Manual Farmaceutico Clinico UCI PDF

Adhesin MANUAL DEL
FARMACUTICO CLNICO
INSTITUTO BIOLGICO ARGENTINO S.A.I.C. DE UCI
Herramientas prc cas
para la mejora de la calidad
y la seguridad en el monitoreo
farmacolgico del paciente cr co adulto.
S.A.T.I.
www.biol.com.ar
SATI
Captulo de Farmacia en Medicina Cr ca
Manual del Farmacu co Clnico de UCI
1era. Edicin de 100 Ejemplares
Sep embre 2014 - C.A.B.A. - Bs. As.
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
MANUAL DEL
FARMACUTICO CLNICO
DE UCI
Herramientas prc cas para la mejora de la calidad

y la seguridad en el monitoreo farmacolgico
del paciente cr co adulto
24 Congreso Argen no de Terapia Intensiva
1 Jornada de Farmacu cos en Terapia Intensiva
Sociedad Argen na de Terapia Intensiva

Hospital Universitario Austral
Sanatorio de los Arcos
Sanatorio Allende
1
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Direccin y Coordinacin del Proyecto Glosario de trminos

Farm. Mara Jose Dibo, Farmacia, Sanatorio Allende, Crdoba.
Farm. Mara Victoria Stoel, Farmacia, Sanatorio Allende, Crdoba. mEq: miliequivalente
Farm. Ana Fajreldines, Dpto de Calidad y Seguridad del Paciente, Hospital Austral. MI: mo vo de ingreso
Farm. Marisa Bazzano, Farmacia, Sanatorio de los Arcos. ML: mililitro
NAVM: neumona asociada a ven lacin mecnica
NCCMERP: na onal coordina ng council for medica on error repor ng and
preven on
Autores y liacin PEA: prescripcin electrnica asis da
Dr Eduardo Schnitzler. Director Mdico. Hospital Universitario Austral. Buenos Aires. PRM: problema relacionado a medicacin
Dr. Jorge Lantos. Director Mdico. Sanatorio de los Arcos. Buenos Aires. RAM: reaccin adversa a medicamentos
Dr Carlos Parola. Director Mdico General. Sanatorio Allende SA. Crdoba. RIN: ra o internacional normalizado
Dr. Pablo Pratesi. Jefe de Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Universitario Austral. SAMR: staphilococus me cilino resistente
Farm. Ana Fajreldines, Dpto de Calidad y Seguridad del Paciente, Hospital Austral. SEFH: sociedad espaola de farmacia hospitalaria
Farm. Marisa Bazzano, Farmacia, Sanatorio de los Arcos. SFH: servicios de farmacia hospitalaria
Farm. Mariana Valerio, Farmacia, Control y Prevencin de Infecciones, Hospital Austral.
TVP: trombosis venosa profunda
Farm. Laura Davide, Farmacia, Hospital Austral.
TIC: tecnologa de la informacin y la comunicacin
Farm. Mara Jose Dibo, Farmacia, Sanatorio Allende, Crdoba.
Farm. Mara Victoria Stoel, Farmacia, Sanatorio Allende, Crdoba.
Farm. Mariela Suarez, Farmacia, Sanatorio de los Arcos y Clnica Zabala.
Farm. Marcela Marciano, Farmacia y Unidad de Soporte Nutricional, Hospital Austral.
Farm. Agus na Malvicini, Farmacia, Hospital Austral.
Farm. Maria Laura Torselli, Farmacia, Hospital Austral.
Farm. Rossana Schiave a, Farmacia, Hospital Austral.
Farm. Giselda Nocella, Ex farmacu ca clinica, Hospital Austral.
Farm. Nicolas Espil, Farmacia, Hospital Austral.
Farm. Axel Garrido, Ex farmcu co clnico, Hospital Austral.
2 143
Glosario de trminos Agradecimientos
AINES: an -inamatorios no esteroideos A la Sociedad Argen na de Terapia Intensiva (SATI).

ATB: an bi co
A la Direccin Mdica del Hospital Universitario Austral (HUA)
ATM: an microbiano
AVM: asistencia ven latoria mecnica A la Direccin Mdica del Sanatorio de los Arcos (DLA).
Azlicos: se denomina as a los siguientes frmacos: uconazol, itraconazol, A la Direccin Mdica General del Sanatorio Allende SA, Crdoba.
posaconazol, voriconazol
CBA: anlisis costo-benecio
CEA: anlisis costo-efec vidad
CIB: comit de insumos biomdicos
CF: comit de farmacia
Cp.: concentracin plasm ca
Cl Cr: clearence de crea nina (aclaramiento)
CM: conciliacin de la medicacin
Los autores del presente libro declaran no tener conictos de inters de ningn po
CMA: anlisis de minimizacin de costos
Cr s: crea nina srica y que no han recibido honorarios por escribir estas pginas.
CUA: anlisis costo u lidad Los autores agregan que la informacin contenida en este volumen est respaldada
Cx: ciruga en la literatura de referencia de cada captulo al momento de su edicin, pero no se
Dx5%: dextrosa al 5% hacen responsables sobre la recepcin y modo de interpretacin del lector al
EA: evento adverso
momento de su uso en la prc ca clnica habitual, como as tambin de los daos
EC: error de conciliacin
EM: error de medicacin directos, indirectos y de todo po que pueda derivarse de ello.
GPC: gua de prc ca clnica Tambin recomiendan que para profundizar en cada uno de los temas,
HC: historia clnica accedan a las fuentes mencionadas en cada captulo.
HTA: hipertensin arterial
IH: insuciencia hep ca
IMAOs: inhibidores de la mono-amino-oxidasa
IRA: insuciencia renal aguda
IRC: insuciencia renal crnica
IRS: inhibidores de la receptacin de serotonina
MAR: medicamentos de alto riesgo
142 3
ION SAL PRESENTACIN EQUIVALENCIAS DOSIS ADMINISTRACIN

No administrar IV sin previa dilucin.
Dosis expresadas como fsforo elemental: Mxima concentracin:
Requerimiento diario: Va perifrica: 0.05 mmol/ml
0-1 ao: 300-500 mg Via central: 0.12 mmol/ml
Prlogo Pag. 5 1-10 aos: 800 mg

>10 aos: 1200 mg
Velocidad mx. de infusin: 0.06
mmol/kg/h
Solucin oral 4% Correcciones IV: administrar en 4-6 hs;
MONOPOTSICO fosfato monopotsico 9 mg de fsforo/ml repetir hasta fsforo srico 2 mg/dl.
Monobsico 40 mg/ml x 100 ml 0.3 mmol fsforo/ml Incompatibilidad: calcio, magnesio
0.3 mEq potasio/ml Nios: (excepto en soluciones diluidas)
Fsforo 1.5-1.9 mg/dl: Precauciones: monitoreo cardaco en
Evolucin histrica del farmacu co Pag. 8 4 mg/kg IV
Fsforo 1-1.4 mg/dl:
infusin intermitente o con altas dosis.
FSFORO 8 mg/kg IV
1 mmol = 31 mg
Fsforo<1 mg/dl:
valores normales:
Insercin del farmacu co en UCI Pag. 20 2.3-4.7 mg/dl
Solucin oral 100 ml 10 mg/kg IV
mantenimiento:
Administracin oral:
-Diluir la solucin de fosfatos en un vaso de
Mtodo: Molibdato UV IV: 15-45 mg/kg/da agua para reducir la irritacin estomacal y/o
oral: 60-90 mg/kg/da en dosis divididas. el efecto laxante.
-Tomar con las comidas o inmediatamente
MON/DIPOTASICO Adultos: despus de comer.
-mantener una ingesta adecuada de lquidos
El perl farmacoterapu co del paciente de UCI Pag. 25 Monobsico/dibsico
Ampollas 10 ml
93 mg de fsforo/ml
Fsforo 2.3-3 mg/dl
5 mg/kg IV para prevenir litiasis renal.
-no administrar al mismo tiempo con
3 mmol fsforo/ml Fsforo 1.6-2.2 mg/dl
sucralfato ni anticidos que contengan
10 mg/kg IV
4.4 mEq potasio/ml Fsforo <1.5 mg/dl aluminio, calcio o magnesio, a n de evitar la
20 mg/kg IV en 8-12 hs formacin de sales insolubles de fosfato.
La seguridad del paciente en UCI Pag. 28 Solucin oral fosfato

monosdico /disdico mantenimiento:
MONOSDICO/ 93 mg de fsforo/ml IV: 1550-2170 mg/da
DISDICO 4 mEq de sodio/ml oral: 1550-4650 mg/da en dosis divididas
Ampollas 10 ml
An microbianos Pag. 42 Dosis expresadas como magnesio elemental:

Administracin endovenosa:
Requerimiento diario:
Push: 1.6 mEq/ml en 10 min. No exceder 1.2
0-6 meses: 50 mg; 6 meses-1 ao: 70 mg
mEq/minuto.
1-3 meses: 150 mg; 4-6 aos: 200 mg
Infusin intermitente: 0.08 mEq/ml en 2-4
71.1 mg de magnesio >6 aos: 250 mg
Interacciones de relevancia clnica Pag. 78 CITRATO
Grageas 528 mg de
citrato de magnesio. 5.9 mEq de
Hipomagnesemia sintomtica: IV-IM
0.8-1.6 mEq/kg/dosis cada 4-6 hs
hs.
Velocidad mx. de infusin: 1 mEq/kg/hora
Mxima concentracin: 0.25 mEq/ml.
MAGNESIO magnesio por D.M: 16 mEq/dosis
Infusin continua: 0.08 mEq/ml a 0.16-0.6
gragea. Hipomagnesemia asintomtica:
1 mEq = 12 mg Nios:
mEq/kg/hora.
Intramuscular: al 25-50% en adultos. En
IV/IM: 0.2-0.5 mEq/kg/dosis de Mg cada 4-6
nios administrar diluida al 20%.
Nutricin enteral y parenteral Pag. 96 valores normales:
1.6-2.6 mg/dl
hs. (25-62.5 mg/kg/dosis de sulfato de
Solventes compatibles: Dx 5% y SF.
Solucin oral 25% 2 mEq de magnesio) Mx. 2000 mg (16 mEq) por dosis.
Mtodo: Xilidil Blue VO: 0.8-1.6 mEq/kg/dosis de Mg cada 6 hs Incompatibilidad: calcio, bicarbonato,
100 ml magnesio/ml Adultos:IV/IM: 1 g/6 hs de sulfato de Mg. fosfatos (excepto en soluciones diluidas),
2 mEq de VO: 3g/6 hs de sulfato de Mg clindamicina, hidrocortisona, tiopental,
SULFATO Ampolla al 25% 5 ml
Conciliacin de la medicacin en UCI Pag. 107 1mEq=12mg Mg 250mg SO4Mg /ml magnesio/ml
Dcit en la absorcin intestinal:
Nios: 20-60 mEq/da VO
emulsiones lipdicas, procaina.
Administracin oral:
=125mg SO4Mg Adultos: 60-100 mEq/da VO Administrar con las comidas para evitar
Ampolla al 50% 5 ml 4 mEq de Insuciencia renal: no administrar en falla efecto laxante.
500mg SO4Mg/ml magnesio/ml renal severa.
La efec vidad clnica mediante guas de prc ca Pag. 115 Ampollas 15mEq/5ml
(3M =3 mEq/ml 3 mEq de potasio/ml Requerimiento diario: VO/IV
No administrar IV sin diluir.
Velocidad mx de infusin: 0.25- 1
=225mg ClK/ml) mEq/kg/hora o 40 mEq/hora. Si el ujo es
Prematuros: 2-6 mEq/kg/da
superior a 0.25 mEq/kg/hora, monitorear y
Solucin oral 3M RNT:0-2 mEq/kg/da
administrar con bomba de infusin.
(3 mEq/ml) 100 ml Infantes >24 hs: 1-2 mEq/kg/da
3 mEq de potasio/ml Mxima concentracin: 80 mEq/l (va
Preparado magistral Nios: 2-3 mEq/kg/da
Nociones bsicas de farmacoeconoma Pag. 119 Adultos: 40-80 mEq/kg/da
Hipopotasemia sintomtica: IV
perifrica)
150 mEq/l -hasta 200 mEq/l en pacientes con
POTASIO restriccin de lquidos- (va central).
Nios: 0.5-1mEq/kg en 1-2 hs. Repetir segn Solventes compatibles: Dx 5% y SF.
1 mEq= 39 mg CLORURO necesidad en infusin intermitente. Max 3 Estabilidad 24 hs TA.
mEq/kg/da Administracin oral: diluir en un vaso de
valores normales: Adultos: 5-10 mEq/hora (no exceder los 40 agua o jugo para reducir la irritacin
Anexos Pag. 124 3.5-5.1 mEq/l
Cpsulas con
macropartculas de 8 mEq de potasio
mEq/hora). Mx. 400 mEq/da.
Hipopotasemia asintomtica:Vo
estomacal y el efecto laxante. Tomar
inmediatamente despus de comer o con las
Mtodo: In selectivo liberacin controlada por cpsula Nios: 3 mEq/kg/da comidas.
Adultos:40-100 mEq/da en dosis divididas (no No masticar las cpsulas de liberacin
ms de 20 mEq/dosis) prolongada (control K); se pueden abrir y
mezclar su contenido-macropartculas- con
Glosario Pag. 142 agua o alimentos.
Precauciones:
Elixir 150 ml 1.33 mEq K/ml Puede producir necrosis por extravasacin y
GLUCONATO 20 mEq/15ml ebitis con concentraciones > a 40 mEq/l.
Ampolla al 0.9% (SF) 0.154 mEq Na/ml

SODIO CLORURO 5 y 10 ml (solucin siolgica)
Requerimiento diario: 2 mEq/kg -No administrar al 20%sin previa
4 141
Anexo V: Tabla de electrolitos: iones, sales e indicaciones Prlogo

ION SAL PRESENTACIN EQUIVALENCIAS DOSIS ADMINISTRACIN
Las Unidades de Cuidados Cr cos son uno de los nodos centrales en los hospitales
Sachet 100 ml 1 mEq deHCO3/ml Acidosis metablica aguda: IV
Va perifrica: administrar diluido al modernos. Al mismo empo los cuidados intensivos se ex enden a cualquier rea del
1/6 M (1 parte de bicarbonato de sodio
Soluc. inyectable 1 mEq de Na/ml Bicarbonato (mEq)=
= 0.3 x peso (kg) x (cp. deseada-cp. actual) 1M en 5 partes de Dx5%) hospital donde un enfermo est en condicin cr ca. La creciente complejidad de los
1M 8.4 % = 84 mg/ml
BICARBONATO
1 mEq HCO3-
Paro cardaco: IV Va central:
0.5-1 mEq/kg/dosis cada 10 min o segn gases -push IV: 0.5-1 mEq/ml (no exceder 1
pacientes, el soporte de ml ples rganos en falla, nuevos desa os en la ciruga y las
= 61 mg
SODICO
1 mEq = 84 mg
arteriales.
mEq/kg/min o 10 mEq/min) en sobrevidas alcanzadas en los diversos trasplantes enfrentan al mdico y la enfermera
Polvo para 500 mg = 6 mEq HCO3 Alcalinizacin de orina: oral emergencias.
valores normales:
21-28 mEq/L HCO3Na preparar sellos = 6 mEq Na Nios:1-3
c/ 4-6 hs
mEq/kg/da en dosis divididas
-infusin intermitente: <0.5 mEq/ml,
dedicados al paciente gravemente enfermo a un desa o con nuo en la toma de
Mtodo: Potenciometria xx mg
1000 mg =12 mEq Na
Adultos: 4 g inicial
1-2g/ 4 hs hsta 16 g/da.
infundir en ms de 2 hs decisiones y en su exposicin al error.
(mx. 1 mEq/kg/h)
= 12 mEq HCO3 Anticido: oral
325 mg a 2 g 1-4 veces/ da.
oral: diluir en 200 cc agua para Los errores en la prescripcin, validacin, dispensacin y administracin de frmacos
reducir la irritacin estomacal y/o el
efecto laxante. Tomar con las com idas. son una de las causas ms importantes en los eventos adversos que generan morbilidad
Endovenoso:
o muerte en el paciente hospitalizado. En el manejo del enfermo cr co estos ocurren
Dosis expresadas como mg de cloruro de Push IV: 0.7-1.4 mEq/min o 0.5-1 ml
con mayor frecuencia.
de cloruro de calcio 10% por minuto.
calcio y mEq de Calcio.
Infusin intermitente: diluir hasta 20 Los medios ideales para evitarlos, no siempre estn disponibles en todas las
100 mg de cloruro de
calcio/ml
Paro cardaco:
Nios:
mg de cloruro de calcio/ml (0.2 ml de
la ampolla/ml de solucin) e infundir
ins tuciones, ni en todos los horarios que una tarea permanente requiere.
CLORURO Ampolla 10%
10 ml
27.3 mg de Ca
elemental/ml
20 mg/kg cada 10 min .
Adolescentes y Adulto:
en 1 h (45-90 mg cloruro Ca/kg/h o
0.6-1.2 mEq/kg/h)
Son an pocas las ins tuciones que disponen de farmacu cos clnicos trabajando el
1.4 mEq de Ca /ml 2-4 mg/kg cada 10 min Precauciones*: no inyectar IM ni SC rea o que enen implementados sistemas de validacin permanente por parte de la
Hipocalcemia: Bradicardia, hipotensin, arritmias,
Nios:10-20 mg/kg/dosis c/4-6 hs IV necrosis por extravasacin. Farmacia hospitalaria. An menos las que disponen de un sistema de prescripcin
Adultos: 500-1000 mg dosis / 4-6 hs Incompatibilidad*: fosfatos, sulfatos
y bicarbonato.
electrnica adecuado y que cuente con barreras o herramientas que ayuden a impedir
Dosis expresadas como mg de gluconato de Endovenoso: el error.
calcio y mEq de Calcio. push IV: 0.5-1.5 ml /min (50-150 mg
CALCIO de gluconato de calcio por minuto)
Esta inicia va dedicada al farmacu co clnico que se desempea en cuidados
Hipocalcemia sintomtica (tetania):IV Neo,
Ca++ nios:100- 200 mg/kg/dosis en 5-10 min Infusin intermitente: Diluir hasta 50 intensivos, es sin duda, una ayuda valiosa para disponer de un instrumento de consulta
1mEq = 20 mg 100 mg de gluconato de puede repetirse cada 6-8 hs o seguir con mg de gluconato de calcio/ml (0.5ml
valores normales:
GLUCONATO Ampolla 10% calcio/ml infusin de 500 mg/kg/da de la ampolla /ml solucin) e infundir inmediata y gil, relacionado con los frmacos ms usados en el cuidado intensivo,
10 ml
8.6-10.2 mg/dl 9.2 mg de Ca
elemental/ml
Adultos:1-3 g hasta respuesta.
Hipocalcemia asintomtica:IV
en 1 h.
Vel mx. : 240 mg/kg/h
conocer su adecuada prescripcin, interacciones y mecanismos de control. Permi r
Mtodo:
Colorimtrico 0.46 mEq de Ca/ml Neo:200-800 mg/kg/da
(Mx 1 g/dosis)
Infusin continua: diluir hasta 20 que los profesionales responsables, puedan realizar una conciliacin entre las
mg/ml e infundir a 10-20 mg/kg/h
Calcio Inico: Ca++ Nios:200-500 mg/kg/da (mx. 3g/dosis)
Adultos: 2-15 g/da (0.05-0.1 mEq/kg/h) medicaciones que el paciente trae indicadas y las nuevas que se agreguen (evitando
1.09-1.30 mmol/L
Mtodo: In selectivo
*precauciones e incompatibilidad: interacciones inadecuadas o toxicidad). Sin duda facilitar una prescripcin correcta,
Comprimidos 500 mg de calcio Dosis expresadas como calcio elemental Oral:
CARBONATO
1250 mg elemental Requerimiento diario: Aporte de calcio: mejorar el proceso de validacin y alertar sobre la vigilancia de efectos adversos.
(CaCO3) 0-1 ao: 400-600 mg Administrar con un vaso lleno de agua
25 mEq de calcio 1-10 aos: 800 mg o jugo 60-90 min despus de las Es una clara contribucin a la mejora en la calidad y seguridad del paciente cr co.
Comprimidos 1000 mg de calcio 11-24 aos: 1200 mg
>24 aos: 800 mg
comidas.
efervescentes: elemental
LACTO Quelante de fsforo:
GLUCONATO/
lactato-gluconato 50 mEq de calcio
Hipocalcemia: Administrar con cada comida. Dr. Eduardo Schnitzler
2327 mg, Neo: 50-150 mg/kg/da en 4-6 tomas (no
CARBONATO
carbonato de exceder 1 g/da) El adulto tiene de 1000-1500 gramos de Director Mdico - Hospital Universitario Austral
calcio 1750 mg Nios: 45-65 mg/kg/da en 4 tomas. Calcio; de l un 99% se encuentra en el
Adultos:1-2 g/da en 3-4 tomas esqueleto.
Comprimidos 65 mg de calcio Una parte del calcio plasmtico (40%), se
encuentra unido a protenas, un 10% a
500 mg elemental Quelante de fsforo de la dieta: bicarbonato, citrato fosfatos y el 50%
3.25 mEq de calcio 1-2 g de carbonato de calcio con cada comida restante como Calcio libre inico, que es el
SELLOS 500mg nico siolgicamente activo.
LACTATO La concentracin plasmtica del calcio total
es de 8,5-10,5 mg/ml, pero hay que corregirla
en relacin a las protenas totales y mas
concretamente con los valores de albmina
srica. Calcio total = Calcio inico + Calcio
unido a albmina.
140 5
La creciente complejidad de los pacientes que se internan en reas cr cas, sumado a la Finalizacin del tratamiento
creciente sos cacin de la tecnologa que brinda soporte vital a dichos pacientes, hace
que necesariamente se trabaje en un entrenamiento con nuo del personal involucrado Diclofenac 50 mg (1 comp) c/8 h. Diclofenac 50 mg (1 comp) c/ 8 h. VO + Mantener el esquema por 48 hs. y
Mant.
y que desde las conducciones se dena una estrategia de coordinacin entre dis ntos Ketorolac 20 mg (2 comp) c/ 8 h. Tramadol 50 mg (1 comp) c/6 h. reevaluar descender escaln por
especialistas de modo de garan zar la mayor seguridad posible para los pacientes (no usar ms de cinco das) va endovenosa.
minimizando el error. Tramadol 50 mg (1 comp) c/6 h. Tramadol 50 mg (1 amp) en 100 ml a
En este sen do, los roles van cambiando, y hay que inventar dis ntas formas de (no usar en embarazadas) pasar 10 minutos.
relacionarse entre los profesionales. ALTA Mantener el esquema por 24 hs. y reevaluar
La integracin del farmacu co dentro del equipo mul disciplinario de trabajo en las
reas asistenciales le agrega un enorme valor al trabajo co diano y los beneciados 1. Educar al paciente en esquema de analgesia en su casa, modo de tomar la medicacion. Seguir el esquema que
son los mdicos, los enfermeros y los farmacu cos que aprenden cada uno de los plantea la guia: adver rle sobre los efectos adversos, el empo que debe tomar la medicacin, escribirle una receta
conocimientos del otro, pero sobre todo los pacientes que son los des natarios de las en letra de imprenta con toda la informacin dosis, va frecuencia y empo en que debe tomar cada analgsico.
mejores prc cas.
Felicito el esfuerzo realizado por los autores de este trabajo y creo que es un ejemplo
para replicar en otras reas asistenciales ya que el benecio para el sistema de salud
todo est a la vista.
Dr. Jorge Lantos

Director Mdico - Sanatorio de los Arcos
La seguridad en el paciente es hoy el tema ms importante que encontramos como

desa o en los profesionales de la salud.
Las reas cr cas son los lugares donde los procedimientos se mul plican y es donde
aumentan los riesgos de eventos adversos. La cadena de prescripcin, validacin,
dispensacin y administracin del medicamento es fundamental para lograr la
recuperacin de nuestros pacientes.
La idea de SATI de instrumentar este manual para el farmacu co clnico de UTI es una
herramienta fundamental para lograr informacin rpida y eciente, con p mos
resultados para el paciente.
En nuestra ins tucin nos sen mos iden cados con esta lnea de trabajo, la
implementamos y logramos un verdadero trabajo de integracin y como resultado
mejoramos nuestros indicadores de calidad.
Estos resultados nos permiten rearmar nuestra idea y recomendar a las ins tuciones
de salud la formacin e incorporacin de farmacu cos clnicos en los equipos
interdisciplinarios de las unidades cr cas.
Dr. Carlos Parola

Director Mdico General - Sanatorio Allende SA
6
139
Anexo IV: Dolor agudo post quirrgico en internacin (adultos, no arm) Disponer de un farmacu co clnico en la UCI no es simplemente una ayuda tcnica en
Educacin al paciente (1) lo que se reere a frmacos y uidoterapia sino que, integrado al equipo clnico, ayuda
Prevencin del dolor a individualizar a cada paciente con sus necesidades par culares en relacin a las
Cx Alto impacto doloroso
Cx Bajo impacto doloroso Cx Moderado impacto doloroso Laparotoma abdomen superior. variantes cin cas y dinmicas que puedan aparecer.
Superciales Laparoscopa abdomen superior. Lumbotomas
Laparoscopa abdomen inferior. Laparotoma abdomen inferior. Trax y toracoscopa Es fundamental generar decisiones rpidas pero interdisciplinarias para reforzar la
Cabeza, cuello, Neurociruga Hernia de disco (disectoma)
Pene y testculos. Cesreas y ginecolgica
Cx Cardiovascular (no AINES)
Ortopdicas (sin bloqueo local)
seguridad del paciente cr co y garan zar la efec vidad clnica.
Parto Prstata. Drenajes torcicos Ortopedicas (con bloqueo local).
Dr. Pablo Pratesi

Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos - Hospital Universitario Austral
quirofano
AINE: Pasar endovenoso lento. AINE: Pasar endovenoso lento. AINE: Pasar endovenoso lento.
Carga
Diclofenac 1 amp. de 75 mg (como en bajo impacto doloroso) (como en bajo impacto doloroso)
+
(dosis usual 1mg/ kg) + OPIOIDE potente:
OPIODE dbil: Fentanilo (amp de 250 mcg/5ml)
Ketorolac 1 amp de 30 mg Tramadol: 1 mg/kg (amp.de 50 mg) Pasar ampolla lenta
Mant. En 250ml de SF (en bomba)
AINE: en 500 ml a 21 ml/h 1ra Opcin: Diluir en 500 ml a 21 ml/h Fentanilo 1000 mcg (4 amp) +
Quirfano y
contina en
Diclofenac 150 mg (2 amp)

internacin
Diclofenac 150 mg (2 amp) Diclofenac 150 mg (2 amp)

+ Ketorolac 90 mg (3 amp)
Ketorolac 90 mg (3 amp) Tramadol 200 mg (4 amp) 60 -70 kg a 8 ml/h
Partos: Utilizar la va oral. 2da Opcin:diluir en 500 ml a 21 ml/h 70 80 kg a 10 ml/h
Diclofenac 1 comp. de 50 mg c/ 8 hs. (preferir sta en cesreas) 80-100 kg a 11 ml/h
>100 kg a 14 ml/h
Chequear alergias e intolerancias previas. Atencin en pacientes con benzodiacepinas concurrentes!

