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DEPARTAMENTO DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
CEREBROVASCULAR ISQUMICA:
Granada, 2010
1
Editor: Editorial de la Universidad de Granada
Autor: Juan Vicente Gmez Gonzlez
D.L.: GR 1233-2012
ISBN: 978-84-694-6258-4
Un amigo fiel es la medicina de la vida
( Biblia )
Agradecimientos
2
Este trabajo es fruto del esfuerzo desempeado por profesionales del Hospital de Poniente.
Todos y cada uno de sus miembros incluyendo al Personal de Archivos, Base Informtica,
Parrilla Ruiz, quienes en todo momento han solventado mis dudas con total entrega. Por
Blas Gil Extremera su apoyo y orientacin al respecto de las ideas originales y sus valiosos
regaladas.
3
NDICE
4
NDICE GENERAL
I. INTRODUCCIN
II. OBJETIVOS
5
3.4. Sujetos pag. 86-87
IV. RESULTADOS
V. DISCUSIN
6
VI. CONCLUSIONES
IX. ANEXO
7
NDICE DE TABLAS
de la hipercolesterolemia pag. 55
8
Tabla 19. Sistema de triaje en urgencias pag. 89
9
NDICE DE ALGORITMOS
10
NDICE DE FIGURAS
urgencias ( I ) pag. 59
urgencias ( II ) pag. 60
Isqumico pag. 66
hemorrgico pag. 68
auricular pag. 74
11
Figura 13. Perfil clnico del paciente con ictus
12
NDICE DE GRFICOS
13
I. INTRODUCCIN
14
1.1. A MODO DE PRLOGO
El doce de abril de 1737 Georg Friedrich Handel lleg a su casa en Brookstreet hecho
una furia, el rostro congestionado de tal manera que las venas pareca le iban a estallar.
compaa, apremio de los acreedores, conflictos con los cantantes; en suma, un problema
socio-operstico que haba daado su salud hasta originarle un amago de infarto del que
pudo reponerse tras larga cura, pero a costa de cancelar todos los compromisos artsticos
se hizo una pausa; el silencio, como un relmpago instantes despus roto por un ruido
Schmidt, fmulo y copista del maestro temindose lo peor treparon escaleras arriba y, al
abrir la puerta encontraron que Handel yaca de espaldas con la mirada perdida en el
techo. Apenas de su boca salan leves gemidos, el ojo izquierdo se mova ligeramente, el
derecho pareca sin vida, muerto. Los ayudantes salieron decididos en busca del doctor
Jenkins; cuando ste lleg a la casa y tras examinar al moribundo confirm el temible
presagio:
esperanza.
- El hombre tal vez podra salvarse, pero el msico est perdido para siempre.
- Pero no cabe un milagro?- insisti Cristbal Schmidt sin darse por vencido.
15
- Pudiera ocurrir, pero nunca he vista curarse una apopleja concluy el doctor
abandonando la casa.
ENFERMOS ILUSTRES
1.2. ANTECEDENTES
En nuestro pas fallecieron en 2006 por esta causa 32.887 personas, de las cuales 19.038
300.000 espaoles presentan alguna limitacin en su capacidad funcional tras haber sufrido
sangunea).
Las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 aos y se prev que la
estrategia por parte del Ministerio de Sanidad en colaboracin con las distintas
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integracin social posterior y por ltimo la formacin de los profesionales implicados y la
JUSTIFICACIN:
una de las primeras causas de muerte, junto con la enfermedad cardiovascular y el cncer.
de los pacientes que sobreviven sufren secuelas importantes que les limitan en sus
pacientes y a sus familiares, sino que adems lastra gravemente la economa de la sociedad.
de estos pacientes con enfermedades prevalentes de gran carga social y econmica, estando
comprobado que una de las claves para el xito en la atencin del ictus es la rapidez con la
que se detectan los sntomas iniciales y se contacta con los sistemas de emergencias
mdicas para comenzar a actuar con la mayor celeridad posible y acortar el tiempo que
transcurre desde que el paciente sufre un ictus hasta que se toman las medidas adecuadas en
cada caso. Para ello es importante incidir en la prevencin e informacin a los ciudadanos
sobre los factores de riesgo y los sntomas de alarma, as como disponer de una buena
coordinacin entre los servicios de urgencia y los centros sanitarios mediante la activacin
de los pases de la URSS; en los ltimos 20 aos han dado lugar a un fenmeno de flujo de
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inmigrantes que entran en Europa y especialmente relevante en nuestro pas. Segn el
extranjeros ( 8% de la poblacin total). Este hecho contrasta con la realidad dado que son
mayoritarios. De ellos el 53,39% son varones con una media de edad de 34 aos.
-La comarca del poniente almeriense, destacando los municipios de El Ejido, Adra,
-La comarca del levante almeriense: destacando los municipios de Vera, Nijar y
Campohermoso.
Ambos lugares se caracterizan por su riqueza econmica consecuencia del sector agrcola
intensivo bajo el cultivo en invernaderos. Ello genera como consecuencia una alta demanda
No debemos olvidar, no obstante que Almera posee otro sector importante en su economa
y es debido al turismo, por su clima tropical y la calidad de sus playas que hacen las
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As pues la distribucin de la inmigracin en Almera tiene algunas connotaciones, segn
construccin sobre todo de los pases del este- y en labores domsticas predominio
PONIENTE DE ALMERIA
estimada en unos 14000 a 15000 personas ) de inmigrantes as como una afluencia estival (
La pirmide poblacional presenta un crecimiento expansivo, con una amplia base que
define el amplio porcentaje de jvenes que presenta esta poblacin, demostrndose que el
A su vez, esta rea Sanitaria se encuentra dividida en dos Distritos de Atencin Primaria:
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El Distrito Poniente agrupa una poblacin aproximada de 87.797 habitantes, destacando
una accesibilidad excelente a nuestro centro ya que el 80% de la poblacin tiene un tiempo
medio de acceso Hospital inferior a diez minutos, slo Alcolea, Paterna y Bayrcal tienen
unas cronas entre 45 y 60 minutos. A su vez se encuentra dividido en cuatro Zonas Bsicas
de Salud: Adra, Berja, El Ejido y Santa Mara del guila. Dispone de un total de diecisiete
El Distrito Roquetas de Mar, rene una poblacin censada de 55.967 habitantes y una
encuentra dividido en dos Zonas Bsicas de Salud : Roquetas de Mar y Vicar. Con diez
ciruga menor. En el mes de mayo de 1997, se inicia el cambio de modelo de gestin del
centro con el objetivo de aumentar la eficacia y eficiencia del mismo, crendose la Empresa
del 7 de Junio de 1997). Esta Empresa tiene como objetivo llevar a cabo la gestin del
mbito geogrfico y poblacional del poniente almeriense. Se definen sus objetivos como:
20
2. Garantizar al enfermo un proceso de diagnstico correcto y rpido, la aplicacin del
4. Atender a las necesidades integrales del paciente para mejorar su satisfaccin acerca
incluida en su mbito.
