HIPEREMESIS GRAVDICA

Se llama hiperemesis gravdica a la presencia de nuseas y vmitos en

forma grave, pudiendo producir un cuadro de deshidratacin en la mujer. La
embarazada tiene una intolerancia gstrica absoluta o casi absoluta, con
vmitos persistentes y repetitivos que alteran su estado general, con
desequilibrio de su medio interno (lquido extracelular y electrlitos),
deficiencia nutricional y prdida de peso mayor del 5% al peso inicial del
embarazo. La incidencia de la hiperemesis gravdica es del 0,3 a 1,5% de
los embarazos. Predomina en mujeres jvenes, nulparas (mujer que no ha
tenido partos) y en embarazos mltiples.

Causas o etiologa

Se desconoce con exactitud el origen de la hiperemesis gravdica, y

aunque se han propuesto varias teoras, la causa de este cuadro clnico sigue
siendo oscura, si bien la experiencia indica que son varios factores los que
desencadenan los vmitos. Se mencionan algunas de las teoras propuestas.

1) Hormonal: si se enfoca a la hiperemesis gravdica desde un punto de

vista orgnico, el factor ms comnmente asociado a este cuadro es la
secrecin de la hormona gonadotrofina corinica humana,ya que se ve que
los vmitos se inician desde el comienzo del embarazo coincidiendo su mayor
intensidad con la mxima secrecin de gonadotrofinas corinicas. Un hecho
que avalara esta hiptesis es que la hiperemesis gravdica se presenta con
ms frecuencia en embarazos en los que hay una produccin aumentada de
esta hormona, como el de mellizos o molares (embarazo en que la placenta
se forma mal y se transforma en una masa; el feto no se desarrolla o lo hace
de forma defectuosa y no puede vivir).Se ha propuesto la influencia de
otras hormonas como causa de la hiperemesis gravdica, como los
estrgenos, los marcadores sricos placentarios, la hormona
adrenocorticotrfica (ACTH) producida en las glndulas suprarrenales, la
hormona del crecimiento y la prolactina. Las nuseas y los vmitos intensos
se han asociado en algunos estudios con fetos femeninos.

2) Psicolgica: Cuando se ha enfocado este cuadro clnico desde un punto de

vista psicolgico, llam la atencin que las mujeres con hiperemesi
gravdica no desean estar embarazadas aunque contine con su embarazo,
situacin conflictiva para la mujer que no se anima a expresar la
ambivalencia de sentimientos que tieneante la gestacin. Al no poder
expresar verbalmente este sentimiento, por miedo a ser criticadas o por
autocensurarse, las embarazadas vomitan. Desde el punto de vista
psicolgico el vmito se interpreta como un acto simblico de rechazo al
embarazo,y sera una forma inconsciente de descargar sus sentimientos.
Algunos estudios encuentran que tienen ms vmitos las mujeres ansiosas,
con tendencia a la depresin. Sin embargo tambin se presenta la
hiperemesis gravdica en mujeres en las que no se encuentra ningn
conflicto psicolgico, con parejas y familias capaces de contenerlas y
apoyarlas. Lo aconsejable es considerar cada caso en particular, sin
generalizar, indicando las medidas adecuadas para aliviar los vmitos y
mejorar el estado general, valorando si es necesario el apoyo psicolgico.
Hay autores que han comprobado que el 60% de las mujeres con
hiperemesis gravdica desarrolla depresin secundaria.

FACTORES PSICOLOGICOS

Trastorno de somatizacin conversin.

Stress intenso.

Es muy bueno que la embarazada hable con su obstetra quien, le explicar

que lahiperemesis gravdica es una situacin transitoria, al mismo tiempo
que le indica el tratamiento adecuado para evitar el deterioro de su salud.

3) Motilidad gstrica: durante el embarazo disminuye la motilidad muscular

del estmago, lo que puede producir vmitos.

4) Dficit de vitaminas: la falta de vitamina B puede producir vmitos.

