Modelo Incluyente en Salud (Mis)

Modelo Incluyente en Salud (MIS)
Estrategia institucional para un primer nivel de atención en salud incluyente
Documento ejecutivo
Julio, 2008
Tabla de contenidos
I. Reseña introductoria sobre el Modelo Incluyente en Salud (MIS) .............................................1

II. Bases conceptuales y perspectivas del Modelo Incluyente en Salud .........................................2
A. Derecho a la Salud....................................................................................................................... 3
B. Interculturalidad ......................................................................................................................... 4
C. Perspectiva de género................................................................................................................. 6
III. La estrategia programática operativa: la comunidad, la familia y el individuo ..........................7
A. Programa Individual de Atención en Salud (PIAS) ...................................................................... 8
B. Programa Familiar de Salud (PFAS) ........................................................................................... 10
C. Programa Comunitario de Salud (PCOS) ................................................................................... 11
D. La integralidad en el MIS........................................................................................................... 13
IV. El diseño operativo: articulando los ámbitos institucionales y comunitarios ...........................14
A. Organización y funcionamiento institucional del Modelo Incluyente en Salud ....................... 14
B. Actores y organizaciones comunitarias..................................................................................... 17
C. El sistema de referencia y contrarreferencia en el Modelo Incluyente en Salud ..................... 18
V. La Vigilancia sociocultural de la salud y el sistema de información .........................................18
VI. La implementación del Modelo Incluyente en Salud: la experiencia en los proyectos piloto ...19
A. Características de los proyectos piloto ..................................................................................... 20
B. Resultados y valoraciones del MIS en los proyectos piloto ...................................................... 22
Índice de figuras
Figura 1. Caracterización general del primer nivel de atención en salud................................................ 2

Figura 2. Perspectivas del MIS ................................................................................................................. 7
Figura 3. Niveles de análisis y acción del MIS .......................................................................................... 8
Figura 4. Integralidad de la atención en el diseño programático del MIS ............................................. 13
Figura 5. Ordenamiento de la población y territorio por sectores ........................................................ 14
Figura 6. Personal del Modelo Incluyente en Salud, por equipos de trabajo y niveles funcionales ..... 16
Figura 7. Organización del primer nivel de atención ............................................................................. 17
I. Reseña introductoria sobre el Modelo Incluyente en Salud (MIS)
En febrero de 2002, se llevó a cabo la publicación del documento “Hacia un primer nivel de atención
en salud incluyente –bases y lineamientos-“1, en la cual se perfila conceptual y operativamente lo que
ahora se conoce como Modelo Incluyente en Salud (MIS)2. Esta publicación fue uno de los productos
de una investigación-propuesta que duró dos años, realizada por la Instancia Nacional de Salud3 (INS)
con el objetivo de aportar a la transformación del sistema de salud de Guatemala desde el primer
nivel de atención, por ser éste la base del sistema público de salud en Guatemala.
La propuesta “Hacia un primer nivel de atención…” se fundamenta en tres perspectivas, un concepto

incluyente y multidimensional de la salud-enfermedad, la categoría de reproducción social en niveles
de análisis-acción, y una redefinición de qué es el primer nivel de atención. El marco conceptual de
esta propuesta se logra desarrollar operativamente a través de tres programas (según el nivel de
análisis-acción), subprogramas por ciclos de vida, los componentes de personal y su organización,
entre otros.
Con la intención de validar en la práctica el MIS, se inicia el trabajo de implementación con el sostén
financiero de Caja de Madrid, el Gobierno de Navarra y el Ayuntamiento de Elche para las fases
iniciales. Posteriormente, el consorcio Medicus Mundi Navarra-CORDAID obtiene financiamiento
para el proyecto con la Comisión Europea y el Gobierno de Navarra. La implementación se inicia
desde el 2003, en dos proyectos piloto: uno ubicado en los Distritos de Xejuyup y Guineales de la
Boca Costa de Sololá, y el otro en el Distrito de San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango. Ambos
pilotajes se han trabajado a través de organizaciones locales; en el caso de Boca Costa Sololá ha sido
la Clínica Maxeña, y en San Juan Ostuncalco inicialmente se contó con la Asociación PIES de Occidente
y posteriormente con la Asociación IDEI. Todas las organizaciones locales pertenecen a la INS.
Al igual que en su formulación, la implementación del MIS tiene el propósito de aportar al sistema de
salud, incidiendo específicamente en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). Con
éste, la relación ha sido constante desde el 2001 hasta la fecha, tanto con el nivel central como con
los niveles operativos, y a lo largo de diferentes administraciones.
La implementación del MIS ha sido un proceso paulatino en etapas: inducción comunitaria, selección
y formación del personal, la construcción de las Casas de Salud Comunitarias (CSC), el censo y el
croquis, la implementación escalonada de los programas, la vigilancia en salud sociocultural y el
sistema de información. En el año 2007 fue aprobada la extensión del proyecto de implementación
por parte de la Comisión Europea, que permite seguir trabajando el MIS en los pilotajes hasta
mediados del año 2011.
El MIS es ya un proceso concreto que contribuye a la mejora de las condiciones de salud de la

población con la que trabaja, ha generado el interés y el apoyo de organizaciones locales e
1
Verdugo, JC et al. (2002) Hacia un primer nivel de atención en salud incluyente. Guatemala: Instancia Nacional de Salud, Medicus Mundi
Navarra, Gobierno de Navarra, Friedrich Ebert Stiftung. 196p.
2
El MIS se propone como modelo de atención para el primer nivel de atención en salud. Un modelo de atención debe entenderse como el
marco conceptual y la definición de políticas, sistemas procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atención a la
persona, la familia y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (reales, percibidas o no por la población).
3
La Instancia Nacional de Salud (INS) es una coalición política de organizaciones no gubernamentales, grupos comunitarios, trabajadores(as)
y pastores de salud. Para el año en que se publicó la propuesta de primer nivel de atención, la INS estaba conformada por 30
organizaciones.
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internacionales, y el MSPAS ha reconocido su aporte a la política pública para el primer nivel de

atención institucional. Con cinco años de experiencia y muchas lecciones aprendidas, la contribución
de esta propuesta va más allá de la prestación de servicios, pues se han tenido experiencias diversas
de investigación, formación de personal en salud, información y análisis sobre el sistema de salud en
su conjunto.
Este documento presenta de forma breve las particularidades del Modelo Incluyente en Salud (MIS)
para facilitar su comprensión, tanto en sus fundamentos como en su funcionamiento operativo.
II. Bases conceptuales y perspectivas del Modelo Incluyente en Salud
El Modelo Incluyente en Salud (MIS) entiende la salud-enfermedad como un proceso

multidimensional, colectivo y con carácter histórico social. En la medida en que se comprende a un
conjunto poblacional en sus procesos productivos, de consumo y socioculturales, también es posible
comprender el perfil y las prácticas de salud de ese conjunto.
Para el MIS, el primer nivel de atención se refiere a la articulación de los conocimientos y prácticas en
salud del ámbito institucional y del ámbito comunitario (ver Figura 1). Estos ámbitos se
complementan en la curación-rehabilitación-prevención, y la promoción de la salud se dirige a la
transformación de las condicionantes y determinantes de salud.
Sistema
de salud Primer nivel de atención
Articulación
Conocimientos y
prácticas
Ámbito Curación Ámbito

Rehabilitación
institucional Prevención comunitario
Promoción:
transformación de
condicionantes-
determinantes
Contexto
Proceso salud-enfermedad nacional
Figura 1. Caracterización general del primer nivel de atención en salud