21
3. La elaboracin del reglamento de rgimen interior de la empresa, previa audiencia
Hacienda y Salud, para su aprobacin, as como velar por la observancia del mismo.
metodologa de Direccin por Objetivos para el logro de sus objetivos sanitarios, debiendo
subordinarse la actividad del hospital a dichos objetivos los cuales junto con los recursos y
dinmicas de sus relaciones. As mismo cada servicio establece su propio Plan Anual de
Objetivos que se pactar con la Direccin del Hospital, que sern coherentes con los
oficial del rea de encamamiento de esta institucin , a las 00 horas del da 21 de Junio de
22
1997, con el objetivo fundamental de solucionar las demandas de atencin urgente y
un total de 147 urgencias, lo que puso de manifiesto, el papel esencial que ese servicio
La Unidad se halla ubicada en la Planta Baja del Edificio, con una orientacin Noreste,
urgencias est cubierta por un enorme porche donde pueden quedar aparcados en espera
hasta un total de seis vehculos tipo furgn. En la entrada de la Unidad, pueden distinguirse
cuatro zonas:
1. Zona administrativa.
2. Zona de recepcin general con los celadores y sus dispositivos de soporte y transporte
3. Zona de Consultas de Triaje de los pacientes ( generalmente hay una funcionante y otra
policlnica adultos y rea de consulta para pacientes peditricos. Adems se cuenta con
juntas para los facultativos. As mismo se dispone de una zona adecuada para
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A todo esto hay que agregar una sala de tratamiento rpido para pacientes que ingresan
estancia y una sala de observacin de camas para pacientes que ingresan para su
para pacientes crticos con 2 camas y soporte tcnico necesario para su estabilizacin y
1.3. CONCEPTO
A lo largo de la historia de la medicina, todas las denominaciones con las que se han
conocido este proceso clnico-patolgico, han estado asociadas a una connotacin de mal
cmo debe realizarse el manejo de los pacientes, lo que ha llevado a una marcada
Se define como enfermedad cerebrovascular, ictus ( denominacin derivada del latn que
significa golpe debido a su presentacin clnica sbita y violenta; trmino analgico del
vocablo ingls stroke ) apopleja a todas aquellas alteraciones agudas que afectan a una
varias partes del encfalo de forma transitoria permanente producidas por un mecanismo
isqumico hemorrgico1,2
Aun cuando existen mltiples acepciones, cual entiende por ictus la aparicin repentina de
vascular, ya sea isqumica hemorrgica, sin que haya mediado traumatismo. Este trmino
sustituye al tradicional de accidente cerebro vascular (ACV), pero ambos hacen referencia a
24
un suceso brusco, en un intento de resaltar las caractersticas agudas de este tipo de
rpidamente, con sntomas que duran 24 horas o ms, o que llevan a la muerte, sin otra
causa aparente que un origen vascular, pero es sta una definicin controvertida, ya que
1.4. TERMINOLOGA
Es la que padecen los pacientes cuando no tienen clnica neurolgica cerebral ni retiniana,
pero sin embargo, presentan infartos cerebrales (llamados silentes) y/ lesiones arteriales
Ictus
subaracnoidea.
neurolgico focal de duracin superior a 24 horas, que es expresin de una necrosis tisular.
25
Infarto cerebral estable
Ictus en evolucin
El dficit neurolgico se resuelve en ms de 24 horas pero antes de dos tres semanas 1,2,3 .
1.5. CLASIFICACION
26
Las enfermedades vasculocerebrales son muy numerosas y debido a ello tienen una
27
cerebrovasculares, de las que he seleccionado como la ms representativa, la establecida
por Mart Vilalta, que divide la patologa cerebrovascular aguda en funcin de su naturaleza
ISQUEMIA CEREBRAL
AIT
Infarto cerebral
subdural y extradural
28
Otras clasificaciones: como la del NINDS ( National Institute of Neurological Disorders
objetivo es clasificar desde un punto de vista clnico y patolgico; la de Pilot Stroke Data
En lneas generales, las ECV pueden dividirse en dos grandes grupos segn su mecanismo
representan entre el 80 y el 85% de todos los ictus, mientras que el 15-20% restante
5
obedecen a una hemorragia . A su vez, dentro de la isquemia cerebral se puede distinguir
entre la isquemia cerebral focal, que afecta a una sola zona del encfalo, y la isquemia
cerebral global, que afecta al encfalo de forma difusa. Por otra parte, dentro de los ictus
29
Segn la duracin del proceso isqumico, clsicamente se consideran dos tipos de
isquemia cerebral focal: el ataque isqumico transitorio (AIT) y el infarto cerebral. El AIT
24 horas, mientras que el infarto cerebral produce un dficit neurolgico que persiste ms
mayora de AIT duran menos de una hora (tpicamente menos de 10 minutos). Hoy en da
las medidas teraputicas para la isquemia cerebral se deben poner en marcha ya en las
primeras horas y, por tanto, el intervalo de 24 horas para definir los AIT puede resultar
30
diagnstico de AIT puede dar una falsa impresin de benignidad, cuando en realidad los
pacientes que han sufrido un AIT tienen un alto riesgo de ictus y de otros eventos
La isquemia cerebral global tiene su origen en un descenso del flujo sanguneo de todo el
encfalo, como ocurre con la parada cardaca. Afecta a los hemisferios cerebrales de forma
difusa, con o sin lesin asociada del tronco del encfalo y/o cerebelo. Clnicamente puede
provocar sndromes cerebrales focales de los territorios frontera, dficit cognitivos (p. ej. de
(p. ej. anticoagulantes), txicos (p. ej. alcohol, cocana), ditesis hemorrgicas y tumores.
clnica depende de la localizacin y el volumen del sangrado. Los signos y sntomas de una
hemorragia cerebral pueden ser indistiguibles de los de los ictus isqumicos, aunque en la
31
ACV HEMORRGICO
Factores de riesgo:
.- Hipertensin arterial.
