Semiologa neurolgica aplicada al ictus

Las oclusiones arteriales del cerebro dan lugar a unos signos y sntomas muy caractersticos
que permiten realizar un diagnstico topogrfico del lugar donde se localiza la lesin.

Se clasifican en:
Clnica de la circulacin anterior:
o Arteria cartida
o Arteria cerebral media
Clnica de la circulacin posterior
o Arteria vertebral
o Arteria basilar
SNDROMES DE LA CIRCULACIN ANTERIOR. ARTERIA CARTIDA.
A veces cuando se obstruye esta arteria no pasa nada, el polgono de Willis ha funcionado
supliendo la falta de sangre.

Otras veces el dao es parcial, completo o suma de los dos sndromes que siguen. Y en este
caso puede ser muy grave e incluso mortal.

Una regla a tener en cuenta es que si la lesin est el hemisferio cerebral izquierdo provocar
afectacin en el lado contrario del cuerpo tanto de la fuerza como de la sensibilidad. Y a la
inversa. Si la lesin cerebral est en el lado izquierdo hay alteracin del lenguaje (hemisferio
dominante). Si la lesin cerebral esta en el lado derecho el paciente no reconoce la
enfermedad que tiene (hemisferio no dominante).

SNDROMES DE LA CIRCULACIN ANTERIOR. ARTERIA CEREBRAL MEDIA.

Los pacientes expresaran los siguientes signos y sntomas:
Desviacin de la comisura de los labios
Prdida de fuerza del brazo y pierna en el lado contrario a la lesin
Prdida de sensibilidad en el lado contrario a la lesin
Prdida de visin por el mismo lado que la prdida de fuerza
 Desviacin de los ojos al lado contrario a la prdida de fuerza
Si la lesin cerebral esta en el lado izquierdo hay alteracin del lenguaje (afasia)
Si la lesin cerebral esta en el lado derecho el paciente no reconoce estar enfermo
(anosognosia).

Arteria cerebral media (territorio marcado en amarillo)

SNDROMES DE LA CIRCULACIN ANTERIOR. ARTERIA CEREBRAL
ANTERIOR.
Los pacientes expresaran los siguientes signos y sntomas:
Perdida de fuerza en la pierna del lado contrario a la lesin
Trastorno urinario
Puede haber alteracin del lenguaje (afasia) si la lesin es izquierda
Dificultad para escribir (agrafia)
Perdida de inters por el entorno
Cambios de personalidad
Arteria cerebral anterior (territorio marcado en naranja)

SNDROMES DE LA CIRCULACIN POSTERIOR. ARTERIA CEREBRAL

POSTERIOR.
Los pacientes expresaran los siguientes signos y sntomas:
Prdida de visin de la mitad del campo visual (hemianopsia) contraria a la lesin.
Arteria cerebral posterior (territorio marcado en verde).
SNDROMES DE LA CIRCULACIN POSTERIOR. ARTERIA VERTEBRAL.
Los pacientes expresaran los siguientes signos y sntomas:
Alteracin de la sensibilidad
Alteracin del habla
Cefalea
Dolor
Inestabilidad para caminar
Nuseas
Vrtigo
Visin doble
Arteria vertebral (territorio aproximado marcado con rosa).

SNDROMES DE LA CIRCULACIN POSTERIOR. ARTERIA BASILAR.

Los pacientes expresaran los siguientes signos y sntomas:
Alteracin de la conciencia, incluso coma
Perdida de fuerza en las 4 extremidades
Alteracin en la movilidad de los ojos
Dificultad para hablar, incluso mutismo
Amnesia
Alucinaciones
Alteraciones visuales, incluso ceguera

Arteria basilar (territorio marcado en verde y azul)

SINTOMAS DE ALARMA QUE DEBEN HACER SOSPECHAR UN ICTUS
1. Confusin repentina o problemas en el habla o la b de lo que le dicen.
2. Dificultad repentina para caminar, mareos, o prdida del equilibro o de la
coordinacin.
3. Dolor de cabeza fuerte, repentino, sin causa conocida.
4. Prdida de fuerza repentina en la cara, brazo o pierna, especialmente si es en un
slo lado del cuerpo.
5. Prdida repentina de visin en uno o en ambos ojos.
6. Trastorno de la sensibilidad, sensacin de acorchamiento u hormigueo de la
cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.
LENGUAJE TCNICO QUE CONVIENE CONOCER
Afasia: prdida de capacidad de producir o comprender el lenguaje
Agrafia: prdida de la destreza en la escritura
Anosognosia: perdida de la capacidad de percepcin del dficit neurolgico.
Ataxia: prdida de coordinacin del movimiento
Coma: estado mas grave de prdida de consciencia.
Diplopia: percepcin de dos imgenes de un nico objeto, visin doble
Disartria: dificultad para la articulacin de las palabras
Hemianopsia: falta de visin que afecta a la mitad del campo visual
Hemiparesia: perdida de fuerza no completa de la mitad lateral del cuerpo
Hemiplejia: perdida de fuerza completa de la mitad lateral del cuerpo

http://www.elsevier.es/es-revista-fisioterapia-146-articulo-tratamiento-fisioterapico-
incontinencia-urinaria-el-13008994

Tratamiento

Electroestimulacin

El mecanismo activo de continencia depende de tres elementos (27):

-- La musculatura lisa de la uretra.