El primer nivel de atención es sólo una parte de un sistema de salud que involucra otros niveles de
atención (según su complejidad y capacidad de resolución) y a otros actores importantes. Ahora, si se
reconoce que sobre este nivel debe recaer la mayor carga de atención en salud, entonces su
transformación y mejora puede generar cambios positivos sobre el segundo y tercer nivel de
atención, y sobre el sistema de salud en su conjunto.
Además de la conceptualización del proceso salud-enfermedad y del primer nivel de atención, existen
tres perspectivas fundamentales que han orientado el diseño y la implementación del MIS:
 El derecho a la salud
 La interculturalidad
 La perspectiva de género
Para desarrollar las perspectivas ha sido necesario un proceso de apropiación por parte del personal
de salud. Esto, en conjunto con otras acciones, normas, instrumentos e indicadores, ha permitido
que las perspectivas se desarrollen y reflejen en la atención, la vigilancia en salud y el sistema de
información.
A. Derecho a la Salud
La perspectiva del derecho a la salud se entiende como el derecho a la atención en salud, y que
requiere, al menos, dos elementos fundamentales: la ciudadanía social y la obligatoriedad del Estado
de garantizar el cumplimiento y goce de este derecho. El primer elemento se refiere al papel activo
que debe jugar la población en las decisiones sobre políticas de salud, y se traduce en la promoción
de la organización, el empoderamiento, las capacidades de gestión, auditoría social y la participación
activa de las comunidades. Los servicios institucionales cumplen una función de apoyo a estos
procesos.
Respecto al segundo elemento, para que el Estado pueda ser garante del derecho a la salud, se
requiere de una institucionalidad estatal fortalecida que asuma la atención de la salud como el
cumplimiento efectivo de un derecho de toda la población. Por su parte, el Modelo Incluyente en
Salud se ha pensado como una propuesta a ser implementada desde la institucionalidad del
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS).
En el desarrollo operativo, el derecho a la salud es una perspectiva que se expresa en la atención

continua, permanente, intra y extramuros, en los niveles individual, familiar y comunitario con los
siguientes aspectos:
 Gratuidad de la atención. No existe ningún gasto de bolsillo ni se solicitan donaciones para la

entrega de la atención o los medicamentos.
 Universalidad de la atención. Se atiende tanto a la población de cobertura, como a la que está
fuera de cobertura, la atención se provee en base a ciclos de vida –no se limita a la población
materno-infantil-.
 Integralidad de la atención. Se llevan a cabo acciones de promoción, prevención, curación y
rehabilitación, a través de los tres programas operativos, y en los subprogramas por ciclo de
vida.
 Atenciones interprogramáticas a comunidades dispersas o de difícil acceso.

 El personal de salud brinda la atención en el idioma local, que disminuye los problemas de
acceso y mejora la calidad de la atención.
 Asignación de recursos y conformación de equipos en base a criterios varios: población,
dispersión geográfica, características topográficas, clima, vías de comunicación.
 Monitoreo de la cobertura y uso de los servicios. Se han construido indicadores y metas de
población que ha recibido consulta clínica y familias que han sido visitadas de manera integral.
 Mensajes clave sobre el derecho a la salud y que se comunican en las actividades comunitarias,
visitas familiares y consultas clínicas.
 Organización y respaldo a las Comisiones y Planes de Emergencia Comunitaria (COPEC y PEC).
 Apoyo y trabajo con los Consejos Comunitarios de Desarrollo (COCODES), y a las gestiones de
proyectos comunitarios.
 Devolución a las comunidades de los censos y línea basal.
 Presentación y discusión de Sala Situacional con COPEC, COCODES, terapeutas maya-populares,
comadronas y otros grupos comunitarios.
 Reconocimiento del rol rector y de regulación del MSPAS. El trabajo de los pilotajes se hace en
base a lineamientos y normas de atención del MSPAS; se entregan informes y reportes (SIGSA,
Memorias Anuales de Vigilancia Epidemiológica, otros reportes) a los Distritos de Salud, y se
participa en los Consejos Técnicos de éstos.
B. Interculturalidad
Esta perspectiva parte del reconocimiento de la diversidad existente de concepciones y prácticas en

salud. Si bien la interculturalidad involucra el aspecto multiétnico de la población, es necesario
comprender que existen otras variables que pueden construir lógicas socioculturales distintas como la
religión, la ocupación, educación o formación, migración, estrato socioeconómico, condiciones
materiales, entre otras. A medida que estos elementos se identifican y comprenden, también es
posible explicar no sólo los diferentes perfiles de salud-enfermedad de estos grupos socioculturales,
sino también sus conceptos y prácticas distintas.
La perspectiva de interculturalidad va más allá del reconocimiento de lógicas y modelos

socioculturales diferentes. Se trata de promover espacios y procesos de interacción positiva que
conduzcan a relaciones de confianza, reconocimiento mutuo, aprendizaje e intercambio, cooperación
y convivencia de modelos diferentes de salud. De esta forma se buscan las relaciones horizontales
(no de subordinación) entre un modelo biomédico, predominante en la institucionalidad del país, con
otros modelos médicos como el maya-popular.
La interacción de lógicas socioculturales diversas puede observarse, por ejemplo, en la forma en que
las personas y familias integran prácticas diversas para atender un problema de salud. Como se dijo
anteriormente, el MIS reconoce que el primer nivel de atención es en realidad la articulación del
ámbito institucional con el ámbito comunitario. Es precisamente en este último ámbito en donde se
observan las acciones de salud que llevan a cabo las personas, las familias y las redes comunitarias, a
partir de sus propias lógicas socioculturales, y que deben tomarse en cuenta como un espacio de
aprendizaje y enriquecimiento del trabajo institucional.
La perspectiva de interculturalidad permite el intercambio entre modelos, aportando conocimientos y

prácticas terapéuticas efectivas. Además, cuando se logran identificar otros problemas de salud, la
interculturalidad permite alcanzar objetivos de salud pública facilitando la adecuación de la atención

y mejorando la eficacia. Un ejemplo de esto en la implementación del MIS es la identificación del

hechizo o mal hecho, a través del rumor; los casos detectados han dado cuenta de personas con
problemas crónicos o enfermedades graves asociadas (tuberculosis, preclampsia) que han podido ser
tratadas y tener como resultado vidas salvadas.
En la ejecución del MIS la perspectiva intercultural se ha logrado a través de la estrategia de la

“Coordinación en paralelo”, la que implica:
 Conocimiento y comprensión de otros modelos de salud

- Personal que habla el idioma local y comparte lógicas socioculturales de la población con la
que trabaja.
- Pregunta sobre autodiagnóstico, autoatención y atención previa con terapeutas maya-
populares (camino del enfermo(a)) durante la consulta clínica.
- Identificación de riesgos en la autoatención, durante la visita familiar.
- Identificación de la causa de muerte, según la familia, en las investigaciones de las
defunciones ocurridas.
 Identificación de perfiles epidemiológicos socio-culturales
- Reconocimiento y definiciones de caso de siete enfermedades maya-populares: ojeado,
empacho, mollera caída, aire o calambre, susto, caída de matriz, hechizo o mal hecho.
- Vigilancia epidemiológica de las enfermedades maya-populares, por grupo etáreo y sexo. El
hechizo es una enfermedad de notificación obligatoria.
 Atención intercultural individual, familiar y del conjunto sociocultural
- Listado de recursos y medicina natural para su uso complementario o exclusivo en guías y
normas de atención clínica integral.
- Huertos demostrativos de plantas medicinales, en cada CSC.
- Funcionamiento de Comisiones y Planes de Emergencia Comunitaria (COPEC y PEC), y
Planes de Emergencia Familiar (PEF) para embarazadas de noveno mes, registrando a las
personas que toman decisiones ante las emergencias y los recursos con los que se cuentan
o que se necesitan.
 Organización de cuidadores y terapeutas maya-populares
- Caracterización de terapeutas maya-populares y comadronas que trabajan en las
comunidades, según su especialidad.
 Referencia-contrarreferencia
- Se registran impresiones clínicas de enfermedades maya-populares y se realizan
referencias-contrarreferencias con terapeutas maya-populares. Se han construido y se
monitorean indicadores sobre consultas con impresión clínica maya-popular y referencias a
terapeutas.
- Instrumento (visual) de referencia de casos probables o sospechosos de enfermedades
maya-populares a terapeutas maya-populares.
 Intercambio horizontal de conocimientos y prácticas de salud
- Entrevistas y grupos focales con terapeutas maya-populares.
- Estrategia de Casa de Salud Comunitaria (CSC) amiga de la comadrona y de los terapeutas
maya-populares. Se realizan reuniones de intercambio (mensual, trimestral y anual) y se
ofrece atención integral a estos terapeutas comunitarios y las comadronas.

