Actualizacin en las lesiones de los

tendones flexores y extensores de la mano

Atienzar,M. Margalef,M.

Departamento de rehabilitacin
Hospital FREMAP Barcelona
Asegurar el deslizamiento de los
tendones reparados antes que se
complete la formacin de adherencias,

sin arriesgar la reparacin

y con buen resultado funcional.

 Hoy en da NO HAY UN NICO Y PTIMO
PROTOCOLO DE MOVILIZACIN DE USO UNIVERSAL
puesto que no hay diferencias significativas en los
resultados de los diferentes protocolos que conduzcan a
recomendar alguno en particular

Tipo de Tipo de Tipo de Lugar de

paciente lesin sutura RHB
 Anatoma ms compleja

+ plano / + superficial / + vulnerable

- Potente /recorrido + corto/ accin +

rpida

Retraccin limitada

Direccin mltiple de deslizamiento

1.- ABD largo y Ext. corto del pulgar (ALP ECP)
2.- 1 y 2 radial (ERCL ERCC)
3.- Ext. largo del pulgar (ELP)
4.-Ext. comn de los dedos y Ext. propio del
ndice (ECD EIP)
5.- Ext. propio del 5 dedo (EDM)
6.- Ext. cubital del carpo (ECC)
Msc. interseos Msc. lumbricales

Articulacin IFD
- ZONA1

- ZONA 2
Falange media

- ZONA 3
Articulacin IFP

- ZONA 4
Falange proximal

- ZONA 5
Articulacin MTCF

- ZONA 6
Metacarpianos

- ZONA 7
Carpo

Kleinert HE, Verdan C. Report of the Committee on Tendon Injuries (International Federation of Societies
for Surgery of the Hand). J Hand Surg Am 1983;8: 7948.
...following extensor tendon repair some therapists and surgeons use
early mobilization, but others use passive motion or immobilization...

...wether the extensor tendon should be moved actively or passively,

or
immobilized, is controversial...
Sean P. Clancy, OTR/L, CHT, Daniel P. Mass, MD , Current Flexor and Extensor Tendon
Motion Regimens. Hand Clin 29 (2013) 295-309

...there are many extensor tendon early motion protocols and

variations...
Evans RB. Clinical Management of extensor tendon injuries: the therapist perspective. In:
Skirven TM, Osterman AL, Fedorczyk JM et al., editors . Rehabilitation of the hand and
upper extremity, vol.1, 6th edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2011. p 521-68
 zona I y II
Inmovilizacin con frula de Stack
Handchir Mikrochir Plast Chir 1996 Sep;28(5):246-8.
Conservative treatment of stable finger joint dislocations using the Stack
splint.

zona III
SAM: Short Arc Motion protocol

Evans RB, Thompson DE. An analysis of factors that support early active
short arc motion of the repaired central slip. J Hand Ther 1992; 5:187-201.
Evans RB. Early active short arc motion for the repaired central slip. J Hand
Surg Am 1994; 19:991-7

zona IV a VII
ICAM: Immediate Controlled Active range of Motion

Howell JW, Merritt WH, Robinson SJ. Immediate controlled active motion following zone 4-7 extensor
tendon repair. J Hand Ther 2005; 18:182-90*
Eissens MH, Shut SM, van der Sluis CK. Early active wrist mobilization in extensor tendom injuries in
zones V, VI or VII. J Hand Ther 2007; 20: 89-91
- ZONA 1: Articulacin IFD 1
2
- ZONA 2: Falange media

- ZONA 3: Articulacin IFP

- ZONA 4: Falange proximal

- ZONA 5: Articulacin MTCF

- ZONA 6: Metacarpianos

- ZONA 7: Carpo
ZONA 1 (Dedo en Martillo)

Interrupcin del mecanismo extensor terminal.

Lesin cerrada ms frecuente por flexin
forzada con el dedo en extensin.