.- Tratamiento anticoagulante.
.- Sangrado tumoral.
cuya presencia en un determinado paciente harn que puedan sufrir una mayor incidencia
factores de riesgo vascular se han clasificado en dos grandes grupos: los no modificables,
32
modificables Potencialmente modificables
Cardiopatia Miocardiopata
Homocisteinemia Sedentarismo
33
Nivel sociocultural Engrosamiento intima media
Factores socioeconmicos
No modificables
Estacin y clima
34
METABOLICOS MARCADORES DE INFECCIN E ICTUS
INFLAMACION ISQUMICO
TWAR
Otras infecciones
1. La EDAD sin lugar a dudas es el principal factor de riesgo para el ictus isquemico y
mujer10.
para sufrir un ictus tanto isqumico como hemorrgico. Por otra parte, numerosos
A11.
35
4. Las ENFERMEDADES CARDIACAS ocupan el tercer puesto entre los factores de
riesgo para padecer un ictus, despus de la edad y la HTA. Ms del 20% de los ictus
isqumicos obedecen a una embolia de origen cardiaco. De stos, cerca del 50%
36
5. El resto de los factores comunes son similares a los de la arteriosclerosis15.
- Tabaco
incluyendo el ictus, y el abandono del hbito tabquico reduce dicho riesgo. Los
- Alcohol
- Otras Drogas
37
HSA y la hemorragia cerebral. Se deben adoptar medidas para evitar y abandonar
- Dieta
En cuanto a la dieta, se ha demostrado que el consumo regular (ms de una vez por
personas con cifras de presin arterial elevada, y reducir las grasas totales,
- Obesidad
aumento del riesgo de ictus. En las personas obesas se recomienda la reduccin del
- Diabetes mellitus
38
grado de control glucmico, mientras que el desarrollo de complicaciones
- Dislipemia
riesgo vascular est bien establecida, existe controversia sobre la asociacin con el
riesgo de sufrir un episodio de ictus. Sin embargo, los frmacos hipolipemiantes del
grupo de las estatinas no slo reducen los eventos coronarios sino tambin los ictus
adultos con niveles muy elevados de colesterol en sangre ( > 320mg/dl de colesterol
total > 240 mg/dl de colesterol-LDL ) y a todos los que tengan un riesgo vascular
tromboemblicos.
39
Tabla 6. ECV de causas inhabituales
Angiosdisplasias Brucelosis
Homocistinuria Rickettsiosis
40
1.7. FISIOPATOLOGA
El flujo sanguneo cerebral (FSC) depende de factores vasculares (como la presin arterial
irrigada). Frente a cambios de la presin de perfusin que no sean muy intensos, el FSC se
accin de mediadores bioquimicos. El valor normal de FSC oscila entre 50 y 100 ml/100 g
inferior a 40 mmHg ni superior a 150 mmHg. La extensin del dao tisular provocado por
una isquemia depender del grado de disminucin del FSC, de la duracin de la isquemia y
eficaz cuanto mas lenta se establezca la oclusin arterial). Cuando el FSC disminuye a
muerte neuronal. En la isquemia cerebral se provoca una zona central que evoluciona a
infarto, una zona perifrica de penumbra isqumica (FSC 15-25 ml) y una zona hipermica
inexcitables) y por ende an viables, por lo que es una regin potencialmente salvable, bien
por medios que logren la reperfusin bien por medio de agentes que aumenten la
41
resistencia neuronal frente a la isquemia (neuroprotectores). La muerte celular por isquemia
es un proceso dependiente del tiempo por lo que, si se logra la reperfusin antes de que
transcurran las 3-6 horas iniciales, es posible minimizar la lesin. Sin embargo ,si se retrasa
suele aparecer la denominada lesin por reperfusin, que incluso puede empeorar el dao
tisular. As, la restitucin del aporte de oxigeno favorece la produccin de los radicales
cerebral16,17.18,19.
perfusin (b).
1.7. EPIDEMIOLOGIA
grave en el adulto y la segunda causa de demencia20,22. Las tasas de incidencia anual a nivel
mundial de ictus para el grupo de edad entre 45 y 84 aos varan entre 300/100.000 y
42
500/100.000 habitantes21,25,26,29. En Espaa se han publicado al menos tres trabajos sobre
incidencia del ictus: Cantabria 1993 en menores de 50 aos (ictus juvenil) recoge una tasa
cruda de incidencia anual del 139/100.000 habitantes; en otro Gerona 1995 con tasa cruda
Los estudios de prevalencia en los distintos pases muestran cifras muy dispares debido a
que las pirmides de poblacin son muy diferentes. Una cifra media de prevalencia del
2.1% en la poblacin mayor de 20 aos; Gerona 1995 se obtuvo una prevalencia de ictus
En cuanto al pronstico del ictus, fallecen en el primer mes el 20% de los pacientes
aproximadamente y un tercio del total dependen a los 6 meses de terceras personas para sus
actividades diarias. El riesgo de recurrencia anual es el 5%, siendo mayor en las primeras
semanas y meses, y especialmente en las estenosis carotideas severas; adems, los pacientes
con ictus tienen un riesgo incrementado del 3% anual de enfermedad coronaria grave
internacional sobre el tratamiento de los enfermos durante los tres primeros meses despus
de un ictus y sus costes asociados, se recogieron datos de los cuidados que recibieron tanto
43
en fase aguda (hospitalizacin, rehabilitacin hospitalaria) como posteriormente, en
de la asistencia del paciente por pases (ao 2006) fue de 11.090 en Inglaterra, 11.757
rehabilitacin y la necesidad de cuidarse y formarse. Los gastos en la fase aguda del ictus
alcanzan el 17,5% del total. La duracin del ingreso fue el predictor ms importante del
coste, aunque tambin tienen influencia la gravedad del ictus y las variaciones en la
prctica clnica. Al igual que en otros estudios, se observ que la mayor parte del gasto
(54%) se realizaba en la fase aguda del ictus, mientras que el otro 46% se produca a lo
largo del primer ao. El coste medio por paciente y ao fue de casi 5.400 . As mismo el
grado de incapacidad era uno de los condicionantes importantes del consumo de recursos
44
Figura 4. Anlisis coste segn etapa de terapia ( ao 2004 )
45
Tabla 7. Coste medio en euros ao/paciente ( ao 2008 )
46
1.9. SNDROMES CLINICOS
SNDROMES CAROTIDEOS
Transitorios
Establecidos
Sndromes hemisfricos
SNDROMES VERTEBROBASILARES
Transitorios
IIT vertebrobasilar
Establecidos
47
Sindrome bulbar medial
cerebelosa superior
Korsakoff
En el paciente con ictus, las pruebas complementarias tienen como objetivo el aportar
propio ictus de otros procesos concomitantes que puedan influir en la eleccin del
la evolucin de los mismos, as como su debut durante el sueo, reposo periodo vgil .
