CEFALEAS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HGR 72 LIC VICENTE SANTOS GUAJARDO
SERVICIO DE GERIATRA
DR NUEZ ELIZALDE V ISABEL
OBJETIVOS

Conocer la fisiopatologa de las cefaleas

Dominar la clasificacin internacional de cefaleas

Reflexionar sobre el uso de medicamentos

Tomar en cuenta las particularidades de cada paciente

CEFALEA: INTRODUCCIN

Fisiolgicas

Anatmicas Farmacolgicas

ICHD-3beta. Cephalalgia 33(9) 629-808

CEFALEAS: EPIDEMIOLOGA

Una de las Global Burden of Disease Survey

principales causas 2010
de atencin primaria 2 y 3 ms prevalentes
Migraa 17 causa de discapacidad

El paciente Intensidad del dolor 90%

acude por Acompaantes incapacitantes 75%
migraa Necesidad de descanso 33%

Prevalencia 14-16% migraa

90% 46-78% TTH
CEFALEAS: ANATOMA Y FISIOLOGA
CEFALEAS: ANATOMA Y FISIOLOGA

Cuero cabelludo
A meningea media Epndimo
Senos meningeos ventricular
Hoz del cerebro Plexo coroideo
Segmentos Venas piales
proximales de Tejido enceflico
grandes arterias
piales
CEFALEAS: ANATOMA Y FISIOLOGA
 Contexto social .
CEFALEAS: DEFINICIN

International Society
Dolor de cabeza
and Study of Pain
o sensacin
dolorosa
Experiencia emocional y
sensorial desagradable
Trastornos localizado
que se asocia a unenriesgo
la
estructurales
bveda craneal
real o potencial de dao
tisular

Estado
psicoafectivo
CEFALEAS: ABORDAJE CLNICO
Datos de alarma
Historia clnica

Inicio Localizacin Duracin Severidad

Exploracin neurolgica anormal
Instauracin aguda y explosiva
Exploracin fsica
Valoracin
Aparicin tarda Identificacin de signos
Oftalmoscopa Exploracin neurolgica
cardiovascular y renal Progresiva de alarma

Fiebre y/o vmito

Desencadena con el esfuerzo
Estudios complementarios

Rutina srica y EGO

Incrementa con el sueo Puncin lumbar
TAC RM

Asociado a sensibilidad local

Cambio de caractersticas
Respuesta o alivio del dolor
8271
participantes
Mujeres 58%
Edad media de
43,4 aos
Prevalencia de
cualquier cefalea
91,3%
 Cuestionario HARDSHIP
TTH 38, 2%
Migraa 35,3%
HARDSHIP Headache-Attributed
Restriction, Disability, Social
Hadicap and Impaired
PRIVACIN Participation
CEFALEAS: CLASIFICACIN
> 65 aos cambia caractersticas
Migraa menor incidencia pero ms atpica
Exclusivas
Hipnica
Arteritis de clulas gigantes

Edad media de 72 aos

362 cefaleas
Primarias 62,2%
Migraa 23%
Tipo tensional 28%
Secundarias 16%
Atribuidas a sustancias y TCE
CEFALEAS: CLASIFICACIN
Cefalea primaria
Cefalea primaria

Trigeminal 1

Idioptica 2

Migraa 16

Tensional 69

0 50 100

ICHD-3beta. Cephalalgia 33(9) 629-808

 Cefalea primaria recurrente con
episodios de 4-72 hrs de duracin,
unilateral, pulstil de intensidad
MDepresin
IGRAA moderada a severa, asociandose a
Cortical. otras manifestaciones autonmicas
Propagada

Activacin
Oligohemia simptica

Vasopptidos

N
primer
orden
MIGRAA: CLASIFICACIN
1,1 Migraa sin aura

1,2 Migraa con aura

1,2,1 Con o sin cefalea
1,2,3 Hemipljica
1,2,4 Retiniana

1,3 Migraa crnica

1,4 Complicaciones de la migraa

1,4,1 Estado migraoso
1,4,2,Aura persistente sin infarto
1,4,3 Infarto migraoso
1,4,4 Crisis epilptica desencadenada por aura migraosa

1,5 Migraa probable

1,6 Sx episdicos que pueden asociarse a migraa

1,6,1 T gastrointestinal recurrente
1,6,2 VPPB
1,6,3 Tortcolis PB
MIGRAA
Causa 17 de discapacidad

