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De mi consideracion,
Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:
RED DE SERVICIOS DE
1322 110-15- PILCOPATA HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO 110-13-50860352
SALUD CUSCO SUR
Datos del personal de Salud responsable de la atencin y Familiares que acompaan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de
alimentacin)
PROFESION/GRADO DE
NOMBRES Y APELLIDOS NRO. DE DNI NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO
TECNICO EN
MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA 41425258 0
ENFERMERIA
CARLOS FERNANDO TORRES PEREZ CHOFER 43947842
Atentamente
NOMBRE DE PACIENTE
CCANCCAHUA CCOYO
Ap Paterno Ap. Materno
NANCY
Nombre1
RESUMEN
ANAMNESIS: Paciente ingresa a centro de salud con antecedentes de quiste hepatico hace un ao, actualmente
acude un cuadro clinico de 6 horas de evolucion referiere dolor abdominal tipo colico intenso en hemiabdomen
superior acompaado de vomitos de contenido gastrico, escalofrios, SAT no cuantificado, malestar general.
EXAMEN FISICO: Paciente en MEG, REN, REH, facies dolorosas, posicion antialgica PIEL: tibia, febril,
diaforetica tinte palido en escleras y conjuntivas. Pulmones: MV audible ACP. disminuido en base HTD. CU: ruidos
taquicardiacos; abdomen plano, hipersensibilidad abdominal superior doloroso a la palpacion superficial
hemiabdomen superior, blumberg (+), RHA (+) disminuidos Muvphy(+). Hma: leuc. 9.950 eosmorilos, 02%
segm: 80% Abast: 02% T 38.5 P/A 110.70 FR 26 FC 98
peso 26.500
Nombres y Apellidos
Sello, CMP y Firma
PERSONAL QUE REFIERE
CONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O
ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD
DATOS DE LA REFERENCIA
FECHA HORA ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN ESTABLECIMIENTO DE DEST
HOSPITAL REGIONAL DE
9/3/2015 13:20 PILCOPATA
CUSCO
COMSUMO DE COMBUSTIBLE
RECORRIDO KM VEHICULO
CODIGO DE AFILIACION
110-2-76972410
ESTABLECIMIENTO DE DESTINO
PLACA
PIY-661
274.62
RUC
20277577314
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"
Cusco, RCS-:
El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada
deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de
acuerdo con las Normas Legales y vigentes.
Atentamente:
REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA
PLANILLA DE VIATICOS
NA
D
M N DIA MES AO
I
E
AO
S
NOMBRES Y APELLIDOS: MARGARITA PUMALLICA HUAYHUA
CARGO: TEC EN ENFERMERIA RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: CENTRO DE SALUD PILCOPATA
MEMORANDUM N - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:HUAMAN MACHACA DAMIANA
NROAFIL: 110-2-80097180
DETALLE IMPORTE
Lugar 0
PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Das a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) CIENTO VENTIOCHO CON/100 Nuevos soles
Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades
realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.
NROAFIL: 110-02-80097180
5.- Fecha de salida 8/18/2015
6.- Fecha retorno 8/19/2015
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE
9/4/2015 BOLETA DE VENTA 5743 MULTISERVICOS ANGELA 30.00
9/4/2015 BOLETA DE VENTA 379 ALIMENTOS RUTH 60.00
DECLARACION JURADA
CODIGO:
NOMBRE DE LA META :
De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondiente
ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO
Cusco,______de______________del 2014
Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de
Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:
RESUMEN
Paciente refiere dolor intenso y vomitos durante el viaja se le abdmistro una ampolla de METROCLOPRAMIDA EV ,
deacuerdo a la distancia se realizara la cantidad de monitoreos al paciente, que incluira estado general, signos vitales y T
37.0 P/A 90/60 FC 96 observacion de algun signo de alarma propiamente de la emergencia que se esta realizando.
Cusco, RCS-:
El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona
indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino
de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.
Atentamente:
REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA
PLANILLA DE VIATICOS
N DIA MES AO
DETALLE IMPORTE
PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Das a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) NOVENTA Y SEIS CON 00/100 Nuevos soles
Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las
Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.
NROAFIL: 110-2-76972410
5.- Fecha de salida 9/3/2015
6,- Fecha retorno 9/4/2015
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE
9/4/2015 BOLETA DE VENTA 5742 MULTISERVICOS ANGELA 30.00
9/4/2015 BOLETA DE VENTA 380 ALIMENTOS RUTH 60.00
DECLARACION JURADA
CODIGO:
NOMBRE DE LA META :
De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a
continuacion, de los cuales no me ha sido
ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO
Cusco,______de______________del 2014
probada con la
gastos que detallo a
ESPECIFICA DEL
GASTO
232122
INFORME DE COMISIN DE SERVICIOS
RCS-:
DATOS DEL CONDUCTOR
TRANSFERENCIA