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CONTENIDO
INTRODUCCIN
I. FINALIDAD
II. OBJETIVOS.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS.
D) FINANCIAMIENTO DE LA SALUD
6.2 DIMENSIN POLITICA
VII. ANEXOS.
VIII. BIBLIOGRAFA
GUIA DE OPERATIVIZACIN DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADO
EN FAMILIA Y COMUNIDAD
I. FINALIDAD
II. OBJETIVOS
Establecer los criterios tcnicos y metodolgicos para la implementacin del modelo de atencin
integral de salud basado en familia y comunidad.
2.2.2 Establecer los lineamientos para el desarrollo de las dimensiones poltica y operativa que
faciliten la implementacin de la atencin integral de salud basada en familia y comunidad.
2.2.2 Adaptar el modelo de atencin integral de salud, que incorpora el abordaje de los
determinantes de la salud de acuerdo a la realidad local con enfoque intercultural.
La presente gua es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos de salud del Primer
Nivel de Atencin del Ministerio de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Gerencias
Regionales de Salud o las que hagan sus veces, de los gobiernos locales y dems
establecimientos pblicos, mixtos y privados a nivel nacional.
Los establecimientos de salud deben de reorientar sus servicios hacia la calidad en una red
funcional con articulacin de los diferentes niveles de atencin que garanticen la integralidad,
accesibilidad y resolutividad de los problemas de mayor complejidad de la poblacin con
oportunidad y eficiencia en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.
Con el fortalecimiento del Primer nivel de Atencin de Salud, se contribuye al logro de los objetivos
sanitarios, otorgando un mejor servicio de salud a la persona, familia y comunidad, de forma
integral, desde un rol activo que les permita tomar decisiones frente a sus problemas y validar sus
derechos.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
Atencin Integral de Salud.- Es la provisin contina de atencin de salud para satisfacer las
necesidades de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud, con calidad y
equidad, teniendo como niveles de intervencin a la persona, familia y comunidad.
Actor clave: es la persona que cuenta con una conciencia de identidad propia, portador de
valores, poseedor de un cierto nmero de recursos que le permiten actuar en el seno de una
sociedad con vistas a defender los intereses de los miembros que lo componen o de los individuos
que representa, para dar respuesta a las necesidades identificadas como prioritarias.
Cartera de servicios: relacin de prestaciones de salud que brinda un establecimiento o micro red
de salud.
Corredores sociales: articulacin social determinada por los flujos poblacionales, de produccin y
comerciales, as como por los patrones de desarrollo econmico de un mbito geogrfico.
Censo Comunal: Es un proceso participativo que nos permite acopiar y sistematizar informacin
bsica sobre la situacin social y sanitaria de la comunidad en general y de las familias en
particular. El cual se realiza a travs del llenado de la ficha familiar.
Ficha Familiar.- Instrumento operativo de intervencin en comunidad que contiene los datos de la
familia, sus miembros, vivienda y su entorno, permite identificar datos socioeconmicos generales
y riesgos biolgicos, psicolgicos y sociales y establecer las necesidades y riesgos de salud de la
familia (Anexo N 5).
Historia clnica por etapa de vida.- Documento mdico legal, en el que se registra todos los
datos relativos al paciente que pueden ser pertinentes en relacin a su estado de salud o
enfermedad en el marco de la atencin integral de salud; se considerara las etapas de vida del
nio, adolescente, joven, adulto y adulto mayor definidas en la normatividad vigente, esta historia
es constante en el tiempo conservando su misma numeracin.
SIVICO: denominacin de Sistema de Vigilancia Comunal, articula y une a los diferentes actores
sociales con los establecimientos de salud para desarrollar un conjunto de acciones que
contribuyan a lograr un estado ptimo de salud y desarrollo de la poblacin.
Sala Situacional: Es un espacio fsico o virtual, donde convergen tecnologa, recursos humanos,
tcnicas y herramientas gerenciales, dentro de procedimientos claramente establecidos, que
constituyen un sistema que permite disponer y generar informacin actualizada, constituyndose
en un soporte para la toma de decisiones.
Sectorista: Es el personal de salud responsable del sector asignado por consiguiente de las
familias que en el habitan, el cual articula la atencin integral de la familia y comunidad con los
diferentes actores de salud (ACS, personal de salud) en un trabajo extramural.
Sector: es la unidad geodemografica mas pequea de la red de salud, identificando la poblacin
que habita en cada uno de ellos y se obtiene una descripcin fsica de los elementos que lo
conforman con la correspondiente referencia para su localizacin.
Valoracin Familiar.- Proceso mediante el cual se identifica y describe el tipo y ciclo vital familiar,
las relaciones entre los integrantes de la familia, factores de riesgo biolgico, psicolgico y social,
as como las redes de apoyo con las que cuenta, a travs de herramientas como:
B. Ecomapa .- Instrumento que representa en forma grfica las redes de apoyo o recursos
externos con los que cuenta la familia y su relacin con ellos.
