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RGANO DE EXPRESIN DE LA A SOCIACIN E SPAOLA DE M EDICINA Y C IRUGA DEL P IE (AEMCP)

R E V I S T A

del Pie
y Tobillo
TOMO XVII - N 1
OCTUBRE 2003

EDITORIAL

TEMAS DE ACTUALIZACIN

ORIGINALES

INVESTIGACIN

AGENDA
03 Sumario 25/6/04 10:48 Pgina 4

RGANO DE EXPRESIN DE LA A SOCIACIN E SPAOLA DE M EDICINA Y C IRUGA DEL P IE (AEMCP)

REVISTA DEL PIE Y TOBILLO [5]

Tomo XVII N. 1 Octubre 2003

SUMARIO
EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

TEMAS DE ACTUALIZACIN
ALINEACIN DE LAS EXTREMIDADES. IMPLICACIONES CLINICOPATOLGICAS EN EL PIE
Dismetras de la extremidad inferior en la infancia y adolescencia.
Implicaciones clinicopatolgicas en el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
J. Gil Albarova, J. Bregante Baquero
Trastornos angulares y rotacionales constitucionales en las extremidades.
inferiores durante la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
J. de Pablos
Tratamiento de las desaxaciones de los miembros inferiores en la infancia y adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
J. Bregante Baquero, J. Gil Albarova

ACTUALIZACIN DEL PIE EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

El pie en la artritis reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
A. Pecondn Espaol, Ch. Beltrn Audera, F.J. Manero Ruiz
El pie en las espondiloartropatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Ch. Beltrn Audera, A. Pecondn Espaol, F.J. Manero Ruiz

MARCHA NORMAL Y PATOLGICA

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
J.M. Prez Garca
Anlisis cinemtico y cintico de la marcha humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
E. Maceira Surez
Parmetros que modifican la marcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A. Villarroya Aparicio, J.M. Prez Garca
Marcha patolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
C. Marco Sanz

ORIGINALES
Actualidad de la operacin de Keller-Brandes-Lelivre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
D. Garca Fernndez, R. Larranzar Garijo, L.C. Escribano Rueda,
J. Vil y Rico, L.F. Llanos Alczar

INVESTIGACIN
Biomecnica de los sistemas amortiguadores del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
R.C. Miralles, I. Miralles

AGENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

NORMAS EDITORIALES .................................................................................. 63

Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre, 2003

10 Intro Marcha Normal 25/6/04 10:53 Pgina 28
[28] TEMAS
MARCHA NORMAL Y PATOLGICA
INTRODUCCIN
[ J. M. Prez Garca
L
a marcha humana constituye una de las activida-
des bsicas de la persona y por ello es la actividad
motora ms estudiada. El anlisis sistemtico de la
marcha del individuo normal y con trastornos esquelti-
cos o neuromusculares aporta grandes posibilidades
para la evaluacin clnica y seguimiento de las alteracio-
nes y lesiones, permitiendo determinar la naturaleza y
severidad de las mismas, la adecuacin de ortesis y pr-
tesis y en definitiva la rehabilitacin de la marcha, tra-
tando de conseguir que sea lo ms correcta posible en
un plano funcional, pero tambin esttico, que permita
la mxima independencia del paciente.
El gran desarrollo tecnolgico, incluyendo la baropodo-
metra electrnica y los ltimos sistemas de videofotogra-
metra en 3D, nos ha permitido estudiar la marcha desde
cualquier ngulo, la distribucin de las presiones y el
comportamiento de las cadenas musculares. Sin embar-
go, a lo largo de estos aos, los estudios realizados, nos
han mostrado las limitaciones y errores en la prctica dia-
ria, pudiendo observar como los registros varan con fre-
cuencia en la misma persona, a pesar del promediado
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
DE ACTUALIZACIN
]
que realizan los softwares de las diferentes plataformas y
sistemas porttiles existentes en el mercado.
Por todo ello, nos planteamos esta Mesa Redonda
sobre Marcha normal y patolgica, realizando una
revisin actualizada sobre los aspectos biomecnicos
ms importantes, con el fin de conocer el comporta-
miento del pie y poder mejorar nuestros tratamientos y
resultados.
El desarrollo de la misma, incluye inicialmente el estu-
dio biomecnico, en segundo lugar el anlisis de la mar-
cha por videofotogrametra, completndose con el anli-
sis cinemtico y cintico. Una vez conocida la mecnica
se hace una valoracin de los parmetros que modifican
la marcha y un estudio de la marcha patolgica.
El conocimiento biomecnico de los ponentes ha faci-
litado la comprensin clara de unos temas importantes
para el conocimiento de la patomecnica del pie, pero
ridos para los traumatlogos poco biomecnicos. Espe-
ramos que la publicacin en nuestra revista pueda ser-
vir de apoyo a todos los especialistas interesados en la
patologa del pie.
11 Anlisis Cinemtico 25/6/04 10:56 Pgina 29
TEMAS DE ACTUALIZACIN
ANLISIS CINEMTICO Y CINTICO
DE LA MARCHA HUMANA
[ ]
Dr. Ernesto Maceira Surez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Beata M. Ana de Jess. Madrid.
Laboratorio de Anlisis de la Marcha. Departamento de Anatoma y Embriologa Humana 1.
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
El presente trabajo trata algunos aspectos generales del estu-
dio de la marcha humana, con especial atencin al comporta-
miento del tobillo como enlace entre el pie y el resto del miem-
bro inferior. Se describe el ciclo de la marcha y sus fases,
siguiendo la terminologa ms comnmente aceptada en el mo-
mento actual, y se presenta someramente uno de los equipos
de cuantificacin de parmetros cinemticos y cinticos dispo-
nibles en el mercado (Vicon, Oxford Metrics).
PALABRAS CLAVE: Pie, marcha, cintica, cinemtica.
L
a marcha humana es una forma de locomocin bipo-
dal con actividad alternante de los miembros inferio-
res y mantenimiento del equilibrio dinmico(1).
La accin fsica de los miembros inferiores se describe
en funcin de una serie de acontecimientos que tienen
lugar de forma repetitiva constituyendo el llamado ciclo de
la marcha, o zancada(1-8) (Figura 1).
Arbitrariamente se toma como inicio del ciclo el contac-
to de un miembro con el suelo, de modo que su final se
alcanza cuando el mismo miembro vuelve a contactar con
el suelo(2). En ese intervalo de tiempo se producir una
serie de eventos que permite subdividir el ciclo en distin-
tas fases y perodos: la consideracin bsica es que el
miembro contacte o no con el suelo, definindose las
fases de apoyo (60%) y balanceo (40%), o stance y swing,
respectivamente, en la terminologa inglesa. Dado que la
actividad del miembro contrario en la marcha normal es
similar a la del estudiado, pero desfasada en medio ciclo,
al ser el perodo de apoyo mayor en el tiempo que el de
balanceo, se producirn dos subfases de apoyo simult-
neo de los dos miembros: el doble apoyo inicial o de fre-
Correspondencia:
Dr. Ernesto Maceira Surez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Hospital Beata M. Ana de Jess. Madrid.
Laboratorio de Anlisis de la Marcha.
Departamento de Anatoma y Embriologa Humana 1.
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
emaceira@med.ucm.es
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
[29]
KINEMATIC AND KINETIC ANALYSIS OF HUMAN GAIT: The pre-
sent paper deals with gait analysis. An overview of the gait
cycle is described, according to the current concepts and
terminology used in most gaitlabs. Special attention is paid
to the ankle joint as a link between the foot and the rest of
the lower limb during stance. Quantitative kinematic and ki-
netic data collection is shown using a 370 Vicon system, as
an example of available motion capture and force measuring
equipments.
KEY WORDS: Foot, gait, kinetics, kinematics.
nada (braking double support) y el doble apoyo final o de
empuje (thrusting double support), cada uno de los cua-
les viene a suponer en torno a un 10% del ciclo, y que
determinan los perodos de respuesta a la carga (loading
response) y prebalanceo (preswing) respectivamente. De
lo anterior se deduce que durante la marcha siempre exis-
te contacto de, al menos, un pie con el suelo, a diferencia
de lo que ocurre en otras formas de locomocin como la
carrera, que comprende perodos de vuelo en los que nin-
guno de los miembros inferiores contacta con el suelo: la
carrera no es ms que una sucesin de saltos(1,9).
En condiciones normales, el contacto inicial se verifica
con el taln y el resto del pie desciende suave y progresi-
vamente hasta adoptar una posicin plantgrada, que
viene a alcanzarse aproximadamente cuando el miembro
contrario despega del suelo. Durante ese intervalo, que
coincide por tanto con el doble apoyo inicial, el miembro
inferior de apoyo toma como fulcro el taln. Inmediata-
mente despus, y desde que el pie es plantgrado hasta
que el taln se separa del suelo, el fulcro de giro pasa a
ser el tobillo, definindose el perodo de apoyo intermedio
(midstance) que ocupa entre el 10 y el 30% del ciclo. En
cuanto el taln deja de contactar con el suelo, el fulcro
sobre el que el miembro de apoyo mantiene la progresin
pasa a ser el antepi. El intervalo durante el cual el nico
contacto del cuerpo con el suelo es el antepi del miem-
bro estudiado se denomina perodo de apoyo final (termi-
nal stance) (30-50% del ciclo), y termina cuando comien-
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[30] E. MACEIRA

