Eduardo Antunes Martins

Semiologia

Semiologia
UNIDADE VI
CAPTULO 3

DOENAS DOS
RINS E VIAS
URINRIAS
As doenas renais so, usualmente, estudadas em sees, sendo chamadas, portanto, de sndromes. Cada
grupo deste apresenta um conjunto de sinais, sintomas e dados laboratoriais especficos que os caracterizam. Nesse
captulo sero abordados as principais enfermidades que acometem os rins e as vias urinrias, com nfase no ponto
de vista clnico e laboratorial de cada doena.

So objetivos a serem alcanados no final do captulo:

Citar e descrever sucintamente todas as doenas aqui citadas;

Diferenciar, do ponto de vista clnico, as doenas renais e urinrias;
Distinguir de modo preciso a os subtipos de insuficincia renal aguda (IRA) e da crnica (IRC).
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Glomerulopatias

Essas sndromes so identificadas como aquelas que lesam especificamente os glomrulos renais. Elas
podem ser divididas em primrias (so doenas que iniciam no glomrulo, podendo ou no apresentar acometimento
sistmico posterior decorrente da progresso da leso renal) e secundrias (so doenas sistmicas que acometem
os rins, gerando sintomas geralmente relacionados com leses glomerulares, como a glomerulonefrite ps-
estreptoccica).

Elas podem se apresentar clinicamente como:

Sndrome nefrtica: aparecimento de hematria, cilindros hemticos e proteinria, podendo evoluir

para cura ou deteriorao renal. Geralmente est associada a edema e HAS;
Sndrome nefrtica: edema generalizado, proteinria macia, sedimento urinrio benigno e funo
renal relativamente estvel;
Formas assintomticas (apenas com modificaes laboratoriais);
Glomerulopatias secundrias a doenas sistmicas: geralmente associam-se com sintomas da
doena de base.

Existem dois tipos de mecanismos para leso dos glomrulos por deposio:

Por deposio de imunocomplexos circulantes antgeno-anticorpo;

O hospedeiro forma anticorpos que reagem contra Ag da membrana basal glomerular, promovendo
leses (como na sndrome de Goodpasture).

De qualquer forma, em ambos os casos as leses so mediadas tanto pela resposta humoral, quanto pela
celular.

Figura 1 Principais causas de glomerulonefrite por Ag-Ac.

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 Doenas dos Rins e Vias Urinrias Cap. 3

Glomerulonefrite Aguda Ps-Estreptocica

Geralmente se apresenta como de incio sbito, com hematria intensa e edema, cerca de 1 a 3 semanas
aps uma infeco estreptoccica de garganta ou pele. mais comum em crianas de 3 a 10 anos. Seu mecanismo
de leso o por deposio de imunocomplexos, criados a partir da infeco por, geralmente, um estreptococo beta-
hemoltico do grupo A de Lancefield.

A hematria faz com que a urina core-se em vermelho-amarronzado, referido como cor de coca-cola ou de
caf. Isso ocorre de modo intenso em 40% dos pacientes, sendo que desaparecem em 1 ou 2 semanas (mas a
microscpica pode manter-se por vrios meses).

A presena de edema frequente, podendo ser discreto ou intenso, mas tendendo a ser em regio
periorbitria pela manh. A HAS, discreta ou moderada, quase sempre est presente. Isso se deve a reteno de sal
e gua, podendo gerar outros sintomas como: tosse dispneia, ortopneia e derrame pleural. Oligria frequente.

O exame simples de urina demonstra normalmente hematria, leucocitria e cilindros hialinos e granulosos.
Proteinria geralmente est presente, correspondendo a 2 ou 3 g/24 h. Os nveis de ureia e creatinina tendem a estar
elevados nas fases iniciais da doena, alm do clearance de creatinina estar menor. Tambm ocorre diminuio do
hematcrito em decorrncia de anemia por diluio.

Um exame conclusivo mais especfico, que ocorre em cerca de 80% dos pacientes, a presena de resposta
imunitria do organismo contra a infeco estreptoccica, pela determinao do ttulo de antiestreptolisina (ASO).

Glomerulonefrite Aguda Ps-Infecciosa No-Estreptoccica

Vrias doenas parasitrias, bacterianas e virais podem estar associadas ao aparecimento de sndrome
nefrtica aguda. O diagnstico geralmente sugerido pela combinao da histria clnica, exame fsico (que so
essencialmente os mesmos do anterior) e hemoculturas em associao com os achados urinrios.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP)

Termo usado para descrever um quadro clnico grave de glomerulonefrite que evolui em algumas semanas
ou meses para insuficincia renal terminal. Geralmente englobam quatro subgrupos: crescntica idioptica,
associada infeco, doenas sistmicas e a medicamentos.