C. Perspectiva de género
Los principales elementos de la perspectiva de género son el reconocimiento de la diversidad de

géneros y de la existencia de mujeres y hombres, y un posicionamiento crítico ante la desigualdad y
jerarquización de las personas según su género. Es importante aclarar que las relaciones de género
deben ser historizadas y contextualizadas, para evitar visiones etnocéntricas o esencialismos
culturales4.
Con frecuencia, el género se ha aplicado únicamente a la mujer, limitado al aspecto reproductivo o

como grupo social discriminado. No obstante, para el MIS el género es una categoría relacional que
al identificar las representaciones simbólicas, mandatos y roles, y estatus socialmente asignados a
hombres y mujeres, se logran comprender los diferentes conceptos de salud-enfermedad, perfil de
daño, riesgos y prácticas de atención en salud de hombres y mujeres.
En términos operativos, las acciones de salud atienden las necesidades de salud específicas de
hombres y mujeres, al mismo tiempo que se propone transformar las relaciones entre géneros que
producen desigualdad y discriminación. En la implementación del Modelo Incluyente en salud, la
perspectiva de género se expresa en:
 Personal de salud con quien se ha trabajado la perspectiva de género, para ser comprendido e
interiorizado en un proceso permanente de reflexión y discusión. Se han trabajado temas de
género en la formación permanente del personal.
 Normas de género (en el clima organizacional) para compartir equitativamente el trabajo que
tradicionalmente se asigna a un sexo u otro. No existe una comisión específica para el trabajo
de género, y se ha definido como una responsabilidad que debe ser asumida por todas el
personal.
 En la conformación de los equipos de salud se ha buscado la presencia de al menos una mujer
cuando la mayoría son hombres, o de al menos un hombre cuando hay mayoría de mujeres.
 Estudio de caracterización de género en cuatro comunidades, identificándose las
desigualdades en: carga laboral, toma de decisiones, descanso y recreación, participación
comunitaria, mandatos de género y violencia de género. Asimismo, las ideas y temores más
comunes que tienen los hombres y las mujeres sobre la planificación familiar y la educación.
Se ha dado la devolución de los hallazgos a las comunidades en los que se llevó a cabo la
investigación.
 Durante la atención o consulta se pregunta sobre la salud de las mujeres que acompañan a
un(a) usuario(a).
 Mensajes clave sobre la responsabilidad del hombre en la autoatención y cuidado de los y las
niñas, y actividades de información y comunicación.
 Planes de Emergencia Familiar (PEF) con participación de hombres y mujeres.
 Promoción sistemática de la atención a hombres. Se han construido indicadores y definido
metas sobre consultas dadas a hombres y mujeres.
 Se cuenta con material visual en las Casas de Salud Comunitaria en donde se ofrece atención a
hombres, adultos mayores, jóvenes y mujeres no embarazadas.
 Atención a mujeres para problemas no reproductivos. Se han construido indicadores y
definido metas sobre consultas por motivos no reproductivos.
4
Sin dejar de reconocer las desigualdades de género, la perspectiva debe adecuarse y enriquecerse con las características socioculturales de
la población con la que se trabaja, y no imponerse desde una lógica occidental o “ladina”dominante.

 Detección de riesgos y daños a la salud, reportes y análisis de información por ciclo de vida y
sexo.
 Identificación de violencia, adicciones, abuso sexual en las familias, y rutas de seguimiento
cuando alguien de la familia pide ayuda.
Como puede verse, las tres perspectivas han logrado transitar exitosamente de un plano conceptual a
un plano operativo (ver Figura 2).
Derecho a la salud
Plano
operativo
Plano
conceptual
Int
e
ro
rcu
ne
ltu
é
G
ral
adid
Figura 2. Perspectivas del MIS
III. La estrategia programática operativa: la comunidad, la familia y el individuo
Para poder llevar a cabo la articulación institucional-comunitaria y para implementar una atención
integral en salud, el Modelo Incluyente en Salud (MIS) ha identificado al individuo, la familia y la
comunidad como los niveles de análisis y acción (ver Figura 3). Es decir que en estos niveles es
posible conocer y explicar la realidad social, al mismo tiempo que permite llevar a cabo operaciones
efectivas que mejoren la situación de salud de la población.
Con este punto de partida se construyen el Programa Individual de Atención en Salud (PIAS), el
Programa Familiar de Atención en Salud (PFAS) y el Programa Comunitario de Salud (PCOS). Si
observamos que el individuo está inmerso en una familia, y que las familias son parte de una
comunidad, deberá comprenderse la interrelación existente entre los tres programas mencionados.
De esta manera existen problemas de salud que pueden ser identificados el ejercicio de un programa,
pero cuyo seguimiento o abordaje debe darse a través de las acciones de otro programa.

Comunidad Familia Individuo
Figura 3. Niveles de análisis y acción del MIS
A continuación se presentan los programas, con sus objetivos, características, intervenciones

principales e instrumentos.
A. Programa Individual de Atención en Salud (PIAS)
El objetivo del PIAS es avanzar en la resolución de los problemas y riesgos de salud de las personas,
mediante acciones sanitarias de carácter preventivo, curativo y de rehabilitación. Esto se logra a
través de la asistencia clínica en el idioma local, que se caracteriza por ser integral, continua, de
calidad y con calidez.
El PIAS toma en cuenta el carácter multidimensional de cada persona, su inserción laboral,

condiciones de vida y lógicas socioculturales. Por esto, además de detectar los problemas de salud
también se intenta conocer los modelos explicativos sobre éstos (autodiagnóstico) y qué ha hecho
para resolverlos (camino del enfermo). Se promueve que en la consulta se entable un diálogo entre
el personal de salud y el individuo, y a partir de la negociación se alcancen los acuerdos para la
resolución del problema y para fortalecer las capacidades de autocuidado.
El PIAS incluye como principales actividades, las siguientes:

 Consulta integral a todas las personas, controles clínicos, atención a urgencias y papanicolau,
intramuros (en las Casas de Salud Comunitarias)5 y extramuros (visitas domiciliarias y
atenciones comunitarias por convocatoria).
 Visitas familiares puntuales en las cuales se hace entrega de servicios específicos tales como
vacunación, entrega de micronutrientes, búsqueda de casos especiales y controles clínicos
(incluyendo los controles prenatales a embarazadas en 9º mes).
 Visitas familiares de seguimiento en las cuales se dan reconsultas a casos especiales como
niños y niñas desnutridas, con neumonía o diarrea, recién nacidos, así como personas con
enfermedad crónica.
Para su funcionamiento, este programa cuenta con las siguientes normas y protocolos de atención:
 Normas de atención para el primer nivel, dadas por los programas del MSPAS. Estas normas se
han incorporado en dos guías de abordaje: una para menor de 5 años (consistente en el
componente clínico y comunitario de AIEPI6), y otra para mayores de 5 años. Estas guías de
abordaje también contienen los tratamientos que pueden darse con plantas medicinales y
otros recursos naturales.
 Hojas guías de atención integral, específicas para menores de 2 meses, hombres y personas
adultas mayores.
 Normas para la detección y vigilancia de enfermedades maya-populares. En estas normas se
establecen los criterios para definir casos probables, sospechosos y confirmados de siete
enfermedades maya-populares.
Cuando se presentan problemas que por su complejidad o naturaleza no pueden ser resueltos por el
personal de salud de las Casas Comunitarias de Salud, se llevan a cabo referencias al médico(a) o
enfermera(o) del PIAS, al Centro de Salud u hospital del MSPAS, a los terapeutas maya-populares o a
servicios privados de salud.
Para el registro, el PIAS cuenta con los siguientes instrumentos, entre otros:
 Ficha clínica. En este instrumento se registra la información de la consulta y controles. Se llena
una ficha clínica, por cada consulta o control realizado.
 Cuaderno para menores de 5 años (SIGSA 5 A modificado). Contiene la información sobre
vacunación, suplementos y desparasitante entregados, y peso de los niños y niñas menores de
5 años.
 Cuaderno para mujeres en edad fértil (SIGSA 5 B modificado). Contiene la información sobre
vacunación y suplementos entregados a las mujeres de 15 a 49 años.
 Ficha personal de pre y postparto.
 Instrumentos de la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
 Hoja de otros servicios. Contiene información de servicios varios como hipodermias,
curaciones, papanicolau (toma de muestra y entrega de resultados).
 Registros y consolidados de casos especiales, niños y niñas con desnutrición, y personas con
enfermedad crónica.
 Hojas e instrumentos de referencia.
5
La atención en las Casas de Salud Comunitarias es de carácter permanente, a excepción de tres días hábiles al mes durante los cuales se
llevan a cabo las actividades de formación permanente y programación.
6
Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI).

