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DO PACIENTE TERMINAL
Trabalho de Licenciatura - Novembro de 2004
Introduo
Este manual tem duas vertentes, em que o primeiro para atribuir uma vertente bastante cptica aos
terapeutas na sua interveno clnica baseados na investigao emergente sobre a dor e a perda
pessoal. Segundo, apresenta fontes pertinentes para a literatura tanatolgica. Numa altura em que os
alunos andam a ler resumos de resumos de resumos, pareceu-nos interessante revelar o material inicial,
desde os trabalhos clssicos mais recente investigao neste tema. Consequentemente, este livro
apresenta uma verso prtica sobre as estratgias de interveno especficas a ter em conta atravs do
material retirado das primeiras fontes.
Exerccios e exemplos iro ligar a teoria prtica e ajudar os leitores a confrontar preocupaes
pessoais, pensamentos e sentimentos relacionados com o trabalho com doentes e moribundos.
O termo terapeuta foi propositado, utilizado ao longo deste livro. Reflecte o facto de muitos
profissionais estarem envolvidos nos cuidados clnicos de doentes e moribundos enfermeiros,
psiclogos, psiquiatras, padres, voluntrios clnicos e funerrias. Os educadores e os directores de
servios clnicos tm tambm um papel relevante, embora de maneira diferente.
O termo terapeuta engloba tambm aqueles que no os profissionais de sade, pois no s estes podem
ajudar. Um terapeuta pode ser um amigo, uma pessoa dedicada, um confidente.
Este livro foi escrito para todos aqueles que querem dar um pouco de si e em prol dos mais
necessitados.
Atravs dos tempos, a Humanidade tem-se preocupado com a moral. Tanto a filosofia como a religio
e a cincia tm-se preocupado com a forma como se encara a morte.
No entanto, a morte continua a ser inevitvel e o seu conhecimento determina bastante a forma como
se v a vida.
A vida tal como a conhecemos, inconcebvel sem termos conscincia de que tem que acabar um dia.
Factos como a reproduo, a emoo, a competio e a ambio seriam desnecessrias se nunca
houvesse um fim (Verwoerdt, 1966). O facto de serem finitos e terem um tempo limitado faz da vida
uma das coisas mais importantes e pungentes.
Se fssemos imortais, no haveria lugar para aspiraes, esperanas, lutas, na tentativa de dar um
sentido vida, se houvesse uma eternidade de amanhs e de oportunidades.
A morte afecta as nossas percepes de vida de muitas formas positivas (Koestenbaun, 1976):
No entanto a morte tambm nos intimida com a negao de ns mesmos e com tudo o que prezamos.
Temos que olhar alm, para conceber um futuro prximo onde aparea a ansiedade pessoal. Mesmo
em eventos acerca da morte, como a separao, a perda, o sono, a doena e a perda de controlo ou a
despedida pode trazer este sentimento. Cada um de ns est continuamente sujeito a esta presso; logo
cada indivduo ( a no ser que seja extremamente organizado) tem que encontrar forma de lidar com
este tratamento. Existem muitas possibilidades, as atitudes face morte podem passar da negao total
aceitao.
No entanto, como os terapeutas e os filsofos tm notado, esta atitude certamente influencia a nova
vida.
Nos anos 70, Robert Kavanaught escreveu um livro intitulado Facing Death que contem um
captulo chamado o auto-relato e a confrontao dos sentimentos da morte que legitima uma enorme
variedade pessoal de respostas face morte. A sua nica contribuio que ele faz notar que as
respostas no predizem o trabalho efectivo com a morte. Explica que normal e natural e menos
positivo as emoes face morte.
claro que uma aproximao honesta e humana acerca da morte s possvel quando ns prprios
formos capazes de entrar em contacto com as nossas entranhas de sentimentos. Outro caminho s vai
evitar a confrontao honesta perante a morte. No o morrer ou a morte que tememos como o
desconhecido, so os sentimentos desconhecidos.
Kavanaugh encoraja a procurarmos a identificar os nossos medos acerca da morte. Ele opina que nos
concentremos em experincias da nossa infncia que possibilita a formao das atitudes presentes
atravs da morte. Numa segunda abordagem, convida-nos a reflectir cuidadosamente acerca do medo
da morte de outras pessoas fazendo uma lista desses medos que ir certamente ajudar-nos a reflectir
sobre os nossos prprios medos.
Os termos dor, fazer o luto e desolao empregado continuamente quando discutimos a perda. Eles
significam o seguinte:
Dor: o processo de reaco ao nvel psicolgico, social e somtico percepo de perda. Isto implica
que a dor :
a) Manifestada nos domnios do psicolgico, social e somtico;
A dor pode ser conceptualizada como uma fase transaccional no processo de mudana do luto.
A dor uma reaco normal perda, uma experincia universal repetidamente encontrada. A perda
uma parte natural da existncia. As perdas podem ser de dois tipo: Fsicas (tangvel); ou Simblicas
(psicossocial).
Usualmente uma perda simblica no identificada como uma perda por si s, ento possvel no ser
percebida que o indivduo necessita de tirar um tempo para entristecer e lidar com os seus sentimentos
em relao a isso. No obstante, iniciar um processo de dor tal como acontecer com uma perda
fsica. A perda sempre resulta de uma privao de qualquer tipo. H muitas perdas que so claramente
percebidas como privaes desagradveis, tal como o roubo de uma jia valiosa. Contudo h perdas
que so claramente menos reconhecidas como perdas, e isso no resulta necessariamente de eventos
negativos. Estas mudanas ocorrem como resposta normal mudana e crescimento. Algumas perdas
so baseadas na competncia. Por exemplo a terminar uma terapia. Elas tambm envolvem mudanas,
as quais constituem uma perda da posio anterior. Todas estas perdas criam privaes, mas estas
podem no ser reconhecidas como perdas, especialmente aquelas que esto associadas a eventos
positivos, consequentemente essas perdas no so tristes estas situaes causam frequentemente, aos
ofensores deste tipo de perdas, a pensar porque que eles se sentem tristes depois de experimentarem
um normal evento feliz.
A Dor um processo que permite deixar ir aquilo que era e estar preparado para aquilo que ainda est
por vir.
A maioria dos indivduos acha que as suas experincias mais difceis na vida envolveram uma perda
de qualquer tipo. por isso que crucial e importante reconhecer que a dor no apenas relacionada
com uma reaco subjacente, como por exemplo a uma morte fsica de um ente querido.
Em todas as diferente formas de terapia, uma das principais maneiras na qual a ajuda do terapeuta ao
cliente amparando aquele cliente a reconhecer que uma perda ocorreu, e que o cliente tem que
entristecer por esta agora, ou salientando que os sintomas do cliente por eles prprios sob uma forma
de reaco dor por causa da perda. importante que o terapeuta enquanto prestador de ajuda consiga
Quando um indivduo tem sentimentos para com algum, ele emocionalmente investe parte de si
mesmo naquela determinada pessoa. H um lao emocional entre a pessoa e a pessoa que ele gosta que
se desenvolve medida que aquele indivduo investe a sua energia psquica e emocional no seu ente
querido. Quando uma das pessoas morre a pessoa que ficou tem que retirar a energia emocional que
era investida na pessoa que j no est mais viva. Ele tem que abandonar os seus laos daquela pessoa
e desenvolver novos baseados na alterao de estatuto do ente querido. Isto o que Iron (1976) quis
Descathesis: desligar e modificar laos emocionais para que novos relacionamentos possam ser
estabelecidos e a pessoa que lamenta no est ligada a algum que no est mais vivo.