5) Presencia de Helycobacter pilory: es una bacteria que vive

exclusivamente en el medio cido de estmago, y que infecta la mucosa
gstrica, produciendo gastritis o lcera gstrica.

*Diagnstico *

Lo hace el mdico con los sntomas que le cuenta la embarazada, vmitos

intensos con intolerancia digestiva, y con la evaluacin que hace el obstetra
del estado general de la mujer. Se pueden solicitar exmenes de laboratorio
para ayudar al diagnstico.

Sntomas
Aparecen desde el inicio del embarazo y generalmente desaparecen antes
de la semana 20 de gestacin.

Nuseas y vmitos: no responden al tratamiento,que producen el rechazo

casi total de los alimentos. La falta de ingesta alimentaria aumentan los
vmitos, por lo que se establece un crculo cerrado que puede llegar a
afectar el estado general de la embarazada, llegando incluso a producirle un
cuadro de deshidratacin.

Deshidratacin: piel fra, lengua seca, ojos hundidos, orina ms concentrada

(color amarillo oscuro), taquicardia (aumento de la frecuencia del pulso),
hipotensin (disminucin de la presin arterial). Estos signos y sntomas se
producen por la disminucin de la ingesta de lquidos. Cuerpos cetnicos en
orina, aumento del hematocrito.

Deficiencia nutricional: por la disminucin de la ingesta de alimentos.

Disminucin de peso corporal: esta disminucin tiene que ser mayor del 5 %
del peso inicial, y se produce por la menor cantidad de lquidos ingeridos.

Desequilibrio de electrlitos: los vmitos producen prdida de sodio, potasio

y cloro.

Acidosis metablica: es una alteracin del metabolismo, perjudicial para la

salud de la madre,producida por la combustin de las grasas del organismo
que tiene como consecuencia la produccin de sustancias cidas, llamadas
cuerpos cetnicos (sustancias qumicas que se producen en el organismo
cuando se queman las grasas de reserva, para obtener energa para las
funciones vitales cuando hay un ayuno importante, sin el aporte de hidratos
de carbono)

Diagnstico Diferencial

Se deben descartar otras causas de vmitos que no tienen relacin con el

embarazo, como la gastritis o la lcera pptica, la hernia hiatal, la
obstruccin gastrointestinal, la pancreatitis, la apendicitis, la enfermedad
tiroidea y la insuficiencia suprarrenal.

Laboratorio

Hematocrito: hay aumento de los glbulos rojos por la deshidratacin.

Uricemia: se mide la urea en sangre, que va a estar aumentada.

Ionograma: mide sodio, potasio y cloro en sangre que estarn disminuidos.

Orina: volumen por debajo de 500ml, pudiendo aparecer cuerpos cetnicos

(acetona, cido diactico y oxibutrico).

Tratamiento

En los casos graves en los que hay signos de deshidratacin, con intolerancia
total de lquidos por boca, se debe internar a la embarazada para
rehidratarla por va endovenosa, y administrarle por suero antiemticos
( medicamentos que impiden las nuseas y vmitos). Cuando el estado de
salud de la mujer no est afectado por la deshidratacin, se intenta calmar
los vmitos con antiemticos, mantener la hidratacin bebiendo pequeas
cantidades de lquidos ( limonada, bebidas deportivas, jugos de fruta
diludos, t liviano, caldos) pero varias veces en el da.

Medicacin

Metoclopramida: 10 mg. 3-4 veces por da, por va oral. Antiemtico.

Proclorperazina: 25 mg. 1-2 veces por da, por va rectal. Antiemtico.

Vitamina B6 (piridoxina): 25 mg., 3 veces por da, por va oral.

Corticoides (cuando la medicacin habitual no calma los vmitos):

prednisolona, 5 mg. por da; su efecto es lento.

Ondansetron: 4-8 mg. por da, 2-3 veces por da, por va oral; bloquea la
serotonina (sustancia producida principalmente por las neuronas, que acta
como transmisor de estmulos nerviosos).

Doxilamina: 25 mg a la noche y 12,5 mg a la maana; se da con vitamina B6,

por va oral; acta como antihistamnico.