-- El esfnter estriado periuretral (interno).

-- El esfnter estriado parauretral (externo, msculos del suelo plvico).

Sin embargo, el esfnter interno est compuesto de fibra tnica mientras que el esfnter
externo contiene los tres tipos de unidades motoras, predominando la fibra fsica. Por
tanto, deben ser estas unidades de contraccin potente y rpida las que produzcan la
mayor parte de la presin de cierre de la uretra en situaciones de estrs. As pues, ser
ese tipo de fibra el que tendremos que estimular (18).

Los criterios de utilizacin y las contraindicaciones son las que hemos mencionado
anteriormente. Lo nico que varia es la frecuencia de estimulacin, que en el caso de la
insuficiencia esfinteriana debe estar entre 50 y 100 Hz, con una anchura de pulso de
0,2 a 0,5 ms (28). La intensidad ser siempre mxima, ajustada por debajo del umbral
del dolor. La sesin de electroestimulacin tendr una duracin de 30 minutos diarios.
Si el paciente es ambulatorio y acude, por ejemplo, a das alternos podremos hacer una
sesin ms larga, de 40 a 60 minutos de estimulacin. El promedio de duracin del
tratamiento es de 3 meses (29, 30).

Biofeedback

El trabajo perineal activo requiere un sujeto colaborador y motivado, as como la atenta

supervisin del fisioterapeuta durante toda la sesin para corregir, ensear y motivar.

El objetivo del trabajo con biofeedback EMG o presin es que el anciano consiga
aprender a realizar una contraccin perineal aislada sin presencia de sinergias
musculares parsitas, as como el desarrollar la mxima fuerza perineal.

No debemos perder de vista que al tratarse de la reeducacin de una incontinencia de

esfuerzo debemos instruir al paciente en el bloqueo del perin al esfuerzo, es decir, ser
capaz de anticiparse al aumento de presin intraabdominal con una potente
contraccin del suelo plvico que deber sostenerse todo el tiempo que dure el
esfuerzo. En definitiva, entrenar al paciente para las actividades de la vida diaria (31).
Dicho entrenamiento se inicia en decbito supino o en sedestacin, pero el objetivo
final es el trabajo en bipedestacin.

La ventaja del biofeedback es que nos permite controlar con sus dos canales la
actividad perineal y la abdominal con el fin de minimizar al mximo sta ltima (32).

Al tratarse de pacientes de edad avanzada, a veces, stos se abruman con tanta

informacin simultnea y tantos datos para controlar, por lo que en algunas ocasiones
es mejor simplificar y dejar slo el canal de registro perineal y que el paciente controle
con su mano la actividad abdominal.

No est de ms, en pacientes capaces de trabajar solos una vez hecho un buen
aprendizaje instrumental, el ensearles a realizar los ejercicios en decbito supino, slo
con un control digital en el centro tendinoso del perin, as como otro control manual
en abdomen. De ese modo podrn percibir si hacen bien o mal el trabajo y completar
las sesiones supervisadas con deberes en casa o en la residencia.

Cada sesin conlleva 10 15 minutos de reforzamiento con biofeedback, ms la media

hora de electroestimulacin. No hay que olvidar que estamos ante pacientes mayores
con alta fatigabilidad, por lo que tampoco se trata de un trabajo de potenciacin como
el que se pueda hacer en una persona joven; el objetivo es la calidad, no la cantidad,
con un ritmo adaptado en funcin de las caractersticas del paciente.
En cuanto a las mujeres de edad avanzada existe otro sistema de biofeedback que es
los conos vaginales (33). stos son de gran utilidad para la reeducacin de la
incontinencia de estrs en las actividades de la vida diaria. Slo podrn ser subsidiarias
de utilizarlos aquellas pacientes que no tengan prolapsos avanzados, que no hayan
sido operadas previamente de incontinencia y que no tengan una atresia vaginal
severa. Adems, y como requisito fundamental, la paciente deber aceptar su uso
sabiendo que tendr que ser ella misma la que introduzca el cono en la vagina. El
objetivo consistir en mantener el cono en su sitio sin contraer activamente, durante
media hora seguida al da, mientras hace sus actividades normales.