Figura 1. El ciclo de la marcha. (Adaptado de: Perry J, Gait Analysis. Slack Thorofare; 1992, y Whittle MW. Gait Analysis. 2nd ed.
Butterworth-Heinemann; 1998). El esquema describe la subdivisin del ciclo de la marcha en sus fases, as como los eventos
que marcan el inicio y terminacin de cada una. El sujeto consta de un segmento motor (cintura pelviana y miembros inferiores),
y otro pasajero o HAT (sombrero en ingls) acrnimo de head-arms-trunk. Las grficas representan los registros cinemticos
de las tres articulaciones principales del miembro inferior en el plano sagital.

za el doble apoyo de empuje, es decir: cuando el pie con-
trario contacta con el suelo. A partir de este instante, aun-
que desde un punto de vista descriptivo el miembro de
estudio sigue estando en fase de apoyo teniendo como
fulcro el antepi, funcionalmente lo que hace es prepa-
rarse para el siguiente vuelo en cuanto empieza a verse
liberado del soporte del peso corporal que progresiva-
mente asume el miembro contrario, por lo que al interva-
lo entre el contacto del pie contrario y el despegue del pie
homolateral (doble apoyo final o de empuje) tambin se le
denomina perodo de prebalanceo (50-60%).
Los tres fulcros, o rodillos, se conocen en trminos de
anlisis de la marcha como rockers, y precisan de un con-
trol muscular activo para asegurar eficazmente la coexis-
tencia de dos fenmenos en principio difciles de compati-
bilizar: la estabilidad y el mantenimiento de la progresin.
Desde un punto de vista mecnico, los rockers son res-
ponsables del control del punto de aplicacin del vector
fuerza de reaccin del suelo (ground reaction force vector:
GRF), que en condiciones normales avanza progresiva-
mente desde el taln hacia el antepi en el primer radio. El
control del primer rocker (Figura 2) se debe a los msculos
dorsiflexores del tobillo (L5) que trabajan en accin excn-
trica (durante su contraccin se alejan sus puntos de ori-
gen e insercin). El principal es el tibial anterior, ayudado
por el extensor propio, y modulado por el extensor comn
de los dedos (EDL) y el peroneo anterior. En efecto, el fra-
caso funcional del EDL conduce a un balanceo anormal
del pie en inversin persistente, sobre todo si falta el tercer
peroneo (cosa que ocurre en torno a un 10% de la pobla-
cin normal)(10). El fracaso global de los dorsiflexores, sea
primario (parlisis flccida de los mismos) o secundario

Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003

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E. MACEIRA
[31]

Figura 2. Primer rocker (del taln). A) Fotografa a baja velocidad de obturacin, mostrando el descenso del pie desde el contacto
inicial con el avance simultneo de la pierna en un sujeto sano. B) El EDL, junto con el peroneo anterior, modula al TA y EHL durante
el balanceo final y el contacto inicial. C) Paciente con paresia aislada del EDL. Sus peroneos laterales funcionaban perfectamente,
pero en el esquema de funcionamiento fsico no se activan durante el balanceo, por lo que son ineficaces para corregir
esa inversin persistente.

(parlisis espstica del trceps o bloqueo pasivo a la dorsi-
flexin del tobillo) producir un primer rocker anormal, que
puede presentarse disminuido en el tiempo (descenso
brusco y descontrolado de la planta del pie, que produce
una palmada audible al desplomarse contra el suelo), o
incluso no presentarse en absoluto. La ausencia del primer
rocker se produce evidentemente cuando el contacto ini-
cial se realiza con el antepi (equinismo grave) o con toda
la planta (equinismo moderado) (Figura 3). Existe otra
forma de equinismo leve o sublnica en que el contacto ini-
cial se verifica con el taln, pero la duracin relativa del pri-
mer rocker est reducida; su importancia clnica radica en
la tendencia de la subastragalina a compensar la falta de
dorsiflexin del tobillo con una eversin persistente para
conseguir una pseudodorsiflexin del pie, que puede
terminar por producir una deformidad en plano-valgo y/o
una metatarsalgia de los radios centrales por insuficiencia
del primero cuando la aponeurosis plantar y el peroneo
lateral largo sean incapaces de estabilizar el primer meta-
tarsiano contra el suelo.
El segundo rodillo, el rocker del tobillo, se produce mien-
tras el pie de estudio adopta un apoyo plantgrado (Figu-
ra 4). En efecto, el giro del miembro inferior que permite
la progresin del centro de masas corporal se realiza
tomando como fulcro la articulacin supraastragalina. Su
control se debe al sleo (S1), elemento monoarticular del
trceps sural, que frena el avance de la tibia sobre el astr-
galo. El msculo experimenta una notable activacin elc-
trica justo a partir del momento en que el centro de masas
se adelanta con respecto a la vertical al fulcro, lo que per-
mite subdividir el perodo de apoyo intermedio en una sub-
fase inicial y otra final (en esta ltima, la tibia est inclina-
da hacia adelante con respecto a la vertical al eje del
tobillo, y la activacin del sleo frena su avance en accin
excntrica). En la anatoma clsica se dice que un mscu-
lo acta sobre las articulaciones que cruza. Pero la accin
excntrica del sleo en cadena cintica cerrada produce
un efecto ltigo sobre la rodilla, de suerte que, al frenar la
tibia, el avance simultneo y mantenido del centro de
masas corporal debido a sus propiedades inerciales, indu-
ce una extensin de la rodilla durante el apoyo intermedio
sin que el cudriceps muestre actividad elctrica. A esta
asociacin de flexin plantar del tobillo (imposibilitada por
el suelo en cadena cintica cerrada) con extensin de la
rodilla se la conoce como ankle-flexion/knee-extension
couple(2,4), y tiene su expresin patolgica en el recurvatum
de rodilla que aparece como consecuencia de las deformi-
dades en equino rgido del pie (Figura 5).
El tercer rodillo, o rocker del antepi, abarca un 30% del
total del ciclo (30-60%), y el 50% del perodo de apoyo. El
mantenimiento de la progresin se realiza por un giro
sobre el punto de rotura metatarso-falngico (Figura 6).
La rodilla, que durante el perodo intermedio se haba
extendido, inicia su segundo pico de flexin, por lo que el

Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003

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[32] ANLISIS CINEMTICO Y CINTICO DE LA MARCHA HUMANA
Figura 3. Equino moderado en un paciente con secuelas
postpolio. Afectacin del tibial anterior. Ausencia del primer
rocker. Preposicionamiento incorrecto para el contacto inicial.
control del rocker no se debe ya slo al sleo sino a la tota-
lidad del trceps sural incluyendo su componente biarticu-
lar: los gastrocnemios. Durante los dos tercios iniciales del
tercer rocker (30-50% del ciclo: perodo de apoyo final o
terminal stance), el contacto con el suelo es exclusivo del
miembro homolateral, registrndose entonces el mayor
grado de actividad muscular en la pantorrilla, con un pico
de generacin de potencia en el tobillo (accin concntri-
ca). Cuando el miembro contrario contacta con el suelo
(50% del ciclo) empieza a descargarse el homolateral, pre-
parndose para el balanceo (preswing); se acelera la fle-
xin de la rodilla que alcanzar su pico en el balanceo. En
efecto, al observar la curva de registro cinemtico de la
rodilla en el plano sagital (Figura 1), se ve dibujada la doble
joroba de un camello: el primer pico de flexin es un
mecanismo de amortiguacin (resistido por los componen-
tes monoarticulares del cudriceps en accin excntrica),
mientras que el segundo asegura el avance del miembro y
el despeje del pie con respecto al suelo (clearance). La fle-
xin activa de la cadera por el psoas es determinante para
la consecucin del segundo pico de flexin de la rodilla;
tambin, como casi siempre, haciendo uso de las propie-
dades inerciales de un segmento corporal, en este caso, la
pierna. Esto llev a autores tan cruciales en el estudio del
anlisis de la marcha como Jacqueline Perry (a ella debe-
mos la subdivisin del ciclo descrita anteriormente), a con-
siderar el final de la fase de apoyo como un arrastre o trai-
ling (pull-off)(2) ms que como un empuje o thrust
(push-off)(3). Lo cierto es que el pico de generacin de
potencia en el tobillo (A2) es un verdadero empuje que
eleva el centro de masas corporal en el apoyo final,
aumentando su energa potencial en detrimento de su
componente cintico; pero el componente de arrastre de la
cadera durante el preswing tambin es indiscutible(4).
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
Figura 4. Segundo rocker en el miembro inferior derecho; la tibia
acaba de superar la vertical, por lo que se encuentra
en el perodo final del apoyo intermedio. El sleo est activado
para frenar el avance de la pierna que, de otro modo, se vera
descontrolado. Esa activacin del sleo es responsable de la
extensin de la rodilla en esta fase (ankle-flexion/knee-extension
couple).
El miembro inferior izquierdo acaba de superar el punto crtico
de pies adyacentes, que marca el fin del perodo de balanceo
inicial, pero todava no alcanza la posicin de tibia vertical,
que marca el inicio del perodo de balanceo final. Se encuentra,
por tanto, en el perodo de balanceo intermedio. El instante
de mayor riesgo de choque del pie contra el suelo es
precisamente cuando ambos pies estn adyacentes: en
condiciones normales la distancia que separa del suelo al pie
en balanceo es de escasos 10 a 15 mm. La prdida de ese
aclaramiento (clearance) o despeje es un factor determinante
a la hora de producir cadas (por ejemplo, ancianos).
Cinco son los atributos de la marcha normal(4), y en cual-
quier forma de anlisis deben tenerse presentes in mente
para juzgar si sta es patolgica o no:
1. Estabilidad durante el apoyo.
2. Separacin (clearance) del pie con respecto al suelo
durante el balanceo.
3. Longitud adecuada del paso.
4. Correcto preposicionamiento del pie para el contacto
inicial.
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E. MACEIRA
Figura 5. Paciente con secuelas postpolio. El miembro inferior
derecho es el menos afectado, pero presenta un equino rgido
del tobillo que ha producido un recurvatum de rodilla
por el mecanismo ankle-flexion/knee-extension. La posicin
de la tibia correspondera a un estadio inicial del segundo
rocker (perodo inicial del apoyo intermedio), pero el centro
de masas corporal est notablemente avanzado. Ntese
la inclinacin anterior de a pelvis (pelvic tilt); sta suele
deberse a retraccin de los flexores de la cadera,
pero en este caso obedece a debilidad del glteo mayor.
La actitud lordtica que compensa el pelvic tilt se desenmascara
con el test de Thomas, para comprobar si hay retraccin
de partes blandas por delante del eje transversal de la cadera.
5. Conservacin de la energa.
El estudio de la marcha puede abordarse desde dos
puntos de vista: cualitativo y cuantitativo. En el primer
caso, imprescindible para cualquier clnico, se trata de
describir el movimiento de los distintos segmentos corpo-
rales durante la marcha en base a la inspeccin. Es nece-
sario disponer de un espacio difano suficientemente
amplio como para que el sujeto pueda alcanzar su caden-
cia normal, cosa difcil en la mayora de nuestros despa-
chos de consulta. El uso de registros en video es muy
conveniente, no slo por la posibilidad de repetir la ins-
peccin tantas veces como sea necesario, sino tambin
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
[33]
Figura 6. Visin posterior de un pie normal en tercer rocker,
ya en fase de prebalanceo. Ntese la inversin del taln
y el correcto funcionamiento del mecanismo de cabrestante
(windlass). En este momento, la longitud de los metatarsianos
(sobre todo la relativa) es importante como factor de generacin
de sobrecarga. El ngulo de ataque instantneo
de los metatarsianos depende no slo de su inclinacin
anatmica, sino tambin de las posiciones relativas
de todas las articulaciones principales del miembro inferior.
por el hecho de que el ojo humano es incapaz de regis-
trar ms all del equivalente a unos 12 14 fotogra-
mas por segundo. La clave del anlisis cualitativo de la
marcha radica en seguir una sistemtica, personal de
cada observador, de modo que se describan ordenada-
mente los eventos que se aprecian en cada uno de los
segmentos corporales y en cada uno de los planos del
espacio, teniendo en mente los cinco atributos de la mar-
cha normal(7,8).
El anlisis biomecnico de la marcha se basa en la cuan-
tificacin del movimiento de los segmentos corporales
(cinemtica), el las fuerzas que se producen como conse-
cuencia del movimiento (cintica), y parmetros comple-
mentarios como puedan ser la actividad elctrica muscu-
lar y el consumo energtico(11,12). Deca Lord Kelvin que
cuando uno consegua convertir un problema en un nme-
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[34] ANLISIS CINEMTICO Y CINTICO DE LA MARCHA HUMANA