Jengibre: 1-4 gramos por da divididos en dosis, por va oral.

De todas las medicaciones la ms usada es la metoclopramida y la que menos

efectos colaterales produce es la vitamina B6.

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 Terapias alternativas

Jengibre: (galletas, caramelos, fculas, comprimidos, etc.).

Acupuntura: requiere de una persona entrenada.

Acupresin: tcnica que se remonta a la antigedad, se cree que naci en la

India extendindose posteriormente a la China, Egipto y Asia por la difusin
que le dieron los monjes budistas. La tcnica se basa en el concepto de que
el masaje y el tacto sobre puntos determinados mejoran la salud de una
persona. Se puede realizar con los dedos o con bandas elsticas. En el caso
de la hiperemesis gravdica se aplica la presin sobre el punto P6, ubicado en
la parte interior de la mueca, a uno o dos traveses de dedo, prximo al
pliegue de la mueca, entre los tendones, a 1 cm. de profundidad. Se
aconseja aplicar esta tcnica durante 5 minutos, cada 4horas. Tiene la
ventaja de del bajo costo y que no es peligrosa ni para la madre ni el beb.

Apoyo psicolgico

Es aconsejable evaluar el estado emocionalde la embarazada, que puede

estar ansiosa porlos vmitos que no le permiten realizar su vida normal, o
bien su estado emocional puede requerir una entrevista con un psiclogo,
para una evaluacin ms profunda de la esfera psquica.

Consejos dietticos y sobre el estilo de vida

Los cambios en los hbitos alimentariosy en el estilo de vida, evitan el

estrs que por s mismo causa los vmitos. Cuidar la hidratacin en la
hiperemesis gravdica es ms importante que la nutricin, a corto plazo.

Consejos sobre la dieta: 1) beber frecuentemente pequeas cantidades 2)

comidas de poco volumen y frecuentes. 3) comer galletas secas antes de
levantarse.4) preferir los alimentos salados como papas fritas industriales o
galletitas saladas 5) comer cereales.

Consejos sobre el estilo de vida: 1) comer cuando la embarazada se sienta

mejor o cuando tenga hambre 2) tratar de evitar los olores de las comidas
que puedan provocar las nuseas y vmitos 3)acostarse cuando se tienen
nuseas y vmitos.

Internacin
Se indica internar a la embarazada cuando los vmitos son persistentes e
intensos, lo que le provoca un cuadro de deshidratacin, con un volumen
urinario diario de 500 ml.o menor. La aparicin de una cetosis intensa
(cuadro metablico txico que se produce por el consumo del tejido graso,
cuando hay una mala nutricin, y el cuerpo no puede eliminarlos en forma
rpida) es una indicacin para internar a la paciente. Tambin las
alteraciones metablicas como, la alcalosis o la acidosis requieren la
internacin.

Tratamiento durante la internacin

Aporte de lquidos por va endovenosa junto con electrlitos (sodio, potasio

y cloro) y el aporte de caloras.

Antiemticos

Dieta absoluta

Vitaminas B1 y B6.

Inhibidores de la secrecin gstrica: ranitidina por suero, omeprazol por va

oral.

Corticoides: algunos estudios han demostrado que son tiles cuando los
vmitos no ceden con otra medicacin.

Restriccin de visitas

Psicoterapia

La mayora de las pacientes se recuperan dentro de las 24-48 hs. de

tratamiento.

Cuando ceden los vmitos y mejora el estado general se reiniciar la

alimentacin por va oral, comenzando con volmenes pequeos de lquidos
helados ( t, agua mineral, jugos de fruta) para continuar despus con los
slidos.

Se dejar ir a su casa a la embarazada cuando tolere totalmente la

alimentacin por boca y tenga buen estado general, con un medio interno
equilibrado.
Bibliografa: Safari H H- Gherman R B- American Journal Obst. and Gynec.
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Uranga Imaz- Uranga Imaz (h) Obstetricia Prctica 4 edicin. Buenos

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Dra. Marins Camero