargo,
esta prueba no es concluyente por las siguientes razones:
a. En los cuerpos de recin nacidos en estado de putrefaccin,

la docimacia se altera por la formacin de gases de
putrefaccin en el tejido pulmonar.
b. Cuando al recin nacido se le han practicado maniobras de

resucitacin, los pulmones estn parcialmente aereados, la
prueba no es concluyente.
c. Finalmente, el nio pudo haber nacido vivo pero sus

movimientos respiratorios no fueron suficientes para que
los pulmones se llenaran de aire (falso negativo).
Las observaciones macroscpicas deben complementarse con

el estudio histolgico de fragmentos pulmonares, previamente
fijados en formalina (docimasia histolgica).
La distensin total de los bronquios, bronquiolos y de la mayora
de los alveolos examinados, se consideran cambios positivos
de respiracin. Tambin el hallazgo de enfisema intersticial ha
sido sugerido como hallazgo positivo; sin embargo, esta
observacin es cuestionable por los cambios de putrefaccin y
los artefactos de reanimacin. Un pronunciamiento definitivo
sobre la posibilidad de vida extrauterina debe hacerse segn el
caso y tomando en cuenta la historia referida por los testigos, y
las versiones de quienes hicieron el hallazgo.
13.1.4 DURACIN DE VIDA EXTRAUTERINA
Si el producto a trmino naci vivo y no recibi los cuidados

necesarios, estar ciantico (azulado), con restos sanguinolentos,

cubierto parcialmente con vermix caseosa; con el cordn um-
bilical seccionado o roto, de aspecto deshidratado. Si vivi por
unas horas, al examen interno se encontrarn: distensin
pulmonar, presencia de aire en el estmago y en el intestino;
contenido meconial en el rea anal. En caso de que el recin
nacido haya sido alimentado, es posible encontrar contenido
lcteo digerido en el estmago.
13.1.5 CAUSAS DE LA MUERTE
La muerte traumtica dolosa de un recin nacido puede ser

consecuencia de la comisin de actos violentos: asfixias
(sofocacin, asfixia por sumersin), trauma contundente
(impacto con un objeto contundente o contra una superficie
slida) especialmente en la cabeza y heridas con objetos punzo
cortantes. (Foto 21)
Foto 21. Muerte por sofocacin de recin nacido

Debido a su precaria condicin, de total dependencia, el recin
nacido tambin puede morir por omisin de cuidados (situacin
culposa).
En algunas ocasiones, la autoridad plantea la posibilidad de que
un producto de la gestacin haya fallecido, ya sea durante el
embarazo (mortinato), o en el momento del parto. El mdico
forense debe considerar que la muerte del producto puede
deberse a: malformaciones congnitas, anomalas cromosmicas,
infecciones de la madre o del producto, enfermedades maternas
(diabetes, hipertensin arterial, epilepsia), hemorragia en la

madre o en el feto, y problemas uterinos (desprendimiento de
placenta, disfuncin placentaria, restriccin del crecimiento
uterino). Es importante sealar que en casi una cuarta parte de
los mortinatos no es posible establecer la causa de la muerte,
an despus de un estudio post mortem completo incluyendo el
obligatorio estudio de la placenta.
Cuando el feto muere dentro del tero, aparecen cambios de

lisis tisular, en ausencia de bacterias y en un medio lquido,
alteraciones que afectan la piel y los rganos internos; proceso
conocido como maceracin. Establecer con precisin el tiempo
transcurrido desde el momento de la muerte hasta la expulsin
de un feto macerado es imposible. Se recomienda la descripcin
de la maceracin en tres grados: leve (horas), moderada (das)
y avanzada (ms de una semana).
Traumatismos en el canal del parto, con compromiso del encfalo

(cuando se ha utilizado frceps), presencia de circular del cordn
umbilical (mecanismo asfctico impredecible) tambin deben
ser considerados como causas de muerte en un recin nacido.
A fin de completar la valoracin y emitir un dictamen completo,

el mdico forense debe solicitar a la autoridad que se enve,
para examen mdico forense, a la mujer sospechosa de estar
relacionada a la muerte del recin nacido. En ella se debern
buscar los signos de parto reciente, mencionados anteriormente.
As mismo, deber solicitar al laboratorio clnico la determinacin

de la gonadotropina corinica, la prueba de ADN y los exmenes
psicolgicos y psiquitricos correspondientes.
13.2 MUERTE SBITA DEL LACTANTE
Es la muerte inesperada de un lactante, aparentemente sano,

de menos de un ao de edad. La causa de la muerte no logra
explicarse luego de una investigacin exhaustiva, que incluye
una autopsia minuciosa, el examen del lugar del deceso y el
anlisis de los antecedentes mdicos y familiares.
Se denomina Sndrome de Muerte Sbita del Lactante porque

no es un slo proceso, sino una patologa multifactorial y
multicausal, dependente de varios factores de riesgo que actan
en un momento de vulnerabilidad del nio.
13.2.1. CARACTERSTICAS
La muerte ocurre mientras el lactante duerme (muerte de cuna).

En la autopsia no se encuentra una causa morfolgica obvia que
justifique el deceso; por lo tanto, "muerte sbita del lactante"
es un diagnstico de exclusin; o sea, que debe consignarse como
causa de la muerte, solamente cuando se han agotado todas las
investigaciones complementarias a la necropsia.
La mayor incidencia de este tipo de muerte se da entre el

segundo y cuarto mes de vida del lactante; es ms comn en
varones de raza negra.
Se han propuesto varias teoras sobre las causas de este sndrome

siendo la ms aceptada, la teora de la inmadurez morfolgica de
diversas estructuras del sistema nervioso central, incluyendo los
centros cardio respiratorios del tronco cerebral.
13.2.2. FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo se relacionan con la madre o con el

lactante.
La muerte sbita del lactante, es ms frecuente en madres

menores de veinte aos, con intervalos cortos entre embarazo
y cuidados prenatales insuficientes.
Otros factores de riesgo son el hbito de fumar, que produce

anormalidades en la placenta y poco aumento de peso durante el
embarazo. Tambin es alta la incidencia en embarazadas con ane-
mia, consumo de alcohol o drogas de abuso; historia de infecciones
de vas urinarias o de enfermedades de transmisin sexual.
Se consideran factores de riesgo para el lactante, el nacido

antes de trmino o bajo de peso, la posicin al dormir (boca
abajo), el uso de colchones blandos en la cuna, o el lecho

compartido. Las campaas para que los padres coloquen a los
bebs a dormir boca arriba, redujeron notablemente la incidencia
de este sndrome.
13.2.3. EL LUGAR DEL DECESO
Las entrevistas con los padres o cuidadores son parte importante

de la investigacin. El anlisis de las caractersticas de la
vivienda, de la cuna o del lugar donde dorma el lactante, los
objetos dentro de la cuna; recetas, medicamentos, txicos y
cualquier objeto que represente un riesgo para la integridad del
lactante.
13.2.4. NECROPSIA
Previo a la prctica de la necropsia es importante contar con

una historia clnica detallada, incluyendo enfermedades o
accidentes.
El examen externo debe ser minucioso y excluir alteraciones del

desarrollo, malformaciones; signos de violencia, sugestivos de
maltrato fsico o de asfixia (sofocacin); inanicin, deshidratacin.
Los hallazgos morfolgicos son inespecficos: escaso

escurrimiento sanguinolento por la nariz y la boca, discreta
cianosis labial y ungueal; petequias en pleura, pericardio y timo;
edema y congestin pulmonar.
Al terminar la necropsia, en algunos casos, se identifican las

causas de la muerte: enfermedades respiratorias, enfermedades
congnitas o muerte traumtica (asfixia).
La documentacin fotogrfica es obligatoria. Deben practicarse:

exmenes radiolgicos, estudios de microbiologa, toxicologa, anlisis
por enfermedades metablicas y un estudio histolgico completo.
13.3 MUERTE VIOLENTA O SOSPECHOSA EN NIOS
La determinacin de la causa de la muerte violenta o

sospechosa en nios, es uno de los mayores desafos en medicina

forense. Al igual que en las dems investigaciones, es vital que
el perito mdico cuente con informacin del lugar del hecho, de
los registros mdicos del nio(a); que documente los hallazgos,
con fotografas y placas radiolgicas, y que disponga de los
resultados de pruebas de laboratorio, incluyendo los anlisis
bacteriolgicos, metablicos y toxicolgicos pertinentes.
La muerte puede darse por comisin (trauma masivo infringido

de manera intencional), o por omisin. Es frecuente encontrar
en estos casos lesiones fsicas previas y signos de abuso sexual.
El trauma contundente, especialmente en la cabeza y el abdo-

men (lesiones viscerales), es la primera causa de muerte, aunque
tambin se han registrado otras causas como: heridas por armas
blancas y quemaduras. Las formas de omisin son evidentes
con el retardo en el crecimiento, la desnutricin, la deshidratacin
y las infecciones.
En la necropsia, debido a la elasticidad de los tejidos del nio(a),

es posible que al realizar el examen externo, slo se observen
pocas o ninguna lesin pero que, al abrir las cavidades se
encuentren graves lesiones internas.
13.3.1 MALTRATO FSICO INFANTIL CON

RESULTADO DE MUERTE
Trauma agudo y severo, no accidental, causado a un nio (a)

por sus familiares o cuidadores, que resulta en la muerte del
(de la) menor. Al evaluar a un nio (a), posiblemente maltratado
(a), es importante disponer de los informes mdicos anteriores
en los que se pueden encontrar episodios previos, no
sospechados, de trauma: fracturas de costillas o de las
extremidades, historia de cada a repeticin, etc. y descripciones
de signos fsicos de maltrato (excoriaciones, equimosis,
mordeduras, etc.)
Foto 22. Tcnica de necropsia Foto 23. Mltiples equimosis recientes
La investigacin debe establecer cundo ocurri el deceso, cul

fue el mecanismo de produccin de las lesiones traumticas; si
el aspecto de esas lesiones es compatible con la explicacin
dada por quienes lo cuidaban y si hay evidencias de que se
trate de uno o de varios episodios de maltrato.
HALLAZGOS DE NECROPSIA
En los casos fatales se documentan los hallazgos externos e

internos por medio de procedimientos de diseccin que
demuestren todas las lesiones. (Foto 22).
LESIONES EXTERNAS
Las equimosis pueden ser intencionales o accidentales. Son

equimosis accidentales aquellas que aparecen a consecuencia
de golpes o cadas, se ven en partes anatmicas con
prominencias seas (frente, mentn, codos, rodillas, canillas),
generalmente son individuales y varan en antigedad. En
cambio, las equimosis no accidentales se encuentran en las as
llamadas "reas de castigo": (Foto 23) nalgas, espalda, muslos,
genitales, orejas, cuello, mejillas. Son mltiples, de diferentes
formas y colores, algunas con imgenes "en patrn" (marca
dejada por una hebilla de correa, surcos de compresin en las
muecas, tobillos), lesiones alrededor de los genitales o de la
boca. Las equimosis pueden ser de diferente antigedad o
corresponder slo a un episodio violento letal.
TRAUMA CRNEO ENCEFLICO

En funcin de la intensidad del trauma en la cabeza, se pueden
encontrar desde lesiones superficiales como: reas de alopecia
(sin cabello), excoriaciones, equimosis y heridas contusas en el
cuero cabelludo, hasta lesiones intracraneales graves (Foto 24)
Foto 24. Lesiones faciales Foto 25. Hemorragias y fracturas

Al abrir el crneo se pueden encontrar fracturas, colecciones de
sangre en las meninges, edema y hemorragias cerebrales. El edema
cerebral es la respuesta primaria al trauma con o sin hemorragia
interna; tambin puede ser consecuencia de hipoxia. (Foto 25).
El edema cerebral con hemorragia subdural, resulta de golpe directo,

cada o por sacudida violenta.
El argumento frecuente de quien cuidaba al menor al momento del

hecho es de que el nio(a) se cay de cierta altura. Las cadas
simples, a distancias cortas, generalmente no resultan en fracturas
mortales o hemorragias en el cerebro. Es imposible que un menor
tenga extensas y graves lesiones externas e internas en la cabeza
slo por caer de una altura menor de un metro.
Las excoriaciones, equimosis y heridas contusas en el rostro o en el

cuero cabelludo indican golpe con un objeto contundente slido.
Es posible que un golpe con la mano no deje ninguna lesin. Cuando
no hay lesiones en el cuero cabelludo y el nio presenta cambios
neurolgicos, debe pensarse en el "Sndrome de sacudimiento" o
Sndrome del Nio Zarandeado"; serie de lesiones resultantes de la
violenta aceleracin y desaceleracin de la cabeza de un nio menor
de un ao cuando es sujetado por el tronco, con las manos del
perpetrador y ste le sacude violentamente, generalmente en

movimiento de vaivn que hace que la cabeza del lactante oscile
hacia adelante y hacia atrs ocasionndole lesiones que van desde
hemorragias cerebrales, hemorragias en las retinas, hasta lesiones
que pueden causar la muerte. De sobrevivir, el menor puede quedar
con secuelas neurolgicas graves.
Figura 31. Movimientos de cabeza y cuello en sacudimiento
LESIONES EN EL ROSTRO
Un alto porcentaje de nios con maltrato fsico, presentan lesiones

oculares: hemorragias en las retinas o en el vtreo, desprendimiento
de la retina.
En la cara, un menor maltratado fsicamente puede presentar

equimosis y excoriaciones, por golpe con objetos contundentes o
contra superficies slidas; en la mucosa de los labios, desgarros por
trauma directo en la boca. Una lesin caracterstica de maltrato
fsico, es la ruptura del frenillo de la parte media del labio superior;
consecuencia de impacto directo con la mano o por el efecto
mecnico de un objeto (mamadera) introducido forzadamente en la
boca de un lactante.
TRAUMA TORACO ABDOMINAL
El trauma contundente en el trax y el abdomen puede causar dao

a la pared torcica o abdominal y a las vsceras de esas cavidades.
En el trax: fracturas de las costillas (especialmente de los arcos
posteriores), colecciones de sangre en los hemitrax o en el
mediastino, contusiones y desgarros en el timo, los pulmones o el
corazn. En el abdomen, el hemoperitoneo (coleccin de sangre en
la cavidad peritoneal), resulta de desgarros y rupturas del hgado o

del bazo. La lesin traumtica del pncreas causa peritonitis qumica,
el trauma al rin puede resultar en hematuria (orina con sangre).
La lesin de vsceras huecas (estmago, intestinos) produce rupturas
con peritonitis qumica secundaria. Las lesiones abdominales graves
pueden ocasionar la muerte de horas a das despus del trauma.
OTRAS LESIONES TRAUMTICAS
Heridas contusas, cortantes, que no han sido curadas o suturadas,

quemaduras no accidentales: escaldaduras, quemaduras de cigarrillo.
13.3.2 HOMICIDIO IMPULSIVO

Es la muerte a consecuencia de un solo episodio violento de un
nio (a) con mnima o ninguna evidencia de maltrato fsico crnico.
Al examen externo, solamente se encuentran algunas equimosis
u otras lesiones menores; pero, al examen interno, hay lesiones
graves de trauma contundente cerrado con estallamientos
viscerales y hemorragias considerables, producto de puetazos,
patadas o impacto masivo contra superficies slidas.
13.3.3 HOMICIDIO GENTIL
Es la muerte traumtica sutil de un nio(a) por una forma de

sofocacin (aplastamiento del rostro con una almohada con
cierre de los orificios respiratorios). Los hallazgos de necropsia
son mnimos, no especficos.
La determinacin de la causa y de la manera de la muerte

(accidente, homicidio, etc.) dependen del anlisis integral del
caso, el cual debe abarcar el estudio de las circunstancias del
deceso y la prctica de la necropsia. Deben considerarse
adems, los estudios histopatolgicos, bacteriolgicos y
toxicolgicos pertinentes.
Este tipo de homicidio se asocia con el Sndrome de

Munchausen por poder, forma potencialmente mortal de maltrato
en la que uno de los padres, generalmente la madre, induce o
causa en el nio sntomas reales o aparentes de una enfermedad.
BIBLIOGRAFA

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ed. Springfield, U.S.A : Charles C. Thomas Publisher; 1993
CAPTULO 14
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MDICO
OBJETIVO
Conocer los criterios periciales utilizados en nuestro pas para las

evaluaciones mdico legales de los casos de malpraxis mdica.
14.1 INTRODUCCIN
El deber del profesional de la medicina, es responder por las

consecuencias nocivas de los actos cometidos en el ejercicio de
sus funciones profesionales. El ejercicio inadecuado de la profesin,
es culposa (sin intencin de causar dao).
El xito o descontento del resultado de un procedimiento mdico no
es, por s mismo, prueba de negligencia; ya que, el tratamiento mdico
no se brinda con absoluta garanta de resultados. Sin embargo, los
pacientes tienen el derecho a exigir un nivel adecuado de atencin
mdica y en caso de haber sido perjudicados pueden demandar
civil y penalmente a los responsables.
En nuestro pas, las demandas por malpraxis mdica han ido en
aumento debido a la falta de comunicacin del mdico hacia los
pacientes y sus familiares, con respecto a los procedimientos y
complicaciones. Tambin al deterioro de la relacin mdico paciente
por la masificacin de la atencin en las instituciones estatales; al
mayor nivel de conocimientos mdicos de la poblacin; la falta de
conocimientos, por parte de los integrantes del equipo de salud, de
las disposiciones legales vigentes sobre este tema y, el creciente
inters en las demandas por malpraxis mdica por parte de algunos
abogados y de ciertos medios de comunicacin.
NIVELES DE RESPONSABILIDAD
Antes de establecer si un mdico ha incurrido en malpraxis debe

aclararse el nivel de responsabilidad correspondiente al caso. El

ejercicio adecuado de la Medicina requiere que el estado provea
las condiciones necesarias para la prctica mdica, ya sea a nivel
gubernamental, regional o local. As mismo, hay un nivel de
responsabilidad administrativa en cada institucin de salud; los
directivos de cada hospital, policlnica, clnica o centro de salud,
deben brindar los recursos y condiciones adecuadas para que los
mdicos desempeen a cabalidad sus funciones.
Finalmente est la responsabilidad profesional, que atae al mdico

y al equipo de salud.
14.2 LA EVALUACIN MDICO FORENSE

En el ejercicio de la Medicina, al igual que en la vida, el xito o el
fracaso de nuestros proyectos, dependen de las decisiones crticas
tomadas. Cuando se trata del ejercicio profesional del mdico, los
fracasos, con resultado de dao al paciente, tienen mltiples
consecuencias; siendo las legales las ms controversiales y costosas.
Al comenzar la encuesta judicial, el aporte de los mdicos forenses
a las investigaciones, por la supuesta comisin de una malpraxis
profesional, se enmarca dentro del contexto jurdico y de la prctica
mdica de cada pas.
Los afectados de una actuacin de malpraxis mdica pueden sobrevivir
con secuelas, en cuyo caso, las evaluaciones se practicarn en las
Secciones de Clnica Mdico Legal; o fallecer a consecuencia del
dao causado en el acto mdico, y entonces la investigacin deber
planificarse con una metodologa diferente, que incluya un abordaje
especial de la necropsia y de las pesquisas complementarias.
En el sistema legal penal panameo, le corresponde al Ministerio
Pblico, iniciar las investigaciones de un supuesto caso de mal-
praxis mdica. El afectado o su representante legal, interpone la
denuncia ante el funcionario de instruccin, quien la incorpora, junto
con los testimonios y pruebas periciales, a un expediente judicial.
El funcionario del Ministerio Pblico, remite al Instituto de Medicina

Legal y Ciencias Forenses el expediente clnico, junto con los
testimonios y otros documentos relacionados.
Los sumarios deben ser analizados por el Consejo Mdico Forense.

