C APTULO 24
Isabel Rdenas Iruela
DEPRIVACIN SENSORIAL
Introduccin
Las alteraciones sensoriales en la edad anciana
cobran una especial importancia no slo por su alta
prevalencia, sino, sobre todo, por las repercusiones
que en el mbito funcional, psicolgico y social tienen
para el paciente (1). Si adems tenemos en cuenta
que estos trastornos suelen asociarse a otras pato-
logas sistmicas, podemos afirmar que se trata de
verdaderos sndromes geritricos.
Es evidente que los dficit visuales y auditivos limi-
tan funcionalmente al anciano, tanto para tareas bsi-
cas como instrumentales, aumentando la dependen-
cia, reduciendo la movilidad y aumentando el riesgo
de accidentes domsticos y cadas. Desde el punto
de vista cognitivo y social, dificultan la comunicacin y
las relaciones sociales, haciendo que disminuyan las
actividades fuera del domicilio, se tienda al aislamien-
to y originen mayores situaciones de ansiedad y
estrs. Se ha comprobado que aumentan el riesgo de
deterioro cognitivo y de delrium en circunstancias
adversas. Es esencial conservar las funciones visuales
para un estilo de vida independiente; para ello debe-
mos saber distinguir lo fisiolgico de lo patolgico, y
para ello haremos un repaso prctico de la patologa
ms frecuente en el anciano.
Los dficit de otros sentidos son tratados en otros
captulos; por ejemplo, el gusto con las alteraciones y
enfermedades de la boca.
El sentido de la vista y sus enfermedades
ms frecuentes en el anciano
Prevalencia
La prevalencia de la ceguera depende enormemen-
te del mbito donde se mida. Las personas que tienen
entre 65 y 75 aos tienen una tasa del 4 al 5% de pro-
blemas visuales. Por encima de los 75 aos las cifras
llegan al 20% aproximadamente.
Las opacidades del cristalino suponen la primera
causa de ceguera reversible, mientras que la degene-
racin macular asociada a la edad es la primera causa
de ceguera irreversible en el mundo civilizado.
Mercedes Garca Moreno
Javier Bordas Guijarro
M. ngeles Flores Carmona
Carlos Martnez Manzanares
Modificaciones oculares debidas al envejecimiento
A partir de los 65 aos hay una disminucin cons-
tante de la agudeza visual, la sensibilidad al contraste,
la tolerancia a los deslumbramientos y los campos
visuales. La percepcin de la profundidad empeora
a partir de los 75 aos (2). Otro tema importante es el
deterioro de visin por defectos de refraccin sin
corregir o mal corregido, fcil de subsanar con una
graduacin de lentes adecuada.
La existencia de una agudeza visual inferior a 0,7
debe hacernos sospechar enfermedad, y suele ser un
obstculo para la vida normal cuando es inferior a 0,5.
Cifras entre 0,3 y 0,1 suelen significar ceguera.
Valoracin de la visin por el mdico no oftalmlogo
Historia clnica y anamnesis orientada. Deben
investigarse antecedentes familiares de prdida
de visin, sobre todo en casos de glaucoma,
degeneracin macular, Diabetes mellitus, etc. Es
importante determinar el curso de la queja
actual, tiempo de evolucin y existencia de dolor.
Exploracin de agudeza visual: desde lejos, con
uso de optotipos a distancia adecuada y con
buena iluminacin. Deben tomarse datos de
cada ojo por separado y podemos ayudarnos
de estenopeico para valorar un posible defecto
de refraccin mal corregido. La visin prxima
puede explorarse usando letra impresa habitual.
Debido a la presbicia, los ancianos deben usar
lentes para cerca, que en ausencia de patologa
deben proporcionar una buena visin.
Exploracin de campos visuales por confronta-
cin, o con ayuda de la rejilla de Amsler.
Exploracin de visin cromtica con las tablas
seudosincromticas.
Medida de presin intraocular con el tonmetro.
Una presin superior a 21 mmHg indica patologa
y es criterio de derivacin al especialista.
Oftalmoscopia: La miosis habitual en el anciano
aconseja el uso de midriticos de accin corta.