Por lo que se refiere a los sistemas de biofeedback, existen tambin los equipos
porttiles, pequeos perinemetros u otros sistemas mediante EMG (rampa luminosa)
que con la sonda adecuada permiten al paciente trabajar en casa. Lgicamente, esta
opcin es para cuando ya ha realizado el aprendizaje con el fisioterapeuta. La seleccin
de los pacientes que van a realizar el tratamiento en casa debe ser muy rigurosa y en
principio reservamos esta opcin para casos muy concretos, que por lejana geogrfica
u otros motivos no puedan acudir al centro de Fisioterapia

REEDUCACIN DE LA INCONTINENCIA URINARIA MIXTA

Como ya se ha mencionado anteriormente, este tipo de incontinencia es la ms dificil

de resolver, en el sentido que es improbable mejorar al 100% ambos componentes. En
cualquier caso, el tratamiento incidir ms sobre aquel factor que predomine.

Electroestimulacin

La electroestimulacin tendr por objetivo la potenciacin de los circuitos de inhibicin

vesical, as como de las fibras fsicas del esfnter periuretral, mecanismo ste
responsable de la continencia accesoria.

Protocolo: 15 a 20 minutos a 10 Hz y 15 a 20 minutos a 50 Hz.

Algunos autores preconizan el uso de una frecuencia intermedia entre los 10 y los 50
Hz, es decir 20 Hz, para trabajar ambos mecanismos de forma simultnea (34). Sin
embargo, nosotros pensamos que es preferible hacer dos tandas de
electroestimulacin, una de 10 y otra de 50 Hz, puesto que con los 20 Hz s estamos
estimulando la inhibicin vesical, pero no la fibra fsica uretral, cuya frecuencia de
activacin o fusin son los 50 Hz o ms, incluso los 100 Hz.

Biofeedback

Tanto el componente de inhibicin vesical como el de esfuerzo necesitan para su

resolucin la restauracin de un suelo plvico competente, por lo que es imprescindible
asociar a la terapia con electroestimulacin un programa de ejercicios del perin
mediante biofeedback (35).

Se desarrollar el trabajo de aprendizaje y reforzamiento planteado en los apartados

anteriores, de acuerdo siempre con los criterios propuestos por la ICS (International
Continence Society) (36). A medida que vayamos viendo la evolucin de la
sintomatologa iremos insistiendo en el tratamiento del factor que menos progresos
positivos obtenga.

La frecuencia de las sesiones de tratamiento depender un poco de la disponibilidad

del paciente y de la del fisioterapeuta; en general, y siempre que existe un cuadro de
incontinencia de urgencia, conviene un ritmo de trabajo diario; si no es posible, ser lo
ms regular e intensivo, por ejemplo, a das alternos.

En caso de que prime el factor de incontinencia de estrs, el ritmo de tratamiento

podr ser de dos o tres sesiones en semana. Ello no quita para que si el caso es muy
severo o requiere un tratamiento intensivo (por ejemplo, con vistas a las vacaciones o
a un cambio de domicilio) se pueda realizar la reeducacin diariamente. Sin embargo,
no debemos olvidar que los pacientes son ancianos y que a veces, por mucho que
queramos avanzar en la recuperacin, nos tenemos que amoldar a su escasa
resistencia y fortaleza

RESULTADOS

Por el momento se han realizado pocos estudios o trabajos de investigacin sobre la

eficacia de las tcnicas fisioterpicas en el tratamiento de la incontinencia urinaria del
anciano. La inmensa mayora de dichos trabajos se centran en poblaciones jvenes o
adultas, pero no en mayores de 65 aos, por lo que resulta difcil precisar con exactitud
dichos resultados.

En el trabajo realizado por Verdejo Bravo en el Hospital Universitario San Carlos de

Madrid (37) tratando a un pequeo grupo de ancianos incontinentes con
electroestimulacin, obtuvo unos resultados positivos del 60%, con un ndice de
curacin o recuperacin de la continencia en el 30% de los casos. Estos resultados
corresponden con otros estudios similares (19). La tasa de mejora oscila entre el 50 y
el 90% (38) y un 20-40% de curaciones. Las mejoras clnicas coinciden con cambios
positivos comprobados urodinmicamente (39-41). Los resultados reflejados suelen ser
muy similares tanto para la incontinencia de estrs como para la de urgencia. Lo que s
parece claro es que los resultados para ambos tipos de incontinencia mejoran
asociando tanto la electroestimulacin como los programas de ejercicios con
biofeedback. Y adems la tasa de xito es mayor si el fisioterapeuta supervisa la sesin
de reeducacin, que si al paciente se le dan las instrucciones verbalmente y se le deja
trabajar solo.

