INSUFICIENCIA CARDIACA EN PEDIATRIA

Ral Snchez Prez. Servicio de Pediatra. HUSMR. Enero 2008

DEFINICIN:
Incapacidad del corazn para mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos del
organismo.

FISIOPATOLOGA:
La deficiencia de oxigeno a los tejidos es la ultima consecuencia de la insuficiencia cardiaca y
circulatoria, y dicho aporte depende del contenido de oxigeno en la sangre y el gasto cardiaco.
Vamos a definir una serie de conceptos necesarios para la comprensin de la insuficiencia
cardiaca.
Gasto cardiaco: Producto de la frecuencia cardiaca y el volumen latido
Volumen latido depende de la precarga, la postcarga y el estado de contractilidad o
inotropismo.
Precarga: Es el volumen de llenado del corazn
Postcarga: La resistencia que tiene el ventrculo a eyectar (vaciarse).
Contractilidad: La eficacia y vigor de la contraccin del msculo cardiaco.
El requerimiento que se afecta en primer lugar es el oxigeno.
El consumo de oxigeno se puede mejorar ajustando: Precarga, postcarga, contractilidad,
frecuencia cardiaca, saturacin de oxigeno y concentracin de hemoglobina.
Mecanismos compensadores en situacin de bajo gasto cardiaco, que producen insuficiencia
cardiaca cuando se prologan en el tiempo:
- Aumento de la precarga (aumento de volumen circulante/retencin agua y
sodio/Estimulacin sistema renina angiotensina aldosterona)
- Aumento de las postcarga (aumento de resistencia postcapilares produce congestin
venosa y aumento de postcarga ventriculo derecho. La vasoconstriccin perifrica produce
aumento de postcarga ventrculo izquierdo)
- Estimulacin simptica (aumenta la frecuencia cardiaca/aumento consumo de
oxigeno/vasoconstriccin)

CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN PEDIATRIA (pases desarrollados):

- Cardiopatas congnitas:
1. Cardiopatas congnitas que producen aumento de la precarga (sobrecarga de
volumen).
Se dividen a su vez en:
Cardiopatas con flujo pulmonar aumentado, no cianogenas:
Comunicacin interventricular, canal aurculo-ventricular, ductus arterioso
persistente, ventana aorto-pulmonar, malformaciones hepticas o cerebrales.
Cardiopatias con Flujo pulmonar aumentado, cianogenas:
Transposicin de grandes vasos, tronco arterioso y drenaje venoso pulmonar
anmalo total. Regurgitaciones valvulares auriculo-ventriculares o sigmoideas:
insuficiencia mitral, insuficiencia tricspide o insuficiencia artica
2. Cardiopatas congnitas que producen aumento de postcarga (aumento de presin):
Estenosis artica severa, estenosis pulmonar severa, coartacin artica, interrupcin
del arco artico y ventrculo izquierdo hipoplsico
3. Otras anomalas congnitas:
Origen anmalo de la coronaria izquierda en la arteria pulmonar, fistula coronaria,
disfuncin miocardica del recin nacido, taquiarritmias y bloqueo A-V completo.

- Miocardiopatias:
1. Congnitas: Miocardiopatia hiopertrofica familiar, miocardiopatias debidas a trastornos
del metabolismo y enfermedades de deposito o enfermedades neuromusculares.
 2. Adquiridas: Procesos infecciosos (sobre todo vricos), toxinas, enfermedad de
Kawasaki, medicamentos cardiotxicos como la antraciclinas, taquicardia supraventricular
o bloqueo A-V.
3. Funcional: Hipoxia, acidosis, hipocalcemia, hipoglucemia, taponamiento cardiaco.

- Disfuncin miocrdica: En Cardiopatas congnitas intervenidas.

ETIOLOGA, Y CUADRO CLNICO SEGN GRUPOS DE EDAD:

Feto: El bajo gasto cardiaco fetal, se manifiesta con dilatacin de cavidades derechas
(ventrculo derecho: ventrculo sistemico) y si progresa hidrops fetalis (edema del cuero
cabelludo, ascitis, derrame pericrdico y disminucin de los movimientos fetales. Como causa
fundamental de IC fetal: las arritmias y la obstruccin del ductus arterioso.
Neonato: Fundamentalmente producida por defectos estructurales cardiacos, coincidiendo con
el cierre de ductus arterioso y cada de las resistencias vasculares pulmonares. Clnica:
Cansancio o dificultad para la alimentacin, escasa ganancia ponderal (a pesar de aportes
adecuados), irritabilidad, hipersudoracin, respiracin dificultosa, polipnea, palidez y a veces
cianosis. Examen fsico: hepatomegalia, taquicardia, ritmo de galope, presencia de soplos,
pulsos de extremidades inferiores dbiles (Coartacin de aorta).
Lactante: Las cardipatas congnitas son sobre todo la principal causa, se ponen de manifiesto
una vez que han disminuido las resistencias vasculares pulmonares. Ante pacientes sin
cardiopata estructural e insuficiencia cardiaca debemos tener en cuenta a esta edad la arteria
coronaria anmala, fibroelastosis endocrdica, enfermedad de Pompe, deficiencia sistmica de
carnitina y miocarditis inflamatoria. Clnica y exploracin fsica similar al periodo neonatal.
Aparece de manera ms tarda que en el periodo neonatal la cianosis, la hipotona y el shock.
Preescolar-Escolar: En este periodo la mayora de cardiopatas congnitas han sido
corregidas, pueden provocar insuficiencia cardiaca las lesiones residuales. Dentro de las
cardiopatas adquiridas debemos pensar en la fiebre reumtica, miocarditis vrica, endocarditis
bacteriana y cada vez ms frecuente miocardiopatia asociada al VIH.
Dentro del cuadro clnico destacar la disnea de esfuerzo, ortopnea e incluso disnea paroxstica
nocturna. Se incluyen adems una auscultacin pulmonar patolgica, hepatomegalia y a veces
presencia de edemas perifricos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
- Rx de trax: (Frontal, lateral) de gran utilidad para valoracin de hiperaflujo pulmonar y
cardiomegalia. Nos ayuda a descartar patologa pulmonar.
- ECG: Proporciona orientaciones de hipertrofias o alteraciones del ritmo. Tambin mostrara
efectos caractersticos de la digital: la onda T disminuye de amplitud, se hace isoelctrica o se
invierte en una o mas derivaciones, el intervalo R-R se prolonga y el intervalo QT se acorta, se
observa tambin una depresin de la porcin terminal del segmento ST.
- Saturacin de oxigeno.
- Hemograma/Ph/NT-proBNP.
- Ecocardiograma: Define aspectos anatmicos y funcionales del corazn. Valorar la
contractilidad miocrdica y la fraccin de eyeccin ventricular.