A tarefa aqui para a pessoa que lamenta se acomodar ao mundo sem a presena do falecido. Ele
poder ter que adoptar novos papis e habilidades para compensar por aquelas funes que eram
executadas pelo ente querido. A sua prpria identidade tem que ser redefinida para que reflicta a
realidade da perda e as suas consequncias. A perda afecta o sobrevivente emocionalmente,
fisicamente, socialmente e economicamente, em muitas maneiras
A energia emocional que retirada do relacionamento prvio tem que ser reinvestida em algum ou
alguma coisa. O tempo que demora antes que a pessoa que lamenta consiga reinvestir em algum ou
alguma coisa depois de uma morte ou perda seria vai depender de muitos factores. Contudo a uma
determinada altura a pessoa que lamenta deve ser capaz de pegar na energia que estava a ser usada
para manter o relacionamento prvio vivo e redirecciona-lo em direco ao estabelecimento e
manuteno no que dizer respeito a investimentos em outras pessoas ou coisas.
Trs tarefas de dor so bastantes similares a trs estdios de uma cerimnia de passagem (Van
Gennep (1960)): separao de um anterior estado, transio para um novo estado, e
incorporao naquele novo estado. Alm disso, o trabalho do processo de dor no apenas um
fim em si mesmo mas tambm um importante o ritual de passagem que a pessoa que lamenta
tem que experienciar e ultrapassar para puder ser reintegrada completamente no mundo.
O termo de Lindemann trabalho de dor apropriado, pois a dor requere o desembolso de ambas
energias fsicas e emocional. Dor no vulgarmente percebida como trabalho e isto frequentemente
causa dificuldades para o desolado pela morte de algum.
Origens da dor
Estas fases so derivadas da teoria do apego, uma teoria que sugere que h razes fundamentais para
as maneiras como os humanos reagem dor (Bowlby (1969, 1973, 1980); Parker (1974)).
Durante o curso do desenvolvimento saudvel, os humanos instintivamente desenvolveram ligaes
inicialmente entre criana e parente e mais tarde entre adulto e adulto. Tal como outras formas de
comportamentos instintivos, o comportamento afectivo mediado por sistemas homeoestticos que
so um objecto direccionado. O objectivo do comportamento afectivo manterem certos nveis de
proximidades ou comunicao com a pessoa para a qual o indivduo se liga. O comportamento
afectivo caracterstico de muitas espcies porque contribui para a sobrevivncia do organismo
atravs da manuteno do organismo com os seus cuidadores, reduzindo o risco de dano. Este
Parker (1974) tem discutido o fenmeno da procura que ocorre durante esta fase de raiva. Implcito no
acto de procurar est uma falta de ateno permanncia da perda. Contudo a no recompensa da
procura na realidade ajuda o indivduo no desprendimento da sua ligao com a pessoa que morreu.
Faz com que a perda se torne mais real.
Procurar, contm componentes motores, perceptivos e idealistas:
a) O lamentoso movimenta-se inquietamente procurando por o falecido;
b) O lamentoso est preocupado com pensamentos da pessoa perdida e os acontecimentos e stios
associados com a perda;
c) O lamentoso desenvolve uma posio perceptiva para perceber e prestar ateno aos estmulos
que sugerem a presena do falecido e ignoram aqueles que no esto;
d) O lamentoso dirige a sua ateno para aquelas partes do meio ambiente nas quais o falecido
provavelmente estaria;
e) O lamentoso chama directamente pela pessoa perdida dirigindo-se pessoa e chorando;
f) O lamentoso reconhece a necessidade de procurar pela pessoa perdida.
Todos estes, so sintomas que provm do inconsciente, e por vezes do consciente, do desejo do
indivduo de procurar e recuperar o ente querido. apenas pela repetida frustrao destas intensivas
esperas pelo falecido que o fim e a morte se torna real.
Depois desta fase vem a da desorganizao e desespero. Esta fase tambm adaptativa e necessria
para se prosseguir para a fase final da reorganizao. A ansiedade tambm um aspecto importante
desta fase, tal como assustador ter que lidar com sucesso tantas deslocaes. Haver necessariamente
uma redefinio do self e da situao.
Na fase final da reorganizao, o indivduo desolado inicia de novo os contactos sociais. Ele comea
por se adaptar a novos papis, a aprender novas habilidades e a fazer novas ligaes.
a) Stress somtico;
b) Preocupao com a imagem do falecido;
c) Culpa;
d) Reaces hostis;
e) Perda de padres de conduta.
Uma sexta caracterstica foi evidenciada pelas pessoas que aparentavam no comportamento doente ter
reaces patolgicas a apario de traos do falecido no comportamento do desolado, especialmente
os sintomas demonstrados durante a ltima doena. Lindemann descreveu trs estdios de dor:
a) Choque e a descrena;
b) Luto acentuado;
c) Resoluo do processo de dor.
a) Fase do entorpecimento:
Fase de se ficar paralisado, entorpecido;
b) Fase de saudades e procura:
O desolado demonstra manifestaes de uma forte necessidade para encontrar,
recuperar e reunir com a pessoa perdida;
c) Fase da desorganizao e desespero:
Esta fase caracterizada pela desistncia das tentativas de procura para recuperar o
falecido;
d) Fase da reorganizao:
Nesta fase o desolado quebra as ligaes com o ente querido perdido e comea a
estabelecer novos laos com outros.
Khler-Ross (1969) sublinhou cinco etapas que um indivduo atravessa quando tem que lidar com a
morte iminente. Estas, tambm tm sido usadas para identificar a dor nos indivduos depois de uma
perda.
a) Negao e isolao;
b) Raiva;
c) Regatear;
d) Depresso;
e) Aceitao.
Parker & Weiss (1983) acreditam que trs tarefas tm que ser cumpridas para assim se recuperar da
dor sentida:
a) Reconhecimento intelectual e explicao da perda:
As teorias e conceptualizaes podem ter diferentes normas e focos em diferentes tpicos mas todos se
referem perda. Todos abordam os mesmos sentimentos bsicos, apenas os rtulos diferem. Por causa
disto proveitoso considerar as reaces psicolgicas ao normal luto encaixando-as em trs categorias
abrangentes: evitamento, no qual existe choque, negao e descrena; confrontao, um estado
emocional elevado quando a dor muito intensa, e as reaces psicolgicas perda so sentidas mais
acentuadamente; e o restabelecimento, no qual existe um gradual declnio da dor e o comeo de uma
emocional e social reentrada no mundo do dia-a-dia. As reaces no formam fases rgidas e o
lamentoso ir provavelmente andar para trs e para a frente entre elas. Todos os indivduos no iro
experienciar todas as reaces apresentadas. Estas so apenas algumas das possveis respostas perda.
Fase do evitamento Durante esta fase h um desejo para evitar o terrvel conhecimento que o ente
querido est agora perdido. a natural reaco ao impacto de tal golpe. Durante este perodo os
indivduos podem estar confusos e a confundir, incapazes de compreender o que aconteceu. Um
sentimento de paralisia bastante comum.