Visita Domiciliaria
Es el desplazamiento del personal de salud a la vivienda para el desarrollo de las actividades de
captacin, identificacin, caracterizacin, inspeccin, acompaamiento y seguimiento.
La gestin en salud con enfoque territorial, es un proceso de articulacin entre los establecimientos
de salud, el gobierno local y la comunidad; que se desarrolla en un territorio determinado, para el
abordaje de los determinantes sociales de la salud (conjunto de condiciones que al actuar de
manera combinada pueden si son adecuadas favorecer la salud y si no lo son pueden producir
enfermedad), con la finalidad de lograr el mejor nivel de desarrollo posible de la poblacin.
El Nivel Local:
Realizar las siguientes actividades, de acuerdo al siguiente orden:
2.- Elaboracin del Directorio de actores Claves: En donde se almacenar informacin referente
a las personas responsables de cada institucin y actores claves para realizar coordinaciones,
planificar y ejecutar las actividades para la implementacin de la atencin integral en el mbito
del establecimiento, el cual deber estar disponible para los miembros del EBS-FC y deber
contener los nombres y apellidos completos de los actores claves y responsables de las
instituciones identificadas, telfono, correo electrnico, direccin del lugar donde labora y
direccin de su domicilio, el cual debe ser actualizado de manera peridica semestral? (Anexo
N 2).
d) Plan de Intervencin: Se realizar a travs de la elaboracin del Plan de Salud Local (PSL) o
Plan de Desarrollo Local, en donde se describirn las intervenciones priorizadas para los
problemas encontrados en los tres niveles de intervencin: persona (por etapa de vida), familia
y comunidad, determinantes sociales y territorios vulnerables priorizados. Las acciones a
implementarse tendrn como objetivo que la poblacin logre un pleno desarrollo del
autocuidado de su salud, as como que participe en los procesos de la gestin pblica, para lo
cual el Equipo Bsico de Salud cumplir un rol orientador y motivador con los actores claves de
la comunidad a intervenir. Los Planes de Salud y/o de Desarrollo Local debern estar
enmarcados y vinculados con el Plan Estratgico y Operativo institucional, regional y nacional
(Ley No 29124 D.S. N 017 2008 SA).
Es necesario indicar los resultados que se van a lograr en consonancia con los los resultados
planteados para el sector salud.
Implementacin
Paso 5: recopilar datos.
Paso 6: tabular y analizar datos (Personal de estadstica).
Paso 7: presentar los resultados (a cargo del EBS-FC)
Paso 8: tomar las acciones adecuadas y estrategias correctivas (el personal del establecimiento
de salud, segn corresponda).
La supervisin tiene como objetivo mejorar el desempeo del personal de salud y la calidad de
la prestacin a travs de un evaluador (sugerencia: que sea capacitado y externo - DIRESA)
que es el jefe inmediato superior (RM N 626-2008/MINSA), debiendo ser desarrollada de
manera semestral y socializada con cada trabajador (en forma confidencial), para el logro de las
mejoras. Se sugiere utilizar mecanismos de incentivo para aquellos que presentan evaluaciones
adecuadas y mejoran su desempeo laboral. Estos mecanismos de incentivo pueden ser cursos
de capacitacin, pasantas, diplomas, reconocimientos pblicos entre otros.
La evaluacin permite comparar los objetivos y metas trazadas con los resultados obtenidos. El
cumplimiento se realizar a travs de indicadores establecidos para los 3 niveles de
intervencin: persona, familia y comunidad (para la prestacin), y en los diferentes
componentes (gestin, organizacin y financiamiento) de acuerdo a lo programado en el POA y
normas vigentes. Por lo que debe realizarse de manera peridica (mensual, trimestral,
semestral y anual) (Anexo N 4).
Los resultados del monitoreo y la evaluacin deben publicarse en la sala situacional como
informacin para los usuarios, lderes comunales, personal de salud y autoridades de salud, el
mismo que debe estar actualizado en forma mensual. (RM N 572 2011/MINSA / RM N 520
2011/MINSA).
El Nivel Regional:
Deber gestionar las acciones de implementacin y participacin comunitaria, mediante procesos
participativos con las autoridades regionales, locales y comunitarios contemplados en la presente
gua, a fin de que la planificacin con enfoque territorial se desarrolle de manera adecuada.
Consolidar la informacin de los ASIS locales como insumo para la elaboracin del ASIS
Regional. Esto a su vez servir para el desarrollo del Plan Estratgico Regional, que deber ser
presentado a los organismos y autoridades correspondientes para su desarrollo participativo.
Capacitara y brindara asistencia tcnica a los Equipos Bsicos de Salud para facilitar el proceso de
implementacin de la presente gua de operativizacin.
Organizar un proceso de acompaamiento a las Redes y Hospitales.