AINES: No usar en ins. renal, trast. de coagulacin, sangrado diges vo, inmediato ciruga cardaca.
Fentanilo o Catter Epidural: Monitorear frecuencia respiratoria c/2hs, las primeras 12hs (slo anestesilogo a cargo)
NALOXONA: Usar si aparece depresin respiratoria 2ria a Fentanilo. Llamar al 2222 (cdigo azul)
Tratamiento del dolor Internacin
uReevaluar mantenimiento. vEvaluar dolor. wRescates cuando el dolor sea 4.

R e a l i z a r R E S C A T E
Ningn dolor
Dolor
intolerable
Tramadol 50 mg (1 amp) en 100 ml Fentanilo 1 amp (250 g/5ml) Fentanilo 1 amp (250 g/5ml)
a pasar 10 minutos. diluida en 10 SF 10 CC pasar 2 ml
diluida en SF 10 CC, pasar 2 ml
Partos: Tramadol 50 mg (1 comp) 2 ml/h la infusin de mantenimiento
Reevaluar en 5 minutos.
Reevaluar en 20 minutos. Reevaluar en 5 minutos.
x Reevaluacin: dolor 4 repetir rescate Nconsultar al mdico tratante!

Antes de repe r el rescate evaluar clnicamente (FC, TA, FR, estado de conciencia). Ms de 3 rescates por hora subir
escaln de analgesia desde la carga. Llamar especialistas en dolor Anestesiologa: Int. 2837, 2704, 2971, 2846.
138 7
SEMIELEME
ELEMENTAL LIBRE DE LACTOSA NECESIDADES ESPECIFICAS
NTAL
EVOLUCIN HISTRICA DEL FARMACUTICO HOSPITALARIO FORMULA ALITRAQ PEPTISORB
LK
mul bre
LK adultos
DB
ENSURE
ADVANCE
NEPRO
(renal)
ABOUND SUPPORTA CUBITAN SOUVENAID CISTYLAC
(cicatrizacio N DRINK (cicatrizaci (Alzheimer) (FQ)
Kcal/ml 1 1 1 1 1 2 - 1,5 1,28 1 1,05
16,43
(maltodextr 11,8 13,47 20,67 12.4 13,2
CARBOHIDR 13 12,2
INTRODUCCIN ATOS
(g/100ml)
ina-
sacarosa-
(maltodextr (maltodextr
ina) ina)
(maltodextr (maltodextr (jarabe de
ina- ina- maiz -
6,5g/porc (maltodextr
(azucares) ina-
14,2
(maltodextr
ina-
12,1
fructosa- fructosa) sacarosa) sacarosa) sacarosa) sacarisa)

lactosa)
La Real Academia Espaola dene al Farmacu co (del lat. pharmaceu cus) (hidrolizado
5,26
(caseinato de
3,78g
7,17
2,62 2.8
(caseinato (hidrolizado
4,6 4,31 (caseinato de 15g/porc 10
de soja- calcio - de potasio- de
PROTEINAS (hidrolizado 4 (Protena (aislado de sodio - calcio (concentrad
como la persona que, provista del correspondiente tulo acadmico, profesa o (g/100ml)
lactoalbumin-
AA libres-
suero de
enzima co
de caseina)
de soja) prot de
soja)
aislado prot
de soja-
CaHMB
- magnesio y
aislado de
(glutamina-
arginina)
o de prot de
la leche)
10 concentrad proteinas
o de de alto
prot de leche) protenas valor
lehe) 0.4g/100ml)
del suero) biologico)
ejerce la farmacia. 3,30 (aceite 9,7 (ac 6.7 (ac
3,4 (TCM- 4,2 (ac de soja - aceite cartamo girasol, 3,92 (aceite 4,9 (TCM
1,53 (TCM, 3,87 (ac pal
LIPIDOS aceite de girasol alto canola - alto cont cartamo, de pescado- (DHA/ARA
ac de ma- canola- no aporta 3,5
(g/100ml) de girasol y oleico y aceite oleico - ac pescado, leci na de 30mg/100m
Otra denicin ms amplia expresa que el Farmacu co es el profesional de la cartamo)
canola)
coco- maz)
canola) girasol alto
oleico)
canola -
leci na)
TCM) (Rel
6/3: 1.5:1)
soja) l))
salud experto en medicinas y frmacos, y en la u lizacin de los medicamentos inulina, inulina,

oligofructosa oligofructosa
, bra de , bra de
acacia, acacia,
1,5g/100ml
con nes terapu cos en el ser humano polisacarido polisacarido
de soja, alfa de soja, alfa FOS 0.73g FOS
inulina y
dextrina de
FIBRA - -
celulosa, celulosa, /100ml 1,56g/100ml
-
trigo (rel sol
- - 0,6
almidon almidon e insol:
resistente resistente
Sin embargo la sociedad, an en la actualidad, no ene un cabal conocimiento 1,5g/100ml 1,5g/100ml

(sol80% insol (sol80% insol
100:0)
20%) 20%)
acerca de las funciones y el verdadero rol que desempea el farmacu co, Fortasyn
connect
NUTRIENTES
ESPECIALES
Nutrivigor (DHA, EPA,
tanto en el mbito ocinal como en el hospitalario. Glutamina,
arginina,
- - -
(mezcla de
vit D,
taurina -
- EPA***
Argnina
UMP, colina Enriquecida
+ cofactores con vit A, D,
taurina y L carni na 1,5g/100ml
proteinas y fosfolipidos E K y sodio
carni na
CaHMB) , ac folico,
Realicemos una prueba sencilla para ra car lo expuesto en el prrafo anterior. vit B, C, E y
selenio)
OSMOLARID
385***- 390-432
Ante las siguientes situaciones hipot cas: AD
(mOsm/l)
480 240 270 330 460 446 434
435*
500 465
(22% P/V)
AGUA
SODIO
Situacin 1: Escuela primaria, la maestra solicita a sus alumnos que expongan mg/100ml
(mEq)
POTASIO
100 (4,34) 99 (4,30) 100 (4,34) 100 (4,34) 84 (3,65) 84,38 (3,66) No aporta 47,5 (2,06) 50 (1,30) 100 (4,34) 80 (3,47)
105,48
mg/100ml 120 (3,07) 151 (3,87) 151 (3,87) 150 (3,84) 200 (5,12) No aporta 128 (3,28) 150 (3,84) 150 (3,84) 84 (2,15)
(2,70)
las profesiones de sus padres. (mEq)
FSFORO
mg/100ml 73.21 (4,72) 72 (4,64) 71,6 (4,61) 72 (4,64) 55 (3,54) 69,62 (4,49) No aporta 120 (7,74) 182 (11,74) 70 (4,51) 40 (2,58)
(mEq)
Situacin 2: Escuela secundaria, orientacin vocacional, mesa de salud que MAGNESIO

mg/100ml
(mEq)
26.6 (2,18) 23 (1,89) 22,6 (1,86) 23 (1,89) 13,5 (1,11) 21,09 (1,73) No aporta 26 (2,13) 42 (3,45) 20 (1,64) 11 (0,90)
Presentacion
incluye a un farmacu co. Caja con 6 Lata por 350
sobres g de polvo
Lata por
350g de
Lata por
350g de
Lata por 400 Lata lista
y 900g de para
Caja de 30
sobres
Easy bo le Botella lista Botella lista
lista para para para
Lata de 900g
de polvo
polvo polvo polvo consumir consumir consumir consumir
Situacin 3: Dos personas conversan acerca de sus profesiones y una de ellas le expresa 76 g cada
200 ml 45 g 230 ml (6
24 g cada
sobre en 200 ml 47 g 200 ml 47 g sobre en
Porcin en 180 ml medidas en 237 ml 200 ml 200 ml 125 ml 200 ml
250ml de en 180 ml en 180ml 250ml de
de agua 195 ml)
a la otra que es farmacu co. agua agua
Kcal/porcin 300 200 200 200 233 475 89 300 256 125 210
Capuchino-
Sabor Vainilla Neutro Vainilla Vainilla Vainilla Vainilla Naranja Frutos Vainilla Vainilla Neutro
tropicales
Va Va Va
Administra Va oral/
Va oral oral/sonda/ oral/sonda/ oral/sonda/ Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral
cin enteral
ostoma ostoma ostoma
Fresenius
Laboratorio Abbo Nutricia Nutricia Nutricia Abbo Abbo Abbo Nutricia Nutricia Nutricia
Kabbi
8 137
Frmulas segn aporte calrico

NORMOCALORICAS NORMOCALORICAS CON FIBRA HIPERCALORICAS HIPERCALORICAS E HIPERPROTEICAS PreDBT-DBT
FORMULA
Fresubin
polvo
For sip
standard
Ensure FOS
e inulina
Fresubin
bra
Fresubin
bra
Ensure plus For sip
Fresubin
plus
Fresubin
2Kcal Drink
Fresubin
creme
FORTISIP
COMPACT
Glucerna SR
Glucerna
triple care
Diben drink Diasip Cul creen ustedes que sera la primera respuesta recibida en los tres casos al
Kcal/ml 1 1 1 1 1 1,5 1,5 1,5 2 1,85 2,4 0,93 0,94 1,5 1
14,26 14,41
21,09
12,23
10,97
13,1
(maltodextr
expresar que la profesin es la de farmacu co?
(Maltodextr (maltodextr (maltodextrin 11,7
12,1 13,47 (jarabe de 18,4g 20.8 22.5 (jarabe 29,68 (Maltodextri ina-
CARBOHIDR ina - ina- 14.8 19 a- (isomaltulo
na, Fibersol,
(maldodxtri (maltodextr maiz- (maltodextr (maltodextr glucosa- (Jarabe de incluyendo almidon
ATOS Sacarosa-
(g/100ml) slidos de
na-
sacarosa)
ina -
sacarosa)
sacarosa- (maldext y
solidos de sacar)
maltodextri
na-
ina -
sacarosa)
ina -
sacarosa)
malodextri
na- sacar)
(maltodex -
sacar)
maltosa) mas lenta -
sucromaltos
glucosa y una de digest a, mal tol, modicado-
glicerina, fructosa-
sa- almidon
de tapioca- La respuesta recibida en la mayora de los casos ser:
jarabe de jarabe de fructosa - lactosa)
sacarosa) FOS) dextrina de
Maz) maz) mal tol)
tapioca)
3,49
(Casenato de
3,78 3,49
(caseinato de (Casenato de 3.7 (caseinat
5,48
(Caseinato
5,5 10
10 (prot 4,64
4,21 7,5
4,9 (aislado
se dedica a vender medicamentos
Calcio- calcio y Calcio, de sodio - (caseinato (caseinato (Caseinato (Protenas de prot de
de calcio y 6 leche - 9,6 (caseinato
PROTEINAS aislado de 4 (caseinato sodio- aislado de aisla de prot de Na - ca- de calcio, leche entera- soja -
sodio- (caseinato concentrad (caseinato de calcio y
(g/100ml) protena de de calcio)
Soja-
Casenato de
aislado de
proteina de
soja y de
protena de de soja - aisl
Soja,
Casenato de
de prot de
leche)
Aislado de de calcio)
proteina de
aislado prot concentrad
soja y o de prot
o de prot de de sodio) sodio - prot
la leche) de soja)
aislado de concentrado concentrad
protena de protenas de o de prot de
la leche)
Si a las situaciones hipot cas planteadas, le agregramos la complejidad de
leche) leche) soja) suero)
Sodio) prot lactea) Sodio) soja)
3,9 (ac de
3,30 (ac de
4,64 (Ac.
Canola- Ac.
3,37 (ac 3,41
cartamo de (Aceites de
7 (Aceite 3,8 (ac de
contestar que la profesin es la de farmacu co hospitalario la respuesta, casi
girasol alto 5,8 (ac de 7.8 (ac 7.2 (ac 9,28 (aceite Girasol, canola-
LIPIDOS 3,23 (Aceite palma, 3,07 (Aceite 3.5 (ac de Maiz- Ac 5,1 (ac. alto cont girasol, de
(g/100ml) de soja) canola, coco
y maz)
oleico, ac
de soja - ac
de soja) maiz) Cartamo
alto cont
canola y
girasol)
Maiz)
canola-
girasol)
canola -
girasol)
de girasol y
canola)
oleico - ac alto oleico,
canola - de soja,
canola,
pescado,TC
girasol alto
oleico- unnime, ser:
canola) M) pescado)
oleico) leci na) leci na)
. pero, qu hace un farmacu co en un hospital?.
FIBRA - -
FOS e
inulina 1
Fibra de
trigo
1,3g/100ml
bra de
- - - -
Inulina
2g/100gr
-
Fibra de
soja -FOS
FOS
Dextrina de 2g/100ml
tapioca (sol 85% -
Nuestros aos de experiencia, y la amplia bibliogra a editada por los expertos,
soja (rel sol (rel sol e (0,75g/100
g/100ml 1,35g/100ml 2g/100ml insol 15%)
e insol 9:91) insol 100:0) ml)
nos llevaran a redactar varios libros que exponen, destacan y desarrollan el rol
del farmacu co en las ins tuciones de salud, en las farmacias ocinales y el
importante aporte que representa para la sociedad en general.
NUTRIENTES
ESPECIALES
Taurina - L-
capuchino: capuchino:
- - - - - - - - - - carni na - -
c/cafeina c/cafeina
M-inositol
Nuestra profesin, a pesar del desarrollo obtenido en las l mas dcadas,
OSMOLARID
inclusive en Argen na, nos enfrenta a una realidad que no podemos negar:
455 V 450 350 **- 390
AD 266 N 303 V 335 385 525 517 590 n.a 710 399 490 365
CH mOsmol/l
(mOsm/l)
AGUA
SODIO
mg/100ml 36,90 (1,60) 100 (4,34) 84,34 (3,66) 36,90 (1,60) 58,8 (2,55)
101,26
(4,40)
90 (3,91) 72 (3,13) 60 (2,60) 60,8 (2,64) 96 (4,17) 89,02 (3,87) 98,31 (4,27)
65** (2,82)-
70* (3,04)
55 (2,39)
La percepcin de la sociedad, respecto al rol del farmacu co, es
(mEq)
POTASIO
mg/100ml
112,47
(2,88)
151 (3,87)
156, 52
(4,01)
112,47
(2,88)
139,4 (3,57)
185,65
(4,76)
159 (4,07) 139,4 (3,57) 160 (4,10)
160*(4,10)-
167,2** 236 (6,05) 156,11 (4)
155,27
(3,98)
130 (3,33) 100 (2,56) inversamente proporcional a la formacin que recibimos en las carreras
(mEq) (4,28)
FSFORO
mg/100ml 58,53 (3,77)
(mEq)
72 (4,64) 63,04 (4,06) 58,53 (3,77) 65,6 (4,23) 84,4 (5,44) 78 (5,03) 65,6 (4,23) 120 (7,74) 124,8 (8,05) 173.6 (11,2) 59,91 (3,86) 51,89 (3,34) 95 (6,12) 47 (3,03) de grado y de postgrado y a las variedad de tareas que realizamos
MAGNESIO
mg/100ml 20,81 (1,71)
(mEq)
23 (1,89) 18,69 (1,53) 20,81 (1,71) 27,1 (2,23) 42,2 (3,47) 23 (1,89) 27,1 (2,23) 16 (1,31) 27,2 (2,23) 32.8 (2,69) 18,14 (1,49) 9,28 (0,76) 15 (1,23) 23 (1,89)
diariamente.
Presentacion
Lata de 325g Lista para

Lata por Lata de 400 Lata por Lata lista Lata lista Lata lista Easy bo le Pote listo Botella lista Lata por Easy bo le
y 800g (solo Botella lista consumir y Botella lista
400g de g y 900 g de 400g de para para para lista para para para 400g de lista para
neutro) de para beber en polvo para beber
polvo polvo polvo conusmir consumir conusmir consumir consumir consumir polvo consumir
250 ml
polvo lata de 400g
Se puede decir que muy pocas profesiones enen tanta variabilidad de
250 ml Lata lista
(54,6g de 200 ml 230ml (6
Porcin
polvo (6
med) en
(43,2g en
180ml de
medidas en
195ml de
(54,6g polvo
(6 medidas) 236 ml 237 ml 200 ml 236 ml 200 ml 125 g 125 ml
para
consumir:
237 ml Polvo:
237 ml 200 200 ml
especializaciones y, a su vez, tanta variabilidad de roles dentro de la propia
en 200 ml 6 medidas en
200 ml de agua) agua)
agua
de agua) 200 ml
especializacin ya que, cada una de ellas, por s misma, presenta un
Kcal/porcin 245,7 200 230 245,7 237 355 300 350 400 231 300 220 224 300 200
Sabor Vainilla
Vainilla- Vainilla-
Vainilla Vainilla
Fru lla-
vainilla-
Vainilla-
Vainilla
Vainilla-
Frutos del
Vainilla-
Vainilla Vainilla Vainilla
Vainilla-
Vainilla
desarrollo propio y complejo (Ver Grco 1).
neutro chocolate chocolate Capuchino Capuchino
chocolate bosque
Administra Va oral/ Va Va oral/

Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral
cin sonda oral/sonda sonda
Fresenius Fresenius Fresenius Fresenius Fresenius Fresenius Fresenius

Laboratorio Nutricia Abbo Abbo Nutricia Nutricia Abbo Abbo Nutricia
Kabbi Kabbi Kabbi Kabbi Kabbi Kabbi Kabbi
136 9
Ulceras por
Diabetes y pre-diabetes Inmunomoduladoras Oncologico Semielementales
presion
Glucerna Glucerna Nutrison Nutrison Nutrison
Diben Diason Alterna Reconvan Suportan Survimed
RTH 1,5 advanced advanced Advanced
Kcalorias 1 1 1
1,5 1,3 1 1,28 1,5 1 1,3 1
s (33%)
ato
(34,3%) (35%) (46,6%) (54,5%)17,7 (48%) (50%) (69%) (55%) (50%)
idr 13,31g/100 12,4g/100ml
r b oh 9,56g/100ml 9,25g/100ml 11,3g/100ml 3g/100ml 12g/100ml 15,4g/100ml 17,6g/100ml 18.3g/100ml 12,5g/100ml
Ca ml
23%
(16,7%) (17%) (16,7%) (22%) (20,5%) (22%) (16%) (20%) 6.7 (20%)
Proteinas 7,5g/100ml 10g/100ml
4,18g/100ml 4,5g/100ml 4,3g/100ml 8,25g/100ml 6,66g/100ml 5,5g/100ml 4g/100ml g/100ml 5,5g/100 ml
27%
(49%) (43%) (36,7%) (45%) (25%) (30%) (15%) (25%) 3.7 (30%) 3,3
Lipidos 3,7g/100ml 6,7g/100ml
5,44g/100ml 5g/100ml 4,2g/100ml 7,5g/100ml 3,74g/100ml 3,3g/100ml 1,7g/100ml g/100ml g/100ml
FIBRA 1,4g/100ml 2,4g/100ml 1,5g/100ml 1g/100ml - - 1.5g/100ml 1,2g/100ml - - 1,5 g/100ml
taurina- taurina- taurina- Glutamina-

Nutrientes glutamina-
carni na- - - carni na- carni na- glutamina EPA - arginina- Arginina
esenciales arginina
inositol betacaroten arginina cisteina
300 686 270 270 315
Evolucin histrica de la farmacia hospitalaria y del rol del farmacu co OSM 328 mOsm/l 270 mOsm/l
mOsmol/l mOsm/lt
304 mOsm/l
mOsmol/l mOsmol/l
340 mOsm/l 455 mOsm/l 370 mOsm/l
mOsmol/L
La Farmacia, desde pocas remotas ha estado ligada al medicamento, y, el AGUA
800 800 800 800 789 800 700 700 800 800
ml/1000ml
farmacu co, era considerado como el encargado de la obtencin de las drogas SODIO
y su procesamiento con el n de obtener medicamentos. mg/100ml 93 (4,04) 85 (3,69) 100 (4,34) 138 (6) 104 (4,52) 138 (6) 81 (3,52) 47,5 (2,06) 100 (4,34) 135 (5,86) 100 (4,34)
(mEq)
Los avances en las ciencias farmacu cas, acompaados por el crecimiento de POTASIO
mg/100ml 157 (4,02) 143 (3,66) 150 (3,84) 252 (6,46) 173 (4,43) 207 (5,30) 150 (3,84) 128 (3,28) 150 (3,84) 260 (6,66) 150 (3,84)
la ac vidad industrial, especialmente despus de la segunda guerra mundial, (mEq)
generaron la obtencin de nuevos medicamentos, de nuevas molculas y de FSFORO
mg/100ml 71 (4,58) 59 (3,80) 72 (4,64) 40 (2,58) 87 (5,61) 60 (3,87) 91 (5,87) 120 (7,74) 72 (4,64) 72 (4,64) 72 (4,64)
nuevas formas farmacu cas y, esas circunstancias, han sido un punto de (mEq)
inexin en el rol del farmacu co. MAGNESIO
mg/100ml 29 (2,38) 31 (2,55) 23 (1,89) 10 (0,82) 35 (2,88) 25 (2,05) 22 (1,81) 26 (2,13) 22,5 (1,85) 0.4 (0,03) 22,5 (1,85)
El farmacu co se alej de ese rol de elaborador de medicamentos y la sociedad (mEq)
Pack Pack Pack
Presentacin
Envase de Envase de Envase de Envase de
comenz a iden carlo como el profesional que entrega y/o vende el cerrado Envase de cerrado cerrado
1000 ml Easy bag de 1000 ml 1000 ml Easy bag de Easy bag de 1000 ml
listo para 500 ml listo listo para listo para
medicamento al paciente, sin que ello genere, inclusive hasta hoy, un valor listo para 500 ml
usar por
listo para listo para 500 ml
para colgar
500 ml
usar por usar por
listo para
colgar colgar colgar colgar
agregado. Es recin a par r del ao 1965 cuando el farmacu co comienza a 1.000 ml 1.000 ml 500 ml
Abbo Fresenius Fresenius Abbo ALTERNA RECONVAN Nutrison SUPORTAN NUTRISON Survimed Nutrison
desarrollarse en el seno de algunos hospitales, con una par cipacin ac va en (abbo ) (fresenius) advanced (fresenius) advanced OPD HN Advanced
PROTISON pep sorb (Fresenius
Cubison
el curso clnico del paciente. (nutricia) (nutricia) Kabi)
10 135
Frmulas comerciales enterales listas para colgar Esta oportunidad fue promovida, y tomada, por un grupo de farmacu cos de
Estandar Hipercaloricas Con Fibra hospital con inquietudes por aplicar sus conocimientos terapu cos para que
Fresubin Nutrison Fresubin Nutrison los pacientes hospitalizados se vieran beneciados (Mc Leod y cols., 1979).
Osmolite Fresubin Nutrison Jevity Plus jevity
Energy Energy orig bre mul bre
Como lo expusiramos anteriormente, la evolucin real de la Farmacia
Kcalorias 1,06
1 1 1,2 1,5 1,5 1,06 1 1
(55%) (49%) (52,5%) (50%) (49%) Hospitalaria se contrapone completamente con la percepcin social del rol del
tos
(54,3%) (54,3%) (55%) (50,4%)12,
i dra 13,8g/100 12,3g/100 17,27g/100 18,8g/100 18,3g/100
r b oh 14g/100ml 16g/100ml 13g/100ml 3g/100ml farmacu co.
Ca ml ml ml ml ml
(18,5%) En la dcada del 60 se asociaba al farmacu co slo como el profesional
(16,7%) (15%) (16%) (15%) (16%) (16,7%) (15%) (15,6%)
Proteinas 5,55g/100
4,4g/100ml 3,8g/100ml 4g/100ml 5,6g/100ml 6g/100ml 4,4g/100ml 3,8g/100ml 4g/100ml encargado de elaborar los medicamentos y, en la actualidad, se con na
ml
(29%) (30%) (35%)