POUND
1,4% de aos perdidos por discapacidad

Pico bimodalDuration
Pulsatile 20 y 40 aos
Unilateral Nausea or Disabling
4 Or 72
quality location vomiting intensity
hours
Prevalencia > 65 aos 10%

Periodos recurrentes de cefalea incapacitante

asociada con nausea o sensibilidad al ruido y/o
luz con Examen neurolgico normal

Steiner et al. Journal of Headache and Pain 2014; 15:31

MIGRAA SIN AURA
Recurrente con periodos de 4-72 hrs, unilateral,
pulstil, intenso que empeora con la actividad y se
asocia a foto-fonofobia y/o nausea

C al D al
menos 2 menos 1

E No
A - 5 crisis B 4 a72 Unilateral Nausea y/o compatible
y cumple hrs de Pulstil vmito
con otro
con B a D duracin Moderado a Fotofobio y
intenso fonofobia cuadro
Empeora
con la
actividad

Cephlalgia 2013 33 (9) 629 -808

MIGRAA CON AURA
Migraa clsica
Episodios recurrentes de varios minutos con sntomas
sensitivos o de SNC unilaterales transitorios y visuales de 5 a
60 minutos que preceden a la cefalea y sntomas asociados

B al menos uno C al menos 2

Visuales Progresin gradual >

A Sensitivos 5 min o dos D No
Habla y lenguaje consecutivamante compatible
Cumple con c/1 dura 5-60 min con otro
BaD Troncoenceflicos
Retinianos Al menos uno es cuadro
unilateral
Motores
Cefalea dentro de 60
min

Cephlalgia 2013 33 (9) 629 -808

MIGRAA HEMIPLJICA

Migraa con aura que incluye debilidad

motora

Migraa hemipljica familiar

B ambos C al menos 2
MHF 1 reversibles
alteraciones en CACNA 1A (Crom 19)
MHF 2 alteraciones ATP1 A2 (Crom
Gradual > 5 min1) D No
A -2 MFH3
crisis Debilidad
SCN 1Amotora
(Crom 2) Sintoma no motor de compatible
y cumple S visuales, sensitivos 5 a 60 min Motor 72
con otro
con B y C o lenguaje hrs
Unilateral cuadro
Cefalea antes de 60
min

Cephlalgia 2013 33 (9) 629 -808

MIGRAA RETINIANA

Crisis repetidas de alteracin monoocular

asociados a cefalea migraosa

C al menos 2

Gradual > 5 min

B Aura con D No
A - 2 crisis Sintoma no motor de
fenomenos 5 a 60 min compatible
y cumple
visuales positivos Cefalea antes de 60 con otro
con B y C
o negativos min cuadro

Cephlalgia 2013 33 (9) 629 -808

COMPLICACIONES DE MIGRAA
Estado migraoso
Crisis de migraa debilitante que
se prolonga ms de 72 hrs
Remisiones ms de 12 hrs

Aura persistente
sin infarto

Infarto migraoso

Crisis epilptica
desencadenada
por aura
migraosa

Cephlalgia 2013 33 (9) 629 -808

MIGRAA

Diagnostic and treatment of headaches. SIGN 2008; 29(6) 321-228; ICHD-3beta. Cephalalgia 33(9) 629-808
GPC Manejo de Cefalea tensional y migraa en el adulto , Mxico, Secretaria de Salud 2009
MIGRAA: PREVENCIN PRIMARIA Y
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Control
de
estrs
Alimentacin
Ejercicio

Intervencin
Multi
Terapia
Terapia diciplinaria cognitivo
fsica conductual

Hbitos
Factores de sueo
ambientales

Diagnostic and treatment of headaches. SIGN 2008 / Manejo de Cefalea tensional y migraa en el adulto, Secretaria de Salud 2009
MIGRAA: PREVENCIN PRIMARIA Y
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS

6 estudios
60 minutos, 5 das durante 3 meses

p= 0,001
intensidad y frecuencia
uso de medicacin sintomtica habitual
scores de depresin y ansiedad
MIGRAA
CENETEC Paracetamol de primera lnea de 650 a 1300 mg c/4 hrs

Ibuprofeno en casos moderados 400 a 1200 mg c/ 6 hrs sin exceder 10 das

ASA de 650 a 1300 mg c/ 4 hrs en 2 tomas al da en las crisis agudas de

cefalea

Naproxeno 500 mg al da en moderadas

Amitriptilina cuando no hubo respuesta a AINEs 25 mg/da en dosis

progresivas mximo 150 mg (profilaxis de 10 a 150 mg por las noches por
tres meses mximo 9 meses)
Fluoxetina 20 a 40 mg /da