48
situacin basal del paciente: enfermedades terminales, demencias, mala calidad de vida que
Migraa acompaada
Encefalopatia Hipertensiva
Enfermedades vestibulares
disturbios hidroelectrolticos
Igualmente debe realizarse una analtica sangunea que incluya hemograma completo y
coagulacin (8% de los ictus son originados por trastornos hematolgicos)48, una glucemia,
funcin renal, iones y orina (que nos permitirn su correccin durante el tratamiento
49
cardiopulmonares49,50. Como complemento inequvoco al manejo diagnstico, en todo
paciente que se sospeche accidente cerebrovascular agudo debe realizarse de urgencia una
tomografa axial computerizada (TAC) cerebral, puesto que es una prueba efectiva que
permite descartar hemorragias u otras situaciones que simulan ictus, adems de permitir
hemorrgica de la isquemia51.
ICTUS ISQUMICO
primera miccin
2. Progresin en horas
4. Valvulopata conocida
ICTUS HEMORRGICO
4. Rigidez de nuca
anticoagulante
50
Tabla 11. Caracteristicas diferenciales del IIT
computarizada.
ICTUS
TAC
CRANEAL
Ictus Ictus
isqumico hemorrgico
Hemodinmico Emblico
Trombtico
Aterotrombtico Cardioemblico
51
Hoy da es posible visualizar, mediante tcnicas de neuroimagen , Resonancia Magntica
inmunolgicos .
cardioemblico. En los pacientes con fibrilacin auricular los anticoagulantes tienen mayor
eficacia que los antiagregantes para prevenir los ictus, aunque tambin tienen ms
orales (INR: 2-3) para la prevencin primaria de ictus en los pacientes con fibrilacin
auricular de riesgo alto (pacientes >75 aos, con diabetes, hipertensin o enfermedad
fenmenos emblicos previos). En los pacientes con riesgo moderado se puede optar por la
52
anticoagulacin o la antiagregacin. Finalmente, en los pacientes con riesgo bajo (<65
aos, sin historia de embolismo y sin otro factor de riesgo) se recomienda tratamiento
Cada vez es menos frecuente que el infarto de miocardio se complique con un ictus
anticoagulantes orales en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con
Las cardiopatas con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo por debajo del 30%
anticoagulantes.
trombosis y embolias, que obliga a una anticoagulacin indefinida, con un intervalo de INR
que depende del tipo de vlvula y de las caractersticas individuales del paciente. Cuando el
53
Tabla 12. Prevencin primaria
*A,B,C nivel de evidencia de cada recomendacin (NHLBI) National Heart Lung and Blood Institute
*PA: Presin arterial PAS: Presin arterial sistlica PAD: Presin arterial diastlica
Modificacin del estilo de vida Dieta mediterrnea, control de peso y ejercicio regular
III. ANTICOAGULACIN
54
Tabla 13. Recomendaciones NCEP tratamiento segn valores de LDL-Colesterol
Factores riesgo positivos: Factores riesgo negativos: * Varn < 35 aos y mujer
* FR: factor de riesgo . CI: cardiopata isqumica . IIT: ictus isqumico transitorio . EAP: enfermedad
arterial perifrica. H: historia. NECP: National Education Cholesterol Program
han experimentado ningn ictus isqumico o AIT. Estos pacientes tienen un riesgo de ictus
que se sita entre el 2 y el 3% anual, y que puede llegar hasta el 5% anual para las estenosis
ms graves. Los ensayos clnicos han demostrado que en los pacientes asintomticos con
mayor en los varones y en los pacientes con una esperanza de vida ms larga. Slo debe
55
perioperatoria inferior al 3%. La decisin debe tomarse conjuntamente con el paciente,
riesgo medio anual de rotura del 0,7%. Para reducir el riesgo de rotura, en los pacientes con
aneurisma.
- Ejercicio fsico
incluyendo el ictus. Se recomienda que todas las personas, dentro de sus posibilidades,
56
1.10.2. Ictus Agudo
miocardio59,60.
57
b) Atencin hospitalaria (unidades de ictus):
Ictus
IIT sin soplo establecido
carotdeo >
48 horas
Asistencia
Hospitalaria
58
Figura 5. Actividad asistencial en la sala de urgencias (I)
Control de la TA:
No se recomienda tratar la TA de forma sistemtica (Grado de evidencia II),
salvo en casos de TAs > 220 mmHg o TAd > 120 mmHg (Grado de evidencia III)
Est contraindicado el tratamiento con antagonistas del calcio por VO (Grado de
evidencia IV)
Tratar la hipotensin mediante el manejo adecuado de fludos. (Grado de evidencia
IV).
59
Figura 6. Actividad asistencial en la sala de urgencias (II)
60
Es preciso insistir en la agilizacin del estudio clnico y del acceso a los diferentes
CRITERIOS DE INCLUSIN
sntomas) .
tratamiento.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
61
anticoagulantes orales
5. TTPA por encima del lmite superior para el rango de normalidad del
laboratorio
15. Historia previa de dao del SNC: Neurociruga, neoplasias del SNC,
aneurismas, etc.
16. Masaje cardiaco externo en los 10 dias previos, parto reciente cateterizacin
de va central reciente
arteriales MAV
62
Siendo un tratamiento altamente eficaz, solamente el 40-66% de los pacientes tratados
con rt-PA intravenoso (i.v) en las 3 primeras horas alcanzan una reperfusin eficaz y
precoz. Son varios los factores asociados con la eficacia de la recanalizacin post-rt-PA
i.v., entre otros la composicin y caractersticas del trombo, el calibre de la arteria ocluida,
fibrinlisis y el tiempo hasta el inicio del tratamiento. Por ello es muy importante que los
sintomtica.
disminucin de la discapacidad, lo que resulta en una mejor calidad de vida del paciente y
precoz e intensiva. Numerosos trabajos han demostrado sus ventajas con una gran
63
Tabla 15. Flujo asitencial en la fibrinolsis
criterios de exclusin.