Obtenemos extensa informacin sobre el esta-
do de la retina.
251
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Patologa ocular ms frecuente en el anciano
Cataratas
Son opacidades del cristalino en cualquiera de sus
capas.
Clnica. Al originarse una miopizacin por aumento
del ndice de refraccin es tpico que los pacientes
refieran una mejora de la visin de cerca, se pueden
percibir los objetos con un tono amarillento. Cuando
las opacidades son perifricas la clnica es muy discre-
ta o inexistente, pero si son centrales lo ms tpico es
la disminucin de la tolerancia a los deslumbramientos
(luz solar, faros de coches, luces brillantes...) y dismi-
nucin de la sensibilidad al contraste (en habitaciones
poco iluminadas y dificultad para imgenes con poco
contraste, como, por ej., los rostros). Borrosidad y dis-
torsin de la visin, incluso diplopa monocular.
Diagnstico. Bajo dilatacin pupilar y con observa-
cin directa o lmpara de hendidura, se pueden ver
las opacidades del cristalino.
Tratamiento. Extirpacin quirrgica o mediante
facoemulsificacin, con posterior instauracin de lente
intraocular. La extirpacin de la catarata mejora la agu-
deza visual en el 96% de los pacientes.
Degeneracin macular asociada a la edad (3)
Se trata de la atrofia de las clulas de la regin cen-
tral (macular) del epitelio pigmentario de la retina, que
causa prdida de visin central. Es la causa ms fre-
cuente de ceguera irreversible en mayores de 60 aos.
Clnica. Disminucin progresiva de la agudeza
visual, alteracin de la visin de los colores (discroma-
topsia), alteracin del tamao y forma de los objetos
(metamorfopsia), deslumbramiento y prdida del
campo visual central.
Existen dos formas:
Seca o no exudativa, donde por oftalmosco-
pio predominan las zonas atrficas.
Hmeda o exudativa por neovascularizacin
subretinal, donde el lquido seroso de la coroi-
des se filtra y causa un desprendimiento parcial
del epitelio de la retina.
Diagnstico. Por oftalmoscopio se pueden ver dru-
sas blanquecino-amarillentas y material exudativo.
Tratamiento. No existe tratamiento curativo ni pre-
ventivo. La fotocoagulacin con lser de las membra-
nas neovasculares en la forma exudativa puede mejo-
rar la evolucin si se detecta a tiempo. Se sugiere que
el cinc y los antioxidantes pueden ralentizar su progre-
sin, aunque sin grado de evidencia suficiente.
Glaucoma (4)
Se trata de una enfermedad caracterizada por la
triada:
252
Aumento de la presin intraocular por encima
de 21 mmHg.
Concavidad y atrofia de la cabeza del nervio ptico.
Prdida del campo visual.
Clnica. Existen dos formas:
De ngulo estrecho, en el que se interrumpe el
flujo acuoso por obstruccin del ngulo de la
cmara anterior del ojo. Puede ocasionarse de
forma aguda tras una dilatacin pupilar sbita y
cursa con dolor ocular, eritema, distorsin visual
y cefaleas.
De ngulo abierto (90% de casos), por obstruc-
cin crnica de bajo grado al flujo acuoso de la
cmara anterior. En este caso es una enferme-
dad insidiosa y sin sntomas; posteriormente
ocurre una prdida del campo visual muy lenta,
que una vez establecida puede ser irreversible.
Diagnstico. Se identifica midiendo la presin intra-
ocular, examinando el fondo de ojo y midiendo los
campos de visin.
Tratamiento. La terapia est indicada cuando las
presiones estn constantemente elevadas o existen
alteraciones del campo visual o por el oftalmoscopio.
El tratamiento mdico intenta disminuir la produccin
de lquido acuoso por el msculo ciliar (bloqueadores
betaadrenrgicos, como el timolol tpico), o aumentar
el drenaje acuoso con anlogo de prostaglandinas:
latanoprost. Tambin se usan inhibidores de la anhi-
drasa carbnica. El tratamiento quirrgico incluye dis-
tintas posibilidades, como la iridectoma, iridotoma
perifrica o la trabeculoplastia con lser.