Ergotamina 1 a 2 mg c/ 8 hrs mximo 10 mg a la semana

Sumatriptn 50 a 100 mg ooral o 6 mg subcutanea, repetir 24 hrs

despues si hay recurrencia

PROFILAXIS Betabloqueadores con vigilancia de efectos adversos

GPC Manejo de Cefalea tensional y migraa en el adulto , Mxico, Secretaria de Salud 2009
MIGRAA

Diagnostic and treatment of headaches. SIGN 2008

MIGRAA

Respuesta en 2 horas
1/3
2/3
70-89%
3/3
vs 47-72%
Free-Pain
50% vs 16-47%
17-33% vs 51-59%
9% vs
18%
MIGRAA

Sumatriptn 85 mg NO HAY evidencia

+ Naproxeno 500 de eficacia en
Combinacin de mg 57% tratamiento con
triptano y AINE
Sumatriptn 50% opiaceos,
ms efectiva que
Naproxeno 43% corticoesteroides o
cualquiera de los Placebo 29% indometacina o
dos en monoterapia
inhibidores de COX
2

Diagnostic and treatment of headaches. SIGN 2008

MIGRAA

Aprobada por FDA

Onsetra Xsail

AVP 825 Sumatriptan 22 mg intranasal

Aprobado en estudio TARGET
Mejora de sntomas en 30
minutos a lo largo de 2 horas

Disgueusia 11%, rinorrea 5% y

Efectos
rinitis 2%
No se debe emplear en px con
riesgo cardiovascular
adversos
Diagnostic and treatment of headaches. SIGN 2008
MIGRAA

Evaluar impacto global

+ de 3
Valorar
Expectativas
crisis al mes de la enfermedad
INTENSIDAD Crisis prolongadas
Intolerancia respuesta en
al tx estndar
Posibilidades teraputicas
FRECUENCIA Ineficacia
3 meses
del tx
Indicaciones Aquellos que consumen + de 2
Transferir
medicamentos + de responsabilidad
2 das a la al oPx
semana +
de profilaxis
DURACIN de 8 das al mes
Auras prolongadas o crisis teraputica
Resaltar adhesin acompaadas
de hemiparesias o sntomas en tronco
RESPUESTA Comorbilidad que influye negativamente
Comenzar con pordosis bajar y escalar
Px discapacitado
Mantener de 9
migraa

a 12 meses
Vigilancia de interacciones, tolerancia y eficacia
MIGRAA
MIGRAA
MIGRAA
GPC Manejo de Cefalea tensional y migraa en el
adulto , Mxico, Secretaria de Salud 2009
 CEFALEA CRNICA

Se presenta ms de 15 das al mes durante 3 meses

Factores de riesgo
Obesidad
+ un evento por semana
5-9 por mes OR 7,6
10-15 por mes OR 25,4
Consumo de cafena
Sobreuso de medicamentos
Triptanos 1,7 aos
Ergoticos 2,7 aos
Analgesicos 4,8 aos

La mitad de los paciente tienen alteraciones del sueo o nimo

Predominio en mujeres (3 a 1) y mayores de 50 aos

N Eng J Med. 2006;.354(12); 158-165

MIGRAA CRNICA
Cefalea en ms de la mitad del mes con
caracterstica migraosa ms de una semana que
dura > 3 meses

A Cefalea
C > 8 das D No
tensional o
B 5 crisis con migraa compatible
migraosa
migraosas con otro
> 15 d por + 3 meses cuadro
y cumple con B a D

Cephlalgia 2013 33 (9) 629 -808

MIGRAA CRNICA

Uso de fenobarbital o clonidina por 2 o 6 semanas

Prednisona 100 mg por 5 das en casos severos

Mejora despus de 4 das de suspender el sobreuso de

medicamentos

Recada de 38% en el primer ao y de 42% dentro de 4

aos

Resolucin en 62% de los casos con

Tizanidina 2-16 mg por la noche + AINE por la maana
MIGRAA CRNICA
Tratamiento invasivo
OnabotulinumtoxinA
Estimulador de
NCX
NCV 1

Magnticos de pulso nico

AAMG 334 anticuerpo monoclonal IgG2 que se

une selectivamente a CGRP
Dosis de 200 mg subcutnea
Dosis 140 mg IV
Dosis de 70 mg redujo 3 das de crisis
Respuesta de 47%
MIGRAA CRNICA
CEFALEA TENSIONAL
Ms frecuente y ms prevalente