Recopilara y consolidara la informacin de las redes con respecto a la implementacin del MAIS-
BFC y la remitir al nivel nacional a fin de recibir la retroalimentacin respectiva, la misma deber
de realizarse con una periodicidad trimestral.
El Nivel Nacional:
Diseara y planificara el monitoreo, seguimiento y evaluacin del proceso de implementacin del
MAIS-BFC.
d) Incorporacin de personal indigena en todos las instancia del trabajo en salud: En las
zonas de intervencin con poblacin indigena se fomentara la participacin de esta poblacin,
incluyendo en la calificacin el idioma, revisar las bases y dar mayor puntaje- modelo; adems,
incorporar a un evaluador de origen indigena.
El Nivel Regional:
Dentro del marco de la Ley de Bases de la Descentralizacin y Ley Orgnica de los Gobiernos
Regionales, estas tienen el encargo implementar las polticas de salud de la Regin en
concordancia con las polticas nacionales y los planes sectoriales, por lo que deben promover la
capacitacin de los recursos humanos.
El Nivel Nacional: Se encargar de elaborar los documentos tcnico - normativos que ayuden en
el proceso de anlisis para la dotacin de recursos humanos en el primer nivel de atencin,
desarrollo de capacidades de acuerdo a los perfiles requeridos a nivel nacional concordantes con
la problemtica en salud, as como de los instrumentos necesarios para la articulacin con los
agentes comunitarios de salud.
El Nivel Regional: Se encargara de aplicar los documentos normativos vigentes establecidos por
el nivel nacional, as como de monitorizar y evaluar que se institucionalicen en el nivel local, para lo
cual deber formar y certificar equipos supervisores.
El Nivel Regional:
Se encargar de aplicar los documentos normativos (normas, directivas, guas y documentos
tcnicos) establecidos por el nivel nacional, identificar a las instituciones prestadoras de servicios
de salud como fuentes de informacin, determinar el flujo de recojo de informacin, potenciar la
tecnologa de la Informacin en todos los establecimientos de salud del primer nivel de atencin (a
travs de un plan de implementacin de recursos humanos para este fin, software, hardware,
equipos de cmputo y comunicaciones, a partir de un anlisis de identificacin de necesidades y
brechas); generacin y recoleccin de la informacin (definir y estandarizar los instrumentos o
formatos de recojo o recopilacin de la informacin de gestin, administrativa y prestacional
adecuados al modelo de atencin integral basado en familia y comunidad; anlisis de la
informacin procedente de los establecimientos de salud para el desarrollo de evaluaciones
mensuales y trimestrales con las redes y reportes al nivel central.
El Nivel Nacional:
Se encargar de elaborar los documentos tcnicos - normativos (normas, directivas, guas y
documentos tcnicos) para el recojo y simplificacin de la informacin, as mismo establecer el tipo
de tecnologa de la Informacin con la que debern contar los establecimientos de salud del primer
nivel de atencin para la generacin y recoleccin de la informacin; de manera adecuada y
oportuna que sirva para la toma de decisiones en salud en el nivel Local y Regional.
El nivel Nacional deber estandarizar el software para el recojo de la informacin, de manera que
se pueda transversalizar la informacin solicitada por las estrategias y las etapas de vida,
simplificando la labor de los operativos, minimizando el uso de formatos adicionales y desarrollar
un sistema de recojo de la informacin adecuado y oportuno a nivel nacional.
El Nivel Local:
En este proceso se realizar las siguientes actividades, de acuerdo al siguiente orden:
Se impulsar formacin y capcitacin para contar con personal formado en auditoria en cada
red y Hospital.
El Nivel Regional: Se encargar de aplicar los documentos normativos establecidos por el nivel
nacional, para la acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo, as como
de desarrollar un plan regional de registro, categorizacin y acreditacin de los establecimientos
de salud; control de riesgos de eventos adversos para la seguridad de los pacientes; auditoria de
la calidad de atencin en salud de alcance regional para procesos administrativos y de monitoreo y
evaluacin en el nivel local, que incluyan actividades programadas para este fin que sern ejecutas
por un comit de auditora y mejora continua de la calidad en los procesos de atencin, formulando
para ello un plan de intervencin en respuesta a los resultados obtenidos; respecto a la
implementacin regional de mecanismos de vigilancia ciudadana de la calidad de atencin en
salud; fortalecer las competencias de los actores claves para la vigilancia y la gestin de la
calidad de atencin tambin a travs de equipos formados para este fin.
El Nivel Nacional: Se encargar de elaborar y/o actualizar los documentos tcnicos normativos
relacionados a la acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo; control
de riesgos de eventos adversos; auditoria de la calidad y mejora continua; as como de
mecanismos de vigilancia ciudadana de la calidad de atencin, los mismos que supervisar se
cumplan en las DIRESAS, GERESAS y DISAS a travs de un equipo del nivel central.
