piel (barc).

2016;31(10):721726

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Ciruga dermatologica
?
Es necesaria la profilaxis antibiotica en ciruga
dermatologica?
Antibiotic prophylaxis is needed in dermatologic surgery?

Rafael Salido Vallejo a,*, Marcelino Gonzalez Padilla a, Irene Cuevas Asencio b
y Antonio Velez Garca-Nieto a
a
Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario Reina Sofa, Cordoba, Espana
b
Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario Reina Sofa, Cordoba, Espana

la Sociedad Espanola de Enfermedades Infecciosas y Micro-

Introduccion
La infeccion de la herida quirurgica (IHQ) es una complicacion
poco frecuente en ciruga dermatologica que aparece en un 2-
3% de los pacientes intervenidos. Sin embargo, en presencia de
determinados factores de riesgo estas tasas pueden elevarse
hasta a un 28%1. La mayora de las intervenciones quirurgicas
dermatologicas se realizan en localizaciones crticas de la
anatoma facial, por lo que las posibles complicaciones
derivadas de una IHQ (dehiscencia de la sutura, necrosis del
injerto o colgajo, cicatrizacion anomala) van a tener una
importante repercusion funcional y cosmetica2. El riesgo
elevado de ciertos pacientes de desarrollar una IHQ y sus
consecuencias hacen que la administracion de profilaxis
antibiotica sea una actuacion extendida en ciruga dermato-
logica para evitar esta complicacion.
La profilaxis antibiotica tiene como objetivo no solo
prevenir la aparicion de la IHQ, sino tambien infecciones a
distancia en individuos de riesgo, principalmente la endocar-
ditis infecciosa y la infeccion de protesis articulares. La falta de
guas de consenso especficas en ciruga dermatologica ha
propiciado que se extrapolen datos de otras guas existentes
en otras especialidades, como ciruga plastica3, y que se
utilicen recomendaciones generales emitidas por organismos
oficiales de referencia en el campo de las enfermedades
infecciosas como los Centers for Disease Control and prevention o
biologa Clnica4. Este deficit de guas especficas es motivo de
confusion en muchas ocasiones para el dermatologo, lo que
suele ocasionar una indicacion excesiva de la profilaxis
antibiotica5. Este uso indiscriminado de antibioticos provoca
una aparicion de resistencias bacterianas, produce una
iatrogenia evitable y aumenta de forma injustificada el gasto
sanitario.
El presente artculo pretende revisar la bibliografa exis-
tente en la administracion de profilaxis antibiotica en ciruga
dermatologa en funcion de la evidencia cientfica disponible,
as como proponer un sencillo algoritmo que nos facilite la
toma de decisiones en nuestros pacientes.
Infeccion de la herida quirurgica
Se define IHQ como una infeccion desarrollada en los 30 das
posteriores al acto quirurgico, y que asienta en la zona
incisional, organo o espacio involucrados en la ciruga. Se
dividen las IHQ en incisionales superficiales (piel), incisionales
profundas (tejido blandos mas profundos como la fascia y el
musculo) y de organos/espacios (infeccion en capas mas
profundas que la fasciomuscular)6.
Existen determinados factores de riesgo que se han
relacionado con un mayor porcentaje de aparicion de la
IHQ. Uno de los mas aceptados, y que condiciona en gran

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: rsalidovallejo@gmail.com (R. Salido Vallejo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.12.015
0213-9251/# 2016 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
722 piel (barc). 2016;31(10):721726