Retinopata diabtica
Trastorno crnico de la microvascularizacin de la
retina por la microangiopata diabtica del paciente.
Clnica y diagnstico: Existe una prdida progresiva
de la agudeza visual. Oftalmoscpicamente podemos
diferenciar dos formas:
Exudativa. Se forman microaneurismas y las
venas se vuelven tortuosas. Existen hemorragias
en forma de llama y hemorragias puntuales.
Proliferativa. La isquemia de la retina forma
vasos frgiles que se adhieren a la parte poste-
rior del vtreo. La hemorragia de estos vasos
frgiles origina hemorragia intensa en el vtreo y
prdida visual sbita.
Tratamiento. El control estricto de la glucemia a
largo plazo puede reducir la incidencia de retinopata.
La fotocoagulacin en las zonas avasculares evita la
formacin nueva de vasos.
Urgencias oftalmolgicas frecuentes en el anciano
En general, las prdidas bruscas de visin, monola-
terales y dolorosas suelen acompaarse de hiperemia
 Sndromes geritricos. Deprivacin sensorial

conjuntival y precisan de un correcto diagnstico dife- medades del adulto, incluso algunas con mucha
rencial del ojo rojo. Algunas de stas constituyen ver- mayor frecuencia (6).
daderas urgencias oftalmolgicas, como son la uvetis En todo caso, estas enfermedades presentan en
anterior, glaucoma agudo, escleritis, queratitis o con- la persona mayor unas caractersticas especiales que
juntivitis aguda (5). Describimos algunas: hay que tener en cuenta a la hora de valorar al pacien-
te (6, 7, 8).
Hemorragia en el vtreo. Suelen ocurrir en
La sordera tiene un efecto adverso sobre las fun-
pacientes con trastornos vasculares (diabetes
ciones cognitivas, conducta emocional y bienestar
mellitus, hipertensin arterial). Los sntomas
social, y puede ser un factor con peso especfico con-
dependen de la cantidad de sangre, de la loca-
siderable para llevar una vida independiente.
lizacin y de la extensin. El tratamiento depen-
de del grado de hemorragia y puede ir desde el
simple reposo hasta la vitrectoma. Prevalencia
Desprendimiento de retina. Es la separacin de
Cerca de un 25% de las personas de 65-74 aos y
una de las capas de la retina (epitelio pigmenta-
hasta el 50% de los mayores de 75 aos sufren una
rio). Los sntomas son destellos luminosos
prdida de audicin.
(fotopsias), sensacin de ver moscas volando y
si la retina se desprende se aprecia como un
teln que impide la visin. El tratamiento es Valoracin de la discapacidad auditiva del anciano
quirrgico.
Oclusiones vasculares: Prueba de la voz susurrada
Embolia de la arteria central de la retina. Pr- Se explica al paciente que se le pedir que repita
dida de visin fulminante, y por oftalmosco- tres nmeros. El examinador se coloca detrs del
pio se aprecia palidez de la retina con man- paciente para evitar que le lea los labios.
cha rojo cereza (la mcula). Se tapa el odo contralateral. A continuacin el exami-
Trombosis de la vena central de la retina. Pr- nador espira completamente (lo que reduce el volumen
dida de visin menos brusca. Imagen de oftal- de la voz) y, desde una distancia de unos 60 centmetros
moscopio con hemorragias alrededor de la de la oreja, le susurra tres nmeros. Si el paciente no
papila. puede repetir el 50% (tres nmeros o ms) en dos ensa-
yos, se considera que no ha superado la prueba.
Herpes zster ocular. Es frecuente por la parti-
cipacin de la divisin oftlmica del nervio trig-
mino en una infeccin por virus herpes zster. Clasificacin de la patologa (6, 7, 8)
Causa conjuntivitis, queratitis, epiescleritis y
uvetis. Requiere el tratamiento inmediato con Odo externo
antivirales parenterales a altas dosis.