El Nivel Local:
El Nivel Regional:
Se encargar de aplicar los documentos normativos establecidos por el nivel nacional, para este
fin.
Desarrollara un plan de abastecimiento oportuno y garantizado, as como un plan de monitoreo y
evaluacin de los comits locales, lo que se desarrollar a travs de un comit o equipo regional.
El Nivel Nacional:
Se encargar de elaborar y/o actualizar los documentos normativos relacionados al acceso
universal a productos farmacuticos esenciales, dispositivos mdicos y productos sanitarios
correspondientes a la categora de cada establecimiento; su uso racional; control y vigilancia
sanitaria de productos y establecimientos farmacuticos, as como de la elaboracin de guas para
el uso de medicina tradicional alternativa o complementaria dentro de un marco de
interculturalidad.
El Nivel Local: Para lograr una red de salud articulada funcionalmente se recomienda las
siguientes acciones:
Sugerencia:: Revisar el intercambio prestacional sobre todo en requisitos para que pueda
completarsede manera paropiada (pagos, autorizaciones, etc)
El Nivel Nacional: se encargar de elaborar y/o actualizar los documentos normativos (normas,
directivas, guas y documentos tcnicos) para la conformacin y Operativizacin de las Redes
Funcionales de salud, brindara asistencia tcnica a los equipos regionales, supervisar y monitorizar
su cumplimiento.
El Nivel Nacional: Se encarga de elaborar y/o actualizar los documentos normativos (normas,
directivas, guas y documentos tcnicos) para el registro y categorizacin de los establecimientos
de salud, otorgando la asistencia tcnica correspondiente y supervisin para su cumplimiento.
3.-Del Sistema de Referencia y Contra Referencia entre los diferentes niveles de atencin
c) Prioirzar las mujeres gestantes y las que son ms dificiles (bajo criterio como complicaciones ,
gravedad, frecuencia)
El Nivel Regional: Se encarga de aplicar los documentos tcnico - normativos para la referencia y
contrarreferencia, debiendo:
El Nivel Nacional: Se encarga de elaborar los documentos tcnico - normativos para la referencia
y contrareferencia, otorgando la asistencia tcnica correspondiente y supervisin para su
cumplimiento.
El Nivel Local:
Para la prestacin Intramural debe realizar las siguientes acciones
Ell personal de salud cumple en las 6 horas en la parte asistencial y regresa en las tardes para
completar las labores administrativas
:
La organizacin del trabjao del personal prioirzar la atencin extramural, ser la siguiente
primera semana para cierres de informacin y proesode entrega aquien corresponsa.
segunda y tercer semana en actividades extramurales en forma rotativa y avisando a
las comunidades.
Cuarta semama extramural
a) Acceso a los Servicios de Salud: El establecimiento est organizado para facilitar el acceso
de los usuarios a los diferentes servicios con atributos de oportunidad, continuidad, privacidad,
confidencialidad y confort. (Faltan ambientes para cumplir con todos los atributos)
b) Implementacin de la admisin, para lo cual debe contar con personal tcnico de enfermera
que rena las siguientes cualidades: responsabilidad, puntualidad, amabilidad, pro actividad,
dinamismo, empata y competencias en AIS con enfoque familiar (bilinge en zonas nativas), a
fin de que brinde un trato amable a la persona y familias usuarias.
Es necesario implementar la carpeta familiar la cual debe contener la ficha familiar, la ficha de
autodiagnstico y las historias clnicas por etapas de vida de cada uno de los miembros de la
familia. (RM N 597-2006/MINSA). La distribucin de carpetas se realizara por sectores, As
mismo se deben implementar los formatos de registros necesarios para el flujo de los
instrumentos e historias necesarias para la atencin de los usuarios.
d) Cartera de servicios, el establecimiento debe tener en sitio visible la cartera de servicios que
oferta, tanto intra como extramuralmente, que sea de fcil identificacin por los usuarios y
adecuado a las caractersticas y costumbres locales, de igual manera sealizacin de los
servicios con adecuacin intercultural (RM N 861-1995/MINSA).
f) Sala de espera, todos los das en el horario de mayor afluencia de pblico se debe brindar
sesiones educativas priorizadas de acuerdo a los 07 ejes temticos de promocin de la salud
y a las 10 primeras causas de morbilidad y mortalidad locales, lo cual debe estar a cargo del
personal de salud o a travs de videos educativos.
El Nivel Regional: Se encarga de aplicar los documentos normativos (normas, directivas, guas y
documentos tcnicos) para lograr que los establecimientos de salud estn organizados para la
entrega de servicios de AIS con enfoque familiar y comunitario, adecuados a la cultura de la
poblacin, debiendo vigilar en forma permanente su cumplimiento, para lo cual debe contar con
equipos designados para este fin, as como contar con un plan regional de implementacin y
superacin de brechas existentes al respecto.
