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Protocolo diagnstico de
amenorrea en adolescentes
M.J. Rodrguez Jimnez(*), I. Hernndez de la Calle(**)
(*)Servicio de ginecologa y obstetricia Hospital Universitario Infanta Sofia. San Sebastian de los Reyes. Madrid
(**)Servicio de ginecologa y obstetricia Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona.
Definicin
Amenorrea es la ausencia de sangrado menstrual.
Se define como amenorrea primaria la ausencia de menarquia, o primera regla, a los 14 aos, con
retraso del crecimiento o ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o a los 16
aos con desarrollo y crecimiento normales y presencia de caracteres sexuales secundarios.
La amenorrea es un sntoma cuya causa puede estar en el aparato genital pero tambin a nivel
del eje hipotlamo hipofisario gonadal o incluso en enfermedades sistmicas.
Clasificacin de Amenorrea
En un intento de de simplificar la clasificacin de las diferentes etiologas que pueden ocasio-
nar amenorrea se han creado compartimentos artificiales que permiten establecer esquemas
diagnsticos clarificadores. Uno de los ms sencillos es el propuesto por el Grupo de Inters de
Endocrinologa Reproductiva (GIER) en 2010.
AMENORREA CENTRAL:
AMENORREA GONADAL:
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Protocolo
Protocolo diagnstico de Amenorrea en adolescentes
AMENORREA GENITAL
Causas de amenorrea
Son mltiples. (Tabla1)
Las causas mas frecuentes de amenorrea primaria son la disgenesia gonadal, especialmente el
sndrome de Turner, seguido de las anomalas mullerianas, sobre todo la agenesia de vagina con
tero rudimentario en el sndrome de Rockitansky-Kster-Hauser .
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Protocolo
Protocolo diagnstico de Amenorrea en adolescentes
La anamnesis debe investigar en primer lugar los antecedentes familiares de edad de menar-
quia en madre y hermanas, anomalas genticas, enfermedades tiroideas y el uso materno de
medicacin durante el embarazo.
La historia personal recoger datos sobre la evolucin del crecimiento pondero-estatutal, se-
cuenciacin del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, enfermedades crnicas y,
tratamientos recibidos, especialmente los antineoplsicos.
El examen fsico incluir la medicin de peso y talla, el examen de los caracteres sexuales se-
cundarios y el examen ginecolgico para valorar el aparato genital interno. En adolescentes sin
relaciones ste ltimo se puede sustituir por una ecografa.
Amenorrea primaria con caracteres sexuales secundarios normales (Tabla 2), lo que indica
que la produccin hormonal ovrica es normal, y por lo tanto tambin la estimulacin central.
La investigacin debe dirigirse a verificar la normalidad del aparato genital. La inspeccin cui-
dadosa debe comprobar la existencia de un tracto de salida permeable y un tero normal. Po-
demos encontrar: himen imperforado, septo vaginal transverso o ausencia congnita de vagina.
En estos casos, la menstruacin que no se expulsa al exterior puede dar lugar a hematocolpos,
hematmetra o hemoperitoneo. Requieren tratamiento quirrgico.
Si el tero est ausente o es rudimentario, hay que pensar en los dos cuadros que cursan con
fenotipo femenino y ausencia de tero, que son la agenesia mulleriana del sndrome de Roc-
kitansky-Kster-Hauser, con cariotipo 46XX, y el sndrome de insensibilidad a los andrgenos,
con cariotipo 46 XY.
Si el aparato genital externo e interno es normal, se continuar como en el protocolo de estudio
de la amenorrea secundaria.
Amenorrea primaria sin caracteres sexuales secundarios (Tabla 3). Si el aparato genital inter-
no es normal, se har una determinacin de gonadotropinas FSH y LH.
Los valores elevados de FSH y LH indican un fallo ovrico debido casi siempre a una disgenesia
gonadal y slo en un pequeo porcentaje a un dficit de 17hidroxilasa. Hay que realizar un
cariotipo, que en el 50% de los casos ser 45XO (s. Turner), en un 25% 46XX (disgenesia gona-
dal pura) y mosaicismo en el otro 25%. Si se detecta la presencia de un cromosoma Y, hay que
extirpar la gnada por riesgo de malignizacin.
