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ARTIGO DE REVISO

Alergia ao ltex
Latex allergy

Data de recepo / Received in: 31/07/2012


Data de aceitao / Accepted for publication in: 07/08/2012

Rev Port Imunoalergologia 2012; 20 (3): 173-192

ngela Gaspar1, Emlia Faria2


1 Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
2 Servio de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de Coimbra

RESUMO

A alergia ao ltex representa um importante problema de sade em grupos populacionais seleccionados, denomina-
dos de risco. A identificao precoce e a instituio de medidas de preveno e tratamento so essenciais, para assegu-
rar a abordagem correcta do doente alrgico ao ltex, produto ubiquitrio a nvel dos servios de sade. Neste artigo
revem-se vrios aspectos relacionados com esta patologia, desde prevalncia, grupos de risco, alergnios do ltex,
manifestaes clnicas, reactividade cruzada e sndrome ltex-frutos, abordagem diagnstica, preveno e tratamento.

Palavras-chave: Alergnios, alergia ao ltex, diagnstico, imunoterapia especfica, preveno, recomendaes, sndrome
ltex-frutos.

ABSTRACT

Latex allergy is an important health problem in selected population groups, called risk groups. Early identification and es-
tablishment of preventive measures and treatment are essential in order to ensure correct management of patients who are
allergic to latex, which is ubiquitous in the health care setting.This article reviews several aspects of this pathology, from preva-
lence, risk groups, latex allergens, clinical manifestations, cross-reactivity, latex-fruit syndrome, to diagnosis, prevention and
treatment approach.

Keywords: Allergens, diagnosis, guidelines, latex allergy, latex-fruit syndrome, prevention, specific imunotherapy.

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ngela Gaspar, Emlia Faria

INTRODUO como os preservativos (profilaxia do contgio pelos vrus


de hepatites ou da imunodeficincia humana), aumentando

O
ltex natural um produto extrado da rvore- o contacto e consequente sensibilizao s protenas do
-da-borracha (seringueira ou Hevea Brasiliensis), ltex. Contriburam ainda para o aumento da sensibilizao,
que aps um complicado processo de manufac- as alteraes no processamento de fabrico, de modo a
tura, com vista obteno das propriedades adequadas de aumentar a sua produo, o que provocou alteraes qua-
elasticidade, resistncia e proteco barreira, entra na litativas nos produtos finais, nomeadamente com o seu
composio de mltiplos materiais de uso mdico (luvas, enriquecimento em contedo proteico alergnico.
cateteres, alglias, mscaras, drenos, sondas, garrotes, entre Mais recentemente, e aps constatao deste problema
outros) e de uso corrente (preservativos, bolas, bales, de sade, foram institudas em vrios pases medidas pre-
toucas, brinquedos, chuchas, tetinas, entre outros). ventivas visando os grupos de risco mais afectados, que
O ltex natural pelas suas propriedades elsticas foi des- tm sido eficazes, permitindo um decrscimo na incidncia
de cedo utilizado pelas civilizaes pr-colombianas. No en- desta patologia. A introduo de forma generalizada do
tanto, este ltex era relativamente pouco elstico, quebrando uso de luvas sem p lubrificante e de menor contedo
facilmente, sobretudo se submetido a temperaturas mais frias. alergnico a nvel hospitalar permitiu uma reduo na in-
Foi s no sculo XIX com a descoberta do processo da cidncia do nmero de casos observados a nvel dos pro-
vulcanizao (unio dos polmeros de hidrocarbonetos da fissionais de sade3. Particularmente encorajadores tm
borracha por pontes sulfito) que o ltex entrou na sua era sido os resultados da implementao de uma medicina
industrial. Actualmente, os produtos de ltex so ubiquitrios preventiva nas crianas com espinha bfida, com evico
na prestao diria de cuidados de sade. Para alm das luvas desde o nascimento, impedindo o aparecimento de sensi-
existem mais de 40 000 produtos, de uso mdico e de uso bilizao a este potente alergnio4,5.
corrente, que contm ltex e com os quais se contacta di- A primeira descrio de hipersensibilidade imediata ao
rectamente por via cutnea, mucosa ou percutnea. O prprio ltex foi efectuada em 1979 por Nutter6. O autor descreveu
ar ambiente hospitalar contm partculas de ltex em aeros- o caso de uma dona de casa com episdios repetidos de
sol, facilitado pela utilizao de p lubrificante nas luvas (ami- urticria de contacto, minutos aps o uso de luvas de bor-
do de milho) que, por ser bastante leve e adsorver protenas racha. O teste cutneo, efectuado com soluo obtida a
do ltex, o torna num bom veculo para a disseminao area partir da eluio das luvas em lcool e gua foi positivo,
do ltex, permitindo o seu contacto com a mucosa respira- demonstrando um fenmeno mediado por IgE. Desde ento,
tria de vias areas superiores e inferiores. vrios trabalhos tm sido publicados sobre reaces alrgi-
A alergia ao ltex representa um captulo particular- cas mediadas por IgE, reportando quadros de urticria e/ou
mente excitante e instrutivo na histria das doenas alr- angioedema, rinite, conjuntivite, asma e anafilaxia. A maioria
gicas1,2. Aps os anos 80 a alergia ao ltex eclodiu como das reaces so ligeiras, mas situaes graves, com envol-
uma entidade clnica emergente, representando um im- vimento sistmico e potencialmente fatais, podem ocorrer,
portante problema de sade, particularmente em grupos particularmente durante intervenes cirrgicas ou realiza-
populacionais bem identificados, associados com o con- o de tcnicas envolvendo exposio das mucosas a pro-
tacto com este potente alergnio quer a nvel ocupacional dutos com ltex, como colocao de cateteres (ex. clisteres
quer durante a realizao de intervenes cirrgicas. O opacos), exames ginecolgicos e tratamentos dentrios.Tm
aumento da prevalncia e gravidade das reaces alrgicas tambm sido descritos casos de anafilaxia aps exposio a
ao ltex foi associado a vrios factores, com destaque para preservativos, bales, brinquedos de borracha e outros ob-
a generalizao do uso de luvas e outros produtos de ltex, jectos contendo ltex. Apesar da diversidade de sintomas

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que podem surgir, muitos dos indivduos sensibilizados no elevada (Quadro 1)2,9-19. O principal grupo de risco para
apresentam qualquer sintomatologia, sendo importante a sensibilizao ao ltex constitudo pelas crianas com es-
distino entre a sensibilizao assintomtica e a alergia ao pinha bfida. Outras patologias malformativas congnitas,
ltex, com manifestaes clnicas associadas7. nomeadamente anomalias urolgicas e gastrintestinais, con-
Esta patologia apresenta ainda implicaes sob um dicionando de igual modo mltiplas e precoces intervenes
ponto de vista mdico-legal, pois ocorre predominante- cirrgicas representam tambm grupos de risco. Os profis-
mente em grupos de risco que incluem, de uma forma sionais de sade, especialmente os que trabalham em blocos
geral, indivduos com mltiplas exposies a produtos de operatrios, constituem outro importante grupo de risco,
ltex, por razes profissionais ou de sade. No primeiro assim como outros indivduos com exposio ocupacional
caso surgem questes relacionadas com a eventual reco- a este alergnio, tais como operrios da indstria de ltex
locao ou compensao profissional, enquanto no segun- ou trabalhadores das plantaes da rvore-da-borracha,
do existem questes relacionadas com a iatrogenia. entre outros. No mbito da exposio ocupacional, o tem-
po de contacto e o grau da exposio representam os prin-
cipais factores de risco para a sensibilizao. A atopia e a
PREVALNCIA E GRUPOS DE RISCO existncia de eczema das mos parecem tambm predispor
para a sensibilizao. Salienta-se que, no entanto, a sensibi-
A prevalncia da sensibilizao ao ltex na populao lizao ao ltex e subsequente desenvolvimento de doena
em geral estima-se inferior a 1%8, enquanto que em grupos alrgica podem ocorrer em qualquer indivduo, mesmo na
seleccionados, denominados de risco, esta muito mais ausncia de factores de risco identificveis.