Tabla 1 Clasificacion de las heridas quiru

rgicas en relacion con el tipo de campo quiru
rgico en el que se producen

Tipo de herida quirurgica Descripcion Intervenciones Tasas de

dermatologicas mas infeccion
frecuentes
Clase I: limpia Ciruga en campo esteril que no penetra en la mucosa Ciruga dermatologica electiva < 5%
digestiva, respiratoria ni genitourinaria y que no
presenta signos de inflamacion aguda ni traumatismo
Clase II: limpia-contaminada Ciruga que penetra en la mucosa digestiva, respiratoria Ciruga dermatologica en 10%
o genitourinaria sin contaminacion inusual regiones nasal, oral, pabellon
Transgresiones menores de la asepsia quirurgica auricular, axilas, inguinal,
perine, plantas de los pies
y aparato ungueal
Clase III: contaminada Ciruga que penetra en la mucosa digestiva o Quistes no rotos 20-30%
genitourinaria con salida inusual de material Tumores con inflamacion
Campos con inflamacion aguda no purulenta
Traumatismos abiertos recientes (< 4 h)
Transgresiones mayores de la asepsia quirurgica
Clase IV: sucia Campos quirurgicos infectados Drenaje de abscesos 30-40%
Traumatismo de mas de 4 h de evolucion o con tejido Quistes rotos
desvitalizado o cuerpos extranos Hidradenitis supurativa
Territorios con supuracion

medida la decision de la utilizacion de profilaxis antibiotica, es
el tipo de campo quirurgico sobre el que se incide (tabla 1). La
mayora de las intervenciones quirurgicas realizadas en
dermatologa corresponderan a cirugas limpias, en las cuales
no estara indicada de rutina la profilaxis antibiotica. En la
tabla 2 se recogen los factores endogenos del paciente o
aquellos que derivan de la intervencion quirurgica y que han
mostrado un aumento significativo del porcentaje de IHQ, ya
sea en estudios realizados en el ambito de la ciruga
dermatologica7 o de otras cirugas.