El Nivel Nacional: Se encarga de elaborar y/o actualizar los documentos normativos para a la
organizacin de los establecimientos de Salud para la prestacin Intramural, brindar la asistencia
tcnica necesaria y supervisar su implementacin en los niveles regional y local.
2. Los criterios por etapa de vida en la dimensin Persona (si alguna etapa es priorizada por
contar con problemas de salud pblica que corresponden a los objetivos estratgicos).
4. Otros criterios que pudiese establecer el nivel nacional, regional o local como la pobreza,
vulnerabilidad social, otros.
Nota: Los criterios elaborados debern ser revisados y mejorados con la periodicidad indicada
por la regin o el nivel nacional, se sugiere ser desarrollado cada dos aos.
b) Formacin o fortalecimiento de la organizacin comunitaria (SIVICO), con sus
respectivas etapas. (Ley No 29124 , DS No 017-2008-SA)
d) Visita Domiciliaria:
- Realizar actividades de capacitacin a fin de mejorar las competencias del personal de salud
para realizar eficientemente esta actividad.
- Definir el numero de familias a intervenir, segn el siguiente criterio: un recurso humano por
cada 100 a 125 familias, ajustar nmero de acuerdo a realidad geogrfica local.
Se sugiere establecer un rango de 50 a 75 familias considerando dispersipn poblacional ,
vias de acceso, es decir, de acuerdo a la realidad de regiones como Amazonas.
- Definir a los integrantes que realizan la actividad.
- Establecer la programacin anual, en funcin del personal disponible y el nmero de familias
a intervenir.
- Preparar los instrumentos y/o materiales a utilizar durante la visita domiciliaria.
- Desarrollar 4 visitas a cada familia asignada durante un ao, ajustar el nmero de visitas de
acuerdo a la situacin del paciente, a los factores de riesgo identificados en el hogar, as
como al avance de ejecucin del Plan de Atencin Integral de la Familia (PAIFAM).
- Rendimiento. 1 hora por familia visitada.
El Nivel Nacional: Se encarga de elaborar y/o actualizar los documentos normativos para a la
organizacin de los establecimientos de salud referente a la prestacin extramural.
La provisin del conjunto de prestaciones de salud se realiza mediante la oferta del paquete de
atencin integral a la persona, familia y comunidad (conjunto de acciones que cada persona,
familia y comunidad debe recibir para mantener, proteger o mejorar su salud). Los paquetes de
atencin integral de salud sern ofrecidos por todos los integrantes del Equipo Bsico de Salud con
que cuenta el EE.SS, de una manera continua y permanente, en la atencin Intramural y
extramural (RM N 464-2011/MINSA).
El Nivel Regional:
Se encarga de aplicar los documentos normativos para la atencin integral de salud de la persona
segn etapa de vida, familia y comunidad, as como la evaluacin de la entrega de los mismos
(supervisin, desempeo y calidad, entre otros), de acuerdo a su mbito territorial y adems de
hacerlo de conocimiento al nivel local. As mismo se encargar de elaborar y ejecutar un plan de
capacitacin a los recursos humanos de su dependencia (redes, microrredes, establecimientos de
salud) a travs de asistencias tcnicas, talleres, pasantas u otros mecanismos a fin de lograr
competencias para una adecuada atencin integral de salud.
El nivel regional conjuntamente con el nivel local (redes, micro redes y establecimientos de salud) y
con participacin de las municipalidades u otras instituciones pblicas y privadas, deben trabajar
de manera planificada y coordinada en actividades de captacin, identificacin y registro de
personas y familias para una atencin integral de salud; as como en actividades, estrategias o
mecanismos de mercadeo social de servicios, a travs de medios de comunicacin masiva,
marketing de los paquetes de atencin a la persona, la familia y la comunidad, enfatizando el
enfoque de Interculturalidad, Gnero, Derecho y Territorialidad, entre otros.
El Nivel Nacional: Se encarga de elaborar y/o actualizar los documentos tcnico - normativos
para la atencin integral de salud a las personas segn etapa de vida, familia y comunidad,
brindando la asistencia tcnica para su conduccin en el nivel regional e implementacin en el nivel
local, vigilando su cumplimiento a travs de equipos del nivel central.
Para una correcta admisin a la atencin integral de salud de las familias es necesario lo siguiente:
Se capacitara al personal de esta rea en el procedimiento administrativo de la admisin y
manejo de los instrumentos de salud familiar, as como en la entrega del paquete de
Atencin Integral Familiar (PAIFAM) y de paquetes por etapa de vida, esta actividad estar
bajo responsabilidad de la DIRESA o quien haga sus veces.
Contar con una admisin organizada para la atencin de familias, la cual debe de tener
carpetas familiares distribuida por sectores.