Quadro 1. Prevalncia de sensibilizao ao ltex em grupos de risco2,9-19

Indivduos estudados Prevalncia


Populao Referncia
(n) (%)
Cirurgies 7,4
Enfermeiros (bloco operatrio) 512 5,6
Turjanmaa 19879
Profissionais de sade hospitalares 2,9
Grupo controlo 130 0,8
Profissionais de sade hospitalares 224 16,9 Yassin 199411
Profissionais de sade hospitalares 73 16,4 Miranda 200015
Profissionais de sade hospitalares 120 4,2 Rodrigues Alves 200819
Crianas com espinha bfida 110 29,1 Mazn 199712
Crianas com espinha bfida 159 55,3 Niggemann 199814
Crianas com espinha bfida 59 25,4 Bernardini 199813
Crianas com espinha bfida 57 30 Pires 200217
Crianas com malformaes urolgicas e
86 31,4 Degenhardt 200116
gastrintestinais
Crianas com malformaes urolgicas 85 22 Spart 200418
Operrios de fbrica de luvas 81 11 Tarlo 199010

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ngela Gaspar, Emlia Faria

1. Crianas com espinha bfida 2. Crianas com outras malformaes


As crianas com espinha bfida representam o principal submetidas a mltiplas cirurgias
grupo de risco para sensibilizao ao ltex, encontrando- As crianas com outras patologias malformativas con-
-se nos vrios estudos prevalncias que variam entre 18 a gnitas submetidas a mltiplas intervenes cirrgicas,
73%2,13,17. As elevadas prevalncias encontradas parecem nomeadamente anomalias urolgicas e gastrintestinais,
resultar predominantemente do contacto precoce e fre- representam tambm um importante grupo de risco para
quente com produtos contendo ltex. Esta exposio inicia- sensibilizao ao ltex. Escasseiam estudos de prevalncia
-se, na maioria dos casos, nos primeiros dias de vida com neste grupo de risco, referindo no entanto alguns autores
o encerramento cirrgico do mielomeningocelo e persis- elevadas prevalncias, variando de 20 a 55%16,18.
te no decurso de vrias intervenes cirrgicas e proce- Degenhardt et al.16 num estudo englobando 86 crianas
dimentos mdicos invasivos. com malformaes urolgicas (n=70) e gastrintestinais
Vrios autores tm procurado identificar factores (n=16), submetidas a pelo menos uma cirurgia, encontraram
de risco para alergia ao ltex nestas crianas. O nmero uma prevalncia de sensibilizao ao ltex de 31,4% e uma
elevado de cirurgias, habitualmente mais de 8, consen- prevalncia de alergia de 12,8%. Foram identificados como
sualmente aceite como principal factor de risco12,14. factores de risco para aparecimento de clnica com expo-
Outros factores so referidos, tais como: existncia de sio ao ltex, um nmero elevado de cirurgias (> 8) e
derivao ventriculo-peritoneal14, atopia12,14, e valor mais nvel mais elevado de IgE especfica para ltex.
elevado de IgE especfica e de IgE total12-14. Por confirmar
est a existncia de uma condicionante gentica para o 3. Indivduos com exposio ocupacional ao ltex
desenvolvimento de alergia ao ltex nestas crianas. Os trabalhadores com exposio ocupacional ao l-
controverso se a existncia de derivao ventriculo- tex, que usam luvas ou contactam com outro material
-peritoneal constitui por si s um factor de risco, ou se contendo ltex, esto particularmente em risco de sen-
este risco est relacionado com o nmero mais elevado sibilizao. Trabalhos epidemiolgicos realizados em di-
de cirurgias a que estas crianas so submetidas. A hi- versos pases revelam taxas de prevalncia de sensibili-
ptese do contacto menngeo precoce com as luvas de zao ao ltex em profissionais de sade variando entre
ltex aumentar o risco de alergia, apoiada por Niggemann 3 e 17%7,9,11,15,19. Em sectores hospitalares onde a troca
et al., num caso publicado em que documenta a produo de luvas mais frequente, como blocos operatrios, uni-
local de IgE especfica para ltex no lquido cefalo-raqui- dades de cuidados intensivos, salas de parto, unidades de
diano de uma criana com derivao ventriculo-peri- endoscopia e laboratrios, as prevalncias de sensibili-
toneal20. zao so mais elevadas.
Num estudo efectuado por Pires et al.17, englobando Turjanmaa, em 1987, num vasto e pioneiro estudo epi-
57 crianas com espinha bfida seguidas no Servio de demiolgico efectuado em vrias unidades de sade9,
Neurologia do Hospital de Dona Estefnia, em Lisboa, verificou que 7,4% dos mdicos e 5,6% dos enfermeiros
foi encontrada uma prevalncia de sensibilizao ao ltex que trabalhavam no bloco operatrio estavam sensibili-
de 30%. Pela realizao de um modelo de regresso ml- zados ao ltex. No so devidamente valorizados pelos
tipla foram encontrados como factores de risco inde- profissionais de sade que usam luvas, os riscos a que
pendentes, a existncia de nmero elevado de interven- esto sujeitos e a que expem terceiros. O amido aplica-
es cirrgicas ( 4 cirurgias) e nveis sricos mais do superfcie das luvas como lubrificante facilita a difu-
elevados de IgE total, com um risco relativo de 26,3 e so dos alergnios, o seu aumento no interior das luvas
8,6 respectivamente. e em suspenso no ar ambiente. Alguns autores tm pro-

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curado avaliar a relao entre a concentrao dos aler- processamento industrial, podendo actuar como potentes
gnios do ltex no ar ambiente e o aparecimento dos alergnios.
sintomas, nomeadamente respiratrios e oculares. Baur Durante o processamento, o ltex natural submetido
et al.21 estudou 145 profissionais de sade, tendo identi- a um processo de vulcanizao, com a adio de aditivos
ficado como factor de risco para aparecimento de sinto- qumicos e anti-oxidantes, para acelerar o processo e dotar
mas nos indivduos sensibilizados ao ltex a exposio a o produto final das caractersticas fsico-qumicas e mec-
uma concentrao igual ou superior a 0,6 ng/m3 de par- nicas desejadas, nomeadamente reforando as suas proprie-
tculas de ltex no ar ambiente. Salienta-se que as con- dades elsticas. A adio de amnia durante a manufactura
centraes mais elevadas foram encontradas em reas diminui o contedo proteico por hidrlise e precipitao
hospitalares em que eram usadas luvas com p lubrifican- de protenas, mas pode levar ao aparecimento de novos
te e sem sistemas de ventilao eficazes. Assim, o uso de pptidos com diferente especificidade alergnica. Estima-se
luvas sem p lubrificante contribui no s para a preven- que apenas cerca de 25% dos pptidos presentes no ltex
o primria, mas tambm para a diminuio dos sintomas apresentem propriedades alergnicas, ou seja capacidade de
nos indivduos sensibilizados. induzir a produo de anticorpos IgE especficos.
Os operrios da indstria de ltex, bem como os tra- Segundo o Comit Internacional de Nomenclatura de
balhadores das plantaes da rvore-da-borracha, respon- Alergnios da IUIS (International Union of Immunological
sveis pela colheita da seiva, pelo contacto frequente com Societies), esto at data identificados e caracterizados
este produto, encontram-se tambm particularmente em 14 alergnios do ltex, que foram denominados de Hev b 1
risco de sensibilizao, variando as prevalncias de sensi- a Hev b 14 (Quadro 2)22-26. Considera-se um alergnio major
bilizao ao ltex encontradas entre 6 a 11%10. se houver uma resposta IgE especfica positiva em mais de
50% dos soros dos doentes alrgicos ao ltex.
4. Indivduos atpicos Os alergnios do ltex podem ser divididos consoan-
A atopia tem sido referida por vrios autores como te a sua funo biolgica, em:
um factor de risco para a sensibilizao ao ltex. A sensi- protenas envolvidas na biosntese dos polmeros de
bilizao a aeroalergnios comuns, particularmente em isopreno (polisopreno) e coagulao do ltex;
indivduos com eczema das mos, tem sido identificada protenas pertencentes ao sistema de defesa das
como factor de risco para o desenvolvimento de alergia plantas;
ao ltex em profissionais de sade7,9. No entanto, em protenas estruturais.
crianas com mielomeningocelo ou outras malformaes
congnitas esta caracterstica nem sempre um factor de 1. Protenas envolvidas na biosntese
risco independente, embora tradicionalmente assim seja do polisopreno e coagulao do ltex
considerado. O factor de alongamento da borracha (REF) ou Hev b 1,
com um peso molecular de 14,6 kDa, foi o primeiro aler-
gnio do ltex a ser caracterizado, sendo inicialmente
ALERGNIOS DO LTEX considerado o alergnio principal do ltex, independente-
mente do grupo populacional de risco estudado, facto que
O contedo proteico do ltex varia de 1 a 2% dos seus estudos posteriores vieram contestar. Um outro alergnio
constituintes, tendo sido identificados no ltex natural mais de envolvido na biosntese do polisopreno o Hev b 3, com
240 polipptidos, com pesos moleculares entre 4 a 200 kDa. um peso molecular de 23-27 kDa, tambm denominado
Alguns destes pptidos permanecem inalterados aps o REF-like.