(29%)
(35%) (35%) (29%) (30%) (34%)
asociando en alto grado, salvo excepciones, la gura del farmacu co en las
Lipidos 3,93g/100
3,5g/100ml 3,4g/100ml 3,9g/100ml
ml
5,8g/100ml 5,8g/100ml 3,5g/100ml 3,4g/100ml 3,9g/100ml ins tuciones hospitalarias, a solo la ges n de compras y la provisin de los
FIBRA - - -
2,2
- - 1,4g/100ml 1.5g/100ml 1,5g/100ml medicamentos. Pues si nos preguntamos: Cul fue la evolucin real de la
g/100ml
Farmacia Hospitalaria?
Nutrientes taurina - taurina y taurina -
- EPA - DHA - DHA - EPA - DHA-EPA nos sorprenderamos con la respuesta.
esenciales carni na carni na carni na
ESPAA:
251 220 255 365 330 360 250 285 250 Grco 2: Evolucin de la Farmacia Hospitalaria (resumido) RESIDENCIA OBLIGATORIA
OSM
mOsm/l mOsm/l mOsm/l mOsm/l mOsm/l mOsm/l mOsm/l mOsm/l mOsm/l
EVALUACIONES
AGUA FARMACOECONOMICAS
800 800 800 810 g 700 700 800 800 800
ml/1000ml EVOLUCIN HISTRICA FORMACION Y PARTICI-
SODIO Grco 2. Bazzano, M, ICGF, 2013 PACION EN COMITES CLINICOS SEGURIDAD DEL PACIENTE
mg/100ml 93 (4,04) 75 (3,26) 100 (4,34) 135 (5,86) 100 (4,34) 134 (5,82) 93 (4,04) 133 (5,78) 100 (4,34)
DOCENCIA USO RACIONAL Y
(mEq)
EFICIENTE EN MEDICAMENTOS
POTASIO
INVESTIGACIN ENSAYOS CLNICOS CONCILIACION
mg/100ml 157 (4,02) 125 (3,20) 150 (3,84) 185 (4,74) 207 (5,30) 201 (5,15) 157 (4,02) 155 (3,97) 150 (3,84)
PROTOCOLIZADA
(mEq)
INFORMACIN DE VALIDACIN
FSFORO MEDICAMENTOS (CIM) FARMACOVIGILANCIA PROTOCOLIZADA
mg/100ml 76 (4,90) 63 (4,06) 72 (4,64) 120 (7,74) 63 (4,06) 108 (6,96) 76 (4,90) 63 (4,06) 72 (4,64)
(mEq)
GUAS MONITOREO DE INVESTIGACIN
FARMACOTERAPUTICAS FARMACOS APLICADA
MAGNESIO
mg/100ml 30 (2,46) 25 (2,05) 22,5 (1,85) 40 (3,29) 27 (2,22) 34 (2,79) 31 (2,55) 25 (2,05) 23 (1,89) PREPARACIN Y CONTROL SIST. DE DISPENSACIN PROTOCOLIZACIN GESTIN DE
DE MEDICAMENTOS DE DOSIS UNITARIAS TERAPUTICA CALIDAD
(mEq)
UNIDADES DE MEZCLAS FARMACOCINTICA CLNICA GESTIN POR PROCESOS
DISPENSACIN
Presentacin
Pack Pack Pack INTRAVENOSAS

Envase de Envase de Envase de
cerrado cerrado Easy bag cerrado INICIATIVA
1000 ml Easy bag 1000 ml Easy bag 1000 ml ADQUISICIN
listo para listo para por 1000 listo para FARMACIA CLINICA
listo para por 1000ml listo para por 500ml listo para
usar por usar por ml usar por
colgar colgar colgar FARMACOTECNIA 1974 HASTA 1984 1984 HASTA 1989 1989 A LA ACTUALIDAD
1.000 ml 1.000 ml 1.000 ml
1965 HASTA 1974
Abbo Fresenius Nutricia Abbo Fresenius Nutricia Abbo Fresenius Nutricia ORIGENES
134 11
SEMIELEMENTALES Ulceras por

El desarrollo de la farmacia hospitalaria se consolid gracias a un pilar INMUNOMODULADORAS ONCOLOGICO
presion
Nutrison NUTRISON Survimed
Nutrison
fundamental: la capacitacin con na del farmacu co, sin ello, la realidad ALTERNA
(abbo )
RECONVAN advanced SUPORTAN advanced
(fresenius) PROTISON (fresenius) pep sorb
OPD HN
(Fresenius
Advanced
Cubison
(nutricia) (nutricia) Kabi)
actual de los servicios de farmacia, en las ins tuciones de salud, sera Kcal/ml 1,3 1 1,28 1,5 1 1,3 1
completamente dis nta. Y si nos preguntramos: Cul fue el motor que
CARBOHIDRATOS
(55%) (50%)
permi un desarrollo tan ver ginoso de la farmacia hospitalaria? las (54,5%)17,7 (48%)
(50%)
15,4g/100
12,4g/100
ml (69%) 18.3g/100 12,5g/100
3g/100ml 12g/100ml ml ml
ml maltodextri 17,6g/100
respuestas pueden ser variadas pero, las dos en que todos estaremos de maltodextri maltodextri Maltodextri na - ml maltodextri maltodextri
na na na sacarosa maltodextri na na
acuerdo, sern: na
La Ges n por Procesos (20,5%)

6,66g/100ml
La Farmacia Clnica arginina - (22%)
PROTEINAS
23%
hidrol de 5,5g/100ml (20%) 6.7 (20%)
7,5g/100ml 10g/100ml (16%) 5,5g/100 ml
lacto prot de g/100ml
concentrad 4g/100ml
Por denicin la farmacia hospitalaria es: ...una especialidad farmacu ca que albumina - leche - prot
caseinato de trigo
caseinato o de prot de hidrol prot
de calcio y leche suero
hidrol de
prot del
Caseinato
de calcio y
de hidrol - suero sodio
se ocupa de servir a la poblacin en sus necesidades farmacu cas, a travs de la sodioparcial
mente
arginina
sodio
seleccin, preparacin, adquisicin, control, dispensacin, informacin de hidrol
(30%) (25%) 3.7

6,7g/100ml (15%) g/100ml
3,3g/100ml 27%
medicamentos y otras ac vidades orientadas a conseguir una u lizacin (25%) ac cartamo - 1,7g/100ml (30%) 3,3
LIPIDOS
ac pescado - 3,7g/100ml TCM, colza,
3,74g/100ml girasol - ac soja y g/100ml
lino - cartamo,
ac canola, pescado - TCM aceite de
apropiada, segura y econmica de los medicamentos y productos sanitarios, en maiz, TCM -
cartamo -
TCM (rel
ac. de
canola y
TCM (rel (Relacin
pescado
(Relacin
canola y de
leci na O6:O3 6 : 3 girasol
O6:O3 girasol 6 : 3
benecio de los pacientes atendidos en el hospital y en su mbito de inuencia. (1) (2:1))
(1,5:1)) 10,9:1)
3.6:1)
1.5g/100ml
Como surge de la bibliogra a, los paneles de expertos expresan que el sistema Mix de 6
bras: 1,2g/100ml
de u lizacin de medicamentos en el mbito hospitalario estaba integrado por inulina, inulina -
FIBRAS
goma dextrina de
arbica, trigo (rel sol
cinco procesos principales: - -
FOS,
polisacarido
e insol
(100:0) rel
- - 1,5 g/100ml
de soja, ferm y no
Seleccin almidn
resistente y
ferm (98:2))
celulosa
Prescripcin
AL ES
taurina - Glutamina,
CI NT
ES
glutamina -
EN IE
carni na - glutamina EPA - arginina, Arginina
ES UTR
arginina
Preparacin y Dispensacin arginina cisteina
N
AGUA 304 mOsm/l 270 270
340 mOsm/l 455 mOsm/l 370 mOsm/l
315
Administracin
ml/1000ml mOsmol/l mOsmol/l mOsmol/L
OSM 789 800 700 700 800 800
Seguimiento
MAGNESIO FOSFORO POTASIO SODIO

ml/1000ml
(mEq)
104 (4,52) 138 (6) 81 (3,52) 47,5 (2,06) 100 (4,34) 135 (5,86) 100 (4,34)
En la actualidad se incluyeron los procesos de:
ml/1000ml
(mEq)
173 (4,43) 207 (5,30) 150 (3,84) 128 (3,28) 150 (3,84) 260 (6,66) 150 (3,84)
Revisin y validacin de la prescripcin por el farmacu co (incluye la
ml/1000ml
(mEq)
87 (5,61) 60 (3,87) 91 (5,87) 120 (7,74) 72 (4,64) 72 (4,64) 72 (4,64)
Conciliacin)
ml/1000ml
(mEq)
35 (2,88) 25 (2,05) 22 (1,81) 26 (2,13) 22,5 (1,85) 0.4 (0,03) 22,5 (1,85)
Monitoreo Envase de
Pack Pack
Envase de
ION
Envase de cerrado cerrado

1000 ml Easy bag de Easy bag de 1000 ml
AC
500 ml listo listo para listo para

NT
listo para 500 ml 500 ml listo para

SE
para colgar usar por usar por

colgar colgar
E
PR
1.000 ml 500 ml
12 1. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) 133

Frmulas comerciales
De la teora a la prc ca: compar endo experiencias (2)
Estandar Hipercaloricas Con Fibra Diabetes y pre-diabetes
Osmolite Fresubin Nutrison Jevity Plus

Fresubin
Energy
Nutrison
Energy
jevity
Fresubin
orig bre
Nutrison
mul bre
Glucerna
RTH
Diben Diason
Glucerna
1,5
La bibliogra a avala la importancia del rol del farmacu co en las ins tuciones
Kcal/ml 1,06 1 1 1,2 1,5 1,5 1,06 1 1 1 1
1,5
(33%)
1
de salud pero, an en la actualidad, es di cil desarrollar servicios de farmacia
13,31g/100
CARBOHIDRATOS
ml
(54,3%)
(55%)
(52,5%)
(49%) 17,27g/100 (50%) (49%)
(54,3%)
16g/100
(55%) (50,4%) (34,3%)
(35%) (46,6%) Maltodextri
9,25g/100 11,3g/100 na,
que no desarrollen solamente funciones propias y de manera centralizada.
14g/100 13g/100 12,3g/100 9,56g/100
13,8g/100 12,3g/100 ml 18,8g/100 18,3g/100 ml ml ml ml fructosa,
ml ml ml
maltodex
trina de
ml ml
maltodex maltode
maltodext
rina -
ml ml maltode
maltodex maltodex xtrina -
maltodext maltodext maltode
rina rina xtrina -
almidon almidon sucromaltos
modica de a, glicerol, El obje vo de este captulo es el de compar r con ustedes cmo hemos
trina xtrina jarabe de trina trina Jarabe do - tapioca - isomaltulos
maiz fructosa -
maiz - maiz - fructosa fructosa a, Fibersol,
FOS, bra
de soja y
desarrollado un Servicio de Farmacia Hospitalaria en Argen na.
avena
(16,7%)
4,4g/100 (15%)
(16%)
4g/100 (15%)
(16%) (16,7%)
(15%)
(15,6%) (16,7%) (17%)
(22%)
8,25g/100 Nuestra ins tucin fue inaugurada en el ao 2000 y, el Servicio de Farmacia,
PROTEINAS
ml 3,8g/100 ml (18,5%) 5,6g/100

6g/100ml 4,4g/100
3,8g/100
4g/100ml 4,18g/100 4,5g/100
(16,7%) ml
caseinato ml prot
de calcio, caseinato suero -
5,55g/100
ml
ml
caseinat
caseinato de sodio -
prot
suero -
ml
caseinat
ml
caseinato
de sodio -
prot de
suero -
ml ml
caseinat prot de la
4,3g/100 Caseinato
ml
aislado
de calcio y
sodio,
creci conjuntamente con el desarrollo de la misma.
sodio - de sodio - caseina - caseina - o de caseina - o de leche -
de calcio prot aislado d de prot aislado de
aislado prot de soja - soja - calcio y soja - calcio y caseinato
de prot
de soja
soja arveja
y sodio suero de
leche
arveja sodio
eprot de
soja
arveja sodio de sodio
de soja protena de
soja. Desde el principio decidimos u lizar el modelo espaol para desarrollar
(29%)
(30%) (35%) (29%) (35%) (35%)
3,4g/100 3,9g/100 3,93g/100 5,8g/100 5,8g/100 3,5g/100
(29%)
(30%)
3,4g/100
(34%)
3,9g/100
(49%)
5,44g/10
(43%)
5g/100ml (36,7%)
(45%)
7,5g/100ml
nuestro servicio. No fue una tarea sencilla pero sabamos claramente, cul era
LIPIDOS
3,5g/100 ml ml ml ml ml ml ml ac 4,2g/100
ml 0ml ac
ml ac canola -ac girasol ac cartamo ac canola - ac girasol - ac ac girasol - cartamo - ml Aceite de
ac maiz,
canola,
girasol - - canola - alto cont girasol - canola - cartamo
pescado. pescado - oleico - ac pescado pescado - alto
ac canola -
girasol -
canola -
pescado -
cartamo
alto cont
girasol -
pescado
ac girasol crtamo de
alto cont alto oleico,
la meta a la que pretendamos llegar.
pescado oleico -
TCM - (rel TCM canola, (rel TCM(DHA oleico - TCM (EPA- (rel oleico - de canola,
(rel O6:O3 ac canola
leci na O6:O3 (DHA-
(2,3:1)) EPA) (rel
TCM -
leci na
O6:O3
(2,3:2))
y EPA)
(rel
ac
canola
(2,3:1) )
DHA)(2,87:
1)
- leci na
O6:O3
(3.1))
canola leci na.
Tenamos claro, que lo principal era asentar el Servicio de Farmacia puertas
1.5g/100 2,4g/100
ml ml
2,2
inulina -
celulosa -
dextrina
de
adentro: no podamos ofrecer servicios externos si nuestra ges n interna no
1,4g/100 dextrina 1,5g/100
g/100ml 1,5g/100 tapioca -
FIBRAS
1,4g/100 ml
- - -
mezcla de
bra -
- - ml bra
de soja
de trigo
(rel sol:
ml
(sol 47%
ml Fibra
de soja
celulosa
(sol e
(sol80% -
insol
1g/100ml
FOS
estaba consolidada. Para ello, basndonos en los estndares internacionales,
fructoolig insol inso 53%) insol
20%)
osacaridos 61:39) (rel
ferm: no
81:19
ferm y no comenzamos a trabajar fuertemente en la ges n por procesos de todo el
ferm ferm
59:41) 72:28)
taurina - sistema de u lizacin de medicamentos.
AL ES
taurina -
CI NT
ES
taurina - EPA - taurina y DHA - taurina - carni na -

EN IE
- - - DHA-EPA carni na - - -
ES UTR
carni na DHA carni na EPA carni na betacaroten

inositol
N
os
OSM
251
mOsm/l
220
mOsm/l
255
mOsm/l
365
mOsm/l
330
mOsm/l
360
mOsm/l
250
mOsm/l
285
mOsm/l
250
mOsm/l
328
mOsm/l
270
mOsm/l
300
mOsmol/
686
mOsm/lt
Nuestras primeras tareas estaban bsicamente relacionadas con la adquisicin
AGUA
ml/1000ml
800 800 800 810 g 700 700 800 800 800 800 800 800 800
de insumos y medicamentos y la dispensacin de los mismos.
MAGNESIO FOSFORO POTASIO SODIO
ml/1000ml
(mEq)
100 134
93 (4,04) 75 (3,26) 135 (5,86) 100 (4,34) 93 (4,04) 133 (5,78) 100 (4,34) 93 (4,04) 85 (3,69) 100 (4,34) 138 (6)
(4,34) (5,82)
Desde el comienzo redactamos los procedimientos de cada uno de los procesos
que incorporbamos y, que luego, cons tuyeron nuestro manual de
ml/1000ml
(mEq)
150 157 157 150

157 (4,02) 125 (3,20) 185 (4,74) 207 (5,30) 201 (5,15) 155 (3,97) 150 (3,84) 143 (3,66) 252 (6,46)
(3,84) (4,02) (4,02) (3,84)
procedimientos, as como tambin denimos la misin y la visin del servicio.

ml/1000ml
(mEq)
76 (4,90) 63 (4,06) 72 (4,64) 120 (7,74) 63 (4,06) 108 (6,96) 76 (4,90) 63 (4,06) 72 (4,64) 71 (4,58) 59 (3,80) 72 (4,64) 40 (2,58)
Esta metodologa de trabajo fue fundamental para el desarrollo y crecimiento
del servicio.
ml/1000ml
22,5
(mEq)
30 (2,46) 25 (2,05) 40 (3,29) 27 (2,22) 34 (2,79) 31 (2,55) 25 (2,05) 23 (1,89) 29 (2,38) 31 (2,55) 23 (1,89) 10 (0,82)
(1,85)
Envase Pack Pack Envase Pack Envase Pack

N
Envase de Envase de
CIO
de 1000 Easy bag cerrado cerrado de 1000 Easy bag cerrado de 1000 cerrado
1000 ml Easy bag Easy bag 1000 ml
TA
ml listo por listo para listo para ml listo por 1000 listo para ml listo listo para
EN
listo para por 500ml de 500 ml listo para

para 1000ml usar por usar por para ml usar por para usar por
ES
colgar colgar
PR
colgar 1.000 ml 1.000 ml colgar 1.000 ml colgar 1.000 ml
132 2. Experiencia Serv. de Farmacia Hospital Universitario Austral (2000 - 2014) 13

Los pasos siguientes fueron la cons tucin del Comit de Farmacia (CF) y del
Sindrome intes no corto

insuciencia pancrea ca
Enfermedad de Crohn
Comit de Insumos Biomdicos (CIB) el desarrollo del rea de mezclas
Coli s ulcerosa
malabsorcion
intravenosas, el desarrollo del rea de preparaciones magistrales y la
incorporacin del farmacu co como miembro del equipo de la unidad de
inves gacin clnica (ensayos clnicos).
Formacion de masa musclar

Requerimientos especicos
La creacin del Centro de Informacin de Medicamentos, se convir en el
Cicatrizacion
primer nexo que nos permi comunicarnos con el resto de los integrantes del
magra
equipo de salud, el segundo paso fue la incorporacin del farmacu co en las
unidades de hospitalizacin.
Una vez consolidada la ges n interna del servicio comenzamos a
REQUERIMIENTOS ESPECIALES
Tracto gastrointes nal no Insuciencia renal

incorporarnos al equipo de salud. La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) fue el
Dialisis
Renal
primer sector que visit una de las farmacu cas clnicas, el sector de Pediatra
y la Unidad de Cuidados Cr cos Peditrico (UCIP) fue el segundo paso y el
Servicio de Internacin General fue el que comenzamos a visitar en tercer lugar.
Aporte de Glutamina
Injuria gastrointes nal
Las tres farmacu cas par cipaban de los pases de guardia, validaban las
funcionante
indicaciones mdicas y realizaban el seguimiento de los materiales
descartables.
El recurso humano era escaso, como ocurre usualmente en casi todas las
ins tuciones, por lo que, las farmacu cas dedicaban parte de su carga horaria
Stress metabolico
Cuidados cr cos
en las unidades de hospitalizacin y el resto de las horas a ac vidades de ges n
dentro del servicio de farmacia.
Paula namente nos integramos al equipo y, en poco empo, las intervenciones
Intolerancia a la glucosa
farmacu cas aumentaron tanto cualita va como cuan ta vamente.
Diabetes mellitus
Sin embargo, con nuar con el desarrollo de este modelo de servicio no fue
sencillo, la crisis del ao 2001 nos oblig a desandar todos los logros obtenidos Diabetes
ya que las farmacu cas debieron dejar de par cipar en las unidades de
hospitalizacin para regresar a realizar sus funciones de manera centralizada en Uso
el Servicio de Farmacia.
14 131
130
Anexo III: Tablas de Nutricin - Aportes de Nutrientes en Dietas
Aporte de nutrientes Aporte de protenas Porcentaje proteico Densidad calrica Contenido de bra Osmolaridad
Dietas Mdulos
Suplementos Polimricas Oligomericas Elementales Normoporteicas Hiperproteicas Hipocalricas Hipercalricas Isocalricas sin bra con bra mezclas isotnicas hipertnicas
completas nutricionales
Proteinas
parcialmente
Proteinas como
Nutricin Nutrientes Balanceadas, hidrolizadas,
Dietas aminoacidos
completa en especicos isotonicas, hidratos de Porcentaje
incompletas, libres,
pacientes sin asociados para proteinas y carbono como proteico < 18% >18% del VCT : < 1 Kcal/ml : > 1,5kcal/ml : 1 Kcal/ml Fermentable 300 mOsm/l > 550 mOsm/kg
completan la incompletas,
patologa de crear una carbohidratos disacaridos y del VCT
dieta oral hiperosmolares
base formula complejos polisacaridos,
y sin lactosa
mediana
osmolaridad
Pacientes
cr cos -
Pacientes sin
Quemados Anorexia-
Completas y Pancrea s, patologa de
Completan el Estrs Saciedad
balanceadas. enfermedad insuciencia base- No
Uso general Uso especico aporte metabolico- precoz-
Unica fuente de inamatoria respiratoria desnutridos- fermentable
nutricional Oncologicos- Restriccio de
alimentacion intes nal alteraciones de
post volumen
la deglucion
operatorios
cirugia mayor
Requerimiento
pacientes con
s proteicos
requerimientos
aumentados
diciles de
Pacientes con
alcanzar en
elevadas
volumenes
prdidas
normales
proteicas
Aportes De Dietas Polimricas E Hidrolizadas

Polimericas Hidrolizadas
Hidratos de Carbono Proteinas Lipidos Hidratos de Carbono Proteinas Lipidos
Slidos de jarabe de maz Caseinato de sodio, Aceite de canola Almidn maz Casena hidrolizada steres de cidos grasos
Almidn de maz Calcio y magnesio. Aceite de girasol hidrolizado Protena de suero Aceite de pescado
Maltodextrina Aislados de protena Aceite de maz Maltodextrina hidrolizada TCM
Sacarosa de soja Aceites de pescado Fructosa Aminocidos Aceite de Girasol
Fructosa Protena de suero TCM cristalinos Aceite de Soja
Azcares alcoholes lcteo Aceite de palma Lacto albmina Leci na de soja
Fibras solubles Lacto albmina Aceite de soja hidrolizada Lpidos estructurados
Fibras insolubles Proteinas lacteas concentradas Leci na de soja Protena de trigo
Servicio de Farmacia.
residencia de Farmacia.
el logro de los obje vos propuestos.

