DIP - TBL

INFECO HOSPITALAR

Apenas a partir da primeira metade do sculo XIX, a questo da infeco hospitalar passou a
ser discutida como um problema. As pessoas morriam e ficava por isso mesmo. Ento, em 1847,
Ignaz Philipp Semmelweis, professor, tinha uma enfermaria na qual ele trabalhava com seus alunos
e ao lado de sua sala ficava uma outra somente de parteiras. Ignaz percebeu que em sua sala morria
muito mais pacientes em comparao com a sala das parteiras. Aps isso, ele entendeu que as mos
dos profissionais da sade passavam os germes e, a partir disso, instituiu uma bacia com gua
clorada na porta de entrada da enfermaria.
Com essa simples medida - lavagem das mos - , Ignaz conseguiu fazer com que a
mortalidade por infeco diminusse para menos da metade dos casos. Foi ele quem passou a falar
que as mos dos profissionais que transmitiam os germes que faziam matar os pacientes, passando a
ser considerado, at os dias de hoje, o PAI DA INFECO HOSPITALAR.
Segundo a professora, hoje, at 80% das infeces hospitalares podem ser evitadas com a simples
lavagem das mos.
70% das infeces so de origem endgena, ou seja, por translocao bacteriana. O
microrganismo est em habitat natural (intestino) atinge a circulao e se desloca at o pulmo.
30% das infeces vem de fora (do ambiente hospitalar)
- Do material no esterilizado corretamente.
- Da tcnica assptica realizada de forma incorreta.
- De algum que no realizou as lavagens das mos corretamente.

s vezes, para salvarmos um paciente precisamos acessar uma via, inserir um cateter, tubos,
drenos. Porm, se quebrarmos a tcnica assptica, ou at mesmo, se a bactria se translocar o
paciente ir evoluir com infeco hospitalar. Como j dito, as bactrias esto nos hospitais. Logo o
ambiente hospitalar um ambiente propcio a infeco. Alm disso, temos tambm o hospedeiro,
que est susceptvel, imunodeprimido, doente. Ento, tudo isso colabora, na cadeia de transmisso,
para o paciente adquirir a infeco hospitalar.

QUAIS SO AS CAUSAS PREDISPONENTES?

Inerentes ao prprio paciente [paciente diabtico, cirrtico, soro +, cncer];
Tcnicas invasivas;
Antibioticoterapia intempestiva e inadequada [que levam a resistncia antimicrobiana];
Inerentes ao ambiente hospitalar [higiene precria, pacientes nos corredores];
Superpopulao hospitalar [enfermarias lotadas predispe a infeco hospitalar];
Muitas pessoas manuseando o mesmo paciente;
Movimentao do paciente dentro do hospital;
Pessoal hospitalar no adequadamente treinados [hospitais escola possuem mais casos de infeco
hospitalar].

FATORES DE RISCO:
Sondagem
Puno
Intubao
Drenagem de cavidades
Endoscopias
 Cirurgias
Solues alimentares de uso intravenoso
Bipsias
Cateterismos

Tudo feito para tentar salvar o paciente. Devendo-se explicar para a famlia que tal procedimento
ser realizado, mas que o prprio poder evoluir com uma infeco hospitalar. O que voc deve
fazer saber realizar o procedimento com a tcnica mais assptica possvel, pois sabe-se que esses
procedimentos so propcios ao desenvolvimento das infeces.

AGENTES PREVALENTES DAS INFECES HOSPITALARES:

Staphylococcus metilicilino resistentes
Staphylococcus aureus vancomicina intermediria resistentes
Staphylococcus aureus vancomicina totalmente resistentes
S. epidermidis
Enterococcus vancomicina resistentes
Bactrias gram negativas produtoras de ESBL
Klebsiella produtora de carbapenemase (KBC)
NDM (New Delhi Metallo-betalactamase)

CLASSIFICAO TOPOGRFICA DAS INFECES URINRIAS:

Na ordem crescente as mais frequentes so:
Vias urinrias;
Vias respiratrias;
Cirrgicas;
Corrente sangunea [relacionada a sepse];
Cutneas no-cirrgicas [lceras de presso];
Intra-abdominais;
Demais.