2. Comunicacin al jefe de celadores que dispondr de los efectivos necesarios para que
los traslados del paciente y muestras se realicen con la mxima celeridad a partir de
este momento.
64
Figura 7. Protocolo Trombolsis UCI
Protocolo de administracin de
trombolisis IV
Se administrarn rtPA iv 0.9 mg/kg, siendo la dosis mxima 90 mg
65
Figura 8. Tratamiento neuroquirrgico en ictus isqumico
Endarterectoma carotdea
En la estenosis carotdea sintomtica superior al 70% la
endarterectoma ha demostrado una reduccin del riesgo de
recurrencia de entre el 14 y el 17% a los 3 aos (NASCET/ECST)
66
Figura 9. Tratamiento de radiologia intervencionista en ictus isqumico
Radiologa intervencionista
Angioplastia y endarterectoma tienen la misma tasa de
Morbimortalidad al cabo de 30 das (CAVATAS, 2001)
67
Figura 10. Teraputica en la sala de urgencias del ictus hemorrgico
ICTUS HEMORRGICO
68
Algoritmo 4. Prevencin y terapia de las complicaciones del ictus isqumico
69
1.10.3. Prevencin secundaria
85% de los ictus son de naturaleza isqumica, cerca del 40% son consecuencia de la
Cerebelosa
que han sufrido un AIT infarto cerebral de origen aterotrombtico y en aquellos con
enfermedad oclusiva de pequeo vaso ; mientras que los anticoagulantes orales estaran
70
Tabla 17. Prevencin secundaria
dosis: aguda 150-325mg, mantenimiento 75-150mg. Clopidogrel si alergia intolerancia AAS. En pacientes con
evento vascular bajo tratamiento con AAS se recomienda asociar dipiridamol sustituir por clopidogrel . (A)
III. ANTICOAGULACIN
Oral de larga duracin (INR 2-3) a todo paciente con FA que ha sufrido un ictus AIT
* A,B,C nivel de evidencia de cada recomendacin (NHLBI) National Heart Lung and Blood Institute
* PA: Presin arterial PAS: Presin arterial sistlica PAD: Presin arterial diastlica
71
A) Control de los factores de riesgo
En el paciente que ha sufrido un primer episodio de ictus o AIT hay que efectuar un control
En el informe de alta deben constar las medidas que el paciente tiene que adoptar para
Se deben monitorizar las cifras de presin arterial en todos los pacientes que hayan
riesgo de recurrencias en pacientes con cifras elevadas e, incluso, en pacientes con cifras
dentro del rango considerado normal. Hasta ahora los mayores beneficios se han obtenido
diurtico (perindopril 4 mg/d e indapamida 2,5 mg/d). Despus de la fase aguda del ictus,
una vez que el paciente se haya estabilizado, se debe iniciar un descenso progresivo de las
cifras de presin arterial con el objetivo de mantener las cifras de tensin arterial por debajo
72
B) Tratamiento antitrombtico para la prevencin secundaria de IIT o ictus no
cardioemblicos.
dipiridamol de liberacin sostenida (50 y 400 mg/d), triflusal (600 mg/d) o clopidogrel (75
mg/d). Los antiagregantes reducen el riesgo de nuevos episodios vasculares, como el ictus o
hemorrgicas.
con aspirina en las primeras 48 horas tras la sospecha clnica de ictus isqumico, una vez
episodios hemorrgicos.
73
En el caso de que un paciente presente ictus recurrentes a pesar de un tratamiento
cardioemblicos.
pacientes con fibrilacin auricular que hayan sufrido un ictus y sin contraindicaciones
antiagregantes (aspirina 300 mg/d) es una alternativa correcta. En pacientes con fibrilacin
74
tar anticoagulados, se puede optar por intensificar el tratamiento anticoagulante o aadir un
antiagregante.
En los pacientes portadores de una prtesis valvular cardiaca de tipo mecnico que sufren
un ictus isqumico a pesar de seguir un tratamiento anticoagulante con INR dentro del
En los pacientes con estenosis mitral que hayan sufrido un ictus isqumico o AIT, se
En los pacientes con prolapso de la vlvula mitral que hayan sufrido un ictus
slo debe plantearse en los casos con riesgo alto de nuevos fenmenos emblicos.
En los pacientes con foramen oval permeable que hayan sufrido un ictus isqumico o AIT,
episodios cardioemblicos (p.e. aneurisma del septo asociado) se debe indicar tratamiento
con anticoagulantes. La intervencin quirrgica con cierre percutneo del defecto slo debe
evitar reducir al mnimo los resangrados y puesto que la gran mayoria son
endovascular y radiociruga).
75
D) Tratamiento de la estenosis carotdea sintomtica
segn los criterios de medicin del estudio NASCET), siempre que el equipo quirrgico
acredite una morbimortalidad perioperatoria inferior al 6%. En estos casos los ensayos
endarterectoma de forma precoz, a ser posible en las dos primeras semanas tras el episodio.
la edad, el sexo y otros factores individuales del paciente (p.e. los varones pueden
que beneficios.
subsidiarios de intervencin.
76
endarterectoma. Las indicaciones de las tcnicas endovasculares se deben individualizar en
determinados pacientes (p.e. pacientes con alto riesgo quirrgico o que presentan
coils) o quirrgicas. El riesgo de resangrado es muy bajo con ambos tipos de tcnicas,
estudios se ha demostrado que la rehabilitacin del ictus es eficaz, sobre todo si se realiza
Aproximadamente ms del 40% de los pacientes con ictus presentan secuelas neurolgicas
77
Los principales dficit, discapacidades y complicaciones observables despus de un ictus
a medio plazo una dependencia ms o menos importante despus del ictus. Es precisamente
en esta fase cuando ms atencin debe prestarse a la evaluacin global del dficit y la
situacin funcional del paciente. Las medidas a emplear en cada caso debern basarse
repercusiones sobre el entorno familiar, social y laboral del paciente. El propio paciente,
familiares y cuidadores son la pieza ms importante del equipo por lo que deben desde el
78
dos o ms reas funcionales, que precisan cuidados de enfermera, y que tienen unas
condiciones mdicas y cognitivas que les permiten participar en terapias de alta intensidad
discapacidades leves / moderadas en una o dos reas funcionales, con adecuado apoyo
apoyo sociofamiliar suficiente para poder estar en casa, con dificultades de desplazamiento
al servicio de rehabilitacin.
actividades bsicas, incapaces de tolerar tratamientos intensos y sin apoyo socio familiar
suficiente como para prever el regreso al domicilio a medio plazo. La ubicacin del
coordinacin ni la continuidad.