Si hay mritos para considerar que se trata de una condicin de
malpraxis, se convoca a una junta mdica ampliada, a la que son
citados diversos especialistas de la medicina, con el propsito de
que ilustren a los peritos mdicos del Instituto sobre temas puntuales
de su rea de experticia. De todas las diligencias se levanta un acta
(informe pericial) la cual es enviada a la autoridad solicitante.
Como un requisito obligatorio, las personas afectadas deberan ser

evaluadas mediante examen fsico y clnico-funcional, incluyendo
todos los estudios complementarios e interconsultas con los
especialistas necesarios. La peritacin incluye, cuando la autoridad
as lo considera, un examen psiquitrico forense y, algunas veces,
la evaluacin psicolgica del afectado.
La evaluacin inicial, del supuesto caso de malpraxis, debe tomar

en cuenta que el mismo ejercicio de la medicina implica un riesgo
de dao, y que una adecuada actuacin mdica debe tener un doble
fundamento de sustentacin: tico y cientfico.
Cualquier valoracin pericial debe partir de la definicin de

responsabilidad profesional del mdico: "Los actos culposos
atribuidos al mdico a causa del ejercicio inadecuado de la medicina"
Se trata entonces de establecer si, el o los demandados, cumplieron
con sus deberes, de medios y cuidados, en la atencin del
demandante. Este anlisis conllevar responsabilidades civiles,
penales y administrativas. Cabe resaltar que, por estas
consideraciones, todos los documentos e informes relacionados a
las investigaciones deben ser recibidos y tramitados de acuerdo a
los principios de la cadena de custodia de elementos de prueba.
Cuando el paciente muere y se sospecha la actuacin culposa de

los mdicos; una vez ocurrido el deceso, los familiares o sus
representantes legales interponen la respectiva denuncia ante la
autoridad. El Ministerio Pblico procede a la diligencia del
levantamiento del cadver, que luego es transportado a la morgue
judicial para la prctica de la necropsia de rigor.
Algunas veces, las partes en litigio pueden solicitar la autopsia e

inclusive, puede darse la posibilidad de realizar una exhumacin.
En este ltimo caso se debe considerar si el procedimiento va a dar
los resultados esperados.
Terminada la necropsia, se certifica la muerte y se enva el protocolo

de necropsia, junto con los resultados de las investigaciones
complementarias, a las autoridades competentes. Las pruebas
cientficas se incorporan al expediente judicial y posteriormente se
reenvan, junto con otras pruebas recopiladas por la Fiscala, al
Instituto para ser consideradas por el Consejo Mdico Forense.
14.2.1 PROCEDIMIENTOS
En Panam, el Consejo Mdico Forense debera analizar el

expediente enviado por la autoridad competente, de acuerdo a
los siguientes criterios:
I. ANLISIS DE LOS DOCUMENTOS MDICOS

APORTADOS
a) Expediente clnico
b) Estudios complementarios
c) Informes de interconsultas
d) Protocolos de trabajo
e) Informes de patologa
II. OTROS REGISTROS Y DOCUMENTOS
III. CONSIDERACIONES MDICO FORENSES -

DICTAMEN PERICIAL
I. ANLISIS DE LOS DOCUMENTOS MDICOS

APORTADOS
a. EXPEDIENTE CLNICO
Para que las conclusiones derivadas del anlisis de la informacin

recopilada en el expediente clnico, sean un reflejo de lo sucedido,
es importante que los datos consignados sean legibles, completos
y que se pueda establecer una secuencia cronolgica, precisa
y minuciosa de todos los eventos relacionados con la atencin
al paciente.
Deben quedar bien definidos el o los momentos crticos de la

atencin de tal manera, que sea factible reconocer los nombres,
las especialidades y funciones de los profesionales involucrados.
Es vital que el expediente original sea entregado inmediatamente

a la autoridad investigadora, quien debe foliarlo y certificar su
autenticidad; para que, de esta manera evitar probables
alteraciones de la informacin original, modificaciones que podran
interferir con la interpretacin de los hechos y que adems seran
la prueba de la comisin de un posible delito de falsedad.
Uno de los documentos importantes a considerar es el

consentimiento informado. Al momento de examinar la
informacin anotada se debe constatar que, est debidamente
firmado y que en el mismo se registraron el o los diagnsticos
de ingreso, los tratamientos propuestos, los riesgos inherentes
a los mismos, as como tambin los tiempos en que se dio la
informacin. El consentimiento es un elemento crtico de la
evaluacin; sin embargo, es difcil inferir de lo anotado si
efectivamente se explicaron al paciente y/a sus familiares, de
una forma accesible a su nivel de conocimientos, los
procedimientos y riesgos; de tal manera que hayan comprendido
la explicacin mdica.
b. ESTUDIOS E INFORMES COMPLEMENTARIOS
Una vez analizada la historia y los diagnsticos de trabajo, se

procede a evaluar los exmenes de laboratorio y
complementarios, considerando si los mismos estn acordes o
no con el cuadro clnico, y si en realidad se solicitaron y
practicaron.
Es fundamental examinar los tiempos entre las solicitudes y el

momento de disponer de los resultados. Esta informacin debe
estar registrada en el expediente con los respectivos informes.
Posteriormente, debe valorarse si una vez conocidos los

resultados, se adoptaron las medidas acordes, si el criterio clnico
era acertado al solicitar las pruebas y si se ordenaron pruebas
obligatorias, dada la condicin clnica del paciente.
Los resultados de las pruebas de laboratorio y exmenes

complementarios deben constar en su respectiva seccin dentro
del expediente clnico. Debe evaluarse si corresponden a los
formatos de la institucin; si estn debidamente completados
con la informacin especfica del paciente y si su interpretacin
fue consignada por el mdico tratante dentro de las notas de
evolucin.
Cabe sealar tambin que, se debe evaluar si los resultados

mostraban que deban practicarse otros estudios
complementarios y como los resultados influyeron en el
diagnstico y por tanto en el tratamiento seguido.
c. INFORMES DE INTERCONSULTAS
En la prctica mdica, con frecuencia el cuadro clnico que

presenta el paciente rebasa la capacidad de respuesta del o de
los mdicos tratantes y entonces se requiere de la opinin de
otros especialistas. Los miembros de la junta, deben analizar si
las interconsultas eran necesarias; si se solicitaron de manera
oportuna y acorde con los reglamentos institucionales; si una vez
obtenida la respuesta la misma estaba acorde a las expectativas
de los consultantes; si se incorpor oportunamente al expediente
y si se consideraron o no las recomendaciones del consultor.
d. PROTOCOLOS DE TRABAJO
En las investigaciones relacionadas a procedimientos

quirrgicos, hay dos elementos indispensables a considerar: el
protocolo operatorio y el protocolo de anestesia.
En el protocolo operatorio se deben evaluar: los diagnsticos

que llevaron al paciente al saln de operaciones; cmo fueron
los tiempos dentro del recinto quirrgico; la descripcin de los
procedimientos, incluyendo la tcnica o abordaje utilizados. Los
hallazgos intra operatorios y su abordaje mdico quirrgico, las
complicaciones aparecidas y cmo fueron tratadas. Finalmente,
la condicin del paciente al terminar los procedimientos.
En la valoracin tambin deben incluirse las muestras tomadas

y enviadas a Patologa u otros laboratorios.
En cuanto al protocolo de anestesia, se debe verificar si
efectivamente est en el expediente clnico, si cumple con las
normas establecidas de la especialidad, si los tiempos y controles
durante el acto quirrgico fueron adecuados; el registro de los
frmacos utilizados, sus dosis y los tiempos de aplicacin.
El registro de los protocolos debe permitir la reconstruccin,

paso a paso, de cul era la condicin del paciente durante los
procedimientos quirrgicos; si aparecieron complicaciones,
cmo fueron manejadas, y si los datos consignados estn
acordes con su evolucin clnica.
e . INFORMES DE PATOLOGA
Los Informes de Patologa son piezas importantes en el anlisis

de las demandas relacionadas a procedimientos quirrgicos, ya
que, de su interpretacin y correcta aplicacin, depende la
conducta teraputica a seguir con el paciente.
En el informe, que debe constar en el expediente clnico, se
registran con claridad, a saber: los datos generales del paciente,
el tipo de muestra enviada y la condicin y momento (da y
hora) en la que se recibi la muestra; el motivo del envo, la
descripcin macro y microscpica de la pieza quirrgica, y el
diagnstico anatomo patolgico con las fechas de elaboracin,
firma y entrega del documento.
En las notas de evolucin clnica debe constar si se consider

el informe del Patlogo y cul fue la conducta que se sigui.
Si el paciente falleci y se solicit la necropsia se analiza: si se

envi el cadver a tiempo, siguiendo las recomendaciones de
los Patlogos para este tipo de casos, con el expediente clnico
completo y con toda la informacin adicional disponible.
El protocolo de necropsia debe estar incorporado al expediente

clnico con la informacin de los hallazgos macro y
microscpicos; as como tambin con todos los estudios o anlisis
complementarios. En las conclusiones y recomendaciones, el
Patlogo debe anotar si hay concordancia o no entre los
diagnsticos clnicos y los hallazgos morfolgicos; as como
tambin la correlacin clnico patolgica que justifique la
evolucin del paciente hasta su deceso.
II. OTROS REGISTROS Y DOCUMENTOS
En nuestro pas, con frecuencia constatamos que la calidad y la

minuciosidad del registro de los eventos y de la condicin del
paciente, realizadas por los mdicos y que constan en el
expediente clnico, son incompletas o insuficientes y es por eso
que valiosa informacin se rescata de otras fuentes como son
las notas de Enfermera.
Inicialmente se debe examinar si las rdenes mdicas se

cumplieron, incluyendo la administracin de los medicamentos;
los controles de signos vitales y las dems tareas de enfermera;
luego, se evaluarn las observaciones sobre la condicin gen-
eral del paciente y los cambios de la misma, haciendo nfasis
en la notificacin a los mdicos de la condicin del paciente y
medidas tomadas.
Algunas veces, y con el propsito de deslindar responsabilidades,

es necesario verificar algunos aspectos administrativos relacionados
a la hospitalizacin del paciente con sus correspondientes registros:
constancias de pago por hospitalizacin o atencin mdica,
procedimientos, laboratorios, recetas, etc.
Las condiciones de infraestructura del lugar de atencin, la

provisin de insumos tales como: medios utilizados para los
estudios complementarios, prtesis; estado de funcin y

mantenimiento de los equipos e instrumentos del saln de
operaciones, control de los medicamentos del establecimiento
sanitario, estado y procedimientos de los laboratorios clnicos,
as como de cualquier elemento relacionado que aparezca
mencionado en el expediente clnico.
III. CONSIDERACIONES MDICO FORENSES -

DICTAMEN PERICIAL
Una vez conocidos y analizados los hechos que llevaron a la

demanda o querella, contra los mdicos y/o el personal sanitario,
se elabora el dictamen pericial, en respuesta a la autoridad que
lo solicita.
El concepto de malpraxis mdica implica el ejercicio inadecuado

de la profesin mdica y le corresponde a los mdicos forenses
pronunciarse si lo actuado por sus colegas, se dio conforme a
los parmetros del ejercicio de la medicina, dentro de un tiempo,
espacio y circunstancias particulares, guindose por el principio
de actuacin en la misma situacin clnica y con las mismas
condiciones en las que se plantea la demanda.
Uno de los objetivos principales de la investigacin es determinar,

en la medida de lo posible, la relacin causa - efecto; actuacin
del mdico - dao al organismo, determinacin que solicita la
autoridad para identificar la culpa mdica. Del establecimiento
de la culpa depende la determinacin del dao y por tal razn el
dao debe quedar diligentemente descrito en el dictamen, al
igual que el grado de perjuicio resultante.
Dicho de otra manera, de la opinin pericial mdica debe

entenderse quin o quines fueron los participantes del acto
mdico; si existen el dao provocado al paciente y los elementos
necesarios para demostrar la existencia de culpa jurdica
(impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de normas
y procedimientos) por parte del o de los autores.
IMPERICIA: Actuacin sin los conocimientos ni las destrezas

suficientes para la prctica de la medicina; falta de aptitud,

insuficiencia tcnica.
IMPRUDENCIA: Actuacin temeraria o precipitada, ms

all de las exigencias de las circunstancias. Es afrontar un riesgo
sin estar preparado y sin tomar las debidas precauciones para
evitarlo
NEGLIGENCIA: Actuacin perezosa, displicente, carente de

celo y constancia profesional.
INOBSERVANCIA DE REGLAMENTOS: Actuacin no

acorde a las obligaciones intrnsecas a las tareas mdicas
asignadas.
Este proceso de anlisis debe hacerse considerando el modo,

los tiempos del actuar mdico y el lugar de los sucesos
investigados.
El modo, es el tipo de patologa del paciente, su naturaleza y

evolucin; las caractersticas particulares del enfermo, su edad,
antecedentes y patologas asociadas.
En cuanto a los tiempos relacionados al caso, es fundamental

considerar la probable fecha de inicio del cuadro clnico y la
fecha exacta en que acaeci el hecho o el proceso investigado;
siendo fundamental conocer y considerar los diagnsticos,
medicamentos, instrumental, estudios de laboratorio y
complementarios, los principios de tratamiento y las normas y
protocolos vigentes en esa institucin y en ese momento.
As mismo, es muy importante identificar el lugar; en qu recinto

sanitario se dio el evento motivo de la investigacin; no es lo
mismo, practicar la medicina en un hospital de tercer nivel, que
cuenta con todos los recursos materiales y humanos
especializados necesarios para un diagnstico y tratamientos
completos; que investigar en centros de atencin mdica
limitados o que solamente prestan servicios de emergencia.
En las consideraciones mdico legales, tambin deber tomarse

en cuenta, el nivel, la preparacin acadmica y calificaciones
de los mdicos involucrados. Igualmente, las condiciones
especficas en las que se da el hecho denunciado; ya que, es
una realidad en la prctica hospitalaria de nuestros pases que,
las actividades mdicas y las responsabilidades del personal
sanitario, son diferentes en funcin de la disponibilidad de los
recursos y de los horarios de atencin, especialmente los fines
de semana y das feriados.
Un elemento importante a considerar en la valoracin pericial

es la posibilidad de la intervencin de otros factores en el
resultado lesivo, como son aquellos que dependen del mismo
paciente. Podemos mencionar: las reacciones negativas o
complicaciones, consecuencias stas de la realizacin de
determinados procedimientos o medidas de tratamiento; los
cuales pueden ser causados por factores atribuibles a la
estructura orgnica del mismo (iatrogenia), o a una situacin
impredecible, como es el caso de un estado de necesidad. Ambas
condiciones no son imputables a la actuacin del mdico.
IATROGENIA: Son los efectos nocivos inevitables de la

actuacin profesional y de los medios empleados por el equipo
de salud. Por ejemplo, los efectos secundarios de la radio y
quimioterapia oncolgica; las infecciones nosocomiales; las
interacciones medicamentosas; las lesiones causadas por
patologas orgnicas o funcionales del mdico tratante que
afectaron su actuacin profesional. Incluye adems, el margen
de equivocacin, error o riesgo propio de cualquier actividad
humana y las complicaciones que ocurren en el paciente pese
a que el mdico acta con la debida tcnica, diligencia, prudencia
y observacin de reglamentos.
En muchos de los casos analizados, el momento crtico llega

cuando se debe decidir entre diferentes criterios y opiniones
mdicas de atencin del paciente. Es por eso que, para una
correcta evaluacin, es indispensable la consulta con los
especialistas de una determinada rea de la medicina. Debe
entenderse que los errores de juicio clnico, que llevan a malos

resultados, no son siempre negligencia.
Pocas veces, la falla y el dao son obvios, "los hechos hablan

por s mismos", y el mdico sealado debe, si puede, dar las
debidas explicaciones de su error. Por ejemplo, si a un paciente
se le amputa el miembro inferior derecho (sano) en vez del
izquierdo (enfermo).
Cuando se considera la relacin de causalidad entre el acto

mdico y el resultado de dao fsico o muerte, debe tomarse en
cuenta que los hechos que dieron lugar a la denuncia, no se
habra producido de no haber ocurrido alguno o todos los
elementos de malpraxis mencionados, y que estuvo bajo el
exclusivo control de los demandados, la manera de haber
impedido el dao.
Es importante mencionar que, es posible que haya distintos grados

de gravedad en la responsabilidad. En algunos casos, es muy
importante aclarar, si en la causa del dao corporal no hubo
intervencin voluntaria, o imprudencia alguna de parte del
paciente.
Finalmente, el dictamen debe responder a las preguntas de la

autoridad, con fundamento y sustentacin, basado en el anlisis
y experiencias de los peritos y consultores, confrontadas con el
estado actual de la medicina; en las circunstancias especficas
de la prctica mdica, de conclusiones fcilmente entendibles
y lgicas para que aporten seguridad y claridad al proceso pero
que sobre todo se constituyan en elementos determinantes para
la administracin de la justicia.
14.3 CAUSAS MS FRECUENTES DE DEMANDAS
La mayor cantidad de demandas, por supuesta malpraxis mdica, se

relacionan a procedimientos quirrgicos. Entre las ms frecuentes estn:
1. Demora innecesaria en la atencin, y por lo tanto, en el

diagnstico y tratamiento oportunos.
2. Errores injustificables en el diagnstico o tratamiento.
3. Consecuencias nocivas, incluyendo la muerte por la realizacin

de procedimientos diagnsticos o teraputicos y la aplicacin
de la anestesia general.
4. Agravacin de la condicin o enfermedad primaria.
5. Tratamiento incompleto.
6. Cuidado o seguimiento inadecuado o errneo.
La sancin del personal de salud que resulte culpable, en las

investigaciones de muerte por negligencia comprobada, se encuadra
en el siguiente artculo del Cdigo penal:
Artculo 132. Quien, culposamente, cause la muerte de otro ser

sancionado con pena de prisin de tres a cinco aos. Si del hecho
resulta la muerte de varias personas o de una persona y la lesin de
otras personas, la sancin ser de tres a seis aos de prisin.
Si se demuestra que de la negligencia mdica result un dao fsico

o psicolgico, las sanciones pertinentes estn contempladas dentro
de las lesiones personales. En los procesos civiles, en base a la
documentacin del dao, se establece un resarcimiento monetario
para el afectado.
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CAPTULO 15
TANATOLOGA FORENSE
OBJETIVO
Aprender los cambios que ocurren con la muerte, sus caractersticas,

manifestaciones morfolgicas e importancia para la investigacin
judicial. El abordaje pericial cientfico del cadver y los estudios
necesarios para establecer la causa de la muerte. La certificacin
de la muerte y la documentacin y registro de los hallazgos en el
protocolo de necropsia.
15.1 INTRODUCCIN
El vocablo Tnatos deriva del griego "Thnatos", personificacin

de la muerte no violenta en la mitologa griega. Logos significa
estudio, tratado, palabra. La Tanatologa Forense estudia los efectos
que produce la muerte en los cuerpos de fallecidos de muerte violenta
o sospechosa.
La palabra compuesta Tafonoma tambin deriva del griego taphos,

que significa tumba y nomos (ley). Es el estudio de los procesos
postmortem de origen antrpico, ambiental o animal que se relacionan
con la preservacin - destruccin de organismos muertos, la
reconstruccin de su biologa y las circunstancias de su muerte.
Cuando se analiza la muerte desde el punto de vista mdico forense,

son tres las principales interrogantes a resolver:
i. Ha ocurrido efectivamente? (Diagnstico de muerte).
ii. Qu tiempo ha transcurrido desde el momento de la muerte

hasta cundo el cuerpo es examinado? (Tanatocrono-
diagnstico)
iii. Cul fue la causa, el mecanismo y la manera de la

muerte?.
15.2 DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA MUERTE
"La muerte es una quimera: porque mientras yo existo, no

existe la muerte; y cuando existe la muerte, ya no existo yo".
Epicuro de Samos (341AC-270AC)
El mdico forense, como parte del equipo que investiga el lugar del
hecho, de una muerte violenta o sospechosa; debe, entre otras tareas,
dictaminar en el terreno si la persona efectivamente falleci.
(diagnstico de muerte)
La muerte puede ser definida desde varias perspectivas: mdica,

legal, religiosa, filosfica, psicolgica, etc.
Desde el punto de vista biolgico, es la cesacin de la vida; es el

inevitable evento final del ciclo de existencia de los seres vivos.
Desde la perspectiva mdico forense, la muerte es un conjunto de

fenmenos fsicos, analizados mediante un proceso diagnstico que
incluye el examen fsico del cadver. Es necesario aclarar que este
diagnstico no siempre es fcil y que, algunas veces, debe hacerse
con mucha cautela (muerte aparente), debido a las graves
consecuencias ticas y legales que implica.
La muerte no es un fenmeno instantneo sino un proceso continuo

que se extiende por un tiempo finito; su mecanismo fisiopatolgico
esencial es la anoxia (carencia total de oxgeno) que daa de manera
irreversible los tejidos corporales. La anoxia ocurre cuando cesan
por completo las funciones de respiracin y circulacin.
Ante la falta de oxgeno, los rganos y tejidos del cuerpo humano

resisten de manera diferente; por ejemplo, el cerebro no sobrevive
a la anoxia por ms de cuatro o seis minutos; los msculos estriados
aproximadamente 90 minutos, los msculos lisos de 1 a 2 horas y
las clulas reproductoras (vulo y espermatozoide) varias horas.
15.2.1 CLASIFICACIN
En funcin de los criterios utilizados para el diagnstico, y de la

cronologa de los eventos terminales, el proceso de la muerte se
divide en:
a. MUERTE CLNICA
Es la muerte clnica o aparente de una persona en estado de

paro cardio respiratorio (no respira ni le late el corazn); estado
reversible, algunas veces, mediante maniobras de resuscitacin
cardio pulmonar.
b. MUERTE CEREBRAL Y DE TALLO CEREBRAL