Figura 2 Classificao das GNRP, ou glomerulonefrites crescnticas.

Glomerulonefrite Crnica

A sndrome nefrtica pode manifestar-se de modo crnico, evoluindo por anos ou dcadas. Elas costumam
mostrar alteraes predominantes na membrana basal (glomerulopatias membranosas), ou ento proliferao de
clulas mesengiais, ou mesmo uma combinao destas duas alteraes.

Do ponto de vista clnico, ela inicia-se de modo insidioso, inexistindo referncias a fatores precipitantes,
Frequentemente, o paciente no tem queixas, sendo que a doena descoberta por exames de rotina (hematria,
HAS e proteinria persistentes). Muitas vezes o paciente relata leve edema. Em alguns casos predominam sinais de
azotemia.

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Durante a evoluo da doena o paciente costuma apresentar

episdios de proteinria macia levando sndrome nefrtica.
Tambm pode ocorrer episdios que assemelham-se exacerbao
da nefrite aguda, com edema, hematria e aparecimento ou
agravamento da HAS.

Sndrome Nefrtica (NF)

Consiste na combinao de:

Proteinria (> 3,5 g/24h/1,72m);

Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl);
Edema perifrico que pode ser acompanhado de
ascite e hiperlipidemia.

Figura 3 Diviso de acordo com as causas da

sndrome nefrtica.
Infeco Urinria (ITU)

Essa doena apresenta alta recorrncia na prtica clnica, principalmente entre as mulheres.
Tradicionalmente divide-se a ITU em alta (invaso bacteriana dos rins, pelve e ureteres, geralmente chamada de
pielonefrite aguda) e baixa (infeco localizada na bexiga, uretra e prstata, chamadas de cistite, uretrite e porstatite).
Podem ocorrer juntas, como o caso da cistite + pielonefrite aguda (o que geralmente ocorre).

Pielonefrite Aguda

Caracteriza-se pela invaso bacteriana aguda do rim e pelve renal. geralmente unilateral, sendo que
geralmente est associada presena de algum tipo de obstruo no TU. Seu agente bacteriano usual , em 75%
dos casos, E. coli.

Clinicamente ela caracteriza-se pelo aparecimento sbito de febre (39 a 40C), calafrios, nuseas e vmitos.
Tambm podem estar presentes prostao, taquicardia e hipotenso arterial. Pode ocorrer ainda disria, polaciria,
urgncia e eliminao de urina turva, denotando presena de cistite associada.

Entre os exames complementares importantes destacam-se o exame simples de urina (presena de picitos,
cilindros leucocitrios e bactrias, alm de hematria microscpica e leucocitose) e cultura da urina (identificao do
micro-organismo causador).

Pielonefrite Crnica

Surge geralmente aps um episdio inicial de pielonefrite aguda ou cistite, principalmente associada
obstruo, presena de clculo, hipertrofia prosttica, bexiga neurognica e refluxo vesicoureteral. As leses
fibrticas decorrentes da infiltrao inflamatria, uni ou bilateral, levam a reduo do tecido renal funcionante.

As queixas mais comuns so a polaciria e dor lombar, apesar de que geralmente o paciente no apresenta
queixas relacionadas com o aparelho urinrio, e sim como: fraqueza geral, perda de peso ou sintomas relacionados
uremia, HAS.

A urina geralmente contm picitos, bactrias e pequenas quantidades de protenas. Sua evoluo
geralmente longa, sendo frequentes as exacerbaes.

Cistite e Uretrite

So as infeces restritas bexiga e/ou uretra, caracterizando-se por polaciria, disria, urgncia e piria. A
cistite provoca desconforto e sensao dolorosa na regio suprapbica. Muitas vezes o paciente apresenta desejo de
urinar mesmo que o rgo esteja vazio ou imediatamente aps a mico. A urina pode apresentar-se turva e com
odor desagradvel. No exame de urina podem-se encontrar picitos, hemcias, clulas epiteliais e bactrias.

Na uretrite aguda observa-se queimao intensa ou dor durante a mico.