INFECO DO TRATO URINRIO:

35 a 45% do total das infeces ocorrem no trato urinrio.
70 a 80% das infeces esto relacionados ao uso de sonda vesical
13% de mortalidade relacionada a bacteremia por infeco do trato urinrio ligada a sonda
vesical.
Infeco do trato urinrio hospitalar pode disseminar-se para outros stios e evoluir para sepse
principalmente nos extremos de idade (criana e idoso).

PNEUMONIA HOSPITALAR:
Responsvel por 20% de todas as infeces hospitalares
Alta taxa de morbimortalidade (20 a 75%)
Frequncia de 6 a 10 episdios por 1000 hospitalizaes;
Acomete em torno de 18% dos pacientes em ps-operatrios;
Pacientes em ventilao mecnica de 1 a 3% para cada dia no ventilador;
 Aumento do tempo de permanncia hospitalar; [porque quanto mais tempo o paciente permanece
no hospital mais sua flora ser persistente].
Extremamente onerosa para a instituio

A infeco de pele no cirrgica tambm ocorre muito nos hospitais, principalmente nas lceras de
presso. Ento, no ocorre apenas infeco de pele de stio cirrgico, h tambm as infeces no
cirrgicas, um dos exemplos mais frequentes so: lceras de presso infectadas.
[Neste momento a professora mostra uma imagem de infeco de pele em um paciente que havia
feito apendicectomia seguida de infeco, ps operatrio, na parede abdominal,, evoluindo para
sepse, o mesmo veio a bito infelizmente]

DESAFIOS PARA O CONTROLE DA INFECO

- ANTIMICROBIANOS
Presso seletiva
Ao direta da droga
Gentica microbiana

utilizarmos antimicrobianos demais produzindo presso seletiva levando assim a resistncia.

Deste modo, h bastante agentes produzindo mecanismos de resistncia aos antimicrobianos que vai
de um simples Staphylococcus aureus at uma tuberculose multirresistente [tudo isso, na maioria
das vezes, devido ao uso abusivo dos antimicrobianos].

- RESISTNCIA ANTIMICROBIANA
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA)
Staphylococcus aureus com resistncia intermediria vancomicina
Enterococo resistente Vancomicina, atravs do gene VAN A
Bacilos Gram-negativos (E. coli, Enterobacter, Serratia e P. aeruginosa)
Tuberculose

- EXPECTATIVAS DA CLIENTELA
Direitos do paciente
Acesso informao mdica (internet)
Influncia da mdia
Cdigo de defesa do consumidor
Processos legais
Aspectos ticos

- PATOLOGIAS DE BASE
Perfil patolgico
Avanos tecnolgicos
Consequncias da maior sobrevida
Biotica (morte digna)

INFECO DA CORRENTE SANGUNEA ASSOCIADA AO ACESSO VASCULAR:

Aproximadamente 60% dos pacientes hospitalizados utilizam cateter endovenoso [qualquer
cateter (perifrico por exemplo), porm neste caso estamos falando do cateter profundo].
 A taxa de mortalidade varia entre 14% a 38% [associada a insero de um cateter]. Sendo que se
falarmos de um programa efetivo de controle de infeco para avaliar a tcnica de insero, de
vigiar o mdico que insere esse cateter, pode-se prevenir de 20% a 40% dessas infeces.
Germens gram positivos, estafilococos coagulase positivo, coagulase negativo e Enterococcus
podem ocorrer, sendo que os gram negativos so muito mais frequentes no paciente
imunossuprimido. Dica: Quando se pensa em uma infeco puramente por cateter pensa-se em
GRAM +.
Atualmente h diversos de aparelhos como cateteres, sondas, exames invasivos, que
utilizamos para salvar a vida do paciente e que muitas vezes predispe um caso de infeco
hospitalar. Mesmo com erros mdicos, mesmo causando infeco hospitalar, estamos
prolongando a vida dos pacientes. Obviamente que temos que pensar na questo da biotica, na
morte digna, e assim, no podemos avanar onde no conseguimos. Diante de toda essa
problemtica temos um paciente frgil, e temos que ajudar a salvar sua vida. um desafio!
Atualmente temos comisses para tudo, inclusive uma comisso especfica para padronizar
o material utilizado dentro do hospital, temos tambm a comisso de controle de infeco hospitalar
(CCIH). Prioridades dos aspectos econmicos, ou seja, fazer o trabalho com qualidade sem
desperdcio, racionalizar. Reutilizar os descartveis, por exemplo, de um cateter, balo intra-aortico.
Segundo a professora, pela regulamentao da Anvisa voc pode reutilizar o balo intra-aortico por
apenas 03 vezes, porm, tem hospitais que reutilizam mais de 05 vezes e isso predispe o paciente a
infeco hospitalar.
Muitas vezes as infeces so comunitrias, e deve-se ento notific-las como tal. Outras
vezes temos dificuldades em fazer o diagnstico. Possuem tratamento caro. Mas uma vez que se
tem uma doena transmissvel faz-se necessrio realizar o isolamento do paciente, pois estamos
diante de um patgeno emergente, pode se tratar de uma bactria resistente, ento, tem-se que
promover o isolamento e precauo para que esse indivduo no transmita esse agente para outros
pacientes dentro do hospital.