Historia Clnica (adems de los citados precedentemente).
(RAM) y los acontecimientos adversos por medicamentos (AAM).
15
crecimiento del mismo, a lo que se sum, un equipo de trabajo comprome do con
El liderazgo de la direccin del Servicio de Farmacia fue un factor clave para lograr el
internacionales, y el logro nal del servicio fue la concrecin de un gran sueo: la
destacaron como disertantes en congresos y conferencias nacionales e
El servicio se consolid como efector de la ANMAT, sus farmacu cos se
emergencias. Los farmacu cos fueron requeridos como integrantes de los
comits ins tucionales de Infectologa (CCI), Seguridad del Paciente (SP), ca y de
Farmacia y la ges n de las farmacia satlites del centro quirrgico y del servicio de
servicio de compras de medicamentos e insumos biomdicos dentro del Servicio de
tanto dentro de la farmacia como fuera de ella, avanzamos con la incorporacin del
Visin. Aos despus, cuando ya estaba consolidada la gura del farmacu co,
permi desarrollar el Servicio de Farmacia que enuncibamos en nuestra Misin y
Luego de un empo regresamos a las unidades de hospitalizacin y ello nos
previniendo y resolviendo los problemas relacionados con los medicamentos
aquel profesional integrado en el equipo de salud que par cipa iden cando,
Los mdicos y enfermeros reclamaban la presencia de los farmacu cos como
insumos biomdicos, desarrollando sus ac vidades exclusivamente dentro del
accesible, que se dedica solamente a comprar y dispensar medicamentos e
percepcin del farmacu co como aquel profesional ahorrador, scalizador y poco
presencia del farmacu co en los servicios. Casi sin darnos cuenta, habamos dado
un gran paso logrando que los integrantes del equipo de salud dejaran de lado la
Para nuestra sorpresa, al poco empo, los jefes mdicos comenzaron a solicitar la
(PRM), los errores de medicacin (EM), las reacciones adversas a medicamentos

Escenario actual: una oportunidad para fortalecer el rol del Drogas compa bles con NPT
farmacu co hospitalario Albmina Clindamicina Lidocana
Todos los farmacu cos hospitalarios conocemos lo que hemos tenido que Ampicilina Digoxina Meperidina
afrontar y demostrar para ser reconocidos, en primer lugar, por las direcciones y Carnitina Difenhidramina Morna 1 mg/ml
gerencias de las ins tuciones de salud (quienes hasta hace poco empo no Cefoxitina Furosemida Metoclopramida
comprendan completamente el rol de ges n del farmacu co hospitalario y el Cefalotina Gentamicina Noradrenalina
impacto econmico y nanciero en la ins tucin) y, en segundo trmino, para ser Cloranfenicol Hidrocortisona Ranitidina
valorados en nuestro rol clnico y ser incluidos como miembros del equipo de salud. Cimetidina Insulina r Somatostatina
Sin embargo, nuestros esfuerzos han sido fruc feros y hoy estamos cosechando Isoproterenol Ticarcilina
aquello que hemos sembrado durante tantos aos. Vancomicina
En lo que respecta al marco legal, hemos logrado que el Ministerio de Salud de la
Nacin publicara en el Bole n Ocial del da 13/07/2012, la Resolucin 1023/12 Drogas Incompa bles con NPT
Directriz de Organizacin y Funcionamiento de Farmacias Hospitalarias de
Aciclovir Haloperidol
Establecimientos Asistenciales con Internacin.
Amikacina Heparina (100UI/ml)
Esta norma va ene como origen y antecedente la Resolucin Ministerial
Anfotericina B Imipenem
641/2000, que estableci los lineamientos para el marco norma vo de la
organizacin y funcionamiento de las farmacias hospitalarias. Ciclosporina Indometacina
La Resolucin 1023/12, es complementaria de la norma va citada Dopamina (3.2mg/ml) Lorazepam
precedentemente y establece las directrices de organizacin y funcionamiento de Doxorubicina Midazolam
los servicios de farmacia hospitalaria y una nueva grilla de habilitacin Droperidol Metronidazol
categorizante.
Fluoruracilo Morna (15mg/ml)
Por lo tanto, la norma va ministerial dictada en el ao 2012 pretende dar Ganciclovir Nalbuna
cumplimiento al obje vo de la Habilitacin categorizante, en forma homognea,
Fenobarbital Ondansetron
armnica y peridica de todos los servicios de farmacia hospitalaria, tanto los
Fenitona Pentobarbital
dependientes de establecimientos de internacin pblicos como privados, siendo
el farmacu co el nico profesional autorizado para asumir la direccin tcnica.
Fentanilo
16 129
ELECTROLITOS En resumen, actualmente, todos los servicios de farmacia de los nuevos
Necesidades Nios Necesidades Adultos establecimientos de salud sern habilitados por la autoridad de aplicacin como
Electrolitos
Kg./da da Farmacias Hospitalarias, con un farmacu co como director tcnico a su cargo, y
Na 2 - 5 mEq 1 2 mEq/kg desaparece la habilitacin integral de la ins tucin en la cual el servicio de
(3.4 meq/ml) farmacia era considerado como un depsito donde los directores mdicos eran
K 2 - 4 mEq 1 - 2 mEq/kg los responsables de la compra de los estupefacientes y psicotrpicos
(3 meq/ml) controlados.
Cl 2 - 5 mEq 105 - 175 mmol La resolucin considera que, caras a un futuro cercano, todas las ins tuciones
Acetato 1 - 4 mEq 70 - 50 mmol sanitarias debern realizar la habilitacin como Farmacias Hospitalarias.
A este logro obtenido en el marco legal, se suma el reconocimiento, de las
Mg 0.3 - 0.5 mEq 8 - 20 mEq organizaciones y en dades internacionales de acreditacin de ins tuciones de
(2 meq/ml) salud.
Ca 0.5 - 4 mEq 10 - 15 mEq Por ejemplo, Joint Commission Interna onal (en dad que ene como misin
(0.46 meq/ml)
mejorar la seguridad y calidad de la atencin al paciente en todo el mundo), en
Fosfato 0.5 - 2 mmol 20 - 40 mmol
su manual de estndares de acreditacin para hospitales, avala un modelo de
(3mmol/ml)
u lizacin de frmacos en el cual el farmacu co hospitalario desempea un rol
relevante.
Hasta la segunda edicin del citado manual, los estndares relacionados al
circuito de u lizacin de medicamentos, estaban contemplados dentro de los
captulos que conforman el mismo. A par r de la tercera edicin, se establece un
captulo propio para el Manejo y Uso de Medicamentos (MMU, manual 2011).
Comentarios nales
La misin de la farmacia hospitalaria es la de aadir valor al proceso asistencial a
travs de la atencin individualizada al paciente mediante una farmacoterapia
ecaz segura y eciente.
128 17
Requerimientos de Protenas
El crecimiento de la farmacia hospitalaria ha sido ver ginoso, hemos pasado de
la formulacin magistral a la farmacogenmica en la atencin personalizada al Edad Protenas diarias g/kg
paciente, a las innovaciones en la farmacoterapia, al desarrollo de nuevas
tecnologas y a las aplicaciones de las TIC (tecnologas de la informacin y
Neonatos 2.5 3.0
comunicacin). Lactantes 2.0 2.5
La farmacia hospitalaria seguir creciendo en la medida que los farmacu cos
Nios 1.5 2.0
con nuemos capacitndonos para incrementar nuestras competencias en
Adolescentes 0.8 2.0
conocimientos, habilidades y ac tudes. Adultos 0.8 2.0
Los farmacu cos debemos garan zar la seguridad y efec vidad del
medicamento pero, para ello, no podemos abandonar las funciones bsicas de OLIGOELEMENTOS
ges n que se cons tuyen como nexo de relacin con las funciones
asistenciales. Oligoelementos Adultos(mg/d) Nios (mcg/kg/d)
10 40 Kg
Hemos recorrido un largo camino pero an, quedan muchos logros y obje vos
Zn (1 mg/ml) 2.5 - 5 50 - 125
por alcanzar, y, para ello, el farmacu co hospitalario cuenta con herramientas
diferenciadoras que le permiten tener una par cipacin ac va en todo el Cu (0.004 mg/ml) 0.3 - 0.5 5 - 20
circuito de u lizacin de medicamentos con la nalidad aumentar la seguridad Mn (0.1 mg/ml) 0.060 - 0.100 1
del paciente disminuyendo los errores asociados a la u lizacin de
Cr (0.4 mg/ml) 0.01 - 0.015 0.14 - 0.2
medicamentos.
Se (0.04 mg/ml) 0.020 - 0.060 12
La farmacia hospitalaria es una realidad en plena etapa de expansin en el
mundo y en Argen na y, depender de nosotros, los farmacu cos, liderar este
espacio que se ha creado para el desarrollo de nuestra profesin y para servir
mejor al paciente.
18 127
NUTRICIN ARTIFICIAL: REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Bibliogra a

Peso (kg) Cantidad de lquidos diarios 1. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) h p://www.se .es/
< 1,5 130 150 ml/kg 2. American Society of Health-System Pharmacist (ASHP) h p://www.ashp.org/
1.5 2 110 - 130 ml/kg
2 10 100 ml/kg 3. Lecumberri, V. Ges n en Farmacia Hospitalaria, Formacin Con nuada para
>10 - 20 1000 + 50 ml por c/ kg > de 10 Farmacu cos de Hospital, Tomo 4.2.
>20 1500 + 20 ml por c/ kg > de 20 Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria.
Adultos 30- 40 ml/Kg/d
4. Gua de Ges n de los Servicios de Farmacia Hospitalaria. Ins tuto Nacional
Mirtallo J et al. Safe Prac ces for Parenteral Nutri on JPEN 2004 Vol. 28 N 6 S40-S69
de la Salud. 1997.
Requerimientos Energ cos 5. Mangues Bafalluy, A. Ges n de la farmacoterapia desde el servicio de
farmacia del hospital.
Edad Caloras diarias kcal/kg
Ges n del conocimiento Hospital de la Sta. Creu i St. Pau (Barcelona).
RNPT 90 120
<6 meses 85 - 105 6. Farr Riba, R, et. al Intervenciones Farmacu cas: Metodologa y
6 - 12 m 80 - 100 Evaluacin. Farm Hosp 2000; 24 (3): 136-144.
1 - 7 aos 75 - 90
7. ISMP: Ins tuto para el Uso Seguro de Medicamentos
7 - 12 50 - 75
12 - 18 30 - 50 (h p://www.ismp-espana.org/).
Adultos 20 - 30 8. Ordovs J. P., Climente M., Poveda J. L. Seleccin de medicamentos y Gua
Farmacoterapu ca Farmacia Hospitalaria 3 Edicin Tomo I.
Clculo de Protenas
Fundacin Espaola de Farmacia Hospitalaria 2002: 63-79.
Contenido en N2 (gr.) = Protenas (gr.) / 6.25
9. Bole n Ocial, Resolucin 1023/12 del 13/07/2012, Directriz de
Kcal. no proteicas / N2 (gr.) > 150 en Nios
Organizacin y Funcionamiento de Farmacias Hospitalarias de Establecimientos
= 100 - 150 en Adultos
Asistenciales con Internacin.
Pacientes estresados = 80-100
10. Manual de estndares de acreditacin para hospitales de Joint Commission
Balance nitrogenado = N2 aportado - N2 eliminado
N2 eliminado = orina + heces + sudor + piel + glndulas Interna onal, versin 2011.
Urea en orina (mmol / l) x orina (l/da) x 0.027
126 19
INSERCIN DEL FARMACUTICO EN UCI Anexo II: Algoritmo de valoracin nutricional
FUNCIONES Evaluacin Nutricional (EGS)

Una de las principales funciones del farmacu co en UCI es la obtencin de
documentacin clnica del paciente, aplicando sus conocimientos
biofarmacu cos y farmacocin cos para la prevencin, deteccin y resolucin TGI
funcionante?
SI FIN
de problemas relacionados con medicamentos (PRM).
Realizar la seleccin para un uso racional y eciente de los
medicamentos en las diferentes patologas clnicas. NO
Recopilar y registrar bioestads ca. Nutricin Parenteral
Lectura cr ca de la literatura cien ca para dar un mejor soporte al
equipo clnico.
Mayor de 10 das Menor de 10 das
Aplicar mtodos de deteccin, anlisis y prevencin de errores en
medicacin (EM).
Desnutricin
ACTITUDES
La conducta que debe tomar el profesional farmacu co es de una gran SI NO
apertura a la comunicacin y colaboracin, as tambin como de
Nutricin Parenteral Total
REFERENCIAS
responsabilidad y respeto hacia el equipo clnico interdisciplinario y sobre todo EGS: Evaluacion global Subjetiv NPP
TGI: Tracto Gastro Intestinal
hacia el paciente, centro principal de su quehacer diario. Debe tener orientacin NPP: Nutricion Parenteral Periferica
hacia el conocimiento y resolucin de PRM y de las necesidades de todo el
equipo clnico en relacin a la farmacoterapia. El proceso de manejo y uso de
medicamentos es un proceso de colaboracin mul disciplinario, no puede
entenderse de otra manera.
20 125
ANEXOS HABILIDADES
Anexo I: Compa bilidades de drogas en solucin
El farmacu co debe desarrollar ciertas habilidades que aportarn valor
Tabla de compa bilidades de drogas en infusin ms usadas en UCI
Farm. Axel Garrido a la farmacoterapia.
Desarrollar un enfoque global integral en todas las fases de la cadena
Noradrenalina
Remifentanilo
Dexmedetomidina
Sodio Cloruro
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Dextrosa 5%
Furosemida
terapu ca del medicamento.
Midazolam
Lorazepam
Vecuronio
Adrenalina
Fentanilo
Labetalol
Propofol
DROGAS Interpretar, validar correctamente la prescripcin mdica sobre la
0.9%
evidencia protocolos terapu cos.
Adrenalina
Iden car oportunidades de mejora en su ges n con una ac tud
Dexmedetomidina
siempre proac va ante las sugerencias del equipo clnico.
Fentanilo
Furosemida
Labetalol
Lorazepam
Midazolam ACTIVIDADES
Nitroglicerina Autores americanos de los aos 1960 introdujeron el concepto de
Nitroprusiato
Noradrenalina Pharmaceu cal Care y con l se introduce el nuevo reto del profesional
Propofol farmacu co en el modelo que entonces comenzaba.
Remifentanilo
Vecuronio En nuestro empo, este concepto que no se deni de modo nico sino abierto
Dextrosa 5% en aquel momento, ha alcanzado variantes enormes. Se considero importante
Sodio Cloruro establecer un consenso espaol (Consenso sobre Atencin Farmacu ca) a n
0.9%
de unicar criterios. Se puede decir que las funciones estn orientadas a las
Falta Bibliogra a Incompa ble tareas resumidas en la siguiente tabla.
Compa ble Proteger de la luz
124 21
Tabla 1: Funciones del farmacu co segn el consenso (3) BIBLIOGRAFIA

1.Canadian Coordina ng Oce for Health Technology Assessment. Guidelines for
economic evalua on of pharmaceu cals. CCOHT, Canad, 1994
Orientadas al 2.ngel Sanz Granda- Otros pos de anlisis (II): Anlisis de minimizacin de costes
Orientadas al paciente
medicamento y Anlisis Coste-Benecio. 2003
3.Anlisis Coste - Efec vidad (I). -Curso de Farmacia Hospitalaria- Servicio de
Seguimiento del Farmacia Hospital Austral. 2004
Consulta 4.Pol cas y procedimientos del Hospital Universitario Austral. Versiones 2013
Adquisicin tratamiento
farmacu ca 5.Farmacoeconomia. Ana Ortega Eslava, disponible en:
Dispensacin farmacolgico www.se .es/bibliotecavirtual/ tomo1/cap211. Visitado el da 2 de agosto 2014
6.Cuyler AJ. Economics. Oxford: Blackwell , 1986.
Formulacin
Formacin en uso 7.Jeerson T, Demicheli V, Mugford M. Elementary economic evalua on in health
Custodia
magistral racional care. Londres: BMJ, 1996.
8.Walley T, Davey P. Pharmacoeconomics: a challenge for clinical pharmacologists.
Almacenamiento Educacin sanitaria Br J Clin Pharmacol 1995;40:199-202.
9.Walley T, Haycox A. Pharmacoeconomics: basic concepts and terminology. Br J
Conservacin Farmacovigilancia
Clin Pharmacol 1997;43:343-8.
Es fundamental integrarse a la ronda mdica de cada UCI y documentar la 10.Siegel JE, Torrance GW, Russell LB, Luce BR, Weinstein MC. Guidelines for
asistencia. pharmacoeconomicstudies: recommenda ons from the Panel on Cost
Eec .veness in Health and Medicine.Pharmacoeconomics 1997;11:159-68.
* Iden car a par r de la revisin de las prescripciones y de la historia clnica, la
11.Schulman K, Linas BP. Pharmacoeconomics: state of the art in 1997. Annu Rev
terapu ca farmacolgica de cada paciente (interacciones, RAM, dosis sub- Public Health 1997;18:529-48.
terapu ca o sobredosis, dosis txicas, contraindicaciones siopatolgicas o 12.Haycox A, Drummond M, Walley T. Pharmacoeconomics: integra ng economic
evalua on into clinical trials. Br J Clin Pharmacol 1997;43:559-62.
farmacoterapu cas).
13.Friedberg M, Saran B, S nson TJ, Nelson W, Benne CL. Evalua on of conict of
* Proporcionar informacin del medicamento prescripto al personal mdico y a interest in economic analyses of new drugs used in oncology. JAMA
1999;282:1453-7.
enfermera para colaborar en la iden cacin y forma de dispensacin en las
14.Rennie D, Lu HS. Pharmacoeconomic analyses.Making them transparent,
dosis terapu cas, compa bilidad, estabilidad, farmacocin ca del making them credible. JAMA 2000;283: 2158-60.
medicamento, como as tambin en la eleccin de frmacos, duplicidades 15.Hill SR, Mitchell AS, Henry DA. Problems with the interpreta on of
pharmacoeconomic analyses. A review of submissions to the Australian
terapu cas, ajuste de dosis especiales, valoracin de todos los aspectos
Pharmaceu cal Benets scheme. JAMA 2000;283:2116-21.
relacionados a la administracin del medicamento, va, forma farmacu ca, Maynard A. Economic evalua on techniques in healthcare: reinven ng the wheel?
3. Consenso de Granada. Farmacia Clnica y atencin farmacu ca. Joaqun Herrera Carranza. Editorial Elsevier. Ao 2008. Pg. 10.
Pharmacoeconomics 1997;11:115-8.
22 123
Tabla 3: Unidades en que se expresan los diferentes anlisis de costos velocidad de administracin, compa bilidad con el vehculo, interacciones y
contraindicaciones de determinados medicamentos en pacientes de riesgo.
Diseo Unidad del Costo Unidad del Resultado
Minimizacin de costos Pesos Se asumen resultados equivalentes
Control de las interacciones farmacolgicas relevantes, compa bilidades
Unidades clnicamente farmacolgicas de aquellos frmacos de administracin parenteral.
Costo-Efectividad Pesos
signicativas * Par cipar en la elaboracin de protocolos de uso de medicamento o guas de
Costo-benecio Pesos Pesos
QALYs prc ca clnica (GPC) en conjunto con el equipo clnico.
Costo-u lidad Pesos (aos de vida ajustados a la * Par cipar en las sesiones clnicas del servicio.
calidad)
* Realizar monitorizaciones farmacoterapu cas y farmacocin cas para la
evaluacin de concentraciones sricas y ajustes posolgicos.
* Conocer tcnicas de manejo del paciente de UTI en lo que respecta a balance
de uidos, electrolitos y equilibrio acido base.
* Entender el manejo de la farmacoterapia de pacientes bajo asistencia
respiratoria mecnica (ARM).
* Conocer la farmacocin ca y farmacodinamia de medicamentos en
situaciones de stress, sepsis, insuciencia renal y hep ca.
* Conocimiento de los diferentes sistemas de administracin de frmacos,
bombas de infusin, etc.
* Proponer intercambio terapu co cuando sea conveniente para el paciente.
* Proporcionar la respuesta a todas las necesidades farmacolgicas del servicio.
IMPORTANCIA DE LA VALIDACION DE LA PRESCRIPCIN MDICA

La validacin es un proceso mediante el cual el profesional farmacu co a
travs de sus conocimientos realiza la interpretacin, valoracin y conrmacin
de la prescripcin mdica. Es una ac vidad de prevencin, iden cacin y
resolucin de PRM, basados en el doble control de la indicacin mdica.
122 23
El proceso incluye: Costo-benecio (CBA) es un modelo de estudio sobre economa de la salud que
Interpretar la prescripcin mdica y conrmar su idoneidad. determina los costos y los resultados en pesos. El obje vo del CBA es u lizar
Monitorizar clnicamente el esquema terapu co en el paciente recursos limitados de modo de obtener los mayores benecios. EL CBA le
concreto con todas sus peculiaridades. asigna un valor en pesos a los resultados, tales como aos de vida salvados, lo
Los siguientes captulos de este volumen, ofrecen informacin sencilla y clave cual puede ser muy di cil y subje vo para determinar.
para la validacin de la prescripcin.
Costo-efec vidad (CEA) es un modelo de economa de la salud u lizado
habitualmente, que determina cul es la intervencin que logra un determinado
BIBLIOGRAFA obje vo (Ej. disminuir la presin arterial en 10 mmHg) al costo ms bajo. Mide los
efectos producidos en unidades clnicas normales como nmero de casos con xito
1. Manual de farmacia clnica y atencin farmacu ca. Joaquin Herrera
terapu co, muertes evitadas, mm de Hg de presin arterial disminuidos, etc. Es el
Carranza. Elsevier. Serie Farmacia Actual. ISBN: 84-8174-658-4
po ms u lizado en la evaluacin econmica de medicamentos debido a que los
2. Manual de informacin para farmacu cos clnicos. J.Bonal, Madrid,
efectos se expresan en la misma forma que en cualquier estudio clnico.
Daz de Santos,1989.
3. Atencin farmacu ca, cien preguntas frecuentes. J.Bonal, Barcelona, Costo-u lidad (CUA) es similar al CEA porque ambos modelos determinan los
EDIMSA, 2002.
costos en pesos y los resultados en trminos cualita vos. Sin embargo, el CUA toma
4. Organizacin Mundial de la Salud. Informe de la reunin de la OMS en
Tokio, Japn, 1993. El papel del farmacu co en el sistema de atencin de en cuenta que no todos los resultados son equivalentes en trminos de calidad de
la salud. Pharm. Care Esp 1999, 1:207-211 vida. Presenta al efecto como una combinacin de la can dad as como la calidad de
la vida. Se u liza este po de estudio en aquellos programas en donde la misma
actuacin puede aumentar el empo de supervivencia pero conllevando un
deterioro de la calidad de vida como consecuencia de los efectos secundarios
originados, como en el estudio de nuevos protocolos en quimioterapia para
pacientes oncolgicos.
24 121
NUEVAS TECNOLOGAS: conjunto de medicamentos, disposi vos y EL PERFIL FARMACOTERAPEUTICO DEL PACIENTE DE UCI
procedimientos mdicos y quirrgicos usados en la atencin mdica, as como
los sistemas de organizacin, administracin y soporte dentro de los cuales se
INTRODUCCIN
proporciona dicha atencin. La evaluacin de las nuevas tecnologas no se El perl farmacoterapu co (PF) es la herramienta ms accesible de que
puede limitar a medir la ecacia de las tcnicas, es necesario asegurar que se dispone el farmacu co para colaborar ms apropiadamente en la reduccin de
usan de forma p ma, es decir obteniendo el mximo benecio posible. PRM, deteccin de RAM y a aumentar la ecacia terapu ca. Hay diversos
SITUACIN EN LOS SERVICIOS DE FARMACIA HOSPITALARIOS (SFH) modelos de PF, uno de los mas recomendados es el modelo americano, que
Los problemas con los que se enfrenta actualmente un SFH estn relacionados ene incluidos los diez pasos para disponer de informacin completa y
con la ges n de recursos tecnolgicos, siendo imprescindible que esta sea necesaria para hacer monitoreo (5).
cada vez ms eciente. El incremento del gasto farmacu co, la oferta de Para la Asociacin Farmacu ca Americana (ASPH), la denicin es la siguiente:
nuevas tecnologas, la presin comercial sobre la comunidad mdica, la El PF es un registro de informacin rela va a la terapia medicamentosa del
paciente (5). Este PF contribuye a mejorar el cuidado de la salud con la
situacin inacionaria, los problemas de adquisiciones (importaciones) lleva a
colaboracin del farmacu co en el desempeo de sus deberes profesionales.
los SFH a tener un rol cada vez ms importante en esta ges n.
El Segundo Consenso de Granada ha categorizado los elementos de monitoreo
DISEO DE ESTUDIOS FARMACO-ECONMICOS
del paciente en seis categoras nicas y excluyentes a saber (4).
Evaluacin de costos es el po ms simple de estudio de economa de la salud.
El anlisis de costos determina el costo general (gastos menos ahorros) para una NECESIDAD
determinada intervencin. Este po de estudios no se ocupa del/de los PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una
resultado/s derivados de una intervencin, sino que supone que diferentes medicacin que necesita (problema de omisin).
PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un
intervenciones son, a grandes rasgos, equivalentes en trminos de benecios
medicamento que no necesita (problema de comisin).
para los pacientes (Ej. prolongar la vida).
Minimizacin de costos (CMA) es muy similar al anlisis de costos. Sin
embargo, en el CMA se debe demostrar que el resultado de dos o ms 4. Diseo de un perl farmacoterapu co para reducir los errores de medicacin en los pacientes con necesidades
especiales de monitoreo. Fajreldines, Bazzano, Davide, Pellizzari.
intervenciones es equivalente antes de realizar el estudio. Revista de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria, Vol. 33. Ao 2009
120 25
EFECTIVIDAD NOCIONES BSICAS DE FARMACOECONOMIA