La muerte cerebral se diagnostica cuando una persona
clnicamente muerta o en un estado de coma prolongado
presenta un trazo isoelctrico (plano) en la prueba conocida
como electroencefalograma (EEG). No obstante, algunos
pacientes en coma prolongado con persistencia de la respiracin
y trazo electroencefalogrfico plano pueden permanecer en
esta condicin por tiempo indeterminado. Es por eso que se ha
hecho necesario diferenciar la muerte del cerebro (muerte ce-
rebral cortical) de la muerte del tallo cerebral, parte del
encfalo que une la protuberancia y el bulbo con los hemisferios
cerebrales en la que estn ubicados los centros de las funciones
autnomas del organismo (respiracin, circulacin, etc.)
La muerte definitiva, diagnosticada en un centro hospitalario,

es la cesacin permanente e irreversible de las funciones del
tallo cerebral, demostrada mediante pruebas neurolgicas.
La importancia de contar con un criterio claro y preciso de la
definicin de la muerte, con evidentes implicaciones legales,
radica en la necesidad de conocer con exactitud cundo se
puede pronunciar muerta a una persona para que pueda ser
considerada como donante de rganos o de tejidos para
trasplantes. Tambin debe tomarse en cuenta el alivio psicolgico
que, para familiares y para el personal hospitalario, representa
este diagnstico.
El diagnstico de muerte se hace al comprobar signos negativos

de vida: ausencia de pulsos perifricos y de latido cardaco;
ausencia de movimientos respiratorios; ausencia de respuesta
a estmulos dolorosos; inconsciencia y falta de movimientos
voluntarios y reflejos; midriasis paraltica; cianosis.
En la prctica forense, el diagnstico de muerte se facilita por

el hecho de que al momento de examinar el cadver la causa
traumtica es muy evidente o porque el intervalo de tiempo
transcurrido desde el momento de la muerte hasta cuando el
cuerpo fue encontrado es tan amplio que ya son fehacientes
los signos positivos de muerte.
c. OTROS CRITERIOS DE CALSIFICACIN
Desde el punto de vista de sus etapas evolutivas la muerte

puede ser clnica (aparente) y biolgica (real). De acuerdo al
tiempo en que se instala puede ser: sbita, rpida, lenta.
d. MUERTE APARENTE
Es un estado intermedio, entre la vida y la muerte definitiva,

cuando las funciones vitales (circulacin, respiracin) son
mnimas e imperceptibles por mtodos accesibles dando al
observador la errnea impresin de que la persona est
efectivamente muerta. Puede suceder en electrocucin, asfixia
por sumersin, hipotermia, intoxicacin con monxido de
carbono; barbitricos, hipnticos o sedativos.
El temor a que una persona pueda ser sepultada estando viva,

en esta condicin, ha originado el establecimiento de normas
jurdicas que garanticen la certeza de la muerte de una persona
disponiendo que deben haber transcurrido al menos 24 horas
del fallecimiento para que se pueda practicar la necropsia o ser
sepultada o incinerada.
e . MUERTE REAL
Es el cese total e irreversible de las funciones vitales.

Desde la perspectiva mdico forense, la muerte se clasifica en

traumtica, muerte no traumtica (de causas naturales) y muerte
sbita.
f. MUERTE TRAUMTICA
Consecuencia de la accin brusca y brutal de un factor

traumtico del medio externo (mecnico, trmico, elctrico,
qumico, biolgico, radiaciones, mixto).
g. MUERTE NO TRAUMTICA (NATURAL)
Resulta de la evolucin de alteraciones morfolgicas y

funcionales causadas por enfermedades (enfermedades
crnico-degenerativas, infecciones, tumores, etc.)
h. MUERTE SBITA
Aquella que ocurre de manera repentina, inexplicable y sin

justificacin previa. El patlogo norteamericano Vincent Di Maio,
recomienda dividir la "muerte sbita" en dos categoras:
i. Verdadera (instantnea), la que sucede en segundos de la

aparicin de los sntomas, despus de recibido el trauma, o sin
previo aviso. La persona, literalmente se desploma y fallece.
ii. No instantnea, ocurre en minutos de la aparicin de los

sntomas o de recibido el trauma.
15.3 FENMENOS CADAVRICOS
Los fenmenos cadavricos son las alteraciones morfolgicas,

inevitables y progresivas, que ocurren a partir del momento de la
muerte. Estos fenmenos estn sujetos a mltiples factores y son
concomitantes: sin embargo, con propsitos didcticos, se clasifican
en tempranos (aparecen dentro de las primeras horas) y tardos o
avanzados (aparecen das o semanas despus del deceso).
Es importante conocer estos cambios porque pueden alterar lesiones

ante mortem; crear artefactos que simulan lesiones o patologa, y
cambiar elementos de identificacin como los rasgos faciales del

fallecido.
15.3.1. FENMENOS CADAVRICOS TEMPRANOS
Son aquellos que aparecen en las primeras horas despus del

fallecimiento
.
a. ENFRIAMIENTO CADAVRICO (Algor mortis)
Es la disminucin progresiva de la temperatura corporal por la
interrupcin definitiva de la produccin de calor. Se trata de un
fenmeno fsico en el que el cuerpo humano equilibra su
temperatura con la del medio ambiente. Al cesar las funciones
vitales, la produccin de calor contina por poco tiempo, debido
a la actividad metablica residual en los msculos y en el hgado;
tambin se ha dicho que la continuacin de la produccin de
calor despus de la muerte puede ser consecuencia de la accin
de los microorganismos normalmente presentes en el cuerpo.
La celeridad de enfriamiento no es uniforme ni simultnea en

todo el cuerpo; las reas ms expuestas a los factores ambientales
se van a enfriar ms rpido que las partes ms profundas; por
ejemplo, el recto se enfra ms rpido que el hgado o que el
cerebro. Adems, la temperatura del cadver vara en funcin
de varios factores internos y ambientales (temperatura del lugar,
si el cuerpo qued vestido o desnudo, estado previo de salud, tipo
constitucional, etc.), por lo que una determinacin exacta del
tiempo transcurrido desde el momento de la muerte basada slo
en este criterio es prcticamente imposible.
Es ms, algunas veces si se examina el cuerpo poco tiempo

despus de ocurrido el fallecimiento, se constata que la
temperatura ha aumentado; esto ocurre si el cadver queda
expuesto al sol, como sucede en un pas tropical como Panam;
o si la persona padeca de alguna enfermedad en la que hubo
aumento de la temperatura corporal, como es el caso de la
condicin conocida como hiperpirexia, sepsis o estados febriles
en general, ttanos, intoxicaciones por estricnina o dinitrofenol.
Con el propsito de medir la temperatura del cadver se han

propuesto varios mtodos y frmulas, no confiables ni prcticos
por lo que no se recomiendan para una determinacin correcta
del tiempo transcurrido desde el momento de la muerte.
Uno de los conceptos simplistas y errneos sobre el enfriamiento

cadavrico, es que la temperatura del cadver disminuye un
grado centgrado por hora. Los estudios realizados han
demostrado que, ms que una disminucin lineal, de un grado
por hora, el enfriamiento corporal representado grficamente
sigue una curva sigmoidal por lo que se puede concluir que es
falso que el cuerpo se enfre a un grado por hora.
b. DESHIDRATACIN Las partes corporales

expuestas a la evaporacin (tegumentos y mucosas) se secan
por la falta de aporte endgeno de agua (cese de la circulacin).
Este proceso comienza a nivel de los labios, del escroto y de las
zonas de trauma en las que se ha perdido la epidermis
(excoriaciones); en stas, la piel adquiere un aspecto
apergaminado, amarillento.
Posteriormente, la deshidratacin es ms evidente en los globos

oculares, de aspecto hundido; las crneas pierden su matiz
transparente y adquieren un aspecto opaco. En la esclertica
(parte blanca del ojo), si el cuerpo qued con los ojos abiertos,
se observa a veces una mancha linear obscura en la parte infe-
rior (mancha esclertica) Foto 26.
Foto 26. Deshidratacin ocular, mancha esclertica

La deshidratacin de las mucosas cambia el aspecto y color de

los labios y de la vulva en recin nacidos y lactantes (halo oscuro,
seco). Este cambio que puede ser interpretado errneamente
como de origen traumtico.
c. HIPOSTASIS Y LIVIDECES (Livor mortis) Las

hipostasis son reas de color rojizo o vino oscuro que aparecen
en la piel del cadver a consecuencia de la acumulacin pasiva
de la sangre, por efecto de la gravedad. Esto se observa en las
partes declives del cuerpo una vez que el corazn ha dejado de
latir. Las livideces corresponden a las reas plidas que se
observan con las hipostasis en las partes en las que la piel est
en contacto directo con una superficie dura. (Foto 27).
El fenmeno de estancamiento de la sangre, tambin ocurre en

las vsceras; por lo cual es importante diferenciarlas de
alteraciones patolgicas previas tales como: infartos del intestino
o del miocardio. Las hipostasis comienzan a aparecer antes de
media hora de ocurrido el fallecimiento. Son ms evidentes
despus de 6 a 8 horas y estn completamente establecidas
despus de las 8 horas posteriores al deceso. A partir de ese
intervalo quedan "fijas" y no palidecen en el sitio si se aprietan
con un dedo. Las hipostasis estn presentes hasta el momento
en que comienza la putrefaccin (acelerada en climas
tropicales).
Foto 27. Hipostasis y livideces en la espalda

Si la muerte va acompaada de una prdida masiva de sangre;

por ejemplo, cuando hay mltiples heridas por arma blanca, las
hipostasis son muy tenues e inclusive pueden no aparecer. As
mismo las hipostasis son tenues en personas con anemia o
enfermedades crnicas con caquexia. En las personas de tez
oscura las hipostasis se reconocen con dificultad.
La distribucin de las hipostasis indica la posicin en la que
qued el cadver. Si el cuerpo queda boca arriba, y no es movido,
las hipostasis van a aparecer en las partes dorsales de la cabeza,
cuello, tronco y de las extremidades. En cambio en un ahorcado
completo las hipostasis sern ms prominentes en las partes
declives del tronco y extremidades.
Si el cuerpo es movido entre el momento en que son evidentes

las hipostasis y el momento en que se vuelven fijas, se pueden
reconocer dos patrones diferentes de distribucin de las
hipostasis.
Las hipostasis pueden confundirse, por su coloracin, con las

equimosis, la diferenciacin se hace mediante la seccin de los
tejidos sospechosos; en el caso de la lesin traumtica se va a
encontrar un rea de hemorragia difusa de los tejidos vecinos a
los vasos sanguneos.
Algunas veces, el color de las hipostasis puede ser un indicador

de la causa de la muerte; tal es el caso de las hipostasis de
color rojo cereza que se encuentra en los casos de intoxicacin
por monxido de carbono o cianuro. Los cuerpos mantenidos
en refrigeracin prolongada (marineros muertos en alta mar), a
bajas temperaturas, presentan tambin hipostasis de color rosado
o rojizo brillante.
Cuando las hipostasis son ms marcadas, se pueden formar en

su interior "petequias postmortem", tambin conocidas como
"manchas de Tardieu"; que corresponden a reas de
extravasacin de la sangre proveniente de pequeos vasos
sanguneos rotos. Estas petequias son ms notables en zonas
declives del cadver, por efecto de la gravedad.
d. LA RIGIDEZ (Rigor mortis) Es el lento y progresivo

estado de endurecimiento del cadver, posterior a la flacidez
generalizada inicial. Se explica por la contraccin post mortem
de los msculos debida a cambios qumicos a nivel de las fibras
musculares. El proceso bsico es la degradacin irreversible
del adenosintrifosfato que resulta en la formacin de un complejo
estable de adenosina y miosina.
Comienza en todos los msculos (voluntarios e involuntarios);

entre los msculos esquelticos, es inicialmente evidente en los
ms pequeos (de la cara y de las manos), aproximadamente
entre 2 y 3 horas despus de la muerte; luego, se extiende a
todo el cuerpo y aproximadamente, entre 6 y 12 horas, a la
temperatura ambiental de Panam, el cadver queda
completamente rgido, con las articulaciones fijas. (Foto28)
Foto 28. Rigidez cadavrica
La rapidez del fenmeno y su intensidad, varan de acuerdo a la

accin de diferentes factores; por ejemplo, aparece inmediatamente
despus de la muerte, en todos los grupos musculares, en las
intoxicaciones con txicos convulsivantes (estricnina) y en la muerte
por ttanos. Un factor que modifica la velocidad con la que se
desarrolla la rigidez es el grado de actividad fsica antes de la muerte.
El ejercicio violento y la temperatura corporal elevada aceleran su
aparicin y desarrollo.
La rigidez puede demorar en aparecer, en las intoxicaciones con

fsforo y hongos; inclusive, algunas veces no se desarrolla o slo
se da levemente, como ocurre en los cuerpos de fetos y lactantes;
de personas extremadamente obesas, en anasarca (edema
generalizado), de aquellos en muy pobre estado nutricional, con
infeccin generalizada (sepsis) y en cadveres de personas de
avanzada edad.
Los rganos internos, que tienen msculos (lisos) en su estructura,

tambin desarrollan rigidez; el corazn, aproximadamente una hora
despus de la muerte; la pupila se contrae por la retraccin del
esfnter, al igual que las vesculas seminales (eyaculacin post
mortem) y el tero (expulsin fetal post mortem).
En la superficie corporal se produce retraccin del escroto y de los

pezones, tambin el aspecto de "cutis anserina" o "piel de gallina"
por la contraccin de los pequeos msculos de los folculos pilosos
(arrectores pilorum).
Se afirma que la rigidez desaparece con el inicio de la putrefaccin;

sin embargo, en la prctica hemos encontrado cuerpos en avanzado
estado de putrefaccin y fijacin postural rgida.
ESPASMO CADAVRICO Es un fenmeno excepcional y muy

raro, variante inexplicable de rigidez, que ocurre de forma casi
instantnea e inmediatamente despus de una muerte traumtica
en medio de intensa actividad fsica o emocional. Puede ser
generalizado o localizado e indicar la posicin en la cual qued el
cuerpo al momento de la muerte (combatientes muertos en batalla).
Un ejemplo de este fenmeno es la rigidez de la mano que sostiene
un arma; tambin se han descrito formas de rigidez inmediata en la
asfixia por sumersin, fulguracin y en la precipitacin.
16.3.2 FENMENOS CADAVRICOS AVANZADOS
Los fenmenos cadavricos avanzados son las alteraciones

morfolgicas que presenta el cuerpo luego de das, semanas o meses
de ocurrida la muerte. Estos cambios se desarrollan en funcin de
diferentes factores tales como: la causa de la muerte, la forma en
que qued el cuerpo, si fue enterrado o ha permanecido expuesto al

medio ambiente, el sitio en el que qued (habitacin, aire libre, tumba,
etc.) el clima, la accin de los animales y otros factores ambientales.
La descomposicin corporal se debe a dos procesos destructores
bsicos: autlisis y putrefaccin.
AUTLISIS Es el proceso asptico de destruccin de las clulas

y tejidos. Comienza inmediatamente despus del cese del
metabolismo celular y es consecuencia de la actividad enzimtica
anrquica que sucede a continuacin de la muerte. El resultado es
la desintegracin de la estructura de los tejidos corporales. Esta
destruccin tisular (cambios autolticos), comienza ms temprano y
es evidente en las vsceras ricas en enzimas, como el pncreas (se
torna suave y frgil), la vescula biliar y la mucosa del estmago
(aspecto liso por aplanamiento de los pliegues); luego de varias
horas, tambin sucede en los dems rganos.
La hemlisis es el proceso de descomposicin de la sangre, la sangre

hemolizada impregna las paredes de los vasos sanguneos dndoles
una coloracin rojiza.
PUTREFACCIN Es el principal factor de descomposicin de

los cadveres. La putrefaccin proceso destructivo de los tejidos,
que cambian de estructuras slidas a fluidos y gas, es consecuencia
de la accin de las bacterias, que en su mayora se encuentran
normalmente en el intestino (flora saprofita aerbica y anaerbica).
Estas bacterias, y otros microorganismos, proliferan localmente y
despus emigran hacia el resto del cuerpo a travs de los vasos
sanguneos y linfticos (red vascular de putrefaccin). La autlisis
precede a la putrefaccin, creando un medio de cultivo propicio
para la flora microbiana destructiva. El proceso de putrefaccin de
los cadveres depende de varios factores. La secuencia cronolgica
que se presenta a continuacin es el resultado de las observaciones
realizadas en casos forenses, a la intemperie, en un medio tpicamente
tropical (caliente y hmedo).
La putrefaccin comienza despus del desarrollo de los fenmenos

cadavricos anteriores. Su primer signo es la aparicin de un rea
verdosa en la piel de los cuadrantes inferiores del abdomen (Mancha

verde abdominal); esta mancha aparece antes de 24 horas de
ocurrida la muerte.
A medida que pasan las horas la mancha se extiende al resto del

cuerpo; el aspecto del cadver vara: la cabeza, el cuello y los
hombros, toman una coloracin gris - verdosa; el rostro aparece
hinchado y la piel adquiere un aspecto marmreo (Fase cromtica).
Cuando ya han pasado ms de 2 das todo el cuerpo est hinchado
y deforme por los gases acumulados; externamente, se forman
vesculas y hay extensas reas de desprendimiento de la epidermis
y del cabello (Fase enfisematosa). El cadver est intensamente
ftido, de color verde negruzco sobre todo el rostro, pierde sus
rasgos faciales: ojos salientes, protrusin de la lengua entre los
dientes y los labios; estos cambios tornan al fallecido irreconocible.
(Foto 29) El aspecto hinchado tambin es evidente en las mamas,
los genitales y el ano (prolapso rectal). Los gases pueden forzar la
salida de las heces por el ano y provocar la expulsin post mortem
del feto.
Foto 29. Deformacin del rostro por putrefaccin.
Por la nariz y la boca escurre un lquido sanguinolento que no debe

ser interpretado como consecuencia de trauma. Internamente, se
forman colecciones de lquido sanguinolento en las cavidades;
tambin se encuentra impregnacin hemoltica de los tejidos, el
cerebro se reduce a una masa pastosa y luego lquida, las vsceras
se tornan suaves y frgiles.
A medida que el proceso contina, luego de varios das, comienza

la separacin de las partes blandas del cadver; se deprenden el
cabello y las uas, la epidermis de las manos y de la planta de los
pies (Fase colicuativa) con exposicin final de los huesos
(Esqueletonizacin).
La esqueletonizacin completa puede ocurrir, en un clima como el

de Panam y con la intensa actividad animal post mortem del medio,
en menos de un mes.
El tero y la prstata son las ltimas vsceras en descomponerse lo

cual ayuda a la determinacin del gnero en cuerpos en avanzado
estado de putrefaccin.
En los cuerpos putrefactos, se altera la morfologa de las heridas y

las lesiones; los cambios de coloracin generan artefactos que
pueden interpretarse errneamente como lesiones traumticas; por
ejemplo el aspecto pseudohemorrgico del pncreas puede simular
pancreatitis; las falsas colecciones sanguneas en las leptomeninges
parecen hemorragias subaracnoideas.
La putrefaccin se acelera en los cadveres expuestos a la intemperie

o de personas que han muerto debido a un proceso infeccioso
generalizado (septicemia) o con mltiples y extensas lesiones
traumticas. Este proceso se retarda artificialmente mediante el
proceso de embalsamamiento o en los cuerpos de personas con
desnutricin severa.
Ocasionalmente, la putrefaccin es alterada por cambios naturales,

dependientes de factores ambientales, que conservan parcialmente
los tejidos (momificacin y adipocera)
15.3.3 FENMENOS CADAVRICOS CONSERVADORES