Se aborda mediante estructuras sanitarias y/o socio sanitarias en el mbito comunitario que
79
Figura 12 . Complicaciones del ictus isqumico tras el ingreso hospitalario ( % )
80
II. OBJETIVOS
81
2.1. OBJETIVOS PRINCIPALES:
2. Valorar los factores de riesgo en los pacientes con ataque cerebral, mostrar la
como norma de calidad la realizacin del TAC craneal antes de las 6 horas de
evolucin.
1. Diseo de una base de datos que permita compartir y mejorar la informacin que
82
2. Analizar de forma retrospectiva las Historias Clnicas de los pacientes ingresados en
3. Disear el conjunto de variables que va a definir el perfil clnico del paciente con
83
III. PACIENTES Y MTODOS
84
DISEO
las Historias Clnicas de todos los pacientes que acudieron al servicio de urgencias
A fin de limitar sesgos, las variable fueron recogidas por una nica persona el
doctorando, nico investigador siendo el resultado del TAC en todos los casos,
PERODO DE ESTUDIO
85
Urgencias de la Empresa Pblica Hospital de Poniente. Hospital de Primer nivel de
SUJETOS
del poniente almeriense, sino tambin algunos enfermos que por cercana
es el caso.
CRITERIOS DE INCLUSIN
siguientes criterios:
86
2. Acudir al servicio de urgencias por iniciativa propia o derivados por
intensivos ).
diagnstico.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
neuroquirrgico.
MEDICIONES
87
propio bien fueron atendidos inicialmente en su Centro de Salud por el
rea de Urgencias del Hospital del Poniente, donde se les aplic un protocolo
VARIABLES:
2. Datos socio-demogrficos:
Edad
Sexo
Pas de origen
Tensin arterial
Frecuencia cardiaca
Temperatura
8. Antecedentes familiares
previo.
88
11. Exploracin fsica
Hemograma
Bioqumica
Coagulacin
13. Electrocardiograma
intensivos.
triaje
89
Tabla 20. - Variables sociodemogrficas
Figura 13. Perfil Clnico del paciente con ictus en la consulta de triaje
PERFIL CLNICO
Determinar el primer signo o sntoma, ya que informa sobre la
regin enceflica afectada.
Alteraciones de la conciencia:
.- Brusca, con perdida inicial de conciencia y recuperacin con dficit > embolia.
.- Progresiva disminucin de conciencia > hemorragia.
90
Tabla 21. Barrera lingstica en la anamnesis de pacientes inmigrantes
espaol
gestos y mmica 2%
MTODO ESTADSTICO
procede a sintetizar la informacin revelada por los datos, sin plantearse objetivos
91
Para ello usamos medidas de centralizacin (media, con el error estndar de la
cualitativas.
fueron ponderadas en funcin del coeficiente de regresin Beta. Para evitar el uso
estudio. Cada uno de ellos obtuvo una puntuacin en relacin con el nmero y
p<0,05.
CDIGO DEONTOLGICO
92
para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con
1997 ).
MTODO BIBLIOGRFICO
Las referencias bibliogrficas en las que se apoya esta tesis doctoral se obtuvieron
Para las citas bibliogrficas expuestas en este manuscrito se han consultado las
examinados en su totalidad.
93
IV. RESULTADOS
94
Se han estudiado 243 pacientes diagnosticados de ictus cerebrovascular agudo atendidos en
172 pacientes (70.78%) padecan ECV isqumica, que precisaron ingreso hospitalario,
(69 pacientes).
<6H
>6H
95
2. Respecto de la priorizacin de los pacientes con sospecha de ECV que ingresaron
en la Unidad de Urgencias del hospital, slo algo menos del 6% lo hicieron como
prioridad 2.
5.8%
prioridad 2
prioridad 1
94.2%
96
3. Se comprob as mismo, la adecuada adhesin de los profesionales al protocolo de
1.7%
98.3%
seguimiento
no seguimiento
97
4. La edad media de la muestra ha sido 73 aos con un error tpico de la media de
EDAD
40
34
33
30
27
24
20
15
14
10 12
Frecuencia
EDAD
98
5. En cuanto a la distribucin por sexo, 86 (50%) acontecieron en varones y 86 (50%)
en mujeres.
hombre
mujer
50% 50%
99
6. La distribucin por nacionalidad recoge 162 (94.2%) autctonos, 4 (2.3%) de
(0.6%) subsaharianos.
100
90
80
70
60
autctonos.
magrebes 0.6%
50
94,2%
resto de euopa
subsaharianos
40
2,3%
2,3%
0,6%
30
20
10
100
7. En cuanto a los factores de riesgo, 124 (72.1%) pacientes tenan como antecedentes
hbito enlico, 10 (5.8%) eran obesos y 44 (25.6%) tenan otros factores de riesgo
raros no conocidos.
otros 25,6 %
obesidad 5,8%
alcohol 8,1%
tabaco 20,3%
arritmias 22,1%
dislipemia 28,5%
DM 51,7%
HTA 72,1%
0 20 40 60 80
101
8. Respecto a la situacin basal de los pacientes calidad de vida previa, se
evidenci que 112 (65.12%) eran independientes para las actividades de la vida
diaria (AVD), 37 (21.5%) tenan una dependencia parcial para sus actividades de la
vida diaria y 23 (13.4%) tenan una dependencia total para sus actividades de la vida
diaria.
13%
22% 65%
indep. AVD
depend.Parcial
depend. Total
102
Grfico 9. Antecedentes de ictus previo
36% 64%
normal
ictus previo
103
9. Respecto a la clnica de presentacin destac la presencia de disartria en 102
(59.3%) pacientes, 86 (50%) con algn deterioro cognitivo, 84 (48.8%) algn dficit
60
50
59,3%
48,8%
50%
40
5,2%
19,2%
25,6%
38,4%
30
disartria
def .m.
disf.
