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Introduccin
El cncer de prstata es el cncer no cutneo ms comn entre los hombres. Aunque puede
ser de crecimiento lento, sin embargo, representa casi el 10% de las muertes relacionadas con
cncer en los hombres, con miles de hombres que mueren de cncer de prstata cada ao.
EL 95% de los canceres de prstata son adenocarcinomas. En aproximadamente el 4% de
los hombres que padecen la neoplasia, se observa una morfologa de clulas de transicin y se cree
que surgen a partir del revestimiento urotelial de la uretra prosttica. En casos raros, el tumor tiene
una morfologa neuroendocrina; en estos casos, se cree que la neoplasia pudo haber surgido de las
clulas madre neuroendocrinas que normalmente estn presentes en la prstata o de programas de
diferenciacin aberrante durante la transformacin celular. El 70% de los cnceres de prstata
surgen en la zona perifrica, 15-20% surgen en la zona central, y 10-15% surgen en la zona de
transicin.
En la actualidad, la mayora de los casos de cncer de prstata se detectan debido a
anormalidades en un nivel de PSA de cribado o hallazgos en el examen de tacto rectal digital, y no
por los sntomas. Sin embargo, el cncer de prstata puede ser un hallazgo incidental patolgico
cuando se retira el tejido durante la reseccin transuretral de la prstata para controlar los sntomas
obstructivos por ejemplo en la hipertrofia prosttica benigna.
La Sociedad Americana del Cncer (ACS) estima que fueron diagnosticados 240,890 casos
nuevos de cncer de prstata en los Estados Unidos en 2011 y que 33.720 hombres murieron a
causa de la enfermedad en ese ao. En comparacin, las estimaciones de la AEC para el 2016 son
180,890 casos nuevos y 26.120 muertes.
El cncer de prstata rara vez se diagnostica en hombres menores de 40 aos, y es poco
comn en los hombres menores de 50 aos. Las tasas de prevalencia de cncer de prstata siguen
siendo significativamente mayor en los hombres afroamericanos que en hombres blancos, mientras
que la prevalencia en los hombres hispanos es similar a la de los hombres blancos.
Los hombres hispanos y los hombres afroamericanos tienden a presentar con la enfermedad
ms avanzada, una situacin que est muy probablemente relacionada con (por ejemplo, el ingreso,
la educacin, el estado del seguro) externo y los factores culturales. Adems, los hombres
afroamericanos generalmente tienen niveles ms altos de testosterona, lo que puede contribuir a la
mayor incidencia de carcinoma en esa poblacin.
Las mutaciones que aparecen ms comn en los pacientes afroamericanos se han
identificado en los tumores de prstata agresivos, pero se necesita investigacin adicional para
determinar si estas mutaciones son un factor relacionado diferencias raciales en la incidencia y el
resultado clnico que se ven en el cncer de prstata.
No todas las anomalas encontradas en la prstata coinciden con cncer de prstata, por lo
que se debe diferenciar entre prostatitis, hipertrofia prosttica benigna, clculos, TBC prosttica y
quistes, que normalmente pueden alterar el funcionamiento y la integridad normal de la misma.
Es importante destacar la anatoma de la prstata la cual se encuentra debajo de la vejiga y
abarca la uretra prosttica, adems se encuentra rodeada por una capsula y esta separa del recto
por la aponeurosis de Denonvilliers. Recibe un aporte sanguneo de la arteria vesical inferior, rama
de la arteria iliaca interna. Y su inervacin est dada por el plexo hipogstrico inferior, conocido
tambin como plexo plvico.
El examen digital rectal o tacto rectal y el antgeno prosttico especfico de medicin (PSA) son los
dos componentes necesarios para un programa de cribado modernos.
Las indicaciones para el cribado son controversiales. Los defensores de la deteccin creen que la
deteccin temprana es fundamental para encontrar la enfermedad limitada al rgano y para reducir la
probabilidad de mortalidad. Cuando hay sntomas o cuando los resultados del DRE (tacto rectal) se
vuelven positivos, la mayora de los casos ya han avanzado ms all de la enfermedad limitada al
rgano.
La Sociedad Americana del Cncer (ACS) recomienda que los hombres asintomticos con al menos
una esperanza de vida de 10 aos deben tener la oportunidad de tomar una decisin informada con
su proveedor de cuidados de la salud despus de recibir informacin sobre las incertidumbres,
riesgos y beneficios de la evaluacin de la prueba de PSA .
La edad recomendada en la que los hombres deben recibir esta informacin vara segn el riesgo de
cncer de prstata, de la siguiente manera:
Edad 50 para las personas en riesgo promedio de desarrollar cncer de prstata.
Edad 45 para los de alto riesgo, incluyendo los americanos y los hombres con un pariente de
primer grado (padre, hermano, hijo) con diagnstico de cncer de prstata antes de los 65
africanos.
Edad 40 para los que estn en mayor riesgo (ms de un familiar de primer grado con
diagnstico de cncer de prstata a una edad temprana).
Los hombres que deciden someterse a las pruebas deben probarse con una prueba de PSA. A DRE
o tacto rectal por sus siglas en ingles tambin se puede hacer como parte de la deteccin. Si la
prueba no detecta el cncer, el tiempo entre revisiones posteriores depende de los resultados del
PSA, de la siguiente manera:
<2,5 ng / ml - repeticin de la prueba puede realizarse cada 2 aos
2.5 ng / ml - repeticin de la prueba debe hacerse anualmente
La Red Nacional comprensiva de Cncer (NCCN) seala la importancia de identificar el cncer de
prstata agresivo, evitando la deteccin de la enfermedad indolente. Para los hombres de 45-75
aos de edad, la NCCN recomienda una discusin de los riesgos y beneficios de cribado, seguido de
un valor basal de PSA y el examen de tacto rectal, especialmente en hombres con un nivel elevado
de PSA.
La NCCN recomienda basar intervalos de repeticin de la prueba en los resultados de PSA y DRE,
de la siguiente manera:
PSA <1 ng / ml, tacto rectal normal (si se hace) - 2-4 aos
PSA 1-3 ng / ml, DR normales (si se hace) - 1-2 aos
Para los pacientes con niveles de PSA por encima de 3 ng / ml o DRE resultados muy sospechosas,
la NCCN recomienda la repeticin de PSA, tacto rectal, y el estudio diagnstico de enfermedad
benigna. Consideraciones con respecto a la ecografa transrectal (ETR) de biopsia guiada por
debera tener en cuenta la correlacin entre los niveles de PSA y la probabilidad de detectar el
cncer de prstata en la biopsia, que es el siguiente:
PSA 4 ng / mL - 15%
PSA 4-10 ng / ml - 30-35%
PSA> 10 ng / ml -> 67%
Antes de advenimiento del PSA, los pacientes con cncer de prstata presentaban sntomas locales
como: retencin urinaria, dolor de espalda y de piernas, y hematuria. Actualmente con la prueba de
PSA, el 47 % de los casos se diagnostican en pacientes asintomticos; en los pacientes
sintomticos, los pacientes presentan en un 38% de los casos, frecuencia urinaria; 23% disminucin
del chorro de orina; 10% urgencia urinaria; y 1.4% presentan hematuria. Sin embargo se debe tener
presente que ninguno de estos sntomas son exclusivos para el cncer de prstata.
Al existir metstasis los sntomas pueden incluir prdida de peso, prdida de apetito; dolor de
huesos, pueden haber fracturas tomando en cuenta que el cncer de prstata mestastsico tiene
una fuerte predileccin por los huesos: se puede observar edema en las extremidades inferiores por
obstruccin de afluentes venosos y linfticos de metstasis ganglionar. El paciente puede presentar
sntomas urmicos debido a la obstruccin ureteral causada por el crecimiento de la prstata local o
por una adenopata retroperitoneal secundaria a metstasis ganglionar.
Tacto Rectal
Hay varios factores que se consideran cuando se realiza el examen rectal digital. Un ndulo es
importante, pero los hallazgos tales como la asimetra, la diferencia en la textura y esponjosidad, la
consistencia no solo de la prstata, sino tambin de las vesculas seminales y los rganos
adyacente, son claves importantes sobre el estado del paciente y debe considerarse en conjunto
con el nivel de PSA.