Los instrumentos a utilizar para lograr la implementacin de esta segunda fase, son: Registro de
apertura de carpeta familiar (la cual debe de contener un numero correlativo de ordenamiento),
ficha familiar, ficha de Auto diagnstico, historias clnicas por etapas de vida, carn de atencin
integral por etapas de vida, hoja de referencia, entre otros.
1. Preparacin de la visita:
Las familias a visitar deben tener un cronograma anual de visitas establecido (Anexo N12), del
cual se debe dejar una copia a la familia.
Coordinacin previa de la visita con el ACS del sector para asegurar la presencia y permanencia
de la familia en el domicilio.
Deben revisarse las carpetas familiares previamente para conocer los problemas familiares, que lo
ayudar a la formulacin del plan de atencin integral familiar (PAIFAM).
2. Presentacin en el domicilio:
La presentacin ante la familia es fundamental, sobre todo cuando la visita es por primera
vez. En este sentido, la percepcin inicial que tenga la familia de dicho personal puede
condicionar las opiniones y las relaciones que se establezcan en el futuro. El personal de salud
debe respetar las negativas de los miembros de la familia, si se producen, as como responder a
determinadas preguntas o dudas, si llega a surgir.
3. Valoracin:
Es muy difcil realizar una valoracin completa a los miembros y al grupo familiar en la primera
visita, pero sta se podr complementar en las visitas sucesivas lo que permitir afianzar las
relaciones con la familia.
Primera visita:
a.- Se llena la ficha familiar (Anexo N5), solicitando datos al jefe de familia y a los miembros
presentes. Se llena las hojas de la 1 a la 4 de la ficha familiar y se sensibiliza a la familia en la
necesidad del cumplimiento del Plan AIS individual de los miembros de la familia y de la familia
como unidad.
B.-Se da la sesin educativa de alimentacin e higiene y cmo prevenir el dengue (en las zonas
de riesgo) y prevencin de otras enfermedades prevalentes en grupos de riesgos y zonas de
riesgo)
2do componente (ESTILOS DE VIDA) Junto con la familia, llenado de las fichas (familiar y de
autodiagnstico), as como de la observacin directa se evidencian necesidades y problemas que
influyen en la salud como alimentacin, higiene, relaciones interpersonales, actividad fsica, otros.
Generndose luego acuerdos y compromisos al respecto.
En el caso de que alguno o todos los componentes estn bien (de esta manera se favorece un
desarrollo saludable de la familia), se les felicita y se les motiva a seguir en ese camino, dando
pase a escuchar sus inquietudes para poderlas resolver y orientarlas a travs de la consejera en
temas que la familia considere pertinente. (Negociacin con la familia de acuerdo a las
caractersticas de la zona)
c.- Se elabora el tablero de compromisos (Anexo N 10), que aborda los 4 componentes, el mismo
que quedar pegado en un lugar visible del hogar.
Tercera visita:
a) Verificacin del cumplimiento de lo acordado en el plan de atencin integral a nivel
individual y familiar, que qued establecido en el tablero de compromisos de las
necesidades y/o problemas detectados en los 4 componentes de intervencin (Anexo
N11).
b) Se realizara la consejera anticipatoria de acuerdo al ciclo vital familiar en que se encuentre
la familia intervenida.
Cuarta visita:
a.- Seguimiento y reajuste de acuerdos.
b.- Consejera en salud sexual y reproductiva de ser necesario para la familia.
4. Registro
Una vez completada la visita, el personal que la realiz debe registrar las actividades sanitarias
desarrolladas en: la Ficha Familiar, Historia Clnica por etapa de vida y el HIS, para el posterior
consolidado y remisin de los informes respectivos.
5. Monitoreo de actividades.
2 Convocatoria
Una vez acordado el da y la hora, el agente comunitario con algunos das de anticipacin informa
a la comunidad casa por casa de la reunin. Llegado el da de la reunin es importante que el
sectorista comunitario y los agentes comunitarios se renan por lo menos con 2 horas de
anticipacin para recordar a la poblacin casa por casa de la reunin programada, y ver los ltimos
detalles.
3 Participantes: De esta reunin deben participar la junta directiva, agentes comunitarios, los
representantes de la Institucin educativa, parroquia, iglesia, otros, y la poblacin en general. Es
de vital importancia invitar a los representantes de la Municipalidad y PNP para que sean participes
de esta reunin y orienten respecto a las funciones de los representantes del SIVICO que son 11
delegados:
Delegado Principal.
Secretario de Actas.
Delegado de Asuntos Econmicos.
Delegada de la Mujer, Asistencia Social y Salud.
Delegado de Seguridad Ciudadana.
Delegado de Limpieza Pblica y Ornato.
Delegado de Obras Pblicas.
Delegado de Educacin, Cultura y Deporte.
Delegado de Defensa del Consumidor.
Delegado de Defensa Civil.
Delegado de la Juventud.
4 Durante la Reunin
Una vez reunidos se inicia con la presentacin correspondiente de los representantes de la
municipalidad y PNP.