MOMIFICACIN
Es un fenmeno natural de conservacin del cadver y depende

principalmente del grado de humedad ambiental (aparece en
ambiente seco). Puede ser localizado o generalizado, en el primer
caso, en pocas horas; las partes corporales ms prominentes (punta
de la lengua, labios, partes distales de los dedos y el escroto)

adquieren un aspecto seco y apergaminado. La forma generalizada
ocurre cuando el cuerpo se deshidrata masiva y rpidamente; la
piel toma un aspecto de cuero, color caf amarillento o negruzco, y
las vsceras se reducen a masas amorfas de tejido ptrido. Estos
cambios pueden darse en semanas.
ADIPOCERA Es una variante de la putrefaccin en la cual, la

grasa del cuerpo se transforma qumicamente, de cidos grasos y
glicerina en cido palmtico y esterico que se combinan con sales
de calcio y magnesio dando como producto jabones insolubles.
Las partes grasas del cadver toman un aspecto ceroso gris

amarillento, de consistencia jabonosa o firme, con preservacin de
los tejidos y, parcialmente, de la forma corporal. Al tratarse de un
cambio de la grasa corporal, es ms probable que se forme en
cadveres de personas obesas o de sexo femenino por la mayor
cantidad de tejido adiposo. (Foto 30).
Foto 30. Cambios de adipocera en inhumacin clandestina
Los cambios de adipocera dependen del sitio en el que qued el

cuerpo (con ms frecuencia en el agua o en lugares de alta
humedad). Pueden desarrollarse, en clima tropical en pocas semanas
y conservar el cuerpo por aos.
15.3.4 ANTROPOFAGIA CADAVRICA
El cadver, expuesto al aire libre o inmerso en el agua, puede ser

atacado por los animales. Las moscas llegan minutos despus de

ocurrida la muerte y depositan sus huevos alrededor de los orificios
naturales y de los ojos; tambin llegan las hormigas, las cucarachas
y los escarabajos. La actividad sucesiva de los insectos se utiliza
para estimar el tiempo transcurrido desde el momento de la muerte.
(Entomologa Forense)
Los huevos de mosca se agrupan en conglomerados en los ojos,

orificios nasales, boca, genitales, en el ano y en las heridas.
Posteriormente, de los huevos se desarrollan gusanos que disuelven
los tejidos creando reas de prdida de sustancia con aspecto de
orificios.
La actividad destructiva de los animales es frecuente, el cuerpo

tambin puede ser atacado por roedores (ratones), animales
domsticos (perros) o aves de rapia (gallotes). En el agua los
peces y los cangrejos pueden morder el cuerpo, especialmente las
partes blandas del rostro; tambin los lagartos y los tiburones pueden
causar extensas zonas de prdida de partes corporales.Los bordes
de las lesiones suelen ser irregulares y en huesos y/o cartlagos se
pueden encontrar marcas de los dientes del animal. (Foto 31).
Foto 31. Mutilacin post mortem por antropofagia cadavrica
En ambas situaciones, las lesiones no presentan "reaccin vital" y

pueden ser consideradas equivocadamente como mutilaciones
causadas antes de la muerte.
REACCIN VITAL: Respuesta de los organismos vivos a los

efectos nocivos de una agente lesivo. A simple vista, se reconocen
en las heridas signos de hemorragia y edema. Al examen

microscpico, el principal signo es el infiltrado de leucocitos en los
tejidos daados. Tambin se han descrito cambios bioqumicos como
marcadores de vitalidad.
Cabe mencionar que las lesiones post mortem que presente el

cadver tambin pueden ser consecuencia de la accin de agentes
traumticos externos como sucede, por ejemplo, cuando el cuerpo
es arrastrado por una corriente de agua.
15.4 TANATOCRONODIAGNSTICO
Es de gran utilidad, para los organismos de investigacin criminal,

establecer el momento en que probablemente se consum el delito.
Las circunstancias relacionadas al momento de la muerte pueden
disminuir al mximo el crculo de las dudas, facilitando un intervalo
operativo que ayuda a identificar al probable infractor.
El mdico forense realiza el diagnstico del momento de la muerte

(Tanatocronodiagnstico) tomando en cuenta: los fenmenos
cadavricos y el aspecto morfolgico de las lesiones traumticas
(signos de hemorragia, procesos de inflamacin y reparacin).
La entomologa forense contribuye a establecer ese intervalo tem-

poral. Una vez conocidos los cambios que pueden ocurrir en el
cadver despus de la muerte, se puede estimar el tiempo
transcurrido desde el momento del deceso hasta el momento cuando
se examina el cuerpo. Cabe aclarar que esta determinacin es muy
aproximada; la nica observacin de certeza absoluta sobre ese
intervalo, es el hecho de que, una persona falleci en el perodo
comprendido entre el momento cuando fue visto por ltima vez y el
momento del hallazgo de su cadver.
As mismo, es necesario aclarar que, el momento de la muerte no

necesariamente corresponde al momento del hecho en que
ocurrieron las lesiones mortales, ya que pueden pasar varios minutos
desde que una persona es herida hasta cuando pierde el conocimiento
y fallece (Movimientos Terminales). En este intervalo, salvo cuando
ha recibido masivas lesiones con prdida inmediata del conocimiento,
una persona es capaz de hablar, caminar, defenderse de un ataque,

etc. Considerando las condiciones atmosfricas y ambientales de
nuestro pas (elevadas temperaturas y humedad), sugerimos el
siguiente cuadro de referencia (Cuadro 3) para estimar el intervalo
de muerte.
Cuadro 3: Clculo del tiempo de muerte en la escena
15.5 CAUSA, MECANISMO Y MANERA DE LA MUERTE

15. 5.1. CAUSA DE MUERTE
La causa de la muerte se define como la enfermedad, condicin

patolgica, el trauma o la combinacin de los tres, que tienen como
desenlace el fallecimiento de una persona.
En muchos casos forenses, debido al intervalo que transcurre desde

el momento de la aparicin de las manifestaciones relacionadas a
la causa de la muerte, y el momento mismo del deceso, se hace
necesario conocer y diferenciar claramente los conceptos de causa
inmediata y causa prxima de la muerte.
La causa inmediata es el evento final que ocasiona la muerte de una

persona en un determinado tiempo y lugar; por ejemplo, un
tromboembolismo pulmonar en una persona que ha permanecido
inmovilizada en cama, por tiempo prolongado, debido a un trauma severo.
En cambio, la causa prxima es la enfermedad o forma de trauma

que inicia una serie de eventos que llevan directamente a la causa
inmediata de la muerte. Esta serie de eventos deben ser una

secuencia racional y lgica del momento inicial. Ejemplo, una per-
sona recibe una pualada en el abdomen durante una ria, es llevada
al hospital, recibe tratamiento mdico, desarrolla complicaciones
infecciosas y muere en estado sptico. La causa inmediata de la
muerte es una sepsis (infeccin generalizada), consecuencia de
una infeccin intraabdominal aguda (peritonitis). Como esta
complicacin infecciosa es consecuencia de la penetracin de un
objeto punzo cortante en la cavidad abdominal, la causa prxima de
la muerte es una herida punzo cortante en el abdomen.
La causa de la muerte es nica (inmediata y fundamental) cuando

la lesin o enfermedad producen la muerte de manera inmediata
sin secuelas o complicaciones; por ejemplo, un disparo de escopeta
con el can en la boca.
La importancia de estos conceptos, causa inmediata y causa

prxima, radica en que permiten establecer la relacin causal entre
el incidente original y la manera de la muerte, facilitando al
investigador continuar las pesquisas como un caso de homicidio.
Algunas veces, es posible que ocurran eventos o complicaciones

que pueden agregarse como factores contribuyentes (concausas)
o como factores independientes al hecho, que no se relacionan con
la causa de la muerte. Tal es el caso de una persona que ha sido
apualada en el abdomen y que en el transporte al hospital sufre
lesiones adicionales por colisin de la ambulancia. Inclusive, algunas
veces la defensa del acusado puede argumentar que la muerte no
fue consecuencia de la herida, sino de la demora en recibir el
tratamiento oportuno y que por esa razn falleci; lo cual hara del
mismo, un posible caso de negligencia mdica.
Para fines de la certificacin de la muerte, el intervalo de tiempo

transcurrido entre la causa inmediata y la causa prxima debe ser
abierto; como en el caso de una persona que recibe un disparo de
proyectil de arma de fuego en la columna vertebral, queda
paraplgico y fallece aos ms tarde a consecuencia de
complicaciones infecciosas.
En algunas ocasiones, al terminar la necropsia, no se puede

establecer una causa razonable de la muerte y el resultado de la
investigacin depende de los anlisis complementarios. En esas
circunstancias, los certificados deberan completarse de la siguiente
forma: "Causa de muerte pendiente", o "Causa de muerte no
determinada en la necropsia". No deben anotarse causas como:
"Desconocida", "Congestin visceral generalizada", "Paro cardio
respiratorio", etc.
La causa de la muerte se registra en el certificado de defuncin;

este documento oficial debe ser completado de acuerdo a las directrices
consignadas en el: "Manual para la correcta Certificacin Mdica de
las Causas de Muerte", elaborado por la seccin de Estadsticas Vitales
de la Contralora General de la Repblica de Panam.
Tambin es recomendable que para completar el certificado se utilicen

los modelos de diagnsticos de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
El certificado de defuncin es un documento oficial que, adems de

utilizarse como un requisito administrativo y judicial, se emplea con
fines estadsticos y de salud. En l se incluyen varios datos gen-
erales sobre el difunto y las circunstancias de su deceso, siendo la
parte medular la anotacin de la causa de la muerte.
La causa de muerte que aparece en el certificado debe ser la misma

que aparece en el protocolo de necropsia.
15.5.2 MECANISMO DE LA MUERTE
El mecanismo de la muerte es el conjunto de trastornos

fisiopatolgicos incompatibles con la vida (sepsis, choque
hemorrgico, edema pulmonar agudo, fibrilacin ventricular), etc.
Estos mecanismos son activados por los factores relacionados a la
causa de la muerte, responden a diferentes etiologas y por lo tanto,
son la va comn de varias alteraciones patolgicas.
El trmino paro cardio respiratorio, es un ejemplo de mecanismo de

muerte y no debe aparecer en un certificado de defuncin al menos
que se precise porqu razn esa persona termin en esa condicin.

Por mecanismo de la muerte tambin se entienden los eventos fsicos
terminales de la vida de un individuo, por ejemplo el atropello o la
colisin.
15.5.3 MANERA DE LA MUERTE (ETIOLOGA MDICO

LEGAL)
La manera de la muerte es un concepto judicial y administrativo

cuya determinacin no es competencia del mdico forense. El
establecimiento de la manera de la muerte (natural, accidental,
homicidio, suicidio, indeterminada, no clasificable) es el resultado
de la evaluacin completa, integral, de un caso en particular. Esta
evaluacin se hace tomando en consideracin toda la informacin
disponible; incluyendo: los datos del lugar del hecho, los antecedentes
mdicos y sociales del difunto, los resultados de la necropsia, los
informes de los anlisis complementarios, los testimonios,
declaraciones y dems diligencias y elementos probatorios aportados
al expediente judicial.
En Panam, corresponde a los funcionarios de instruccin del

Ministerio Pblico determinar la manera de la muerte. Si durante el
proceso judicial, se obtienen datos o pruebas adicionales la manera
de la muerte puede cambiar.
Al terminar la necropsia, el mdico forense puede establecer la

causa y solamente sugerir el mecanismo y la manera de la muerte
(etiologa mdico legal).
1. MUERTE NATURAL: Aquella que es consecuencia de la

evolucin de una enfermedad progresiva, sin influencia
prxima o inmediata de factores ambientales; por ejemplo,
el deceso de una persona que durante aos sufri del
corazn y que colapsa vctima de un infarto agudo.
2. MUERTE ACCIDENTAL: Cuando la persona fallece a

consecuencia del resultado de la accin de un medio o
ambiente hostil. En la consumacin del hecho, generalmente
hay algn grado de negligencia humana; por ejemplo, una

persona ebria que colisiona un vehculo en marcha.
3. SUICIDIO: Si una persona atenta contra su propia vida

con resultado mortal, probablemente se trate de un suicidio.
Para llegar a esta conclusin, son de fundamental
importancia: la necropsia, los antecedentes sociales
(problemas financieros o familiares), la informacin mdica
(antecedentes psiquitricos, abuso de drogas o
medicamentos) y la informacin de la escena (nota suicida,
preparativos para consumar el hecho, etc.)
4. HOMICIDIO: La muerte ocurre a consecuencia de la

accin deliberada de otra persona.
5. MANERA INDETERMINADA: Cuando an despus

de la investigacin minuciosa de las circunstancias
relacionadas con el fallecimiento, de la prctica de la necropsia
y de pruebas de laboratorio apropiadas; la informacin es
insuficiente para establecer la etiologa del hecho.
6. MANERA NO CLASIFICABLE: Ocurre cuando, con

la informacin disponible, no es posible encasillar la manera
de la muerte en alguna de las categoras anteriores. Los
patlogos norteamericanos Di Maio y Dana ponen el ejemplo
de un individuo psictico que piensa que puede volar y se
precipita de una gran altura. Esta muerte, obviamente, no
es por causa natural o por homicidio; pero puede
considerarse como suicidio o accidente?. Tambin entraran
en esta categora las muertes relacionadas a procedimientos
teraputicos.
15.6 LA NECROPSIA FORENSE
"Si la evidencia ha sido debidamente reunida y preservada un

error de interpretacin siempre puede ser rectificado. Si los
hechos necesarios para una interpretacin correcta no son
preservados, el error es irreversible" Dr. Alan R. Moritz
La necropsia forense es una experticia pericial cientfica, practicada

en el cadver mediante tcnicas y procedimientos de Anatoma
Patolgica, como parte de los elementos de investigacin que se
aportan en un proceso judicial penal que averigua la muerte de una
persona. Como tal, debe cumplir una serie de requisitos administrativos,
tcnicos y legales a fin de que cumpla con sus objetivos.
Los objetivos bsicos de la necropsia son:
Documentar la identidad y los hallazgos relacionados al deceso
Establecer la causa de la muerte
Identificar o excluir concausas que hayan contribuido a la muerte
Recolectar, documentar y preservar todas las muestras

necesarias para la investigacin
Contribuir al establecimiento de la manera de la muerte.
Cuando se investiga un caso de muerte enmarcado dentro de las

categoras mencionadas, le corresponde al mdico forense practicar
la necropsia, determinar la causa de la muerte y documentar e
interpretar los hallazgos de la misma. Independientemente de las
circunstancias, nunca debera practicarse una necropsia forense sin
la mxima cantidad de informacin disponible sobre las circunstancias
del hallazgo del cadver, el lugar del hecho, los eventos terminales y
los antecedentes de la vctima. Se ha hecho mucho nfasis en el
principio que afirma que: "la necropsia es un procedimiento pericial
de laboratorio, que comienza en la escena y cuyo resultado debe ser
interpretado a la luz de los antecedentes del caso".
Visto desde otra perspectiva, el conocimiento del lugar del hecho,

de los eventos terminales y de los antecedentes mdicos y sociales
del fallecido, ayudan a la formulacin de la hiptesis de trabajo y
determinan el mtodo de abordaje de la necropsia. En cada caso en
particular, las circunstancias de la muerte apuntan hacia lo que se
debe documentar, medir y probar.
Este es el modo forense de pensar; distinto del enfoque "clnico" de

los patlogos de los hospitales. El mdico forense orienta la necropsia

pensando en contestar las preguntas de la autoridad judicial y
considerando que la necropsia tiene un doble valor: confirmatorio y
probatorio.
Bsicamente, las preguntas que debe responder el perito mdico

al concluir la necropsia son: quin, cmo, cundo, dnde y por qu.
Quin es el difunto (identidad del cuerpo del delito), cmo falleci
(trauma, enfermedad o condicin patolgica), cundo muri (tiempo
de muerte), dnde (sitio del evento o del deceso) y por qu (anlisis
psiquitrico, psicolgico y criminolgico del caso).
15.6.1 CRITERIOS PARA PRACTICAR LA NECROPSIA