1. Tapn de cerumen.
Arteritis de la temporal o de clulas gigantes. Se
2. Otitis externa.
trata de una enfermedad vascular sistmica que
3. Otitis externa maligna.
puede involucrar las ramas de la cartida que
4. Tumores benignos.
suministra al ojo. Si participa la arteria oftlmica
5. Lesiones precancerosas.
puede aparecer ceguera. Debe sospecharse si
6. Tumores malignos.
existe historia de cefaleas temporales, sensibili-
dad en cuero cabelludo y elevacin de la VSG.
Suele precisar biopsia diagnstica, y debe tra- Odo medio
tarse con corticoides a altas dosis.
1. Otosclerosis.
Ceguera monocular transitoria o amaurosis
2. Otitis media aguda.
fugaz. Es la clnica tpica de la isquemia transito-
3. Otitis media crnica.
ria de la retina debida a mbolos. Debe investi-
4. Tumores.
garse causa emblica, como la fibrilacin auri-
cular, enfermedad de cartidas o endocarditis.
Odo interno

Alteraciones otorrinolaringolgicas 1. Presbiacusia.

2. Acfenos.
en el anciano
Aunque la afeccin ms popular es la presbiacusia,
Faringe
debido a las alteraciones psicolgicas y sociales que
origina, el anciano puede presentar las mismas enfer- 1. Faringitis crnica.

253
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Odo externo
Tapn de cerumen
Motivo de consulta. Paciente que refiere hipoacusia
(de transmisin) y/o inestabilidad y mareos, as como
sensacin de ocupacin y autofona.
Exploracin y diagnstico. Por otoscopia se visuali-
zar el tapn de cerumen obstruyendo el conducto
auditivo externo (CAE).
Actitud teraputica. Extraccin:
1. Reblandecimiento del tapn mediante gotas
tpicas disolventes.
2. Extraccin con agua templada mediante jeringa
apropiada.
3. Nunca usar pinzas para su extraccin.
Complicaciones de la extraccin: breve crisis vertigi-
nosa por la introduccin de agua muy caliente o fra.
Perforacin timpnica
Motivo de consulta. Paciente que consulta por
hipoacusia (de transmisin), otalgia, drenaje por el
odo y acfenos. Entre sus antecedentes personales
destaca otitis media o traumatismo mecnico o baro-
trauma.
Exploracin y diagnstico. En otoscopia se visuali-
za la perforacin timpnica.
Actitud teraputica. El tmpano roto o perforado
tiende a recuperarse por s solo en dos meses. Los
objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y prevenir
la infeccin.
La reparacin quirrgica est indicada cuando:
Hipoacusia de conduccin significativa.
Infeccin crnica y otorrea.
Presenta riesgo de aparicin de colesteatoma.
La edad avanzada no es una contraindicacin para la
reparacin en un paciente que est por lo dems sano.
Otitis externa
Motivo de consulta. Paciente que consulta por
OTALGIA (al presionar el trago), hipoacusia (de trans-
misin) y en ocasiones prurito (cuando la etiologa es
otomicosis).
Exploracin y diagnstico. En la otoscopia se apre-
cia el odo enrojecido e inflamado, incluyendo el canal
auditivo, el cual puede aparecer similar a un eccema
con descamacin de la piel.
La palpacin o manipulacin del odo externo
aumenta el dolor. El cultivo del drenaje del odo puede
revelar la presencia de bacterias u hongos.
Tratamiento. Generalmente, la aplicacin tpica de
gotas que contienen antibiticos para combatir la
254
infeccin y corticoides para reducir el prurito y la infla-
macin es efectiva. Ocasionalmente, los medicamen-
tos tpicos se complementan con pastillas.
En casos en que el dolor sea muy severo, se pueden
usar analgsicos, y tambin resulta til la aplicacin de
calor sobre el rea afectada para reducir dicho dolor.
Otitis externa maligna o necrotizante (9)
Motivo de consulta. Anciano diabtico o inmunode-
primido que consulta por otitis externa pertinaz y pro-
gresiva. El cuadro se puede acompaar de focalidad
neurolgica (parlisis facial perifrica).