PRM 3: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
INTRODUCCION
inefec vidad no cuan ta va o cualita va de la medicacin.
Uno de los usos ms importantes de las evaluaciones econmicas en salud, en
PRM 4: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una especial en los hospitales, es la toma de decisin para determinar la inclusin
inefec vidad cuan ta va de la medicacin. de una nueva tecnologa mdica. Las evaluaciones econmicas, son un po de
inves gacin que se desarrolla en ambientes.
SEGURIDAD
Tabla 1: Descripciones de las evaluaciones econmicas
PRM 5: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
Elementos de la Inves gacin de Evaluacin
inseguridad no cuan ta va de un medicamento. Inves gacin Clnica
investigacin Resultados econmica
PRM 6: El paciente ene un problema de salud consecuencia de una Entorno Entorno controlado Mundo real Mundo real
Objetivo Determinacin de Determinacin de Determinacin de
inseguridad cuan ta va de un medicamento. ecacia efectividad eciencia
Metodologa Ensayos clnicos Estudios Anlisis econmicos
Las plan llas para trabajar con PF son muy diversas, adjuntamos uno de los aleatorizados observacionales y basados en datos de
modelos, la hoja 1 ene la lista de medicamentos del paciente a monitorizar y la ensayos clnicos resultados y ensayos
aleatorizados clnicos
hoja 2 con ene los 10 pasos a tener en cuenta para hacer monitoreo (5). Medidas principales Ecacia y seguridad Resultados orientados Costos y resultados
al paciente
Hoja de Perl farmacoterapu co (PF) parte 1 Basada en Prc ca clnica ideal Prc ca clnica habitual Prc ca clnica habitual
Paciente: Conciliacin:
DEFINICIONES BASICAS
HC: Cr s/Enzimas hep cas:
EFICACIA: mide los benecios obtenidos por una poblacin cuando sobre ella se
Edad/sexo: Otros datos de inters:
aplica, en condiciones ideales, una tecnologa mdica concreta. Se determina
Peso: Alergias:
Medicamento,via,dosis,
fundamentalmente en forma experimental y su validez es universal, siempre y
frecuencia,veloc. inf/solvente 1 2 3 4 5 6 7 8 9
cuando no se modiquen las condiciones de intervencin (inves gacin clnica).
EFECTIVIDAD: mide los benecios obtenidos por una poblacin cuando la
tecnologa se aplica en condiciones reales (inves gacin de resultados).
EFICIENCIA: incluye adems los aspectos econmicos asociados a la
intervencin (inves gacin econmica).
INVESTIGACIN DE RESULTADOS: surge de la necesidad de evaluar el impacto
de las nuevas tecnologas.
26 119
BIBLIOGRAFA Tabla: HOJA DE

Mtodo de los 10 pasos
PF (parte 2)
1 Complicaciones del dolor postoperatorio. En: Torres LM. Medicina del 1 Historial de RAM
2 Cambios posolgicos injus cados
Dolor. Miranda A. Masson S.A. Barcelona 1997; 759-771. 3 Posologas errneas
4 Medicamentos duplicados
2. Pol cas y procedimientos del Htal. Univ. Austral, versiones 2013-2014.
5 RAM superpuestas
3. Manual de estndares de la Joint Commission Interna onal, versin 2011. 6 Inapropiada dosis, va, horario o forma farmacu ca
7 Tratamiento de RAM
4.Clinical prac ce guidelines for the maintenance of pa ent physical safety in
8 Interacciones medicamento-medicamento
the intensive care unit Maccioli GA1, Dorman T, Brown BR, Mazuski JE, McLean 9 Interacciones medicamento-enfermedad
BA, Kuszaj JM, Rosenbaum SH, Frankel LR, Devlin JW, Govert JA, Smith B, 10 Tratamiento terapu co irracional
Peruzzi WT. Crit Care Med. 2003 Nov; 31(11): 2665-76. BIBLIOGRAFIA
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pdf visitado el 3 de agosto 2014.
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del Hospital Universitario Austral, versin 2013.
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farmacoterapu co en pacientes hospitalizados. M.M. Silva-Castroa, L. Tuneu i
Vallsb y M.J. Fausa. Farm Hosp. 2010; 34(3):106124.
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6. Naumann T, Tsuyuki R. Documenta on of Pharmaceu cal Care. Can J Hosp
Pharm 1994; 47 (5): 223-227.
7. Simioni D, Brien J. Implementa on of Pharmaceu cal Care Plans in a Hospital
Ward. Aust J Hosp Pharm 1996; 26: 221-226.
118 27
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UCI El mbito de medicin depender de donde se aplique la GPC, si se mide la GPC
de prolaxis de trombosis venosa profunda (TVP) seguramente se deber medir
INTRODUCCIN en clnica mdica, en UCI etc. En UCI suele medirse la gua de sedoanalgesia, la
La seguridad de los pacientes internados en una unidad de cuidados cr cos gua de TVP, la gua de tratamiento an bi co, la gua de insulinoterapia, etc.
presenta grandes desa os. Estos pacientes estn expuestos a un alto riesgo de El indicador de las mediciones puede ser una proporcin:
complicaciones y son vulnerables al dao iatrognico debido a la severidad e
inestabilidad de su cuadro clnico. Adems, en una UCI resulta frecuente la toma
Numerador: Total de casos que cumplen GPC X 100
de decisiones rpidas. En consecuencia, el ndice de errores suele ser mayor si se
Denominador Total de casos de la muestra
lo compara con otras unidades de hospitalizacin (2).
Entre las complicaciones que contribuyen a la morbimortalidad de los pacientes Los casos deben tomarse al azar, la medicin puede ser retrospec va. El
internados en UCI se incluyen: aquellas vinculadas a la realizacin de documento fuente es la historia clnica.
procedimientos invasivos, neumonas asociadas a la ven lacin mecnica
La importancia de disponer de GPC en UCI es primordial, porque la cri cidad de
(NAVM), infecciones asociadas a catteres centrales y sondas vesicales, lceras
los pacientes y el dinamismo del servicio, as como la necesidad de tomar
por decbito (UPP) y errores de medicacin (EM).
Los EM se asocian comnmente al tratamiento (por ej.: errores de dosicacin, decisiones rpidas amerita librarse de otras decisiones comunes que se
de medicamento, de va de administracin, esquemas que se prescriben al pueden guiar solo observando el algoritmo de las GPC y preservar la
paciente equivocado, duplicacin terapu ca, omisiones, contraindicaciones,
ponderacin cr ca na para la decisin conjunta e interdisciplinaria.
etc.); pero tambin pueden asociarse a la prevencin (ej.: prolaxis mdica para
Las GPC no son rgidas, cambian cuando la evidencia cambia, y, en el caso de que
TVP con heparina), al diagns co (ej.: contrastes I.V) o al monitoreo (ej.: control
deban introducirse cambios, tendremos que construir el algoritmo con los
de glucemia durante infusiones de insulina). (5)
El farmacu co puede construir una barrera muy ecaz si trabaja nuevos datos, comunicar nuevamente la GPC y volver a medir la adherencia a la
proac vamente dentro del equipo clnico. Es de vital importancia que tenga nueva GPC.
conocimientos sucientes como para resolver problemas relacionados a la
medicacin (PRM), detectar y prevenir errores de medicacin (EM) y detectar y
28 117
es oportuno comunicarla o pedir opinin a los mismos sobre la GPC y luego reportar reacciones adversas a medicamentos (RAM) tal como mencionamos
implementarla. La comunicacin debe realizarse masivamente mediante en el captulo I y II.
carteleras, mail, informe verbal en ateneos y/o todo aquel canal que se considere La farmacovigilancia intensiva (FVG-I) sobre medicamentos de alto riesgo
oportuno. Luego de un empo prudencial, es ma vamente un mes, se debe
(electrolitos concentrados, insulinas, an coagulantes orales, heparinas de bajo
comenzar a medir la adherencia a la GPC, lo que nos permi r monitorizar si la
misma ha sido u lizada, o no, como lo menciona el algoritmo. peso molecular, mor nicos entre otros), se debe establecer sobre procesos
Siempre debe considerarse un grado razonable de exibilidad. Si bien la evidencia controlados desde la prescripcin hasta el monitoreo(6). La Farmacovigilancia
fundamenta un modo de cmo obrar clnicamente, hay casos que es conveniente (FVG) propone diversos algoritmos para imputar RAM, por ej.:
ponderar. En el caso del ejemplo citado, el dolor siempre ene un elemento
subje vo, donde, la voz del paciente es primordial y lo que se debe aliviar, como
Figura 1: Algoritmo de Naranjo
premisa bsica, es el dolor. La medicin de la adherencia puede ser realizada por el +1 0 0
farmacu co y, previamente, debe denirse qu se va a medir. +2 -1 0
En la GPC del ejemplo citado, se mide la adherencia, en trminos de po de goteo y
+1 0 0
rescates de medicacin de un paciente con una ciruga determinada segn el po de
dolor previsto en la gua. Si se aade un goteo o el nivel de analgesia de un goteo es +2 -1 0
mayor, esa informacin debe registrarse en la historia clnica del paciente. Si consta
-1 +2 0
la razn, o es evidente la misma por el ni.vel de dolor del paciente, se constata que
cumple, y que la GPC ha sido u lizada correctamente. Si, por el contrario, no se -1 +1 0
jus ca (por ejemplo, un paciente sano, de 23 aos sin antecedentes dolorosos,
+1 0 0
que inmediatamente luego de salir de quirfano por apendicetoma recibe un goteo
a infusin con nua de fentanilo y rescates de fentanilo cada 3hs) se deber +1 0 0
inves gar en la historia clnica porque el dolor ha sido manejado de esa manera; si +1 0 0
hubiera razones sucientes se considera que la GPC cumple, sino, no cumple.
+1 0 0
MODO DE MEDIR LA ADHERENCIA: N de casos a analizar y mbito de medicin
El nmero de casos a analizar, el mbito de medicin de la GPC y el diseo del
indicador de la GPC suele ser variado, depender de quien lo mida, dnde y la
relevancia clnica de la GPC. Por ej. Si se trata de un hospital con un grado de
ac vidad en quirfano relevante, se podra medir la GPC de prolaxis an bi ca De este modo tenemos RAM denidas con 9 puntos o ms, probables: entre 5 y
quirrgica, la GPC de dolor etc. 8 puntos, posible: de 1 a 4 puntos y dudosa: 0 o puntuacin nega va.
Normalmente con un nmero de casos entre 50-70 basta para construir una serie
temporal de datos y poder comunicarla a toda la organizacin. 5. Glosario de trminos de calidad y seguridad del paciente. Dpto. de Calidad, Hospital Universitario Austral.
Versin 2013.
1. Documento ocial de la Gua de dolor post-quirrgico. Pol cas y procedimientos del 6. Pol cas y procedimientos del Hospital Universitario Austral. Versin 2013.
116 Hospital Universitario Austral. Versin 2013. 29
Para hacer FVG-I, es necesario determinar la jerarqua de los medicamentos a EFECTIVIDAD CLNICA Y GUIAS DE PRCTICA
los que se seguir ms de cerca, no es posible hacerlo sobre todos. Existen
criterios que ayudan en esa priorizacin.
INTRODUCCIN
Por ej., obteniendo los medicamentos ms usados en UCI se puede determinar
Se llama efec vidad clnica a la aplicacin, en la prc ca clnica, de las
que se monitorizarn los goteos con nuos de mor nicos porque en UCI el 70-
intervenciones basadas en la l ma evidencia disponible y que, ejercidas sobre
80% de los pacientes estn bajo asistencia respiratoria mecnica (ARM), otro ac tudes profesionales idneas, le procuran al paciente el mayor bien posible.
criterio puede ser aquellos inmunosupresores, como por ej. los inhibidores de La efec vidad clnica u liza, como una de sus bases fundamentales, las Guas de
la calcineurina: tacrolimus y ciclosporina, que pueden generar toxicidad que Prc ca Clnica (GPC). Las GPC son algoritmos construidos sobre la evidencia y que
enen como nalidad guiar el comportamiento clnico generando, dos elementos
arruina un trasplante de rganos. Se puede jerarquizar para el monitoreo un
fundamentales para el sistema mdico y la seguridad del paciente: reducir la
frmaco nuevo introducido en UCI recientemente etc. Se puede decidir que se
variabilidad en las decisiones, y aumentar la capacidad del sistema sanitario
har monitoreo incluyendo monitoreo cin co de vancomicina y obteniendo el mximo rendimiento de los recursos disponibles.
aminoglucsidos, tema que se tratara ms adelante en el captulo Nociones de Las GPC son un conjunto de recomendaciones que generan decisiones clnicas que
farmacocin ca clnica de este libro. Lo importante es que esta decisin se no dependen de la opinin o de las costumbres de los profesionales, pues, al estar
tome en conjunto con el equipo clnico de acuerdo a prioridades clnicas reales, basadas en una revisin sistem ca de la evidencia y, en la evaluacin de riesgos y
benecios de las diferentes alterna vas, ofrecen caminos efec vos y seguros para el
que los resultados se analicen detalladamente y que se comunique a todos (3).
paciente. El rol que el farmacu co en el desarrollo de las GPC es fundamental,
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN UCI pues, casi todas decisiones, conllevan medicacin como intervencin inmediata.
Los medicamentos de alto riesgo (MAR) son aquellos que, u lizados Podemos citar como ejemplo la gua de dolor post-quirrgico en pacientes de una
inapropiadamente, pueden llegar a causar dao grave o irreversible en el unidad de cuidados intensivos (UCI) sin asistencia respiratoria mecnica (ARM). Se
paciente, ej. muerte por infusin concentrada de potasio (8). trata de un algoritmo sencillo que con ene la escala de dolor numrica de la
Las listas de MAR las dene cada organizacin sobre su propia experiencia pero Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como la que se muestra a con nuacin,
de acuerdo con la literatura, suelen incluir los siguientes grupos terapu cos: segn el impacto doloroso de la ciruga de que se trate. El algoritmo ha recogido, de
Heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, etc.) la literatura, los diferentes esquemas de an inamatorios no esteroides (AINES)
Heparina sdica con opioides dbiles y opioides mayores que son ms efec vos en cada po de
An coagulantes orales: acenocumarol, warfarina
ciruga de acuerdo a su impacto doloroso post-quirrgico. Cuando se dene una
Potasio concentrado ampollas I.V
Cloro concentrado ampollas I.V GPC, y el algoritmo es fcil de interpretar, debe ser comunicado a los equipos
Insulinas clnicos intervinientes. Lo ms recomendable es que, los equipos clnicos que
Mor nicos menores y mayores u licen una determinada GPC, sean los autores de la misma; si esto no fuera posible,
30 Agentes derivados del curare 115
BIBLIOGRAFIA En UCI conviene implementar diversas estrategias para asegurar que los MAR
1. h p://www.se .es/53congreso/documentos/ponencias/ponencia763.pdf se usen apropiadamente, mencionamos algunas a con nuacin.
visitado en agosto 2014. POTASIO CONCENTRADO AMP 3MEQ/ML X 5ML

2. Roure Nuez C, Gorgas Torner M, Delgado Sanchez O, Coord. Gua para la Conviene estandarizar los goteos de uso comn en 24hs, siempre que sea
implantacin de programas de conciliacin de la medicacin. Sociedad de posible, esto se puede hacer evaluando los consumos histricos de planes de
Farmacia Clnica. Barcelona, ed. 2010. hidratacin de potasio diluido en la mayora de los pacientes de UCI. Tambin se
3. NCCMERP Index for Categorizing Medica on Errors; 2006. puede estandarizar las dosis de carga de potasio para evitar confusiones en los
4. Pol cas y procedimientos del Hospital Universitario Austral. Versiones 2013- clculos de la preparacin. Una estrategia recomendada por los estndares
2014
internacionales (7) es disponer de sueros premezclados de potasio y cloro, y en
5. Manual de estndares de la Joint Commission Interna onal. Versin 2011.
caso de no ser posible, disponer de una sola presentacin de ampollas de
6. Teijeiro, Fajreldines, Palacios, Davide, Pellizzari. Reduccin del error de
potasio y de cloro, ej. Potasio concentrado en sal de cloruro ampolla de 5ml. No
reconciliacin de la medicacin en el ambulatorio y en la hospitalizacin. Premio
es conveniente disponer de otras presentaciones (8).
Swiss medical Qualitas: seguridad del paciente. Hospital Universitario Austral,
2014. CLORO CONCENTRADO AL 20% EN AMPOLLAS DE 10 O 20 ML y FOSFORO
7. Documento de consenso de la terminologa sobre conciliacin de la CONCENTRADO COMO SAL DE POTASIO (FOSFATO MONO-DIPOTASICO
medicacin. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria. Disponible en: AMPOLLAS 10ML)
h p://www.se .es/bibliotecavirtual/conciliacion/Libro_consenso_terminolog Se recomiendan usar las mismas estrategias que en el caso del potasio
ia_conciliacion.pdf visitado el da 2 de Agosto 2014.
concentrado. Tener en cuenta, dependiendo de las formulas de cada hospital,
que el fosforo como sal potsica con ene 93mg fosforo/ml o 3mmol fosforo/ml
y 4,4mEq K/ml.
7. Joint Commission Interna onal. Manual de estndares 2011.

114 31
OTRAS RECOMENDACIONES Conviene que la medicacin que el paciente porta de su domicilio este
iden cada, y no haya duplicacin terapu ca porque en el hospital se le
En el manejo del paciente cri co, es comn hacer aportes o correcciones con
prescribe medicacin habitual y adems el paciente se automedique son su
electrolitos calculados mediante doble control. Los estndares de la Joint
medicacin, por ello hay que implantar circuitos controlados para que esto se
Commission on the Accredita on of Healthcare Organiza ons (JCHAO) hacen cumpla. Si el paciente no est lcido, esto no ser problema, pero si el paciente
fuertes recomendaciones en torno a este tema, y los organismos lo est hay que prevenir la automedicacin. Cuando se trata de pacientes que en
internacionales que emiten listas de frmacos de alto riesgo, incluyen resguardo de su in midad, se niega a entregar su medicacin, la que porta
desde su domicilio, se respetara la voluntad del paciente y para evitar
electrolitos concentrados: potasio, calcio, fosforo, cloro, entre otros.
automedicacin se aconseja accionar algn mecanismo legal como por ej. Firma
Adjuntamos una tabla con los aportes electrol cos y las indicaciones ms de consen miento en donde el paciente declara que no se automedicar. Si
frecuentes, se recomienda al lector no usar estos valores de referencia sin esto se genera en un entorno de educacin al paciente sobre su seguridad, no
constatar que las formulas de electrolitos que circulan en su hospital tengan ser mayor problema, pero, si el paciente alude a violacin a su in midad y
propiedad privada, se puede originar un problema grave. La Sociedad Espaola
estas concentraciones (las que se mencionan en la primera columna de la tabla)
de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha elaborado un documento de consenso
y conozca bien la interpretacin de unidades y mEq, su conversin y la manera de
sobre la terminologa a usar para referirse a la CM. Este documento est
prescribir del mdico, de validar o transcribir del farmacu co, y de preparar de disponible en la web, las referencias estn en la bibliogra a de este captulo.
la enfermera. Adjuntamos un cuadro que discrimina el empo de la CM al ingreso.
Tabla: Tiempos recomendados para conciliar la medicacin en el paciente al

MORFINICOS MAYORES Y MENORES
ingresar a UCI de acuerdo al po de frmaco.
Todos los mor nicos se consideran MAR, por ello se recomienda su uso Conciliacin antes de las 4hs Conciliacin dentro de las 24 hs
controlado. Analgsicos
An anginosos
Algunas estrategias recomendadas por la literatura son: An arrtmicos
Almacenamiento restringido. An microbianos
An hipertensivos de dosis ml ples diarias Todos los dems
Dispensacin diferenciada (la misma que se establezca para MAR).
Inmunosupresores medicamentos
Prescripcin controlada en goteos con nuos y rescates, para ello es Hipoglucemiantes orales de dosis ml ples
recomendable estandarizar mediante guas de prc ca clnica (GPC) la diarias
Medicamentos en aerosoles
prescripcin y los rescates en cada indicacin: sedacin, analgesia, Insulinas
anestesia, etc. Medicamentos para tratar dolor neurop co
32 113
ALCANCE: todo el equipo clnico que prescribe, valida, dispensa y administra MEDICAMENTOS LASA
medicacin. Los medicamentos LASA son aquellos que enen aspecto sico parecido o que
1) Realizar la historia farmacoterapu ca: se requiere la par cipacin ac va
suenan parecido al nombrarlos (8), por eso reciben el nombre de LASA: look
del paciente y/o un familiar. El obje vo es obtener la mayor informacin
posible acerca del tratamiento del paciente mediante las fuentes de alike, sound alike. A con nuacin mencionamos algunos medicamentos LASA
informacin disponibles: Historia clnica - Entrevista clnica - Bolsa de y diversas estrategias que pueden implementarse para evitar EM por LASA.
medicacin disponible al ingreso al hospital o a la sala (si se transere desde
Tabla 1: Medicamentos LASA usados en UCI y recomendaciones para evitar
otra sala) - Prescripcin de otros das o de otras salas o mbito
EM por LASA (9)
(ambulatorio, emergencias etc) - Registros de dispensacin.
En lo posible, entrevistar al paciente y/o su familiar antes de realizar una Medicamentos LASA Parecido en Recomendacin
Disponer de una sola concentracin (3mEq/ml). No
nueva prescripcin mdica.
Cloruro de potasio de
2) Anlisis de discrepancias: comparar con la prescripcin actual y vericar si Similitud disponer de sachet rgidos de 100ml (se han
diferentes concentraciones en
hay discrepancias; recordar que puede haber discrepancias pero que deben sica reportado muertes por cloruro de potasio 100ml
estar jus cadas por la situacin clnica del paciente (por ej. AINES presentacin ampollas
por ser confundido con bicarbonato 100ml)
discon nuados en hemorragia diges va), o deben estar registradas en la HC:
Heparinas de bajo peso
ej. Se suspende dosis de las 12hs. de an convulsivante hasta obtener niveles Estandarizar la prescripcin para prevencin de
Similitud
en sangre. molecular de diferentes
sica TVP, almacenarlas de modo diferenciado.
Comunicar las discrepancias al equipo clnico para que, si procede, sean concentraciones
corregidas. Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una

Similitud
3) Comunicar al paciente la nueva lista conciliada Morna y meperidina ampollas e queta de alerta. Restringir el acceso mediante
sica
controles cruzados, almacenarlos bajo llave.
CONCILIACION DE LA MEDICACION EN EL PACIENTE DE UCI Morna jarabe de adultos y
La conciliacin de la medicacin debe realizarse antes de transcurridas las 4
pediatra (si se prepara en forma
horas del ingreso del paciente. Se le deber preguntar al paciente si trajo su Similitud Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una
magistral y coinciden los enva- sica e queta de alerta.
medicacin. Si el paciente esta lcido, esto no ser mayor complicacin, si el
paciente no est disponible por su situacin clnica, la informacin sobre la ses externos se consideran LASA)
medicacin habitual se preguntara al familiar. Si el familiar no est disponible se Lidocana de diferentes Similitud Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una
concentraciones sica e queta de alerta.
tratar de buscar informacin en la HC para valorar patologas de base, buscar Similitud Agregar e queta de alerta
Adrenalina-noradrenalina
datos para contactar a familiares no presentes en el hospital, conseguir fon ca
informacin de episodios de atencin en el mismo hospital etc. Si el paciente Dopamina-noradrenalina
Similitud Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una
sica e queta de alerta.
porta medicacin, se solicitar acceder a ella para conciliar la medicacin.
8. In tute for safe medica on use, disponible en www.IMSP.org/bole nesPDF 33
112
Medicamentos LASA Parecido en Recomendacin COMO SE REALIZA LA CM: MODO PRCTICO