QUAIS SO OS DESAFIOS DO NOSSO SISTEMA DE SADE?

Ambiente de alta concorrncia, caracterizada por custos progressivos, cuja eficcia questionada.
A maior complexidade do atendimento atravs do uso crescente da tecnologia com procedimentos
cada vez mais sofisticados.
Atualmente temos um sistema de sade caracterizado por represso da demanda, baixa
resolutividade dos servios, com escassez e desperdcio de recursos, reflexo da ausncia de poltica
eficaz de sade.
Aumento a progressivo da demanda.
Usurio cada vez mais exigente e informado.
Professora tirou onda agora... dizendo que pensou que iramos tirar 10! ... SEI!

POR QUE EVITAR INFECO HOSPITALAR?

Permanncia hospitalar prolongada;
Prejuzo scio-econmico para o paciente;
Diminuio da oferta de leitos comunidade;
Aumento dos custos assistenciais;
Aumento da letalidade e mortalidade;
Evoluo fatal do paciente;
Implicaes legais para o profissional de sade e instituio.

QUAL A TAXA IDEAL DE IH?

 Depende da realidade e caracterstica de cada hospital [se um hospital que tem UTI, obviamente
que ter mais infeco que aquele que no tem UTI. Se uma maternidade onde a rotatividade
grande e poucos pacientes complicam a taxa de infeco ser menor se comparada a Fundao de
Medicina Tropical por exemplo, onde o paciente est internado e imunossuprimido (soro +)].
A OMS estima que no mximo, em hospitais gerais, em 5% dos casos, mas no h hospitais
com taxa zero.
Todos os hospitais possuem uma taxa de infeco hospitalar. Ir depender das caractersticas de
cada hospital, porm, obviamente procura-se a menor taxa possvel sem omitir dados.

POR QUE UMA CCIH IMPORTANTE?

Porque ela faz a vigilncia epidemiolgica dos casos
Possui um comit de antimicrobianos
Realiza educao continuada com os profissionais de sade

MEDIDAS DE CONTROLE:
Lavar as mos
Utilizar corretamente o EPI para no disseminar germes
Uso correto dos antibiticos
Uso das tcnicas corretas ao realizar procedimentos.
Isolar o paciente quanto estiver infectado.
Material descartvel de uso nico (no pode ser reutilizado).

QUAIS SO AS RAZES PARA SE MANTER O PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO

HOSPITALAR?
Trazer qualidade para o ambiente de trabalho [hospital];
Economia;
legal [existe na lei];
seguro [para mdicos, cirurgies, pacientes];
tico;

QUAIS SO OS ASPECTOS LEGAIS NO CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR?

H uma Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990.
Cdigo de Defesa do Consumidor que diz: Responsabilidade solidria em um evento de infeco
hospitalar podero responder pelo ato no apenas seu causador direto, mas sim todos os
profissionais de alguma forma envolvidos.
Cdigo civil diz que: O resultado de uma infeco hospitalar poder configurar no s os crimes
de homicdios, leso corporal ou ameaa da vida e da sade, como tambm dano integridade
fsica, na forma determinada pelo Cdigo civil.

