HISTORIA CLINICA

Nro. de HCL: Cdigo SUS:

Fecha: Hora:

Apellido y Nombre: Edad:

Sexo:

Ocupacin: Estado Civil:

Religin:

Residencia Actual: Residencia

Anterior:

Domicilio: Grado de
instruccin:

Fuente de informacin :

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre:

Madre:

Hermanos:

Hijos:

ANTECEDENTES PERSONALES:

1) Vivienda:

PropiaAlquiler.. Anticretico Otros:

..

Material de la vivienda..
Servicios basicos
............

2) Fisiolgicos

Sueo

Alimentacion

Ejercicio

Diuressis

Catarsis

Otros

3) Habitos Toxicos:
Alcohol
Tabaco
Droga
4) Patologicos
Infancia
Adulto
Quirurgicos
Traumatologicos
Alergicos
Intoxicaciones
Hospitalizaciones previas
5) Gineco-obstetricos
Menarca..Ritmo Menstrual
Duracion.
Inicio de vida sexual activaNro de
parejas..
Flujo genital.Anticonceptivos .
Si.No..
Tipo de metodoTiempo.

REVISION POR SISTEMAS

Cabeza:
Ojos:
Cuello:
Cardiorespiratorio
Gastrointestinal:
Genitourinario:
Sistema Hematolgico:
Sistema nervioso:
Sistema Endocrino:

EXAMEN FISICO
GENERAL

Signos Vitales:
Frecuencia cardiaca: Presin arterial:
Frecuencia respiratoria: Pulso:
Temperatura Axilar: Saturacion de
oxigeno:
Peso actual:
Cabeza:
Ojos:
Oidos:
Nariz:
Senos nasales:
Boca :
Faringe:
Mucosas:

Cuello:
Torax:

Pulmones:
Corazon:
Abdomen:
Aparato Urinario:
Sistema nervioso:
Osteomioarticular:

Diagnostico Presuntivo:

Plan Teraputico:

Firma y sello
 CONSENTIMIENTO INFORMADO:
FECHA:.

Yo
identificado con carnet de identidad
Nro.......................................................e
h sido informado por el/la Dr(a)
.
De mi estado de salud , los estudios , procedimientos y
tratamientos que requiero.

Segn el examen clnico y/o los estudios realizados, mi

diagnstico es:

Y el tratamiento o procedimiento consiste en (descripcin en

trminos sencillos)

..

Me ha informado de los riesgos ,ventajas y beneficos del

procedimiento , asi como sobre la posibilidad de tratamientos
alternativos como
ser

,ediante la
explicacin todas mis dudas han sido absueltas.
Con respuestas que considero suficientes y aceptables.

Por tanto, en forma consciente y voluntaria doy consentimiento

para que se me
realice
.teniendo
conociemiento de los posibles riesgos , complicaciones y
beneficios que podran
ser

..
que podran desprenderse de dicho acto y autorizo las
 maniobras y/o procedimientos, estudios complementarios o
patolgicos para el manejo y diagnostico de los mismos si son
necesarios.

Nombre y firma paciente o responsable legal

CI:

Nombre y firma testigo

Sello y firma de profesional

CI