B. Programa Familiar de Salud (PFAS)
El PFAS tiene como objetivo reducir los problemas y riesgos de salud, fortaleciendo la capacidad
familiar de proteger a sus miembros, de participar en los espacios comunitarios y de desarrollar
acciones (preventivas, curativas y de rehabilitación) desde sus lógicas socioculturales.
La familia es un espacio estratégico pues es aquí en donde se realizan las principales acciones de
atención en salud (autoatención), y en donde pueden identificarse las condiciones de vida que
modelan la salud-enfermedad. Con un énfasis preventivo, el PFAS trabaja sobre los factores
protectores y de riesgo dentro de la unidad doméstica, y esto aporta al carácter de integralidad al
MIS.
Desde el PFAS se desarrollan las siguientes actividades:

 Se desarrolla al menos una visita familiar integral anual a cada familia.
- Las visitas se planifican y realizan de acuerdo a si las familias tienen o no niños(as) menores
de cinco años, mujeres embarazadas, adultos(as) mayores, así como otros riesgos
seleccionados.
- La visita familiar cuenta con tres fases: preparación, ejecución y seguimiento.
- La preparación incluye el análisis de la información que se tiene sobre la familia y sus
integrantes como los riesgos de la última visita, esquemas de vacunación y micronutrientes,
controles de niños(as), embarazadas y puérperas y condiciones de la vivienda.
- Durante la ejecución de la visita se actualiza la información sobre los miembros de la familia
y migración, y se registran 53 riesgos (individuales, familiares y ambientales); al ser
detectado alguno de estos riesgos se realiza consejería específica o se refieren para su
seguimiento. También se llevan a cabo las consultas o controles clínicos, la vacunación o la
suplementación necesarios.
- Se cuenta con rutas para la atención de casos de violencia, abuso sexual, adicciones o
alcoholismo. Estas rutas se activan cuando algún miembro de la familia pide ayuda.
- En la fase de seguimiento se analiza la información registrada en la visitas y se definen
apoyos psicosociales a la familia, visitas familiares puntuales o de seguimiento
(mencionadas en el PIAS), así como otras intervenciones individuales o comunitarias.
 Se establecen Planes de Emergencia Familiar (PEF) para aquellas familias en donde hay una
mujer embarazada.
- Desde el primer control prenatal se establece un plan que permitirá el traslado de la mujer
embarazada, en caso se presentara una complicación durante el embarazo, parto o
puerperio. Se lleva a cabo una visita familiar en donde hay embarazadas en noveno mes,
para reforzar el PEF.
- El PEF identifica a los hombres y mujeres que toman las decisiones en caso de una
emergencia materna, y verifica que estas personas (incluida la mujer embarazada) estén
convencidas de hacer el traslado.
- Con el PEF se comprueba que existan las condiciones y recursos necesarios, como prever
quién cuidará de los niños(as) en ausencia de la madre, qué persona acompañará a la
embarazada, el dinero con el que se cuenta y el vehículo que será utilizado para el traslado.
 Investigación de las muertes ocurridas. Se visitan a las familias para investigar las muertes
ocurridas. Se utiliza un formulario para registrar cómo sucedió la defunción, cómo la familia
explica la muerte (autodiagnóstico), cuáles fueron los contactos previos de la persona fallecida
con los servicios y el análisis final.

 Actualización de censo y croquis.

- En el mes de octubre se llevan a cabo visitas a las viviendas para actualizar la información
sobre los integrantes de las familias, registrar cambios o traslados de familia, así como
identificar nuevas familias.
- En ese mismo mes se realizan cambios en los croquis de comunidades y sectores,
identificando nuevas viviendas, si el inmueble es una vivienda de habitación, iglesia,
comercio, escuela u otro, o si se encuentra deshabitada o en construcción.
- El censo se alimenta continuamente de la información que se registra en las visitas
familiares, así como de los nacimientos y defunciones ocurridas.
Para su ejecución, el programa cuenta con el “Manual integrado de apoyo al PFAS” y con las “Guías
de acción y seguimiento”. Estos materiales cuentan con los procedimientos que deben realizarse al
detectar los riesgos en las visitas familiares integrales, e incluye material que desarrolla temas como
planificación familiar, derechos sexuales y reproductivos, roles de hombres y mujeres, autoestima,
entre otros.
Los instrumentos más utilizados en el Programa Familiar de Salud son los siguientes:
 Ficha familiar. Esta ficha es generada por el sistema automatizado de información y tiene
carácter de reporte pues contiene información general sobre los integrantes de la familia (por
ciclo de vida), así como riesgos y condiciones de vivienda identificados en la última visita
realizada. A la vez, es un instrumento para registrar la información de una nueva visita familiar
integral.
 Plan de Emergencia Familiar. En cada control prenatal y para la visita a embarazadas de 9º mes
se actualiza y verifica la información del plan.
 Instrumentos de investigación de muertes. Existe un instrumento para la investigación de
muertes infantiles y de niños(as) menores de 5 años, un instrumento para la investigación de
muertes de personas de 5 años y más. Las investigaciones de las defunciones de mujeres en
edad fértil (10 a 54 años) utilizan el formato SIGSA 2 (A, B o C) del MSPAS y una hoja anexa
propia del MIS.
 Listados de jefes(as) y miembros de familia. Estos listados son reportes generados también por
el sistema automatizado de información, conteniendo los nombres de quienes componen cada
familia e identificando a la persona que ejerce la jefatura familiar. Se utilizan también para
registrar cambios en la composición de las familias, durante la actualización anual de censo.
 Croquis por sector. Además de identificar las vías de acceso, accidentes geográficos,
comunidades, zonas y viviendas, se señalan otros elementos como la ubicación de mujeres
embarazadas, niños(as) desnutridos(as), personas con enfermedad crónica, familias que
rechazan la vacuna.
C. Programa Comunitario de Salud (PCOS)
El PCOS tiene como objetivo la transformación de las determinantes-condicionantes y riesgos de

salud de la población, promoviendo las potencialidades y el empoderamiento comunitario, basándose
en la organización, participación y aumento de las capacidades de los grupos, redes y familias, para
realizar acciones de promoción y prevención.
La comunidad es compleja, heterogénea y dinámica, modelada por un territorio y contexto histórico-

social compartidos. En este nivel local las determinantes y condicionantes de salud presentan

características particulares, y es también aquí en donde se definen las principales opciones que tienen
a su alcance las familias y los individuos. Aún cuando hay diferencias y desigualdades al interior de
una comunidad, siempre hay un nivel de interés colectivo que potencia la cohesión comunitaria;
tanto los intereses heterogéneos como los comunes, suelen expresarse a través de comités, grupos u
organizaciones.
El PCOS trabaja con las organizaciones comunitarias existentes, con el propósito de incrementar las
opciones y recursos de la población para mejorar sus condiciones de salud. Además, es en este
programa en donde se realizan diversas acciones de articulación con el modelo maya-popular de
salud y desde donde se promueven gestiones intersectoriales.
Desde el programa comunitario se realiza el siguiente trabajo:

 Trabajo con los Consejos Comunitarios de Desarrollo (COCODES). Se realiza (al menos) una
reunión anual con el COCODES de cada comunidad en donde se encuentran las Casas de Salud
Comunitaria, en donde se analiza la sala situacional de salud y el trabajo del MIS.
 Organización de las Comisiones de Plan de Emergencia Comunitario (COPEC y PEC). Se ha
promovido la formación de estas comisiones para el trabajo de temas como primeros auxilios,
traslado de emergencias y signos de peligro. Estas comisiones desarrollan un plan para la
referencia y traslado de urgencias, y colaboran cuando se activan los Planes de Emergencia
Familiar (PEF).
 Actividades de intercambio con terapeutas maya-populares y comadronas. Se realizan
encuentros trimestrales con terapeutas maya-populares, en donde se intercambian
conocimientos de los diferentes modelos de salud, sobre cuidados, enfermedades y
tratamientos. Con las comadronas se llevan a cabo reuniones mensuales, de acuerdo a un plan
temático consensuado con ellas. Anualmente se llevan a cabo entrevistas a terapeutas.
 Huertos demostrativos de plantas medicinales. Se cuenta con un huerto en cada Casa de Salud
Comunitaria, esto permite la valoración, rescate y uso de los recursos naturales y locales para
la atención en salud.
 Trabajo sobre riesgos familiares detectados. A partir del análisis de riesgos detectados en las
visitas familiares, se observó que uno de los principales problemas en Boca Costa Sololá fue el
manejo inadecuado de basura, mientras que en San Juan Ostuncalco se observó un manejo
inadecuado de plaguicidas. Cada pilotaje ha definido una estrategia específica; en San Juan
Ostuncalco se trabaja con la cooperativa de productores de papa, mientras que en la Boca
Costa Sololá existe un programa de clasificación y tratamiento de la basura en comunidades
seleccionadas.
 Agua y saneamiento. Se toman muestras de los tanques y acueductos comunitarios, para
identificar contaminación del agua, contándose con el apoyo de Distritos de Salud para el
procesamiento de las muestras y la entrega de desinfectante. Se coordina con los COCODES o
grupos comunitarios para hacer los lavados de tanques y limpieza perimetral.
 Vacunación de perros y gatos. Se programan actividades bimensuales de vacunación, a lo largo
del año.
 Información y comunicación. Se preparan y desarrollan temas de salud con grupos
comunitarios como escolares, mujeres y hombres, maestros(as), adolescentes. En ambos
pilotajes se transmiten programas y cuñas radiales sobre temas de salud.
 Gestión de proyectos. Se apoyan las gestiones comunitarias de proyecto, en especial
proveyendo datos recolectados en el sistema de información. En coordinación con otras
organizaciones, se han logrado gestionar proyectos de infraestructura sanitaria (agua y