E lefrina-fenilefrina Similitud Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una
Conviene denir un procedimiento interdisciplinario con todo el equipo clnico:
fon ca y e queta de alerta. mdico, farmacu co, tcnico de farmacia y enfermero.
sica Los puntos a incluir en el procedimiento serian los siguientes:
Fentanilo -remifentanilo Similitud Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una

DEFINICIONES: la conciliacin es la obtencin de una lista completa y precisa de la
medicacin previa de un paciente y la comparacin con la lista de la medicacin que
fon ca y e queta de alerta.
el paciente recibe o recibir por su condicin clnica actual que es la causa de su
sica
internacin. La CM Se considera una oportunidad para valorar la concordancia y la
Fenobarbital oral de diferente Similitud Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una
adecuacin de la medicacin crnica. Es el momento indicado para detectar
concentraciones fon ca y e queta de alerta. interacciones, duplicidades y contraindicaciones en el listado de medicaciones
sica crnicas frente al hospitalario.
Insulina NPH y corriente Similitud Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una

RESPONSABILIDADES: Es responsabilidad del equipo clnico tratante (incluye
farmacu co clnico) el cumplimiento del proceso.
sica e queta de alerta. Establecer las infusiones
con nuas de modo estandarizado y un protocolo
de correcciones con insulina corriente (en forma de
GPC por ej.)
Nutriciones enterales de Similitud Almacenarlas de modo diferenciado, agregar
diversa composicin, NPT y NE. sica e queta de alerta con la nota solo de
NPT central y perifrica administracin enteral, solo de administracin
parenteral perifrica, solo de administracin
parenteral central.
La tabla con ene ejemplos de medicamentos LASA usados ms comnmente

en UCI pero cada organizacin denir sus LASA de acuerdo a sus propios
envases disponibles y frmacos.
34 9. Cuadro extrado y adaptado de la Pol ca LASA del Hospital Universitario Austral. Versin 2013 111
Si se detecta una discrepancia que requiera aclaracin, y se man ene la Es aconsejable que la lista LASA sea conocida pblicamente en cada hospital y
prescripcin inicial tras la informacin, se considera una discrepancia que ella derive en conductas proac vas de mejora en toda la cadena terapu ca
intencionada que, si bien no se considera un error en s misma, supone un riesgo del medicamento desde la seleccin hasta la administracin y monitoreo.
que puede conllevar errores. COMO CLASIFICAR Y TRATAR UN ERROR DE MEDICACION EN UCI:
El Na onal Coordina ng Council for Medica on Error Repor ng and Preven on El Na onal Council Coordina ng for Medica on Error Repor ng and Preven on
3
(NCCMERP) clasica de la A a la I los errores de conciliacin segn su gravedad a (NCCMERP) recomienda una taxonoma para la iden cacin y anlisis de EM,
en una escala de menor a mayor gravedad. transcribimos la versin espaola a con nuacin
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LOS ERRORES DE CONCILIACIN Conviene disponer de una tabla con estos elementos de modo de poder tener
No producen dao potencial tasas reales de errores de medicacin para comparar entre ins tuciones y
Categora A: No error, pero posibilidad de que se produzca. modelos sanitarios mediante el uso de un lenguaje comn.
Categora B: Error que no alcanza al paciente. No causa dao. TAXONOMIA DE ERRORES DE MEDICACION INSTRUCCIONES
Categora C: Error que alcanza al paciente, pero no es probable que cause dao. 1. El NCCMERP recomienda que los errores de medicacin se comuniquen y registren lo antes
Requieren monitorizacin o intervencin para prevenir el dao posible, para que, en caso necesario, se pueda completar o vericar la informacin recogida
Categora D: Error que alcanza al paciente y necesitara monitorizacin y/o inicialmente. Si posteriormente el desenlace del error u otras variables cambian, el registro
Intervencin para evitar el dao. inicial del incidente se actualizar conforme a la nueva informacin.
Producen dao potencial 2. Es conveniente recoger toda la informacin que sea posible sobre el error, con el n de
cumplimentar todos los campos incluidos en la taxonoma. No obstante, en caso de no disponer
Categora E: Error que causara dao
de todos los datos, lo importante es registrar el error, cubriendo los campos que sea posible
Como se coment al principio, la causa principal de los errores es el
cumplimentar con la informacin disponible.
desconocimiento del tratamiento actual de los pacientes; ene como origen la falta 3. Observe que para cumplimentar algunos campos basta con seleccionar una de las opciones
de una comunicacin ecaz de la informacin terapu ca entre profesionales expuestas, mientras que para otros se introduce un texto libre. Elija el cdigo disponible ms
sanitarios y varias causas intermedias entre las que podemos citar: especco para cada campo. Si no es posible llegar a la sub-categora ms especca, seleccione
Caracters cas e idiosincrasia generales y terapu cas del nuevo territorio la categora principal correspondiente.
asistencial; 1.3.1. Edad (aos o meses) (XXX A o 0XX M)
1.3.2. Sexo (H/M)
Comorbilidades y polimedicacin: paciente anciano o frgil;
1. IDENTIFICACIN DEL CASO/PACIENTE
Falta de registros sanitarios unicados (que no nicos), ubicuos y accesibles:
1.1. Iden cacin de unidad/servicio/centro
historia frmaco-terapu ca;
1.2. Iden cacin del caso/paciente. Nmero/cdigo interno del incidente.
Situacin clnica y personal del paciente y de la familia en las transiciones 1.3. Informacin del paciente. Para errores de las categoras A y B (vase puntos 3.1.1.1 y
asistenciales. 3.1.2.1) no es posible cumplimentar este apartado.
110 35
2. INFORMACIN SOBRE EL ERROR. Para errores de la categora A (vase Las discrepancias que existen son problemas a resolver con el prescriptor
punto 3.1.1.1) no es posible cumplimentar este apartado. responsable Toda discrepancia entre el tratamiento previo y el posterior que no
2.5. Lugar donde se descubri el error.

es jus cada por el mdico se considera un error de conciliacin (EC).
2.1. Fecha del error (DD/MM/AA).
2.2. Da de la semana 2.5.1. Domicilio del paciente En la gua publicada por la Sociedad Catalana de Farmacia Clnica (3)
(laborable, n de semana o vacaciones (L/F/V ). 2.5.2. Ocina de farmacia encontramos una clasicacin de las discrepancias que se encuentran en el
2.3. Hora del error (00:00). 2.5.3. Consulta mdica proceso de conciliacin en cuatro pos, de acuerdo a la presencia o no de
2.4. Lugar donde se origin el error.
2.5.4. Centro de salud discrepancias y la gravedad de stas.
2.4.1. Domicilio del paciente
2.5.5. Hospital
2.4.2. Ocina de farmacia
2.4.3. Consulta mdica 2.5.5.1. Urgencias
Graco 1: Tipos de discrepancias en la conciliacin
2.4.4. Centro de salud 2.5.5.2. Consultas externas
2.4.5. Hospital 2.5.5.3. Farmacia Discrepancia Jus cada:
2.4.5.1. Urgencias 2.5.5.3.1. Pacientes externos * Desicin mdica de no prescribir un medicamento
No discrepancia: o cambiar su dosis, frecuencia o via de administracin,
2.4.5.2. Consultas externas
2.5.5.3.2. Pacientes ingresados Inicio de medicacin teniendo en cuenta la nueva situacion
2.4.5.3. Farmacia clinica del paciente.
2.5.5.4. Unidad de Cuidados Intensivos jus cada para la situacin * Sus tucion terapu ca segun la gua
2.4.5.3.1. Pacientes externos
clnica del paciente. farmaco - terapu ca del hospital y
2.4.5.3.2. Pacientes ingresados 2.5.5.5. Quirfano los programas de intercambio terapu co.
2.4.5.4. Unidad de Cuidados Intensivos 2.5.5.6. Diagns co por imagen
TIPOS DE
2.4.5.5. Quirfano 2.5.5.7. Pediatra/neonatologa
2.4.5.6. Diagns co por imagen
Discrepancia que requiere aclaracin: DISCREPANCIA
2.5.5.8. Obstetricia/ginecologa * Omisin: no se prescribe un medicamento
2.4.5.7. Pediatra/neonatologa que el paciente venia tomando.
2.5.5.9. Onco/hematologa *Comisin: se administra un medicamento
2.4.5.8. Obstetricia/ginecologa
2.5.5.10. Unidades mdicas innecesario, que el paciente no tomaba previamente.
2.4.5.9. Onco/hematologa * Cambio en la dosis, frecuencia o via de
administracion de un medicamento que tomaba
Discrepancia no intencionada
2.4.5.10. Unidades mdicas 2.5.5.11. Unidades quirrgicas
previamente sin jus car esta modicacin. o error de conciliacin:
2.4.5.11. Unidades quirrgicas 2.5.5.12. Hospital de Da * Duplicidad: se vuelve a pautar un frmaco o
similar que ya tenia prescrito el paciente.
cuando se corrige la prescipcion
2.4.5.12. Hospital de Da
2.5.5.13. Otros (texto libre) * Interaccin entre la medicacin que se toma porque se asume que es un error.
2.4.5.13. Otros (texto libre) de forma crnica y la actual.
2.5.6. Residencia geritrica
2.4.6. Residencia geritrica * Mantenimiento de una medicacion en una
2.5.7. Centro sociosanitario situacion en la que esta contraindicada.
2.4.7. Centro sociosanitario * Por prescripcion incompleta: informacion
2.4.8. Desconocido 2.5.8. Desconocido inadecuada respecto a dosis, via o frecuencia de
administracion del tratamiento crnico.
2.4.9. Otros (texto libre) 2.5.9. Otros (texto libre)
36 109
Tabla 1: Deniciones 2.6. Persona que gener inicialmente el 2.7. Persona que descubri el error.
error. 2.7.1. Mdico
LAS SIGUIENTES DEFINICIONES AYUDARAN A COMPRENDER EL FENOMENO DE LA 2.6.1. Mdico 2.7.1.1. Generalista
CONCILIACION 2.6.1.1. Generalista 2.7.1.2. Especialista
Errores de medicacin 2.6.1.2. Especialista 2.7.1.3. Residente
Errores en la prescripcin, dispensacin o administracin de medicamentos con el 2.6.1.3. Residente 2.7.1.4. Desconocido
resultado de que el paciente no recibe el medicamento correcto o la dosis indicada de 2.6.1.4. Desconocido 2.7.1.5. Otros (texto libre)
medicamentos adecuados. 2.6.1.5. Otros (texto libre)
2.7.2. Farmacu co
Conciliacin de le medicacin 2.6.2. Farmacu co
2.7.2.1. Ocina de Farmacia
Es el proceso formal de valorar el listado completo y exact o de la medicacin previa del 2.6.2.1. Ocina de farmacia
paciente conjuntamente con la prescripcin frmaco terapu ca despus de la transicin 2.7.2.2. Farmacia Hospitalaria
2.6.2.2. Farmacia Hospitalaria
asistencial. 2.7.2.3. Residente
2.6.2.3. Residente
Listado de medicamentos 2.6.2.4. Desconocido
2.7.2.4. Desconocido
Un listado completo es aquel que con ene toda la informacin sobre dosis, va de 2.6.2.5. Otros (texto libre)
2.7.2.5. Otros (texto libre)
administracin. 2.6.3. Enfermera 2.7.3. Enfermera
Posologa y duracin por cada medicamento de los que componen el tratamiento. 2.7.4. Auxiliar de enfermera
2.6.4. Auxiliar de enfermera
Un lista de medicamentos se considera correcta si no existe discrepancias en el nombre, 2.7.5. Tcnico/auxiliar de farmacia
2.6.5. Tcnico/auxiliar de farmacia
dosis y frecuencia entre sta y la medicacin que realmente toma el paciente en ese momento.
2.6.6. Estudiante 2.7.6. Estudiante
Lista exacta sera aquella que es completa y correcta en todos sus elementos.
2.6.7. Paciente 2.7.7. Paciente
Error de conciliacin
2.6.8. Desconocido 2.7.8. Desconocido
Toda discrepancia entre el tratamiento previo y el posterior que no es jus cada por el
2.6.9. Otros (texto libre) 2.7.9. Otros (texto libre)
mdico. En el momento de la conciliacin aparecen discrepancias, duplicidades o
interacciones entre el tratamiento crnico del paciente y el que est recibiendo en el
momento clnico actual. 2.8. Descripcin del error. Este es un campo de texto libre. Conviene describir el error y
Estos problemas deben comentarse con el prescriptor responsable y, si procede, validar la secuencia de los hechos, detallando cmo se produjo y se descubri el error. Otros
o modicar la lista de prescripcin.
datos de inters pueden ser: antecedentes del paciente (incluyendo alergias), datos
anal cos de inters, historia farmacoterapu ca, diagns cos (indicaciones de uso),
intervenciones realizadas como consecuencia del error, etc.
3. CONSECUENCIAS DEL ERROR (esta categorizacin tambin se menciona en el

capitulo Conciliacin de la medicacin en UCI)
3.1. Categora de gravedad. Seleccione la categora de mayor gravedad que pueda
aplicarse a las consecuencias derivadas del error.
108 37
3.1.2. Error sin dao.

CONCILIACION DE LA MEDICACIN EN UCI
3.1.2.1. Categora B: El error se produjo, pero no alcanz al paciente
3.1.2.2. Categora C: El error alcanz al paciente, pero no le caus dao
3.1.2.3. Categora D: El error alcanz al paciente y no le caus dao, pero precis INTRODUCCIN
monitorizacin y/o intervencin para comprobar que no haba sufrido dao
Diversos estudios han demostrado que, al menos la mitad de estos errores de
3.1.3. Error con dao.
3.1.3.1. Categora E: El error contribuy o caus dao temporal al paciente y precis medicacin (EM), se producen con los cambios de profesional responsable del
intervencin paciente y en las transferencias entre un rea y otra, considerando tambin
3.1.3.2. Categora F: El error contribuy o caus dao temporal al paciente y precis o transferencias al ingreso y egreso hospitalario.
prolong la hospitalizacin
La constatacin de este hecho alumbr la necesidad de mtodos que
3.1.3.3. Categora G: El error contribuy o caus dao permanente al paciente
3.1.3.4. Categora H: El error comprome la vida del paciente y se precis intervencin minimizaran los errores y as naci lo que conocemos como conciliacin de la
para mantener su vida medicacin (CM); que naci inicialmente en el mbito hospitalario pero que se
3.1.4. Error mortal. ha ampliado a todos los contactos de los pacientes con el sistema sanitario. La
3.1.4.1. Categora I: El error contribuy o caus la muerte del paciente
CM ene como obje vo disminuir los errores de medicacin que ocurren en la
3.1.5. Desconocido.
3.2. Manifestaciones clnicas. Para los errores de las categoras 3.1.3 y 3.1.4. transicin de los pacientes entre niveles asistenciales y que se deben al
3.2.1. rgano/s o sistema/s afectado/s como consecuencia del error. Seleccione hasta 2 desconocimiento, total o parcial, del tratamiento actual de los pacientes, con lo
cdigos del vocabulario de reacciones adversas de la OMS que se pueden omi r medicamentos necesarios, se producen duplicidades, se
0100 Piel y anejos
prescriben dosis y formas incorrectas, etc.
0200 Musculoesquel co
La CM, se reere, en esencia, a cotejar la medicacin que realmente toma el
0300 Del colgeno
0410 Sistema nervioso central y perifrico paciente con la lista de medicacin prescrita antes y durante la asistencia
0420 Sistema nervioso autnomo mdica en curso. Se debe realizar de forma especial en los momentos en que el
0431 Visin tratamiento del paciente puede ser modicado por cambios; ya sea, por aadir
0432 Audicin y sistema ves bular un nuevo frmaco, o por suspensin de algunos medicamentos concretos. Su
0433 rganos de los sen dos
obje vo es registrar el listado ms completo y exacto posible de los
0500 Psiquitricas
medicamentos que el paciente est tomando, y u lizar este listado para
0600 Aparato diges vo
0700 Hep cas proporcionar la medicacin correcta al paciente en cualquier momento y lugar
0800 Metablicas y nutricionales de la asistencia sanitaria.
0900 Endocrinas
1010 Cardiovasculares, generales
1. Gleason KM, et al Am J Health Syst Pharm. 2004 Aug 15;61(16):1689-95
38 107
NUTRICION ENTERAL EN UCI 1020 Cardiovasculares, mio-, endo-, pericardio y vlvulas

1030 Cardiovasculares, alteraciones del ritmo
INTRODUCCIN 1040 Cardiovasculares, alteraciones vasculares extra-cardiacas
Los efectos del ayuno prolongado no aparecen en los individuos sanos hasta por lo 1100 Respiratorias
menos 15 das despus, pero aparece mucho antes en los some dos a estrs (1). 1210 Hematolgicas, serie roja
1220 Hematolgicas, serie blanca
La presencia de estrs conlleva un rpido desarrollo de malnutricin, que suele ser
1230 Hematolgicas, plaquetas y coagulacin
transitoria y se resuelve con la mejora del cuadro clnico que origin la respuesta
1300 Aparato urinario
siempre que no se prolongue dicha situacin. Se maniesta por deplecin de las
1410 Aparato reproductor masculino
reservas energ cas sulares y una prdida de las protenas corporales totales y
1420 Aparato reproductor femenino
deterioro de las funciones en las que par cipan, como la respuesta inmunitaria, la
1500 Malformaciones congnitas
cicatrizacin, etc. Se en ende por nutricin enteral (NE) la administracin por va 1600 Neonatales
diges va de los nutrientes necesarios para conseguir un soporte nutricional 1700 Neoplasias
adecuado ante la imposibilidad del paciente de ingerir espontneamente 1810 Generales
alimentos naturales por va oral (3). Este po de nutricin ar cial se corresponde 1820 Lesiones en el punto de inoculacin
con la forma ms siolgica de alimentar a una persona manteniendo as el 1830 Mecanismos de resistencia
trosmo intes nal, por otro lado es ms fcil de preparar, implica menos riesgos y
3.2.2. Manifestaciones clnicas. Seleccione hasta 2 cdigos de sntomas segn el
es ms econmica que la nutricin parenteral (NP). Un soporte nutricional precoz
vocabulario de reacciones adversas de la OMS.
y especco bloquea la respuesta hipercatablica e hipermetablica y se asocia
con la reduccin de infecciones, complicaciones y con una menor estancia (1). Las chas de errores de medicacin y de Farmacovigilancia (tanto de RAM
Tabla 1: Indicaciones como de desvos de calidad) estn disponibles en formatos ociales de ANMAT
Indicaciones de la NE en www.anmat.gov.ar
1 Peritoni s difusa
2 Obstruccin intes nal
Nota: Conviene usar estos formatos y enviarlos a la autoridad regulatoria
3 Perforacin intes nal
4 Vmitos intratables (ANMAT) ya que los errores de medicacin son errores del sistema, y por tanto
5 Ileo paral co o hipomo lidad
6 Diarrea grave que se acompaa de alteraciones metablicas debemos mirar estas acciones con sen do social, que enden a la mejora de los
7 Hemorragia digesti.va alta (HDA) sistemas, al bien comn, en ningn caso los reportes se tomaran con nes
8 Fstulas enterocutneas de alto grado
9 Shock puni vos y la informacin se trata con la ms extrema condencialidad.
10 Enteri s aguda
11 Pancrea s
Referentes de farmacovigilancia, Hospital Austral. Efector perifrico ANMAT.
106 39
Tabla 2: Errores probables con MAR en UCI y recomendaciones para su prevencin BIBLIOGRAFA
Grupo de Aplicacin en el Hospital Austral (extradas de las
Errores mundiales reportados a ISMP 1. Food and Drug Administra on (FDA) Parenteral mul .vitamin products; drugs for
medicamentos recomendaciones ISMP)
Confusin entre dis ntas dosicaciones del human use; drug ecacy study implementa on; amendment. Federal Register.
Limitar presentaciones disponibles
an coagulante.
Prescripcin ambigua que conduce a errores de 2000;65:21200-21201.
Algoritmo ante cambio en presentaciones y dosis
dosicacin.
Sobredosicacin por ajuste inapropiado de dosis en 2. Howard L, Ashley C, Lyon D, Shenkin A. Autopsy ssue trace elements in 8 long-
Simplicar la prescripcin en ambulatorio
pacientes geritricos.
Falta de deteccin de interacciones con otros Monitoreo, prescribir y validar con la tabla de
term parenteral nutri on pa ents who recei.ved the current U.S. Food and Drug
medicamentos, alimentos o plantas medicinales. interacciones clnicamente relevantes Administra on formula on. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31:388-396.
An coagulantes Errores de administracin por los pacientes ante
Simplicar la prescripcin en ambulatorio
orales: esquemas de dosicacin complicados. 3. Driscoll PhD. Compounding TPN Admixtures: Then and Now JPEN 2003 vol
acenocumarol Monitorizacin inapropiada del INR. Algoritmo para ajuste de dosis
1mg nica Estandarizar la prescripcin y adver r a los profesionales Farmacu co clnico en la sala, y validacin de 27:433-438
presentacin que consulten ante cualquier duda referente a la farmacu co en turnos nocturnos, n de semana, 4. Consenso SENPE/SEGHNP/ SEFH -Nut Hosp: 2007; 22(6):710-19
prescripcin. feriados.
Incluir alertas en los programas inform cos de
Monitoreo, prescribir y validar con la tabla de 5. Roland M, MD; Adolph M, MD; et al. Cost Analysis of Parenteral Nutri on
prescripcin y de dispensacin que informen de las
interacciones clnicamente relevantes
interacciones relevantes con otros medicamentos. Regimens in the Intensi.ve Care Unit: Three-Compartment Bag System vs
Implicar al paciente en su tratamiento, educndole sobre
Educacin al alta Mul bo le System JPEN; vol 32 N 6 pag: 606-612
el uso y precauciones con estos medicamentos.
Entregar al paciente esquemas sencillos de tratamiento
cada vez
Integrar al paciente en su indicacin 6. Gomis Muoz P., Cardona Pera D., Cervera Peris M. y col. Consenso espaol sobre
Enoxaparina 40; Errores por e quetado decitario de algunos laboratorios Solo se adquiere especialidad de una marca concreta, preparacin de mezclas nutrientes parenterales 2008. En representacin del
y 80mg almacenamiento diferenciado en Farmacia. Grupo Nutricin de Farmacia de SENPE-SEFH.
Heparina
clcica 0,3ml y Solo se adquiere especialidad de una marca concreta, 7. Genton L; Muhlebach S, Dupertuis Y et al. Ergonomic and Economic aspects of
0,2 ml Errores por e quetado decitario de algunos laboratorios almacenamiento diferenciado en Farmacia.
total parenteral nutri on. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2006; 9:149-154
Fondaparinux
Administracin de dos an tromb cos simultneamente Prescripcin sujeta a validacin de farmacia 8. Mirtallo J et al. Safe Prac ces for Parenteral Nutri on JPEN 2004 Vol. 28 N 6
Sobredosicacin por ajuste inapropiado en pacientes con Algoritmo de ajuste en situaciones de patologa IR, RIN, S40- S69
IR plaquetopenia, etc.
Heparina sdica 9. Del Hoyo Gil y col. Compa blidad de Frmacos con Nutricin Parenteral
Confusin de U por cero No se indica en UI sino en mg
Estandarizar los usos: tratamiento, prolaxis e infusiones Farm. Hosp. 2000; 24 (5):332-344.
Goteo con nuo incorrectamente calculado
con nuas de MAR (en los que se pueda)
Confusiones entre los pos y velocidades de liberacin de
Insulinas insulina en plasma
Dispensacin diferenciada con rotulo de alerta
40 105
Tabla 4: Requerimiento de lquidos segn peso Grupo de Aplicacin en el Hospital Austral (extradas de las
Errores mundiales reportados a ISMP
medicamentos recomendaciones ISMP)
Confusiones porque no se sabe cul es la corriente y cul
Dispensacin diferenciada con rotulo de alerta
Peso (kg) Can dad de lquidos diarios es la NPH
Confusiones al dosar heparina porque se dosan en UI Dispensacin diferenciada con rotulo de alerta
< 1,5 130 150 ml/kg Prescripcin electrnica con estandarizacin de
Prescripcin errnea en vez de con cada comida dice cada frecuencias, posologas y comentarios
1.5 2 110 - 130 ml/kg 8hs
Prescripcin segn protocolo con algoritmo en las reas
Monitoreo con nuo, aviso de la enfermera
2 10 100 ml/kg Confundir las dosis de insulina de diferentes pacientes
Sus tuir una insulina y seguir con el esquema an guo aun Se usa protocolo de ajuste en las reas
>10 - 20 1000 + 50 ml por c/ kg > de 10 Insulinas
Error en las preparaciones de diluciones o mezclas de Doble chequeo, doble programacin de bombas, control
insulina en pediatra de bombas por bioingeniera con rotulo de revisin.
>20 1500 + 20 ml por c/ kg > de 20 Administracin por va IV de preparaciones que no pueden
Estandarizacin de la va y del po de insulina
ir por esa va
Adultos 30- 40 ml/Kg/d Preparacin incorrecta de bolsas de insulina Ninguna aun
U lizacin incorrecta de disposi vos de administracin: No hay uso de lapiceras, solo bombas de infusin con nua
Mirtallo J et al. Safe Prac ces for Parenteral Nutri on -JPEN 2004 Vol. 28 N 6 S40-S69 bombas o lapiceras y correccin con insulinas segn protocolo
Administracin de dosis incorrectas en pacientes con Recomendacin de que no cambie de marca en su
dicultad visual domicilio
BIBLIOGRAFA
1. Bates DW, Spell N, Cullen DJ, et al. The costs of adverse drug events in hospitalized
pa ents. Adverse Drug Events Preven on Study Group. JAMA 1997;277:30711.
2. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, et al. Preventable adverse drug events in
hospitalized pa ents: a compara .ve study of intensi.ve care and general care units.
Crit Care Med 1997;25:128997.
3. Manual de Farmacia Clnica y Atencin Farmacu ca. Joaquin Herrera Carranza.
Elsevier. Serie Farmacia Actual. ISBN: 84-8174-658-4
4. Pol cas y Procedimientos del Htal Univ. Austral. Versiones 2013-2014.
5. Manual de Estndares de la Joint Commission Interna onal. Version 2011. Capitulo,
Calidad y seguridad del paciente (QPS).
6. Ins tuto para el Uso Seguro de Medicamentos disponible en www.ismp.org visitado
el dia 4 de agosto 2014.
7. Farmacia Clnica Vol I. Joaquin Bonal de Falgas. Edit. Sintesis. ISBN:84-7738-643-9
8. Bole nes de la Joint Commission diponible en web - visitado el 28 de julio 2014.:
h p://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_11.pdf
9. visitado 1 de agosto 2014: h p://www.ismp-espana.org/cheros/Fichero25.pdf
104 41
USO DE ANTIMICROBIANOS CONSERVACIN