Por ltimo decir que Bourcier y Juras demostraron que el 80% de los pacientes
mejorados o curados mantienen ms tiempo los resultados obtenidos en el primer
tratamiento (entre 6 y 8 aos) si llevan a cabo algunas sesiones de recuerdo una vez al
ao (42). El 20% de las pacientes consiguieron incluso un mantenimiento superior a los
9 aos. Su estudio recoga una poblacin de 316 mujeres, con un promedio de edades
que oscilaba entre los 30 y los 40 aos. Sin embargo, podemos pensar que si el
requisito de hacer un minitratamiento de recuerdo una vez al ao se mantiene
rigurosamente en los ancianos que han sido mejorados o curados de su incontinencia,
probablemente stos tambin consigan prolongar en el tiempo su buena situacin
clnica (43, 44). Por supuesto, ello depender de la no aparicin de patologas que
puedan afectar negativamente a la continencia.

CONCLUSIN

El manejo de la incontinencia urinaria del anciano es complejo, no por la incontinencia

en s, sino por la situacin clnica y social global de estas personas mayores. Sin
embargo, la Fisioterapia ofrece tcnicas con escasos o nulos efectos secundarios,
seguras, de fcil aplicacin y bajo coste, con una eficacia objetivamente
esperanzadora.

En cualquier caso, estas tcnicas son de reciente aplicacin en nuestro pas y

necesitamos ms tiempo y ms trabajos especficos en la poblacin anciana para poder
unificar protocolos y confirmar resultados.

BIBLIOGRAFA

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14. Parra lvarez I. Educacin sanitaria. Revista de la Asociacin Espaola de

Enfermera en Urologa 1998;67:22-7.

EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Cuando se nos plantea un problema de incontinencia urinaria en una persona de
edad avanzada, est o no institucionalizada, debemos realizar un anlisis
exhaustivo del caso, puesto que estas personas suelen presentar adems
patologas de toda ndole, algunas de las cuales nos pueden contraindicar la
aplicacin de algunas tcnicas de Fisioterapia (por ejemplo, electroestimulacin).
Asimismo, estos pacientes suelen estar bajo tratamientos farmacolgicos diversos,
hecho que tambin habr que tener en cuenta.
Bsicamente, podemos encontrarnos dos tipos de paciente al margen de que est
o no institucionalizado (10):
-- Anciano/a, con funciones superiores intactas, vlido, colaborador y motivado,
con incontinencia urinaria unifactorial.
-- Anciano/a, con capacidad intelectual y de comprensin disminuidas, dificultades
mayores para la deambulacin o totalmente incapacitado para ello, con
incontinencia urinaria multifactorial.
El hecho de que la incontinencia tenga un carcter multifactorial significa que ser
ms difcil poder resolver con xito cada uno de los factores causales, por lo que
se reducen las posibilidades de obtener el mximo resultado teraputico global.
El tratamiento fisioterpico es una terapia no invasiva, de bajo o nulo riesgo, sin
efectos secundarios, que debe ser tenido en cuenta como la primera lnea de
tratamiento para los problemas de incontinencia, en especial en la poblacin
geritrica, en la que quiz la aplicacin de una terapia farmacolgica plantea ms
complicaciones, por las interacciones con otros medicamentos o por sus efectos
secundarios.
En cualquier caso, ello no es bice para que antes de iniciar cualquier acto
teraputico se planteen correctamente la valoracin funcional y el diagnstico.
Los medios para un completo diagnstico son (1):
-- Anamnesis.
-- Estudio urodinmico completo, incluso con EMG del suelo plvico, para ver si
existe disinergia vesicoesfinteriana.
-- Examen fsico general y especfico de la regin perineal.
Otras pruebas complementarias que el urlogo puede realizar son:
-- Cistografa miccional (para, por ejemplo, ver la existencia de reflujo
vesicoureteral).
-- Ecografa.
-- Analtica (sangre y urocultivo).
El examen perineal consiste bsicamente en (11):
-- Estudio de la sensibilidad en el territorio S2-S3-S4.
-- Estudio de los reflejos: bulbocavernoso, reflejo perineal a la tos y Valsalva.
-- Tono perineal: hipotona, hipertona o normotona.
-- Control voluntario: posibilidad de realizar una contraccin perineal aislada, de
buena calidad, aunque sea con poca fuerza.
-- Sinergias musculares: presencia de actividad muscular parsita (abdominales,
adductores, glteos) simultnea a la contraccin perineal.
-- Inversin de la orden perineal: el paciente realiza un esfuerzo de empuje
abdominal cuando le solicitamos una contraccin perineal.
-- En las mujeres debemos valorar la presencia y grado de prolapso/s genital/es
asociado/s al trastorno urinario: cistocele, histerocele, rectocele, enterocele.