letrinización), proyectos productivos, mejoras en infraestructura y vías de acceso, y de

reconstrucción (post-Stan).
Para el registro de las actividades comunitarias (resultados y acuerdos) se realizan informes en base a
formatos definidos, además de quedar anotadas en los libros de actas de los comités o grupos
comunitarios.
D. La integralidad en el MIS
Los programas del MIS se consideran una estrategia programática operativa con la cual se logra
cumplir con las normas y prioridades del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, así como con
las perspectivas del Modelo Incluyente en Salud. Con estos programas, los enfoques
epidemiológicos: poblacional y de riesgo son considerados complementarios, y se logra integrar el
trabajo de promoción, prevención, curación y rehabilitación, tanto intramuros como extramuros.
Asimismo, con los tres programas existentes es posible trabajar sobre diferentes ámbitos de la salud:
biológico, social, psicológico, ambiental y otros.
La Figura 4 muestra cómo se relacionan las actividades con los programas individual, familiar y
comunitario, y la forma en que el MIS integra los tipos de atención y enfoques epidemiológicos.
Curación y
rehabilitación
Prevención
Promoción
Comités Comités y Planes Seguimiento Planes de Visita puntual y
Comunitarios de Emergencia a riesgos de emergencia de seguimiento
de Desarrollo Comunitarios familias familiar
Consulta
Gestión de Huertos Información y
proyectos comunicación Visita familiar Investigación y Controles
Saneamiento Terapeutas y Censo y integral seguimiento a clínicos
ambiental Comadronas croquis muertes
Programa Programa Programa

Comunitario Familiar Individual
de Salud de Salud de Salud
PCOS PFAS PIAS
Enfoque poblacional Enfoque de riesgo
Figura 4. Integralidad de la atención en el diseño programático del MIS, según tipos de atención,
intervenciones y enfoques epidemiológicos

Para facilitar el ordenamiento de las actividades, cada uno de los programas toma en cuenta los ciclos
de vida a partir de los siguientes subprogramas: a) Infantil, b) Preescolar y Escolar, c) Adolescente, d)
Mujer, e) Hombre y f) Persona adulta mayor. Entonces, la estrategia programática incorpora los
aspectos culturales, sociales y biológicos de los ciclos de vida, para adecuar las acciones que se
desarrollen. Por otro lado, se enfatiza el compromiso de trabajar y brindar atención a toda la
población, y no únicamente con los grupos poblacionales materno e infantil.
IV. El diseño operativo: articulando los ámbitos institucionales y comunitarios
El funcionamiento del Modelo Incluyente en Salud requiere de la articulación del ámbito institucional
y el ámbito comunitario, en los procesos de planificación, organización, dirección, control y personal.
Sin embargo es necesario aclarar que cada ámbito tiene una naturaleza diferente que debe ser
valorada. Mientras que es posible normar y regular el ámbito institucional, el ámbito comunitario se
basa en la construcción de acuerdos según sus intereses y las relaciones de confianza construidas.
La información que sigue sobre los ámbitos institucional y comunitario permite entender cómo se
lleva a la práctica el Modelo Incluyente en Salud.
A. Organización y funcionamiento institucional del Modelo Incluyente en Salud
La organización institucional del MIS parte de un diseño de bajo grado de complejidad, el multi-
funcionalismo y el trabajo en equipo. Para el ordenamiento del ámbito institucional del MIS, el área y
población de trabajo (actualmente los pilotajes) se divide y organiza en sectores (ver Figura 5). En
cada uno de los sectores se encuentra una Casa de Salud Comunitaria (CSC) que se constituye como
centro de trabajo y clínica sectorial, y en donde se atiende a la población de un número variable de
comunidades.
Figura 5. Ordenamiento de la población y territorio por sectores

Cada sector incluye cuenta con un Equipo Comunitario de Salud (ECOS) integrado por 2 a 4 Agentes
de Salud Comunitarios (ASC) / Auxiliares de Enfermería Comunitaria (AEC)7 de ambos sexos,
provenientes de la misma población con la que trabajan, o que al menos hablan el idioma local. Para
cada 4 a 6 ECOS, se cuenta con un Equipo de Apoyo de Primer Nivel de Atención en Salud (EAPAS), el
cual se ubica físicamente en una sede u oficina de trabajo.
Los(as) ASC son responsables directos de la atención y son personal asalariado a tiempo completo
que cuenta con todas las prestaciones de ley.
La polifuncionalidad en los ECOS implica que cada ASC realiza actividades de los programas individual,
familiar y comunitario. Por ejemplo, en una semana un(a) ASC se dedica a realizar actividades del
PIAS, mientras los(as) ASC restantes llevan a cabo acciones del PFAS o PCOS; en las semanas
siguientes se realiza una rotación de las actividades de programas entre los(as) ASC.
El número de ASC en cada ECOS dependerá de diversos criterios que definen la carga laboral, a saber:
Criterios Componentes
Número y distribución de Cantidad de habitantes y familias, dispersión o concentración de las viviendas, aldeas
la población o comunidades de referencia.
Topografía, geografía y Características del terreno, clima y variantes estacionales que afectan la
clima accesibilidad.
Determinantes, Población en riesgo según el nivel individual, familiar o comunitario, migraciones
condicionantes y riesgos temporales o permanentes, elementos socioculturales.
Nivel de organización Organizaciones existentes, demanda de apoyo por parte de la organización
comunitaria comunitaria, complejidad del apoyo requerido, historia sociopolítica de la población.
Vías y medios de Vías de acceso, tiempos y facilidad de traslado. Afectan todos los componentes de la
comunicación propuesta.
Como se mencionó, los ECOS cuentan con un equipo de apoyo (EAPAS) cuyos integrantes cumplen
con funciones como responsables de programas y como responsables de sector, esto último quiere
decir que tienen a su cargo funciones de gestión de las Casas de Salud Comunitaria y planificación del
trabajo de los ECOS.
El EAPAS está conformado por el siguiente personal8:

 Coordinador(a). Responsable de la coordinación técnica y administrativa de la población
sectorizada.
 Médico(a). Responsable del PIAS, atiende referencias y consultas de los ECOS.
 Enfermero(a) graduado(a). Trabaja en el PIAS, atiende referencias y consultas de los ECOS.
 Animador(a) comunitario(a). Responsable del PCOS, acompaña el trabajo de los ECOS con las
organizaciones comunitarias y actividades de agua y saneamiento.
 Animador(a) familiar. Responsable del PFAS, apoya el trabajo de visitas familiares y
seguimiento a casos psicosociales.
 Asistente de información (1 ó 2). Se encarga de la digitación de la información en el sistema
automatizado, genera reportes y apoya el análisis de la información.
7
Los(as) Agentes de Salud Comunitaria (ASC) son personas seleccionadas de las comunidades locales. Han pasado por un proceso que
incluye una etapa inicial de formación intensiva, formación permanente y supervisión facilitante en los servicios. Los(as) ASC dedican dos
días cada mes para el proceso de formación permanente que está a cargo del Equipo de apoyo (EAPAS). El Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social ha acreditado a los(as) Agentes de Salud Comunitaria como Auxiliares de Enfermería Comunitaria (AEC).
8
El número de integrantes puede variar según el número de ECOS y sectores que deben apoyarse.