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Litase Urinria

Essas sndromes caracterizam-se pela formao de concrees calculosas nos rins e vias urinrias. Em
cerca de 90% dos casos so formadas por sais de clcio (oxalato, fosfato) e os restantes 10% por cido rico e
cistina. A tendncia formao de clculos decorre da urina ser formada por uma soluo em que os solutos esto
em concentraes acima do limiar de solubilidade. Com isso, qualquer perturbao, como uma elevao sbita de
supersaturao (desidratao) ou adio de material orgnico (infeco) pode iniciar o processo de nucleao do
clculo.

Deve-se pesquisar detalhadamente:

Histria clnica com nfase em hbitos

alimentares, medicamentos em uso, histria familiar de
doenas do TU, clica renal e hematria;
Exame de urina > hematria e cristalria;
USS> localizao, tamanho, dimenses
do clculo, alm de presena de obstrues ou mal-
formaes nas vias urinrias;
Avaliao de alteraes metablicas
capazes de causar litase recorrente.

Contudo, as manifestaes clnicas de litase

dependem predominantemente da localizao no TU,
tamanho, forma e da natureza dos fatores precipitantes.

Litase Renal

Os clculos podem ser nicos ou mltiplos, e ao

aumentar de tamanho provocam extensas leses renais,
mesmo sem manifestaes clnicas evidentes. Muitas
Figura 4 Clculo coraliforme e sua aparncia na urografia vezes ela se exterioriza apenas como uma pequena dor
excretora.
lombar ou no flanco correspondente.

Litase Vesical

Quase sempre resulta de clculos renais que no forma eliminados pela urina. Geralmente geram disria,
frequncia, urgncia e interrupo brusca do jato urinrio quando o clculo obstrui a uretra.

Insuficincia Renal Aguda (IRA)

a reduo sbita da funo renal levando acumulao no sangue de produtos do metabolismo

nitrogenado, como ureia, creatinina e cido rico. Pode-se considerar quando o indivduo apresenta elevao igual
ou superior a 0,5 mg/dl de creatinina ao dia, acompanhado de oligria (anria pouco frequente). A IRA pode ser
qualificada em trs tipos: pr-renal, intra-renal (ou renal) e ps-renal.

Insuficincia Funcional ou Pr-Renal

resultado da diminuio do fluxo sanguneo renal. Existem duas causas principais:

Reduo do volume do LEC ou sanguneo circulante > traumas, sangramentos, queimaduras,

grandes cirurgias, desidratao;
Reduo do volume sanguneo efetivo circulante > ICC, choque sptico e insuficincia heptica.

O paciente geralmente apresenta oligria e elevao de creatinina/ureia no sangue. Deve-se pesquisar:

Histria de perdas lquidas, presena de sede intensa, uso de IECA ou AINE;

Balano hdrico negativo: oligria, hipotenso ortosttica e taquicardia;
Secura de pele e das mucosas (pode aparecer uma dermatite ocre), reduo do turgor da pele;
Hemoconcentrao (elevao de albumina e hematcrito).

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Insuficincia Orgnica ou Renal

Dentre as causas, a mais importante a necrose tubular aguda. Ela uma IRA potencialmente reversvel,
ocasionada pela reduo da perfuso ou isquemia renal. Ela aparece na maior parte dos pacientes que apresentam
uremia aguda, sem histria prvia de doena renal.

Suas manifestaes clnicas so as da afeco de causou leso renal, de natureza isqumica ou nefrotxica,
acrescida de sinais e sintomas da IRA. O volume urinrio cai de modo sbito, a urina contm protenas e cilindros
com hemcias ou leuccitos. Os sintomas agravam-se progressivamente enquanto a azotemia progride, surgindo
nuseas, vmitos, apatia, confuso mental que pode evoluir para estado comatoso, tremores e fasciculao
muscular. Tambm pode ocorrer alterao de coagulao sangunea. O potssio pode atingir nveis txicos,
enquanto o pH sanguneo reduz-se em decorrncia da acidose metablica proveniente do acmulo de radicais
cidos. A essa fase d-se o nome de fase oligrica (dura de 2 a 5 dias), podendo prolongar-se por at 3 semanas.

Se o paciente sobreviver a elas, ele entra na fase diurtica, quando o volume urinrio aumenta
gradativamente at 2 a 3 litros dirios, no decurso de 2 a 4 dias. Gradativamente os nveis de ureia e creatinina
voltam ao normal, alm de ocorrer correo dos distrbios metablicos.