FORENSE
DiMaio y Dana en su libro: "Handbook of Forensic Pathology",

distinguen cinco categoras de casos en los que se debe practicar
una necropsia forense:
1. Muertes violentas: accidentes, suicidios, homicidios.
2. Muertes sospechosas: aqullas que pueden resultar de la

comisin de actos violentos.
3. Muertes sbitas y repentinas.
4. Muertes sin certificacin mdica del mdico tratante.
5. Muertes en custodia.
Adems, deben considerarse como casos de investigacin mdico

forense, las muertes de personas con menos de 24 horas de
hospitalizacin o de atencin mdica; (Cdigo Sanatiario de Panam)
las muertes intraoperatorias y la muerte de personas no identificadas.
En todas esas circunstancias se recomienda la prctica de autopsias

completas; criterio discutible en las condiciones de la prctica
forense en pases como el nuestro. Resulta improductivo y oneroso
practicar necropsias acadmicas completas a todos los casos que
ingresan a las morgues judiciales, considerando el progresivo
aumento de la violencia y las serias limitaciones presupuestarias y

de recursos humanos calificados.
Se hace necesario establecer un mecanismo de seleccin de los

casos que establezca cundo debe practicarse una necropsia
acadmica completa; un reconocimiento externo o la simple toma
de muestras para pruebas de laboratorio.
15.6.2 ASPECTOS LEGALES
Las leyes que regulan la prctica de las necropsias forenses varan

de pas a pas. En Panam, no existe una norma especfica sobre la
prctica de esta prueba pericial; las necropsias forenses son
obligatorias, no requieren del consentimiento de los familiares, y se
realizan a solicitud de los funcionarios de instruccin del Ministerio
Pblico quienes, luego de practicada la diligencia de levantamiento
del cadver, envan el oficio petitorio al Instituto de Medicina Legal
y Ciencias Forenses. (figura 32).
En el Cdigo Judicial, Artculo 2062, hay una referencia sobre la

prctica de la necropsia: "En los casos de muerte, el cadver, no
podr ser levantado mientras el funcionario de instruccin y los
peritos no lo hayan examinado e identificado y se establezca su
posicin fsica y todas las circunstancias que sirvan para determinar
en que se ocupaba al momento de fallecer.
Cumplida esta formalidad, dicho funcionario ordenar el examen

detenido de las heridas, contusiones y dems seales de violencia
que tenga el cadver, debiendo los peritos manifestar si aqullas
han sido, por su naturaleza, mortales, y con qu armas o instrumentos
se han ejecutado.
En los lugares donde haya mdico forense, se har, en todo caso,

la autopsia del cadver, con el fin de determinar la causa de la
muerte.
En estos casos el dictamen mdico forense ser tan minucioso y

pormenorizado como sea posible cindose a lo establecido en el
artculo 2064."
Figura 32. Secuencia de procedimientos previos a la necropsia
La disposicin y donacin de rganos y tejidos procedentes de los

cadveres est contemplada en normas sobre el trasplante de
crneas, en la nueva Ley de trasplante de rganos y debe aplicarse
con el conocimiento del mdico forense "siempre y cuando no
interfiera con los procedimientos periciales."
15.6.3 OBJECIONES A LA PRCTICA DE LA NECROPSIA
En muchas ocasiones los familiares, se oponen a la prctica de la

necropsia por razones personales, emocionales, costumbres sociales
o creencias religiosas. Entonces, el mdico forense se encuentra
"entre la espada y la pared"; ya que, por una parte, debe cumplir un
mandato de una autoridad competente; y por otra, debe enfrentarse
a furiosos familiares que exigen el respeto a sus acuerdos de familia.
Si no toma en cuenta la posicin de los familiares, el mdico forense

obtendr como resultado la ira y el resentimiento que, eventualmente,
terminarn en agresiones verbales, amenazas de acciones legales
e intervencin de otros; incluyendo, autoridades, polticos y medios
de comunicacin.
Lo recomendable es llegar a un acuerdo mutuo sobre cmo realizar

los procedimientos e informar de lo estipulado a la autoridad judi-
cial. Por ejemplo, si una persona sufre lesiones graves en una colisin
violenta, es hospitalizada por un largo intervalo de tiempo. Este
hecho debera ser suficiente para los objetivos de la investigacin.
No obstante. Para cumplir con las formalidades legales debe

practicarse un examen externo y revisar el expediente clnico de
hospitalizacin para saber qu lesiones y complicaciones presentaba.
Las objeciones a la prctica de la necropsia, tambin surgen del
temor a que se mutile el cuerpo, o de que el mismo quede por
tiempo indefinido en la morgue. En este caso, la comunicacin con
los familiares, brindndoles informacin y las correspondientes
explicaciones, suele calmar los nimos.
Si definitivamente se deben realizar todos los procedimientos, es

necesario reunirse previamente con los familiares para explicarles
que se trata de un requisito legal de obligatorio cumplimiento y que
los participantes en la sala de disecciones procedern con el debido
respeto y consideracin que el cadver de la persona merece. Al
terminar los procedimientos es recomendable conversar nuevamente
con los familiares para dar las explicaciones generales del caso
teniendo en cuenta que el mdico forense no debe dar informacin
que comprometa la reserva del sumario.
Algunas religiones (judos, musulmanes) y comunidades tnicas

(indgenas Gunas en Panam) prohben la prctica de la necropsia;
en estos casos, es recomendable atenerse a las disposiciones le-
gales locales pero, a fin de aportar los elementos periciales requeridos
por las normas jurdicas, se hace necesario llegar a un acuerdo con
las autoridades religiosas sobre el tiempo y tipo de procedimientos
mnimos que se deben realizar (documentacin fotogrfica de
lesiones, toma de radiografas y muestras para toxicologa,
recuperacin de proyectiles de arma de fuego accesibles, toma de
muestras de rganos para histologa), respetando las creencias y
rituales de esos grupos.
15.6.4 BIOSEGURIDAD Y NECROPSIAS
En una morgue judicial hay una exposicin continua a diferentes

tipos de agentes biolgicos (virus, bacterias, parsitos, priones) que
implican un riesgo de contaminacin para el mdico forense, los
asistentes de necropsia, fotgrafos y en general para cualquier per-
sona que ingrese en ese medio. Es por eso que es indispensable
adoptar todas las medidas necesarias (instalaciones, equipos de

proteccin y prcticas de trabajo) para reducir la exposicin del
personal hasta lmites mnimos.
En la prctica de las necropsias forenses, debido a la falta de

informacin sobre los antecedentes personales patolgicos de los
fallecidos (tuberculosis, meningitis, hepatitis, SIDA, etc.), es
imposible saber cules cuerpos son fuentes potenciales de
contaminacin biolgica; por lo tanto, resulta obligante considerar
a todos los casos como probablemente infecciosos y tomar las
precauciones necesarias dentro de la sala de necropsias.
Para este propsito existen normas locales e internacionales que

deben ser parte de un programa institucional de bioseguridad para
la prctica de las necropsias. Este programa deber contemplar los
siguientes principios bsicos:
Prevencin de heridas punzantes, cortantes y excoriaciones

mediante la manipulacin segura de agujas e instrumentos
cortantes.
Proteccin de heridas existentes, lesiones cutneas,

conjuntivas y membranas mucosas mediante el uso de
barreras adecuadas.
Prevencin de la contaminacin de la piel y de las prendas

de vestir mediante el uso de barreras adecuadas y la
prctica del lavado de las manos.
Control de la contaminacin de la superficie de trabajo por

medio de las medidas de limpieza y descontaminacin.
Eliminacin segura de los desechos contaminados.
15. 6. 5 PRCTICA DE LAS NECROPSIAS
La necropsia es un conjunto de procedimientos y tcnicas que utiliza

el perito mdico para que, al examinar el cadver, est en capacidad
de establecer la causa de la muerte.
Hay dos tipos de necropsia: forense y clnica. La necropsia forense

no requiere del consentimiento de los familiares. Se practica para
aportar pruebas cientficas a la investigacin de los casos de muerte
ya mencionados. En cambio, la necropsia clnica, requiere de
autorizacin de los familiares y se realiza solamente con fines
docentes y de investigacin mdica.
En las necropsias forenses es fundamental que todos los

procedimientos se realicen siguiendo los parmetros del sistema de
cadena de custodia. El registro inicial de la llegada del cuerpo debe
incluir un nmero de acceso y los nombres completos del difunto;
da y hora de llegada, nombres de quienes entregan y quienes reciben.
Se coloca una etiqueta impermeable, amarrada en el dedo gordo
del pie y se transporta al depsito de cadveres.
Una vez recibida la orden de la autoridad, el cuerpo pasa a la sala

de disecciones y se realiza lo siguiente:
Verificacin de la identidad, de los nmeros de acceso y de

necropsia, revisin de los datos generales
Pesar y medir el cadver
Se toman vistas fotogrficas del cuerpo, tal como se recibe,

con el respectivo nmero de necropsia
El mdico forense deber revisar el cadver antes de que
sea desvestido, lavado, embalsamado, o de que se le hayan
tomado las huellas dactilares.
Tomar radiografas en casos de muerte de nios por maltrato
fsico, heridas por proyectiles de arma de fuego, cuerpos
carbonizados, o severamente mutilados por explosiones o
precipitacin.
Recoger "evidencia traza" de las ropas, prendas de vestir y
de la superficie corporal del cadver en los casos de
homicidio. En este momento se toman las muestras en casos
de sospecha de asalto sexual incluyendo las muestras de
control para posterior cotejo.
La necropsia, incluyendo las disecciones y toma de muestras, debe

ser practicada por el mismo mdico forense; en caso de ser
necesaria la participacin activa del asistente de necropsia, el auxiliar
deber ser supervisado por el mdico durante la evisceracin y
realizacin de las disecciones, esto garantizar el cumplimiento de
las normas de la cadena de custodia.
El mdico forense tambin tiene la obligacin legal de fijar,
documentar y preservar las muestras tomadas, as como tambin
de la toma de cualquier elemento u objeto con valor probatorio.
Hay que tomar en cuenta que el perito mdico es el responsable
directo de todos los procedimientos y es quien ser llamado a
declarar sobre el caso ya sea para ampliaciones de su peritaje en
las diferentes etapas del proceso investigativo o en la audiencia.
A continuacin, se desviste el cuerpo, se revisa y describen las
prendas de vestir; especialmente y con detalle en los casos
traumticos y sospechosos de alguna forma de trauma o violencia.
Limpiar el cadver
Fotografiar el rostro de frente y de perfil
15.6.5.1 EXAMEN EXTERNO

Se realiza mediante la inspeccin y palpacin del cadver. Al realizar
la inspeccin externa, se registran y documentan todas las cicatri-
ces, tatuajes, marcas, deformidades y lesiones que presente el
cadver, mediante fotografas y grficas del cuerpo humano.
La toma de huellas dactilares deber hacerse despus de la autopsia,
nunca antes de que el cuerpo llegue a la sala de necropsias; la
impregnacin de la tinta utilizada contamina y distorsiona cualquier
alteracin previa en las manos, contaminando elementos que pueden
ser importantes para la investigacin.
En casos de homicidio o sospecha de homicidio, el examen debe
incluir la inspeccin detallada de las conjuntivas, las fosas nasales,
la boca y del cuello, buscando petequias y lesiones traumticas
menores. Los signos de asfixia mecnica son a veces sutiles,
incluyendo algunas petequias en las conjuntivas y excoriaciones y
equimosis pequeas en el cuello. reas hemorrgicas en la mucosa

de los labios, as como la ruptura del frenillo del labio superior pueden
ser los nicos hallazgos de sofocacin. Las mordeduras en los labios,
las mejillas o la lengua pueden ser indicadores de actividad convulsiva
terminal que puede estar relacionada con la causa de la muerte.
Debe revisarse cuidadosamente el cuero cabelludo buscando lesiones.

Si se encuentra alguna, se afeita el rea, se fotografa y se registra.
En caso de haber mltiples lesiones, se afeita toda la cabeza.
Buscar cicatrices en las muecas y fosas antecubitales que pueden

indicar intentos previos de suicidio.
Revisar la boca, los labios, los dientes y las manos por colorantes de
medicamentos o residuos de pldoras que podran indicar una sobredosis
de drogas o medicamentos. Los residuos de vmito en el rostro o en la
ropa deben ser enviados al laboratorio para los anlisis correspondientes.
Es posible que lesiones pequeas, como el orificio de entrada de un
proyectil de arma de fuego de bajo calibre, o el punto de entrada de
un punzn (picahielo) pasen desapercibidos si el examen se realiza
de forma superficial. Las excoriaciones y equimosis en la espalda
pueden ser de gran importancia en la reconstruccin de las
circunstancias de la muerte, especialmente cuando al examen
externo no se le encuentren lesiones mayores en otras reas.
Algunas de esas lesiones pueden indicar maltrato fsico en nios, ancianos,
personas detenidas o en custodia, personal de cuarteles de la polica, o
ser indicios de graves traumas internos; ya que, en ocasiones, al examen
externo no se le encuentran lesiones o son mnimas, pero internamente
pueden encontrase profusas hemorragias y lesiones viscerales.
15.6.5.2. EXAMEN INTERNO

A fin de acceder a las cavidades corporales y sus contenidos, se
practican incisiones en la parte anterior del tronco, en "Y" o "T"
(Foto 32) (por razones estticas) o una sola incisin desde el mentn
hasta el pubis (ms rpida y prctica). Una vez expuestas las
cavidades se examinan y cuantifican las colecciones de fluidos, se
revisan las paredes y se examinan los rganos "in situ".
En este momento se deben tomar los fluidos necesarios para los

anlisis toxicolgicos. Esta toma debe practicarse de manera rutinaria
para que las muestras estn disponibles, y de esta forma prevenir
que no se tomen o que se pierdan.
Foto 32. Incisin en la parte anterior del tronco

Las muestras se colocan en sus respectivos envases, previamente
etiquetados; el asistente debe mostrar la etiqueta de identificacin
al mdico forense, quien verifica si efectivamente los datos
corresponden con los del caso examinado. Asumir que la etiqueta
est completada correctamente, no leer la etiqueta antes de la
necropsia o escuchar qu le dicen sobre lo que supuestamente se
escribi en la etiqueta; sin verificar estos datos, se arriesga a cometer
un serio error de funestas consecuencias legales.
En la mayor parte de los casos forenses (muertes violentas por

armas blancas o de fuego), es recomendable remover los rganos
mediante las tcnicas de Virchow modificada, o de Ghon y Zenker
(rgano por rgano o por bloques de rganos relacionados).
Foto 33. Bloque de vsceras, vista anterior

Esta tcnica permite identificar patrones de lesiones y seguir la

trayectoria de objetos punzocortantes o proyectiles. Durante el exa-
men interno, el mdico forense debe pensar en trminos de
direcciones y relaciones, tales como, de adelante hacia atrs, de
derecha a izquierda, etc. En estos casos, no se recomienda seguir
la tcnica diseada por el patlogo francs Maurice Letulle mejorada
por Thoinot (errneamente atribuida al patlogo austraco
Rokitansky), que consiste en la extraccin completa del bloque de
vsceras cervicales, torcicas y abdominales; porque tiene la
desventaja de que, una vez extrado el "bloque visceral", el abordaje
de las disecciones es posterior, dificultando la interpretacin de las
trayectorias de las lesiones. (Foto 33).
El mtodo de Rokitansky, que consiste en el examen de las vsceras

"in situ", sin extraerlas, puede ser til en los casos forenses por razones
de tiempo, condiciones de trabajo o en circunstancias especiales como
las que se presentan cuando se objeta la prctica de la necropsia.
La tcnica de Letulle es de uso obligatorio en todos los casos de muerte

natural y sospechosa; los rganos son separados, se pesan y describen
tanto en sus caractersticas externas (forma, tamao, consistencia, color
y relaciones anatmicas), como en los diferentes cortes que se realizan
para mostrar el parnquima o el lumen y su contenido.
El examen interno del encfalo y de las dems estructuras

anatmicas de la cabeza, se realiza previa seccin del cuero
cabelludo y de la apertura del crneo. Se examina el contenido
intracraneal in situ, y se extraen el cerebro, el cerebelo y el tallo
cerebral en conjunto. (Foto 34).
Foto 34. Apertura de la cavidad craneal

15.6.5.3. OBSERVACIONES
La necropsia forense, particularmente cuando la causa de la muerte

es traumtica, debe ser orientada y dirigida de tal manera que el
mdico forense responda futuras preguntas de los investigadores y
jueces; muchas de las interrogantes pueden y deben ser anticipadas
durante la prctica de la necropsia.
Como mnimo, todos los rganos mayores (incluyendo el encfalo y

los rganos del cuello) debern ser removidos y disecados.
La duramadre se remueve para permitir la inspeccin de la calota y

la base del crneo con el propsito de evidenciar fracturas u otras
anomalas.
Las disecciones deben practicarse, incluyendo aquellas tcnicas

especiales (cuello, rostro, etc.). (Foto 35). para documentar las
caractersticas del trauma en cada caso en particular; incluyendo
reas que no se disecan de rutina como son los tendones de las
muecas, la parte posterior del cuello o cualquier rea anatmica
de la cual se pueda obtener informacin para documentar y explicar
las lesiones.
Foto 35. Diseccin de pierna por trombosis profunda

El contenido gstrico debe ser siempre minuciosamente revisado y
fotografiado, ya que puede ser la clave para demostrar una ingesta
de txicos en un caso de aparente muerte de causa natural. La
cantidad y tipo de comida en el estmago es importante para
relacionarla al tiempo de la muerte; ya que, puede corresponder
con la descripcin que brinden familiares o conocidos de los alimentos
ingeridos por el difunto la ltima vez que los consumi.
15.6.5.4. FOTOGRAFA EN LA NECROPSIA
Un adecuado registro fotogrfico es vital para identificacin,

propsitos legales, consulta y futura revisin de los casos. Las
cmaras digitales disponibles en el mercado brindan un amplio
espectro de aplicaciones para este propsito; el registro digital facilita
la disponibilidad de las imgenes y permite un mejor archivo en
discos compactos, unidades porttiles o discos duros externos.
Cada fotografa debe incluir el nmero de caso, colocado a un costado

de la imagen, no en la parte central. Un testigo mtrico debe utilizarse
para ilustracin de las dimensiones de las lesiones.
El rea fotografiada debe estar limpia, sin sangre, elementos

contaminantes o instrumentos usados durante los procedimientos.
Se debe asear el fondo de la fotografa para no dar una imagen de
descuido y desorden lo cual distrae la atencin del que la examina y
da una imagen poco profesional del trabajo forense.
Para fines de identificacin, se toman vistas generales de cmo se

recibe el cuerpo, del rostro, de frente y de perfil; se documentan
otras caractersticas de identificacin como dientes, cicatrices,
deformaciones, tatuajes, etc.
Cuando se documentan las lesiones, se debe incluir una vista

panormica, para mostrar la ubicacin anatmica de la herida, y un
acercamiento para mostrar detalles de la lesin.
Es importante documentar patrones de distribucin de manchas,

sangre y residuos de disparo cuando sea el caso.
Los rganos deben fotografiarse sobre un fondo oscuro, no brillante,

con el nmero lateral, limpios, tanto en su superficie externa como
en la de corte.
15.6.5.5. TOMA DE MUESTRAS
Durante la necropsia y con el propsito de completar el examen

macroscpico, en algunos casos, el mdico forense solicita la prctica
de estudios complementarios a las muestras tomadas durante los
distintos procedimientos. Estos anlisis tienen como objetivos:

confirmar una causa de muerte, identificar factores que hayan
contribuido al deceso y excluir otros elementos relacionados con la
investigacin.
i. MUESTRAS PARA ESTUDIOS HISTOPATOLGICOS
Gilbert Lau y Siang Hui Lai, establecieron los roles de la Histologa

en la prctica de la Patologa Forense de la siguiente manera:
1. Como investigacin auxiliar primaria en aquellos casos en

los cuales no fue posible, mediante el examen macroscpico,
un diagnstico de patologas especficas que justifiquen la
muerte.
2. Para confirmar y refinar los diagnsticos macroscpicos

incluyendo patologa incidental encontrada en la necropsia.
3. Confirmar o refutar sospechas clnicas o diagnsticos an-

temortem.
4. Evaluar las intervenciones mdicas y quirrgicas como una

forma de auditora mdica.
5. Como una forma de documentacin permanente de

patologas encontradas en las necropsias.
6. Como una fuente esencial de material de enseanza mdica

a nivel de pre y postgrado.
7. Como fuente de investigacin.
De acuerdo a los criterios anotados, en la mayora de los casos

traumticos no es necesario tomar, de manera rutinaria, muestras
para anlisis de histopatologa; sin embargo, es obligatorio tomar
las muestras cuando se deban documentar determinados aspectos
especficos y pertinentes del caso. Por ejemplo, deberan tomarse
secciones de arterias coronarias y miocardio (con o sin patologa)
en el caso de un conductor muerto a consecuencia de colisin.
De la misma manera, una seccin del margen de una lesin de

entrada de una herida por proyectil de arma de fuego, en un caso
de suicidio, podra revelar la presencia de grnulos de plvora y
confirmar que se trata de un disparo de contacto; un corte de
hgado, puede ayudar a responder futuras preguntas sobre si el
fallecido era un alcohlico crnico.
Las muestras deben ser representativas de las lesiones, talladas de

manera adecuada y fijadas en diez veces el volumen de los tejidos
con formalina al 10%.
En los casos de muerte sbita cardaca o de origen neurolgico, el

mdico forense deber enviar el corazn, el encfalo y la mdula espinal,
completos, para estudios macro y microscpicos por un patlogo.
ii. MUESTRAS PARA ANLISIS TOXICOLGICOS
En la investigacin de las muertes violentas o sospechosas, se pueden