86,5% prevalencia anual

11,5% prevalencia a lo largo de la vida

>50 aos 16 44% y con la edad

Presentacin de dolor bilateral no

discapacitante con Exploracin
neurolgica normal
Ruiz MI. Neurologia 2014; 29(6) 321-228; ICHD-3beta. Cephalalgia 33(9) 629-808
CEFALEA TENSIONAL
Episodios de cefalea poco frecuentes tipo tensivo u
opresivo, bilateral durando minutos o das sin cambios
con actividad fsica ni acompaantes autnomos

C al D ambas
menos 2
A 10 B Sin nausea E No
episodios Bilateral y/o vmito
duracin compatible
Opresiva
y cumple 30 min a 7 Fotofobia O con otro
Leve a
con B a D das moderado fonofobia cuadro
No empeora
con la
actividad

Cephlalgia 2013 33 (9) 629 -808

CEFALEA TENSIONAL: CLASIFICACIN
2,1 Cefalea tensional episdica infrecuente
Con o sin hipersensibilidad en musculatura craneal

2,2 Cefalea tensional episdica frecuente

Con o sin hipersensibilidad de musculatura pericraneal
>12 d < 180 d al ao

2,3 Cefalea tensional crnica

Con o sin hipersensibilidad de musculatura pericraneal
> 15 das al mes o > 180 das al ao

2,4 Cefalea tensional probable

Cephlalgia 2013 33 (9) 629 -808
CEFALEA TENSIONAL

Diagnostic and treatment of headaches in adults. SIGN Guidelines 2008

GPC Manejo de Cefalea tensional y migraa en el adulto , Mxico, Secretaria de Salud 2009
CEFALEAS TRIGMINO AUTONMICAS

Predominio en hombres entre los 20 y 40 aos de edad

Unilateral, intenso, punzante, abrupto, periocular o en regin

temporal irradia a hemicara/hemicraneo ipsilateral

10% carece de remisiones

Forma episdica 80-90% de los casos

Forma crnica 10-20% de los casos

CEFALEAS TRIGEMINALES
Slo el 25% de los 40% se retrasa el diagnstico
casos se diagnostican 5 aos
correctamente

Migraa 34%
Diagnstico Sinusitis 21%
diferencial Alergias 6%

Comorbilidades que Depresin 24%

Apnea del sueo 14%
se asocian con Sx piernas inquietas 11%
Cefalea trigeminal Asma 9%

Presencia de dolor frecuente,

breve y unilateral con
sntomas autnomos
Diagnostic and treatment of headaches in adults. SIGN Guidelines 2008
MIGRAA: CLASIFICACIN
3,1 Cefalea en racimos
Episdica y crnica

3,2 Hemicranea paroxstica

Episdica y crnica

3,3 Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duracin

SUNCT (de inyeccin conjuntival y lagrimeo)
SUNA (con sntomas autonmicos craneales

3,4 Hemicranea contnua

3,5 Cefalea trigmino autnoma probable

Cephlalgia 2013 33 (9) 629 -808
CEFALEAS TRIGMINO AUTONMICAS
Cefalea en racimos
Severa, unilateral, orbitaria o temporal con frecuencia variable
de ataque asocindose a sntomas autnomos por reflejo
trigeminal

C ambos
Homolaterales
inyeccin conjuntival,
B dolor unilateral congestin nasal o
A5 rinorrea, edema
severo en regin D fx E No
ataques palpebral, sudoracin
orbitaria , facial, rebefaccin variable compatible
y cumple supraorbitaria o frontal, sensacin de con otro
con B a D temporal de 15 a oclusin de oidos, cuadro
180 min sin tx miosis o ptosis
Inquietud o agitacin

Cephlalgia 2013 33 (9) 629 -808

CEFALEAS TRIGMINO AUTONMICAS
Hemicranea paroxstica
Severa, unilateral, orbitaria o temporal de 2 a 30 minutos con frecuencia
variable de ataque asocindose a sntomas autnomos por reflejo
trigeminal
Remiten con indometacina

C ambos
Homolaterales
inyeccin conjuntival,
congestin nasal o
rinorrea, edema
A 20 B dolor unilateral
ataques
palpebral, sudoracin D>5 E Remite
severo en regin orbitaria facial, rebefaccin ataques al da con
y cumple con , supraorbitaria o
temporal de 2 a 30 min frontal, sensacin de indomatacina
BaE
oclusin de oidos,
miosis o ptosis
Inquietud o agitacin