ro, ste empezaba a dejar de ser un problema. El anlisis

cuantitativo exige del uso de equipamientos caros y perso-
nal mdico, ingeniero y tcnico altamente especializado.
Su aplicacin clnica fundamental es el estudio de la mar-
cha en la parlisis cerebral infantil, tanto para planificar el
tratamiento adecuado como para valorar sus resultados
desde el punto de vista mecnico(4). El ajuste protsico en
amputados, la valoracin de sustituciones articulares y el
estudio de otras lesiones neuro-ortopdicas son campos
clnicos en los que el anlisis cuantitativo de la marcha
tiene, y sobre todo tendr, aplicaciones importantes.
Vicon, de Oxford Metrics, es uno de los sistemas de
cuantificacin de la marcha. El registro cinemtico se
basa en la estereofotogrametra, procedimiento por el que
se determina la posicin de una serie de marcadores en
el espacio en tiempo real. Conocida la posicin y orienta-
cin de dos cmaras en el espacio con respecto a un
centro de coordenadas terico dado, los pares de coor-
denadas (2D) con que cada cmara registra un punto
(marcador) pueden integrarse para determinar las coor-
denadas 3D de ese punto con respecto a dicho sistema
cartesiano. En este caso los marcadores son pasivos,
reflejando la luz infrarroja que las propias cmaras(7) emi-
ten mediante un flash estroboscpico, y se fijan en deter-
minadas localizaciones anatmicas del sujeto para definir
los segmentos corporales pelvis, muslo, pierna y pie.
Cuando se usa el programa estndar Vicon Clinical Figura 7. Disposicin de los marcadores segn el modelo
Manager para la generacin de grficas de registro cine- de Helen Hayes, empleado como estndar en el software
mtico y/o cintico (set de marcadores de Helen Hayes Vicon Clinical Manager. Los marcadores de las espinas ilacas
Figura 7), cada segmento corporal es en realidad un anterosuperiores (RASI/LASI) y el sacro (se coloca sobre L5
plano y se define por tres puntos, salvo en el caso del pie, estimando que ese nivel marca aproximadamente el punto
que es un segmento real definido solamente por dos pun- intermedio de las espinas ilacas posterosuperiores, difciles
tos (lo que impide valorar la inversin-eversin). de palpar), definen el plano pelvis. A partir de aqu,
El registro cintico de las fuerzas de reaccin del suelo en sentido distal, cada segmento corporal (que geomtricamente
se lleva a cabo con plataformas de fuerza (2, AMTI). ser un plano, salvo en el caso del pie, que ser un segmento
real por estar definido slo por dos marcadores) quedar
stas registran las componentes del vector GRF en los
definido por otros tres puntos, de los cuales uno ser virtual,
tres ejes del espacio (vertical, transversal y longitudinal). generado por el ordenador en base a datos antropomtricos
Un sistema informtico integra los datos cinemticos del segmento suprayacente, y otros dos reales: la pareja
con el vector fuerza de reaccin del suelo (GRF), y por de marcadores siguientes. Se definen as los planos T
un procedimiento de clculo conocido como dinmica (muslo: thigh) y S (pierna: shank). Esqueleto tomado
inversa deduce las fuerzas internas necesarias para de Wolff-Heidegger.
generar el movimiento registrado(13). Para ello tambin es
necesario aportar al ordenador algunos parmetros
antropomtricos del sujeto, como su peso, estatura, llev 9 aos (1895-1904) el anlisis mecnico tridimen-
anchura de tobillo y rodilla, con los que pueda estimar sional del paso! (Figura 8).
los centros articulares tericos y las propiedades inercia- Finalmente, la electromiografa dinmica permite cono-
les de cada segmento corporal. Todo este estudio, que cer la actividad elctrica fsica de un msculo (electrodos
en la actualidad puede realizarse en pocos minutos gra- de aguja) o grupo muscular (electrodos de superficie)
cias a los sistemas de captura y procesamiento de datos, (Figura 9). No puede registrar la fuerza muscular genera-
fue realizado por Christian Wilhelm Brane (1831-1892) da; tan slo detecta si hay actividad elctrica o no. Cono-
y Otto Fischer (1861-1917) y descrito en su libro Der ciendo la cinemtica articular puede determinarse si el
Gang des Menschen a finales del siglo XIX, pero les msculo trabaja en accin concntrica o excntrica. Gran

Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003

11 Anlisis Cinemtico 25/6/04 10:56 Pgina 35

E. MACEIRA
[35]

Figura 8. Registros cinemticos generados con Vicon Clinical Manager: columna izquierda, plano sagital; columna central,
plano frontal; columna derecha, plano transversal. La consistencia del estudio se valora por la repetibilidad de los distintos
registros en un mismo paciente.

parte de la actividad muscular en general durante la mar-
cha es de frenada, en accin excntrica, con absorcin de
potencia. El quinto atributo de la marcha normal hace
referencia precisamente a la conservacin de la energa,
mediante su transferencia de unos a otros segmentos cor-
porales y la transformacin de energa cintica a potencial
y viceversa del centro de masas. El componente cintico
es mximo en los perodos de doble apoyo y mnimo en
los de apoyo monopodal, ocurriendo a la inversa con el
componente potencial.
El procesamiento de los datos obtenidos permite la ela-
boracin de unas grficas que representan el movimiento
angular, los momentos y la generacin o absorcin de
potencia (producto de las otras dos curvas) en cada arti-
culacin y en cada uno de los tres planos del espacio
(Figura 10).
La marcha es un proceso aprendido(1); es una de las
pautas de movimiento ms difciles de adquirir, pero una
vez aprendida se realiza de forma casi subconsciente(5).
La forma de caminar de cada individuo es tan peculiar
que podemos identificar a alguien sin verlo, tan slo por el
ruido de sus pasos. Sin embargo, las curvas de registro
cinemtico y cintico guardan tal semejanza entre distin-
tos sujetos que permiten establecer unos patrones de nor-
malidad (y de anormalidad propia de algunas patologas).
En la Figura 1 se recogen los registros cinemticos de las

Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003

11 Anlisis Cinemtico 25/6/04 10:56 Pgina 36

[36] ANLISIS CINEMTICO Y CINTICO DE LA MARCHA HUMANA

Figura 9. Paciente en estudio con equipo de registro EMG

de superficie (Motion Lab.) y marcadores reflectantes. En primer
trmino se aprecia una de las plataformas de fuerza (AMTI),
y al fondo una de las cmaras con flash estroboscpico
de luz infrarroja.

articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo en el plano

sagital.
Actualmente disponemos en internet de recursos de
estudio de la marcha en sitios como http://guardian.cur-
tin.edu.au/cga/ dirigido por el Dr. Chris Kirtley, que es un
fantstico portal de entrada a este apasionante mundo.
La ESMAC (European Society of Movement Analysis for
Adults and Children) tiene su pgina web en
http://www.esmac.org/, y la ISB (International Society of
Biomechanics) en http://www.isbweb.org/.
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Figura 10. Registros de la articulacin del tobillo en el plano
sagital. La grfica superior corresponde a la cinemtica;
la pendiente de la curva en cada punto representa la velocidad
instantnea de rotacin articular. La segunda grfica expresa
el momento flexor plantar: la cucharilla negativa inicial se debe
a la accin de los dorsiflexores. La tercera registra la potencia
generada (+) o absorbida (-), y se obtiene matemticamente
por el producto de las otras dos. Su magnitud es cero
en los puntos en que la velocidad angular instantnea es cero
(pendiente nula en los puntos de cambio de direccin en la
rotacin articular), y en los que el momento articular es nulo.

Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003

11 Anlisis Cinemtico 25/6/04 10:56 Pgina 37
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12 Parametros 25/6/04 10:57 Pgina 38
[38] TEMAS
PARMETROS QUE MODIFICAN LA MARCHA
[ A. Villarroya Aparicio(1), J.M. Prez Garca(2)
(1)
(2)
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
El propsito de este trabajo es analizar los parmetros ms im-
portantes que pueden modificar la marcha. Algunos son inhe-
rentes a la propia persona (rasgos personales, sexo, evolucin a
lo largo del tiempo) y otros estn condicionados por factores
externos, como puede ser la pendiente, el tipo del suelo o, muy
importante, el tipo de calzado.
PALABRAS CLAVE: Marcha, biomecnica, pie, presin plantar.
H
ay muchos y diferentes elementos que van a
modificar la marcha humana. Algunos son inhe-
rentes a la propia persona (rasgos personales,
sexo, evolucin a lo largo del tiempo...) y otros estn
condicionados por factores externos, como puede ser la
pendiente, el tipo del suelo o, muy importante, el tipo de
calzado. Lgicamente, no se pueden olvidar procesos
patolgicos que pueden modificar considerablemente la
marcha.
Entre las caractersticas personales, comentaremos la
edad y el sexo.
LA EDAD
La edad influye de forma importante(26,28,37). Cada persona
experimenta un proceso de aprendizaje y una evolucin
de su patrn de marcha hasta alcanzar lo que se deno-
mina un patrn adulto. A edades avanzadas, dicho
patrn parece sufrir una serie de modificaciones, al mar-
gen de diferentes situaciones patolgicas que hayan
podido aparecer.
El nio, tras una serie de fases (gateo, mantenimiento
de la bipedestacin), comienza a dar sus primeros
pasos; primero, cogido de la mano, luego suelto. En esta
poca la marcha del nio tiene unas caractersticas
especiales(35,36):
Correspondencia:
Dres. A. Villarroya Aparicio(1), J.M. Prez Garca(2)
(1)
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud.
Universidad de Zaragoza.
(2)
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
e-mail: doritav@posta.unizar.es
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
DE ACTUALIZACIN
]
GAIT PARAMETERS: The purpose of this work is anlyse the most
important parameters which can modify the walk. Some para-
meters are inherent in the own person (personal features, sex,
evolution along the time) and other parameters are conditio-
nated by outside factors, as can be the slope, the kind of
ground or the kind of shoes (very important).
KEY WORDS: Gait, biomechanics, foot, pressure.
Menor proporcin de oscilacin durante el ciclo, para
evitar desequilibrios. Alcanza el valor de los adultos apro-
ximadamente a los 4 aos.
Menor longitud del paso y de la velocidad, debido a
su menor estatura. Para compensar, se camina con una
mayor cadencia.
Mayor anchura relativa del apoyo, para aumentar la
estabilidad.
Contacto inicial con el pie completo en vez de con el
taln, ya que el tobillo se encuentra en flexin plantar
antes del contacto. Aproximadamente a los 2 aos de
edad se realiza el contacto aislado del taln.
Escasa flexin de rodilla en el apoyo, aproximada-
mente hasta los 2 aos.
Postura en rotacin externa del miembro inferior,
aproximadamente hasta los 4 aos.
Ausencia de movimiento de oscilacin recproco de
los miembros superiores.
Estos aspectos evolucionan a lo largo del proceso de
maduracin, alcanzndose la marcha adulta aproximada-
mente a los 7 aos, salvo algunas variables (longitud de
zancada, velocidad) que dependen de las caractersti-
cas antropomtricas de los nios.
En cuanto a la participacin muscular, existe una ten-
dencia a que los msculos se activen un tiempo mayor
que en el adulto; sin embargo, a los 2 aos, los princi-
pales msculos alcanzan el patrn adulto, salvo el tr-
ceps, que lo alcanza ms adelante (hacia los 7 aos de
edad)(36).
Aunque se ha descrito que las fuerzas de reaccin son
mayores, en relacin al peso en los nios, y van disminu-
yendo hasta los 5 aos en que se estabilizan(3), estudios, en
12 Parametros 25/6/04 10:57 Pgina 39
A. VILLARROYA, J. M. PREZ
los que se realizan normalizaciones con el peso y longitud
de segmentos, indican que no apenas hay diferencias(34).
En resumen, la maduracin de la marcha se completa
alrededor de los 7 aos, salvo los parmetros relacionados
con las caractersticas antropomtricas.
En el anciano, la marcha est condicionada, por un
lado, por los cambios debidos a la edad, y por otro, por los
efectos de diversas patologas.
Sin tener en cuenta este ltimo factor, la marcha del
anciano tiene unas caractersticas que no deben entender-
se como una marcha patolgica y que responden a lo que
Murray(20,21) llama una marcha cauta, procurando el mxi-
mo de estabilidad y seguridad, como si se caminase por un
suelo resbaladizo o en la oscuridad, aunque otros, como
Whittle(42), indican que parece tratarse simplemente de
una versin ralentizada de la marcha de adultos jvenes.
De todas formas s que existen cambios, que comienzan
a aparecer hacia los 60-70 aos(6,21,42), entre los que se
encuentran:
Disminucin de la longitud del paso.
Disminucin de la velocidad.
Tendencia a la disminucin de la cadencia.
Aumento de la anchura del apoyo.
El propsito de estos cambios es mejorar la seguridad
en la marcha. La disminucin de la longitud y el aumento
de la anchura del paso ayudan al mantenimiento del equi-
librio durante ella; la disminucin de la cadencia lleva
aparejado un aumento relativo del tipo de apoyo, es decir,
aumenta el tiempo de apoyo bipodal y disminuye el del
monopodal(42,43).
Por otra parte, hay una reduccin del rango de flexo-
extensin de la cadera, una reduccin de la flexin de la
rodilla en la oscilacin y una reduccin de la flexin plan-
tar del tobillo en el despegue. Adems, hay una posicin
ms plana del pie en el contacto; es decir, se camina con
el pie ms plano. Como los factores cinemticos dependen
de la cadencia y de la velocidad y stas disminuyen en el
anciano, se discute si estas variaciones en los factores
cinemticos se deben a esta disminucin o a la edad(42).
As mismo, disminuye el movimiento vertical de la cabe-
za y aumenta el movimiento lateral, probablemente como
consecuencia de los cambios en la longitud y anchura del
paso, y se modifica la cinemtica de los miembros supe-
riores, con una marcha con codos ms flexionados y hom-
bros ms extendidos.
EL SEXO
Respecto al sexo, no hay apenas estudios que realicen
comparaciones entre la marcha en hombres y en muje-
res; la mayora de los anlisis de la marcha se hacen sin
tener en cuenta el sexo, globalmente; es decir, sin anali-
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
[39]
zar si existen diferencias. En un estudio realizado por
nosotros en 50 personas de ambos sexos, caminando en
llano y tambin en subida y bajada de escaleras, en terre-
no llano(22), no encontramos diferencias significativas
entre el grupo de hombres y el de mujeres, en ninguna
de las articulaciones de la extremidad inferior, como tam-
bin indican Kadaba et al.(14); sin embargo, s que las hay,
tanto en el ascenso como en el descenso de escaleras,
debido a la diferencia de talla entre ambos grupos, moti-
vo por el que deben hacer adaptaciones articulares, ya
que la distancia a cubrir en las escaleras es la misma
para todos. En el ascenso, se aprecia, durante el despe-
gue del pie del suelo, una mayor extensin de la cadera
y rodilla y una tendencia a mayor extensin de tobillo
para intentar alargar un miembro inferior y acceder al pel-
dao siguiente con el otro. En el descenso, se produce
una mayor extensin de la cadera y rodilla, cuando se
contacta con el escaln inferior, con la misma finalidad:
alargar la extremidad.
Por lo que respecta a la actividad muscular, existe una
clara tendencia a una mayor actividad, en el grupo de las
mujeres, en los msculos con marcada accin estabiliza-
dora (glteos mayor y medio, diferentes porciones del
cudriceps, gemelo interno), tanto caminando en llano
como subiendo y bajando escaleras. El hecho de que las
mujeres necesiten un mayor esfuerzo muscular puede
deberse a las diferencias en la composicin corporal, ya
que, como es sabido, presentan un mayor porcentaje de
masa grasa que los hombres, por lo que, proporcional-
mente, con su masa muscular tienen que movilizar un
peso mayor, es decir, la grasa corporal puede influenciar
la carga que se tiene que soportar durante la marcha, ya
que es un peso inerte que debe ser transportado por el
esfuerzo de los msculos.
FACTORES EXTERNOS
Los factores externos, calzado y terreno principalmente,
son esenciales, ya que, como deca el profesor Viladot
Peric(39), la mayora de los problemas en los pies se
deben al binomio calzado/terrenos lisos y asfaltados.
El calzado es un elemento bsico en nuestra sociedad
y, teniendo en cuenta que el contacto con el suelo se rea-
liza mediante l, es lgico pensar que afecta en mayor o
menor medida a la marcha. Centrndonos en el calzado,
deberemos considerar la altura de tacn, su flexibilidad y
su capacidad de amortiguacin(28).
Influencia del calzado con tacn alto
Una caracterstica importante del calzado, que repercute
mucho en la postura y en la marcha, es la altura del tacn.
12 Parametros 25/6/04 10:57 Pgina 40
[40] PARMETROS QUE MODIFICAN LA MARCHA
El tacn se suele dividir en bajo (unos 2 cm), medio
(3-5 cm) y alto (ms de 6 cm)(24,25,28-30). Conforme aumen-
ta la altura, se van produciendo modificaciones tanto en
el mantenimiento de la posicin bpeda como durante la