distinguir dos tipos de muestras de utilidad toxicolgica: muestras
biolgicas provenientes del cadver y muestras no biolgicas, obtenidas
del entorno en donde se encontraba el fallecido (elementos encontrados
en el lugar del hecho), como es el caso de las drogas de abuso,
medicamentos y compuestos qumicos en general.
En cuanto a la toma de muestras en el cadver, pueden presentarse

tres situaciones distintas en funcin del estado de deterioro del cuerpo.
a) Muestras tomadas de cadveres frescos (la mayora).
b) Cuerpo en avanzado estado de putrefaccin y,
c) Cuerpos en estado de reduccin esqueltica.
Es muy importante que la autopsia, en la que interesa la investigacin

toxicolgica, se realice lo ms pronto posible, ya que el desarrollo
de los fenmenos postmortem, que inciden en los resultados
toxicolgicos, se intensifican con el transcurso del tiempo desde el
momento del deceso. Por eso, es recomendable que la necropsia
de inters toxicolgico se practique lo antes posible despus de
realizada la diligencia de levantamiento del cadver.
Una vez en la morgue, antes de abrir las cavidades del cadver se

pueden obtener algunas muestras biolgicas para anlisis
toxicolgico: humor vtreo, cabello y uas, frotis de mucosas (nasal,
bucal, rectal, vaginal), LCR, sangre venosa perifrica (femoral,
subclavia), fauna cadavrica (larvas, gusanos), piel (venopunciones
en drogodependientes), lquido sinovial, orina (por puncin
suprapbica, o por sonda), piezas dentales.
Si el fallecimiento ocurri en un hospital, se pueden solicitar las

muestras de sangre, orina y lavado gstrico tomadas en la admisin.
La investigacin toxicolgica se debe llevar a cabo en todas las

necropsias por homicidio, suicidio, accidente, en los casos de
individuos dependientes de sustancias (alcohlicos, drogadictos) y
en casos de supuesta malpraxis mdica. Queda a criterio del mdico
forense la solicitud de investigacin toxicolgica en supuestos casos
de muerte natural o de causa desconocida.
MUESTRAS A TOMAR
En todos los casos traumticos se deben tomar muestras de sangre,

orina y humor vtreo (si no hay orina disponible es til lavar la vejiga
urinaria con solucin salina y tomar la muestra).
a. SANGRE
Esta muestra puede revelar sustancias que se encontraban
presentes en el cuerpo en el momento de la muerte y poco
tiempo antes, segn la cintica del txico. Para evaluar la posible
redistribucin postmortem del compuesto analizado se hace
necesario tomar una muestra de sangre central y otra perifrica;
la central, preferiblemente de las cavidades derechas del
corazn o de la aorta; y la perifrica, preferiblemente de las
venas femorales. Las muestras se deben colocar en tubos que
contengan fluoruro de sodio.
Si se requiere una mayor cantidad de sangre, se puede abrir el

saco pericrdico, secarlo y cortar con un bistur los grandes
vasos en su raz para recolectar la sangre.
b. ORINA
La orina proporciona informacin sobre la exposicin de una

persona a diversas sustancias. El laboratorio puede detectar
los principios activos y tambin los metabolitos generados a lo
largo del tiempo que sobrevivi el individuo.
Esta muestra tiene el inconveniente de que en el caso de una
muerte muy rpida por txicos (formas sobreagudas) se obtiene
escasa informacin al no haber tenido tiempo suficiente de
sobrevida. En cualquier caso, los hallazgos obtenidos pueden
complementar de forma muy valiosa los resultados del anlisis
de sangre; la falta de este fluido en la vejiga o su presencia en
poca cantidad, no debe impedir que se puedan obtener valiosos
resultados realizando un lavado de las paredes de la vejiga con
suero fisiolgico o agua destilada.
La orina se somete a pruebas de tamizaje por drogas; si se
detecta droga, se cuantifica en la sangre, ya que durante la
investigacin pueden surgir interrogantes sobre si la droga pudo
afectar o no la conducta del fallecido.
Se recomienda recoger hasta 50 cc. de orina, sin conservante,

para pruebas de tamizaje de drogas.
c. BILIS
La presencia de txicos en la bilis indica exposicin antigua o

consumo crnico de una substancia y puede ser una alternativa,
ante la falta de sangre, para determinar la presencia de alco-
hol. Los opiceos se acumulan en la bilis y se detectan
fcilmente, tambin se almacenan en este fluido algunas
benzodiacepinas.
d. HUMOR VTREO
El humor vtreo es una muestra muy valiosa para las

investigaciones toxicolgicas ya que est relativamente aislado
respecto al resto del organismo y tambin es til porque se
altera muy poco durante las primeras horas post mortem,
particularidad importante en la valoracin del consumo de al-

cohol etlico. Se considera especialmente valioso para la
determinacin de algunos medicamentos como la digoxina,
tambin es til para confirmar la existencia de patologa previa
(diabetes, enfermedad renal con aumento de urea) y algunos
autores lo consideran un mtodo vlido para establecer un
intervalo postmortem mediante determinacin de niveles potasio.
El humor vtreo, tomado de ambos ojos, se conserva en fluoruro

para la determinacin de alcohol. Si se va a usar para
determinacin de electrolitos no se debe colocar en conservante.
El nivel de alcohol debera medirse en sangre y humor vtreo,

este ltimo sirve para confirmar la validez de la concentracin
en sangre especialmente si la persona recibi atencin mdica
y se le administraron fluidos, si el difunto estaba en la fase
temprana de absorcin o cuando puede haber un aumento arti-
ficial del alcohol en la sangre debido a la putrefaccin o a la
ruptura del estmago.
e. CONTENIDO GSTRICO
En el contenido gstrico se puede detectar la presencia de

sustancias ingeridas poco tiempo antes de la muerte, su
presencia inalterada en el estmago facilita la identificacin, ya
que en se pueden detectar principios activos en apreciables
cantidades. Al abrir el estmago, se pueden encontrar
medicamentos en forma de pastillas, tabletas, cpsulas o
comprimidos que permiten determinaciones cualitativas y
cuantitativas, que pueden indicar la dosis mnima consumida.
Se debe tomar todo el contenido gstrico existente o bien extraer

una porcin representativa del mismo, pero siempre
cuantificando el total, para realizar una estimacin de la ingesta
mnima del txico sospechado.
Si hay sospecha de ingesta reciente de drogas, se recoge y guarda

el contenido gstrico completo junto con el contenido del intestino
delgado para determinar la cantidad de droga no absorbida.
f. TEJIDOS
El rin se utiliza para investigar intoxicaciones con metales

pesados, etilenglicol y dietilenglicol; el bazo sirve para estimar
la concentracin de monxido de carbono y hemoglobina unida
a in cianuro. El pulmn y el contenido gaseoso de las vas
areas se usan para detectar voltiles (gases lacrimgenos) y
solventes industriales. En los casos que se investigan por
intoxicaciones con hidrocarburos halogenados, disolventes
orgnicos y cocana se puede utilizar tejido cerebral.
Si se sospecha ingesta crnica de drogas o abuso de narcticos

se toman entre 100 y 300 gramos de hgado y bilis conservada
en fluoruro.
g. FANERAS
Los elementos metlicos y metaloides (arsnico, mercurio,
plomo) se pueden detectar en el pelo y en las uas. En el pelo
se pueden detectar drogas de abuso, frmacos, metabolitos del
alcohol etlico (etilglucurnido). Las faneras son muestras muy
tiles para el anlisis toxicolgico en cadveres putrefactos hasta
la fase de esqueletizacin. As mismo, es posible la
determinacin de sustancias orgnicas en cabellos como
indicadores de un consumo crnico de drogas de abuso.
h. LARVAS
Algunos compuestos (barbitricos, benzodiacepinas,

antidepresivos, opiceos, cocana, insecticidas fosforados y
elementos metlicos) pueden pasar del cadver a los insectos
y a sus larvas y por lo tanto pueden ser detectados en esas
muestras.
i. OTRAS MUESTRAS BIOLGICAS
El anlisis del meconio puede revelar la exposicin del feto a

drogas o frmacos. En cuerpos esqueletizados, el contenido de
mdula sea, permite la deteccin de antidepresivos,
barbitricos, etanol y otros.
En casos de sospecha de abuso nasal de cocana se deben tomar

hisopados de las cavidades nasales, algunas veces tambin en este
sitio se pueden detectar otras drogas como herona. En los casos
en los que se sospecha abuso de drogas administradas por va
endovenosa, los sitios de inyeccin (piel y tejido celular subcutneo)
deben enviarse para anlisis toxicolgicos.
Cuando se sospecha intoxicacin con algunos venenos como
herbicidas, pesticidas, inhalantes, metales pesados, solventes
orgnicos, refrigerantes, etc., se deben agregar muestras de
encfalo, pulmn, grasa, o rin.
En los casos de cuerpos en avanzado estado de descomposicin se
puede tomar muestra de msculo, preferiblemente del muslo, y se
conservan el hgado y los riones.
Tambin se pueden tomar, para anlisis toxicolgicos, muestras de

lquidos: sinovial y cefaloraqudeo.
iii. OTRAS MUESTRAS PARA ANLISIS DE

LABORATORIO
PARA MICROBIOLOGA
La toma de muestras para cultivos microbiolgicos es de escaso
valor en la mayora de los casos forenses debido al prolongado
tiempo transcurrido entre el deceso y el momento de la
necropsia. Cuando la necropsia se practica poco tiempo despus
de la muerte es posible obtener muestras del espacio
subaracnoideo, en casos de meningitis o de tejido pulmonar y
cerebral cuando se sospecha infeccin viral.
CRIMINALSTICA
Exmenes de Balstica de los proyectiles recuperados del cadver.
Anlisis qumicos de sustancias encontradas en el cuerpo

(comprimidos de drogas de abuso en el tracto digestivo) o de
sustancias encontradas en las prendas de vestir.
Muestras para estudios de Entomologa Forense.

LABORATORIO CLNICO
Estudios hormonales (incluyendo insulina) y determinaciones

de otros compuesto (heparina). Anlisis de IgE y triptasa en
casos de choque anafilctico.
SEROLOGA Y ADN
ESTUDIOS MOLECULARES Y DE CITOGENTICA
iv. ENVASADO, ETIQUETADO Y CADENA DE CUSTO-

DIA DE LAS MUESTRAS TOMADAS
Todas las muestras tomadas durante la necropsia debern estar
debidamente embaladas, en los envases adecuados y correctamente
etiquetadas. En las etiquetas se deber consignar: nombre del fallecido,
nmero de necropsia, naturaleza y lugar de toma de la muestra (p.e.:
sangre de cavidad cardaca), nombre del mdico forense, fecha y hora
de la toma. La etiqueta con los datos visibles deber estar firmemente
colocada alrededor del envase antes de introducir la muestra.
Una vez introducida la muestra se cerrar el envase asegurndolo
con cinta adhesiva.
Las muestras se envan al laboratorio con su correspondiente hoja
de solicitud de anlisis toxicolgico y con el formulario de cadena
de custodia. De ser necesario se adjunta copia del informe de
autopsia, de informes clnicos, datos obtenidos de entrevista a los
familiares o conocidos y en general elementos que aporten
informacin sobre el caso y que sean relevantes para la orientacin
del anlisis e interpretacin de los resultados.
15.7 PROTOCOLO DE NECROPSIA
Las necropsias forenses se practican por orden de una autoridad

competente, son de inters pblico y no se sujetan a las normas de
confidencialidad de los informes hospitalarios. Por lo tanto, los
protocolos de necropsia pueden ser de conocimiento de abogados,
familiares, compaas de seguros y hasta de los medios de
comunicacin. (Figura 33).
Figura 33. Procesos relacionados a la investigacin mdico legal de la muerte
Es por eso que el protocolo de necropsia debe ser primeramente

entendible para los que no estn familiarizados con la terminologa
mdica, de fcil lectura, enfocado a los aspectos pertinentes del
caso evitando la "jerga mdica" inaccesible a los no practicantes de
esa rea del conocimiento.
El protocolo debe ser el reflejo del profesionalismo y la objetividad

del mdico forense, escrito en castellano gramaticalmente correcto
sin trmino mdicos o abreviaturas que no sean explicados en
parntesis.
15.7.1. EL FORMATO DE PROTOCOLO
El formato de protocolo de necropsia usado en los hospitales no es

til para la prctica forense, ese formato est diseado para aclarar
procesos patolgicos (enfermedades) y proveer datos para la
correlacin clnico patolgica.
El protocolo de uso forense debe ser diferente al de uso hospitalario

ya que es una prueba pericial, dirigida a los investigadores (policas
judiciales, abogados) y a aquellos que administran justicia (jueces),
no a mdicos de un servicio hospitalario.
En el hospital, la necropsia es el eplogo de las investigaciones

mdicas; en cambio, la necropsia forense se da en plena investigacin
judicial y en algunos casos inclusive es el primer paso de este tipo
de investigaciones.
Los datos iniciales de la investigacin mdico legal pueden ser

incompletos e inclusive equivocados, ya que se trata de un proceso
dinmico que puede variar con la aparicin de nuevos datos
(policiales, resultados de laboratorio, etc.) que obligan a cambiar la
interpretacin de los datos registrados. Es por eso que el protocolo
de necropsia debe ser un documento completamente descriptivo y
objetivo que permita varias interpretaciones a medida que surge
informacin adicional.
La nica conclusin interpretativa que debe aparecer en el informe

debe ser la causa de la muerte, la cual debe escribirse tal como
aparece en el certificado de defuncin.
En algunos formatos se permite incluir una seccin de:

"Consideraciones mdico legales" en la cual, el mdico forense puede
presentar algunas interpretaciones de los hallazgos, siempre y
cuando tenga elementos para sustentar sus afirmaciones.
15.8 EL MDICO FORENSE EN EL LUGAR DEL HECHO
La participacin del mdico forense en el lugar del hecho (escena

del crimen) es muy puntual. El mdico debe integrarse al equipo de
trabajo, formado por el funcionario de instruccin del Ministerio
Pblico y los peritos de Criminalstica, y esperar el momento en
cual quien dirige la diligencia le indique que puede actuar. (foto 36).
Foto 36. Ilustracin del lugar del hecho

El perito mdico est en la escena bsicamente para:
a. Diagnosticar la muerte
b. Estimar el tiempo transcurrido desde el momento del

fallecimiento hasta el momento en el cual examina el cuerpo
c. Opinar sobre la causa de la muerte
El diagnstico de muerte, en la mayora de los casos forenses,

es obvio dada la naturaleza de los traumatismos que presenta el
cuerpo. De existir alguna duda, el mdico deber evaluar la
posibilidad de que an persistan signos vitales, en cuyo caso deber
solicitar la atencin de emergencia para esa persona.
El tiempo de muerte (tanatocronodiagnstico), debe ser
establecido en base a la evaluacin de los fenmenos cadavricos.
Si se trata de un caso reciente, la temperatura corporal, el desarrollo
de la rigidez y las caractersticas de las hipostasis ayudan a establecer
un intervalo aproximado. En el caso de los cuerpos putrefactos, es
recomendable referirse a ellos en trminos de putrefaccin
incipiente, moderada y avanzada.
El intervalo de tiempo establecido debe ser lo suficientemente
amplio, no slo como una forma de actuacin defensiva del perito
sino; sobre todo, como un acto de prudencia y reconocimiento de la
dificultad de establecer con certeza el momento de la muerte.
La movilizacin del cadver y la alteracin de ropas y prendas de

vestir, deben ser mnimas. Al mdico forense le corresponde:
1. Informarse de las circunstancias e incidencias del hecho
2. Ubicar el cuerpo en el sitio, describir su postura.
3. Constatar los signos de muerte.
4. Describir la apariencia corporal: caractersticas generales,

prendas de vestir, joyas. Mencionar la presencia o ausencia
de sangre y su estado de coagulacin o de otras manchas
en las ropas y/o en el cuerpo.
5. Describir los fenmenos cadavricos, los signos de

antropofagia cadavrica y la presencia de larvas o insectos.
6. Describir las lesiones y las heridas
7. Comunicar a los responsables de la diligencia sus

conclusiones sobre la causa, la etiologa mdico legal y el
tiempo de la muerte.
8. Vigilar que el cuerpo sea colocado correctamente en la

bolsa para cadveres, respetando los principios del sistema
de cadena de custodia.
El examen debe practicarse con el debido respeto por el difunto,

tomando en consideracin que generalmente estn presentes,
familiares, amigos y algunas veces los medios de comunicacin.
La toma de temperatura del cadver en la escena es cuestionable.

La prctica de la Patologa Forense en ambientes tropicales nos ha
demostrado que las variables aplicables a las frmulas propuestas
son tantas que no pueden ser sometidas a una rgida frmula.
En los casos de homicidio o sospecha de homicidio, colocar las

manos en bolsas de papel y sellarlas con cinta adhesiva a nivel de
las muecas. Ante la sospecha de disparo tomar la muestra para
anlisis de residuos.
La participacin del mdico forense en el lugar del hecho ha sido

sobrevalorada. l no es quien dirige la diligencia ni toma decisiones
de cmo buscar testimonios y evidencias; el mdico forense debe
limitarse a los puntos mencionados y dejar los dems aspectos en
manos de los dems miembros del equipo investigador.
La situacin ideal para la investigacin se da cuando el mdico

forense que va a practicar la necropsia ha estado en el lugar del
hecho y dispone de informacin de primera mano sobre cmo y en
qu circunstancias sucedi el deceso.
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CAPTULO 16
MUERTE DE CAUSAS NATURALES
OBJETIVO
Conocer las enfermedades que pueden causar la muerte y dar origen

a una investigacin judicial.
INTRODUCCIN
En Panam, un porcentaje importante de las necropsias practicadas

en las morgues judiciales, corresponden al examen de cuerpos de
personas que fallecen de manera no violenta. Se trata de pacientes
con patologas previas, no diagnosticadas, que mueren sbitamente,
sin que un mdico tratante certifique la causa de la muerte.
16.1 CAUSAS DE MUERTE NATURAL EN ADULTOS
Cuando ocurre una muerte sbita en adultos, la necropsia se

concentra, inicialmente, en el sistema cardio vascular y en el sistema
nervioso central.
16.1.1 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Son las causas ms comunes de muerte natural en nuestro pas. En

la mayor parte de los casos investigados es poca la informacin
previa sobre los antecedentes, incluyendo sntomas y signos de
afecciones cardio vasculares.
Las patologas ms frecuentes son:
Enfermedad isqumica del corazn, principalmente

secundaria a enfermedad arterioesclertica y no
arterioesclertica de las arterias coronarias.
Cardiomiopatas
Enfermedad cardiovascular hipertensiva
Malformaciones coronarias
Miocarditis
Valvulopatas
Anomalas del sistema de conduccin
Enfermedades de los grandes vasos: ruptura de aneurismas,

tromboembolismo pulmonar
La enfermedad aterosclertica de las coronarias es ms comn en

personas mayores de 35 aos, a medida que progresa la degeneracin
de la pared arterial aumenta el porcentaje de oclusin de la luz del
vaso hasta llegar al valor crtico de 75% cuando puede ocasionar
manifestaciones clnicas o causar muerte sbita. El mecanismo de la
muerte generalmente ocurre por arritmia ventricular
Foto 37. Infarto antiguo del miocardio Foto 38. Aneurisma de aorta
Es importante sealar que, frecuentemente, y de manera errnea,

se registra la muerte como infarto agudo del miocardio sin que se
tengan elementos macro o microscpicos para sostener tal
diagnstico ya que los cambios morfolgicos del infarto agudo son
evidentes horas despus de ocurrido el evento isqumico y en los
casos forenses, tal como ya se seal, la muerte ocurre a poco
tiempo de iniciado el evento terminal. (Foto 37).
El hallazgo morfolgico principal en la enfermedad cardio vascular

hipertensiva es la cardiomegalia con hipertrofia simtrica,
concntrica, del ventrculo izquierdo, la muerte ocurre por arritmia.
De las cardiomiopatas, la de inters forense es la forma congestiva

o dilatada, secundaria al abuso crnico de alcohol. Finalmente, entre
otras causa de muerte sbita de origen cardaco estn el espasmo
coronario con isquemia transitoria del miocardio y arritmia, las
anomalas de origen y trayectoria de las arterias coronarias; incluyendo,
la trayectoria intramural, las miocarditis y las patologas valvulares.
Otras causas, menos frecuentes, de muerte sbita de origen cardio

vascular son: la diseccin aguda de la aorta, la ruptura de aneurismas,
(Foto 38) la cardiomiopata peri o post partum, la diseccin aguda
de la arteria coronaria, enfermedades valvulares y las miocarditis.
Tambin se asocian a muerte sbita cardaca la obesidad y diferentes

variantes de patologa endocrina.
16.1.2 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
Son menos frecuentes, como causa de muerte sbita, en la casustica

de las morgues judiciales.
Las enfermedades del sistema nervioso central que pueden causar

muerte sbita son las hemorragias intracraneales, los trastornos
relacionados a convulsiones (epilepsia), las infecciones (meningi-
tis) y los tumores no diagnosticados.
16.1.2.1 EPILEPSIA
En la enfermedad de causas genticas (idioptica), ocurre la muerte

sbita, algunas veces traumtica, de una persona con antecedentes
de epilepsia; la muerte no necesariamente est asociada a actividad
convulsiva.
Los antecedentes mdicos, personales, la informacin de los eventos

terminales y los resultados de los anlisis toxicolgicos, proporcionan
ms informacin que los hallazgos de necropsia, al momento de
establecer la causa de la muerte.
16.1.2.2 HEMORRAGIAS INTRACRANEALES