Las bolsas de NP deben conservarse protegidas de la luz a 2-8C. Nunca deben
congelarse para evitar la rotura de la emulsin. Se deben controlar los cambios de
INTRODUCCIN
temperatura durante el transporte y la exposicin a ambientes calurosos y fuentes
La presente Gua se ha desarrollado en el contexto de un Programa para la de calor, tales como incubadoras, bombas de infusin, ventanales soleados e
Ges n del Uso de An microbianos. incluso el calor corporal durante la administracin, que pueden causar
La creciente emergencia de microorganismos mul rresistentes, sumado a la precipitacin de fosfato clcico y/o rotura de la emulsin. La refrigeracin retarda
falta de desarrollo de nuevas molculas, hace imprescindible la aplicacin de el crecimiento microbiano de la mayora de microorganismos, y se recomienda
estrategias a nivel ins tucional que permitan ges onar en forma adecuada el que las mezclas ternarias no se mantengan ms de vein cuatro horas a
uso de an microbianos para mejorar los resultados terapu cos, disminuir la temperatura ambiente. Se puede agregar a la NP una sobre-bolsa protectora
emergencia de resistencia y reducir el riesgo de toxicidad; priorizando la (opaca pero que permite visualizar el contenido de la misma) para evitar la
seguridad de los pacientes. degradacin de vitaminas fotosensibles y los procesos de peroxidacin.
La racionalidad no slo se basa en la decisin de u lizar o no un an bi co. Se recomienda administrar la NP inmediatamente despus de la preparacin, una
La dosis a administrar, su recons tucin, la correcta eleccin de la va de vez fuera de la heladera, a temperatura ambiente, se recomienda no alcanzar
administracin, as como la dilucin y conservacin de los mismos tambin temperaturas mayores a 28C. La infusin se debe realizar en un periodo no mayor
la denen. a 24 horas con un ltro de 0.2 micrones en las mezclas binarias y a travs de un
ltro de 1.2 micrones para mezclas que con enen lpidos.
La Gua ene como obje vo brindar informacin actualizada referida a las
En el caso de frmulas listas para usar se seguirn las indicaciones del fabricante.
dosis de carga (cuando corresponde) y dosis de tratamiento de cada una de
las drogas an microbianas; como asmismo, la posologa ajustada en Tabla 3: Requerimientos calricos segn edad
insuciencia renal y/o hep ca, los rangos plasm cos esperados en Edad Caloras diarias kcal/kg
monitoreo terapu co de drogas y las dosis de prolaxis mdica o quirrgica RNPT 90 120
si correspondiere.
< 6 meses 85 - 105
Adems, brinda informacin frmaco-tcnica de drogas an microbianas 6 - 12 m 80 - 100
endovenosas para garan zar la adecuada administracin de los mismos,
1 - 7 aos 75 - 90
facilitando la prc ca diaria y previniendo errores de administracin.
7 - 12 50 - 75
12 - 18 30 - 50
Adultos 20 - 30
42 103
Tabla 1: Elementos a tener en cuenta para agregar medicamentos en NPT
Condiciones p ara agregar un frmaco a NPT
SECCIN I: GUA PARA LA ADMINISTRACIN PARENTERAL DE DROGAS ANTIMICROBIANAS
Farm. Julieta Badaro - Farm. Esteban Calvo - Farm. Carlos Fornasari - Farm. Agus na Murphy - Farm. Miguel Frau
1 No se degrade en la mezcla
2 La emulsin lipdica sea estable
3 Se pueda administrar en infusin con nua durante 24 horas
SERVICIO DE INFECTOLOGA Y CONTROL DE INFECCIONES: Jefa del Servicio - Dra. Vernica Paz
4 Sea compa ble con todos los nutrientes
Coordinadora: Farm. Marisa Bazzano - Farmacu cos (Planta/Guardia) - Farm. Mnica Rondn
5 Sea estable durante el empo de validez de la mezcla
Tabla 2: Compa bilidades de drogas con NPT
Concentracin nal
Frmaco pH Estabilidad
(mg/ml)
Aminolina 8.6-9 0.5 96 hs a TA
SERVICIO DE FARMACIA: Jefa Farmacia - Farm. Mariela Surez

Ciclosporina 8.05 0.12 48 hs a TA
Cime dina 3.8-6 0.4-0.9 48 hs a TA
Digoxina 6.8-7.2 0.125mcg/ml 96 hs a TA
Insulina 7-7.8 20 UI 24 hs a TA
Me lprednisolona 5.8 125 mcg 7 dias refrigerado
24 hs a TA- 7 dias
Octeotride 3.9-4.5 0.45 mcg/ml
refrigerado
Omeprazol 10 0.04 12 hs a TA
Ondansetron 3.3-4 0.3 48 hs a TA
Rani dina 6.7-7.3 100 mcg/ml 24 hs a TA
Somatosta na 6.22 3mcg/ml 24 hs a TA
Farm. Marcela Marciano
102 43
Al momento de su administracin la mezcla debe prepararse mediante la ruptura

del sello que los man ene separados. Los adi vos se deben agregar (en reas
estriles preparadas para ello) u lizando el punto de inyeccin de vitaminas,
electrolitos u oligoelementos. Una vez preparada la mezcla debe administrarse en
el plazo de 24 horas. Estas preparaciones enen la ventaja de una gran estabilidad
a temperatura ambiente. Algunas de ellas con enen electrolitos y ninguna lleva
vitaminas y oligoelementos.
ADITIVACIN DE FRMACOS
Como regla general, no se debe u lizar la mezcla nutriente parenteral como va
de administracin de frmacos excepto en el caso que se trate de un paciente que
no tenga otro acceso venoso. Hay frmacos que pueden adicionarse a la mezcla
sin alterar la estabilidad de la misma como la rani dina, insulina, somatosta na,
de los cuales hay evidencia sobre su compa bilidad. No deben adicionarse
frmacos a la NP, y para el caso de administracin en Y es fundamental consultar
la bibliogra a disponible antes de llevarlo a cabo.
44 101
OLIGOELEMENTOS
La adicin de oligoelementos en la NP se basa en dos obje vos principales:
acelerar la cicatrizacin de heridas y mejorar la inmunocompetencia. Los
requerimientos de oligoelementos varan segn la edad y peso corporal.
En lneas generales y exceptuando grupos especiales de pacientes (nutricin
parenteral domiciliaria, insuciencia hep ca, insuciencia renal) los
oligoelementos/ET deben de ser aportados diariamente.
Solo en circunstancias concretas, como una alteracin en la va de eliminacin
hep ca o renal de vitaminas o elementos traza, estara indicada la no adicin.
Las dosis deben reducirse y adaptarse a la situacin clnica en el paciente crnico
(renal, hep co), y de pacientes de riesgo como quemados cr cos est indicado
el aporte de macrodosis. Se recomienda insis r en la monitorizacin cuando se
administran dosis elevadas en insuciencia hep ca y renal y en patologas como
quemados, terapia de remplazo renal, stulas TGI y soporte a largo plazo.
La incorporacin de micronutrientes a la NP se considera costo-efec vo (El costo
asociado al aporte de micronutrientes representa nicamente el 10-13 % del
costo total de una NP).
Las presentaciones comerciales disponibles en el mercado son viales con
concentraciones jas de oligoelementos para pacientes adultos y presentaciones
individuales de los mismos como se observa en la tabla adjunta.
NUTRICIONES PARENTERALES LISTAS PARA USAR

Existen en el mercado bolsas de NP estandarizadas listas para usar que enen 3
compar mentos donde se almacenan aminocidos, glucosa y lpidos en cada uno
de ellos. Esta separacin permite otorgar a la formulacin una estabilidad de 2
aos desde la fecha de elaboracin.
100 45
ELECTROLITOS: CONSIDERACIONES
En general se indican en mEq/da, excepto el Fsforo que se hace en mMol.
Respecto al K+, es necesario aportar entre 4 6 mEq/g N2 para una u lizacin
correcta de la mezcla de aminocidos. Se recomienda una relacin Ca/P molar
de 1.1 a 1.3/1 para lograr una mejor retencin fosfoclcica.
VITAMINAS
Las vitaminas son sustancias muy sensibles a la luz UV, la temperatura, la
presencia de oligoelementos y bisultos, y el po de material del envase
u lizado. Algunas de las reacciones que pueden sufrir las vitaminas son:
Oxidacin de la Vitamina C y canalizacin por el Cobre.
Reduccin de la Tiamina en presencia de bisultos.
Fotodegradacin la Riboavina.
Degradacin de la Vitamina A debida a la luz y a procesos de adsorcin
en las paredes de las bolsas y los sistemas.
Las presentaciones comerciales con enen las 12 vitaminas (hidro y
liposolubles) en un solo vial liolizado: una especial para adultos y otra para
pacientes neonatos y peditricos. Nos referiremos solo a la de adultos:
Mul vitamnico Adultos > de 11 aos todas las vitaminas peditricas excepto
Vit. K
46 99
Mezclas ternarias: concentraciones mximas de electrolitos

Sodio: 180 mEq/l.
Potasio: 100 mEq/l.
Magnesio: 15 mEq/l.
Calcio (mEq/l) + fosfato (mmol/l) 30 mEq/l.
Cloro: 180 mEq/l.
Acetato: 85 mEq/l (no incluye acetato de las soluciones de aminocidos).
Los pacientes de UCI y los some dos a intervenciones quirrgicas severas
presentan un elevado riesgo de desnutricin selec va en uno o varios
micronutrientes, especialmente en aquellos sustratos con mayor
suscep bilidad a procesos de xido-reduccin.
Los procesos de peroxidacin que ocurren en la emulsin lipdica generan
radicales libres con efectos deletreos para la salud, especialmente en los
pacientes peditricos y los prematuros.
PRECIPITACIONES: Precipitacin Calcio/Fosfato

En abril de 1994, la FDA publica un alerta sobre 2 casos de distress respiratorio y
2 muertes por NPT por precipitados cristalinos de CaHP04 presentes en las NPT
de los pacientes estudiados. La precipitacin de fosfato clcico es el principal
problema de compa bilidad que puede ocurrir en una bolsa de nutricin
parenteral debido a que precipitados mayores de 5-6 micras pueden provocar
una embolia pulmonar en el paciente.
Para disminuir la probabilidad de precipitacin durante el almacenamiento e
infusin se deben evitar: el contacto de la bolsa con altas temperaturas, un
empo elevado de almacenamiento y una lenta velocidad de infusin, ya que
hay ms empo para la cristalizacin de la sal.
98 47
La NP es un medio rico de nutrientes que facilita el crecimiento de

microorganismos. La emulsin lipdica, con un PH neutro y una osmolaridad de
aproximadamente 300 mOSM, es el componente de la mezcla ms proclive a la
proliferacin microbiana. Es por ello que se recomienda: no manipular la bolsa,
no realizar incorporaciones de medicamentos fuera del rea estril y
mantenerla infundiendo (sin detener el goteo) durante un empo no mayor a 24
horas.
En el caso que los lpidos se infundan en una bolsa aparte, no debe exceder las 12
horas, realizando una correcta conexin de la bolsa con el paciente segn
estrictas normas infectolgicas.
Los factores que condicionan la proliferacin microbiana son: temperatura de
conservacin de la bolsa de NPT, pH, empo de infusin, osmolaridad. La
tcnica de elaboracin, las condiciones del rea de trabajo y la pericia del
operador son los factores ms inuyentes en la prevencin de la contaminacin.
Diferentes microorganismos han sido involucrados en la contaminacin de NP o
componentes individuales de las mismas: Cndida albicans en mezclas binarias,
Malassezia furfur y Staphylococcus coagulasa nega vo en emulsiones lipdicas y
Staphylococcus saprophy cus y Enterobacter cloacae en mezclas ternarias.
Las nutriciones parenterales deben contener nutrientes en concentraciones
que aseguren la estabilidad de la preparacin como:
Aminocidos: 2-5%.
Glucosa: 5-35%.
Lpidos: 1,5-5%.
48 97
NUTRICION PARENTERAL EN UCI
INTRODUCCIN
La nutricin parenteral (NP) es una mezcla de administracin endovenosa
contenida en un envase nico compuesta por hidratos de carbono y
aminocidos, pudiendo as mismo contener grasas, vitaminas, electrolitos,
oligoelementos o frmacos des nadas a un paciente individualizado
(Disposicin 2592/2003 ANMAT). La preparacin de mezclas de NP se debe
realizar en un servicio de farmacia por personal cualicado y entrenado,
garan zando la esterilidad, estabilidad y compa bilidad, as como la
composicin y dosis validadas segn el paciente.
Pueden contener ms de 50 nutrientes que interactan sica y qumicamente
generando una disminucin del efecto terapu co por oxidacin de vitaminas o
degradacin de las mismas por fotosensibilidad; reacciones de oculacin,
cremacin o separacin de fases en lpidos y reacciones de precipitacin de
fosfato clcico que pueden comprometer la vida del paciente por obstruccin de
vasos de menor calibre por nombrar alguna de ellas.
Las mezclas pueden contener aminocidos y dextrosa y se denominan binarias
2 en 1; o pueden contener adems lpidos denominndose mezclas ternarias 3
en 1. Se componen de:
Macronutrientes: Hidratos de carbono, lpidos, aminocidos y agua.
Micronutrientes:
Electrolitos: Mg, P, Ca, Na, K
Vitaminas: B1, B2, B3, B6, B12, C, pantotnico, flico, bio na; A, D, E, K
Oligoelementos: Zn , Cu , Cr, Mn, Mo, Se
96 49
Tabla 7: Dosis de an coagulantes

FARMACO DOSIS OBSERVACIONES
1 da 3mg, 2 y 3 da: 2mg, Ver interacciones en el
ACENOCUMAROL despus individualizar dosis capitulo Interacciones
segn RIN clnicamente relevantes
Dosis inicial: 10-15mg/24h
durante 2-4 das. Dosis Ver interacciones en el
WARFARINA mantenimiento: 2- capitulo Interacciones
10mg/24hs segn RIN clnicamente relevantes
(individualizar)
50 95
EL MONITOREO DEL PACIENTE HIPERLIPIDMICO

Tabla 4: Evaluacin del riesgo ateroscler co
DATOS RIESGO RECOMENDACIN
Colesterol 200 -250mg/dl Ligero
Colesterol 250 -300 mg/dl y Moderado, hay que Explorar causas
col HDL<35/42 mg/dl o incorporar tratamiento secundarias y volver a
factor riesgo adicional farmacolgico y dieta medir en otra instancia
Explorar causas
secundarias y/o primarias,
Colesterol>300mg/dl y col Alto, hay que incorporar
evitar frmacos que lo
HDL<35/42 mg/dl o factor tratamiento farmacolgico
aumenten (propofol por ej.
de riesgo adicional y dieta.
sino es posible, usarlo bajo
vigilancia)
Recordar que frmacos como: ciclosporina, an epilp cos, betabloqueantes y

esteroides alteran los valores de colesterol plasm co.
EL MONITOREO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

Tabla 5: Valores de referencia para la evaluacin de la hemostasia
Prueba Valor normal Observaciones
An trombina III Plasma 0,20.0,40g/l Suero: 0,16-0,30g/l
Fibringeno 170-400mg/dl mg/dl
Plaquetas 150000-400000
Productos de degradacin
<10mcg/ml
de bringeno
Tiempo parcial de
<10 seg.
tromboplas na
En an coagulados se
Tiempo de protrombina 11-15 seg
man ene en torno al 40%
Tabla 6: Alteraciones de la coagulacin en el paciente cri co

Inhibidores siolgicos de la coagulacin Efecto
An trombina III Inhibidores de trombina y factores
IX,X,XI,XII
Prot C y S Inhibidores de factores VIII y V
An plasmina alfa2 Inhibidores de la plasmina
94 51
Tabla 3: Grases en sangre arterial

Prueba de
Valores normales Aumento Disminucin
laboratorio
PH 7.35-7.45 Alcalosis metablica Acidosis metablica
Diarrea-enfermedada de
Addison-cetoacidosis-
Acidosis respiratoria-
acidosis lc ca-acidosis
PCO2 35-45 mmHg Enfermedad de Cushing-
metablica-toxicidad por
vmitos-hiperaldosteronismo
salicilatos-intoxicacin con
metanol, e lenglicol
hipoxemia:
hipoven lacin,
PO2 75-100 mmHg
enfermedad pulmonar e
insuciencia respiratoria
Diarrea-enfermedad de
Addison-cetoacidosis-
Trastornos respiratorios -
acidosis lc ca-acidosis
HCO3- 22-28 mEq/l enfermedad de Cushing-
metablica-toxicidad por
vmitos-hiperaldosteronismo
salicilatos-intoxicacin con
metanol, e lenglicol
Hipoxemia:
hipoven lacin,
Sat. O2 96-100%
enfermedad pulmonar e
insuciencia respiratoria
MONITOREO DE PATOLOGIAS CRNICAS

El monitoreo del paciente diab co
Tabla 3: Indicadores de control de la diabetes
Grado de Glucemia HbA1c (%) Colesterol Colesterol Triacilglicridos
control (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L)
Bueno <6 <6,5 <5,2 >1 <1,6
Aceptable <7,7 <7,5 <6,5 >0,9 <2,2
Deciente >7,7 >7,5 >7,5 <0,9 >2,2
HbA1c:hemoglobina glucosilada
Los dos aspectos claves del tratamiento del paciente diab co son:
la hidratacin y el control de la glucemia.
52 93
Tabla 2: Hematologa (suero, sangre o plasma)

Prueba de
laboratorio
hombres: 4.500.000-
Hema es o
5.900.000/ml Hiperfuncin de la medula sea-
glbulos Hemorragias-Aplasia medular
mujeres: 4.000.000- Tabaquismo -Altura
rojos
5.200.000/ml
hombres: 13.5-17.5 Poliglobulia-Cardiopa as-
Hemoglobina g/dl Problemas pulmonares Anemia
mujeres: 12-16 g/dl crnicos-Altura
Cardiopa as-Deshidratacin-
hombres: 41-53 % Anemia-Hemorragias-Embarazo-
Hematocrito enfermedades pulmonares
mujeres: 36-46% Leucemia-Hiper roidismo
crnicas
Infecciones bacteriana, vricas-
Enfermedades autoinmunes: prpura
Sepsis-Micosis diseminadas-
trombocitopnica idiop ca, anemias
Trauma smos -Cetoacidosis
Leucocitos o hemol cas autoinmunes, Lupus
diab ca-IAM-Leucemias-
glbulos 3000-10000/mm3 eritematoso,Hiper roidismo,Hodgking -
Tumores malignos -Metstasis
blancos Medicamentos-Hiperesplenismo-
seas-Enfermedades
Alunas infecciones (ebre foidea,
mieloprolifera vas -Sindrome
brucelosis, tuberculosis miliar)
mielodisplsico-Gota-Frmacos
Infecciones agudas y crnicas -
1300-4000/mm3 (25- Sistema inmune defectuoso -
Linfocitos Alergias farmacolgicas-
35%) Tratamiento inmunosupresor
Leucemia
infecciones-Procesos Infecciones por virus, bacterias o
2000-7500/mm3 (55- inamatorios-Quemaduras- parsitos-Desnutricin severa-
Neutrlos
65%) Hemorragias agudas- Frmacos como quimioterpicos,
Tabaquismo -Golpe de calor-IAM inmunosupresores, algunos atb
Alergias-Asma-Parsitos-
50-500/mm3 (0.5-
Esosinlos Infecciones-Enfermedad de es raro
4%)
Crohn-Enfermedad celaca
Infecciones virales-
Baslos 9-100/mm3 (0.5-1%) Leucopenia-Inmunosupresores
Esplenectoma
HI.V-Tuberculosis -Malaria-
infecciones por virus o
Monocitos 140-720 mm3 (4-8%) Quimioterapia-Radioterapia-
parsitos-Leucemias-Tumores
Deciencia de vit. B 12 y folatos
Hemorragia aguda- Enfermedades de la mdula sea-

140000-
Plaquetas Enfermedades de la mdula Acumulacin anormal de plaquetas en
400000/mm3
sea el bazo-Prpura trombocitopnica
92 53
Prueba de
laboratorio
Cirrosis-Hepa s-Infarto de
TGP o ALT alanina miocardio-Isquemia hep ca-Ca
10 a 40 UI/L
aminotrasferasa de hgado-Pancrea s-
Medicamentos hepatotxicos
Nefropa a-Deshidratacin-
Insuciencia hep ca-
Hemorragia GI-Leucemia-
Hiperhidratacin-
Urea Insuciencia cardiaca-Shock-
Acromegalia-Alimentacin
Obstruccin de las vas
parenteral exclusiva.
urinarias-IAM
54 91
Prueba de
laboratorio
Pancrea s aguda-Obstruccin
Destruccin pancre ca
GI-Trombosis -Infarto
SERVICIO DE INFECTOLOGA, PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES: Jefe del Servicio - Dr. Rodolfo Quirs
severa-Ca de pncreas-
mesenterico-Nefropa a-Ca de
Amilasa 53-123 UI/L Quemaduras-Mieloma
pancreas, ovarios y pulmones-
ml ple-Malabsorcin-
Colecis s-Ulcera perforada-
Carcinomas metastsicos
Macroamilasemia
Hepatopa as-Ictericia
total: <1,0 mg/dl obstruc va-Anemia hemol ca-
Bilirrubina
directa: <0.4 mg/dl Infarto pulmonar-Enfermedad
de Gilbert
Mdicos Sta: Dra. Mara Casanova - Dra. Mara Laura Pereyra Acua - Dra. Guillermina Kremer
Hipopara roidismo-
Hiperpara roidismo-Metstasis
Insuciencia renal-
seas-mieloma-hiper roidismo-
Calcio 8.5 a 10.5 mg/dl Malabsorcin-Pancrea s-
neoplasias sin metstasis seas-
Hipoalbuminemia-Dcit
SECCIN II: TABLA DE POSOLOGA DE ANTIMICROBIANOS EN ADULTOS