marcha.
Bipedestacin
Con tacn alto se produce un aumento de la flexin plan-
tar del pie y de su rotacin externa(21). Esto afecta a la arti-
culacin del tobillo y a la articulacin subastragalina, res-
ponsables del movimiento de flexo-extensin. Como en la
articulacin subastragalina el movimiento de extensin es
una parte de su movimiento complejo de inversin, a la
vez se tender a la supinacin.
La flexin plantar del pie da lugar a una flexin de la
rodilla y el centro de gravedad se desplaza hacia adelan-
te, compensndolo, bien con un aumento de la flexin de
la cadera, o bien, si no se es capaz de compensarlo as,
con una hiperlordosis lumbar(2). En general, el centro de
gravedad del tronco se desplaza hacia atrs y arriba para
restablecer la lnea de gravedad sobre la base de apoyo,
variando la alineacin postural(23,33).
Marcha
El aumento de la altura de tacn produce modificaciones
en los diferentes parmetros de la marcha. De todas for-
mas, las modificaciones articulares que se producen con
las diferentes alturas de tacn son diferentes segn el cal-
zado que se utilice habitualmente(28,40).
Las principales modificaciones, que tienden a aumentar
conforme lo hace la altura del tacn, son:
1. Parmetros cinemticos
Disminucin de la longitud del paso y de la veloci-
dad, asociados a una dificultad para proyectar el pie
hacia delante, sin modificaciones significativas en la
cadencia(9,24).
La duracin total del ciclo de marcha no vara, pero
aumenta la duracin de la fase de apoyo conforme se
incrementa la altura del tacn, para conseguir mayor esta-
bilidad(1,21,24), aunque algunos autores, como Gastwirth et
al.(9), encuentran un ligero aumento relativo de la fase de
oscilacin.
El tiempo entre el apoyo del taln y el del antepi dis-
minuye, para apoyar lo antes posible todo el pie, aumentan-
do la base de apoyo, y mantener la estabilidad(9).
Aumenta la dorsiflexin de la primera articulacin
metatarsofalngica(19), lo que tambin repercutir en la
cintica.
Se producen modificaciones en la cinemtica de las
articulaciones de la extremidad inferior(8,24):
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
1. Tobillo: disminuye la dorsiflexin mxima y aumenta
la flexin plantar mxima, con una disminucin total del
rango de movimiento. Aumenta su inestabilidad en pro-
nosupinacin.
2. Rodilla: disminuye el rango de flexo-extensin, con un
aumento de la flexin en el apoyo, pero una disminucin
en la oscilacin.
La adaptacin al tacn depende de los sujetos. Segn
Opila-Correia(24), las mujeres jvenes tienden a aumentar
la inclinacin anterior de la pelvis, lo que lleva a una hiper-
lordosis lumbar, mientras que las de mayor edad tienden
a presentar una inclinacin plvica posterior con disminu-
cin de la lordosis, que puede llevar a un dolor lumbar por
sobrecarga de los tejidos blancos.
2. Parmetros cinticos
Las fuerzas de reaccin se ven influidas por la altu-
ra del tacn, principalmente el componente vertical;
aumentan sus valores mximos (durante el apoyo taln
y el despegue de antepi), lo que se intenta atenuar
aumentando la flexin de la rodilla, y disminuyen los
mnimos(29).
Normalmente, descalzo, el retropi recibe un 60% del
peso corporal y el antepi el 40% restante(38,39,41). Con el
tacn, el porcentaje del peso soportado por el antepi
aumenta y se producen cambios en su distribucin en el
mismo(18,28):
2 cm: 50% en antepi y 50% en retropi.
4 cm: 57% en antepi y 43% en retropi.
6 cm: 75% en antepi y 25% en retropi.
A partir de ah, casi el 90% en el antepi, concretamente
sobre la cabeza de los metatarsianos.
Se aprecia, por lo tanto, que un tacn adecuado puede
ayudar a mejorar la distribucin de las cargas entre el
antepi y retropi(15).
Las modificaciones en las fuerzas de reaccin, distri-
bucin de cargas, patrn de marcha, posicin y movi-
mientos del pie y disminucin de la base de sustentacin
y rea de contacto con el suelo, producen cambios en la
distribucin plantar de las presiones:
1.Descalzo, el centro de presiones se localiza entre el
segundo y el tercer metatarsianos, siendo las presiones
algo mayores en estos dedos que en el primero.
2.Con calzado plano, primero, segundo y tercero meta-
tarsianos tienen presiones semejantes, y el cuarto y quin-
to presiones menores; pero, conforme aumenta la altura
del tacn, adems de aumentar las presiones bajo todas
las cabezas metatarsianas, se modifica la distribucin. En
general, se acepta un aumento de la diferencia entre la
zona lateral y medial, por aumento de la carga bajo el pri-
mer metatarsiano, debido al aumento de su dorsiflexin, y
tambin por el incremento de la pronacin del antepi
debida a la mayor inestabilidad(17,24,25,32).
12 Parametros 25/6/04 10:57 Pgina 41
A. VILLARROYA, J. M. PREZ
En cuanto a la accin muscular, Joseph(13) y, poste-
riormente Gefen et al.(10), estudiaron distintos msculos,
sin encontrar diferencias en los msculos erectores, y
hallando una disminucin de actividad en los gemelos y,
en general, un aumento en el tibial anterior, aunque con
una accin ms continua durante el ciclo de marcha.
Influencia de la capacidad de amortiguacin
Durante la marcha, los miembros inferiores estn someti-
dos a una serie de cargas, derivadas de su interaccin
con el suelo. En el contacto inicial son bruscas, y el
impacto se trasmite por las estructuras esquelticas hasta
la cabeza, lo que se relaciona con lesiones en estructuras
blandas, como el cartlago articular, con aparicin de
patologas degenerativas o por sobrecarga(16,28).
Existen mecanismos naturales de absorcin de impactos,
entre los que destacan los tejidos blandos, que ejercen un
papel de amortiguacin importante, con una capacidad de
reduccin de energa del 90%, muy superior a cualquiera
de los materiales utilizados en el calzado(11,12), y la movilidad
articular de las articulaciones de la extremidad inferior, de
forma que su flexin produce un efecto de amortiguacin
igual que lo hara un muelle. Por otro lado, el calzado puede
contribuir a amortiguar estos impactos que se trasmiten a
la estructura esqueltica, dependiendo de sus caractersti-
cas, adems de poder potenciar el papel amortiguador de
los tejidos blandos con un buen diseo que permita alber-
garlos. Por ello, ser esencial el diseo y la eleccin del cal-
zado, dependiendo de cada tipo de pie y de la actividad
para la que est destinado.
En un estudio realizado por nosotros(7), analizando las
presiones y su distribucin en diferentes puntos de la plan-
ta del pie, utilizando calzado duro y calzado blando, tanto
en posicin esttica como durante la marcha, observba-
mos la importante disminucin de las presiones con el uso
de este ltimo, como tambin describen autores como
Perry et al.(26), Brown et al.(4) y Cavanagh et al.(5).
En esttica, en el apoyo bipodal, las presiones, mucho
mayores en el taln que en el antepi como se describe
habitualmente(27), fueron superiores con el calzado duro
que con el blando, aunque el porcentaje de participacin
entre la parte anterior y posterior del pie no vari, mante-
nindose aproximadamente un 60% de la carga en la zona
posterior y un 40% en la anterior con ambos calzados.
Llamaba la atencin que si el apoyo era monopodal, no
slo eran mayores las presiones con el calzado duro, sino
que tambin se modificaba la distribucin, con una mayor
participacin del antepi con este calzado. Probablemen-
te, los desequilibrios importantes que se producen en esta
posicin hacen que, al buscar mayor estabilidad, se
apoye ms sobre la zona de mayor superficie, es decir,
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
[41]
sobre el antepi, y es precisamente en esta zona donde
mayores son las diferencias de amortiguacin entre el cal-
zado blando y duro, ya que este ltimo, en el taln, pre-
senta cierta capacidad de amortiguacin que viene dada
por el tacn y por el contrafuerte.
Igualmente, durante la marcha, los valores de presin
son mayores con el calzado duro que con el blando, pero
sin que esto modifique su distribucin en la superficie
plantar.
En conclusin, los valores de presin, en todos los pun-
tos estudiados, son entre un 15 y un 20% mayores con el
calzado duro que con el blando, tanto en esttica como
durante la marcha, pero su distribucin en el pie no vara
con la utilizacin de un tipo u otro ni caminando ni en
apoyo bipodal, aunque, en el apoyo monopodal, con el
calzado duro, se sobrecarga el antepi y disminuye la par-
ticipacin del retropi, por los constantes desequilibrios
que hacen que se apoye ms la zona anterior y por la exis-
tencia de una cierta amortiguacin de este tipo de calza-
do en la zona posterior.
Creemos que estos datos se deben tener en cuenta a la
hora de indicar el calzado ms adecuado para cada suje-
to y cada actividad. No vamos a entrar en el punto de la
actividad, ya que son muchas las que se pueden realizar
en las que puede ser necesario un tipo u otro de calzado,
y ms en el mundo deportivo, pero s es necesario cono-
cer el tipo de calzado que puede ser ms adecuado para
cada sujeto, segn su edad, caractersticas o patologa
que pueda tener. Puede interesar disminuir las presiones
por diferentes motivos, como por ejemplo para evitar
lesiones en pacientes diabticos. Pero no hay que olvidar
que estas menores presiones tambin suponen una
menor informacin propioceptiva que, en determinados
sujetos, puede dar lugar a desequilibrios.
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Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003