El personal de salud comunica y sensibiliza a la poblacin de la gran importancia que significa el
estar organizados con comunidad saludable.
Para lo cual se debe trabajar en equipo (gobierno local, salud y comunidad). Asimismo es
aprovechar la reunin para que los representantes del gobierno local estn informados de la
situacin de la comunidad por los mismos pobladores y de esta forma asegurar el compromiso de
las autoridades respecto al nuevo enfoque de trabajo en el marco de la AIS con enfoque familiar y
comunitario.
5 Eleccin de los delegados (SIVICOS), los cuales deben ser elegidos por la poblacin, con la
formulacin del acta conteniendo los datos de los representantes en esta eleccin.
Una vez conformado el SIVICO es importante que sea reconocido por el gobierno local y trabajar
de manera articulada con ste, as como con los programas sociales locales y nacionales.
e) FINANCIAMIENTO DE LA SALUD:
Las fuentes de financiamiento de un establecimiento de salud, segn el origen del nivel de
procedencia del mismo, son:
a) Procedente del Nivel Nacional:
1.- Recursos Ordinarios (RO)
2.- Seguro Integral de Salud (SIS) (RM No 910-2011/MINSA, RM No 422-2007/MINSA RM
No 240-2009/MINSA)
3.- Presupuesto por Resultado (PpR).
4.- Donaciones y transferencias. (SIS Y EUROPAN)
La DIRESA en coordinacin con las unidades ejecutoras Articularan las diferentes fuentes
de financiamiento en relacin a las actividades a financiar en la Atencin Integral basado en
Familia y Comunidad, optimizando los recursos pblicos (SIS y PpR concordantes).
Incorporar dentro de los planes operativos las estrategias y acciones de trabajo (tcnica y
financiera) de la cooperacin Internacional hacia las prioridades y lneas de poltica regional
en relacin a la Atencin Integral de Salud Basada en Familia y Comunidad.
a) Dotacin de personal de salud para equipos bsicos de salud del Primer Nivel de
Atencin (inicialmente slo I-3);
b) Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los Establecimientos de Salud del Primer
Nivel (infraestructura y equipamiento), inicialmente en los I-2 y I-3 estratgicos;
c) Capacitacin, desarrollo y formacin de los recursos humanos en Salud Familiar y
Comunitaria (inicialmente en los I-3);
d) Dotar de adecuadas condiciones de trabajo en zonas rurales y poblaciones dispersas
para un buen desempeo y permanencia del personal de salud, como mnimo de 3 aos
(sueldos diferenciados, incentivos).
Establecer remuneraciones e incentivos diferenciados para los RR.HH. y condiciones de
trabajo en zonas rurales adecuados para de esta manera lograr su permanencia y
compromiso del personal de salud
El Nivel Regional:
Se encarga de aplicar los documentos normativos establecidos por el nivel nacional, entre ellos la
implementacin del financiamiento Per Cpita, Aseguramiento Universal en Salud, otros.
El Nivel Nacional:
Se encarga de elaborar y/o actualizar los documentos tcnico - normativos relacionados al
financiamiento, entre ellos el financiamiento Per Cpita, Aseguramiento Universal en Salud (Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud - SIS), Presupuesto por Resultados (PpR), otros para su
aplicacin regional y local, estableciendo el desarrollo de la asistencia tcnica para su
cumplimiento.
1. INTERSECTORIALIDAL.
2. PARTICIPACIN COMUNITARIA
Directorio de los actore ssociales quienes son y se debe integrar alos espacios de
participacin incorporarlas organizaciones indigenas. Eojo organizcin
Cnectar con gestin
El Nivel Regional:
Se encarga de aplicar los documentos normativos elaborados por el nivel nacional respecto al
abordaje de los determinantes sociales de la salud; esto se realizara a travs de la generacin de
ordenanzas, resoluciones ejecutivas, decretos regionales o de alcalda, resoluciones directorales,
directivas administrativas, entre otros.
El Nivel Nacional:
Se encarga de elaborar y/o actualizar los documentos normativos relacionados al abordaje de los
determinantes sociales y de crear el Observatorio Nacional de Determinantes Sociales de la Salud.
Desarrollara acciones de abogaca y empoderamiento/sensibilizacin a las autoridades del
gobierno nacional y otros actores sociales a fin de plantear soluciones multisectoriales e
interdisciplinarias a las necesidades sanitarias de la poblacin en el marco de los determinantes
sociales de la salud y la normatividad vigente.