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ngela Gaspar, Emlia Faria

Quadro 2. Caracterizao dos alergnios do ltex22-26

Nomenclatura Nome Peso molecular Significado Reactividade cruzada


REF 14,6 kDa alergnio major (EB) No
Hev b 1 (factor de alongamento da
borracha)
-1,3-glucanase 35,1 kDa alergnio major (PS) Banana, pimento-doce
Hev b 2
e tomate
REF-like 23-27 kDa alergnio major (EB) No
Hev b 3 (protena das pequenas
partculas de borracha)
Hev b 4 Componente da micro-hlice 50-57 kDa alergnio minor No
Hev b 5 Protena cida do ltex 16 kDa alergnio major (PS) Kiwi e mandioca
Prohevena (Hev b 6.01) 20 kDa alergnio major (PS) Abacate, banana e castanha
(Hev b 6.01 (Hev b 6.01 e Hev b 6.02)
Hevena (Hev b 6.02) 4,7 kDa e Hev b 6.02)
Hev b 6
Domnio C (Hev b 6.03) 14 kDa
(fragmento C-terminal
da prohevena)
Hev b 7 Patatina-like 42,9 kDa alergnio minor Batata e tomate
Profilina do ltex 13,9 kDa alergnio minor Banana, pimento-doce e plenes
Hev b 8
(ambrsia, gramneas e btula)
Enolase do ltex 47,7 kDa alergnio minor Tomate e fungos
Hev b 9
(Alternaria e Cladosporium)
Hev b 10 Superxido dismutase 22,9 kDa alergnio minor Fungos (Aspergillus)

Hev b 11 Quitinase da classe I 33 kDa alergnio minor Abacate, banana e castanha

Hev b 12 LTP do ltex 9,3 kDa alergnio minor Frutos da famlia Rosaceae

Hev b 13 Esterase do ltex 43 kDa alergnio major (PS) ND


Hev b 14 Hevamina 30 kDa ND ND

EB indivduos com espinha bfida; PS profissionais de sade; LTP protena de transferncia de lpidos; ND no determinado

2. Protenas do sistema de defesa vegetal So panalergnios de origem vegetal, que se encontram


A Hevea brasiliensis uma rvore de climas tropicais, presentes em vrias plantas no relacionadas taxonomica-
encontrando-se sujeita a vrias agresses microbianas e mente, e que so responsveis pela ocorrncia de fen-
ambientais. Um importante grupo de protenas presentes menos de reactividade cruzada com importantes implica-
no ltex so designadas por protenas de defesa ou PR es clnicas. A existncia de alergia alimentar por
(pathogenesis-related proteins), sendo responsveis pela pro- reactividade cruzada a vrios alimentos de origem vegetal,
teco contra vrias agresses, nomeadamente microbia- uma das manifestaes clnicas da alergia ao ltex, sendo
nas, por insectos ou fungos, ambientais fsicas ou qumicas. denominada sndrome ltex-frutos. A designao de reac-

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tividade cruzada um conceito imunolgico que pressupe cando a ausncia de sintomatologia aps a ingesto do
a existncia de dois alergnios que so reconhecidos pelo alimento cozinhado.
mesmo anticorpo. A explicao reside na homologia es- O Hev b 13 ou esterase do ltex, com um peso mole-
trutural entre os alergnios, com presena de eptopos cular de 43 kDa, tem tambm propriedades defensivas,
comuns, e a demonstrao in vitro pode ser realizada por encontrando-se ainda em estudo as eventuais implicaes
estudos de inibio. em termos de reactividade cruzada.
O alergnio Hev b 2 uma -1,3-glucanase, com peso Mais recentemente, foi identificado o Hev b 14 ou
molecular de 35 kDa, pertencente ao grupo das PR-2.Tem hevamina, com um peso molecular de 30 kDa, que perten-
uma aco antifngica por degradar os -1,3 glicanos cons- ce ao grupo das quitinases, encontrando-se por esclarecer
tituintes das paredes celulares dos fungos. Foi documen- a sua relevncia clnica.
tada a existncia de reactividade cruzada com glucanases
presentes na banana e tomate. 3. Protenas estruturais
As quitinases da classe I so protenas do tipo PR-3, O Hev b 8 ou profilina do ltex pertence a um grupo
protenas com funo antifngica e insecticida, que hidro- de protenas ubiquitrias do reino vegetal, que se designam
lizam a quitina, componente do exoesqueleto de insectos por profilinas, protenas do citoesqueleto que regulam a
e parede fngica. A hevena (Hev b 6.02), domnio N-ter- polimerizao da actina. Foi documentada a homologia
minal da prohevena (Hev b 6.01) com 20 kDa, pertence estrutural da profilina do ltex com a profilina da banana,
famlia das quitinases e tem um papel preponderante na bem como com plenes de ambrsia, btula e gramneas;
sndrome ltex-frutos. Foi demonstrado por estudos de no entanto, apesar de responsvel por forte reactividade
inibio que quitinases da classe I, identificadas como aler- cruzada imunolgica, no apresenta implicaes clnicas.
gnios major de frutos como abacate (Prs a 1), castanha O Hev b 4, componente do complexo proteico da
(Cas s 5) e banana (Mus a 1), possuem um domnio N-ter- micro-hlice, e o Hev b 5, protena cida do ltex, so
minal semelhante ao da hevena. Foi tambm identificado tambm protenas estruturais do ltex. Para o Hev b 5 foi
um alergnio do ltex que corresponde a uma quitinase documentada a existncia de reactividade cruzada com o
da classe I, o Hev b 11. kiwi e com a mandioca26. Um aspecto importante a salien-
As protenas de transferncia de lpidos (LTPs) so tar em relao a este alergnio o facto de a sua concen-
muito estveis, tm um baixo peso molecular e pertencem trao ser superior no ltex processado (ex. luvas) relati-
ao grupo das PR-14, com funo antimicrobiana e anti- vamente ao ltex natural.
fngica. A LTP presente no ltex, Hev b 12, um alerg- Foram ainda identificadas duas enzimas do ltex como
nio minor; foi documentada a existncia de reactividade alergnios minor: a enolase (Hev b 9), com funo glicol-
cruzada com LTPs presentes em frutos da famlia Rosa- tica e reactividade cruzada descrita com enolases do to-
ceae, tais como pssego, alperce e ameixa (subfamlia mate e do fungo Cladosporium (Cla h 6) e a superxido
Prunoideae). dismutase (Hev b 10), que permite a destruio de radicais
A patatina do ltex (Hev b 7) uma protena de re- livres, com reactividade cruzada descrita com o fungo
serva para a qual foi tambm identificada uma funo de Aspergillus fumigatus (Asp f 6).
defesa, tendo-se demonstrado a sua aco insecticida. No
caso da patatina, apesar de estar demonstrada a existncia 4. Padres de sensibilizao alergnica ao ltex
de homologia estrutural com a patatina da batata (Sol t 1), A sensibilizao a este potente alergnio pode ocorrer
a reactividade cruzada no tem habitualmente implicaes essencialmente por duas vias de exposio: no decurso de
clnicas pois esta protena inactivada pelo calor, justifi- intervenes cirrgicas e por exposio ocupacional. O estu-