ZONA 2 (Cuello de cisne)

Suelen ser resultado de un dedo en martillo
crnico.
La placa volar de la IFP se hace laxa.
0 - 8 semana:
 Inmovilizacin rigurosa con frula de Stack (ligera hiperextensin IFD)
 Movilizacin de la IFP y MTCF para evitar rigidez.
 No se har ni una sola flexin de la IFD durante el perodo de inmovilizacin.
A partir 8 semana:
 Inicio AVD. BA activo IFD. Se mantiene la frula NOCTURNA 4 semanas ms.

Control de la piel y del edema

No trabajar la flexin pasiva de la IFD
Controlar la deformidad en martillo y cuello de cisne
Mallet finger seo (40% de inestabilidad-subluxacin):
Ishiguro o pull-out

Ishiguro T, Itoh Y, Yabe Y, et al. Extension block with Kirschner wire for fracture dislocation of the distal
interphalangeal joint. Tech Hand Up Extrem Surg 1997;1:95102.
- ZONA 1: Articulacin IFD

- ZONA 2: Falange media

3
- ZONA 3: Articulacin IFP

- ZONA 4: Falange proximal

- ZONA 5: Articulacin MTCF

- ZONA 6: Metacarpianos

- ZONA 7: Carpo
ZONA 3 (Boutonniere)

o Interrupcin del tendn central a nivel de la artc. IFP

o Subluxacin volar de las bandas laterales
o Hiperextensin de la IFD

Sintomatologa
o Edema y tumefaccin alrededor de la IFP
o Incapacidad de la extensin activa de la IFP
o Extensin pasiva completa de la IFP
 MOVILIZACIN TENSIN ACTIVA
PRECOZ de forma PROTEGIDA y
24 - 48h y no ms tarde de CONSCIENTE en POSICIN de
1 semana despus de la IQ SEGURIDAD

Tang JB, Amadio PC, Boyer MI, Savage R, Zhao Ch, Sandow M, Lee S, Wolfe SW. Current practice of
primary extensor tendon repair
Hand Clin 29 (2013) 179-189
 SAM: SHORT ARC MOTION (Evans,R)

Frula esttica Frulas de trabajo

Frula 2: Ejs. de FLEX-EXT activa de IFP y IFD
(30 flexin IFP + 20/25 flexin IFD)

30 ext mueca 0 MTCF a una ligera flexin

el paciente se sujeta la frula con la mano sana.

Frula 3: Ejs. de FLEX-EXT activa de la IFD

(extensin 0 IFP + IFD libre)
el paciente se sujeta la frula con la mano sana.

10/12 repeticions 4 veces al da con

mueca a 30 de ext y MTCF a 0
A partir de la 2 semana hasta la 5:
Frula: IFP a 40 de flexin (se retrasa si hay un retraso de la ext.) + 10 cada
semana

Control de la deformidad en Boutonniere

Cuidados del edema y la cicatriz una vez extrados los puntos (masoterapia,
vendas de coban, US, aspiracin, silicona, etc.)
A partir 5 semana:
Retirada frula ( 2 semanas ms nocturna)
Inicio de ejercicios activos suaves.
Evitar estiramiento mximo!!!
SAM protocolo (26) vs inmovilizacin (3/6 sem.) (38)
 Menos lag extensor
- 3 vs 13
 Mejor flexin, tanto en PIP y DIP
- TAM: 146 vs 111
 El tiempo de tratamiento ms corto
- 51 das vs 76 das
 No deformidad en boutonniere

Evans RB. Rehabilitation techniques for applying immediate active tension to the repaired extensor system.
Tech Hand Up Ext Surg 1999;3:139-150
- ZONA 1: Articulacin IFD

- ZONA 2: falange media

- ZONA 3: Articulacin IFP

4
5
- ZONA 4: Falange proximal
6
- ZONA 5: Articulacin MTCF

- ZONA 6: Metacarpianos
7
- ZONA 7: Carpo
 ICAM: IMMEDIATE CONTROLLED ACTIVE MOTION (Howell et al.)

2 ORTESIS

Componente palmar con FD de mueca de 20-25

Componente distal que sita las MTCF en neutro y el dedo lesionado
de 15-20 de ext.