Tabla 2 Factores de riesgo para el desarrollo de una

infeccion de la herida quiru
rgica
Recomendaciones generales de la profilaxis
mbito de estudioa
A Factores de riesgo antibiotica
Derivados del paciente
Ciruga dermatologica  Edad avanzada Existen una serie de recomendaciones generales en cuanto al
 Tabaquismo
uso de profilaxis antibiotica perioperatoria que son comunes a
 Diabetes
Otras cirugas  Inmunosupresion
todos los tipos de ciruga, y que deberan seguirse como norma
 Factores nutricionales: obesidad, salvo en determinadas situaciones (alergia a farmacos, tipo de
malnutricion ciruga, protesis, etc,) en las que pueden modificarse de forma
 Insuficiencia renal cronica individualizada.
 Abuso de alcohol
 Enfermedades sistemicas severas
1. La IHQ se relaciona en la mayora de las ocasiones con la
 Enfermedad vascular periferica
carga bacteriana que alcanza la herida quirurgica desde el
 Infecciones a distancia concomitantes
 Transfusion sangunea perioperatoria momento de la incision hasta el cierre, por lo que
 Radioterapia previa en el area necesitamos una alta concentracion de antibiotico en la
quirurgica zona de la intervencion durante la misma8. Aunque no
Derivados de la intervencion quirurgica
existe un intervalo exacto de tiempo para la administracion
Ciruga dermatologica  Heridas clase III y IV de la profilaxis, se recomienda hacerlo en los 60-120 min
 Duracion intervencion > 2 h previos a la ciruga en funcion del farmaco utilizado.
 Localizacion: Se considera optimo el momento previo a la incision
- Inguinal (o durante la induccion anestesica).
- Perine
2. La va intravenosa es de eleccion. En casos en los que no sea
- Escision en V-bloque en labio/
posible puede realizarse profilaxis oral.
pabellon auricular
- Debajo de la rodilla 3. Aunque la duracion optima de la profilaxis antibiotica es
 Tecnica quirurgica: desconocida, se establece como de eleccion una unica dosis
- Injertos de antibiotico (en funcion de la duracion de la intervencion).
- Colgajos En los casos en los que la duracion de la intervencion sea
- Sutura a tension elevada, o la perdida de sangre sea mayor de 1 l, estara
Otras cirugas  Localizacion en la mano
indicada una segunda dosis del mismo antibiotico.
 Intervenciones multiples simultaneas
4. En la mayora de los procesos quirurgicos existe un
 Implantes
a
consenso en cuanto a la utilizacion de cefalosporinas de
Evidencia obtenida procedente de estudios realizados en el
primera generacion (cefazolina). En funcion de la localiza-
ambito de la ciruga dermatologica o de otras cirugas.
cion y los agentes causales el antibiotico de eleccion puede
 piel (barc).
cambiar. Deben utilizarse antibioticos con el espectro mas
estrecho posible para evitar cambios en las tasas de
colonizacion de la flora bacteriana comensal e inducir
aparicion de resistencias.
5. No se ha observado beneficio en prolongar postoperator-
iamente la profilaxis mas de 24 h independientemente del
uso de drenajes o cateteres.
Indicaciones de profilaxis antibiotica en ciruga
dermatologica
Profilaxis antibiotica de la infeccion de la herida quirurgica
No existen ensayos clnicos en ciruga dermatologica que
sustenten una evidencia cientfica clara en cuanto a la
utilizacion de profilaxis antibiotica. Todas las recomendacio-
nes se basan en estudios realizados en otras especialidades
quirurgicas, y en las recomendaciones que diferentes socie-
dades cientficas de prestigio (American Academy of Dermato-
logy) realizan en funcion de la presencia de factores de riesgo
que se asocian con elevadas tasas de IHQ9.
Parece clara la indicacion de profilaxis antibiotica en
cirugas dermatologicas realizadas en campos quirurgicos
limpios-contaminados, contaminados y sucios10. Sin
embargo, la indicacion en campos quirurgicos limpios no
esta tan clara. Aunque de forma general no se aconseja la
utilizacion de profilaxis antibiotica en campos limpios, al
igual que en ciruga plastica, la recomendacion de profilaxis
antibiotica solo afecta a aquellos casos con factores de
riesgo de ciruga limpia contaminada que justifiquen una
mayor probabilidad de IHQ (grado de recomendacion C:
opinion de expertos)11. La mayora de autores adoptan estas
recomendaciones haciendo especial mencion a la indivi-
dualizacion de cada caso, la entidad de la intervencion y la
relevancia de las posibles consecuencias de la IHQ en el
paciente12. El uso de profilaxis antibiotica previa a la
realizacion de procedimientos quirurgicos menores, como
la crioterapia, electrocoagulacion, laser no ablativo, biopsias
cutaneas y pequenas extirpaciones no estara justificado
salvo en casos excepcionales13.
Tabla 3 Pautas de profilaxis antibiotica de la infeccion perioperatoria de la herida quiru
patogenos mas frecuentes
Localizacion Agentes causales
Piel glabra  Staphylococcus aureus
 Streptococcus
Mucosa oral o nasal  Anaerobios
 Streptococcus
Pabellones auriculares, areas intertriginosas  Staphylococcus aureus
(axila, inguinal, perine)  Gram negativos
Pseudomonas
E. coli
Klebsiella
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Seleccion del antibiotico
La eleccion de un antibiotico a la hora de administrar profilaxis
emprica va a depender del agente patogeno sobre el que
queremos actuar. Las bacterias patogenas mas frecuentes van
a variar segun la localizacion, por lo que debemos ajustar el
espectro antimicrobiano de la forma mas precisa posible
segun la zona de la intervencion (tabla 3). El Staphylococcus
epidermidis forma parte de la flora normal de la piel de la parte
superior del cuerpo en el 50% de los pacientes. Aunque es muy
poco frecuente que sea causa de IHQ, es uno de los principales
agentes patogenos productores de endocarditis bacterianas.
En las areas de piel glabra debemos utilizar antibioticos que
cubran al Staphylococcus aureus y al Streptococcus pyogenes
fundamentalmente, mientras que en la mucosa oral y nasal
los anaerobios y cepas de Streptococcus viridans son los
patogenos mas frecuentes. Las areas intertriginosas, pabe-
llones auriculares, y las adyacentes al tracto gastrointestinal y
genitourinario suelen estar colonizadas por S. aureus y bacilos
gram como la Pseudomona, Klebsiella o E. coli. Pueden existir
diferencias en la ecologa local en funcion del area geografica,
especialmente en cepas resistentes a antibioticos como S.
aureus meticiln-resistentes o algunas especies de Candida. Este
condicionante podra llevar a adaptaciones locales de las
recomendaciones generales en funcion de la prevalencia de
estos microorganismos en determinados centros.
Aunque la va intravenosa es de eleccion, por permitir una
biodisponibilidad adecuada y garantizar el cumplimiento de
su administracion, en los casos en los que esta no sea posible
la va oral es una buena alternativa. Siempre se deben utilizar
dosis en el rango elevado del margen terapeutico (tabla 4).
La utilizacion de antibioterapia topica no estara justificada
tras la intervencion quirurgica, ya que no ha demostrado
beneficio en la prevencion de IHQ en comparacion con
vaselina, y esta sujeta a posibles complicaciones como el
desarrollo de dermatitis alergica de contacto14.
Profilaxis de infecciones a distancia
El riesgo de bacteriemia en la realizacion de procedimientos
invasivos en dermatologa se estima en un 1,9%. Este riesgo es
muy bajo en comparacion con otros procedimientos, como
las extracciones dentales (60-90%) o incluso actividades de la
n la localizacion y
rgica segu
Farmacos
Eleccion Cefazolina
Alternativas Amoxicilina
Ampicilina
Alergia a b-lactamicos Clindamicina
Vancomicina
Eleccion Amoxicilina/clavulanico
Alternativas Cefoxitina
Alergia a b-lactamicos Clindamicina
Metronidazol
Eleccion Amoxicilina/clavulanico
Alternativas Gentamicina
Alergia a b-lactamicos Azitromicina
Claritromicina
Ciprofloxacino
724 piel (barc). 2016;31(10):721726