O diagnstico diferencial entre necrose tubular aguda e agudizao de uma nefropatia crnica muito
importante. Deve-se, portanto, buscar cuidadosamente indcios de doenas crnicas renais. A presena de anemia,
moderada a grave, na ausncia de hemlise ativa pode indicar doena crnica.

Insuficincia Obstrutiva ou Ps-Renal

necessria o rpido diagnstico do quadro, pois sem o tratamento da obstruo no h resoluo da IRA.
As principais causas de obstruo alta, bilateral, so abscessos e neoplasias, fibrose retroperitonial, acidentes
cirrgicos e obstruo ureteral por cogulos. J as baixas so a obstruo do clon vesical pela HPB e neuropatias
funcional ou orgnica.

A palpao e a percusso suprapbica podem revelar bexiga distendida e dolorosa. A palpao abdominal
pode revelar aumento renal devido hidronefrose. O toque retal, para anlise da prstata, e o exame ginecolgico,
para comprovao de alguma leso maligna do clon ou endomtrio, so indispensveis.

Tabela 1 Diagnstico diferencial da IRA.

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Insuficincia Renal Crnica (IRC)

D-se o nome de IRC o quadro clnico decorrente da perda progressiva e irreversvel da funo renal. Essa
perda acarreta o aparecimento de uma ampla constelao de sinais e sintomas que recebem a denominao de
uremia.

Classificao e Clnica

Para efeitos clnicos, epidemiolgicos, didticos e conceituais, a DRC dividida em seis estgios funcionais,
de acordo com o grau de funo renal do paciente. Estes estgios so:

Fase de funo renal normal sem leso renal - importante do ponto de vista epidemiolgico, pois inclui
pessoas integrantes dos chamados grupos de risco para o desenvolvimento da doena renal crnica (hipertensos,
diabticos, parentes de hipertensos, diabticos e portadores de DRC, etc), que ainda no desenvolveram leso renal.

Fase de leso com funo renal normal - corresponde s fases iniciais de leso renal com filtrao
2
glomerular preservada, ou seja, o ritmo de filtrao glomerular est acima de 90ml/min/1,73m .

Fase de insuficincia renal funcional ou leve - ocorre no incio da perda de funo dos rins. Nesta fase, os
nveis de uria e creatinina plasmticos ainda so normais, no h sinais ou sintomas clnicos importantes de
insuficincia renal e somente mtodos acurados de avaliao da funo do rim (mtodos de depurao, por exemplo)
iro detectar estas anormalidades. Os rins conseguem manter razovel controle do meio interno. Compreende a um
2
ritmo de filtrao glomerular entre 60 e 89ml/min/1,73m .

Fase de insuficincia renal laboratorial ou moderada - nesta fase, embora os sinais e sintomas da uremia
possam estar presentes de maneira discreta, o paciente mantm-se clinicamente bem. Na maioria das vezes,
apresenta somente sinais e sintomas ligados causa bsica (lupus, hipertenso arterial, diabetes mellitus, infeces
urinrias, etc.). Avaliao laboratorial simples j nos mostra, quase sempre, nveis elevados de uria e de creatinina
2
plasmticos. Corresponde a uma faixa de ritmo de filtrao glomerular compreendido entre 30 e 59ml/min/1,73m .

Fase de insuficincia renal clnica ou severa - O paciente j se ressente de disfuno renal. Apresenta sinais
e sintomas marcados de uremia. Dentre estes a anemia, a hipertenso arterial, o edema, a fraqueza, o mal-estar e os
sintomas digestivos so os mais precoces e comuns. Corresponde faixa de ritmo de filtrao glomerular entre 15 a
2
29ml/min/1,73m .

Fase terminal de insuficincia renal crnica - como o prprio nome indica, corresponde faixa de funo
renal na qual os rins perderam o controle do meio interno, tornando-se este bastante alterado para ser incompatvel
com a vida. Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente sintomtico. Suas opes teraputicas so os mtodos
de depurao artificial do sangue (dilise peritoneal ou hemodilise) ou o transplante renal. Compreende a um ritmo
2
de filtrao glomerular inferior a 15ml/min/1,73m .

Tabela 2 Estadiamento e classificao da DRC (apenas dos estgios 2 a 5 so considerados no tratamento,

segundo as diretrizes).

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Referncias

PORTO, Celmo Celeno. Exame clnico: bases para a prtica mdica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2004.

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia mdica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Doena Renal Crnica (Pr-terapia Renal Substitutiva): Tratamento.
Projeto Diretrizes. 2011.

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