TRATAMIENTO:
Medidas generales:
Control de anemia.
Mejorar la nutricin (aadir dextrinomaltosa 1-4 gr/100cc de leche y aceites al 1 %).
Objetivos:
- Optimizar la precarga (hidratacin adecuada y diurticos)
- Optimizar la postcarga (IECA)
- Aumentar la contractilidad (digoxina)
Furosemida: diurtico de asa. Aumentan la excrecin de agua libre y disminucin de
reabsorcin de Cl, Na y K. Aumenta el flujo sanguneo renal, aumenta la liberacin de renina,
reduce el retorno venoso, venodilatacion en el edema pulmonar. Indicacin: Insuficiencia
cardiaca aguda y crnica. Dosis: Va oral 1-4 mg/kg/dia. (1-2-3 tomas). Va I.M o IV 1-2
mg/kg/dosis (2-3-4 tomas). Las ampollas de Furosemida (20 mg en 2 cc) pueden usarse va
oral.
Espironolactona: Diurtico ahorrador de potasio. Inhibe a la aldosterona en tbulo distal.
Indicacin: Debido a su leve efecto diurtico, se usa junto con la furosemida para reforzar su
efecto diuretico y compensar el potasio. Dosis: 2-3 mg/kg/da en 2-3 tomas va oral. Hay que
tener cuidado cuando se administra junto con IECA ya que estos tambin retienen potasio.
Captopril: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Vasodilatadores,
disminuyen la produccin de la aldosterona, reducen la resistencia vascular sistmica e
incrementan la capacitancia venosa. Indicacin: insuficiencia cardiaca aguda y crnica. Dosis:
0,5-6 mg/kg/da. c/8 horas. Contraindicado en estenosis renal, hipotensin severa, insuficiencia
renal aguda, estenosis aortica severa y en la hipercalcemia.
Digoxina: Efecto inotrpico positivo, vagomimtico. Indicacin: insuficiencia cardiaca
crnica sintomtica. Dosis va oral: 10 ug/kg/dia, c/12 horas. Lanacordn peditrico: 0,1
ml/kg/dosis/12 horas. Dosis IV: 7,5ug/kg/da c/12 horas. Niveles teraputicos: 0,8-2 ng/ml. No
indicado en insuficiencia cardiaca aguda, por lo tanto, se iniciara con dosis de mantenimiento y
se digitalizara de forma lenta (en 3-4 das).
Propanolol: B-bloqueante. Disminuyen el efecto de las catecolaminas. Indicacin:
controvertida, solo demostrada su efectividad en miocardiopatia hipertrfica. Dosis:
Propanolol 1-2 mg/kg/da. C/8horas. Contraindicados en el asma bronquial.
Carvedilol: B-bloqueante de tercera generacin. Indicacin: insuficiencia cardiaca crnica
severa por miocardiopatia dilatada, asociado al tratamiento previo. Dosis inicial: 0,15
mg/kg/da c 12 horas. Se aumenta progresivamente (0,1 mg/kg) y de forma semanal hasta dosis
mxima de 1 mg/kg/da. Contraindicado en el asma bronquial.

TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA FETAL

- Por taquicardia fetal:
Digoxina: dosis materna: 0,25 mg/8 horas va oral. Niveles: 0,5-2 ng/ml. Si no acta en una
semana, asociar segundo anti arrtmico (flecainida)
Flecainida: dosis materna: 100 mg/8 horas va oral. Niveles: 400-800 ug/ml. De eleccin
como primer frmaco si hay hidrops.
- Por bloqueo A-V completo:
Ritodrine: dosis materna 0,15-0,30 mg/min I.V hasta obtener mejora de la frecuencia
ventricular, continuando posteriormente con administracin oral (10 mg/6 h), si no se
observa cambio en la frecuencia ventricular se suspende.
Betametasona: dosis intramuscular 12 mg/24 horas durante 48 horas, seguida de la misma
dosis semanal.

BIBLIOGRAFIA:
- Rusconi et al. Carvedilol in Childre with cardiomyopathy: 3-year experience at a single
institution. The Journal of Heart and Lung transplantation. Volume 23. Number 7.July 2004.
- Kay, Colan and Graham. Congestive heart failure in pediatrics patients. American Heart
Journal. November 2001.
- OLaughlin MP. Congestive heart failure in children. Pediatric Clinics Of North America
1999; 46(42):263-273.
- Galdeano Miranda. Protocolos de cardiologa Peditrica. AEP 2002.
Comas, Mortera, Figueras. Bloqueo A-V completo congnito. Diagnstico prenatal y manejo
perinatal. Revista espaola de Cardiologa. Vol. 50. N7. Julio 1997.