Tabla 4 Pautas de administracion de antibioticos en profilaxis de la infeccion de la herida quiru

rgica

Antibiotico Categora Va Dosis Inicio de la Duracion de la Repeticion

embarazo FDA administracion infusion dosisa
Amoxicilina/clavulanico B IV 2g 5-60 min 5 min 6h
Amoxicilina B VO 2g 30-60 min - 6h
Ampicilina B IV 2g 5-60 min 5 min 2h
Azitromicina B VO 500 mg 30-60 min - NA
Cefalexina B VO 2g 30-60 min - 6h
Cefazolina B IV 2g 5-60 min 5 min 4h
3 g si > 120 kg
Cefoxitina B IV 2g 5-60 min 5 min 2h
Ciprofloxacino C IV 400 mg 60-120 min 60 min NA
VO 500 mg 30-60 min - NA
Claritromicina B VO 500 mg 30-60 min - NA
Clindamicina B IV 600 mg 60 min 30 min 6h
VO 600 mg 30-60 min - 6h
Gentamicina C IV 5 mg/kg 90 min 30 min NA
Vancomicina Cb IV 15 mg/kg 120 min 60 min NA
Metronidazol Bc IV 1g 60 min 60 min NA
a
Tiempo de repeticion de dosis antibiotica contabilizada a partir de la dosis inicial. NA (no aplica) se debe a que la repeticion de la dosis se
recomienda cuando la duracion de la intervencion es mayor a 2 veces la vida media de eliminacion del farmaco. Salvo en intervenciones de
duracion extraordinariamente prolongada, no sera necesaria con estos antibioticos.
b
La vancomicina oral pertenece a la categora B, mientras que la intravenosa a la C.
c
Evitar su uso en el primer trimestre del embarazo.