7. ESTRTAEGIA DE IMPLEMENTaCION
La estrategia de implementacin debe considerar los siguiente como prioirdades:
a. Plan de recategorizacin de EE.SS de AP y AS a nivel de cada regn
b. Activas o reactivas el consejo regional
c. Definici o redefincicin de redes y microrredes se gn creiterios de evaluacin de logros,
brechas, existencia de equiipos operativos. etc.
d. Definicn de carteras des ervicios
e. Establecer flujogrmas de atencin
f. Elaboracin de requerimientos financieros en base a necesidades para cumplir los
resultados definidos
g. Revisin de convenio percpita de su implementacin y requerimientos.
h. Plan de capcitacin permanente basado en difinicin de necesidades de capcitacin y
prioirdades
BIBLIOGRAFIA.
1. Brbara Starfield. Equidad en Salud y Atencin Primaria: Una meta para todos. Gerencia y
Polticas de Salud. Noviembre 2001. Bogot, Colombia.
2. Family and Health, Document CE 132/14 OPS, September 2003.
3. Gobierno Regional de Apurmac. Gua Tcnica: Gua de Operativizacin del Modelo de
Atencin Integral de salud basado en Familia y Comunidad. Direccin Subregional de Salud
Chanka. RD N 443-2012-DG-DISUR CHANKA. 2012. Per.
4. Ministerio de Salud. Documento Tcnico: Modelo de Atencin Integral basado en Familia y
Comunidad. R.M. N 464-2011/MINSA. 2011. Per.
5. Ministerio de Salud. Documento Tcnico: Plan de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin
2011 2021. R.M. N 278-2011/MINSA. 2011. Per.
6. Ministerio de Salud. Documento Tcnico: Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin en el
marco del Aseguramiento Universal y Descentralizacin en Salud con nfasis en la Atencin
Primaria de Salud Renovada. R.M. N 520-2010/MINSA. 2010. Per
7. Ministerio de Salud. Gua Tcnica: Gua de Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de
Salud. R.M. N 696-2006/MINSA. 2006. Per
8. Ministerio de Salud. Documento Tcnico: Lineamientos de Poltica Sectorial para el Periodo
2002 2012. Lima. 2001.
9. Ministerio de Salud. Documento Tcnico: Lineamientos de polticas de Promocin de la Salud.
Resolucin Ministerial N 111-2005/MINSA. 2005. Per.
10. Ministerio de Salud. Documento Tcnico: Lineamientos de Poltica de Salud de los/las
Adolescentes. Resolucin Ministerial N 107-2005-MINSA. 2005. Per.
11. Ministerio de Salud. Ley N 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. DS N
008-2010-SA. Per.
12. Ministerio de Salud. Directiva Administrativa N 174-MINSA/DGPS-V.01: Para el Trabajo
con el Agente Comunitario de Salud. Resolucin Ministerial N 299-2011/MINSA. 2011. Per
13. Ministerio de Salud. Manual de Procedimientos de Admisin Integral en establecimientos del
primer nivel de atencin. Resolucin Ministerial N 423-2001-SA-DM. 2001. Per.
14. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del
Sector Pblico y Privado. Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA. 2004. Per
15. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud en la Etapa de
Vida Adolescente. Resolucin Ministerial N 973-2012/MINSA. 2012. Per
16. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Nia y el
Nio. Resolucin Ministerial N 292-2006/MINSA. 2006. Per.
17. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de las
Personas Adultas Mayores. Resolucin Ministerial N 529-2006/MINSA. 2006. Per.
18. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de
Vida Adulto Mujer y Varn. Resolucin Ministerial N 626-2006/MINSA. 2006. Per.
19. Ministerio de Salud. Programa de Municipios y Comunidades Saludables. Resolucin Ministerial
N 457-2005-MINSA. 2005. Per
20. Ministerio de Salud. Documento Tcnico: Programa de Promocin de la Salud en Instituciones
Educativas. Resolucin Ministerial N 277-2005-MINSA. 2005. Per
21. Ministerio de Salud. Documento Tcnico: Programa de Familias y Viviendas Saludables,
documento tcnico. Resolucin Ministerial N 402-2006-MINSA. 2006. Per
22. Ministerio de Salud. Gua Metodolgica para la implementacin de Comunidades Saludables.
Direccin Ejecutiva de Participacin Comunitaria en Salud/Direccin General de Promocin de la Salud. 2005.
Per
23. Ministerio de Salud. Directiva Administrativa: Para el trabajo con el Agente Comunitario de Salud. Resolucin
Ministerial N 299-2011-MINSA. 2011. Per
24. Ministerio de Salud. Gua Metodolgica para la Implementacin de Municipios Saludables.
Direccin Ejecutiva de Participacin Comunitaria en Salud/Direccin General de Promocin de la Salud. 2006.
Per
25. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Renovacin de la
Atencin primaria de salud. OPM/OMS/ Washington D: C: 2007
26. Organizacin Panamericana de la Salud. Redes integradas de servicios de salud basadas en la
atencin primaria de salud. 49 consejo directivo 61.a sesin del comit regional Washington DC:
2.009.
27. Schor, E. Influencia de la familia en la salud infantil. Clnicas Ped. N.A. Vol. I. 1995.