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do do perfil de sensibilizao alergnica ao ltex, por recurso nio relevante nestes doentes31,32. Nos profissionais de
a alergnios naturais purificados e alergnios recombinantes, sade (exposio ocupacional, com contacto mantido por
em diferentes grupos de risco, tem demonstrado a existncia via cutnea e inalatria) os alergnios major do ltex so
de padres de sensibilizao distintos, que parecem variar o Hev b 5 (IgE especfica presente em 67 a 92% destes
consoante a via de exposio ao ltex. Estudos experimentais doentes), a prohevena ou Hev b 6.01, com o seu domnio
efectuados em animais tm apoiado estas evidncias27. N-terminal conhecido como hevena ou Hev b 6.02 (IgE
Tambm corroborando estes dados, Peixinho et al., especfica presente em 67 a 84%), o Hev b 13 (IgE espec-
num estudo efectuado na Universidade da Beira Interior, fica presente em 63 a 83% destes doentes) e o Hev b 2
demonstraram haver padres diferenciais de expresso (IgE especfica presente em 56 a 73%).
de alergnios entre as faces interna e externa de luvas Gaspar et al.29, num estudo de caracterizao do per-
cirrgicas de ltex28. Utilizando vrias marcas de luvas, os fil de sensibilizao alergnica ao ltex, pelo uso de aler-
autores encontraram concentraes de Hev b 1 e Hev b 3 gnios recombinantes e naturais purificados, encontraram
significativamente superiores na superfcie externa das diferenas significativas entre os perfis de sensibilizao
luvas, enquanto a superfcie interna apresentava maiores nos doentes com e sem sndrome ltex-frutos. A prohe-
quantidades dos alergnios Hev b 5 e Hev b 6.02. vena ou Hev b 6.01, foi o alergnio principal identificado
A possibilidade de cada grupo populacional, com dife- nos doentes com alergia alimentar por reactividade cru-
rentes vias de exposio, se sensibilizar especificamente a zada, desencadeando uma resposta IgE especfica positiva
determinadas protenas, vem explicar algumas das parti- em 81% destes doentes.
cularidades clnicas de cada grupo de risco, nomeadamen-
te em relao presena e gravidade da sndrome ltex-
-frutos29. Nos doentes alrgicos ao ltex com exposio MANIFESTAES CLNICAS
ocupacional a este alergnio, esta forma de alergia alimen-
tar por reactividade cruzada frequente; pelo contrrio, As reaces atribudas ao ltex podem apresentar dis-
nas crianas com espinha bfida esta sndrome rara. tintas apresentaes clnicas, dependendo de factores in-
Nos doentes com espinha bfida (exposio por ml- dividuais como atopia, via de exposio, frequncia, inten-
tiplas cirurgias, efectuadas em idade precoce), os alergnios sidade e tempo de exposio. As manifestaes clnicas
major do ltex identificados e caracterizados so o Hev b 1 mais frequentes so cutneas e podem ser reaces no
(IgE especfica presente em 70 a 100% destes doentes) e imunolgicas (dermatite de contacto irritativa) ou alrgicas
o Hev b 3 (IgE especfica presente em 50 a 85% destes (dermatite de contacto alrgica, urticria de contacto, ur-
doentes) (Quadro 3)24,30. O Hev b 7 ainda um alerg- ticria sistmica e angioedema). Podem manifestar-se por
queixas respiratrias (rinite e asma), oculares (conjuntivi-
te) ou como reaces alrgicas graves potencialmente
Quadro 3. Padres de sensibilizao nos diferentes grupos de fatais (anafilaxia).
risco (alergnios principais)24,30

Espinha bfida Profissionais de sade 1. Manifestaes cutneas


A pele o rgo mais frequentemente envolvido; in-
nHev b 2
rHev b 1 rHev b 5 divduos com contacto frequente com produtos com ltex
rHev b 3 rHev b 6.01, rHev b 6.02 apresentam com frequncia dermatite nas mos, punhos
nHev b 13
ou antebraos. Estas reaces incluem dermatite de con-
r = alergnio recombinante; n = alergnio natural purificado tacto irritativa, dermatite de contacto alrgica, dermatite

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ALERGIA AO LTEX / ARTIGO DE REVISO

de contacto a protenas ou urticria de contacto. Apesar 2. Manifestaes respiratrias


de outros produtos presentes nas luvas de ltex possam A inalao de partculas dos alergnios de ltex pode
contribuir para as leses cutneas, a maioria das queixas provocar sintomas mediados por IgE, rinite, conjuntivite
devem-se aos alergnios do ltex. e/ou asma, em trabalhadores de sade e outras profisses
A dermatite de contacto irritativa causada por associadas a exposio ocupacional ao ltex, entre outros.
mltiplos estmulos irritantes como lavagem frequen- As protenas do ltex responsveis pela sintomatologia
te das mos, p lubrificante, ocluso, frico e qumicos esto agregadas no p contido nas luvas de ltex e, com
irritantes, e potenciada pelo uso de detergentes ou a manipulao, as partculas ficam em suspenso (partcu-
produtos com pH alcalino. Pode ser aguda ou crnica e las aerossolizadas de ltex) e desencadeiam sintomas ao
nestes casos as leses persistem aps a suspenso do serem inaladas.
agente irritativo. Estas leses no tm base imunolgica A grande maioria dos indivduos alrgicos ao ltex so
e so causadas por leso directa na epiderme. Envolvem atpicos, com antecedentes de doena alrgica a aero-
com maior frequncia os espaos entre os dedos e a alergnios, sobretudo caros ou plenes. No entanto, a
face dorsal da mo onde a camada crnea mais fina. asma alrgica ao ltex pode ocorrer em indivduos no
Muitas das situaes de reaces cutneas associadas atpicos e sem doena alrgica prvia.
ao uso de luvas so atribudas a irritao da pele, mas Preconiza-se o rastreio de sensibilizao ao ltex em
fundamental excluir outros diagnsticos e ter presente indivduos pertencentes a grupos de risco, particularmente
que pode ser um factor de risco para sensibilizao ao profissionais de sade ou de laboratrio, com o objectivo
ltex. de identificar os doentes sensibilizados e serem iniciadas
A dermatite de contacto alrgica a reaco alr- precocemente medidas de evico.
gica com base imunolgica mais frequente.Trata-se de um
mecanismo de hipersensibilidade retardada, tipo IV, que 3. Anafilaxia
pode ocorrer horas a dias aps exposio a aditivos qu- Os indivduos com alergia ao ltex podem desencade-
micos. Os alergnios mais comuns so os aditivos acele- ar quadros de anafilaxia em vrias situaes e o risco
radores da vulcanizao: tiurans, carbamatos e benzotiazis. particularmente elevado quando submetidos a cirurgias
Os trabalhadores da indstria da borracha apresentam ou procedimentos de diagnstico invasivos. Podem tambm
com frequncia sensibilizao aos alergnios do grupo ocorrer com a exposio de bales, bolas e insuflveis de
parafenilenodiamina. borracha presentes em grande quantidade em reas infan-
A dermatite de contacto a protenas uma der- tis. Esto descritos casos fatais atribudos a alergia ao ltex
matite crnica e recorrente causada por protenas alm dos aps colocao de cateteres rectais, uretrais e no decurso
agentes qumicos. A reaco ocorre na maioria dos casos de cirurgias.
na doena ocupacional e pode coexistir sensibilizao ao Tem-se observado um aumento crescente na incidn-
ltex. As leses de ppulas ou vesculas ocorrem 30 minu- cia de anafilaxia ao ltex no peri-operatrio nos ltimos
tos a 6 horas aps contacto com a protena alergnica. anos. Em estudos prospectivos epidemiolgicos sucessivos
A urticria de contacto a reaco alrgica ime- em Frana encontrou-se uma incidncia de anafilaxia ao
diata mais frequente e por vezes a nica manifestao de ltex de 0,5% (entre 1984-1989) e 22,3% (entre 2001-
alergia ao ltex, particularmente em trabalhadores de sa- -2003)33,34.
de. Os sintomas so provocados por reaces mediadas Vrias sries apontam o ltex como segunda causa de
por IgE a protenas do ltex, e ocorrem em geral 10 a 30 anafilaxia peri-operatria, depois dos relaxantes neuro-
minutos aps contacto com as luvas. musculares34. Resultados semelhantes foram encontrados