Si los ttulos de gonadotropinas son normales o bajos, lo primero que se debe sospechar es un
retraso constitucional del desarrollo. Pero si existe sintomatologa neurolgica o si la menstrua-
cin no aparece a partir de los 16 aos, se debe descartar la existencia de patologa orgnica a
nivel hipotlamo-hipfisis.
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Protocolo
Protocolo diagnstico de Amenorrea en adolescentes
Si existe una hiperprolactinemia, hay que descartar una elevacin iatrgena por medicacin o
por un aumento de la TSH. Si el valor es muy elevado, se solicitar una RNM para diferenciar
entre su origen funcional o por un adenoma hipofisario. El tratamiento es farmacolgico, inclu-
so en la existencia de tumor .
Ante un valor elevado de TSH hay que recordar que el hipotiroidismo primario se asocia a ame-
norrea e hiperprolactinemia. El tratamiento ser con levotiroxina.
Si las gonadotropinas estn elevadas y a la vez existe un hipoestronismo, hay que sospechar
un fallo ovrico precoz. El diagnstico definitivo exige la determinacin de los valores en varias
ocasiones. Es aconsejable realizar un cariotipo e investigar el antecedente de tratamiento con
quimioterapia o radioterapia en la infancia. Una vez confirmado el diagnstico, el tratamiento
debe ser hormonal sustitutivo para evitar sobretodo la osteoporosis.
Si las gonadotropinas son normales, se realizar el test de deprivacin con gestgenos, admi-
nistrando medroxiprogesterona 10mgrs/da/5das.
Si no se produce sangrado por deprivacin, puede ser porque no existe una produccin sufi-
ciente de estrgenos o porque el endometrio est destruido. Se administrar un ciclo de es-
trgeno + progestgeno (estrgenos conjugados 1,25mgr/dia/21dias + medroxiprogesterona
10mgrs/dia/das 11-21).
Si se produce sangrado indica que la causa de la amenorrea es la falta de estrgenos por falta
de estmulo, esto es, una amenorrea central. La causa ms frecuente de amenorrea central en
adolescentes es la asociada a trastornos de la conducta alimentaria, el ejercicio fsico intenso
o de competicin y el estrs psicolgico. El diagnstico es de exclusin y el tratamiento ir
orientado a corregir la causa (psicoterapia, aumento de peso), debiendo mientras tanto suplir la
falta de hormonas con tratamientos hormonales de sustitucin si la amenorrea se prolonga en
el tiempo para impedir la repercusin sobre la densidad mineral sea.
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Protocolo
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Tabla 1.
Causas de Amenorrea
CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA
CAUSAS UTERINAS
Agenesia mulleriana(s. Rockitansky)
Himen imperforado, agenesia de vagina, septo vaginal
S. insensibilidad a los andrognos
CAUSAS OVRICAS
Disgenesia gonadal pura
S.Turner
CAUSAS HIPOTLAMO-HIPOFISARIAS
Retraso constitucional
Craniofaringioma, glioma, germinoma
Hiperprolactinemia
Hipopituitarismo
Radioterapia craneal
CAUSAS SISTMICAS
Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, Sndrome de Cushing
Enfermedades crnicas de larga evolucin: diabetes,enfermedad intestinal inflamatoria
CAUSAS UTERINAS
S. Asherman, estenosis cervical
Tuberculosis genital
CAUSAS OVRICAS
SOP
Fallo ovrico precoz (gentico, autoinmune, radioterapia, quimioterapia)
Anovulacin crnica
CAUSAS HIPOTLAMICAS
Prdida de peso, estrs, ejercicio fsico, TCA
CAUSAS HIPOFISARIAS
Hiperprolactinemia
Hipopituitarismo
S. silla turca vaca, Sndrome de Sheeham
Tumores hipofisarios
Radioterapia holocraneal
CAUSAS SISTMICAS
Diabetes, Lupus
Trastornos endocrinos
DROGAS Y FARMACOS
Frmacos psictropos
Cocana, opiceos
EMBARAZO
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Protocolo diagnstico de Amenorrea en adolescentes
Tabla 2.
Algoritmo diagnstico de Amenorrea primaria(1)
Tabla 3.
Algoritmo diagnstico de Amenorrea primaria(2)
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Protocolo
Protocolo diagnstico de Amenorrea en adolescentes
Tabla 4.
Algoritmo diagnstico de Amenorrea secundaria
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