 Contador(a) Logista. Brinda el apoyo administrativo y contable para el EAPAS, los ECOS, el
equipamiento, mantenimiento e insumos de las Casas de Salud Comunitaria.
El EAPAS es un elemento clave del Modelo Incluyente en Salud, ya que realiza funciones de
supervisión y monitoreo, formación permanente y vigilancia de la salud. En su ámbito de
responsabilidad, el EAPAS promueve la intersectorialidad de las acciones en salud ante diferentes
niveles de organización existentes como entidades públicas, autoridades locales, municipalidades,
otras organizaciones de salud o desarrollo.
El trabajo conjunto de los ECOS (como nivel de ejecución) y el EAPAS (como nivel de gestión)
garantiza decisiones e intervenciones oportunas, integrales y de alta calidad.
Para el proceso específico de implementación, los proyectos piloto han contado con un Equipo de
Conducción (ECON) que se encuentra ubicado en San Lucas, Sacatepéquez, y que orienta los procesos
técnicos, administrativos y de gestión de los proyectos piloto. Este nivel conductor no es parte del
diseño del MIS, y ha sido constituido por un equipo pequeño que incluye un(a) Coordinador(a) de
Implementación, un(a) Coordinador(a) Técnica, un(a) Responsable de Sistema de Información, un(a)
Programador(a), la unidad administrativa-financiera y apoyos técnicos puntuales. La Figura 6 muestra
un esquema genérico del personal institucional del Modelo Incluyente en Salud.
Equipos comunitarios de salud
3 Agentes de salud comunitaria 2 Agentes de salud comunitaria 4 Agentes de salud comunitaria 3 Agentes de salud comunitaria
/Auxiliar de enfermería comunitaria /Auxiliar de enfermería comunitaria /Auxiliar de enfermería comunitaria /Auxiliar de enfermería comunitaria
Equipo Comunitario de Salud Equipo Comunitario de Salud Equipo Comunitario de Salud Equipo Comunitario de Salud
Nivel ejecutor
SECTOR 1 SECTOR 2 SECTOR 3 SECTOR 4
Programa Programa Programa

comunitario de salud familiar de salud individual de salud
Equipo de apoyo al primer nivel
Animador(a) comunitario Animador(a) familiar Enfermera(o) graduada(o) Médica(o)

de atención en salud
Responsable de sector Responsable de sector Responsable de sector Responsable de sector

Nivel gestor
Asistentes de información Contador(a)/logista
Coordinador(a) de pilotaje
Figura 6. Personal del Modelo Incluyente en Salud, por equipos de trabajo y niveles funcionales

B. Actores y organizaciones comunitarias
Para la implementación del Modelo Incluyente en Salud ha sido necesaria la identificación de las
organizaciones y actores de las comunidades que hay en cada sector, entre las cuales se pueden
mencionar:
 Los Consejos Comunitarios de Desarrollo (COCODES) y otros comités comunitarios

 Escuelas de educación primaria y secundaria (maestros y estudiantes)
 Cooperativas y organizaciones agrícolas
 Iglesias
 Principales y líderes locales
 Los(as) terapeutas maya-populares y comadronas
 Promotores de salud
Desde el ámbito institucional se ha promovido la creación y formación de las Comisiones de

Emergencia Comunitaria (COPEC), responsables de establecer los Planes de Emergencia Comunitaria
(PEC) para dar una respuesta oportuna a las emergencias y necesidades de traslado de urgencias de
salud.
Se destaca nuevamente que, por su naturaleza, la organización del ámbito comunitario no debe ser
de carácter normativo; no puede pretenderse, de parte de las instituciones, que las comunidades se
ajusten a una modalidad organizativa diseñada desde fuera. El MIS depende en gran medida del nivel
de desarrollo y fortalecimiento de las organizaciones existentes, y de la posibilidad del surgimiento de
nuevas estructuras de acuerdo a las necesidades y labores sanitarias definidas en conjunto con la
población. Es de esta manera en que se configura la organización del primer nivel de atención, en el
Modelo Incluyente en Salud (ver Figura 7).
Consejos y
Coordinador(a) comités comunitarios
3 ASC
Médico(a) Escuelas
Enfermero(a) Cooperativas y
2 ASC
organizaciones agrícolas
Animador(a) comunitario(a)
Iglesias
4 ASC
Animador(a) psicosocial
Principales y líderes locales
Asistente(s) de información Terapeutas maya-populares
3 ASC
Contador(a) logista Comadronas
Promotores
de salud
ÁMBITO INSTITUCIONAL ÁMBITO COMUNITARIO

Figura 7. Organización del primer nivel de atención

C. El sistema de referencia y contrarreferencia en el Modelo Incluyente en Salud
Para asegurar una mejor capacidad resolutiva de la atención en salud, en el Modelo Incluyente en
Salud se establecen diversas relaciones de referencia y contrarreferencia que dan continuidad a la
atención y permite las transferencias a niveles de mayor complejidad, así como a otros modelos de
atención. De manera esquemática, se pueden describir estas relaciones de la siguiente forma:
 Referencia horizontal. Se observa la referencia-contrarreferencia entre los programas, como

cuando se identifica un problema durante la visita familiar (PFAS) –por ejemplo, una persona
enferma- entonces se refiere a la Casa de Salud Comunitaria para una intervención curativa
(PIAS). De igual manera, si se identifica un riesgo en varias familias como el manejo
inadecuado de basura, entonces el abordaje puede ser a través de acciones comunitarias
(PCOS).
 Referencia vertical. Los ASC pueden realizar referencias o consultas a los integrantes de los
EAPAS. En el caso de algún problema clínico, se solicitará apoyo a el(la) médico(a) o
enfermero(a); para los casos psicosociales, el apoyo para el seguimiento se pide a el(la)
animador(a) psicosocial.
 Referencia entre niveles de atención. Se llevan a cabo referencias hacia centros de salud u
hospitales de urgencias o complicaciones médicas. Los(as) ASC dan seguimiento a las personas
que hayan sido referidas, cuando éstas retornan a su casa.
 Referencia entre modelos de atención. Para la atención prenatal, de parto o puerperio, se
llevan a cabo consultas e intercambios con la comadrona que atiende a la mujer. Al
presentarse una enfermedad maya-popular probable o sospechosa los(as) ASC hacen las
referencias a los terapeutas maya-populares, según su especialidad. Por su parte, los(as)
terapeutas maya-populares refieren a las personas que necesitan atención biomédica a las
Casas de Salud Comunitaria.
Todas las referencias y contrarreferencias en consulta son registradas en las fichas clínicas. Para la
referencia a terapeutas maya-populares se cuenta con un instrumento diseñado en conjunto con
ellos(as) que, a través de imágenes, logra registrar las siete enfermedades maya-populares.
V. La Vigilancia sociocultural de la salud y el sistema de información
En el Modelo Incluyente en Salud se promueve el análisis de información para la toma de decisiones y

definición de estrategias que aborden los problemas y riesgos de salud. Como parte de las
herramientas se incluye la normativa vigente del MSPAS para la vigilancia de enfermedades
transmisibles, instrumentos básicos del MSPAS para la sala situacional y los formatos para las
autopsias verbales de mujeres en edad fértil. Asimismo, en el MIS se han logrado introducir otros
elementos propios como las normas y protocolos para la vigilancia de siete enfermedades maya-
populares, la hoja para la detección de riesgos en las visitas familiares, así como los instrumentos para
la investigación de muertes en menores de 5 años y en población general.
Las actividades de la vigilancia sociocultural de la salud se desarrollan según equipos y periodicidad,

de la siguiente manera:

Actividad Información y análisis Periodicidad Equipo

Enfermedades de notificación
Equipos de apoyo al primer nivel de
Vigilancia obligatoria, casos de desnutrición, Semanal
atención en salud
casos especiales y mortalidad.
Equipos Comunitarios de Salud
Mensual Equipos de apoyo
Análisis de Morbilidad prioritaria, enfermedades
Equipo de Conducción
sala maya-populares, mortalidad, riesgos
Comadronas
situacional familiares y producción. Trimestral
Terapeutas maya-populares
Anual Consejos Comunitarios de Desarrollo
Morbilidad, enfermedades maya-
Análisis de
populares, mortalidad, riesgos Coordinadores de pilotaje y Equipo
situación de Anual
familiares, producción, evaluación de de Conducción
salud (ASIS)
estrategias.
La vigilancia en salud es facilitada por los instrumentos de registro manual de datos, de los cuales la
mayoría son ingresados a una base de datos que guarda y consolida la información. Este sistema
automatizado se inició con los datos recolectados en un primer censo9 que permitió asignar códigos a
las familias y personas10. La base de datos se alimenta diariamente con la información generada por
las actividades de los programas individual y familiar, y genera diferentes reportes de sobre toda la
población, morbilidad, mortalidad, riesgos familiares y producción.
VI. La implementación del Modelo Incluyente en Salud: la experiencia en los proyectos piloto
El Modelo Incluyente en Salud (MIS) se ha puesto en práctica en dos proyectos piloto ubicados en la
Boca Costa de Sololá (en los Distritos de Salud de Guineales y Xejuyup) y en San Juan Ostuncalco,
Quetzaltenango, a partir del proyecto gestionado por el consorcio Medicus Mundi Navarra-CORDAID
ante la Comisión Europea, con soporte adicional del Gobierno de Navarra. En un inicio, el proyecto
de implementación se proyecta para el período 2003-2008, pero se gestiona y obtiene una extensión
para seguir funcionando hasta el año 2011.
La implementación ha estado a cargo de organizaciones locales, contando con la dirección del Equipo
de Conducción (ECON). La Clínica Maxeña ha manejado el pilotaje de la Boca Costa Sololá, mientras
que el pilotaje de San Juan Ostuncalco está actualmente a cargo de la Asociación IDEI. Ambas
organizaciones son miembros activos de la Instancia Nacional de Salud.
Las comunidades en donde se decidió operativizar el MIS se caracterizan por no tener cobertura con
servicios de primer nivel de atención del MSPAS. Desde el inicio se han mantenido negociaciones con
el Nivel Central, los Distritos y las Áreas de Salud del MSPAS, logrando a lo largo del tiempo la
apertura y la flexibilidad para validar este modelo como una estrategia institucional para el primer
nivel de atención en salud. El trabajo en los pilotajes se ha desarrollado de forma escalonada, de
acuerdo a las siguientes fases:
9
La información de población se mantiene actualizada con el ingreso de los nacimientos y defunciones ocurridas, la información recolectada
durante las visitas familiares y procesos anuales de actualización.
10
El código familiar está basado en la comunidad, zona, vivienda y número de familia. El código individual utiliza el código familiar y un
número adicional (orden). Estos códigos permiten ubicar geográficamente a las familias e individuos en los croquis de sector.

 Inducción y negociación comunitaria permanente

 Selección del Equipo de Apoyo para el Primer Nivel de Atención en Salud (EAPAS)
 Selección y formación de los(as) Agentes de Salud Comunitaria
 Construcción de las Casas de Salud Comunitaria
 Censo y línea basal
 Diseño e implementación del Programa Individual de Salud (PIAS)
 Diseño e implementación del Programa Familiar de Salud (PFAS)
 Diseño e implementación del Programa Comunitario de Salud (PCOS)
 Diseño e implementación del sistema de vigilancia sociocultural en salud
 Diseño e implementación del sistema de información manual y automatizado, en paralelo al
desarrollo de los programas de salud
 Procesos permanentes de monitoreo, acompañamiento y evaluación
Aplicadas estas fases, puede afirmarse que el MIS entra en operación plena a partir del 2006, pero en
base a las experiencias se han realizado mejoras continuas que permiten un mayor nivel de
maduración.
A. Características de los proyectos piloto
El MIS ha tenido un buen funcionamiento en ambos pilotajes, logrando adaptarse al contexto

particular de las poblaciones con las que se trabaja. La siguiente tabla presenta las características
generales de cada uno de los pilotajes.
Característica Pilotaje de Boca Costa Pilotaje de San Juan Ostuncalco

Población
Comunidades 20 comunidades pertenecientes a los 24 comunidades pertenecientes al
cubiertas por el MIS municipios de Santa Catarina Ixtahuacán municipio de San Juan Ostuncalco,
y Nahualá, Sololá Quetzaltenango
Población (2008)* 10,894 habitantes 9,004 habitantes
1,772 familias 1,305 familias
1,747 viviendas habitadas 1,265 viviendas habitadas
Grupo étnico 100% K’iche’ 97% Mam
predominante 3% Mestiza
Pobreza por Sta. Catarina Ixt. Nahualá San Juan Ostuncalco
municipio+ General, 90% General, 86% General, 73%
(2000-2002) Extrema, 48% Extrema, 38% Extrema, 21%
Clima Cálido y templado Frío y templado
Ruralidad 100% 100%
Actividades Maxán, café, maíz y frijol Papa, maíz y hortalizas
productivas
Pilotaje y organizaciones
Distrito y Dirección de Distrito 9 (Xejuyup) Distrito de Salud, San Juan Ostuncalco
Área de Salud del Distrito 10 (Guineales) Área de Salud de Quetzaltenango
MSPAS Área de Salud de Sololá
Organización a cargo Clínica Maxeña Asociación IDEI
del pilotaje

Característica Pilotaje de Boca Costa Pilotaje de San Juan Ostuncalco

Sectores 6 sectores (A, B, C, D, E y F) 4 sectores (1, 2, 3, 4)
Casas de Salud 6 Casas de Salud Comunitaria 4 Casas de Salud Comunitaria
Comunitaria (CSC)
Equipos comunitarios 14 ASC (11 hombres y 3 mujeres) que 14 ASC (12 mujeres y 3 hombres) que
de salud (ECOS) integran 6 ECOS integran 4 ECOS
Equipos de Apoyo al 1 EAPAS, conformado por (9 personas): 1 EAPAS, conformado por (9 personas):
Primer Nivel de -Coordinador -Coordinadora
Atención en Salud -2 Animadores(as) comunitarios(as) -Animador comunitario
(EAPAS) -Animadora psicosocial -Animadora psicosocial
-Enfermera -Enfermera graduada
-Médica -Médica
-Contador logista -Contador logista
-2 Asistentes de información -2 Asistentes de información
-Piloto
Terapeutas maya- 104 terapeutas (incluye 54 comadronas) 64 terapeutas (incluye 35 comadronas)
populares
Consejos 26 COCODES. Existen comunidades que 4 COCODES, integrados por
Comunitarios de tienen 2 COCODES, por tener población representantes de comités comunitarios.
Desarrollo (COCODES) de Sta. Catarina Ixt. Y de Nahualá)
y Comisiones de Plan
de Emergencia 12 COPEC 5 COPEC
Comunitaria (COPEC)
*
Fuente: Sistema automatizado de información del MIS
+
Fuente: SEGEPLAN, Mapa de pobreza y desigualdad a nivel municipal para Guatemala.
Es posible observar que aún cuando el pilotaje de Boca Costa tiene una mayor cantidad de habitantes,
la cantidad de Agentes de Salud Comunitaria (ASC) es levemente mayor en el pilotaje de San Juan
Ostuncalco. Asimismo, el número de sectores también es diferente. Esto se explica porque para cada
pilotaje ha sido necesario adecuar el personal de acuerdo a los criterios de dispersión de las
comunidades y viviendas, la geografía y vías de comunicación, entre otros. A continuación se detalla
la organización de los Equipos Comunitarios de Salud de los pilotajes, y la población que atienden.
Boca Costa
Sector A Sector B Sector C Sector D Sector E Sector F
(2008)
Comunidades -Chuituj -Pasaquijuyup -Chicorral -Chuiatzam -Chuicomó -Panguiney
del área de -Pacanal I A -Chuinimajuyub -Palá -Patzité Centro -Paraje
influencia -Pacanal I B -Paquib -Patzaj -Patzité Xecuchín
-Pacanal II -Tzamabaj -San Miguelito Ixtahuacán
-Pasac -Patzité
Nahualá
(Costa)
Población total 2,706 1,663 1,086 1,655 2,501 1,283
Familias 485 273 163 250 391 210
ASC que
conforman el 3 2 2 2 3 2
ECOS

San Juan
Sector 1 Sector 2 Sector 3 Sector 4
Ostuncalco (2008)
Comunidades -15 de Agosto -Agua Blanca Centro -Chanshenel -Cruz de Ajpop
del área de -Las Barrancas Centro -Kanaq de los Olivos -El Tizate Centro -Cruz de Kanaq
influencia -Las Granadillas -Las Canoas -Los Delgado -Edén Chiquito
-Los Agustines -Las Pacayas -Los Marroquines -Los Cipreses
-Nueva Jerusalén -Los Vailes -Los Méndez -Los Escobares
-Los Pérez -Los Gonzáles
-Vista Hermosa -Nueva Concepción
Centro
Población total 1,799 1,446 2,914 2,845
Familias 256 221 392 436
ASC que
conforman el 3 3 4 4
ECOS
B. Resultados y valoraciones del MIS en los proyectos piloto
Las bases conceptuales, el diseño programático y el diseño operativo se han llevado a la práctica en
los dos proyectos piloto y el Modelo Incluyente en Salud empieza a rendir frutos. En ambos pilotajes
se brinda una atención continuada, integral e incluyente a través de personal local remunerado y
altamente estable. Además de la atención clínica intramuros y extramuros, el Programa Familiar de
Salud (PFAS) y el Programa Comunitario de Salud (PCOS) son decisivos para asegurar la integralidad
de la atención, y permiten que los(as) Agentes de Salud Comunitaria (ASC) y el Equipo de apoyo
(EAPAS) tengan una mayor comprensión y mejor articulación con la población con la que trabajan.
A partir de la implementación plena del MIS en el 2006 se puede observar una mayor cobertura de la
atención, como puede observarse en la tabla siguiente. Todas las coberturas son reales y están
documentadas, y el sistema automatizado permite verificar la información por persona y familia.
Coberturas 2007* Meta del Pilotaje de Pilotaje de