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ngela Gaspar, Emlia Faria

por Faria et al.35, na consulta de alergia a frmacos dos num grupo de 25 doentes alrgicos ao ltex. Neste estudo,
Hospitais da Universidade de Coimbra, onde os agentes realizado em Espanha, 52% dos doentes, na quase totali-
mais frequentemente envolvidos nos 16 casos de anafilaxia dade com exposio profissional, apresentavam concomi-
no peri-operatrio estudados foram os relaxantes neuro- tantemente alergia a frutos, maioritariamente abacate,
musculares (62,5%), seguidos do ltex (18,7%). Os sintomas castanha e banana, para os quais o autor realizou estudos
surgem em geral entre 15 a 60 minutos aps o inicio da de inibio comprovando a existncia de reactividade cru-
cirurgia, ao contrrio das reaces atribudas a agentes zada com o ltex. Desde ento, esta entidade clnica tem
anestsicos que se iniciam nos minutos seguintes induo sido largamente referida, tendo aumentado o nmero de
anestsica. alimentos que apresentam reactividade cruzada descrita
Em cerca de 30% dos casos, os doentes apresentavam com ltex (Figura 1), incluindo vrios frutos, particular-
sintomas sugestivos de sensibilizao ao ltex e factores mente frutos exticos, e outros vegetais que se encontram
de risco no valorizados. So considerados com maior referidos no Quadro 438-41.
risco de anafilaxia ao ltex, os profissionais de sade ou A prevalncia estimada para a ocorrncia da sndrome
trabalhadores na indstria do ltex, particularmente se ltex-frutos oscila entre 20 a 60%37,39,42. As formas de
atpicos e com alergia alimentar, doentes com anteceden-
tes de reaces adversas em cirurgias anteriores e crian-
as submetidas a mltiplas cirurgias por espinha bfida ou Quadro 4. Lista de alimentos com reactividade cruzada com
outras malformaes congnitas. ltex38-41
A anafilaxia ao ltex no peri-operatrio, em doentes Alimentos com reactividade cruzada com ltex
alrgicos no diagnosticados previamente, uma realidade.
castanha (Castanea sativa)
Chamando assim a ateno para a necessidade de rastreio banana (Musa paridasiaca)
pr-operatrio dos doentes com factores de risco de aler- abacate (Persea americana)
kiwi (Actinidia deliciosa)
gia ao ltex com o objectivo de confirmar a sensibilizao, papaia (Carica papaya)
incrementar as medidas de evico e, quando indicada, manga (Mangifera indica)
iniciar imunoterapia especfica ao ltex. maracuj (Passiflora edulis)
pssego (Prunus persica)
anans (Ananas comosus)
Frutos
figo (Ficus carica)
melo (Cucumis melo)
SNDROME LTEX-FRUTOS
alperce (Prunus armeniaca)
ameixa (Prunus domestica)
A associao de alergia ao ltex e alergia alimentar a uva (Vitis vinifera)
lichia (Litchi chinensis)
frutos e outros vegetais com reactividade cruzada com anona (Annona cherimola)
ltex denominada sndrome ltex-frutos. A primeira acerola (Malpighia glabra)
jujuba (Ziziphus jujuba)
descrio desta sndrome foi efectuada em 1991 por Lotfi
MRaihi, que apresentou um caso clnico de uma enfermei- tomate (Lycopersicon esculentum)
batata (Solanum tuberosum)
ra, de nacionalidade francesa, com alergia ao ltex e mandioca (Manihot esculenta)
banana, tendo demonstrado a existncia de reactividade espinafre (Spinacia oleracea)
Outros
cruzada por tcnicas de inibio de RAST36. No entanto, pimento-doce (Capsicum annuum)
Vegetais
trigo-mourisco (Fagopyrum esculentum)
a proposta da designao deste termo seria apenas suge- gro-de-bico (Cicer arietinum)
rida em 1994 por Carlos Blanco37 ao constatar a existn- curgete (Cucurbita pepo)
nabo (Brassica rapa)
cia de uma elevada frequncia de alergia alimentar a frutos

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Figura 1. Sndrome ltex-frutos: alergia alimentar a frutos e outros alimentos de origem vegetal por reactividade cruzada em doen-
tes alrgicos ao ltex

apresentao podem variar desde sndrome de alergia oral contrrio, nas crianas com espinha bfida a prevalncia de
at reaces sistmicas graves, potencialmente fatais, sen- alergia alimentar baixa, e raramente causa de reaces
do a anafilaxia descrita frequentemente como a primeira alrgicas graves. As diferenas encontradas devem-se ao
manifestao clnica desta sndrome. Os alimentos mais facto de cada grupo de risco se sensibilizar a diferentes
frequentemente implicados so o abacate, a castanha, a protenas do ltex, conforme referido.
banana e o kiwi. Gaspar et al.39, num estudo envolvendo 61 doentes
A sndrome ltex-frutos uma manifestao clnica alrgicos ao ltex, pertencendo a diferentes grupos de
caracterstica e muito temida da alergia ao ltex, que afec- risco (15 com espinha bfida, 13 submetidos a mltiplas
ta essencialmente o grupo de risco dos profissionais de cirurgias sem espinha bfida e 33 profissionais de sade),
sade. Neste grupo, a prevalncia de alergia alimentar a verificaram que dos 17 doentes que apresentavam sndro-
frutos e outros vegetais com reactividade cruzada com me ltex-frutos, 15 eram profissionais de sade e a maio-
ltex elevada e frequentemente causa de anafilaxia. Pelo ria apresentava quadros de anafilaxia. Pelo contrrio, nos