A medida que o reconhecimento comea a invadir o indivduo e o choque comea lentamente a
desaparecer, a negao imediata comea a surgir. Neste tempo a negao teraputica. uma
anestesia emocional que serve como um mecanismo protector para aqueles que tiveram de repente
de ser confrontados com a destruio do mundo que eles costumavam conhecer. Descrena e uma
necessidade de saber porque que a morte acorreu podem aparecer por esta altura. Confuso e
desorganizao so tambm ambos comuns nesta altura. Ocasionalmente a resposta inicial ser a de
uma aceitao intencionalizada da morte, seguida pela iniciao de actividades aparentemente
apropriadas tal como confortar os outros ou preparar os preparativos do funeral. Neste determinado
caso a perda reconhecida, mas a respostas emocional negada. Ser importante diferenciar quando o
lamentoso est a negar a morte e quando ele est a negar as emoes estimuladas pela morte.
Fase de restabelecimento esta fase constitui um declnio gradual da dor e marca o comeo da
reentrada de novo vida quotidiana tanto a nvel emocional como social.
Manifestao social de dor a experincia de dor aparece socialmente como uma perda de padres
normais de conduta Lindemann (1944) incluindo os seguintes:
H uma quantidade de reaces psicolgicas que acompanham as reaces emocionais perda. Estas
foram documentadas muito notavelmente por Lindemann (1944) e Parkes (1964, 1970, 1972). A
seguinte lista so os sintomas psicolgicos mais comuns que ocorrem na dor normal:
Dor antecipatria
a) Depresso;
b) Preocupao elevada pela pessoa com a doena terminal;
c) Ensaio da morte;
d) Tentativas para ajustamento emocional s consequncias da morte.
Uma pessoa ao tornar-se consciente da doena terminal significa que agora a vida limitada. Assim, a
vida destes doentes tem que ser reorientada, tal como os seus valores, objectivos e crenas que devem
ser acomodadas na sua realizao sbita. Apesar da sua infncia tardia, quase toda a gente tem
conscincia cognitiva que a morte universal e que um dia cada um de ns vai morrer, e a notcia de
ser um doente terminal muda radicalmente a perspectiva do paciente. Anteriormente o facto da prpria
morte podia ser negada. Era um acontecimento que no futuro podia ser representado e sublimado. Mas
actualmente a morte conhecida como iminente, o paciente percepciona a morte com maus olhos e
tem um significado pessoal. No pode ser evitada mais tempo.
Um paciente pode tornar-se consciente que vai falecer de muitas maneiras, enquanto outros recebem o
diagnstico directamente do mdico (Kalish, 1970):
Ele sente a perda quando reconhece quando perde tudo que ele conhece e amou. E sofre muitas
mudanas: mudanas no seu corpo, mudanas em assumir o seu futuro, mudanas na sua
independncia, mudanas nas suas capacidades e habilidades e mudanas nas suas relaes com os
amigos. Tudo isto ataca o seu ego que tenta manter a sua homeostasia e que seriamente destabiliza a
pessoa. O paciente tenta ferozmente atingir um novo equilbrio utilizando defesas psicolgicas e
mecanismos de coping. Contudo, as defesas psicolgicas so difceis para o doente terminal por estas
trs razes (Verwoerdt, 1966):
A primeira srie de tarefa diz respeito a lidar com o desconforto, incapacidades e outros
sintomas da doena;
A segunda srie saber lidar com stress de certos procedimentos especiais de tratamento e com
as instituies. Radiao, quimioterapia, cirurgia todos representam procedimentos de
tratamento que tm adaptaes do corpo e os seus efeitos. Adicionalmente, existem novos e
tcnicas altamente especializadas para o tratamento. A unidade de tratamento intensivo, a sala
de tratamento de radiaes ou a sala de espera para a consulta de oncologia, so todos meios
estranhos para a procura de solues do paciente e da sua famlia. A separao dos pacientes
das suas famlias e a natureza invulgar do tratamento criam problemas e adicionam perdas
secundrias para eles;
As tarefas na terceira srie consideram o desenvolvimento e mantm relaes adequadas com
os cuidadores. O paciente e a sua famlia tm que considerar os mecanismos de coping
interpessoais com o sistema de sade. Eles podem sentir-se inseguros acerca de como expressar
a sua preocupao honesta, ou necessidades, e esto incertos acerca como podem receber
informao especfica ou que procedimentos seguir;
A quarta categoria de tarefas preocupa-se em preservar um equilbrio emocional atravs de
lidar com sentimentos acerca da doena, como a ansiedade e, a fria, a alienao ou a
inexequibilidade. crtico para o paciente manter uma certa esperana, mesmo quando
escasso e limitado a realidade da doena;
Preservar a imagem-prpria satisfatria e manter a competncia e mestria a quinta srie de
tarefas. As mudanas devem ser incorporadas numa nova e revista imagem-prpria, para que
os valores pessoais e o estilo de vida venham a ser acomodados;
A sexta categoria de tarefas inclui a preservao de relaes com a famlia e os amigos. O
paciente precisa de continuar os contactos com aqueles que ama, apesar da isolao ou
alienao que por vezes acontece na hospitalizao, na doena, na relutncia de outros de estar
em contacto com o doente ou com o doente terminal. A comunicao tem que ser aberta e
mantida para colmatar esta necessidade;
Finalmente, a stima categoria de tarefas envolve a preparao para um futuro incerto em que
as perdas so significativas e ameaadoras. Isto significa que lidar com a ansiedade aliada
incerteza, como a tristeza corrente e perdas potenciais.
O paciente deve planear uma variedade de afazeres. Cada um dos sinais coloca o paciente
um passo mais perto da morte. Isto inclui novamente pagar os dbitos, informar-se acerca dos
regulamentos da seguradora, preparar o funeral e outros assuntos ligados ao funeral. Por vezes
a dor e o desconforto, o medo, a ansiedade, a confuso podem fazer com que o paciente no se
envolva com este tipo de tarefas;
O paciente deve retomar os mecanismos de coping para melhor lidar com a perda, tanto
daqueles que ama como com ele prprio. As pessoas com doenas terminais preocupam-se
imenso com os efeitos de como lidar com os sobreviventes com questes legais e financeiras.
Eles frequentemente preocupam-se consideravelmente com as necessidades dos sobreviventes,
a sua vulnerabilidade e como retomam as suas necessidades de se relacionarem com os outros.
Estes assuntos de cariz emocional devem ser discutidos, abertamente e honestamente, frente-a-
frente;
O paciente deve planear o futuro. O que resta de energia e de tempo, e recursos financeiras
devem ser atribudas pelo paciente;
O paciente tem que utilizar os mecanismos de coping efectivamente para lidar com a
perda do self e a identidade e com o encontro da morte. O paciente forado a controlar as
suas reas vitais da sua vida e lidar continuamente com a destruio dos seu corpo e das suas
perdas do self e identidade;
Lidar com o encontro da morte inevitvel e traz assuntos como a imortalidade. Muitos so
apaziguados atravs da religio. Para outros a religio no traz apaziguamento interior nenhum. aqui
O paciente deve saber lidar com os numerosos problemas psicossociais. O paciente luta
com problemas da morte.