13 Marcha patologica 25/6/04 10:58 Pgina 44
[44] TEMAS DE ACTUALIZACIN
MARCHA PATOLGICA
[ Carmen Marco Sanz
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud.
Universidad de Zaragoza.
En este trabajo se describe la patologa ms frecuente de la mar-
cha humana, clasificndola segn la regin anatmica afectada.
Se detallan las alteraciones especficas de la marcha de las tres
grandes articulaciones del miembro inferior, tobillo, rodilla y ca-
dera, en las diferentes fases de la misma, as como los principa-
les procesos patolgicos que las producen.
PALABRAS CLAVE: Marcha, patologa, rango de movimiento.
E
l anlisis sistemtico de la marcha del individuo con
trastornos esquelticos o neuromusculares aporta
grandes posibilidades para la evaluacin clnica y
seguimiento de las alteraciones y lesiones, permitiendo
determinar la naturaleza y severidad de las mismas, la
adecuacin de rtesis y prtesis y, en definitiva, la reha-
bilitacin de la marcha tratando de conseguir que sea lo
ms correcta posible en un plano funcional, pero tam-
bin esttico, que permita la mxima independencia del
paciente.
La semiologa ms comn(2,5) de los procesos patolgi-
cos que afectan a la marcha de forma esquemtica es la
siguiente:
1. Dolor
2. Limitacin del movimiento
3. Debilidad muscular
4. Control neurolgico deficitario.
1. Dolor. Las reacciones fisiolgicas al dolor van a alte-
rar la marcha introduciendo, adems, otros elementos
como la limitacin del movimiento y la debilidad muscu-
lar. La articulacin dolorosa tiende a adoptar una postura
que coincide con la mnima presin intraarticular (tobillo:
15 de extensin; rodilla: 30-45 de flexin, y cadera: 30
de flexin), en estas posiciones se produce la mxima
laxitud de cpsula y ligamentos. El patrn caracterstico
de marcha antilgica es:
Disminucin de la velocidad.
Disminucin de la cadencia.
Correspondencia:
Da. Carmen Marco Sanz
e-mail: carmarco@inicia.es
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
]
PATHOLOGICAL GAIT: In this work is described the most frequent
pathology of the human walk, and is classified according to the
affected anatomical region. The specific alteration of the walk
of the three big joints of the lower member (ankle, knee and
hip) is detailed in their different phases, as well as the main
pathology processes which are produced.
KEY WORDS: Gait, pathology, range of motion.
Disminucin de la longitud de la zancada.
Disminucin del tiempo de apoyo.
Abduccin de los miembros superiores, con el fin de
intentar:
a. Levitacin del centro de gravedad.
b. Disminucin de presiones sobre el miembro en
apoyo.
2. Limitacin del movimiento. Los tejidos no permiten
una movilidad suficiente para adoptar posturas norma-
les y rangos de movimiento fisiolgicos durante la mar-
cha. La contractura o retraccin suele ser la causa ms
habitual a consecuencia de una inmovilidad prolongada
o como secuelas de una lesin. Por ejemplo, en el tobi-
llo, una contractura en flexin plantar dificulta la pro-
gresin de la tibia durante la fase de apoyo e imposibi-
lita una separacin adecuada del pie durante la
oscilacin. La contractura en flexin de rodilla bloquea
la progresin durante la fase de apoyo. En la contractu-
ra de la cadera en flexin, puede haber una inclinacin
anterior de la pelvis y el tronco si no hay compensacin
lumbar.
3. Debilidad muscular. Puede ser debida a una atrofia
muscular por desuso, a lesiones neurolgicas y a miopatas.
Las predicciones sobre la capacidad de marcha, basadas
en tests manuales, se ven limitadas por la imposibilidad de
los mismos para identificar los niveles mximos de fuerza
muscular. Por ejemplo, en la rodilla la mxima resistencia al
examinador (grado 5) representa nicamente el 53% de la
correspondiente a un miembro sano. Durante la marcha,
los msculos trabajan a un nivel 3+, lo que supone un 25%
de la fuerza normal, aunque un reciente estudio de Nerin y
cols. (1999), demuestra que las mujeres necesitan un
13 Marcha patologica 25/6/04 10:58 Pgina 45
C. MARCO
mayor esfuerzo muscular durante la marcha por las dife-
rencias en la composicin corporal(4).
4. Control neurolgico deficitario. Se puede presentar
en la patologa del sistema nervioso central o perifrico,
manifestndose en diferentes alteraciones bsicas, que
se pueden dar combinadas y con diferente intensidad,
como son:
Espasticidad: como causas frecuentes de una marcha
espstica destacan: parlisis cerebral, accidente cerebro-
vascular, traumatismo cerebral, lesin medular incomple-
ta y esclerosis mltiple.
Alteraciones de la coordinacin: impiden al paciente
controlar el tiempo y la intensidad de la accin muscular,
produciendo alteraciones de la secuencia de actuacin
muscular.
Patrones reflejos primitivos: suponen una alternativa
al control voluntario en la rehabilitacin de la marcha, ya
que permiten dar pasos mediante la combinacin de un
patrn de flexin y de extensin.
Alteracin de la propiocepcin: es una causa impor-
tante de alteracin de la marcha, ya que priva al paciente
de la informacin sobre la posicin articular, as como de
la sensacin de contacto con el suelo.
CLASIFICACIN
Existen mltiples posibilidades para clasificar las altera-
ciones de la marcha debidas a patologas. Por ejemplo,
se puede clasificar segn su etiologa, como marcha
parkinsoniana, marcha hemipljica, etc. Estas descrip-
ciones no son siempre tiles, porque no todos los
pacientes con el mismo diagnstico caminan con el
mismo patrn de marcha. Otras clasificaciones basadas
en la zona anatmica afectada y/o la fase de marcha que
se altera, ayudan ms en la clnica ya que diferentes
patologas pueden producir resultados funcionales simi-
lares, as la marcha de Trendelemburg, con inclinacin
del tronco hacia el lado que est en apoyo, se observa
en la debilidad y parlisis del glteo medio, pero ocurre
tambin cuando se luxa la cadera debido a factores
mecnicos que reducen el brazo de palanca de los
abductores. Del mismo modo, el control inadecuado de
la dorsiflexin de tobillo, con arrastre del pie en la fase
de oscilacin y cada de antepi en la fase de apoyo,
puede indicar parlisis del tibial anterior o un muelle
desgastado en la rtesis.
La gran complejidad de la marcha obliga al anlisis
detallado de las alteraciones de cada regin anatmica en
cada una de las fases y subfases del ciclo, para poder
establecer un diagnstico y un enfoque teraputico que
sea lo ms especfico posible y que ser diferente segn
el estadio evolutivo del paciente. Por lo tanto, la clasifica-
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
[45]
cin que seguiremos ser atendiendo a la regin anat-
mica afectada, centrndonos en las articulaciones de tobi-
llo, rodilla y cadera, y describiendo las alteraciones ms
frecuentes y especficas de la marcha en las diferentes
fases de la misma.
Alteraciones en el tobillo
Los trastornos funcionales de la articulacin del tobillo
se manifiestan, de forma genrica, como una flexin
plantar o una flexin dorsal exageradas. Alteraciones de
slo 5 pueden provocar alteraciones de la marcha,
debido al escaso rango de movilidad de tobillo en dicha
actividad.
Flexin plantar exagerada
Fase de la marcha afectada
Toda la fase de apoyo y las fases media y final de la
oscilacin.
Descripcin
En la fase de contacto inicial cabe distinguir dos situaciones:
Puede abordar el suelo con un contacto de taln bajo,
con unos 15 de flexin plantar de tobillo y una extensin
completa de rodilla, que a veces va seguido de cada de
antepi de forma incontrolada, cuando el control pretibial
es dbil.
El contacto inicial se realiza con el antepi, existe una
combinacin de pie equino con una flexin de rodilla de
unos 20. Este contacto inicial del antepi puede originar
tres patrones de carga diferentes, dependiendo de la
causa de pie equino: a) si la retraccin es elstica, el pie
cae rpidamente mientras la tibia permanece vertical;
una flexin plantar rgida puede provocar dos reacciones,
b) permanecer la postura en equino, o bien c) cada a
apoyo completo del pie, pero la tibia es conducida poste-
riormente en presencia de un tobillo rgido en flexin
plantar.
Durante la fase media del apoyo, una flexin plantar exa-
gerada inhibe el adelantamiento de la tibia. La disminu-
cin del rodillo de tobillo limita la progresin, ocasionando
una longitud de paso corta en el miembro contralateral.
Los pacientes presentan compensaciones caractersticas
para su prdida de progresin:
a) Despegue precoz de taln. Es un mecanismo utilizado
nicamente por caminadores vigorosos. El despegue de
taln acontece en la fase media ms que en la final del
apoyo.
b) La hiperextensin de rodilla, cuando hay una laxitud
ligamentosa suficiente, consigue que el cuerpo progrese
sobre la tibia, alineada posteriormente, mientras el fmur