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ngela Gaspar, Emlia Faria

doentes com espinha bfida, apenas uma adolescente ma- A teraputica da sndrome ltex-frutos consiste essen-
nifestou a sndrome, caracterizada por sintomas de alergia cialmente na evico. Neste caso, para alm das medidas
oral aps ingesto de castanha crua. Neste grupo de do- rigorosas de evico de material contendo ltex, nas acti-
entes com sndrome ltex-frutos, os alimentos mais fre- vidades profissionais e domsticas dos doentes, tambm
quentemente implicados foram: castanha em 12 doentes, imprescindvel a evico dos alimentos implicados. A pos-
banana em 8, pssego em 5 e abacate e kiwi em 4 doentes. sibilidade da imunoterapia especfica para o ltex reduzir
Salienta-se ainda que 3 doentes alrgicos ao ltex apre- a sensibilizao a alimentos tem sido descrita por alguns
sentavam urticria de contacto com batata crua, mas to- autores43. Estes doentes devero ter disponvel um dispo-
leravam a ingesto do alimento cozinhado. Dos alimentos sitivo auto-injector de adrenalina em caso de ingesto
responsveis por reaces de anafilaxia, destaca-se a cas- acidental, particularmente quando h histria de reaces
tanha, referida por 9 doentes, seguida da banana em 5 graves.
doentes.
A frequncia dos alimentos implicados nesta sndrome
varia consoante os estudos, reflectindo os hbitos diet- DIAGNSTICO
ticos da regio geogrfica. Um exemplo bem ilustrativo
a alergia castanha, alimento mais frequentemente impli- As reaces de alergia tipo I, mediadas por IgE, ao ltex
cado no estudo efectuado em Portugal39 e em Espanha37, caracterizam-se por uma notvel diversidade clnica, po-
sendo pelo contrrio pouco frequente em estudo efectu- dendo variar desde prurido local at episdios de choque
ado na Alemanha42. anafilctico e morte.
O diagnstico da alergia alimentar associada a alergia O diagnstico de alergia ao ltex baseia-se na clnica e
ao ltex baseia-se na histria clnica de ocorrncia de re- confirmado por testes de diagnstico in vivo (testes cut-
aces adversas imediatas, sugestivas de serem mediadas neos, provas de provocao) e/ou testes laboratoriais,
por IgE, e confirmado pela evidncia de sensibilizao demonstrando a existncia de mecanismos imediatos me-
documentada por teste cutneo positivo para o alimento diados por IgE e dirigidos contra protenas do ltex.
implicado. O doseamento srico de IgE especfica para
estes alimentos, frutos e legumes, tem menor sensibilidade 1. Histria clnica
diagnstica.A realizao do teste cutneo com o alimento A realizao de uma histria clnica cuidadosa funda-
em natureza muitas vezes imprescindvel, quer pela maior mental. O doente dever ser submetido a questionrio
sensibilidade diagnstica comparativamente ao extracto detalhado, no qual devero ser avaliados:
comercial, quer porque para alguns destes alimentos no Situaes que permitam a incluso nos denominados
existem disponveis extractos comerciais. Em casos duvi- grupos de risco, nomeadamente existncia de espinha
dosos, os doentes sensibilizados devero fazer uma prova bfida e outras malformaes congnitas, doentes
de provocao oral, sempre com as medidas de precauo submetidos a mltiplas cirurgias ou exposio pro-
adequadas, nomeadamente em meio hospitalar e desde fissional ao ltex;
que no haja contra-indicao sua realizao. Quando se Sintomas imediatos aps contacto com luvas de ltex
diagnostica uma sensibilizao assintomtica a um alimen- ou outros produtos contendo ltex (contacto direc-
to no consumido regularmente ou cuja tolerncia se to e/ou inalao);
desconhece prudente aconselhar-se a evico. Esta rea- Reaces durante procedimentos mdico-cirrgicos,
lidade distinta nas crianas com espinha bfida em que a tais como tratamentos dentrios ou exames gineco-
sensibilizao assintomtica habitual. lgicos, ou reaces intra-operatrias;

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ALERGIA AO LTEX / ARTIGO DE REVISO

Reaces com alimentos de origem vegetal com re- Dada a existncia de reactividade imunolgica cruzada
actividade cruzada descrita com o ltex (sndrome entre ltex e alimentos, com possibilidade de reaces
ltex-frutos); graves, a realizao de testes cutneos por picada para os
Episdios de urticria ou anafilaxia no explicados. alimentos implicados deve constar da abordagem diagns-
tica dos doentes com sensibilizao ao ltex. No caso do
2.Testes cutneos extracto comercial apresentar um resultado negativo e
Os testes cutneos por picada so considerados persistir a suspeita clnica, ou no caso de o extracto no
o melhor mtodo para confirmar a existncia de sensibi- estar disponvel, os testes cutneos devero ser realizados
lizao ao ltex. Actualmente, existem disponveis vrios com o alimento em natureza.
extractos comerciais de ltex para a realizao de testes Os testes epicutneos (patch-tests) com ltex e
cutneos, permitindo obter resultados rapidamente e com aditivos da borracha (tiurans, carbamatos e mercaptoben-
menor custo que os testes laboratoriais. Apresentam ele- zotiazis) so importantes para o diagnstico de reaces
vada sensibilidade (>90%) e especificidade (>95%) diag- de hipersensibilidade retardada ao prprio ltex (casos
nsticas e so bastante seguros44,45. excepcionais) ou aos aditivos utilizados no seu processa-
Os determinantes antignicos variam com o produto mento. Os indivduos com dermatite das mos relaciona-
utilizado como matria-prima para a produo de extrac- da com o uso de luvas podem efectuar testes epicutneos
tos e, consequentemente, de marca para marca. A existn- com ltex, adicionalmente aos testes com aditivos.
cia de vrios alergnios major e a alterao dos antignios
durante o processo de manufactura so factores respon- 3.Testes laboratoriais
sveis por condicionar alguma variabilidade nos resultados A deteco de IgE especfica para o ltex til para
obtidos com os diferentes extractos. a confirmao do diagnstico, assim como para monitori-
Pires et al.45, num estudo em que se avaliou a eficcia e zao e avaliao de prognstico, sendo uma alternativa
a segurana de 5 extractos comerciais, em doentes com vlida realizao dos testes cutneos. Importantes avanos
alergia ao ltex, encontraram uma eficincia diagnstica de tm sido feitos nos ltimos anos na purificao e caracte-
100% com os extractos ALK-Abell e Leti, 91% com os rizao molecular dos alergnios do ltex, permitindo o
extractos Bial-Aristegui e Stallergnes e 83% com o ex- aparecimento de reagentes mais sensveis e mais especficos
tracto Lofarma. Durante a realizao dos testes cutneos para fins diagnsticos, nomeadamente enriquecidos pela
no mbito deste estudo, bem como na globalidade dos adio do alergnio recombinante rHev b 5 aos extractos
testes efectuados na nossa consulta de Imunoalergologia, naturais utilizados (a concentrao do Hev b 5 superior
onde o extracto de ltex utilizado sistematicamente no no ltex processado relativamente ao ltex natural).
rastreio de atopia, no ocorreu qualquer reaco adversa. A determinao srica de IgE especfica para o ltex
As reaces adversas durante a realizao de testes apresenta uma sensibilidade diagnstica inferior dos tes-
cutneos com o ltex so muito raras, estando associadas tes cutneos. A especificidade do teste excelente (cerca
utilizao de extractos no comerciais, preparados a de 100%) em indivduos no atpicos ou alrgicos aos ca-
partir de ltex no processado ou luvas cirrgicas, com ros, mas foi encontrada uma percentagem elevada (30-40%)
amplas variaes no seu contedo alergnico. Existem, no de falsos positivos, com diminuio da especificidade, em
entanto, casos descritos de reaces anafilcticas46,47, pelo doentes com alergia a plenes, o que pode ser explicado
que os testes devem ser efectuados sob superviso mdi- com base na existncia de reactividade cruzada entre o
ca, em locais com meios adequados ao tratamento de ltex e certos plenes. Assim, a interpretao dos resulta-
eventuais reaces. dos deve ser sempre feita de acordo com a clnica.

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ngela Gaspar, Emlia Faria

Os testes laboratoriais so particularmente teis em senta limitaes, nomeadamente a variabilidade no con-