Praticamente todas as intervenes clnicas so sugeridas para colocar mais cognies, emoes e
controlos do comportamento corporal nas mos do doente terminal que as tem stand-by. O aspecto do
controle sobrevive em todas as fases do doente que so submergidas para lidar com mecanismos de
coping de muitos modos diferentes de perda. Dado que o paciente incapaz de evitar as suas perdas,
um sentimento de perda de controle inevitvel.
Como sociedade que somos, estamos mal equipados para lidar com estes fenmenos. Valoriza-se o
controlo demasiado alto e a possesso de stress com ferramentas para alcana-la independncia,
efectividade e poder. Eles defendem-nos contra a experincia de dor com ajuda. O desejo de controlar
natural e compreensvel, mas o controlo continuadamente tratado com a dissoluo da doena e da
situao de ultimato com aquilo que poderoso a morte.
O sofrimento
importante diferenciar a experincia de dor daqueles que tm sofrimento. A dor sozinha no igual
ao sofrimento. Por exemplo, uma mulher no parto pode sentir dor mas no necessariamente
sofrimento.
O corpo no sofre, a pessoa que sofre, isto acontece normalmente quando a conscincia da pessoa
no pode ser tocada ou desaparece.
Para o sofrimento ter lugar, uma perda ou uma ruptura do sentido de auto-estima pode ocorrer. O
sofrimento fsico no necessrio. Para o doente terminal este assunto crtico. A doena pode tomar
a vida do paciente, trazendo-lhe dor fsica mas o sofrimento no precede disso. Se precede ou no,
dependente do significado que o paciente d dor. Essa dor no um objectivo per si, mas as nossas
respostas dor faz com que seja sofrvel ou sofrimento (Pattison,1978).
Os tipos de morte
Existem quatro tipos de morte na qual cada uma individual, (Sudnow,1967): a morte social, morte
psicolgica, morte biolgica e morte psicolgica.
A morte social representa a morte simblica do paciente no mundo como o paciente a conhece.
Socialmente, o mundo comea a afastar-se.
Isto ocorre naturalmente quando a doena fora a uma mudana no estilo e vida ou se o indivduo
hospitalizado e retirado dos seu ambiente familiar e de trabalho. O nmero de contactos sociais do
indivduo decresce, tambm, em proporo. Este facto leva a que o paciente tome conscincia directa
da sua situao, da sua doena e que pense no seu estado futuro. Geralmente a vida social do paciente
acaba por se resumir, no fim, queles que lhe so mais prximos.
No entanto, em alguns casos, a morte social d-se mais cedo do que necessrio. Assim, os doentes
sero colocados em hospitais ou lares pelos familiares que j os consideram mortos. Eles podem
tornar-se vtimas de uma dor antecipada por parte dos seus ente-queridos, resultando num
distanciamento programado.
Tambm podem ser abandonados no fundo de um corredor do hospital. De forma a libertar o pessoal
do mesmo.
A morte psicolgica refere-se morte da personalidade do indivduo.
A morte biolgica refere-se ao ser humano, que enquanto entidade biolgica, deixa de existir.
A morte fisiolgica d-se quando todos os rgos do corpo humano deixam de funcionar e declarada
a morte clnica.
Idealmente, estes quatro tipos de morte sucedem-se nesta sequncia, facilitando-se uns aos outros. A
interveno teraputica tenta estruturar este ambiente, para que os dois primeiros tipos no sejam
antecedidos pelos posteriores. Quando a morte biolgica precede a morte fisiolgica num intervalo
demasiado grande de tempo, colocam-se questes pertinentes sobre biotica nos processos como a
eutansia, transplante de rgos ou desligar as mquinas de SAV (Suporte Avanado de Vida).
Uma concepo til do processo de morte foi referida por Pattinson (1977,1978). Embora possamos
morrer a qualquer altura, todos vivemos seguros de que temos um tempo mdio de vida com o qual
podemos planear as nossas vidas. O diagnstico abrupto de uma doena terminal leva-nos a um
confronto com uma situao de crise. Os nossos planos para o futuro so drasticamente alterados.
Devido aos avanos da Medicina o intervalo entre a vida e a morte foi prolongado, o que d mais
tempo ao aparecimento de doenas.
Viver com uma doena terminal acarreta muitos problemas:
este o preo a pagar, agora que as doenas terminais so cada vez mais comuns e que o perodo de
vida til do paciente maior. No vale a pena estar a prolongar a vida psicolgica de algum nem a dor
emocional.
A realidade que as doenas so cada vez mais crnicas na sua natureza e colocam mais exigncias
queles que trabalham junto dos doentes terminais.
Podemos responder fase 1) atravs de uma interveno de choque, de forma a no resultar numa
desintegrao catica da vida do paciente durante o resto da fase 2). Na segunda fase, tentar colocar
questes que se adaptem ao perodo entre a vida e a morte.
Finalmente, a fase 3) assiste o paciente para que este entre na fase terminal descansada e sem dores,
quando esta se tornar inevitvel.
Para a maioria dos pacientes as perdas no iro acontecer todas de uma vez s e ser um processo
gradual que os conduzir morte. Isto deve ser reconhecido pelos terapeutas e pelos familiares do
doente para que estes se relacionem com este de acordo com o seu estado. O tratar os pacientes como
se estivessem j nos ltimos dias de vida, quando na realidade ainda podero ter meses ou mesmo anos
sua frente seria negar o prprio processo de doena e morte em si.
Durante o intervalo crnico de vida e morte, importante criar expectativas razoveis ao doente e
sua famlia. Muitas vezes os doentes desistem dos seus sonhos e das expectativas por causa de um
diagnstico mal elaborado. No raro os familiares e aqueles prximos ao doentes terem medo de
uma contaminao e o doente experimentar a rejeio, o isolamento e um possvel abandono como
uma consequncia directa desses medos. Por exemplo, sabe-se que doentes cancerosos por vezes
comem em pratos de papel, ou outro material descartvel, para evitar a contaminao dos talheres e de
outros utenslios da cozinha. Os doentes tambm devem compreender que a um perodo de
compreenso pode preceder outro de menor compreenso, j que as pessoas nem sempre reagem nem
tm o mesmo comportamento no dia a dia.
Os terapeutas tm que fazer os doentes e a sua famlia compreender as expectativas a ter no processo
entre a vida e a morte. Por exemplo, o doente precisa saber que por vezes ir ter perodos de recobro e
de recuperao, permitindo levar uma vida mais aproximada do normal. Os familiares tero que
compreender que no existe problema algum com um relacionamento carinhoso para com o doente ou
com a intimidade entre o casal.
A ideia principal manter a informao aberta e o mais realista possvel, para que no haja
sobressaltos na vida dos pacientes, nem da sua famlia, e para que possam levar as suas expectativas e
sonhos em frente.
Os pacientes tm que ser vistos como seres humanos perfeitamente normais durante a fase entre a vida
e a morte. Muito pouco iro ficar acamados logo aps o diagnstico clnico. Iro continuar a trabalhar,
a brincar, a sair, a viajar e a fazer parte das actividades sociais comuns. Iro querer um relacionamento
social verdadeiro e honesto. Na realidade, se tal no acontecer, apenas ir trazer agonia e uma
percepo mais rpida da sua morte social.