13 Marcha patologica 25/6/04 10:58 Pgina 46
[46] MARCHA
sigue el impulso del cuerpo y gira hacia adelante sobre la
tibia inmvil. Es un mecanismo comn en accidentes
cerebrovasculares con hemiplejia, lesin medular incom-
pleta y parlisis cerebral. El rango de hiperextensin de la
rodilla est aumentado en el nio en crecimiento y en los
pacientes muy espsticos.
c) La inclinacin anterior del tronco y de la pelvis es el
ltimo tipo de sustitucin, aunque este mecanismo es
ms til para mantener el equilibrio que para mejorar la
progresin.
En la fase final del apoyo, slo cuando hay un despegue
precoz de taln se puede tener un patrn de marcha bas-
tante normal; en las otras dos situaciones se acorta la lon-
gitud del paso de forma importante, al no poder realizar el
despegue de taln.
En la fase media de la oscilacin, la flexin plantar de
tobillo dificulta el avance del miembro. La parte anterior
del pie no consigue levantarse del suelo, arrastrndose. El
paciente suele compensarlo flexionando exageradamente
la cadera y la rodilla (marcha equina o en steppage). Otras
compensaciones ante una inadecuada flexin de rodilla o
cadera son la marcha con circunduccin de cadera, mar-
cha en guadaa o de segador, o bien la elevacin sobre el
antepi contralateral.
En la fase final de la oscilacin puede persistir la cada
de dedos, pero rara vez interfiere el movimiento.
Causas de flexin plantar de tobillo exagerada
Debilidad de la musculatura pretibial, con cada
incontrolada de antepi.
Contractura en flexin plantar: la postura ms habi-
tual es la de 15, que coincide con la de menor tensin
capsular.
Espasticidad de sleo y gemelos.
Flexin dorsal exagerada
Fase de la marcha afectada
La fase de apoyo y de oscilacin, aunque provoca una
alteracin funcional ms importante en el apoyo que en la
oscilacin, no es habitualmente observable en sta.
Descripcin
En la fase inicial del apoyo origina un rodillo de taln
aumentado. Este efecto provoca el incremento de la fle-
xin de rodilla cuando cae el antepi, que supone una
mayor demanda del cudriceps.
Cuando el contacto de taln contina en la fase final
del apoyo, la alteracin es llamativa. Inversamente, si se
produce el despegue de taln, una flexin aumentada
de rodilla puede enmascarar el adelantamiento tibial
adicional por la excesiva flexin dorsal de tobillo. En la
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
PATOLGICA
preoscilacin, no existe la flexin plantar normal de
tobillo, lo que supone un adelantamiento relativo de la
tibia.
Causas de dorsiflexin exagerada
Debilidad del trceps sural, debida a desuso, parlisis
o un alargamiento quirrgico excesivo para paliar una
retraccin del tendn de Aquiles. La debilidad del sleo
supone un adelantamiento de la tibia sobre el pie en la
fase media del apoyo, adems impide el despegue de
taln en la fase final del apoyo. El papel de los flexores
plantares es importante tanto en la propulsin como en el
mantenimiento postural(6).
El bloqueo de tobillo en posicin neutra, causado por
una artrodesis de la articulacin o a una rtesis. Aumen-
ta la accin del rodillo de taln, lo que origina una precoz
cada del pie que arrastra la tibia tras l, flexionando la
rodilla.
Alteraciones en la rodilla
Las modificaciones ms habituales de la marcha debidas
a alteraciones de rodilla se producen en el plano sagital
(flexin y extensin inadecuadas o exageradas). Menos
frecuentes son las alteraciones en el plano frontal (varo o
valgo).
Flexin inadecuada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin aparece en varias fases del ciclo de mar-
cha: inicial de apoyo, preoscilacin e inicial de la oscila-
cin, y en todas ellas provoca modificaciones funcionales
de la marcha. Deficiencias de flexin de 5 10 suponen
un miembro relativamente rgido, ya que reduce la capa-
cidad de absorcin de impactos en el apoyo.
Descripcin
En la fase de contacto inicial disminuye la capacidad nor-
mal de amortiguacin, la transferencia de un impacto de
tibia a fmur se produce sin la amortiguacin muscular
del cudriceps, por lo que en la marcha rpida pueden
aparecer microtraumas de la articulacin de la rodilla.
Por otra parte, la extensin completa de rodilla posee la
ventaja de ser la posicin ms estable, ya que la fuerza de
reaccin es anterior a la rodilla en esta fase. En conse-
cuencia, una ausencia de flexin de rodilla durante el
periodo de apoyo se convertir en un mecanismo sustitu-
tivo adecuado ante la presencia de un cudriceps dbil,
que sea incapaz de contener la flexin de rodilla.
En la fase de preoscilacin, si no existe flexin de rodi-
lla, el tobillo est flexionado dorsalmente de forma excesi-
13 Marcha patologica 25/6/04 10:58 Pgina 47
C. MARCO
va y el contacto de taln est prolongado, dificultando el
despegue.
En la fase inicial de la oscilacin, si no se elevan sufi-
cientemente la pierna y el pie, se origina un arrastre de los
dedos, con dificultad para adelantar el miembro que oscila.
Extensin exagerada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin aparece sobre todo en el apoyo.
Descripcin
La extensin exagerada de rodilla se corresponde con dos
situaciones clnicas:
Empuje extensor, es el efecto provocado por una fuer-
za extensora exagerada. Se trata de una accin dinmica
y rpida que provoca un movimiento extensor de la rodi-
lla, acompaado de una extensin de tobillo precoz y una
disminucin de la flexin de cadera.
Hiperextensin, aparece cuando la rodilla es capaz de
realizar un recurvatum. Puede ocurrir en cualquiera de las
fases de apoyo. Suele producirse como consecuencia del
adelantamiento del cuerpo (y muslo) sobre una tibia inmvil.
Causas de flexin inadecuada y extensin exagerada
de rodilla
Ambos movimientos se pueden modificar por los mismos
procesos patolgicos. Durante la fase de apoyo, la patolo-
ga que origina flexin inadecuada (fase inicial del apoyo
y preoscilacin) produce tambin habitualmente una
extensin exagerada (fases media y final del apoyo). Las
alteraciones que afectan a la oscilacin habitualmente
responden a causas distintas de las que afectan a las
fases de apoyo.
1. Debilidad del cudriceps: es la causa ms comn de
ausencia de flexin de rodilla durante la fase inicial del
apoyo y de una extensin exagerada durante el resto de
las fases de apoyo. Las acciones compensadoras
comienzan en la fase final de la oscilacin y continan
durante todo el apoyo. En la fase final de la oscilacin la
accin de frenado que ejerce la cadera puede extender
pasivamente la rodilla, mientras la inercia mantiene el
avance de la tibia.
2. Espasticidad del cudriceps: la hiperactividad del
cudriceps suprime la flexin normal de la rodilla durante
la fase del apoyo, originando una hiperextensin acentua-
da por la presencia de un patrn extensor primitivo. Se
produce por lo tanto una mayor oscilacin del centro de
gravedad en sentido vertical, que supone un mayor gasto
energtico, siendo esta medicin un buen indicador de
los mecanismos de compensacin de la marcha patolgi-
ca, como demuestran Detrembleur et al.(1).
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
[47]
3. Debilidad de los flexores de cadera: en la marcha nor-
mal se precisa un impulso de adelantamiento del muslo
generado por los flexores de cadera; el adelantamiento
femoral permite que la rodilla se flexione, favoreciendo el
retraso de la tibia por la inercia. En presencia de flexores
dbiles de cadera, el muslo permanece vertical y la rodi-
lla relativamente extendida.
4. Pie equino: como ya hemos expuesto anteriormente,
es la causa primaria de hiperextensin de rodilla, pudien-
do aparecer la alteracin en cualquiera de las fases de
apoyo. En la fase inicial de contacto, la flexin de rodilla
se puede ver inhibida por dos mecanismos: a) reduccin
del rodillo de taln, y b) inhibicin del adelantamiento de
la tibia. En la fase media y final del apoyo una hiperexten-
sin de rodilla aparece al avanzar el fmur sobre la tibia
inmvil, por el equino.
5. Dolor: por lesiones artrticas de la superficie articular
o la inestabilidad consiguiente a mltiples lesiones liga-
mentosas, puede conducir a una flexin limitada de rodi-
lla en la fase inicial y final del apoyo y al inicio de la osci-
lacin, tratando de disminuir las fuerzas de compresin y
cizallamiento que acompaan a la movilidad articular.
Flexin exagerada
Fase de la marcha afectada
En la fase media de la oscilacin.
Descripcin
La flexin exagerada de rodilla en la fase media de la osci-
lacin suele representar un efecto secundario a una fle-
xin aumentada de cadera, dando lugar a una marcha en
steppage, que, como hemos sealado, puede producirse
para compensar un pie equino, intentando evitar el arras-
tre de los dedos.
Extensin inadecuada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin puede crear problemas en las fases media
