CARRERA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

HISTORIA CLNICA INTEGRAL

INFORMACIN GENERAL

Historia clnica N____________

Nombre del Paciente: ____________________________________________

Nombre del Alumno: _____________________________________________

Cdigo del Alumno: ___________________ Grupo: ____________________

Direccin del Alumno: __________________Telfono: __________________

_________________________________

Firma del Alumno

 CARRERA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA
HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por el presente documento yo, _____________________________________________________

Identificado con DNI N __________________________________________ y domiciliado en:
_________________________________________________________________del distrito de:
__________________________________ Con el N telefnico _________________Acepto ser:
Paciente del curso de Ciruga Estomatolgica I; de la Carrera Profesional de Estomatologa de la
Universidad Alas Peruanas y he sido informado por el alumno
____________________________________________del diagnstico, que presento, el cual es:
____________________________________________________________________________
Y para lo cual se requiere realizar el tratamiento que consiste en:

Tambin es de mi pleno conocimiento y acepto, ser atendido por un estudiante de Estomatologa en

plena formacin profesional y bajo supervisin de un docente del curso de Ciruga Estomatolgica I,
de los procedimientos estomatolgicos o que se van a realizar en mi cavidad bucal.

En caso de que el paciente sea menor de edad, datos suscritos sern del padre, apoderado o tutor en
representacin del nio o adolecente:

Nombre del Menor: _______________________________________________________________

Edad: __________ Sexo: _______Parentesco del firmante: _____________________________

Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente documento, y en seal de
conformidad, lo suscribo.

_________________________ ______________________
Firma del Paciente/apoderado Firma del Alumno

__________________________
Firma del Docente
 HISTORIA CLNICA CIRUGA ESTOMATOLGICA I

HC:
Fecha: Hora: Operador responsable:
Ciclo:

ANAMNESIS:

FILIACIN:
Nombre del Paciente: Edad: Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Direccin:
Procedencia: Ocupacin:
Viajes en el ltimo ao:
Telfono:
En caso de emergencia comunicarse a:

RIESGOS: .

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: Inicio: Curso:
Signos y Sntomas principales:
.....

Relato de la enfermedad:..

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito:
Sed:
Sueo:
Sudor:.
Peso:
 Orina:
Deposiciones:
Estado de nimo:

ANTECEDENTES PERSONALES:
Si la respuesta es positiva en alguno de los siguientes tems colocar (SI), caso
contrario se consigna (NO):

a Generales:
Residencias anteriores:
Ocupaciones anteriores:..
Vivienda: Material:..Agua potable:.Electricidad:Desage:
Crianza de animales:
Ventilacin: N Habitaciones:..N de Habitantes:
Vestido: Conservacin e higiene:...
Alimentacin:

b Fisiolgicos
Parto: Eutcico:..Distcico:.Domiciliario:..Hospitalario:
Desarrollo fsico: Normal:.Anormal
Desarrollo psquico: Normal:Anormal:..

Gneco Obsttricos:
Menarquia:..Rgimen catamenial:..FUR:...FUP:..
..
G PARA:.Dismenorrea:.Lactancia:
.
MAC.Toxemia:PAP:.Int. Quirrgicas:

c Patolgicos

Hipertensin Arterial( ) Otra enfermedad Cardiovascular ( )

Diabetes ( ) Otra enfermedad endocrinolgica ( )
Asma ( ) Hepatitis ( )
Enfermedad heptica ( ) Enfermedad renal ( )
TBC ( ) Otra enfermedad infecciosa ( )
Enfermedad hemorrgica ( ) Otras enfermedades ( )
Ingesta de medicamentos( )

Reaccin alrgica a:
Frmacos ( ) Alimentos ( )
Cirugas previas ( )
Hospitalizaciones previas ( )
Hbitos nocivos ( )
Alteraciones de la esfera sexual: RSP:RSH:..N parejas:
Est gestando ( ) Mes ( )
 Ampliacin: (detallar diagnsticos, lugar, fechas, tratamientos)




..

d Estomatolgicos:

Si la respuesta es positiva en alguno de los siguientes tems colocar (SI),caso

contrario se consigna (NO):

ltima visita al dentista: ..

Tratamientos odontolgicos previos:
Infiltraciones de anestesia previas ( )
Reacciones adversas a la infiltracin de anestesia ( ) Cul: ..
Exodoncias y cirugas bucales o maxilofaciales previas ( )
Ha tenido complicaciones despus de la exodoncia ( ) Cul: ..

EXAMEN CLNICO GENERAL

a. Ectoscopa:

b. Funciones vitales

Presin ArterialPulsoF.C..F.R.T..

c. Examen General:

Piel y anexos

Tejido celular subcutneo:

CantidadDistribucinEdema..

EnfisemaCelulitis.
 EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO

I. EXAMEN EXTRAORAL:

1. Facie
.
2. Cuello:

.
3. ATM:

.

II. EXAMEN INTRAORAL:

1. HIGIENE BUCAL: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

2. Mucosa:....
Carrillos..............
Surco Vestibulares..
Mucosa de piso de boca..
Lengua:
3. Glndula salivales..
4. Frenillos:.
5. Paladar duro:.
6. Paladar blando: ....
7. O faringe:....
8. Rebordes alveolares:
9. Gingiva:

III.EXAMEN ODONTOLGICO:


VI. EXAMENES AUXILIARES

A. Examen radiogrfico:
B. Examen de laboratorio:
C. Otros:.

V. INTERCONSULTA:..
.
 DIAGNSTICO

PRESUNTIVO:
1. ..
2. .
3. .
4. .

EXMENES AUXILIARES

Laboratorio Clnico: ......

Lectura Radiogrfica:

DEFINITIVO:

1.-.

2.-.

3.-.

4.-.

PRONSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

1. ..
2. ..
3. .
4. .
5. ..
6. ..
7. ..

.
ALUMNO DOCENTE

ALTA
CONDICIONES DEL TRATAMIENTO INDICADO :

Trabajo no realizado: ..

Resumen:

Hora de Alta: Fecha: .

..
Operador Docente