Modalidades de tratamento
Num esforo para tratar a doena ou evitar que o paciente sinta dor porque no h esperana de cura,
cirurgia, radiao e quimioterapia, so as modalidades mais usadas frequentemente.
Cirurgia
Enquanto a cirurgia a forma mais eficaz de tratamento para muitos tipos de cancro e uma parte
necessria para tratamento de muitas doenas crnicas no paciente, abordam-na com apreenso,
concepes falsas e medos da amputao.
O ambiente familiar ir determinar a qualidade dos cuidados ps-operatrios (Dyk e Sutherland,
1956). No devemos supor automaticamente que a sada do hospital ser um desejo do paciente ou da
sua famlia. Consequentemente, os profissionais de sade precisam de prestar assistncia na situao
familiar do doente e tentar harmonizar a transio do hospital para casa.
Radiao
Quimioterapia
Esta forma de terapia levanta um nmero de questes para o paciente acerca da sua eficcia, os seus
efeitos secundrios e a sua interferncia com a vida normal. Adicionalmente h a ameaa que os
efeitos secundrios podem no ser apenas desconfortveis e desencorajantes, mas at ameaando a
vida.
A sexualidade
Quando a doena terminal se torna mais crnica, questes surgem que antes eram impensveis. Duas
dessas questes so a empregabilidade e o seguro de vida para a doena terminal. Problemas nessa
rea criam stress psicolgico e financeiro para o paciente e constituem reas legtimas de interveno
para os profissionais de sade. As despesas para a famlia incluem despesas nos medicamentos e das
consultas.
Frequentemente a posio financeira do paciente ir determinar o tipo de cuidados mdicos que ir
obter e afectar a qualidade do resto do tempo que lhe falta com a famlia. Assuntos financeiros, como
por exemplo os membros da famlia terem que cuidar dos negcios ou da gesto empresarial, podem
contribuir para a diminuio do tempo passado com o paciente.
O preo exacto mais do que dinheiro. Os entes queridos no podem estar presentes quando so
mais precisos. Adicionalmente, o paciente pode perder a sua auto-estima, sentir-se culpado pela sua
dependncia dos outros para apoio financeiro e ser incapaz de contribuir para o bem-estar financeiro
da sua famlia.
Empregabilidade
O papel do emprego pode ser importante para o paciente. O trabalho no s o ordenado no final de
cada ms, mas tambm uma extenso e definio de quem somos. Ajuda a suportar a identidade. Tem
vantagens importantes a nvel social e interpessoal.
Seguro
A fase terminal
O comeo da fase terminal da vida-morte no preciso, e pensa-se que comea quando a pessoa que
est a morrer volta-se para dentro de si mesma e responde queles sinais internos que lhe dizem que
ela agora tem que conservar as suas energias (Pattinson, 1978).
Morte apropriada (Weissman, 1972; Weissman e Hackett, 1961) um conceito til quando lidamos
com pacientes com doenas terminais. Basicamente, uma morte apropriada uma com a qual o
indivduo est relativamente vontade ou a que pode ter sido escolhida uma forma de viver o maior
tempo possvel (Weissman, 1972, a, p.41). Adicionalmente o paciente deve estar livre de dor o mais
possvel.
Uma morte apropriada ser diferente para cada pessoa, e uma morte pode ser apropriada mesmo se a
pessoa no aceita que est a morrer.
O sofrimento de uma pessoa com doena terminal similar ao sofrimento que sentido, vivenciado
pela famlia deste.
No entanto, o doente terminal sofre no s com as perdas futuras mas tambm com as perdas do
passado e as do presente.
Do passado, sofrimento de perdas prvias e a lembrana de actos cometidos ou omitidos tendem a
emergir.
No presente, o paciente terminal tem que abandonar muitas das suas capacidades e atributos que
definem a sua identidade. As suas regras formais podem ser fixadas por outros. Ele poder ser tratado
de forma diferente, agora que um doente terminal e vai morrer. O doente terminal tambm pode
experienciar uma gradual decatexia das pessoas amadas, das quais algumas podem comear a investir
emocionalmente em outros.
Negcios pendentes tambm complicam todo este processo e para alem de tudo o doente terminal
sofre com as possveis perdas futuras.
Perdas Possveis:
Perder controlo;
Perder independncia;
Perder a produtividade;
Perder a segurana;
Perder as capacidades psicolgicas, fsicas e cognitivas;
Perder a predictibilidade e a consistncia;
Perder experincias;
O doente terminal luta com a ambivalncia de que ele vai morrer e no os seus entes queridos.
Sentimentos de raiva, cimes conjuntamente com a sensao de que foi enganado contribuem para esta
ambivalncia.
Existem 4 classes de variveis que influenciam a resposta do doente pelo facto de saber que vai
morrer:
Personalidade;
Sexo;
Idade;
Estilos de comportamento e habilidades;
Religio e filosofia de vida;
Contexto social, cultural e grupo tnico;
Experincias prvias de perda e morte;
Maturidade;
Inteligncia;
Sade mental;
Realizao pessoal;
Estilos de vida.
Alguns padres destas variveis parecem predizer como os doentes terminais se comportam face
doena e quanto tempo sobrevivem.
Em 1975, Weisman and Worden publicaram os resultados de um estudo acerca dos factores
psicossociais que influenciam a qualidade e a durao de vida dos doentes terminais.
Em 1978, Holden diz que a expectativa de vida influenciada por variveis psicossociais. Este autor
descobriu que os pacientes que vivem mais tempo tendem a expressar a sua raiva face doena e aos
mdicos. Os que sobrevivem menos tempo, utilizavam a negao e a represso face doena e tinham
fracas relaes de suporte.
Em sntese, a Investigao mostra que os pacientes assertivos sobre as suas necessidades expressam a
revolta e mantm algum optimismo, comunicam facilmente com a famlia e os tcnicos, estabelecem
relaes fortes e parecem lidar melhor com a doena, sobrevivem mais tempo.
Depresso, desespero, negao e comunicao pobre, sistema de relaes ausentes esto associados a
um comportamento desajustado face doena e sobrevivem pouco tempo.
Cada indivduo no transcurso da vida vai sofrendo alteraes cognitivas e emocionais, portanto os
conceitos de morte e as atitudes tambm mudam a longo do seu desenvolvimento.
Assim:
(d) Adolescncia
Os adolescentes esto intensamente preocupados com a questo Quem sou eu?. Desabrocha um
sentimento de unicidade, esto focados no presente e no futuro imediato, com um sentido urgente de
experienciarem esta fase.
O futuro aparece como uma barreira distante e o passado obscuro, no entanto os adolescentes j
possuem um conceito de morte adulto.
Agora que esto a estabelecer os seus prprios sentidos de self e identidade j se encontram
vulnerveis ameaa de morte. Inerente ao processo de estabelecimento da identidade a realizao
que eles esto sozinhos.
O sentido apurado de individualidade, de solido, de se sentir s no mundo provoca nesta idade um
sentido aguado de mortalidade pessoal.
O desenvolvimento do sentido do self confronta o inimigo natural que a morte, mas somente no
outro lado do futuro.
A afirmao, confirmao e clarificao do adolescente como um ser humano real e nico pode ser a
tarefa mais importante na maneira como lida com a morte.
A ansiedade da morte na forma adulta, claramente um sentimento forte de raiva.