Hipervitaminosis D
de vit. D
Quemaduras-Insuciencia
cardiaca conges va-
Acidosis metablica-Alcalosis
Deshidratacin-
respiratoria-Acidosis tubular
Cloruro 96 a 106 mEq/l Hiperaldosteronismo -
renal-Inhibidores de la
Alcalosis metablica-
anhidrasa carbnica
Acidosis respiratoria-
SIHAD-Vmitos
Infarto de miocardio-Miopa as-
mujer: 10-79 UI/l Quemaduras-Meningi s-Status
SERVICIO DE FARMACIA: Jefa de Farmacia - Farm. Laura Davide

Crea ncinasa (CPK)
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE: Farm. Ana Fajreldines

hombres: 17-148 UI/l epilp co-Infarto cerebral -
Hipertermia
Insuciencia renal-Obstruccin
Crea nina 0.6 a 1.5 mg/dl urinaria-Deshidratacin- Envejecimiento
Hiper roidismo-Miopa as
Metstasis oseas-Enfermedad
de Paget-Raqui smo-
Hepatopa as-Ictericia
Hipopara roidismo-
Fosfatasa alcalina hasta 104 UI/l obstruc va-Metstasis
Anemia perniciosa
hep cas-Infarto pulmonar-
Insuciencia cardiaca-
hiperpara roidismo
Coordinadora: Farm. Mariana Valerio

Residente: Farm. Agus na Malvicini
Insuciencia renal-Acidosis Osteomalacia-Raqui smo-
diab ca-acromegalia-Acidosis Sindrome de Fanconi-
Fsforo 3.0-4.5 mg/dl
lc ca-Leucemia- Cirrosis-Hipopotasemia-
hiperbilirrubinemia Alcalosis respiratoria-Gota
Diabetes Mellitus-Glucosa i.v. -
Exceso de insulina-
Cor coides-Feocromocitoma-
Glucosa (ver tabla Insulinoma-Enfermedad de
Sndrome de Cushing-
de valores en Addison-Mixedema-
Acromegalia-Lesin cerebral-
monitoreo paciente 70-110 mg/dl Insuciencia hep ca-
Hepatopa a-Sndrome
diab co de este Pancra s-Dcit de
nefr co-Quemaduras-Shock-
captulo) Glucagon-Frmacos
Pancrea s-Encefalopa a de
hipoglucemiantes orales
Wernicke
Cirrosis-Hepa s-Infarto de
TGO o AST
miocardio-Isquemia hep ca-Ca Quemaduras-
aspartato 7.0-27 UI/l
de hgado-Pancrea s- Convulsiones-Cirugas
aminotransferasa
Medicamentos hepatotxicos
90 55
INTERPRETACIN DE VALORES DE LABORATORIO EN EL PACIENTE

CRTICO
INTRODUCCIN
El monitoreo farmaecoterapu co requiere contar con los valores de
laboratorio para ajustar en cada caso las dosis o pautas de diversas drogas.
Tambin los niveles de drogas en sangre se incluyen entre los valores de
laboratorio, por ello conviene que se conozca y se pueda leer cr camente la
anal ca de cada paciente para intervenir mejorando la terapu ca
farmacolgica, obedeciendo a ajustes para prevenir toxicidades y mejorar los
rangos en plasma. La interpretacin de pruebas de laboratorio puede hacerse
analizando todas las posibles patologas que hacen variar una prueba o
analizando las diferentes pruebas en uso para una enfermedad.
Se adjuntan valores normales de qumica en sangre, hematologa y gases en
sangre arterial, tambin se adjuntan causas y patrones siopatolgicos que
causaran las desviaciones de los parmetros.
Tabla 1: Valores de laboratorio de qumica en sangre

Prueba de
laboratorio
Insuciencia cardaca-
4.5 a 19.8 mg/dL Problemas hep cos-
cido Lctico
(0.5-2.2 mmol/L) Enfermedad pulmonar-Sepsis-
Hipoxemia
Acidosis-Gota-Diabetes-
Frmacos uricosricos-
Insuciencia renal-Intoxicacin
enfermedad de Wilson-
cido rico 3.5 a 7.2 mg/dL con plomo-Leucemia-Linfoma-
sindrome de Fanconi -
eclampsia-mieloma ml ple-
SIHAD
poliquistosis renal-
hiperhidratacin-
Deshidratacin-Diabetes Malnutricin-Sindrome
Albmina 3.4 a 5.4 g/dl
inspida nefr co-Insuciencia
hep ca
56 89
BIBLIOGRAFA
1. Amariles P. Interacciones medicamentosas. En: Amariles P, editor. El

medicamento. Compendio bsico para su u lizacin correcta. Medelln:
Impresos LTDA; 2002. p. 155-246.
2. www.anmat.gov.ar
3. www.fda.gov
4. Pol cas y procedimientos del Hospital Universitario Austral. Versin

2013.
88 57
Los autores han recogido en esta tabla la informacin relevante segn su

criterio, para ampliar informacin acuda a las citas bibliogrcas del captulo.
Referencias: IBPs: inhibidores de la bomba de protones. IMAO: inhibidores de la mono-
aminooxidasa. IRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina, ADT: an depresivos triciclicos.
Azlicos: uconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol. IECA: inhibidores de la enzima
conver dora de angiotensina. BZD: benzodiacepinas.
58 87
INTERACCIN EFECTO RECOMENDACIONES

DROGA TIEMPO
CON: POTENCIAL / COMENTARIOS
Se recomienda no Se recomienda buscar

administrar una alterna va
concomitantemente En cualquier terapu ca:
ANTIRRETROVIRALES An epilp cos
con carbamacepina, momento leve racetam,
fenitoina o gabapen na,
fenobarbital. vigabatrina
CONTRAINDICACIN
ABSOLUTA: Atazanavir
y Nelnavir +
Disminucin de la
En cualquier Inhibidores de la
ANTIRRETROVIRALES IBPs Cp. del
momento bomba de protones, ya
an rretroviral.
que disminuye
drs camente la Cp.
del an rretroviral
Se recomienda no
administrar
concomitantemente
con voriconazol,
itraconazol o Se recomienda buscar
ketoconazol. En cualquier una alterna va
ANTIRRETROVIRALES Azlicos
Aumento momento terapu ca: uconazol
considerable de la o anfotericina B
Cp. del
an rretroviral y
disminucin de la
Cp. del an fngico.
Riesgo de sndrome En cualquier Evitar el uso

LINEZOLID IMAOs
serotoninrgico. momento concomitante
La administracin
concomitante
puede producir
reacciones
potencialmente
mortales (excitacin
psicomotrz, rigidez En cualquier Evitar el uso
LINEZOLID Opioides
muscular, momento concomitante
rubefaccin,
sudoracin, prdida
del conocimiento,
depresin
respiratoria,
hipotensin)
Aumento del efecto

terapu co de las En cualquier Evitar el uso
AINES Sulfonilureas
sulfonilureas, riesgo momento concomitante
de hipoglucemia
Riesgo de
extrapiramidalismo En cualquier Evitar uso
HALOPERIDOL Fluoxe na
y prolongacin del momento concomitante.
QT
86 59

DROGA TIEMPO
Hiperpotasemia y
DIURETICOS Monitorizar las
posibles En cualquier
AHORRADORES DE IECAs concentraciones
alteraciones momento
K+ sricas de potasio
cardacas
Hiperpotasemia y
DIURETICOS Monitorizar las
posibles En cualquier
AHORRADORES DE Potasio concentraciones
alteraciones momento
K+ sricas de potasio
cardacas
Se recomienda usar un
Hipertensin, rubor, inhibidor de la dopa
En cualquier
LEVODOPA IMAOs arritmia, temblor, decarboxilasa si est
momento
akinesia previsto el uso de un
IMAO
Hipertensin o
hipotensin, CONTRAINDICACIN
IMAOs Meperidina Inmediatamente
sudores, agitacin, ABSOLUTA
rigidez, coma
Hipertensin,
Evitar el uso
bradicardia,
concomitante; de no
jaqueca,
ser posible,
hipertermia,
administrar adrenalina
IMAOs Simpa comim cos hemorragia Inmediatamente
ya que produce menos
cerebral, arritmias,
reacciones agudas si se
vmitos,
administra con
convulsiones,
precaucin
muerte
Aumento de los
Se recomienda
niveles de
En cualquier especial precaucin en
METOTREXATE AINEs metotrexate,
momento pacientes con fallo
incremento de sus
renal previo
efectos adversos
Vasoconstriccin
perifrica;
sntomas: ausencia
de pulso, frialdad,
parestesias, dolor CONTRAINDICACIN
intenso en MMII ABSOLUTA: RITONAVIR
y/o manos. Riesgo - ERGOTAMINA. Se
En cualquier
ANTIRRETROVIRALES Ergotamina de amputacin (hay desaconseja el uso
momento
un caso reportado prolongado de
mundialmente ergotamina o asociado
sobre una dosis de a an rretrovirales.
ergotamina con
an rretrovirales y
posterior
amputacin del pie)
60 85

DROGA TIEMPO
Marcada reduccin
de las
concentraciones
sricas de
itraconazol y En cualquier Evitar el uso
AZLICOS Rifampicina
voriconazol. Es momento concomitante
previsible que el
posaconazol
interaccione de
manera similar
Marcado aumento
del metabolismo En cualquier
BZD Rifampicina Buscar una alterna va
del diazepam, momento
midazolam, etc.
Inhibicin del
metabolismo de las En cualquier
BZD IBPs Buscar una alterna va
BDZ, aumento de la momento
Cp.
CONTRAINDICACIN
Aumento de los
INHIBIDORES DE En cualquier ABSOLUTA:
Azlicos niveles del inhibidor
CALCINEURINA momento Voriconazol -
de la calcineurina
Sirolimus.
Disminucin de los
INHIBIDORES DE niveles de En cualquier Monitorizar Cp. del
Fenitona
CALCINEURINA tacrolimus, momento inmunosupresor
sirolimus
Reduccin del
INHIBIDORES DE Inductores En cualquier Monitorizar Cp. del
efecto
CALCINEURINA enzim cos momento inmunosupresor
inmunosupresor
Aumento de la Cp.
del
INHIBIDORES DE Inhibidores En cualquier Monitorizar Cp. del
inmunosupresor,
CALCINEURINA enzim cos momento inmunosupresor
posible toxicidad
renal
Riesgo de
En cualquier
CARBAPENEMS Ganciclovir convulsiones Buscar una alterna va
momento
generalizadas
Evitar el uso
Prolongacin del
concomitante; de no
efecto
En cualquier ser posible, indicar un
HIPOGLUCEMIANTES Beta bloqueantes hipoglucemiante,
momento B bloqueante
posible HTA y
cardioselec vo a dosis
bradicardia
bajas
84 61

DROGA TIEMPO
Monitorizar
Kalemia, niveles
bajos de potasio En cualquier Monitorizar Kalemia y
DIGOXINA Diur cos de asa
aumentan la momento Cp. digoxina
toxicidad de la
digoxina
Aumento de la Cp.
Bloqueantes de En cualquier Monitorizar Cp.
DIGOXINA de digoxina. Riesgo
canales de calcio momento digoxina
de toxicidad
Riesgo de sndrome
IMAO (Inhibidores
serotoninrgico, En cualquier CONTRAINDICACIN
ADT de la mono-amino-
potencialmente momento ABSOLUTA
oxidasa)
mortal.
Disminucin de la
Cp. de itraconazol,
fracaso del
tratamiento. Es En cualquier CONTRAINDICACIN
AZLICOS Carbamacepina
posible que ocurra momento ABSOLUTA
lo mismo con el
voriconazol y el
posaconazol
Disminucin de la
Cp. de itraconazol
(un 90%),
posaconazol (50%) y
voriconazol (49%), En cualquier CONTRAINDICACIN
AZLICOS Fenitona
fracaso del momento ABSOLUTA
tratamiento. A su
vez, el voriconazol
disminuye la Cp. de
fenitoina un 67%.
Disminucin de la
Cp. de itraconazol,
fracaso del
tratamiento. Es En cualquier CONTRAINDICACIN
AZLICOS Fenobarbital
posible que ocurra momento ABSOLUTA
lo mismo con el
voriconazol y el
posaconazol
Inhibidores de la CONTRAINDICACIN
Aumento de los
calcineurina En cualquier ABSOLUTA:
AZLICOS niveles del inhibidor
(Sirolimus, momento Voriconazol -
de la calcineurina
Tacrolimus) Sirolimus.
62 83

DROGA TIEMPO
Cime dina,
Eritromicina, Aumento de los En cualquier Iniciar sildenal a
SILDENAFIL Itraconazol, niveles de sildenal momento 25mg/dosis
Ketoconazol
Evitar el uso
Gembrozil, Riesgo de En cualquier concomitante; de no
ESTATINAS Eritromicina, momento
rabdomiolisis ser posible,
Itraconazol monitorizar toxicidad
Aumento de los Monitorizar; riesgo de

ADT niveles del sndrome
(An depresivos En cualquier
ISRS an depresivo momento serotoninrgico.
triciclicos) triciclico Disminuir la dosis del
an depresivo tricclico
EVITAR EL USO
ISRS IMAO Crisis hipertensiva Inmediatamente
CONCOMITANTE
Monitorizar al
Aumento del riesgo
paciente para detectar
de convulsiones; En cualquier
ISRS Tramadol signos y sntomas de
sndrome momento
sndrome
serotoninrgico
serotoninrgico
Evitar el uso
concomitante; de no
Sndrome Posiblemente ser posible,
Sumatriptn serotoninrgico luego de la
ISRS monitorizar al paciente
primera dosis para detectar signos y
sntomas de sndrome
serotoninrgico
Disminucin de la Inmediatamente Monitorizacin de los

Cp. de valproato, niveles de valproico;
aumento del riesgo rotar a carbamacepina
CIDO VALPROICO Carbapenems
de convulsiones. o fenitoina
Aumento del riesgo En cualquier Evitar el uso

de sagrado; momento concomitante; de no
principalmente por ser posible,
administracin administrar y
HEPARINAS AINEs concomitante de monitorizar al
ketorolac paciente. EL ketorolac
est contraindicado.
82 63

DROGA TIEMPO
Cime dina,
Eritromicina, Aumento de los Generalmente Monitorizar los niveles
FENITOINA Claritromicina, niveles de fenitoina luego de una de fenitoina
Fluconazol semana
Generalmente La signicancia clnica

Disminucin de los luego de una no ha sido establecida
FENITOINA Rifampicina niveles de fenitoina semana / Monitorizar los
niveles de fenitoina
Evitar uso
Inhibidores Aumento de la Cp. concomitante. En caso
enzim cos de fenitoina, En cualquier de ser necesario,
FENITOINA
posible toxicidad momento monitorizar Cp.
fenitoina y vigilar
signos de toxicidad
Cime dina, La signicancia clnica

Eritromicina, Aumento de los Generalmente no ha sido establecida
FENOBARBITAL niveles de luego de una
Claritromicina, / Monitorizar los
Fluconazol fenobarbital semana niveles de fenobarbital
Disminucin de los Generalmente Monitorizar los niveles

FENOBARBITAL Rifampicina niveles de luego de una de fenobarbital
fenobarbital semana
Aumento de la Puede ser necesario

respuesta al En cualquier reducir la dosis de
FENOBARBITAL cido valproico momento
fenobarbital y fenobarbital al menos
posible intoxicacin un 50%
Aumento de los
niveles de li o Disminuir la dosis de
(diarrea, vmitos, En cualquier li o un 50% y
LITIO AINEs momento monitorizar los niveles
ataxia,
somnolencia, plasm cos
debilidad muscular)
Aumento de los
niveles de li o Disminuir la dosis de
(diarrea, vmitos, En cualquier li o un 50% y
LITIO Diur cos azdicos momento
ataxia, monitorizar los niveles
somnolencia, plasm cos
debilidad muscular)
Riesgo de
En cualquier CONTRAINDICACIN
LITIO Amiodarona desencadenar
momento ABSOLUTA
hipo roidismo
64 81

DROGA TIEMPO
En pacientes con
tratamiento a largo
plazo con warfarina, An con una
el empo de nica dosis de Evitar uso
WARFARINA Fluconazol protrombina (PT) uconazol (Ej. concomitante.
puede prolongarse Candidiasis
an con una nica vaginal)
dosis de de
uconazol
Evitar el uso
Aumento del En cualquier concomitante; de no
WARFARINA AINEs sangrado, aumento ser posible, usar
momento
del RIN inhibidores de la COX-
2 y monitorizar RIN
Alteracin de los
niveles/efecto de Interaccin
warfarina, por En cualquier
WARFARINA Omeprazol signica va,
metabolismo a momento
monitorizar
travs de CYP1A2 y
CYP2C9/10.
Disminucin de la Separar la
Sucralfato En cualquier
QUINOLONAS absorcin de la administracin de 2 -
momento
uoroquinolona 4hs
Cime dina,
Aumento de los Generalmente
Eritromicina, Monitorizar los niveles
CARBAMACEPINA Claritromicina,
niveles plasm cos luego de una
de carbamacepina
de carbamacepina semana
Fluconazol
La signicancia clnica
Disminucin de los Generalmente no ha sido establecida
CARBAMACEPINA Rifampicina niveles de luego de una / Monitorizar los
carbamacepina semana niveles de
carbamacepina
Aumento de los
Inhibidores En cualquier Monitorizar los niveles
CARBAMACEPINA niveles de
enzim cos momento de carbamacepina
carbamacepina
80 65
Tabla 1: Interacciones relevantes clnicamente y recomendaciones para la

validacin y monitoreo

DROGA TIEMPO
Ciprooxacina,
Clarithromicina,
Eritromicina, Aumento del efecto Generalmente Seleccionar un
ACENOCUMAROL Metronidazol, de la warfarina luego de una an bi co alterna vo
Trimetoprima semana
sulfamethoxazol
Aumento del Usar dosis bajas de

En cualquier
ACENOCUMAROL Paracetamol sangrado, aumento paracetamol y
momento
del RIN monitorizar RIN
Aumento del En cualquier Limitar la dosis de

ACENOCUMAROL cido Ace lsaliclico sangrado, aumento momento aspirina a 100mg / da
del RIN y monitorizar RIN
En pacientes con
tratamiento a largo,
plazo con warfarina An con una
el empo de nica dosis de Evitar uso
ACENOCUMAROL Fluconazol protrombina (PT) uconazol (Ej. concomitante.
puede prolongarse Candidiasis
an con una nica vaginal)
dosis de de
uconazol
Aumento del Evitar uso

Agentes roideos En cualquier
ACENOCUMAROL sangrado, aumento concomitante.
momento
del RIN
Ciprooxacina,
Claritromicina,
Eritromicina, Aumento del efecto Generalmente Seleccionar un
WARFARINA Metronidazol, de la warfarina luego de una an bi co alterna vo
Trimetoprima semana
sulfametoxazol
Aumento del Usar dosis bajas de

En cualquier
WARFARINA Paracetamol sangrado, aumento
momento
paracetamol y
del RIN monitorizar RIN
Aumento del Limitar la dosis de

cido Ace lsaliclico En cualquier
WARFARINA sangrado, aumento aspirina a 100mg / da
momento
del RIN y monitorizar RIN
66 79
INTERACCIONES CLINICAMENTE RELEVANTES
INTRODUCCIN
Las interacciones medicamento-medicamento, medicamento-alimento, y las
de po cin ca o dinmicas no deben desconocerse en la prescripcin y por
tanto tampoco en la validacin.
Las interacciones farmacolgicas son un problema habitual en pacientes
polimedicados y son causa relevante de produccin de reacciones adversas a
medicamentos (RAM). Aunque se han descrito numerosas interacciones, la
mayora de ellas enen escaso inters clnico.
Las interacciones poseen mecanismos complejos de naturaleza
farmacocin ca y farmacodinmica, que suelen aparecer con un grupo
reducido de frmacos, y su incidencia es muy variable. Hay disparidad en los
estudios que se detuvieron a analizar la relevancia de las interacciones, y los
rangos estn entre el 0,4 y el 39% de pacientes medicados (1,6), pero solo se
detectan en el 0,3-8% del total de prescripciones (1,4). Las interacciones que
originan una RAM generalmente de prons co grave estaran en el 14-25% de
los casos (4,7), y son causa de hospitalizacin en el 1,6% del total de ingresos (8).
La polimedicacin y la edad avanzada es un factor asociado a su aparicin
(9,10). Por la importancia clnica del tema y la disparidad de resultados es
importante conocer las interacciones clnicamente relevantes y disponer de
recomendaciones que guen al farmacu co para actuar idneamente.
Adjuntamos una tabla con las interacciones de relevancia, y las
recomendaciones elaboradas por sus autores, la tabla no agota el tema, sirve
como gua y puede ser l para la prevencin de interacciones en la prc ca
clnica diaria.
78 67
68 77
76 69
70 75
74 71
72 73

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Sociedad Argen na de Terapia Intensiva

Direccin y Coordinacin del Proyecto Glosario de trminos

Glosario de trminos Agradecimientos

AINES: an -inamatorios no esteroideos A la Sociedad Argen na de Terapia Intensiva (SATI).

ION SAL PRESENTACIN EQUIVALENCIAS DOSIS ADMINISTRACIN

Prlogo Pag. 5 1-10 aos: 800 mg

La seguridad del paciente en UCI Pag. 28 Solucin oral fosfato

An microbianos Pag. 42 Dosis expresadas como magnesio elemental:

Ampolla al 0.9% (SF) 0.154 mEq Na/ml

Anexo V: Tabla de electrolitos: iones, sales e indicaciones Prlogo

Dr. Jorge Lantos

La seguridad en el paciente es hoy el tema ms importante que encontramos como

Dr. Carlos Parola

Dr. Pablo Pratesi

Diclofenac 150 mg (2 amp)

Diclofenac 150 mg (2 amp) Diclofenac 150 mg (2 amp)

Chequear alergias e intolerancias previas. Atencin en pacientes con benzodiacepinas concurrentes!

Tratamiento del dolor Internacin

uReevaluar mantenimiento. vEvaluar dolor. wRescates cuando el dolor sea 4.

x Reevaluacin: dolor 4 repetir rescate Nconsultar al mdico tratante!

fructosa- fructosa) sacarosa) sacarosa) sacarosa) sacarisa)

salud experto en medicinas y frmacos, y en la u lizacin de los medicamentos inulina, inulina,

Sin embargo la sociedad, an en la actualidad, no ene un cabal conocimiento 1,5g/100ml 1,5g/100ml

Situacin 2: Escuela secundaria, orientacin vocacional, mesa de salud que MAGNESIO

Frmulas segn aporte calrico

. pero, qu hace un farmacu co en un hospital?.

Lata de 325g Lista para

Administra Va oral/ Va Va oral/

Fresenius Fresenius Fresenius Fresenius Fresenius Fresenius Fresenius

FIBRA 1,4g/100ml 2,4g/100ml 1,5g/100ml 1g/100ml - - 1.5g/100ml 1,2g/100ml - - 1,5 g/100ml

taurina- taurina- taurina- Glutamina-

(29%) (30%) (35%)

Pack Pack Pack INTRAVENOSAS

SEMIELEMENTALES Ulceras por

completamente dis nta. Y si nos preguntramos: Cul fue el motor que

La Ges n por Procesos (20,5%)

La Farmacia Clnica arginina - (22%)

seleccin, preparacin, adquisicin, control, dispensacin, informacin de hidrol

(30%) (25%) 3.7

de u lizacin de medicamentos en el mbito hospitalario estaba integrado por inulina, inulina -

OSM 789 800 700 700 800 800

MAGNESIO FOSFORO POTASIO SODIO

En la actualidad se incluyeron los procesos de:

Revisin y validacin de la prescripcin por el farmacu co (incluye la

Envase de cerrado cerrado

500 ml listo listo para listo para

listo para 500 ml 500 ml listo para

para colgar usar por usar por

12 1. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) 133

Osmolite Fresubin Nutrison Jevity Plus

ml 3,8g/100 ml (18,5%) 5,6g/100

taurina - EPA - taurina y DHA - taurina - carni na -

carni na DHA carni na EPA carni na betacaroten

150 157 157 150

procedimientos, as como tambin denimos la misin y la visin del servicio.

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listo para por 500ml de 500 ml listo para

colgar 1.000 ml 1.000 ml colgar 1.000 ml colgar 1.000 ml

132 2. Experiencia Serv. de Farmacia Hospital Universitario Austral (2000 - 2014) 13