20
mar.
fac.
*otros
10
104
10. En prcticamente el 100% de los casos se procedi a examen complementario de
1%
TAC<6h
TAC>6h
99%
105
11. Queda recogida la realizacin de fibrinlisis en 7 pacientes con rt-PA ( 4 % ) de los
demostrada.
rt-PA
165
200
150
No
Fibrinolisis
100
50
0
0 0,5 1 1,5 2
7 2,5 3 3,5
Fibrinolisis
-50
106
12. Al 97.67% de los pacientes se les hizo antiagregacin antes de las 48 horas desde
de hiperhomocisteinemia conocida)
2.33% antiag.<48h
no antiag.
97.67%
asistenciales.
107
Tabla 22. Evaluacin de normas de calidad de procesos asistenciales
1. METODOLOGA DE EVALUACIN
Marco muestral (Tamao,criterio de inclusin) 243 ACV isqumicos ingresados en MI
junio 2005-junio2006
Tamao de la muestra 43 ACV isqumicos
Fuente de identificacin pacientes Base de datos AIGs MI
Tipo de muestreo Sistemtica intervalo : 5
Fuente de evaluacin normas Informes urgencias,Historia clinica MI,
informes de alta Hospitalaria
2. CRITERIOS EVALUADOS
108
3. RESULTADOS
INDICAD ESTAND N.CUMPLIMIEN %CUMPLIMIENT MEDI INTERVA
OR AR TOS OS A LO
CONFIAN
ZA
1. TAC 43 100%
craneal
realizados
antes de 6 h
2. N 42 97,67%
pacientes
antiagregad
os antes de
48 h
4. ANLISIS DE RESULTADOS
1. En el hospital se realiza TAC de crneo en las 6 primeras horas a todos los pacientes
que tras valoracin inicial presente :
-ictus en evolucin progresivo
-complicaciones sistmicas/neurolgicas
-modificaciones de actuacin diagnstico-terapeticas
2. El porcentaje de pacientes antiagregados antes de las 48 horas llega prcticamente al
100%, hallando slo un caso en la muestra que no se anticoagul por presentar un
diagnstico secundario que no indicaba su antiagregacin (en concreto
hiperhomocisteinemia, optndose por otra teraputica).
5. PROPUESTA DE MEJORA
A la vista de los resultados, no se evidencia.
109
13. Se realiz rehabilitacin precoz a 52 (30.23%) pacientes.
RHB
30%
no
70% RHB
110
14. En la evolucin se detect 48 (27.91%) pacientes que tuvieron una recuperacin
funcional.
43,6%
45
total
40
35
nula
28,4%
30
25
parcial
27,9%
20
15
parcial
10
nula
5
total
0
111
15. En cuanto a desenlace fatal, 6 ( 3.5% ) fueron exitus por el propio ICV (ictus
3%
78% 9%
sobreviven
exitus
exitus por ICV
exitus por comorb.
112
V. DISCUSIN
113
PREAMBULO
estos pacientes. Su repercusin es importante tanto para los pacientes como para el sistema
sanitario.
Necesidad de un protocolo
asistencial para el ictus
Tasa bruta de mortalidad:
63-273 muertes/100000 habitantes y ao
1 Causa de muerte en mujeres y 2 en hombres
114
Tabla 23. Cdigo Ictus : cadena de asistencia integrada
4. UNIDAD DE ICTUS:
5. CONSULTA EXTERNA:
115
1. Como puede observarse la incidencia estimada de ictus en la zona del Poniente
zona de estudio slo se cumple en el 40% de los casos, siendo por tanto
ingresados61,62,63,64,65.
De ello podemos deducir que una medida de enorme repercusin en los resultados
INFORMACIN CIUDADANA
a) Justificacin
116
Algoritmo 5. Grados asistenciales en el ictus agudo
Grado 1
Nivel extrahospitalario Grado 2
Mdico Urgencias
Neurlogo
Grados de asistencia Radilogo
Grado 3
Neurlogo
Intensivista
Grado 4
Rehabilitador
C. Vascular
Radilogo
Neurlogo
Grado 5
Neurlogo
AP
Enfermeria de
enlace
Por ello es bsico modificar la actitud del pblico frente al ictus, especficamente en
117
b) Objetivos de la informacin al ciudadano
actuacin.
c) Contenidos de la informacin
1. Qu es el ictus?
El ictus es un proceso de aparicin sbita que causa dao cerebral por un dficit de
riego.
El ictus puede presentarse de muy diversas formas pero si existe alguna de las
siguientes manifestaciones puede tratarse de un ictus:
Existe tratamiento para algunas formas de ictus pero su eficacia disminuye con el
paso del tiempo desde el inicio de los sntomas. El tratamiento en las fases precoces
reduce las lesiones cerebrales, la muerte y la incapacidad.
Debe contactarse inmediatamente con los sistemas de emergencias sanitarios.
118
El ictus est muy en relacin con la edad siendo ms frecuente en mayores de
65 aos.
Entre los principales factores destacan el colesterol elevado, el consumo de
tabaco y/o alcohol, la hipertensin arterial, la diabetes, la edad, el sexo y los
antecedentes familiares.
Una dieta inadecuada, el estrs o la falta de ejercicio tambin son
perjudiciales.
El haber sufrido un ictus previo, tambin es un factor de riesgo para sufrir
otro. El seguimiento del tratamiento farmacolgico y de hbitos de vida reduce de
forma importante la probabilidad de un nuevo episodio de ictus.
Por experiencias previas es mejor utilizar una poblacin motivada, como por
ejemplo:
Pacientes con riesgo cardiovascular o sus familiares.
Pacientes con un episodio previo o sus familiares.
La seleccin puede hacerse a travs de las estructuras de Atencin Primaria y
tambin de las organizaciones de pacientes de dao cerebral.
e) Estrategias educativas
119
como prioridad 2, hecho que se corrobora por su clnica de presentacin, con
alguna excepcin que podra ser explicada por la asistencia conjunta de algunos
residentes61,62,64,71.
Cuestionario
25 preguntas
CANDIDATO TROMBOLISIS
ACTIVACIN DISPOSITIVO
TROMBOLISIS-ACV
Busca al
neurlogo Doppler < 7 d.