situaes em que no seja possvel a realizao dos testes tedo alergnico entre diferentes fabricantes de luvas e
cutneos, por toma de determinados medicamentos, alte- inclusivamente entre lotes do mesmo fabricante. Por outro
raes dermatolgicas ou em locais em que no exista lado, trata-se de um procedimento que se acompanha de
experincia na realizao de testes cutneos. O dosea- algum risco de reaces sistmicas pelo que deve ser ini-
mento srico , no entanto, mais dispendioso e os resul- ciado com a colocao de apenas uma dedeira de ltex
tados no so imediatos. num dedo hmido. No caso de no se verificar reaco
Para um estudo mais especfico, ou com vista a uma ini- poder ser testada a mo com uma luva.
ciao de imunoterapia especfica, deve ser efectuado o es- Pode ser tambm realizado o teste de frico que
tudo do perfil de sensibilizao alergnica do doente aos consiste em avaliar a reaco frico da face anterior do
alergnios individuais do ltex. Existem actualmente dispon- antebrao ou dos lbios com um objecto de ltex.
veis as seguintes IgE especficas para alergnios recom- Existem igualmente testes de provocao inalat-
binantes do ltex: rHev b 1, rHev b 2, rHev b 3, rHev b 5, ria brnquica, provocao nasal e provocao ocu-
rHev b 6.01, rHev b 6.02, rHev b 8, rHev b 9, rHev b 11. lar que podem ser utilizados quando existem queixas
A deteco mltipla de IgE especficas tecno- respiratrias ou oculares, particularmente em casos de
logia microarray em que mltiplos alergnios purificados, doena profissional49.
recombinantes e naturais, so colocados em micropoos
de slica para permitir uma anlise de extensos painis
de IgE especficas48, permite, usando uma quantidade m- TRATAMENTO
nima de soro, identificar os componentes alergnicos para
os quais o doente est sensibilizado, e determinar reac- A abordagem no tratamento da alergia ao ltex con-
tividades cruzadas potenciais na base de eptopos hom- siste fundamentalmente na evico da exposio aos aler-
logos. Como exemplo disponvel na prtica clnica, temos gnios. A preveno primria inclui medidas de evico de
o ImmunoCAP ISAC (Phadia Thermo Fisher Scientific). sensibilizao, que devem incidir sobre os indivduos per-
tencentes a grupos de risco e a preveno secundria deve
4. Provas de provocao incidir sobre os doentes sensibilizados assintomticos ou
Quando persistem dvidas, nomeadamente se houver com doena alrgica ao ltex. Os profissionais de sade e
discrepncias entre a clnica e os testes cutneos ou labo- o prprio doente devem ter conhecimento das medidas
ratoriais, o diagnstico pode ser confirmado atravs de gerais de evico e das medidas particulares a incrementar
provas de provocao especficas. Estas devero ser sempre em cada grupo de risco. Deve ser ponderada ainda a imu-
efectuadas em meio hospitalar dada a possibilidade de ocor- noterapia especfica ao ltex nos casos em que a evico
rncia de reaces anafilcticas, no sendo recomendadas e o tratamento farmacolgico no so suficientes para o
em doentes com antecedentes de reaces graves. Para controlo da doena alrgica.
alm do risco a que esto associadas, os critrios de posi-
tividade considerados no so consensuais entre autores. 1. Medidas de evico da exposio a alergnios
O teste de provocao mais utilizado o teste de de ltex
uso (use test) com uma luva de ltex. Consiste em ava-
liar a reaco colocao de uma luva de ltex numa mo 1.1. Medidas gerais
hmida durante 30 minutos, com colocao de uma luva As medidas gerais de evico de sensibilizao passam
sem ltex na outra mo como controlo. Esta prova apre- pela diminuio da alergenicidade dos produtos contendo

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ALERGIA AO LTEX / ARTIGO DE REVISO

ltex a nvel industrial e/ou pela baixa exposio a part- rrgico e em ambiente isento de ltex. Deve ser dada
culas de ltex no ar ambiente onde h manipulao destes especial ateno na evico do contacto com luvas, alglias,
alergnios. sondas e cateteres contendo ltex, por vezes de uso dirio,
A nvel do fabrico dos produtos contendo ltex im- como acontece em muitos destes doentes. Foram publi-
portante a aplicao de mtodos que diminuam os nveis cadas na Task Force on Allergic Reactions to Latex da AAAAI
proteicos dos materiais de ltex, como por exemplo a (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology) as
adio de enzimas proteolticas (ex. alcalase), de amnia e recomendaes para este grupo de risco52. Num estudo
re-centrifugao do ltex. realizado por Nieto et al.4 a implementao destas medidas,
A utilizao de luvas com baixo teor alergnico (< 50g/g) durante 6 anos, levou a uma diminuio significativa da
permite a diminuio dos nveis de partculas de ltex aeros- prevalncia de alergia ao ltex de 26,7% para 4,5% nas
solizadas no ar ambiente e o seu uso generalizado a nvel crianas com espinha bfida. Outros estudos prospectivos
hospitalar contribuiu para a diminuio da incidncia de sensi- so contraditrios, havendo casos em que apesar da evic-
bilizao ao ltex e da sintomatologia nos doentes alrgicos. o houve aumento de sensibilizao e sintomatologia.
A eliminao do p lubrificante das luvas uma medida Assim, a eficcia das medidas preventivas permanece por
simples que dever ser incrementada no ambiente hospita- esclarecer e questiona-se, por outro lado, se a evico
lar ou em alternativa podero ser usadas luvas sintticas. total ser possvel devido ubiquidade destes alergnios
Quando se comparam as propriedades de barreira das nos servios de sade a que recorrem regularmente estas
luvas sintticas e das luvas com ltex, constata-se que as crianas.
luvas de nitrilo apresentam um efeito barreira sobrepon-
vel ao ltex, sendo por isso uma excelente alternativa50, 1.3. Profissionais de sade
enquanto as de vinil apresentam baixo efeito barreira e fundamental implementar medidas de preveno pri-
durabilidade inferior. O nitrilo foi aprovado pela ASTM mria particularmente nos profissionais com reconhecido
(American Society for Testing Materials). risco de sensibilizao, como os atpicos, doentes com
Para alm das luvas devemos considerar a eventual eczema das mos ou alergia a frutos e vegetais com alto
exposio a outros materiais a nvel hospitalar; existe cada risco de reactividade cruzada com alergnios do ltex.
vez maior disponibilidade no mercado de materiais sem Na Alemanha, as medidas de preveno primria edu-
ltex, nomeadamente alglias, sondas naso-gstricas, cate- cacionais, a eliminao do p lubrificante das luvas e/ou o
teres, drenos, seringas, adesivos, entre outros. uso de luvas sem ltex, implementadas a nvel do sistema
A maioria dos preservativos sem ltex disponveis nacional de sade, desde 1998, estiveram associadas a di-
de poliuretano. Estudos comparativos entre o ltex e o minuies significativas de exposio aos alergnios do
poliuretano evidenciaram semelhanas como mtodo anti- ltex, conduzindo diminuio dos casos de doena ocu-
concepcional em relao eficcia e conforto51. pacional e diminuio de incidncia de novas sensibiliza-
es3. Estas medidas preventivas no pareceram ser, no
1.2. Crianas com espinha bfida e outras patologias entanto, suficientes para diminuir a sintomatologia em tra-
malformativas balhadores de sade alrgicos ao ltex.
Estas crianas so submetidas a sucessivas cirurgias e A evico da exposio em profissionais alrgicos ao
outros procedimentos mdicos invasivos desde os primei- ltex e o controlo da doena alrgica torna-se muitas
ros meses de vida, devendo, desde o nascimento, evitar-se vezes difcil, levantando problemas mdico-legais, pelo que
o contacto com material contendo ltex. As intervenes a imunoterapia especfica ser uma opo teraputica a
cirrgicas devero ser realizadas no primeiro tempo ci- considerar.