ESPONTNEAS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO TRAUMTICA,

ocurre por ruptura de un aneurisma (pequea dilatacin sacular
congnita) de la vasculatura de la base del encfalo, localizada con
ms frecuencia, en la parte anterior del polgono de Willis. Una
hemorragia subaracnoidea tambin resulta de la ruptura de una
malformacin arterio venosa, o de la extensin de una hemorragia
intracerebral.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL, a nivel de los ganglios

de la base, en el tlamo, en los hemisferios cerebelosos o en el tallo
cerebral. Es la causa ms frecuente de hemorragia en la hipertensin
arterial.
INFARTO CEREBRAL, evento isqumico secundario a

patologa vascular o isquemia global.
MENINGITIS PURULENTA, las ms frecuentes en adultos son

causadas por Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumonia;
pueden ser causa de muerte sbita.
Los agentes etiolgicos son diferentes en nios y ancianos. La

meningococcemia sin meningitis puede ser causa de muerte en pocas
horas.
TUMORES PRIMARIOS
Neoplasias primarias, no diagnosticadas, que causan la muerte por

las complicaciones relacionadas a la hipertensin endocraneal.
Los quistes coloides (lesiones intracraneales congnitas benignas)
pueden ser causa de muerte sbita en adultos jvenes.
16.1.3 ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
ASMA BRONQUIAL
Puede ocurrir sin antecedentes de crisis paroxstica de

broncoespasmo, por lo general durante la noche o a tempranas
horas del da. Lo hallazgos de necropsia (pulmones hiperinflados
con gruesos tapones mucosos en la luz bronquial) son determinantes
para certificar el deceso.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Resulta de la migracin hacia los pulmones de un mbolo proveniente

de las venas de las extremidades inferiores. Suele ser la causa
inmediata de muerte en los casos de lesiones traumticas: heridas
por armas blancas o de fuego, trauma mecnico, quemaduras; cuando
la persona sobrevivi, fue hospitalizada y fallece das despus.
EPIGLOTITIS AGUDA
Un edema masivo y agudo de la epiglotis produce una obstruccin

aguda del flujo respiratorio, que de no ser tratada inmediatamente
(entubacin, traqueotoma), causa la muerte.
16.1.4 ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Patologas que rara vez debutan de manera sbita; algunas causas

son: hemorragia masiva por ruptura de vrices esofgicas o
perforacin de lceras gastroduodenales; pancreatitis hemorrgica
aguda, complicaciones de apendicitis o diverticulitis aguda perforada.
16.1.5 OTRAS CAUSAS DE MUERTE SBITA
En Panam debe considerarse la muerte sbita de pacientes con

anemia falciforme descompensada por deshidratacin, hipoxia (viaje
a localidades situadas en lugares altos), reacciones anafilcticas
agudas o infecciones no diagnosticadas.
Otras causas son: diabetes mellitus no diagnosticado o en tratamiento

inadecuado, sndromes autoinmunes poliglandulares; hgado graso
o cirrosis avanzada asociadas a enfermedad alcohlica del hgado;
feocromocitoma, Enfermedad de Addison, ruptura de embarazo
tubrico y ruptura espontnea del bazo.
16.2 CAUSAS DE MUERTE SBITA EN NIOS Y

ADOLESCENTES
En los nios y adolescentes la muerte sbita es de origen cardaco

o extracardaco.
Las de origen cardaco son:
a. Anomalas congnitas de corazn, grandes vasos

(coartacin de la aorta) y de las coronarias (origen y
trayectoria anmalos).
b. Miocardiopatas hipertrfica, arritmognica y dilatada
c. Miocarditis (particularmente las de origen viral)
d. Anomalas del sistema de conduccin
Las de origen extracardaco son:
a. Sndrome de Muerte Sbita Infantil
b. Asma bronquial
c. Infecciones respiratorias (pneumonia intersticial)
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CAPTULO 17
IDENTIFICACIN EN VIVOS Y EN CADVERES
OBJETIVO
Conocer los principios, tcnicas y procedimientos de la identificacin

de las personas. El examen de osamentas y restos seos y el abordaje
mdico legal de las situaciones de desastre.
17.1 INTRODUCCIN
La identidad es el conjunto de rasgos propios de un individuo que lo

diferencian de los dems. Las personas se distinguen por una serie
de caractersticas particulares que permiten reconocerlas.
La identificacin permite ubicar a una persona dentro de un contexto

social y legal (vctima o sospechoso de la comisin de un delito).
17.1.1 EN PERSONAS VIVAS
En el mbito del derecho civil, la identificacin es un objetivo

en la investigacin de casos de desaparecidos, vctimas de
secuestro, personas que han sufrido trauma y posterior amne-
sia, nios, enfermos mentales,
En el mbito penal, cuando se trata de identificar a presuntos

responsables de la comisin de delitos.
La tecnologa moderna aporta valiosas herramientas
tecnolgicas al proceso de identificacin de personas vivas,
por ejemplo, los sistemas biomtricos que utilizan cmaras que
registran y comparan, en segundos, el patrn de iris que tienen
grabado en una base de datos. El patrn del ojo humano es
nico, como las huellas digitales. Los ojos, derecho e izquierdo,
de una persona son diferentes y hasta los gemelos idnticos
tienen patrones de iris distintos.
17. 1.2 EN CADVERES
El establecimiento de la identidad de un cuerpo es requisito

fundamental para la certificacin de la muerte y los trmites de
inhumacin. As mismo, la certificacin de identidad plena es
mandatoria en ciertos trmites del mbito civil como son los
pagos por seguros o la ejecucin de testamentos.
En el mbito penal, la identificacin es el reconocimiento del

cuerpo del delito de vctimas de muerte violenta o sospechosa.
La identificacin positiva es una de las responsabilidades del
mdico que va a practicar la necropsia. En la mayora de casos
examinados en las morgues judiciales, el cuerpo ha sido
previamente identificado por las autoridades o los familiares;
sin embargo deben quedar en archivo fotografas, huellas
dactilares y muestras para ADN a fin de salvar y deslindar
responsabilidades posteriores, en caso de duda.
La identificacin es particularmente importante en cadveres de

personas sin identificar, casos de secuestro y homicidio; desastres
en masa, cuerpos descompuestos, mutilados, restos seos.
17.2 MTODOS DE IDENTIFICACIN
La identificacin de personas vivas o de cadveres, es un proceso

de comparacin entre patrones de similitud que se realiza en tres
etapas:
a. Reconocimiento general
b. Cotejo de documentos y registros
c. Anlisis de elementos fsicos y biolgicos
a. RECONOCIMIENTO GENERAL
Son los mtodos ms simples y accesibles, pero los menos confiables:

reconocimiento visual, retrato hablado, registro de seales
particulares (amputaciones, malformaciones, cicatrices, tatuajes).
Fotografas. Prendas de vestir. Pertenencias.
b. COTEJO DE DOCUMENTOS Y REGISTROS

Sistemas de registro de datos, documentos personales (cdula de
identidad personal, licencia de conducir, carn de seguro social).
Informacin obtenida del Centro de informacin de personas
desaparecidas.
c. ANLISIS DE ELEMENTOS FSICOS Y BIOLGICOS
z Examen odontolgico forense: mediante el estudio

comparativo de los registros dentales (odontogramas).
z Dactiloscopa: utiliza las huellas dactilares (representacin

de la morfologa superficial de la epidermis de un dedo)
con fines de identificacin. Actualmente, el AFIS (Auto-
mated Fingerprint Identification System), sistema integrado
de tecnologa digital facilita, de manera muy eficiente, la
identificacin.
z Estudios comparativos de radiografas, se buscan elementos

de comparacin y similitud (senos frontales, fracturas,
calcificaciones, patologa sea).
z Anlisis de elementos de patologas particulares:

marcapasos en enfermedades crnicas el corazn; prtesis
metlicas articulares en patologas articulares
degenerativas; grapas metlicas de sutura, etc.
z ADN: es la prueba de mayor certeza en identificacin. El

ADN (cido Deoxiribonuclear) es polimrfico, duradero,
de gran variabilidad y se puede almacenar; utiliza pequeas
cantidades de muestra; sin embargo, debido a su elevado
costo, debe considerarse como un ltimo recurso para
establecer la identidad de una persona.
En el examen de cuerpos en avanzado estado de
descomposicin, partes corporales o restos seos, se utilizan,
adems de los mtodos sealados, la reconstruccin grfica
(dibujo artstico), la reconstruccin facial, la fotosuperposicin
y la reconstruccin tridimensional.
17.3 LA INVESTIGACIN DE OSAMENTAS Y RESTOS

SEOS
El hallazgo de una osamenta, o de restos seos, es el comienzo de

una compleja investigacin que requiere de la formacin de un equipo
de experimentados peritos patlogos, odontlogos, antroplogos, de
criminalstica y laboratorios forenses. (foto 39).
El objetivo principal de la investigacin es resolver, mediante

diferentes mtodos y procedimientos cientficos las preguntas bsicas
relacionadas con la investigacin: a quin pertenecen esos restos
(identificacin), tiempo, causa y manera de muerte.
El antroplogo forense colombiano Csar Sanabria Medina, define

tres etapas en la investigacin de estos casos:
1. Investigacin preliminar
2. Trabajo de campo (aplicacin de tcnicas de arqueologa).
3. Estudio del cadver en la sala de necropsias.
Foto 39. Hallazgo de osamenta completa

1. INVESTIGACIN PRELIMINAR: comienza cuando se
informa del hallazgo a las autoridades y cuando se obtiene
informacin sobre entierros clandestinos o fosas comunes.
Se deben elaborar los perfiles biolgicos de las probables vctimas;

con datos aportados por familiares, conocidos o amigos, de sus
caractersticas fsicas y las circunstancias de su desaparicin, para
confirmar o descartar la identidad.
Los datos fsicos necesarios son: sexo, edad, estatura; caractersticas

particulares: alteraciones morfolgicas, color de piel, cabello, cica-
trices, lunares, vello, bigote y barba en los varones. Informes de
expedientes mdicos, incluyendo estudios de imagenologa (rayos
X, tomografa axial computarizada). Fichas, radiografas y
particularidades dentales; fotografas recientes del rostro que
incluyan elementos de referencia mtrica. Hbitos laborales y
ocupacionales, lateralidad (diestro, zurdo o ambidextro); ropas,
prendas, calzado que llevaba cuando fue visto por ltima vez.
2. TRABAJO DE CAMPO
Ya sea que el cuerpo haya sido encontrado casualmente por un
testigo, o se recibe informacin del posible sitio del entierro, el
hallazgo debe ser manejado como una escena del crimen, hasta
que se demuestre lo contrario; entonces, los restos y elementos
asociados (evidencias fsicas) deben ser manejados siguiendo los
protocolos correspondientes, incluyendo el respeto a los principios
de la cadena de custodia.
3. ESTUDIO DEL CADVER EN LA SALA DE

NECROPSIAS: Una vez recuperados, se trasladan los restos,
debidamente embalados, a la morgue judicial. En la mesa de autopsias,
se coloca el material seo y se evalan los siguientes parmetros:
3.1 ORIGEN
En un esqueleto completo es fcil reconocer el origen humano o

animal, ms an si todava tiene partes blandas, pelos o cabellos.
En cambio, cuando se trata solamente de fragmentos seos, la
dificultad aumenta notablemente; pedazos de vrtebras, costillas,
huesos de las manos o de los pies, comparten algunas caractersticas
morfolgicas con elementos seos de animales. El anlisis de los
huesos de fetos, recin nacidos o de lactantes requiere de la
comparacin con las tablas antropomtricas respectivas y de la
opinin de un antroplogo forense. La diferenciacin histolgica
entre huesos humanos y animales se hace mediante el anlisis
microscpico de los conductos de Havers en secciones
transversales de hueso.
3.2 NMERO DE INDIVDUOS
Si despus de haber colocado la osamenta en posicin anatmica, se

encuentran elementos seos adicionales, necesariamente de trata de
ms de un individuo. Si se trata de fragmentos, slo el estudio gentico
forense podr establecer si se trata de uno o de varios restos.
3.3 GRUPO ANCESTRAL
El patrn ancestral se define como el conjunto de elementos

biolgicos (transmitidos genticamente) y culturales que definen y
diferencian una poblacin humana.
La poblacin panamea es genticamente heterognea, con

predominio de mulatos y mestizos, con una variedad de caractersticas
morfolgicas que hacen complicado el anlisis antropolgico.
Las caractersticas de ancestro se definen principalmente en el

anlisis del crneo (ndices ceflicos).
3.4 SEXO
El examen inicial de las ropas y prendas aportan elementos

orientativos para la determinacin del sexo, tambin se utilizan otras
pertenencias encontradas tales como carteras o billeteras, etc.
La determinacin del sexo de nios es prcticamente imposible,

para un examinador no calificado, porque los signos morfolgicos
necesarios para diferenciarlos, incluyendo el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios, comienzan con la adolescencia.
En adultos, el establecimiento del sexo de la osamenta se hace en
base al anlisis de la plvis. Las diferencias morfolgicas que existen
entre las plvis de ambos sexos reflejan sus diferencias biolgicas.
Las mujeres se embarazan y paren, su plvis es ms ancha y ms
corta que la del varn (robusta, estrecha y alta); adems, la plvis
femenina tiene un dimetro interior ms grande.
Figura 34. Diferencia de sexo en la pelvis y el crneo
El crneo es el siguiente indicador confiable de identificacin sexual.

Por lo general, los varones tienen crneos ms grandes, pesados y
rugosos que los de las mujeres (crneos delicados); los arcos
supraorbitarios son ms prominentes, los procesos mastoideos son
grandes, alargados y la regin occipital ms rugosa. Las mandbulas
de los crneos de varones son cuadradas y las de las mujeres en
forma de "V". (figura 34).
Los huesos largos (fmur, tibia, peron, hmero) tambin son

diferentes en ambos sexos pero las diferencias son ms sutiles y
deben establecerse mediante mediaciones comparativas con tablas
estadsticas elaboradas para tal propsito.
3.5 EDAD
La edad exacta de una osamenta no se puede fijar con certeza;

solamente se puede establecer un intervalo probable de aos. El
intervalo es ms estrecho mientras ms joven es el individuo debido
a que en los jvenes ocurren cambios programados de desarrollo
biolgico, especialmente en los huesos; en cambio, el cuerpo de un
adulto queda temporalmente en un estado estacionario y luego
comienza a presentar cambios crnico degenerativos progresivos
que dependen de su estructura gentica y de su estilo de vida.
En los casos de esqueletos de infantes y nios pequeos, la

determinacin es ms confiable. Hasta los tres aos, se puede
establecer la edad dentro de un intervalos de 3 a 4 meses. Para
nios de 3 a 15 aos, el intervalo aumenta a 6 - 18 meses; entre 15

y 25 aos, es de 1 a 3 aos y despus de los 35 - 40 aos, es de 5 a
10 aos.
Unos de los elementos claves para diferenciar los esqueletos de

nios y adultos, son las zonas de crecimiento seo presentes en
todos los huesos. Estos ncleos de osificacin se fusionan y cierran
en ciertos intervalos de tiempo, lo cual permite un anlisis
comparativo con tablas estadsticas de la poblacin estudiada.
Es importante sealar que, en los nios, el grado de maduracin

sea no siempre corresponde con la edad cronolgica.
Los mtodos de valoracin de la edad sea dependen de: la tcnica

utilizada (rayos X, ecografa); la zona anatmica analizada
(principalmente la mano); la metodologa (comparacin con imgenes
del atlas de osteologa).
Otro elemento importante a considerar en el establecimiento de la

edad es el desarrollo dental. En promedio, desde los 6 hasta los 13
aos hay una combinacin de dientes deciduos y permanentes que
permiten al Odontlogo Forense, realizar una estimacin de un
intervalo de edad. Despus de los 13 aos los dientes son
permanentes, el tercer molar (muela del juicio), por lo general, sale
despus de los 17 aos.
Despus de los 25 aos, termina el desarrollo dental y empieza a

ser ms notable el deterioro de las piezas dentales; la evidencia de
desgaste, los tratamientos, el tipo y estilo de las restauraciones se
pueden usar como elementos indicadores de la edad.
Para la determinacin de edad de las osamentas tambin se utilizan

las caractersticas del crneo (presencia de fontanelas, cierre de
suturas seas) y la plvis (anlisis de la snfisis del pubis en los
adultos).
Otros indicadores de edad son los cambios degenerativos de los

huesos de los adultos mayores, por ejemplo, los procesos artrticos
en las vrtebras.
3.6 ESTATURA
La estimacin de la estatura se hace mediante el examen de uno o
varios de los huesos largos (fmur, tibia, peron, hmero), o de sus
fragmentos. Se mide la longitud y el valor obtenido, se compara con
tablas antropomtricas de la poblacin de referencia o se calcula
con frmulas matemticas de regresin y reconstruccin de la
estatura.
La determinacin de la estatura debe considerar factores como la

edad, el sexo, el ancestro, la dieta, las caractersticas ambientales y
culturales en las que se desarroll la persona.
3.7 CAUSA DE MUERTE
Es posible establecerla solamente cuando el agente traumtico deja

la marca de su paso en los huesos; (Foto 40) en los dems casos, y
ante la ausencia de partes blandas (vsceras, vasos sanguneos) en
las que pudo darse la lesin mortal, la causa queda pendiente de
anlisis complementarios
Foto 40. Herida por proyectil de arma de fuego en crneo.
3.8 DATA DE MUERTE
El aspecto de los restos, elemento utilizado para establecer el tiempo

transcurrido desde la muerte, depende de las condiciones
ambientales (fsicas, qumicas) y de la accin de los animales
(antropofagia cadavrica).
Como datos orientativos podemos mencionar algunos casos de

inters forense ocurridos en nuestro pas. Hemos observado que,
en restos no enterrados, cuando an estn unidos por partes blandas
articulares, tienen olor ftido y aspecto grasiento; es posible que el
deceso haya ocurrido semanas antes del hallazgo. Por el contrario,
si los huesos estn secos, agrietados y sin olor, la muerte pudo
haber ocurrido meses o aos antes.
17.4 IDENTIFICACIN EN DESASTRES EN MASA
Un desastre, entendido como una situacin catastrfica en la que