Asistencia
Por UI
Ingreso NEUROLOGIA
120
Por lo que respecta a la relacin entre la prioridad asignada ( estandarizacin de la gravedad
) y el destino final del paciente cuando es dado de alta en urgencias, nos puede servir como
clasificacin de pacientes por niveles de gravedad. Los resultados arrojan una concordancia
entre el nivel de gravedad asignado y el destino final del paciente, de forma que las
el domicilio ( por solucin completa del problema ) una consulta de atencin primaria (
mayor incidencia en el sexo masculino ( proporcin casi 2/1 con una tasa de
prevalencia ajustada para los varones de 7.3% y 5.6% para las mujeres )10. Este
Odds Ratio (OR) de 0,79 (IC 95%: 0,68-0,93). Con la edad se produca un
aterosclerosis8,9.
121
Las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 aos, y debido a
las previsiones de poblacin, en las que Espaa sera en el ao 2050 una de las
prevalencia de este tipo de enfermedad en los prximos aos. Las mujeres presentan su
primer ictus con una edad mayor que la de los hombres (74,6 11,4 aos Vs 68,8
11,9).
Grfico 17. Poblacin espaola hasta 2050 segn INE (Instituto Nacional de
Estadstica)
cabe esperar, puesto que la poblacin inmigrante joven supone una minora (
12-15% ).
122
7. Entre los factores de riesgo avalados por numerosos estudios como de mayor
los estilos de vida puede reducir las cifras de presin arterial, pero muchos pacientes
140/90 mm Hg. En pacientes con diabetes, los valores deben ser ms bajos,
frmacos antihipertensivos.
123
9. En la muestra se han identificado un cortejo sintomtico similar al descrito por
Grfico 18. Manifestaciones clnicas que presentan los pacientes ingresados con ECV
del brazo de la pierna, sobre todo si afecta a una mitad del cuerpo), trastornos del
18% Trastornos de la
visin
Trastornos del
20% equilibrio
Sintomas del ictus Trastornos del
60% lenguaje
Trastornos
80% motores
0 20 40 60 80
124
10. La realizacin de TAC craneal antes de las 6 horas desde su ingreso en
125
11. El escaso nmero de pacientes a los que se someten a tratamiento fibrinoltico, 7
casos en nuestra serie (4 % ) que justamente viene a coincidir con otras de la literatura
ventana teraputica.
126
13. La aplicacin de rehabilitacin precoz encontrada en nuestros enfermos (30.23%)
estn claramente relacionados con la gravedad inicial del ictus: a mayor gravedad
inicial, menor recuperacin y ms lenta. Ms all del quinto o sexto mes post-ictus,
incluso en pacientes con ictus graves y muy graves, es difcil objetivar un mayor
grado de recuperacin mediante las escalas estndar que valoran las actividades de
que en slo un 25% de los pacientes la recuperacin despus del ictus es total (
Todo ello con la repercusin y carga no slo econmica sino social y psicolgica
que viene a proyectarse en la economa del sistema sanitario as como las propias
la funesta enfermedad.
127
Tabla 24. Coste cuidador ictus (euros/ hora). 2007 Barcelona-
INE-ETCL Apartado 0
INE-ETCL Apartado 0
INE-ETCL Apartado N
Apartado 0
Apartado N
servicios personales
128
Algoritmo 8 . Recuperacin funcional tras el ictus
como tal el coste de la enfermedad, se estima que el ictus consume entre el 3% y el 4% del
gasto sanitario en los pases de rentas elevadas, distribuyndose el 76% de los costes
hospitalarios.
129
Por lo que respecta a la distribucin de las horas de cuidado, resulta interesante
comprobar la fuerte carga asistencial que soporta el cuidador. En el caso del ictus,
podemos sumar otro 10% que presta entre 41 y 60 horas de cuidados semanales.
seguir siendo la piedra angular de los esfuerzos para reducir la discapacidad global
por ictus, existe demostracin acumulada de que la mejora sistemtica del manejo
La provisin de unos cuidados continuados despus del alta hospitalaria por parte
tcnicas educativa y de apoyo, produce beneficios tangibles para los pacientes y los
cuidadores.
14. En cuanto a la mortalidad encontrada (12.8%), coincide con los datos descritos por
130
Grfico 19. Tipo de complicacin y estancia hospitalaria del ictus isqumico
Entre el 26% y el 34% de los pacientes con ictus presentan deterioro del estado
La progresin puede obedecer a diferentes causas (p. ej. extensin del infarto,
131
asocia con una peor evolucin. Aproximadamente la mitad de las muertes que
ocurren durante la fase aguda del ictus son el resultado de complicaciones mdicas
132
Tabla 25. Requerimientos para la implantacin de una Unidad de Ictus
REQUERIMIENTOS IMPRESCINDIBLES
temperatura corporal
REQUERIMIENTOS RECOMENDABLES
Difusin
2 AngioTAC helicoidal
3 Ecocardiografa transesofgica
4 Angiografa digital
133
Tabla 26. Personal necesario y funcin en la Unidad de Ictus
134
Algoritmo 9. Modelo de interrelacin de la unidad de ictus
135
De otra parte, se hace imprescindible la comunicacin entre los hospitales y los servicios de
los pacientes a hospitales con los recursos apropiados para cada caso. Diversas formas de
pueden facilitar la interconexin entre los proveedores (personal sanitario) del sistema
Todo ello con el objeto de dar una mejor y ms rpida asistencia sanitaria a las personas
que sufren una patologa que afecta a un gran porcentaje de poblacin en la mayora
mayores de 65 aos y que en el futuro nuestro pas ser uno de los mas envejecidos del
136
VI. CONCLUSIONES
137
1. Por el tamao de la muestra y las caractersticas de la poblacin estudiada, no
historia clnica.
particulares de la zona del poniente, que hara explicable el hecho de una menor
que la media nacional, quiz por desconocimiento de los sntomas alarma en una
138
VII. BIBLIOGRAFA
139
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149
VIII. ABREVIATURAS
150
AAS: cido acetil saliclico
ECG: Electrocardiograma
H: Historia
RX: Radiografia
151
IX. ANEXO
152
TRABAJOS DERIVADOS DE LA PRESENTE TESIS DOCTORAL:
cerebrovascular isqumica
hospitalarias 2011
153
A mi padre, profunda raz del rbol de mi vida.
154
DIRECTOR DE LA TESIS:
DOCTORANDO:
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