Como acontece com todos os doentes terminais, independentemente da idade, os adolescentes
precisam de ventilar os sentimentos, obter respostas para as suas perguntas, manter o auto-controle,
segurana e relaes significativas com os outros.
(g) Idosos
O indivduo nesta fase olha para o passado e reflecte acerca das suas experincias. H uma tentativa de
integrao emocional de todos os seus aspectos de vida com a construo de significados e a aceitao
da vida como deveria ter sido (Erickson,1950).
Grosso modo, os idosos sentem-se em paz com a aproximao da morte no entanto nem todos.
No processo de coping para lidar com o stress que a aproximao da morte provoca, todos os pacientes
usam mecanismos de ego-coping.
Previamente estes eram chamados de mecanismos de defesa mas infelizmente esse termo era uma
negao evasiva ou uma resposta de evitamento que permitia ao indivduo fugir.
Tem havido interpretaes erradas acerca de se estar mal ou no ser saudvel, mas elas so adaptativas
quando usadas apropriadamente.
De facto, a falta de habilidade para usar mecanismos de defesa apropriados quando confrontados com
o stress e a ameaa uma marca emocional na doena.
Consequentemente este termo foi suplantado por um termo mais positivo mecanismos de coping ou
ego-coping que descrevem melhor o seu propsito.
da nossa responsabilidade enquanto elementos cuidadores suportar essas respostas para ajudar no
comportamento do doente. Estes so cruciais para a sobrevivncia em face do falecimento e no
implica fraqueza.
Os seguintes pontos tem que ser lembrados quando observamos os mecanismos de ego-coping em
doentes terminais:
Todas as pessoas envolvidas com a morte experienciam altos nveis de stress, os pacientes,
famlias, amigos e elementos cuidadores.
Todos eles utilizam alguns mecanismos de coping.
Durante a fase aguda da crise, so utilizados mecanismos de coping mais primitivos e imaturos.
O mecanismo principal usado pelos doentes terminais para se afastarem psicologicamente da morte a
regresso no entanto se esta no oferecer proteco suficiente, o paciente pode desistir.
Regresso
A definio psicolgica de regresso que se trata de um mecanismo do ego defensivo no qual o
indivduo retira-se, tentando desta maneira lidar com o stress e manter a integridade do ego.
Desistir
Desistir no um mecanismo de coping per se, no entanto no fim da regresso e se os outros
mecanismos de coping falharem e no oferecerem proteco, o paciente simplesmente desiste.
Quando o paciente v que no tm mais soluo, o futuro apresenta-se negro, acontece uma rendio
ao destino. Esta parece ser a maneira do paciente escapar a altos nveis de stress e assim combina-se
com o ambiente hostil.
Clinicamente, desistir pode ser visto como um claro abandono do esprito, da sensao de controle e
instabilidade do self.
Represso O uso da represso do doente terminal j numa fase avanada no nenhuma surpresa
confrontada com o imenso stress da situao. O paciente fora os pensamentos ansiognicos e os
sentimentos acerca da sua condio para o inconsciente. Ele tenta excluir da conscincia os
pensamentos intolerveis da morte e a sua significao.
Atravs desta luta interna, o paciente tenta manter um certo equilbrio emocional.
Provavelmente este mecanismo de represso s til para o paciente at a um certo limite porque os
sintomas fsicos relembram-lhe constantemente a sua condio de doente terminal.
Negao O processo defensivo da negao ocorre num grau maior ou menor em todos os pacientes
terminais. uma forma de evitar ou temporariamente negar a realidade, empurram para o inconsciente
pensamentos dolorosos, intolerveis e os estmulos.
O processo consome energia e altera a realidade mas no momento torna a vida mais fcil, mais
suportvel para o paciente.
Tambm uma maneira de ganhar tempo face contemplao constante da ameaa de morte.
Despersonalizao este mecanismo de defesa mal adaptativo que opera atravs da nublizaao
das fronteiras do ego. Neste processo, o stress que o paciente tem que suportar causa as fronteiras do
ego para se tornar menos diferenciado da realidade externa. Normalmente, quando estas fronteiras
esto intactas e claramente diferenciadas, o paciente sente-se intacto e a realidade externa percebida
como alguma coisa l fora. O self tem o mesmo sentimento. No entanto, quando as fronteiras se
tornam nebulosas devido ao stress, a distino entre o self interno e a realidade externa no
prontamente aparente.
H um sentimento de irrealidade e o self perde o sentido de identidade.
Intelectualizao;
Mecanismos Obsessivo-compulsivos;
Mecanismos contra-fbicos;
Sublimao.
Contextualizao
At a este ponto do manual foram descriminados todos os conceitos de uma famlia com um doente
terminal. Mas e o que significado a famlia tem neste processo? Em todos os estudos presentes na rea
da interaco humana apresentado como objecto principal, como escola primria da socializao.
No decorrer desta vivncia a unidade familiar vinca cada vez mais as suas influncias no
comportamento do indivduo, e tambm nos casos particulares deste manual, tanto na sade como na
doena.
Famlia designada como um sistema aberto. Isto , um conjunto de elementos que interagem
interdependentemente e funcionam como de uma unidade nica se tratasse. Esta unidade caracteriza-se
como aberta e dinmica. Isto , aberta significa que esta unidade tem a capacidade de receber e enviar
informaes ao exterior e interagir com tais informaes. Por outro lado dinmica significa que o
sistema se mantm sempre em movimento. Este movimento transporta um outro conceito subjacente, o
conceito de homeostasia. Homeostasia refere-se tendncia de um sistema movimentar-se sempre
para o equilbrio e manter-se neste. De tal forma que um sistema perante uma situao anormal, ou
seja alguma mudana no esperada no funcionamento j implantado no sistema, origina o designado
desequilbrio e face a este estado anormal que o sistema movimenta-se, como dinmico que , no
sentido de restabelecer novamente um estado de equilbrio. A nvel familiar estado de equilbrio
significa a caracterizao do sistema como estvel e consistente. Esta estabilidade e consistncia
refere-se manuteno de regras, papeis, expectativas, padres de comunicao e padres de
comportamento que se referem a crenas, estratgias de coping, sistema de aliana e unificao.