QUESTES DOS VETERANOS

1. Segundo o Ministrio da Sade, Portaria n 2616/98, CONSIDERA-SE INFECO
HOSPITALAR:
a. Aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou alta e
eu estiver relacionada com algum procedimento hospitalar.
b. So consideradas infeces hospitalares aquelas manifestadas antes de 72 horas da internao
quando relacionado a procedimentos realizados dentro deste perodo.
c. As infeces no recm-nascido so sempre hospitalares, uma vez que podem ser transmitidas de
forma transplacentria ou associada bolsa rota superior a 24 horas.
d. Pacientes provenientes de outro hospital que internam com infeco hospitalar devem ser
notificados com infeco hospitalar do hospital de origem.
e. Quando desconhecemos o perodo de intubao do microrganismo e no houver evidncia clnica
ou laboratorial de infeco no momento da internao, convenciona-se infeco hospitalar toda
manifestao clnica de infeco que se apresentar a partir de 72 horas aps a admisso.

Resposta: letra C.
Segundo a professora a resposta dessa questo a letra C, pois a errada e as outras alternativas (A,
B, D & E) esto corretas. A justificativa dessa alternativa ser a resposta desta questo que NO
EXISTE EXCETO! ERRADO COLOCAR EXCETO! (BARBIERI, 2016).
Para a professora o Ministrio da Sade considera Infeco Hospitalar as alternativas A, B, D & E.
A alternativa C no considerada como tal. uma questo de interpretao (BARBIERI, 2016).
Conforme a professora, segundo o Ministrio da Sade as infeces do recm-nascido nem todas
so, as de forma transplacentria, consideradas infeces hospitalares.

2. Quanto aos principais agentes causadores de infeco hospitalar PODEMOS AFIRMAR QUE:
a. Os microrganismos causadores de infeco hospitalar so sempre mais virulentos estando
diretamente relacionados a resistncia aos antimicrobianos e no ao estado clnico do paciente.
b. A resistncia aos antimicrobianos fenmeno complexo e sua preveno um dos principais
desafios na prtica mdica atual. Ela ocorre devido a eliminao da microbiota de proteo, dando
espao ao crescimento de microrganismos menos adaptados ao organismo humano.
c. Entre as bactrias gram-negativas existe uma preocupao muito grande com a Klebsiella sp.
Produtora de ESBL e mais recentemente a Klebsiella produtora de carbapenemase (KPC) com
poucas opes teraputicas.
d. A Pseudomonas aeruginosa um bacilo no fermentador bastante relevante uma vez que ela
naturalmente resistente a diversos antimicrobianos e facilmente perde a sensibilidade a muitos dos
que agem sobre ela.
e. O surgimento de agentes microbianos multirresistentes est relacionado com o uso de
antimicrobianos, bem ou mal indicados. Porm, o uso criterioso dessas drogas previne a emergncia
de bactrias resistentes e proporciona uma reduo na presso seletiva de microrganismos
resistentes.

Resposta: letra A.
Justificativa: cada paciente diferente um do outro, voc depende muito do estado clnico do
paciente. H pacientes imunossuprimidos, imunocompetente. Ento essa situao de acordo com o
estado clnico do paciente.

3. Dentre todas as infeces adquiridas no hospital a PNM a que mais preocupa os profissionais
de sade. Frente a um caso de PNM hospitalar PODEMOS AFIRMAR QUE:
a. Todos os sinais, sintomas e resultados de exames considerados rotineiros no esto
uniformemente presentes em todos os casos, e sua presena no confirmatria.
b. A febre na PNM hospitalar est sempre presente sendo um fator de relevncia para o diagnstico
associado a alterao radiolgica.
c. O tratamento da PNM deve levar em considerao fatores como: tempo de ventilao mecnica,
gravidade da infeco e uso prvio de antimicrobianos.
d. Em pacientes que apresentam infeces graves, mas que a melhora for observada nas primeiras
72h h evidncia na literatura sugerindo um tratamento mais curto, onde um estudo multicntrico
indicou durao em torno de 8 dias.
e. O tratamento dos bacilos gram negativos podem ser feitos com qualquer uma das seguintes
drogas cefepime, piperacilina-tazobactam, imepenm, meropenm ou polimixina, e a escolha deve
ser feita de acordo com o perfil de sensibilidade local.