Cephlalgia 2013 33 (9) 629 -808

CEFALEAS TRIGMINO AUTONMICAS
Cefalea Neuralgiforme unilateral de breve duracin
Severa, unilateral, orbitaria o temporal de
segundos a minutos una vez al da con lagrimeo y
entojecimiento del ojo homolateral
C al menos 1
inyeccin conjuntival,
congestin nasal o
B dolor unilateral rinorrea,
A 20 severo en regin edema palpebral, D al E No
ataques orbitaria , sudoracin facial, menos un compatible
supraorbitaria o al da
y cumple rubefaccin frontal, con otro
temporal de 1 a 600
con B a D sensacin de oclusin diagnstico
segundos en
punzadas de oidos,
miosis o ptosis

Cephlalgia 2013 33 (9) 629 -808

CEFALEAS TRIGEMINALES

Diagnostic and treatment of headaches in adults. SIGN Guidelines 2008

CEFALEAS TRIGEMINALES
 CUADRO COMPARATIVO DE CEFALEAS
PRIMARIAS
EN RACIMOS TIPO MIGRAA
TENSIONAL

LOCALIZACIN Unilateral 100% Bilateral Unilteral 70%

periocular Global 30%

INICIO Abrupto Continua Gradual

CARACTERISTICA Punzante Opresiva Pulstil

INTENSIDAD +++++ + / +++ ++ / ++++

SNTOMAS
ASOCIADOS
Autonmicos Nausea, vmito,
Horner fonofobia,
Foco neurolgico fotofobia
Ideas suicidas
 CEFALEA POR SOBREUSO DE MEDICAMENTOS

Cefalea >15 das que empeora a pesar

de la ingesta de medicamentos
sintomticos habitual

Riesgo de Opioides OR 4,4

Diferencial
desarrollar Suspensin
Triptanos 3,7
Ergot 2,9
MOH
Cefalea crnica Analgsico 2,7 Topiramato

T psiquitrico subyacente Valproato

Recada
Conducta de
de dependencia Amitriptilina
97% recada el primer ao
45% en 4 52% con AINEs vs 17% con triptanos
aos
Propuesta para modelo terico para desarrollo de MOH

Cualitativo

Entrevista para identificacin de conductas

59 aos (39 - 64 aos)

Categoras principales
Cefalea como amenaza a su estilo de vida
Cefalea es intratable - Medicacin como nica solucin
Sobrecarga en la vida diaria
Escepticismo de T Profilctico
Seguridad de tener el medicamento a la mano
Evitar detonantes y estrategias enfocadas
CEFALEA DE ORIGEN CERVICOGNICO
 CEFALEAS: CLASIFICACIN
Atribuida a:
Cefalea Dx de otro trastorno
secundaria cientficamente
Traumatismo craneal o cervical
Cefalea secundaria documentado como
causalo cervical
T. vascular craneal
Tumores
T. intracraneal no vascular
HSA
Evidencia de causalidad
0
demostrada por 2:
Administracin o supresin
Estrecha relacin temporal
T vasculares 1
Infeccin
Cefalea proporcional simultnea a causa
Presenta las caracteristicas tpicas de causa
TCE 4 T.
Existen otras pruebas que demuestran
de homeostasis
causalidad
Infeccin
generalizada
63 T. de estructuras especficas

0 50 100 T. psiquitrico
ICHD-3beta. Cephalalgia 33(9) 629-808
ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES

SOSPECHA CLNICA < 50 AOS

Cefalea primer sntoma 50%

90% A lo largo de la enfermedad

Incidencia 1-30 / 100 000 habitantes

Predictores
Claudicacin de la mandbula
Alteraciones visuales
Sensibilidad de cuero cabelludo en trayecto de temporal
ESR y VSG
Seguimiento
de 1997-2011

15,600
participantes
> de 55 aos

Casos 746

Controles 96
CONCLUSIONES
La amplitud de la cefalea abarca desde su naturaleza
como sntoma (Cefalea secundaria) hasta sndrome
(Cefalea primaria)

No existen cambios a nivel estructural entre los

sujetos que padecen la cefalea primaria y los que no,
lo diferente radica en el umbral y la integracin
conciente de la informacin de estmulos

Siempre se debe preferir iniciar con analgesicos tipo

AINE y variar el tratamiento de manera
personalizada porque no EXISTEN formulas
universales de tratamiento