Quando esta famlia se depara com um doente em fase terminal um novo estado de equilbrio tende a
ser formado perante a nova informao, como referenciado anteriormente. Esta transformao
especifica observa-se, tanto para o indivduo como para a famlia, como stressora e tende a levar
algum tempo para que todos os elementos familiares se adaptem nova informao e interajam com os
restantes familiares, tanto nas cognies e emoes como nos seus papeis. Em acrscimo o indivduo
no s tem de lidar com o facto de perder um elemento significante como com a perda do sistema
familiar como ele o reconhece. Alm do processo de coping situao, como elemento familiar, o
indivduo tem de ter em ateno o estado fsico, psicolgico e emocional do paciente em estado
terminal. Este paciente face ao diagnstico necessita agora cuidados redobrados. pela adaptao
pessoal ao novo contexto (perda de um indivduo significativo, necessidade de estratgias reforadas
de coping para enquadramento situao, incerteza e desconhecimento de uma ocorrncia a nvel
espao-temporal, urgncia de resolues emocionais e afectivas com o paciente terminal pela escassez
de tempo), pela adaptao familiar (mudana de papeis familiares, mudana da estrutura e dinmica
familiar (face nova informao bem como preparao de uma nova formao familiar sem o
Perante todas estas alteraes do estado de equilbrio do sistema familiar o prprio familiar tem de
estar consciente, alm de tudo, de vrias estratgias para uma adaptao saudvel s varias dimenses
influenciadas pelo sucedido bem como saber obter momentos de isolamento e reflexo para
organizao pessoal. Esta organizao pretendida e requerida, tanto a nvel pessoal como familiar,
pois so estes elementos familiares, como conjunto e indivduos, que so promotores principais do
bem-estar psicolgico, paciente terminal. por isso que os familiares necessitam de terem um tempo
de reciclagem pessoal para organizarem-se cognitiva e emocionalmente, de um tempo emocional e
afectivo do paciente em estado terminal. So estes familiares que se observam como a maior fora
para manter o senso de identidade, valor prprio, integridade e significado do de descanso e
recuperao fsica e mental. Os familiares sentem-se muitas vezes culpados de no terem energias e
tempo suficiente para todas as questes (hospital, crianas, casa, marido/esposa, parentes, paciente e o
prprio indivduo). ento que procuram reservas fsicas, psicolgicas e emocionais para alcanar
todas as questes deprimindo as suas necessidades. Um das muitas reservas so as relaes sociais
extra familiares significativas, que se observam valiosas tanto para os familiares como para o paciente.
Outra questo que fragiliza os familiares perante a boa aparncia de sade do paciente a famlia
alimenta esperanas de o doente estar ptimo de sade. A este perodo de diagnstico-morte que se
prolonga origina assim o denominado Sndrome de Lazarus, no qual os indivduos preparam-se para
a morte do paciente e este mantm-se de boa sade. O alargamento deste perodo leva ao esgotamento
psicolgico e econmico, que leva estes a quererem a morte do paciente. Este alargamento pode
Outra regulao observada e totalmente necessria a mudana de papis. Esta uma das
necessidades que se observa perante o movimento de equilibrao e que adiciona uma carga extra aos
membros que j est vulnerveis e superlotados. Nesta mudana de papis observa-se com uma
necessidade acrescida de ser planeada e requisitada pela unidade familiar. A transferncia de papis e a
entrega destes deve ser para indivduos com habilidades correspondentes, pois a mudana de papis de
responsabilidades para uma criana/adolescente pode ser prejudicial pela carga de habilidades
necessrias que a criana/adolescente pode no ter. O que em alguns casos acontece e observa-se uma
criana/adolescente a amadurecer competncias apressadamente recalcando muito de si prprio. Por
outro lado, em famlias em que a mudana de papis no ocorre depara-se com a manuteno do
equilbrio sistmico por processos de expiao da culpa. Embora seja saudvel permitir famlia
aliviar os sentimentos criados pela doena e ameaa da perda de um familiar.
Interveno Psicolgica
Famlia
Nesta fase avanada deste manual cabe esclarecer o conhecimento de como se desenvolve a
interveno na famlia, e mais especificamente quando esta unidade se depara com um elemento seu
com um diagnostico em fase terminal.
A interveno tem de ser especfica para as habilidades e estilo da famlia bem como do paciente e a
sua relao ao seu nvel de funcionamento. O terapeuta deve sempre cuidar da famlia como um
sistema. Quando um familiar est a morrer normalmente a adaptao da famlia est relacionado com a
sua capacidade de adaptao. Aps uma interveno os valores, normas e prioridades da famlia tm
de ser apreciados para verificar se a interveno est a ter sucesso na unidade familiar. Para ser eficaz
a interveno tem de encaixar no estilo de sistema que o paciente e a famlia tm. Para avaliao de
todas as caracterstica da famlia e dos seus elementos do terapeuta deve adquirir informaes das
vrias dimenses como:
Caractersticas Pessoais:
o Personalidade;
o Sexo;
o Idade;
o Estilo e habilidades de coping;
o Religio/filosofia de vida;
o Referencias sociais, culturais e tnicas;
o Experincias anteriores de perda ou morte;
o Maturidade;
o Caractersticas dos relacionamentos com pessoas falecidas;
o Soma dos assuntos inacabados com a pessoa falecida;
o Inteligncia;
o Constituio da famlia;
o Fase de desenvolvimento da famlia;
o Subsistemas no interior da famlia;
o Papeis especficos dos membros da famlia e relao de papeis.
o Grau de flexibilidade/rigidez;
o Estilo de comunicao na famlia;
o Regras, normas e expectativas da famlia;
o Valores e crenas da famlia;
o Qualidade emocional das relaes entre os membros da famlia;
o Dependncia, interdependncia e liberdade individual de cada membro da famlia;
o Grau de enredo/desligamento da famlia;
o Padres estveis de transio entre os familiares;
o Padres sociais de membros em interaco com outros membros de outras famlias;
o Foras e vulnerabilidades da famlia;
o Estilo de liderana familiar e processo de deciso;
o Mtodos habituais utilizado para resolver conflitos e problemas e passar crises;
o Padres de disciplina;
o Reservas familiares;
o Natureza doena;
o Tempo passado desde o diagnostico;
o Corrente recado familiar e compreenso acerca da doena e implicaes;
o Sentimentos especficos dos familiares acerca da doena em especifico;
o Grau de tenso colocado na famlia pela doena;
o Numero e tipo de papeis do paciente na famlia;
o Grau de conhecimento do paciente da doena e implicaes;
o Reposta do paciente doena;
o Experincia subjectiva do paciente doena;
o Expectativas/rejeio do paciente face ao papel de doente;
o Esforo do paciente para a independncia/dependncia;
o Sentimentos e receios do paciente doena;
o Conforto do paciente na expresso de sentimentos e pensamentos e sua extenso;
o Grau de participao da famlia no cuidado ao paciente;
o Localizao do paciente (hospital, casa, enfermaria);
o Medos e estado emocional dos familiares perante a perda do familiar;
o Extenso e qualidade da comunicao acerca da doena;
o Relao com cada familiar desde o diagnostico;
o Normas, regras, valores, estilos e experincias passadas que possam inibir ou interferir
na relao da famlia com o paciente.
Segundo Cohen & Cohen (1981) so salientadas outras questes que devem ser empreendidas durante
um paciente terminal:
Para Cohen & Cohen na hora da recepo do diagnstico saudvel a negao para haver continuao
efectiva da funcionalidade da famlia. Esta negao no distoro total da realidade mas sim uma
acomodao para dar tempo para a assimilao. Assim o paciente, a famlia tambm ir flutuar entre a
negao e a aceitao (o balano entre as duas estratgia origina tambm famlia sentido e
significado enquanto se acomodam s necessidades do paciente.
A aceitao de expresso deve ser sentida pelo paciente para que esta esteja vontade para
exprimir sentimentos, medos, esperanas e pensamentos. A famlia requere por vezes suporte no
coping com estes processos para no descuidar o indivduo paciente, para no deixar este de parte em
prol de solucionar os acontecimentos que decorrem. Por tal deve reconhecer que haver alturas em que
necessitar de ajuda extra familiar para o paciente pois mesmo podendo ser educada para compreender
as perdas envolvidas numa doena terminal, e serem capazes de melhor antecipar a resposta s
necessidades do paciente terminal pode haver situaes nas quais as estratgias da famlia se esgotem.