MSPAS Boca Costa San Juan Ostuncalco
Porcentaje de personas del área de cobertura que han Indicador
42% 38%
sido atendidas en consulta al menos una vez en el año del MIS
Porcentaje de familias del área de cobertura que han Indicador
96% 85%
sido visitadas al menos una vez en el año del MIS
Vacuna BCG en menores de un año 95% 93% 100%
Vacuna contra poliomielitis en menores de un año 95% 89% 87%
Vacuna pentavalente en menores de un año 95% 88% 87%
Vacuna SPR en niño(as) de un año 95% 86% 92%
Embarazadas con primer control 75% 90% 93%
Embarazadas captadas antes de las 12 semanas 21% 32% 39%
Puérperas con primer control 44% 100% 99%

*

Aún cuando la atención es mayor para el grupo de menores de 5 años y mujeres en edad fértil, la
atención se brinda a toda la población, como se ilustra en la siguiente gráfica, y se han implementado
mecanismos para aumentar la atención para los hombres y para adultos(as) mayores.
Total de consultas (primeras consultas, reconsultas y emergencias)

por grupo de edad y pilotaje, 2007
Sa n Jua n Os tuncal co Boca Cos ta
3500
3000
Número de consultas
2500
2000
1500
1000
500
0
Menores De 1 a 5 a 9 a ños 10 a 14 15 a 19 Mujeres de Hombres 50 a ños y
de 1 a ño menores años a ños 20 a 49 de 20 a 49 más
de 5 a ños a ños a ños
Grupo de edad
También se empieza a detectar la disminución de algunos daños y riesgos de salud de los pilotajes.
Algunos riesgos que se detectan en las visitas familiares han disminuido a partir de la consejería que
se brinda durante estas actividades.
Porcentaje de visitas familiares con riesgos selccionados

Pilotaje de San Juan Ostuncalco, 2007
2006 2007
70
60
Porcentaje de visitas familiares
50
con el riesgo
40
30
20
10
0
Familias que no reconocen señales de peligro para Familias con mala higiene y señales de mal cuidado
enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias y
embarazo
Riesgos de visita familiar integral

Las actividades que se han realizado para la prevención de la diarrea han tenido resultados positivos,
pudiendo observarse la disminución de la incidencia de diarreas en ambos pilotajes. En el pilotaje de
Boca Costa, se observa una disminución en la mortalidad por diarreas, de la población menor de 5
años.
Tasa de incidencia acumulada de diarrea en población menor de 1 año

Ambos pilotajes, 2006 y 2007
2006 2007
350
Tasa de incidencia por mil nacidos vivos
300
250
200
150
100
50
0
Boca Cos ta Sol olá San Jua n Os tuncalco
Pilotaje
Tasa de mortalidad por diarrea en población menor de 5 años

Pilotaje de Boca Costa, 2006 y2007
Menores de un año 1 a menores de 5 años
3.5
Tasa de mortalidad por diarrea, por mil
2.5
1.5
0.5
0
2006 2007
Año

Un resultado relevante que se ha logrado en ambos pilotajes es la disminución de la mortalidad

materna. Para los años 2006 y 2007, en el pilotaje de San Juan Ostuncalco se presentó un caso de
mortalidad materna en cada año. El último caso en este pilotaje fue una complicación del embarazo
detectada y referida al hospital regional (Quetzaltenango), sin embargo la mujer falleció en ese
servicio de tercer nivel días después de ser ingresada. En el pilotaje de Boca Costa, durante el año
2006 ocurrieron tres muertes maternas, pero en el 2007 el número de casos se redujo a cero.
Durante el 2008 (hasta julio) en ninguno de los pilotajes han ocurrido muertes maternas.
Se considera que los avances en la reducción de la mortalidad materna en la implementación del MIS
se deben a la atención que se logra dar a toda la población y en los ámbitos individual, familiar y
comunitario, pues facilita la información y detección de problemas maternos, así como decisiones
oportunas para la referencia y traslado de las personas.
Los resultados positivos del Modelo Incluyente en Salud en los proyectos piloto son posibles gracias a
la combinación de diferentes elementos y aspectos clave como: los equipos locales y polifuncionales
de trabajo, la formación permanente y la supervisión facilitante de los equipos de apoyo y la
estrategia programática, entre otros. También ha sido fundamental la orientación brindada por las
bases conceptuales y las perspectivas en todas las fases y procesos operativos. Es así como la
integralidad y el carácter incluyente del modelo aporta a la mejoría de las condiciones de salud de la
población.

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Modelo Incluyente en Salud (MIS)

Estrategia institucional para un primer nivel de atención en salud incluyente

I. Reseña introductoria sobre el Modelo Incluyente en Salud (MIS) .............................................1

Figura 1. Caracterización general del primer nivel de atención en salud................................................ 2

I. Reseña introductoria sobre el Modelo Incluyente en Salud (MIS)

La propuesta “Hacia un primer nivel de atención…” se fundamenta en tres perspectivas, un concepto

El MIS es ya un proceso concreto que contribuye a la mejora de las condiciones de salud de la

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internacionales, y el MSPAS ha reconocido su aporte a la política pública para el primer nivel de

II. Bases conceptuales y perspectivas del Modelo Incluyente en Salud

El Modelo Incluyente en Salud (MIS) entiende la salud-enfermedad como un proceso

Ámbito Curación Ámbito

Figura 1. Caracterización general del primer nivel de atención en salud

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En el desarrollo operativo, el derecho a la salud es una perspectiva que se expresa en la atención

 Gratuidad de la atención. No existe ningún gasto de bolsillo ni se solicitan donaciones para la

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Esta perspectiva parte del reconocimiento de la diversidad existente de concepciones y prácticas en

La perspectiva de interculturalidad va más allá del reconocimiento de lógicas y modelos

La perspectiva de interculturalidad permite el intercambio entre modelos, aportando conocimientos y

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y mejorando la eficacia. Un ejemplo de esto en la implementación del MIS es la identificación del

En la ejecución del MIS la perspectiva intercultural se ha logrado a través de la estrategia de la

 Conocimiento y comprensión de otros modelos de salud

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Los principales elementos de la perspectiva de género son el reconocimiento de la diversidad de

Con frecuencia, el género se ha aplicado únicamente a la mujer, limitado al aspecto reproductivo o

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Figura 2. Perspectivas del MIS

III. La estrategia programática operativa: la comunidad, la familia y el individuo

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Comunidad Familia Individuo

Figura 3. Niveles de análisis y acción del MIS

A continuación se presentan los programas, con sus objetivos, características, intervenciones

A. Programa Individual de Atención en Salud (PIAS)

El PIAS toma en cuenta el carácter multidimensional de cada persona, su inserción laboral,

El PIAS incluye como principales actividades, las siguientes:

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B. Programa Familiar de Salud (PFAS)

Desde el PFAS se desarrollan las siguientes actividades:

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 Actualización de censo y croquis.

C. Programa Comunitario de Salud (PCOS)

El PCOS tiene como objetivo la transformación de las determinantes-condicionantes y riesgos de

La comunidad es compleja, heterogénea y dinámica, modelada por un territorio y contexto histórico-

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Desde el programa comunitario se realiza el siguiente trabajo:

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letrinización), proyectos productivos, mejoras en infraestructura y vías de acceso, y de

Programa Programa Programa

Enfoque poblacional Enfoque de riesgo

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IV. El diseño operativo: articulando los ámbitos institucionales y comunitarios

A. Organización y funcionamiento institucional del Modelo Incluyente en Salud

Figura 5. Ordenamiento de la población y territorio por sectores

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El EAPAS está conformado por el siguiente personal8:

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SECTOR 1 SECTOR 2 SECTOR 3 SECTOR 4

Programa Programa Programa

Animador(a) comunitario Animador(a) familiar Enfermera(o) graduada(o) Médica(o)

Responsable de sector Responsable de sector Responsable de sector Responsable de sector

Asistentes de información Contador(a)/logista