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ngela Gaspar, Emlia Faria

2. Imunoterapia especfica ao ltex adversas, que variam entre 0 e 50%. Na reviso da litera-
A imunoterapia especfica a teraputica de eleio tura salienta-se a ocorrncia de reaces locais e sist-
nos casos de alergia ao ltex mediada por IgE visando uma micas, superiores s que se verificam com extractos de
inverso na evoluo natural da doena. caros ou plenes. Em geral, as reaces adversas so
Numa meta-anlise publicada recentemente foram mnimas e autolimitadas mas, por existir risco de reaco
analisados 11 estudos de imunoterapia ao ltex, 3 por via sistmica no perodo de induo, este deve ser sempre
subcutnea (ITSC) e 8 por via sublingual (ITSL), sendo efectuado em meio hospitalar.
apenas um efectuado em crianas. Os estudos comprovam Em Portugal, num estudo multicntrico de ITSL ao
a eficcia desta teraputica, demonstrando um perfil de ltex em 22 doentes63, durante 1 ano, verificou-se na fase
segurana superior com ITSL, estando indicada como te- de induo de ITSL ao ltex a ocorrncia de reaces
raputica adicional s medidas de evio, quando estas so sistmicas ligeiras ou moderadas em 50% dos doentes. A
ineficazes ou no exequveis53. IgE especfica a Hev b 6.01 no mostrou ser um parmetro
Foi publicado por Pereira el al.54, em 1999, o primeiro importante de avaliao de tolerncia vacina, ao contr-
caso de ITSC ao ltex em doente profissional de sade rio do observado por outros autores. Um problema que
com uma forma grave de alergia e sensibilizao a frutos se colocou foi o risco de novas sensibilizaes no decur-
associada, com eficcia documentada na reduo da sen- so de ITSL ao ltex, tal como observado por vrios auto-
sibilizao. Em 2000 Leynadier et al.55 e em 2003 Sastre et res. Num estudo controlado com placebo, Sastre et al.
al.56 apresentaram os primeiros estudos em dupla oculta- observaram que as novas sensibilizaes a protenas de
o, controlados com placebo, de avaliao de tolerncia ltex que ocorreram durante a ITSL ao ltex, apresentavam
e eficcia da ITSC em um esquema rush, em 17 e 24 pro- nveis baixos de IgE especfica e no pareciam ser clinica-
fissionais da sade respectivamente. Observou-se uma mente relevantes64.
melhoria nos scores de sintomas, mas reaces adversas O nico extracto disponvel comercialmente preconi-
locais e sistmicas muito significativas no grupo activo em za a administrao numa fase de induo de 5 concentra-
ambos os estudos. Foi observado por Pereira et al. em es crescentes ao longo de 4 dias (5x10-8, 5x10-5, 5x10-2,
2003 uma eficcia clnica sobreponvel, com uma tolern- 5 e 500 g/mL), em meio hospitalar sobre a superviso de
cia superior, num estudo englobando 4 doentes com ana- especialista, e uma fase de manuteno com 5 gotas sub-
filaxia prvia ao ltex submetidos a ITSC43. A ITSC ao -linguais em 3 administraes por semana ou 2 gotas sub-
ltex, por ter apresentado uma elevada frequncia de re- -linguais em administraes dirias (Quadro 5)63. A maio-
aces adversas, est actualmente limitada investigao. ria dos estudos, com durao de 3 anos, demonstrou
A ITSL ao ltex tem revelado um forte incremento eficcia comprovada em adultos e crianas. Segundo infor-
nos ltimos anos, desde o primeiro caso descrito por mao veiculada pelo fabricante (ALK-Abell), o extrac-
Nucera et al.57 em 2001. Em 2002 Patriarca et al. publica- to da ITSL maioritariamente composto por Hev b 6
ram a primeira srie de profissionais de sade com aler- (5-6 g/mL), contendo baixa quantidade, mas detectvel,
gia ao ltex submetidos com sucesso a ITSL em regime de Hev b 5 e vestgios de Hev b 2.
de rush 58. Sucederam-se vrios estudos randomizados, Considerando por um lado os perfis de sensibilizao
controlados com placebo, em adultos59-61 e crianas62, distintos em diferentes grupos de risco e, por outro lado,
com durao entre os 12 meses e 8 anos de tratamento, a composio do extracto comercializado depreende-se
com eficcia comprovada na reduo dos sintomas e que a seleco dos doentes candidatos a ITSL determi-
sensibilizao ao ltex. A ITSL tem sido associada a re- nante no sucesso deste esquema teraputico. Consideram-
sultados dspares em relao frequncia das reaces -se candidatos ITSL os doentes com alergia respiratria

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ALERGIA AO LTEX / ARTIGO DE REVISO

Quadro 5. Protocolo de imunoterapia especfica sublingual ao ltex63

Dia Frasco N. de gotas Dose g


Fase de induo
Frasco 0 1 2x10-9
5x10-8 g/mL 10 2x10-8
1
15/15 min
Frasco 1 1 2x10-6
5x10-5 g/mL 10 2x10-5
Frasco 2 1 0,002
5x10-2 g/mL 10 0,02
2
15/15 min
Frasco 3 1 0,2
5 g/mL 10 2
1 20
2 40
3 Frasco 4
3 60
15/15 min 500 g/mL
4 80
10 200
Frasco 4 25 500
4
500 g/mL
Fase de manuteno
5 gotas 3x/semana
Frasco 4
ou
500 g/mL
2 gotas/dia

e/ou anafilaxia em contacto com ltex ou sndrome ltex- CONCLUSES


-frutos. Alguns grupos defendem a indicao de ITSL a
profissionais de sade apenas com manifestaes cutne- A sensibilizao ao ltex no pode ser entendida de uma
as de alergia ao ltex. Assim, so os profissionais de sade, forma simplista e generalista. As diferentes vias de exposio,
por apresentarem maior sensibilizao a Hev b 6 e Hev b 5 por cirurgias ou por exposio ocupacional, influenciam de
os principais candidatos a ITSL com sucesso com este modo determinante o perfil de sensibilizao alergnica,
extracto, enquanto nas crianas submetidas a mltiplas com importantes consequncias clnicas e teraputicas. Ou
cirurgias a ITSL dever ser considerada apenas em casos seja, o perfil de sensibilizao alergnica ao ltex de uma
com comprovada sensibilizao ao Hev b 6. criana com espinha bfida, que se sensibilizou por mltiplas
Os avanos na identificao e caracterizao dos aler- e precoces cirurgias habitualmente distinto do de um
gnios do ltex e nos estudos moleculares de determina- profissional de sade alrgico ao ltex que se sensibilizou
o dos eptopos de clulas T e B, poder permitir a cur- por exposio ocupacional, com contacto mantido por via
to prazo a aplicao a uma imunoterapia com cutnea e inalatria a este alergnio em idade adulta.
recombinantes hipoalergnicos e imunoterapia de pept- A possibilidade de alergia a frutos e outros alimentos
deos dirigida aos alergnios major a que o doente est de origem vegetal com reactividade cruzada descrita com
sensibilizado. ltex deve ser investigada em todos os doentes sensibili-

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ngela Gaspar, Emlia Faria

zados ao ltex. Igualmente, em todos os indivduos com 2. Pires G, Gaspar A, Marques S.Alergia ao ltex na criana. In: Rosado
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tes alimentos deve ser investigada alergia ao ltex. 3. Allmers H, Schmengler J, John SM. Decreasing incidence of occupa-
A eficcia das medidas de preveno secundria parece tional contact urticaria caused by natural rubber latex allergy in
ser limitada, pelo que fundamental a instituio precoce de German health care workers. J Allergy Clin Immunol 2004;114:347-
medidas de preveno primria nos indivduos pertencentes -51.
4. Nieto A, Mazn A, Pamies R, Lanuza A, Muoz A, Estornell F, et al.
a grupos de risco, no sentido de evitar ou minimizar a expo-
Efficacy of latex avoidance for primary prevention of latex sensitiza-
sio a alergnios do ltex. Das principais medidas destacam- tion in children with spina bifida. J Pediatr 2002;140:370-2.
-se, nos profissionais de sade o uso generalizado de luvas 5. Blumchen K, Bayer P, Buck D, Michael T, Cremer R, Fricke C, et al.
com baixo teor proteico e sem p lubrificante e/ou a utiliza- Effects of latex avoidance on latex sensitization, atopy and allergic
diseases in patients with spina bifida. Allergy 2010; 65:1585-93.
o de luvas sintticas e nas crianas com espinha bfida e
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outras malformaes congnitas a realizao de intervenes -8.
cirrgicas em ambiente isento de ltex desde o nascimento. 7. Gaspar A, Pires G. Alergia ao ltex: sensibilizao sem clnica e re-
A imunoterapia especfica com extracto de ltex por actividade cruzada que implicaes? Rev Port Imunoalergol
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via sublingual tem demonstrado uma eficcia clnica com-
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provada a longo prazo nos casos de doena alrgica ao ral population prevalence rates. Am J Ind Med 1999;35:196-200.
ltex, mas pelo risco de reaces sistmicas na fase de 9. Turjanmaa K. Incidence of immediate allergy to latex gloves in hos-
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tors that influence the presence of symptoms caused by latex al-
dispositivo auto-injector de adrenalina para situaes de lergy in children with spina bifida. J Allergy Clin Immunol 1997;99:600-
exposio acidental, ao ltex e/ou a alimentos com reacti- -4.
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