Tm tambm de balanar o suporte crescente da dependncia do paciente com a sua continuidade
necessidade da sua prpria autonomia. Uma questo que por vezes se torna recalcada para o paciente
quando o papel do paciente terminal dado, aps diagnostico, a outro familiar a famlia tem de ter
cuidado para no descuidar do paciente pois este ainda tem o seu lugar valorativo na famlia e
socialmente. necessrio observar se esta mudana no desenvolve uma morte psicolgica e social do
indivduo. O que como j referido anteriormente no deve acontecer.
Ou seja a famlia deve comear um processo antecipatrio e interminvel preparao para o
acontecimento final. Deve suportar o paciente para este viver, como at ali, at ao momento da morte.
Ao paciente deve tambm ser dado tanto quanto poder possvel e diminuir a importncia da
transferncia de papis dentro da famlia. E ainda comear a reorganizao para manter a estabilidade,
aps o desequilbrio formado com a doena e morte de um familiar. A sobrevivncia da unidade como
todas as necessidades dos membros nela deve ser assegurada.
Segundo Lebow (1976) o processo antecipatrio de sofrimento deve ser dirigido como uma tarefa
adaptativa desenvolvendo-se pela:
Embora todo este processo antecipatrio de sofrimento possa ser descrito para que se desenvolva nas
melhores condies de adaptabilidade ao elemento familiar a tristeza acompanhada de depresso
continuam a ser sentimentos difceis para os indivduos gerir, especialmente quando estes indivduos
esto preocupados em manter o controlo emocional, face a esta situao o terapeuta deve tomar
ateno a:
Identificao e catalogao destas reaces que no devem ser para projectadas noutras
dimenses do indivduo;
Os indivduos precisam de algum para a obter e manter apropriadas perspectivas da prpria
agressividade;
Familiares so encorajados a encontrar locais de libertao fsica de tenso.
Quando os tais sentimentos so reconhecidos, deve tambm ser informado famlia acerca das
necessidades para o descanso e renovao de energia, isto terem acesso aos referidos locais de
libertao fsica da tenso. Explicar que a negligencia continuada leva ao ressentimento e raiva sendo
um factor importante para os indivduos no chegarem ao ponto de saturao. Alguns autores
defendem que o reconhecimento dos mesmos sentimentos noutros familiares pode diminuir os
prprios. Um dos sentimentos mais alarmantes e mais visveis a ansiedade crescente. A ansiedade
gerada por vrias razes entre elas: senso terrificante de incapacidade de ajuda ao paciente; a corrente
intensa de emoes; as defesas de coping; expectativa de separao; contemplao da sua prpria
morte (McCollum & Schwartz (1972)). Este sentimento ainda mais observado explicitamente perto
da morte. Neste momento a interveno deve ser feita no mbito da famlia ter de dar autorizao para
o paciente morrer. Isto significa ter o reconhecimento que a morte natural e inevitvel e que esta
uma necessidade do paciente que est a ser concretizada. Tem de aceitar o facto natural da vida, deixar
o paciente ir e retirar do seu self culpa, responsabilidade, raiva e negcios no terminados.
Perante tantos factores que demonstram formas de adaptao inadequadas o terapeuta tambm deve
saber que formas adequadas de adaptao no simplesmente a ausncia de forma inadequadas. Por
tal razo ser sintetizado factores de:
Momentos de interveno
Aps o delineamento da avaliao e de alguns pontos gerais de autores sobre a interveno neste tema
necessrio organizar a interveno propriamente dita. Esta ser organizada em trs diferentes etapas:
a interveno antes da morte; a interveno no momento da morte; a interveno aps da morte.
Num recado fechado a famlia sabe da condio do paciente mas retm a informao dele;
Num recado suspeito a famlia sabe da condio do paciente e este suspeita procurando
sempre quem evita a informao e ou no lhe diz a verdade;
Num recadomtuo o evitamento de ambas as partes, estas sabem mas no falam acerca;
Num recado aberto o contexto ptimo, a comunicao e a circulao de conhecimento e
informao espontnea.
O terapeuta muito mais que dar indicaes deve ouvir o que os indivduos imaginam, sentem,
pensam e temem. uma parte importante para os indivduos se sentirem compreendidos;
Reorganizar as habilidades da famlia e sempre que possvel estar com a famlia toda junta;
Tentar estabelecer uma relao pessoal com cada elemento;
Lembrar da educao das crianas e aos adultos quanto tal pode ser teraputico lidar com
crianas;
Incluir toda a famlia no tratamento do paciente, incluindo tambm as crianas e os indivduos
significantes. Esta estratgia ir:
o Diminuir a ansiedade,
o Aumentar um senso de controlo, participao e suporte,
o Reparar culpas do passado,
o Aumentar a expresso de sentimentos,
o Resolver assuntos pendentes,
o Apropriar os sentimentos antecipatrios,
o Lidar com sentimentos ambivalentes:
No que se refere especificamente interveno clnica de educao e apoio esta designa-se como
providenciar informao que possa ajudar os indivduos a fazer coping. Ajuda tambm os indivduos
fornecendo alternativas e suporte de habilidades para fraquezas e habilidades incompletas. Para o
desenvolvimento desta pratica a sua operacionalidade deve conter:
Aps a dolorosa perda do familiar, ou perante outro ponto de vista, o termo da ansiedade e sentimentos
contraditrios existe uma srie de tarefas que devem ser cumpridas aps a morte do paciente. O
cumprimento destas tarefas inclui-se num quadro de sade mental. Assim segundo Golderf (1932) os
familiares de um doente terminal que faleceu devem:
Permitir o luto;
Abdicar da memoria do falecido;
Reorganizar papeis intra familiares;
Reorganizar papeis inter familiares.
Concluso
Falar da Morte sempre um assunto polemico e delicado. A Morte um fim comum a todos os seres
humanos e cada ser humano encara e concepciona a Morte sua maneira fruto do deu
desenvolvimento pessoal, a cultura em que est inserido e raa.
No decurso deste trabalho, constatamos que os doentes terminais que sabem que vo morrer devido a
alguma patologia crnica agonizam e sofrem bastante com esse conhecimento.
O sofrimento vivenciado pelos doentes terminais tambm sentido pelos elementos significativos
especialmente da famlia do mesmo e a sua intensidade muito similar dos doentes terminais.
A certeza da morte eminente desencadeia uma serie de reaces e mecanismos psicolgicos.
Tentamos atravs do trabalho descrever as atitudes perante a morte e os seus sentimentos inerentes.
Sendo a dor uma reaco perda, falamos do seu processo e das manifestaes psicolgicas da dor.
Posteriormente, descrevemos a morte no doente terminal como algo consciente nele.
Perspectivamos todos os tipos de morte, as lutas e os mecanismos de defesa empregues pelos doentes
terminais. No entanto, para uma melhor compreenso e paralelamente falamos de uma maneira geral
do conceito de morte ao longo do desenvolvimento humano.
Na ultima parte do nosso trabalho, descrevemos a Interveno Psicolgica que podemos levar a cabo
junto da famlia do doente terminal e do prprio doente.
Rando, T. A. (1984) . Gief, dying, and death: Clinical Interventions for caregivers. Illinois:Research
Press Company