Resposta: letra B.
Justificativa: Segundo a professora, at leva-se em considerao a gravidade da doena e uso prvio
de antimicrobianos, mas o tempo de ventilao mecnica no precisa-se levar em considerao. Em
contrapartida na pneumonia nem sempre h febre. Principalmente na PNM hospitalar, onde a febre
nem sempre estar presente, pois na maioria das vezes os pacientes so imunossuprimidos e no
produzem febre.

4. Senhora de 69 anos foi trazida de ambulncia para o setor de emergncia do hospital de

referncia clnica, aps ter se queixado de dor no peito e perdido a conscincia. Na chegada, foram
detectadas bradicardia e hipotenso, associadas com um infarto miorcrdio transmural. Foi
hemodinamicamente estabilizada e transferida para a unidade cardaca de cuidados intensivos.
Durante os sete dias seguintes, a paciente passou bem e hemodinamicamente estvel. No oitavo dia
de internao, queixou-se de calafrios, temperatura de 39,1 C. pulmes limpos, ausculta cardaca
normal, sem edemas e abdome normal. No local do cateter colocado na veia jugular observou-se
eritema, mas sem purulncia. O procedimento foi realizado na sala de emergncia.

Das afirmativas abaixo ELEJA A ALTERNATIVA MENOS FAVORVEL.

a) Os germes comumente relacionados com as vias de acesso so: Germes gram-positivos como
estafilococos coagulase-positivo, coagulase negativo e Enterococcus.
b) Neste caso deve-se proceder a retirada do cateter venoso central por considerar que ocorreu
infeco relacionada a assistncia sade e puncionar outro acesso em outro local. Enviar a sua
ponta para cultura.
c) Em 70% das infeces sanguneas relacionadas ao cateter venoso central no h sinais de
inflamao ou presena de secreo purulenta periorificial. Na maioria das vezes apenas a retirada
do cateter suficiente debelar o quadro infeccioso.
d) A terapia antimicrobiana para a infeco da corrente sangunea relacionada ao cateter devido a
extrema gravidade deve conter SEMPRE associao de antimicrobiano com cobertura para
Psudomonas aeruginosa para todos os pacientes.
e) O diagnstico da infeco relacionada a cateter venoso central deve ser feita de forma criteriosa,
uma vez que geralmente so superestimadas e resultam no uso excessivo de antimicrobianos e na
retirada desnecessria do cateter.

Resposta: letra D.
Justificativa: Primeiramente quando se pensa em infeco por cateter voc pensar em infeco por
gram positivo; Quando se fala em Pseudomonas pensa-se em paciente imunocomprometidos.
5. Procedimentos cada vez mais invasivos, uso indiscriminado e a resistncia aos antimicrobianos
so fatores que apontam as infeces hospitalares como um grave problema de sade pblica. Alm
destes QUAIS OUTROS FATORES PODEM CONSTITUIR UM RISCO:
1) A principal forma de prevenir a infeco hospitalar a lavagem das mos, porm a sua adeso
dificultada pela falta de conscincia dos profissionais da sade quanto questo.
2) O excesso de paciente por funcionrio e pacientes internados nos corredores dos hospitais podem
ser um fator de risco para aquisio de IH.
3) O uso do lcool a 70% usado no auxlio da desinfeco das mos entre um paciente e outo
porm no dispensa a lavagem das mos quando da realizao de um procedimento invasivo.
4) Medidas de precauo e isolamento nos casos de doenas transmissveis podem evitar a
disseminao hospitalar de cepas resistentes porm apesar da reutilizao de materiais descartveis
estar regulamentada no Brasil ainda representa risco ao paciente para IH.
5) A CCIH (comisso de controle de infeco hospitalar) o rgo de assessoria Direo e de
execuo das aes e que traa as normas de controle de IH, porm a legislao brasileira no
obriga sua presena nos hospitais do SUS.
a) Esto corretas apenas 1,2,3.
b) Esto corretas apenas 1,2,3,4.
c) Esto corretas apenas 1,4,5.
d) Esto corretas apenas 1,2,5.
e) Esto corretas apenas 1,2,3,5.

Resposta: letra B
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