Diagnstico. El cuadro es producido por pseudo-
mona aeruginosa.
En la otoscopia llama la atencin la presencia de teji-
do de granulacin con formacin de plipos y esface-
los en las paredes del conducto. Posteriormente
necrosis de tejidos adyacentes.
Realizacin de tac craneal.
Tratamiento. Es un cuadro poco frecuente, pero
muy grave (mortalidad 50%).
Tratamiento con ciprofloxacino 400 mg/12 h iv o
ceftacidima iv 2 g/8 h.
Cuidados locales con desbridamiento quirrgico.
Tumores benignos
Queratosis seborreica
Motivo de consulta. Consulta por lesin elevada,
irregular, untuosa al tacto, con formacin de quistes y
surcos que pueden sangrar.
Tratamiento. Extirpacin quirrgica.
Lesiones precancerosas
Cuerno cutneo
Motivo de consulta. El paciente consulta por neo-
formacin verrugosa claramente delimitada de la
epidermis con superficie ligeramente rugosa, que,
localizada en el pabelln auricular, no afecta al cart-
lago.
Tratamiento. Extirpacin quirrgica.
Queratosis senil
Motivo de consulta. Aparicin de elevacin de la
piel sobre el pabelln auricular y el conducto auditivo
externo mal delimitada y superficie spera, intacta y
parcialmente cubierta con costras que no infiltra el
cartlago. Carecen de fositas y surcos caractersticos
de la queratosis seborreica.
Es la lesin precancerosa ms frecuente en el
anciano.
Tratamiento. Extirpacin quirrgica.
 Sndromes geritricos. Deprivacin sensorial
Tumores malignos
Carcinoma espinocelular
Motivo de consulta. El paciente presenta tumor
exoftico mal delimitado, superficie ulcerada, localizado
en el borde del pabelln, infiltra el cartlago. Crece len-
tamente y produce metstasis en ganglios linfticos.
Tratamiento. Extirpacin quirrgica amplia y vacia-
miento cervical ganglionar si hay extensin regional.
Pronstico. Lesiones pequeas del hlix o antehlix
tienen una tasa de curacin a los cinco aos del 95%,
mientras que las lesiones prximas al meato auditivo
tienen peor pronstico.
Odo medio
Otitis media aguda (6, 7, 9)
Motivo de consulta. El paciente presenta hipoacu-
sia, autofona, acfenos y otalgia.
Diagnstico. Otoscopia: tmpano hundido y/o con-
gestivo.
Ante todo anciano que presenta una otitis aguda o
serosa, especialmente si es unilateral, se debe explo-
rar el cavum para descartar patologa tumoral.
Tratamiento. Tratamiento de la infeccin si existe.
Otitis media crnica
Motivo de consulta. Se caracteriza por la aparicin
de procesos infecciosos que se prolongan durante
ms de seis semanas o bien cuando los episodios se
presentan tres o ms veces al ao. Ausencia de dolor
e hipoacusia.
Diagnstico. Otoscopia: perforacin del tmpano y
supuracin ftida.
Cultivo del exudado.
Tratamiento. Antibioterapia y plantear ciruga.
Odo interno
Presbiacusia (10, 6, 7)
Motivo de consulta. El paciente presenta hipoacu-
sia de percepcin pura (3), es decir, no hay separa-
cin entre la conduccin sea y area. Es bilateral y
aproximadamente simtrica.
Comienzo insidioso, nunca bruscamente; precoz-
mente aparecen dificultades para la audicin de soni-
dos agudos (timbre del telfono, pjaros...).
Alteraciones de discriminacin en ambientes rui-
dosos o en conversaciones cruzadas. Oyen pero no
entienden.
Diagnstico. Audiometra tonal y verbal:
La curva total desciende gradualmente y bilateral de
las frecuencias agudas con conservacin de las gra-
ves. Hay discordancia entre la inteligibilidad, la discri-
minacin y la curva tonal.
Tratamiento. Mdico: carece de terapia eficaz.