han ocurrido cuantiosas prdidas humanas y materiales, ocasionadas
por eventos relacionados a procesos naturales o por actividades
humanas; es un proceso, dentro del cual es posible diferenciar y
relacionar tres fases:
1. Antes: Situacin inicial de riesgo.
2. Durante: Concrecin del riesgo en el desastre propiamente tal;

predominan las acciones de respuesta inmediata, como las tareas
de rescate y atencin a los sobrevivientes, el trabajo forense y el
comienzo de las acciones de rehabilitacin.
3. Despus: Fase en que las autoridades y la poblacin aplican la

capacidad de accin recuperada para hacer frente a las "secuelas"
del desastre. Predominan objetivos de reconstruccin y se plantea
la posibilidad de darles un enfoque de desarrollo sostenible.
La recuperacin, los procedimientos de identificacin y las

recomendaciones de disposicin de los cuerpos, les corresponden a
los expertos en Medicina y Ciencias Forenses; siendo determinante,
en el resultado final, la pronta respuesta que se d en el primer nivel
de coordinacin.
El rescate de los cadveres es el primer paso y, generalmente,

dadas las condiciones imperantes, es anrquica y confusa. Muchos
voluntarios y organizaciones se encuentran involucrados en la pronta
recuperacin de los fallecidos. Con frecuencia, en los primeros das
consecutivos al desastre, es difcil comunicarse y coordinarse entre
ellos, dificultad en este caso, extensiva a los expertos internacionales

quienes acuden voluntariamente a respaldar las labores forenses.
Una vez recuperados los cadveres, el cumplimiento de las

recomendaciones consignadas en los manuales preparados sobre el
tema, es esencial para una identificacin eficaz. Esta fase puede durar
das o semanas, dependiendo de la dimensin de la tragedia. As mismo
es muy importante tomar en consideracin los problemas de logstica,
administrativos, sanitarios y de seguridad para el personal forense. Los
cadveres deben ser depositados considerando las distintas opciones
de almacenamiento, incluyendo la sepultura temporal.
La identificacin de los cuerpos es un complejo y multidisciplinario

proceso de confrontacin de datos del fallecido con la informacin
disponible sobre personas desaparecidas; incluyendo, los elementos
ms simples y menos confiables como el reconocimiento visual
corporal del vestuario, de las prendas y de algunas caractersticas
particulares como cicatrices, tatuajes y prtesis.
Dada la magnitud del desastre, generalmente la mayor parte de los

casos se resuelven en base a la presencia de esos elementos; sin
embargo, una identificacin cientficamente positiva debe realizarse
mediante estudios antropolgicos forenses, tales como: la
comparacin de huellas dactilares, el anlisis odontolgico forense
y la prueba de ADN.
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New York USA: Igaku - Shoin Pub.; 1988
CAPTULO 18
PRCTICA PERICIAL MDICO FORENSE
OBJETIVO
Conocer cmo sern las actuaciones de los expertos cientficos en

el sistema procesal penal acusatorio.
18.1 LOS PERITOS CIENTFICOS EN EL NUEVO

SISTEMA PENAL ACUSATORIO
Un nuevo sistema penal comienza en nuestro pas; los cambios

estructurales y operativos en la administracin de justicia sern
profundos, se redefinirn los roles y los actores, incluyendo a los
peritos cientficos.
La principal duda de los peritos es: Cmo cambia el rol, y que se

espera de los auxiliares de la investigacin judicial, a partir del ao
2011.?
El primer axioma, como sucede con frecuencia, es que cambia el

sistema legal ms no las ciencias forenses; la esencia de la prueba
pericial cientfica no se modificar hasta tanto la forma de adquirir
y aplicar conocimientos se transforme.
Los cambios legales, s incluyen variaciones en los procedimientos

y roles de los actores, con un enfoque pragmtico y moderno de la
prueba pericial. Los peritajes cientficos debern practicarse en
base a teoras o tcnicas actualizadas, verificables, evaluadas y
criticadas por la comunidad acadmica nacional e internacional.
Los peritos continuarn ejerciendo sus funciones, como hasta la

fecha; sin embargo, en el nuevo sistema penal, el perito mdico o
de criminalstica, deber proceder con mayor solidez acadmica.
Ellos, tendrn la obligacin de aplicar en la prctica de sus

experticias, mtodos cientficos vlidos que comprendan: el abordaje
adecuado del estudio motivo de la pericia, una lgica formulacin
de la hiptesis de trabajo; el correcto anlisis e interpretacin de la
informacin procesada y, finalmente, el aval cientfico de sus
resultados y conclusiones.
Los conocimientos aportados al proceso, a solicitud de la autoridad

competente y bajo la gravedad de juramento, debern ser autnticos,
especficos, especializados y entregados de manera oportuna.
Los servicios periciales sern brindados principalmente por los peritos

idneos del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y por los
particulares que cumplan con los requisitos contemplados en el Artculo
406, del Cdigo Procesal Penal. Los peritos debern acreditar su
certificacin o idoneidad en la materia a peritar y se sometern a las
disposiciones ticas y legales inherentes a su actuacin, con particu-
lar nfasis en el respeto a los derechos humanos.
A solicitud de los sujetos procesales, los peritos cientficos,

comparecern a las audiencias programadas, para que sean
interrogados y contrainterrogados en relacin a los informes periciales
que elaboraron. Entonces, y ante la autoridad judicial, el perito podr
hacer uso de todos los recursos necesarios para sustentar su opinin;
de hecho, acudirn para ilustrar a los presentes sobre los elementos
cientficos a los que se refiere su investigacin.
Previamente, el perito estar obligado a explicar los antecedentes que

acrediten sus conocimientos y habilidades en el uso de tcnicas,
instrumentos o medios utilizados para realizar sus experticias. Para tal
propsito deber detallar su formacin acadmica y experiencia en el
rea a peritar; adems, deber explicar los principios cientficos probados
que fundamentan sus conclusiones; la validacin de sus resultados y
las referencias bibliogrficas actualizadas sobre la materia del anlisis.
Sus respuestas debern ser claras, precisas y sustentadas.
Los encargados de valorar el dictamen pericial debern considerar:

los estudios, ttulos y la certificacin o idoneidad oficial del perito;
su experiencia en el rea especfica del anlisis pericial; los

fundamentos tcnico cientficos de su dictamen; las tcnicas e
instrumentos utilizados; la claridad y exactitud de sus respuestas y
la consistencia y firmeza de sus argumentos.
A fin de cumplir con las expectativas creadas con la implementacin
del nuevo sistema, los peritos requieren de los recursos de
infraestructura, personal, equipos, materiales y logstica necesarios
para desarrollar eficazmente sus tareas periciales. Adems, para
una respuesta institucional cnsona con el cambio, su actuacin
ser regulada por guas y normas de procedimientos, preceptos
debidamente conocidos y validados, que garantizarn el adecuado
desarrollo de las funciones periciales. Estas guas servirn como
referencias para el trabajo diario y como instrumentos de evaluacin
de la gestin de calidad de los peritajes emitidos.
Se ha dicho que la ciencia evoluciona ms rpido que el derecho;
sin embargo, en nuestro pas, esperamos que sea diferente y que el
cambio legal, positivo y necesario, conlleve al desarrollo y
perfeccionamiento de las ciencias forenses.
18.2 EL PERITO MDICO EN LA AUDIENCIA
18.1.1 INTRODUCCIN
El perito aporta conocimientos cientficos (pruebas) para la

administracin de justicia y su participacin en la audiencia, juicio o
debate, es fundamental para la toma de decisiones que tienen que
ver con la honra y la libertad de las personas.
Primeramente debe tomar conciencia de que, en el debate, deber
declarar oralmente ante personas que no conocen detalles de su
rea de experticia cientfica; y que, si bien es cierto, a los sujetos
procesales que participan (Fiscales, Defensores, Querellantes,
Jueces) les interesa conocer y valorar la informacin tcnica, el
logro de estos objetivos tambin depender de su imagen y retrica.
Los peritajes son las opiniones vertidas por los especialistas en una
ciencia o arte sobre un hecho sometido a su consideracin. Debe
recordarse que los tres elementos que forman la estructura del
dictamen pericial son:
a. El objeto: determinado por el objetivo que se persigue al

realizar el peritaje.
b. La metodologa y la tcnica aplicada.
c. La conclusin, que debe guardar relacin entre el objeto y

la metodologa tcnica aplicada.
18.1.2 CUALIDADES DEL PERITO
Dada la gravedad y trascendencia de los asuntos que trata, el perito

deber cumplir con una serie de atributos, que pueden resumirse de
la siguiente manera:
18.1.2.1 CUALIDADES TICO - MORALES
La tica estudia la moral y determina qu es lo bueno y, desde

este punto de vista, cmo se debe actuar; es decir, la tica es la
teora o la ciencia del comportamiento moral.
Un consejo prctico para un comportamiento tico es el

siguiente: "Acta siempre como si te acompaaran las perso-
nas que amas y respetas"
La moral, en cambio, es un conjunto de creencias y normas de

una persona o grupo social determinado que oficia de gua para
el obrar; es decir, que orienta acerca del bien o del mal; - lo
correcto o incorrecto- de una accin.
Tomando en cuenta estos conceptos se puede resumir afirmando

que, el perito debe tener un comportamiento basado en principios
y valores, no solamente en su desempeo laboral, sino tambin
en su vida privada.
18.1.2.2. CUALIDADES PSICOLGICAS E

INTELECTUALES
El perito debe ser una persona equilibrada, seguro de s mismo,

que acte con serenidad frente a situaciones difciles.
Debe poseer una slida formacin acadmica, con una vasta

cultura general, que le permitan responder a los
cuestionamientos ms inesperados que pueden hacerse sobre
temas que guarden alguna relacin con los asuntos ventilados.
El perito debe ser capaz de entender y valorar los puntos a ser

aclarados y contestar con ecuanimidad, sensatez y haciendo
uso de su inteligencia emocional.
18.1.2.3. CONSEJOS PREVIOS A LA AUDIENCIA
Es recomendable programar la agenda para el da de la

audiencia; por lo general, hay un largo tiempo de espera antes
de ser llamado a declarar, por lo cual deber ser paciente.
Es necesario tener un conocimiento de los procedimientos

judiciales en los que se va a participar, saber cules son las
partes que participan y que "rol" tiene cada uno de ellos en el
debate.
Una vez le corresponda acercarse a declarar, no debe llevar

objetos innecesarios y deber apagar el celular.
Es muy importante conocer el expediente judicial, para
preparase sobre los aspectos tcnicos a discutir, revisar
bibliografa y conocer las estadsticas del tipo de caso sobre el
que se est discutiendo.
18.1.3 PROYECCCIN DE IMAGEN
El perito debe vestir de manera adecuada a las circunstancias; se

trata un acto solemne que requiere la participacin de un experto
cientfico; quien adems, de conocimientos, debe proyectar una
imagen de seriedad, credibilidad, honestidad y profesionalismo
Las mujeres debern vestir ropa formal, uniforme o cubrirse con

una bata de laboratorio que lleve el logo institucional. El maquillaje,
el peinado y los accesorios deben ser sencillos.
Los varones, de acuerdo a las posibilidades, debern vestir traje y

corbata, debern tener el cabello bien recortado, estar afeitados y
con los zapatos limpios. Ambos debern llevar su carn de

identificacin institucional.
CUALIDADES FSICAS
El perito debe ser juramentado, y una vez sentado ante el Tribunal,

deber responder a las preguntas de las partes. Al contestar debe
conservar a una distancia razonable al micrfono para que sus
palabras sean escuchadas con claridad.
Antes de responder debe entender bien las preguntas que se le han

formulado, y con la agilidad mental que la situacin requiere,
preparar su respuesta.
Al hablar deber hacerlo con diccin clara, tono convincente con

calma y firmeza.
Recuerde que tiene derecho a pedir aclaracin de la pregunta y a

revisar el expediente cada vez que sea necesario.
LENGUAJE CORPORAL
Durante el desarrollo de su participacin en el debate, deber
conservar una actitud de confianza y seguridad: "La destreza del
perito radica en su capacidad de sntesis y en la claridad y exactitud
para presentar el caso" afirm el maestro argentino Osvaldo Raffo.
Debe ubicarse con soltura, en posicin serena, digna, evitar gesticular
o realizar movimientos innecesarios, permaneciendo atento a las
disposiciones de quien preside el debate.
Con el propsito de ilustrar al jurado, el perito debe hacer uso de

todos los recursos audiovisuales y grficos necesarios para dar las
explicaciones pertinentes.
Finalmente, es importante resaltar que el perito debe estar atento a
las maniobras de algunos abogados, los cuales utilizarn tcticas
para sacarlo de quicio; atacando, no solamente su criterio tcnico,
sino tambin su credibilidad. En esos momentos debe mantener su
ecuanimidad, y en caso de ser necesario hacer un llamado de
atencin a quien preside el debate.
18.3 TICA Y MEDICINA FORENSE

La tica del ejercicio de la medicina forense, en aspectos como la
prctica pericial cientfica y la investigacin judicial, la relacin del
mdico con sus compaeros forenses y con los dems mdicos; el
trato con los abogados y los policas judiciales; el acceso a la actividad
pericial mdica oficial y la prctica pericial no institucional, obligan
a reconsiderar peridicamente los dilemas ticos especficos del
entorno de la medicina forense del siglo XXI.
Una actuacin mdico forense tica, se fundamenta en valores y

principios de los que derivan deberes tales como: el respeto a la ley,
el compromiso con la verdad cientfica y la obligacin de aportar
informacin til y oportuna a las investigaciones judiciales. Tambin
se incluyen el deber de respetar la dignidad de las personas
evaluadas, sean vivas o fallecidas, y la necesidad de proteger y
promover el cumplimiento de sus derechos fundamentales,
especialmente de los derechos humanos.
Del principio de respeto por el ser humano, se derivan, por una

parte, las normas de consentimiento, objetividad, independencia de
criterio pericial cientfico, y el acatamiento de la reserva del sumario.
Por otra parte, el principio de justicia equitativa, plasmado en normas
jurdicas vigentes en nuestro pas, exige que el mdico forense brinde,
de manera imparcial y eficaz, las oportunidades de atencin expedita
y continua.
En todas sus actuaciones, el mdico forense debe proceder con

responsabilidad, considerando que jura decir la verdad siempre y
que se rige por el mismo Cdigo de tica que se aplica a los
funcionarios del Ministerio Pblico. Tambin es importante sealar
que el mdico forense est obligado a rendir cuentas ante la ley y
la sociedad por sus acciones profesionales.
Aquellos que administran justicia y las partes involucradas en los

procesos judiciales, tienen el derecho a exigir que el perito mdico
sea honorable, competente, idneo, que tenga conocimientos
actualizados y que ejerza sus funciones con valores ticos, probidad
y apego a la ley. Es por eso que, la conducta del mdico forense,
como profesional y ciudadano, debe merecer el respeto de la

comunidad. De cara a disyuntivas ticas y legales, deber contar
con virtudes esenciales como la honradez, la humildad, la compasin,
el valor y la paciencia en cada una de sus actuaciones.
Los valores mdicos y sociales, al igual que las normas legales, son
dinmicos, lo cual hace necesario reexaminar peridicamente los
principios ticos del ejercicio de la medicina forense y su aplicacin
ante nuevas condiciones y circunstancias que, por lo general, revelan
carencias en la aptitud para enfrentar cambios, y evidencian la
necesidad de capacitacin en estos aspectos fundamentales de la
praxis mdico forense.
Otras cuestiones que deben ser incluidas en los principios de

conducta tica del mdico forense son: la administracin responsable
de los recursos asignados, para poder satisfacer el mayor nmero
posible de evaluaciones periciales, con eficacia y la responsabilidad
de compartir el conocimiento y la informacin cientfica actualizada
con sus colegas y beneficiarios de sus servicios.
En las evaluaciones clnicas forenses, los trminos de la relacin

mdico-paciente son los mismos que se aplican en cualquier acto
mdico; y los principios que las rigen; incluyendo, las normas jurdicas
establecidas, deben ser la gua de actuacin del mdico y del
psiquiatra forense. Estos principios incluyen la defensa de los
derechos de las personas, especialmente cuando son amenazados
por solicitudes de procedimientos periciales innecesarios, riesgosos,
o que no cumplen con las formalidades legales pertinentes.
Tratndose de una intervencin pericial entre partes, cuando se

presenten desacuerdos entre el evaluado y el mdico o entre el
mdico y el abogado, el mdico forense debe brindar explicaciones,
en base al principio de transparencia, sobre el fundamento de su
criterio cientfico, a fin de respaldar su dictamen y satisfacer las
necesidades de informacin de los demandantes.
Respecto al trato con los dems, especialmente con sus colegas, el

mdico forense debe mostrar capacidad para relacionarse con
empata, respeto, integridad y honestidad; independientemente de

raza, religin, etnicidad, nacionalidad, sexo, orientacin sexual, edad,
discapacidad o ideologa.
Solamente en esta especialidad, valores primordiales como la

libertad y el honor de una persona, pueden depender del actuar de
un mdico. Es por eso que los pilares fundamentales de sus
actuaciones deben ser la tica y el conocimiento.
BIBLIOGRAFA
1. Cohen K.S., Expert Witnessing and Scientific Testimony. Boca

Ratn USA: CRC Press;2008
2. Daz Meza R. Manual Prctico del Sistema Acusatorio, Bogot

Colombia: Ediciones Doctrina y Ley Ltda.; 2006
3. Raffo O.H., El juicio oral y pblico. El perito como testigo, en

Tanatologa, Buenos Aires Argentina: Editorial Universidad;
2006

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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 1

Dr. Jos Vicente Pachar Lucio

Panam, Repblica de Panam

Dr. Jos Vicente Pachar Lucio

Impreso en Panam, Rep. de Panam

El texto: "Lecciones de Medicina Legal", se public en dos ediciones

Panam, agosto de 2011.

Es este el caso de la bien estructurada obra que el autor pone a

Esta actualizacin cientfica -que rene experiencia pericial y forense, as

Desde que por primera vez se plantearon y analizaron, en los recintos

Es por ello que el novedoso aporte literario, acadmico, cientfico y

Esta propuesta nos ofrece la visin profesional y pedaggica de un

universitaria en nuestro pas; oferta hecha con el desprendimiento

Los elementos aportados confirman el valor, perdurable y meritorio

El fenmeno criminal deja huellas, no apareci de repente y tampoco

Hay tareas inmediatas con el estreno del Sistema Penal Acusatorio y

El particular enfoque que el autor da a la obra, permite conocer y

Los invito a ponerlo a prueba.

Ana Matilde Gmez Ruiloba

A mi esposa Geneva y a mis hijos:

5.6 Tipos particulares de heridas ................................... 80

CAPTULO 6 HERIDAS POR PROYECTILES DE

CAPTULO 9 TRAUMA QUMICO ............................. 143

CAPTULO 11 DELITOS CONTRA LA LIBERTAD

CAPTULO 13 MUERTE DE RECIN NACIDOS,

CAPTULO 14 RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

CAPTULO 16MUERTE POR CAUSAS NATURALES 331

CAPTULO 17 IDENTIFICACIN EN VIVOS Y EN

CAPTULO 18 PRCTICA PERICIAL MDICO FORENSE 351

1.1 DEFINICIONES Y CLASIFICACIN

La palabra forense proviene del trmino latino forensis, que quiere

Eduardo Vargas Alvarado, patlogo forense costarricense, defini

El Profesor Villalan Blanco diferencia dos vertientes dentro de la

En Panam, la prctica institucional de la especialidad corresponde

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A. CLNICA MDICO LEGAL

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