vida diaria (2,1%). En la actualidad no disponemos de datos
especficos en ciruga dermatologica sobre la profilaxis de
infecciones a distancia, no obstante en sujetos de riesgo se
recomienda la profilaxis antibiotica para prevenir el desarrollo
de estas infecciones, fundamentalmente endocarditis e
infeccion de protesis articulares10.
Endocarditis infecciosa
En 2007 la American Heart Association actualizo sus guas de
recomendacion de profilaxis antibiotica en ciruga para la
prevencion de endocarditis infecciosa, disminuyendo el
numero de indicaciones en un 90%15. En ciruga dermatologica
actualmente tan solo se recomienda en pacientes de alto
riesgo (tabla 5) sometidos a procedimientos sobre piel
infectada o que afectan a la mucosa oral.
Aunque en la mayora de las ocasiones las endocarditis
infecciosas son polimicrobianas, se recomienda cubrir un
espectro especfico en funcion de la localizacion sometida a
ciruga y su flora (tabla 6). En piel contaminada, los agentes
productores de endocarditis mas frecuentemente aislados son
estafilococos y estreptococos b-hemolticos, mientras que en
mucosa oral es el Streptococcus viridans. Debido a la baja
incidencia de bacteriemia durante procedimientos sobre
la mucosa genitourinaria, no se recomienda profilaxis infecciosa
en estos casos.
Tabla 5 Factores de alto riesgo para desarrollar una
infeccion a distancia en pacientes sometidos a ciruga
Endocarditis infecciosa Infeccion protesis articular
Antecedentes de endocarditis Infeccion previa de la protesis
infecciosa
Valvula protesica o material Inmunodepresion
protesico utilizado en la
reparacion
Cardiopatas congenitas Ciruga reemplazo de
cianoticas no reparadas protesis < 2 anos
En casos en los que se haya producido durante la ciruga
una apertura de la mucosa oral no programada, la profilaxis
puede darse hasta 2 h despues de la ciruga. La corta duracion
de la mayora de las intervenciones dermatologicas hace
innecesaria una repeticion de dosis antibiotica, salvo en casos
excepcionales en los que la ciruga tiene una duracion mayor
de 2 veces la vida media del antibiotico utilizado.
Infeccion de protesis e implantes
El aumento progresivo de implantes de dispositivos internos
en medicina y su riesgo de infeccion de la va hematogena a
partir de focos a distancia, ha motivado un creciente interes en
las actuaciones dirigidas a la disminucion de este tipo de
infecciones.
Se ha identificado un grupo de pacientes (tabla 5) con un
mayor riesgo de desarrollar infecciones de la protesis
articular en procedimientos dentales16. Diferentes documen-
tos de consenso extrapolan estos datos a procedimientos
dermatologicos que perforan la mucosa oral, siempre
teniendo en cuenta que el riesgo de bacteriemia es menor.
Por esta razon se recomienda el uso de profilaxis antibiotica
en aquellos pacientes sometidos a ciruga dermatologica en la
que se ve afectada la mucosa oral, o que se realiza sobre piel
infectada10, ya que tambien se ha sugerido que es una de las
principales fuentes de infeccion tarda de la protesis
articular17.
Las pautas de profilaxis son identicas a las de endocarditis,
aunque existen pequenas diferencias en la prevalencia de los
microorganismos causales mas frecuentemente aislados en
las infecciones de la protesis articular, siendo S. aureus y S.
epidermidis (tabla 6). La administracion de la profilaxis anti-
biotica debe realizarse 60 mins antes de la incision.
La American Heart Association no aconseja el uso de profilaxis
antibiotica perioperatoria en pacientes con otros dispositivos
implantados como marcapasos, desfibriladores internos,
neuroestimuladores o derivaciones vasculares o ventriculope-
ritoneales.
 piel (barc). 2016;31(10):721726 725

Tabla 6 Profilaxis de endocarditis infecciosa e infeccion de protesis articulares en ciruga dermatologica