y final del apoyo, y en la fase final de la oscilacin.
Descripcin
La extensin inadecuada de rodilla durante la fase de
apoyo origina una prdida del avance corporal por la posi-
cin retrasada del muslo; adems, la imposibilidad de
extender la rodilla aumenta los requerimientos del cudri-
ceps. En la fase final de la oscilacin, no se puede reali-
zar la extensin de rodilla tras el mximo de flexin que
tiene lugar en la oscilacin, por lo que hay una disminu-
cin de la longitud de la zancada y el miembro no est en
posicin adecuada para el apoyo.
13 Marcha patologica 25/6/04 10:58 Pgina 48
[48] MARCHA
Causas de flexin exagerada y extensin inadecuada de
rodilla
Entre las principales causas podemos mencionar:
1. Contractura en flexin de rodilla: las causas ms fre-
cuentes que producen contracturas son los traumatismos
y la ciruga. En presencia de una contractura de 30 (que
suele ser la posicin ms frecuente en la que se fijan las
contracturas rgidas) todas las fases del ciclo de marcha
se ven alteradas.
2. Actividad inadecuada de los isquiotibiales: en los
pacientes con lesiones de neurona motora superior, que
muestran con frecuencia una hiperactividad de estos
msculos.
3. Debilidad del sleo: la incapacidad de este msculo
para controlar el avance de la tibia durante las fases
media y final del apoyo, es una causa importante de
extensin inadecuada de rodilla, ya que la tibia avanza
ms rpidamente que el fmur.
4. Extensin de tobillo exagerada: en la fase media de la
oscilacin se utiliza como mecanismo compensador a la
cada del pie, elevando el miembro mediante flexin de
cadera, mientras la fuerza de gravedad que mantiene la
pierna vertical origina la flexin de rodilla.
Alteraciones de rodilla en el plano frontal:
valgo y varo
El valgo fisiolgico de rodilla en bipedestacin es de unos
10. Las deformaciones en valgo o en varo pueden ser por
causas estticas o dinmicas.
Las causas de deformacin esttica ms frecuentes son
alteracin congnita y del crecimiento o desalineaciones
postraumticas.
Las deformaciones dinmicas responden a una posicin
corporal alterada y a laxitud ligamentosa, siendo habitual
la combinacin de ambos mecanismos. Entre las desvia-
ciones dinmicas ms frecuentes se encuentran:
Osteoartrosis.
Artritis reumatoidea.
Marcha paraltica.
En la osteoartrosis la deformacin en varo provoca una
carga mayor en el platillo tibial medial. Se aprecia una mayor
oscilacin lateral del tronco a cada paso, para mantener el
centro de gravedad sobre la base de sustentacin.
La artritis reumatoidea y la marcha paraltica tienden a
provocar una deformacin en valgo, que sobrecarga ms
el platillo tibial externo.
Alteraciones en la cadera
Esta articulacin, por ser una enartrosis, es sensible a
alteraciones en los tres planos del espacio. Los errores
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
PATOLGICA
ms frecuentes se producen en el plano sagital, siendo los
que ms afectan a la marcha una inadecuada extensin o
una exagerada flexin. Las desviaciones en otros planos
son exageradas aducciones, abducciones o rotaciones.
Extensin inadecuada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin aparece fundamentalmente en las fases
media y final de apoyo.
Descripcin
Una alteracin en la extensin de cadera ocasiona pro-
blemas de estabilidad del sujeto al apoyar su peso cor-
poral. Los errores ms habituales son: el fracaso para
retrasar el muslo hacia una posicin vertical, durante la
fase media del apoyo, o para alcanzar la hiperextensin
en la fase final del apoyo, presentando una inclinacin
anterior de la pelvis que se asocia a lordosis lumbar. Esta
carencia de extensin de cadera ocasiona una reduccin
del paso de la otra pierna.
En la fase media del apoyo, una extensin limitada de
cadera puede modificar las alineaciones de la pelvis y/o
del muslo, con tres posibles alteraciones posturales:
a) si no existe compensacin, aparece una inclinacin
anterior de la pelvis y del tronco;
b) la lordosis lumbar puede hacer recuperar la posicin
erecta del tronco;
c) una flexin de rodilla puede enderezar la pelvis y el
tronco al inclinar el muslo posteriormente. Esta sustitu-
cin es poco eficaz, ya que requiere un aumento consi-
derable de la actividad del cudriceps para estabilizar la
rodilla.
Una inclinacin anterior de la pelvis indica una exten-
sin inadecuada de cadera cuando el miembro en
apoyo retrocede hacia la vertical, colocando la fuerza de
reaccin anterior a la articulacin de la cadera, lo que
incrementa los requerimientos de los msculos extenso-
res de cadera.
La lordosis lumbar es la forma ms fcil de reducir el
brazo de palanca de la fuerza de reaccin respecto al
tronco, siendo capaz de compensar una flexin de
cadera de 15, pero cuando la prdida de extensin es
mayor comienza a comprometer la movilidad del raquis.
En general los nios desarrollan ms lordosis que los
adultos, ya que su raquis es ms flexible.
Flexin exagerada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin aparece fundamentalmente en la fase de
oscilacin.
13 Marcha patologica 25/6/04 10:58 Pgina 49
C. MARCO
Descripcin
En la fase media de la oscilacin una flexin de cadera
aumentada para conseguir una mayor elevacin del
muslo representa una sustitucin habitual para evitar el
arraste de los dedos en un pie equino.
Causas de extensin inadecuada y flexin exagerada
de cadera
Las patologas que limitan la movilidad de los tejidos situa-
dos anteriormente a la articulacin de la cadera pueden
originar ambas alteraciones. Estas causas son:
1. Contractura en flexin de cadera: producida por teji-
dos fibrosos anteriores, retraccin de la cpsula y liga-
mentos o de los msculos flexores.
2. Contractura del tracto iliotibial: con mayor limitacin
de la extensin durante la marcha que en decbito supi-
no. Puede simular una contractura rgida de cadera.
3. Espasticidad de los flexores de cadera; la magnitud
y ritmo de las alteraciones vara segn el nmero de
msculos afectados.
4. Dolor articular: la artritis y otro tipo de patologas que
producen derrames articulares provocan una postura de
flexin, con el fin de minimizar el dolor. Las presiones
intraarticulares son mnimas cuando la cadera est flexio-
nada 30-40.
5. Artrodesis de cadera: generalmente se fija la articula-
cin entre 20 y 45. El momento y la intensidad de afec-
tacin de la marcha dependen de la posicin en que se
fija, si se artrodesa a 20, provoca una extensin inade-
cuada, sin embargo a 45 presenta una flexin exagerada
tambin en la oscilacin.
6. Latigazo de cadera: mecanismo voluntario de flexin
brusca de cadera seguida de rpida extensin, al final de
la fase de oscilacin para extender la rodilla en personas
con cudriceps paralizado y coordinacin motora conser-
vada como en la poliomielitis.
Alteraciones en el plano frontal
La alineacin habitual del muslo es en posicin aducida
respecto a la vertical. La desviacin ms frecuente en el
plano frontal que produce afectacin de la marcha es la
desviacin en aduccin exagerada de cadera. Durante el
apoyo existen dos situaciones que la provocan:
Coxa vara.
Cada contralateral de la pelvis hacia el lado que osci-
la. Una debilidad de los abductores de cadera es la causa
principal que origina la cada contralateral de la pelvis al
elevar el miembro sano durante la fase de oscilacin. El
glteo medio con una potencia grado 3 o menor es inca-
paz de evitar la cada contralateral de la pelvis. Como el
centro de gravedad se aleja de la base de sustentacin
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
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para mantener el equilibrio y llevarlo de nuevo al miembro
apoyado, se realiza una compensacin inclinando el tron-
co hacia el lado que apoya: es la marcha en Trendelem-
burg, frecuente en patologas congnitas, quirrgicas o
neurolgicas como en la hemipleja. La potenciacin de
abductores de cadera, cuyo dficit la ocasiona, con tcni-
cas como equilibrios monopodales alternativos, pueden
mejorarla de forma evidente(3).
Alteraciones en el plano transverso
Tambin en el plano horizontal o transverso podemos
encontrar diversas patologas que alteren la marcha, des-
tacando algunas como:
Anteversin del cuello femoral: para mantener la
cabeza dentro del ctilo obliga a caminar con una rotacin
interna que se manifiesta con una marcha en la que la
punta del pie mira hacia dentro.
Falta de rotacin de las cinturas escapular y pelviana:
de forma fisiolgica giran en sentido opuesto pero en
determinadas circunstancias que impidan esta rotacin
se produce una marcha con mayor consumo energtico,
disminucin de la velocidad y alteracin de la coordina-
cin, como demuestran en un reciente estudio Wu et al.(7).
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