EL Cambio en la textura con el tiempo puede ofrecer pistas importantes sobre la necesidad de
intervencin, adems se deben tener en cuenta otros hallazgos que pueden ser indicativo de
propagacin del cncer a otras zonas, como por ejemplo:
Sobredistensin de la vejiga debido a la obstruccin de salida
Linfedema de las extremidades inferiores
adenopata supraclavicular
Extremidades inferiores: trombosis venosa profunda
La caquexia por cncer
hallazgos neurolgicos secundarios a la compresin de la mdula
A pesar de que las conclusiones del tacto rectal forman la base de la estadificacion clnica del tumor
primario basado en el sistema TNM; existen casos en los que el tacto rectal no indica hallazgos
anormales, pero sin embargo el PSA si indica un valor anormal; es aqu donde el clnico debe prestar
especial atencin y basarse en ambos.
Biopsia
No es posible diferenciar de forma fiable entre un quiste, un clculo o focos de cncer solo con los
hallazgos del examen fsico, por lo que se justifica la ayuda del diagnstico con una biopsia, adems
de servir para determinar la puntuacin de Gleason.
La NCCN recomienda biopsia ampliada-patrn con seis ncleos sextante y seis ncleos de la zona
perifrica lateral, junto con la toma de muestras de la lesin dirigida de ndulos palpables y sitios
correspondientes a las imgenes sospechosas.
En los hombres con un resultado negativo de la biopsia, los perfiles epigenticos con el ensayo
ConfirmMDx (MDxHealth, Irvine, CA) pueden ayudar a distinguir los pacientes que tienen una
verdadera biopsia negativa de aquellos en riesgo de cncer oculto. ConfirmMDx es un ensayo
disponible comercialmente que evala marcadores de metilacin de cncer de prstata (GSTP1,
APC, y RASSF1) para distinguir ncleos de biopsia histolgicamente benignos de los pacientes
diagnosticados de no cncer, cncer de bajo volumen (puntuacin de Gleason 6), o cncer de mayor
volumen ( puntuacin de Gleason 7).
Hallazgos histolgicos
Puntuacin de Gleason
El sistema ms comnmente utilizado para la clasificacin de las caractersticas histolgicas del
cncer de prstata es el sistema de puntuacin de Gleason, que utiliza la arquitectura glandular
dentro del tumor. El patrn predominante y el segundo patrn ms comn dan a cada uno una
calificacin de entre 1 y 5. La puntuacin de Gleason es la suma de estos 2 grados.
El grado se basa en la medida en que el epitelio asume una estructura glandular normal. Una
calificacin de 1 indica un patrn casi normal, y el grado 5 indica la ausencia de cualquier patrn
glandular (menos maligno a ms maligno). Este esquema de clasificacin de caractersticas
histolgicas depende en gran medida de la habilidad y experiencia del patlogo y est sujeta a un
cierto grado de variacin individual.
Puntuaciones de Gleason varan de la siguiente manera:
Puntuacin de 2-4 - Considerado bajo grado o bien diferenciado
Puntuacin de 5-7 - Considerado de grado moderado o moderadamente diferenciado
Puntuacin de 8-10 - Considerado de alto grado o pobremente diferenciado
Imagen por resonancia magntica endorectal convencional (IRM) es til para la localizacin del
cncer dentro de la prstata y las vesculas seminales y la estadificacin local. En cambio La RM de
difusin ponderada parece mejorar la deteccin del cncer de prstata zona de transicin.
Aunque la RM es superior a la gammagrafa sea en la evaluacin de metstasis sea, no es
prctico para los estudios de rutina para todo el cuerpo. En su lugar, se utiliza para determinar la
etiologa de las lesiones cuestionables que se encuentran en la gammagrafa sea.
Ni la TC ni MRI se pueden utilizar para determinar si los ganglios linfticos son reactivos o contienen
depsitos malignos, a menos que los nodos se agrandan de manera significativa y una biopsia
percutnea se puede realizar.
Escaneo ProstaScint
Implica el uso de un anticuerpo monoclonal murino que reacciona con el antgeno de membrana
especfico de la prstata para identificar el cncer en la prstata y en los depsitos metastsicos.
Adems del estadio se utilizan otros factores de pronstico, a fin de planificar el mejor tratamiento y
predecir el xito que este tendr.
La Red Nacional Integral sobre el Cncer (National Comprehensive Cancer Network, NCCN)
desarroll 4 categoras de grupos de riesgo sobre la base del nivel de PSA, el tamao de la prstata,
los hallazgos de la biopsia con aguja y el estadio del cncer. Conforme ms bajo sea su riesgo, ms
baja ser la probabilidad de que el cncer de prstata crezca y se disemine.