Indicacion Agentes causales Farmacosa

Mucosa oral Endocarditis: Eleccion:
Streptococcus viridans  Oral: amoxicilina 2 g
Infeccion protesis articular:  Intravenosa: amoxicilina 2 g
Staphylococcus aureus Alternativas y alergicos a b-lactamicos:
Staphylococcus epidermidis  Oral:
- Azitromicina 500 mg
- Claritromicina 500 mg
- Clindamicina 600 mg
 Intravenosa: clindamicina 600 mg
Piel infectada Endocarditis: Eleccion:
Staphylococcus aureus, Streptococcus b-hemoltico  Oral: Amoxicilina 2 g
Infeccion protesis articular:  Intravenosa: Amoxicilina 2 g
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis Alternativas:
 Oral:
- Cefalexina 2 g
 Intravenosa:
- Cefazolina 2 g
- Ceftriaxona 1 g
Alergicos a b-lactamicos:
 Oral:
- Azitromicina 500 mg
- Claritromicina 500 mg
- Clindamicina 600 mg
 Intravenosa:
- Clindamicina 600 mg
a
Se recomienda iniciar la administracion 30-60 min antes de la incision en la prevencion de las endocarditis bacterianas y 60 min antes de la
incision en la prevencion de protesis articulares.

Paciente en riesgo de endocarditis o de

infeccin de prtesis articular?

Intervencin sobre
No S
piel infectada

Cumple algn criterio?

Intervencin sobre
Amoxicilina 2 g
- Ciruga limpia-contaminada, mucosa oral

contaminada o sucia
- Duracin ciruga > 2 horas
- Localizacin: Amoxicilina/Clavulnico
2 g i.v.
- Debajo de la cintura
- Mano S

- Labio/Pabelln auricular
Apertura
- Injerto mucosa oral u ORL?
- Colgajo
No
- Cierre a tensin
- Radioterapia previa Cafazolina 2 g i.v.
- Inmunodepresin

Figura 1 Propuesta de algoritmo de decision sobre la profilaxis antibiotica en ciruga dermatologica.

de la antibioticoterapia en la prevencion de la IHQ, hace que

Conclusiones
La utilizacion de profilaxis antibiotica en ciruga dermato-
logica sigue siendo controvertida en la actualidad. La falta
de ensayos clnicos controlados en intervenciones quirur-
gicas cutaneas, que nos permitan demostrar la efectividad
las guas actuales se basen en recomendaciones de expertos
y datos extrapolados de cirugas similares. En este artculo
proponemos un sencillo algoritmo de profilaxis antibiotica
en ciruga dermatologica en funcion de estas recomenda-
ciones de las diferentes sociedades y organismos compe-
tentes (fig. 1).
726 piel (barc).
Sin embargo, se precisan estudios que aporten una
evidencia cientfica de mayor calidad en ciruga dermatologica
y nos permitan optimizar la profilaxis antibiotica, reduciendo
las tasas de infecciones en pacientes de riesgo sin producir una
promocion de las resistencias antibioticas de los diferentes
agentes patogenos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.
Puntos clave
1. Aunque carecemos actualmente de guas especficas
para el uso de profilaxis antibiotica en ciruga der-
matologica, es de suma importancia una correcta
seleccion de los pacientes que mas pueden benefi-
ciarse de esta practica.
2. La administracion del antibiotico deber realizarse de
forma previa a la incision, con un tiempo que vara en
funcion de las caractersticas farmacocineticas del
antibiotico elegido.
3. La va de eleccion es la intravenosa, siendo la cefa-
zolina el antibiotico de eleccion en piel glabra y la
amoxicilina/clavulanico en los casos en los que se
perfore la mucosa oral/respiratoria.
4. La profilaxis de endocarditis bacteriana e infeccion
de protesis articular solo estara indicada en
pacientes de alto riesgo que van a ser sometidos a
intervenciones que incluyen la mucosa oral o aquel-
las realizadas sobre la piel infectada.
5. La profilaxis postoperatoria de antibioticos orales o
topicos no estara justificada para prevenir la infec-
cion de la herida quirurgica.
b i b l i o g r a f i a
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