Refuerzo psicolgico o pautas de comunicacin:
1. Mire de frente a la persona que tiene prdida de
audicin para que ella pueda ver su cara cuan-
do usted hable. Esto le permite a una persona
con deficiencia de la capacidad auditiva obser-
var las expresiones faciales, los gestos y movi-
mientos corporales y de labios, todas claves
que facilitan la comunicacin.
2. Hable lentamente y pronunciando.
3. Durante las conversaciones, apague la radio o
televisin. Ambiente silencioso.
4. Hable levemente ms fuerte que lo normal, pero
no grite. El grito puede distorsionar su habla.
5. Reformule las afirmaciones con oraciones ms
cortas y sencillas si cree que no estn enten-
diendo lo que dice.
Rehabilitador: prtesis acstica.
Una persona con hipoacusia bilateral debera usar
audfonos bilaterales, ya que permiten mejorar la dis-
criminacin, la localizacin del sonido y percibir mejor
las conversaciones en lugares con ruido. Sin embar-
go, muchas personas no pueden permitirse comprar
dos aparatos. El coste normal de un audfono es de
1.000-2.500 euros.
Si la nica opcin es colocar un audfono, debe
colocarse en el que tenga menor hipoacusia.
Acfenos
Motivo de consulta. Los acfenos, tinnitus o ruidos
de odo, tan frecuentes en el anciano, representan uno
de los problemas ms difciles de resolver.
Tratamiento. Pueden mejorar con medicacin vaso-
rreguladora.
Patologa vestibular
Motivo de consulta. Cualquier alteracin de estas
estructuras origina un desequilibrio que se va a expre-
sar en forma de crisis vertiginosa (sensacin errnea
de giro de objetos), desequilibrio (prdida del balance
corporal en la bipedestacin), mareo (sensaciones
vagas o inespecficas o vista nublada).
Muchos procesos pueden producir este cuadro.
Enfermedad de Menire
Motivo de consulta. Crisis vertiginosas intensas,
cortejo vegetativo, hipoacusia brusca, acfenos.
Sensacin de plenitud auricular. Intercrisis libres de
sntomas.
Tratamiento. Restriccin de sal y el uso de diur-
ticos.
255
TRATADO
de GERIATRA para residentes
El uso episdico de antivertiginosos es til para el
tratamiento de los episodios de vrtigos.
Faringe
Faringitis seca
Motivo de consulta. El paciente con procesos ur-
micos, diabticos, con falta de hidratacin o en fase
terminal que presenta: sensacin de sequedad,
picazn, carraspeo y/o sensacin de cuerpo extrao
en faringe.
Diagnstico. Mucosa atrfica, seca, brillante.
Secreciones costrosas.
Tratamiento. Hidratacin e intensa humidificacin.
Vitaminoterapia.
Bibliografa
1. Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de
Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002.
256
2. Macias Nez JF. Geriatra desde el principio. Barcelo-
na: Glosa; 2005.
3. Reim M, Kirchhof B. Examen del fondo de ojo: desde
los hallazgos hasta el diagnstico. Madrid: Editorial
Mdica Panamericana; 2000.
4. Webb LA. Manual de urgencias oftalmolgicas:
diagnstico y tratamiento. 2. ed. Barcelona: Ediciones
Hartcourt, SA; 2001.
5. Geriatrics Review Syllabus. American Geriatrics Society.
5. ed. Editorial Medical Trends, SL. p. 73-83.
6. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Otorri-
nolaringologa en las personas mayores. 1. ed. Madrid:
Editorial McGraw-Hill; 1998.
7. Ramrez Camacho R. Manual de otorrinologa. 1. ed.
Madrid: Editorial McGraw-Hill; 1998.
8. Julianna Gulya A, MD, Wilson WR. Atlas de enfermedades
de garganta, nariz y odo. Atlas Medical Publish Ltf. 201.
9. Gmez A, OConnor R, Garca M. Manual bsico de
urgencias en O.R.L. para mdicos de Atencin Prima-
ria. Barcelona: Salvat; 1998.
10. Marcincuk M, Roland M. Hipoacusia en los mayores.
Modern Geriatrics (ed. espaola), 14 (10).