3 FASES

- Ambas frulas
- Inicio retirada de componente mueca
- Inicio retirada del componente distal
FASE 1: 0-3 semana post-IQ
- Frula compuesta durante todo el da
- Movilidad activa de las IFs
- Medidas de control del edema y control de cicatriz

FASE 2: 3-5 semana

- Mantenemos componente distal
- Retirada del componente palmar para los ejercicios de mueca:
movimientos sinrgicos efecto tenodesis

FASE 3: 5-7 semana

Retirada definitiva de la frula de mueca
Retirada del anillo para hacer los ejercicios
Conseguir la movilidad completa de dedos y mueca sin frula
Howell 2005
- ZONA T1: Articulacin IF

-ZONA T2: F1

-ZONA T3: Articulacin MTCF

-ZONA T4: 1 Metacarpo

- ZONA T1: Articulacin IF

- ZONA T2: F1

- ZONA T3: Articulacin MTCF T1

- ZONA T4: 1 Metacarpo

 TRATAMIENTO CONSERVADOR
0-6/8 semana:
 Inmovilizacin rigurosa con frula de Stack.
 Movilizacin de la MTCF para evitar rigidez.
 No se har ni una sola flexin de la IF durante el periodo de inmovilizacin.

A partir 6/8 semana:

 Inicio AVD. Se mantiene la frula NOCTURNA 2-4 semanas ms.
 Flexin activa: No aumentar ms de 20 a la semana.
 Retrasar los tiempos si existe lag del extensor.
 Pellizcos suaves y sostener algo con una leve resistencia.

Miura 1986, Patel 1986, Khandwala 2004, Tabbel 2009

- ZONA T1: Articulacin IF

- ZONA T2: F1

- ZONA T3: Art. MTCF

T2
- ZONA T4: 1 Metacarpo
T3
T4
FRULA ESTTICA 6 semanas

MTCF e IF 0

Mueca 20/30 de FD

Pulgar en ABD 40

3 Semana: movimiento de corto recorrido (25- 30)

Progresar en el rango lentamente durante 3 semanas

Crosby CA, Wehbe MA. Early motion protocols in hand and wrist rehabilitation. Hand Clin 1996;12:31
41.
Crosby CA, Wehbe MA. Early motion after extensor tendon surgery. Hand Clin 1996;12:5764.
FRULA DINMICA 5 semanas
0-4 SEMANA:
- Flex activa en el limite de la
frula
- Ext asistida por la frula

Al final de la 4 semana se retira la

frula para movimientos activos
de flexo-extensin de ambas
articulaciones

Durante la 5 y 6 semana frula

nocturna
FLEXORES
Sociedad Internacional de Ciruga de la Mano (IFSS)
 EXTRNSECA INTRNSECA

Invasin fibrolstica de la Capacidad propia del

zona a partir de tejidos tendn de regenerarse
circundantes
EN CIAS
ER
ADH
REMODELACIN
La remodelacin del tendn responde a la demanda mecnica a la que se someta.
El tendn se fortalece si se somete a cargas habituales y se debilita si las tensiones
disminuyen
La orientacin del colgeno se realiza en direccin de las fuerzas de tensin que
sufre el tendn

RESISTENCIA DE LA SUTURA
Sutura aguanta 2 kg (EVANS)
Entre 0-21 das slo 1 kg
La movilizacin activa libre con proteccin articular supone una tensin de
500 a 700 gr.
Si el tendn tiene adherencias , edema trabajo con resistencia.

Goldfarb Ch A. The effect of variations in applied rehabilitation force on collagen

concentration and maturation at the intrasynovial flexor tendon repair site. J.Hand Surg.
2001;26:841-6
Promover la excursin
tendinosa: mientras se protege la
reparacin y antes que la formacin
de adherencias la limiten
EXTRNSECA

 Facilitar la fuerza final de la

reparacin, aplicando una carga por
debajo del punto ruptura de la sutura.
INTRNSECA
There is no standard rehabilitation protocol used at the
Mayo clinic
Postoperative care consist of pure active, partial active-
partial passive, or pure passive motiondepending on
University of Bern
ERROR: stackunderflow
OFFENDING COMMAND: begin
STACK: