Fundamentos de semiologia psiquitrica e psicopatologia

Psiquiatria: especialidade medica que tem por objetivo compreender, diagnosticar e tratar os sintomas mentais.

- Os transtornos mentais so alteraes do funcionamento da mente que causam danos em importantes reas da
regulao psquica, alterando o equilbrio emocional, o rendimento intelectual e o comportamento social adaptativo.

- A psiquiatria lida, portanto, com questes como: bem estar psquico; capacidade de adaptao aos desafios da vida;
tica.

- Tais questes so estruturas na Cultura.

- Em todos os tempos histricos e agrupamentos humanos existe a preocupao com aqueles indivduos que se
comportam pensam e expressam emoes de formas bizarras.

- A religio e a filosofia, entre tantas formas de conhecimento humano, se ocuparam e se ocupam com os fenmenos
mentais.

Psiquiatria na era pr-crist: abordagem mgica. Possesses demonacas e divinas.

Psiquiatria na Grcia Antiga:

Abordagem filosfica: psicolgica. Escolas atenienses e o surgimento do mundo interno. Psiqu alma e mente.

- Mente racional x mente irracional (paixes). Quando perdamos o controle racional das emoes ficvamos ento
loucos.

- A loucura de dividia em: mania, melancolia e demncia. O tratamento consistia no questionamento racional da
loucura.

Abordagem natural: escola de cs (hipocrtica). A loucura uma doena e pode ser explicada em bases naturais. A
sua identificao, causa e tratamento acessvel pesquisa emprica e racional.

- O fundamento era a teoria dos quatro humores (bile negra, sangue, fluema e bile amarela).

- Temperamento fleumtico (fleuma); sanguneo (sangue); colrico (bile amarela); melanclico (bile negra).

Psiquiatria na idade moderna: era do tratamento moral.

Psiquiatria na idade contempornea segunda metade do sc. XIX e inicio do sc. XX: poca de ouro das
cincias naturais.

- Grande avano na descoberta das causas das doenas.

- Descoberta de Alzheimer estimulou a busca por um modelo mdico explicativo das doenas mentais.

- Emil Kraepelin, companheiro de laboratrio de Alzheimer foi o precursor da descrio clnica e classificao dos
transtornos psicticos.

Para Kraepelin, as psicoses eram divididas em dois grandes grupos: psicose manaco-depressiva e demncia
precoce.

- Sigmund Freud estudou sistematicamente a Histeria e a partir dela criou um modelo etiolgico e de tratamento dos
transtornos mentais, chamado de PSICANLISE.

- A psicanlise no se resumiu a psicopatologia e props modelos explicativos do funcionamento mental em geral.

Psiquiatria na segunda metade do sculo XX: em 1952 foi descoberta a propriedade sedativa e antipsicticada
clorpromazina.

- Em 1957 foi criado o primeiro antidepressivo da Histria (imipramina) a partir de um tubercolosttico (iproniazida).

- As propriedades antimanacas do Ltio haviam sido descritas em 1949, mas seu uso s foi liberado nos EUA em
1970.
- Rudolf Virchow, patologista alemo, props a existncia de quatro critrios para definir uma doena: etiologia;
patogenia; alteraes morfolgicas; disfuno funcional e apresentao clnica.

- Em 1980, a Associao Psiquitrica Americana, no lanamento da 3 edio do seu Manual Estatstico e

Diagnstico dos Transtornos Mentais, props a adoo do modelo fenomenolgico-descritivo.

Nesse modelo o diagnstico era fundamentado em: sndrome psiquitrica; sofrimento psquico / prejuzo psicossocial;
demais comemorativos (tempo de evoluo, histria familiar, idade de incio e etc.)

Psiquiatria no sculo XXI: consolidao da psiquiatria como especialidade mdica (modelo mdico) pesquisa
etiolgica; psiquiatria baseada em evidncias; avano dos tratamentos biolgicos.

Semiologia psiquitrica e psicopatologia clnica

Psicopatologia clnica: amamnese.

- Principal recurso para avaliao do paciente em psiquiatria. Possibilita a coleta da historia e exame do estado
mental. Pode ser usada tambm como instrumento teraputico (psicoterapia).

Composio: entrevista (anamnese) psiquitrica; exame do estado mental; diagnstico multiaxial; plano de
tratamento.

Aspectos Gerais:

1. Principal recurso para avaliao do paciente em psiquiatria. Ao contrrio das outras especialidades, os exames
complementares so usados apenas para excluso de outras causas.

2. Possibilita a coleta da histria, exame do estado mental e estabelecimento de hipteses diagnsticas;

3. Pode ser tambm um instrumento teraputico (psicoterapia).

Objetivos: avaliao psiquitrica do paciente mediante (realizao da anamense psiquitrica; realizao do exame do
estado mental; estabelecimento do dx - ou de hipteses diagnsticas); estabelecimento de tratamento; realizao de
percias; obteno de dados para pesquisa; ensino.

Estrutura geral da entrevista psiquitrica:

IDENTIFICAO: Nome, sexo, idade, estado civil, profisso.

QUEIXA PRINCIPAL: Nas palavras do paciente

INFORMANTES: Acompanhantes do paciente.

- Fazer uma nota na anamnese referindo com quem o paciente veio (parente, polcia, sozinho) e em que estado ele
veio.

MOTIVO DA CONSULTA: Razo objetiva. P ex: demanda do paciente, demanda de familiares, trazido por policiais e
etc.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: Subjetiva. Eventos psiquitricos recentes na perspectiva do paciente.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: Objetiva. Eventos psiquitricos recentes na perspectiva dos familiares e/ou
acompanhantes.

PS: s vezes no necessrio fazer a anmnese objetiva, em casos tranquilos. Inclusive, h casos em que a
anamnese do paciente mais coerente que a histria contada pelo acompanhante.

*A HDA deve responder s seguintes questes: Sintomas, intensidade, durao, fatores associados e porque agora?

HISTRIA PSIQUITRICA PRVIA: Eventos psiquitricos anteriores: internaes (quantas, motivo, tratamento, h
quanto tempo), tratamentos, complicaes (principalmente comportamento suicida).

*OBS: Mesmo se no houver nada de relevante, o fato de no nada j um fato importante.

HISTRIA MDICA GERAL:

Clnica histria de doenas clnicas atuais e passadas e seus respectivos tratamentos doenas relevantes.
Importncia: endocrinolgicas (especialmente tireoidopatias mais especialmente ainda o hipotireoidismo subclnico
 Cushing [nveis altos de cortisol podem levar a transtorno do comportamento] e DM), do SNC, HAS e doenas
cardiovasculares, neoplasias, reumatolgicas (especialmente LES) e etc.

OBS: Existem estudos mostrando que existe uma associao muito forte entre hipotireoidismo subclnico e
refratariedade no tratamento do transtorno depressivo maior.

- A HAS, por estar associada demncia subcortical (principalmente a demncia subcortical vascular, por
microinfartos repetidos), quando a HAS no tratada adequadamente e quando associadas a cardiopatias.

- Doenas reumatolgicas, principalmente as do colgeno (LES) so as mais associadas transtornos psiquitricos.

Ginecolgica importante para o diagnstico diferencial. Histria ginecolgica gestaes e complicaes, mtodo
contraceptivo utilizado e desejo de engravidas, menopausa e complicaes, SOP e etc.

- cido valprico e carbamazepina so importantes teratognicos e devem sempre ser perguntados paciente. SOP
est associado a humor disfrico (variao entre raiva e depresso).

HISTRIA PSICOSSOCIAL: ocupao (desempenho ocupacional com qualidade e limitaes individuais - especial
ateno na capacidade adaptativa do sujeito).

- Desempenho acadmico (P. ex., sujeito de 30 anos, famlia de classe mdia, que no tem curso superior, investigar
o motivo, se foi escolha prpria, ou se iniciou vrios cursos e parou. Isso nos d uma ideia de quem o paciente).

- Relaes familiares; relaes interpessoais.

- Relaes afetivas (casamento, namoro e etc) no por fazer juzo de valor, mas esses fatos so importantes
para caracterizar o estado mental do paciente.

*Sempre focar na capacidade adaptativa do sujeito, sendo essencial para definir o paciente e o impacto do transtorno
em sua vida.

- Observar a correlao entre os eventos psicossociais e a histria psiquitrica (eventos desencadeantes, prejuzos,
consequncias e etc).

HISTRIA FAMILIAR: muito importante na anamnese psiquitrica*. Histria de transtornos psiquitricos,

especialmente em familiares de primeiro grau (pais e me).

- Focar em transtornos de humor, psicoses e comportamento suicida transtorno bipolar, depresso, esquizofrenia e
transtorno de dficit de ateno e hiperatividade TDAH (transtornos que, se presente nos pais, aumentam as
chances de acontecer nos filhos. Os 3 primeiros relacionados me e o ltimo relacionado ao pai).

- Suicdio pode estar relacionado com qualquer transtorno mental. Inclusive, em 10% de todos os suicdios no so
encontradas causas psiquitricas.

- Forma: estruturada (padronizada - usam-se instrumentos especficos. P. ex.: Escala de Hamilton); semi-estruturada;
minimamente estruturada (a que se faz geralmente).

Modelos de entrevista Psiquitrica

1. Modelo centrado na doena (modelo mdico): Busca a descrio dos sinais e sintomas a fim de adequ-los s
classificaes diagnsticas. Necessita que o pacinete reconhea a sua doena e seja colaborativo. Fornece uma
avaliao mais objetiva, mas pode ignorar o sofrimento psquico, sentimentos e impacto da doena na vida do sujeito.

2. Modelo centrado no paciente: tem foco na empatia e aliana teraputica. Busca reconhecer emoes, sofrimentos
e prejuzos na vida do sujeito. Pode perder a objetividade e distanciar o psiquiatra de um diagnstico mdico.

Particularidades da anamnese psiquitrica (QUESTO DE PROVA**):

1. Preocupa-se em estabelecer um contato emocional e criar um clima favorvel para a comunicao de emoes
perturbadoras. Ou seja, usamos da capacidade de empatia para que o paciente possa manifestar seus sentimentos.

2. Procura ouvi-lo e compreend-lo em sua relao com o meio ambiente (famlia) no qual cresceu e se desenvolveu
e com as pessoas significativas de sua vida.

3. Tem um interesse preferencial por suas emoes e sentimentos. Os sentimentos so o que chamam a ateno. Se
as emoes so novas ou recorrentes, se essa a maneira de ele ver o mundo ou se trata-se de um caso agudo.

4. Valoriza a histria pregressa, procurando identificar perodos crticos, vivncias, vulnerabilidades que possam ter
contribudo para sua sade ou doena.
5. Procura identificar vulnerabilidades biolgicas: antecedentes familiares;

6. Preocupa-se em definir as caractersticas pessoas do paciente como temperamento, carter, traos precominantes
de personalidade suas foras e fraquezas, formas de reagir, etc.

- Na maioria das vezes, centra-se no paciente, mas se transita entre o modelo centrado na doena e no paciente.
Uma vez que o psiquiatra lida com sentimentos e emoes muitas vezes superpostos, deve-se criar um ambiente
propcio para que o paciente possa se expressar.

- O que evitar? perturbar-se com o relato; julgamentos morais, polticos ou religiosos; conclusese explicaes
precoces; atuaes do entrevistador.

Entrevista inicial:

1. Preocupao Inicial: Estabelecer uma aliana teraputica:

- Observar quem marcou a entrevista:

- Certificar-se de que o paciente reconhece a natureza (psiquitrica) da entrevista: Familiares geralmente tentam
enganar o paciente, falando que a consulta no psiquitrica, que o paciente s vai falar com um amigo, etc.
essencial no compactuar com esse tipo de situao, pois corre-se o risco de o paciente no confiar em voc e em
nenhum outro psiquiatra, caso descubra a natureza das consultas e sinta-se enganado.

- Jamais aceitar engodos e/ou outros subterfgios para enganar o paciente.

2. Observar transferncia e contra-transferncia. Ex: o paciente que no segue o tratamento, j chega ao consultrio
pensando que o mdico vai brigar ou algo parecido. Ou seja, ele j chega com uma transferncia. importante no
aceitar o jogo do paciente.

3. Iniciar com perguntas abertas.

4. No interromper nos 10 minutos iniciais, ao menos que algo tenha ficado obscuro: No existe nenhuma evidncia
ou estudo, mas uma recomendao dos especialistas. Os mdicos costumam interromper o paciente no primeiro
da entrevista para tentar chegar no diagnstico.

5. Focar nas reas/tpicos emocionalmente carregados: O que mais perturba o paciente por onde nos comeamos
a entrevista.

Emergncias psiquitricas: agitao psicomotora/ agressividade; risco de suicdio.

Tcnicas de Entrevista: Muitas vezes elas se sobrepe.

- Comunicao no-verbal: Principalmente a congruncia entre o discurso e o afeto do paciente. Ou seja, o que ele
manifesta e como ele age.

- Facilitao: Sentir que o paciente est entrando num tpico carregado, ento ele pode hesitar, e o papel do mdico
facilitar a exposio desses sentimentos.

- Reflexo:

- Clarificao: Quando buscamos esclarecer algum tpico que ficou obscuro.

- Confrontao: Deixamos para quando a relao mdico-paciente est bem estabelecida. Deve-se ter cuidado com
essa tcnica, pois ela pode ser prejudicial se usada de modo errada.

- Interpretao: Geralmente tem um juzo de valor. O mdico ouve e gera uma interpretao por si s.

- Sumarizao:

O ambiente: livre de interrupes: Quando no for possvel, avisar o paciente da possvel interrupo.

- Nveis iguais entre o entrevistador e o paciente

- Preservar a privacidade

*Na psicanlise, existe a imagem do div, dando uma ideia de inferioridade do paciente. Isso estimula a regresso,
mas nesse caso isso bom, pois a psicanlise realmente tem como foco a regresso do paciente.
Tempo: 45 a 90 minutos no mximo. Situaes especiais podem requerer entrevistas mais curtas (p. ex.
emergncias).

Anotaes: evitar. Se necessrio o uso de escalas, faz-lo depois de o paciente falar livremente.

O que no se deve fazer:

- Permitir ao paciente expresso de emoes dolorosas sem se perturbar, evitando demonstrar surpresa, espanto ou
interromp-lo;

- Evitar ao mximo, questes que sejam respondidas somente com sim ou no, preferindo perguntas abertas;

- Evitar interromper bruscamente o relato do paciente para solicitar informaes sobre algum tpico que ficou
faltando. Tal informao pode ser obtida em entrevistas subsequentes.

- No pr em dvida os sintomas referidos, ou os fatos relatados;

- No questionar as opinies ou sentimentos do paciente;

- No expor de forma direta suas contradies;

- Evitar fazer julgamentos morais ou opinar sobre convices religiosas morais ou polticas;

- Evitar explicaes, interpretaes ou concluses apressadas;

- Evitar discusses, mostrar-se ansioso, impaciente ou irritado;

- Ser sincero e direto esclarecendo dvidas, evitando ser demasiadamente otimistas ou deixando deliberadamente de
falar de tpicos sobre os quais o paciente necessita opinar ou decidir;

- Evitar firmar diagnsticos ou propor condutas sem ter os elementos necessrios

- Evitar perguntas que envolvam mais de um tema simultaneamente.

Tecnica cognitivo-comportamental: Um dos pontos de vistas de uma crena, que qualquer crena que se tenha
de uma ideia, existe um grau de dvida. Quanto mais perto de estar certo de uma crena, mais perto est de uma
psicose.

Questionamento socrtico uma tcnica usada para desmistificar as crenas do paciente. Faz-se perguntas em
volta do problema, de modo que o paciente perceba por si prprio a irrealidade de suas ideias.

Exame do estado mental

- O funcionamento psquico de um indivduo ainda algo abstrato. No existe ma ressonncia que mostra o
funcionamento mental. O funcionamento mental um constructo da mente que define o crebro. Assim como em
outras reas da medicina, nos preocupamos com o indivduo como um todo, mas focado para fazer o diagnstico
sindrmico, no se preocupando com a percepo filosfica do paciente em relao vida.

- O exame do estado mental uma avaliao estruturada de sinais e sintomas, que permite a gerao de hipteses
diagnsticas ou diagnsticos especficos, cuja fonte o paciente ou terceiros.

Sndrome: um conjunto de sinais (fatos observveis pelo examinados) e sintomas (queixas relatadas pelo
paciente). Muitas vezes, principalmente na psiquiatria, comeamos o tratamento apenas na fase de funcionamento
sindrmico.

CASOMI APeJuCoL: Conscincia; Ateno; Sensopercepo; Orientao; Memria; Inteligncia; Afetividade

(humor); Pensamento; Julgamento; Conduta; Linguagem.

- Assim como na medicina em geral o exame fsico no definitivo, o mesmo vlido na psiquiatria. O exame do
estado mental um corte daquele paciente naquele dia. Os sintomas podem mudar posteriormente.

Mundo Externo Funes Aferentes (ateno, sensopercepo, orientao) Mundo Interno e Funes centrais
(memria; humor/afeto, pensamento, funcionamento intelectual, juzo crtico) Funes aferentes (conduta,
linguagem) Mundo externo.

Aspectos do paciente:

1) Aparncia (postura, roupa, higiene e cuidado pessoal, expresses faciais e olhar, afeto e atitude);
2) Atividade psicomotora e comportamento (agitao, retardo, maneirismo, negativismo, comportamento
esteriotipado, ecopraxia e flexibilidade crea).

3) Atitude (sedutor, hostil, reservado, extrovertido) e comunicao (quantidade, velocidade e qualidade da falta) com
examinador. transferncia.

No fazer juzo moral do paciente. Toda informao visa em ultima instncia, ajudar o pacinete

4) Sentimento despertados (tristeza, pena, irritao, desejo de ajudar) contra-transferncia.

Conscincia: estado de alerta, capacidade de responder a estmulos e reconhecimento de si e da realidade; clareza

do Sensrio. a mesma conscincia pesquisada pelos neurologistas.

- Avaliao das reaes aos estmulos

- observado basicamente 2 tipos de alterao: quantitativa e qualitativa. Alterao do estado quantitativa a mais
estvel, logo uma alterao grande nesse fator mais srio.

Alteraes quantitativas: obnubilao/Sonolncia: pcte tende a cair no sono; confuso (perplexidade. Pode ocorrer
simultnea obnubilao); hiperalerta (hiperatividade autonmica e respostas aumentadas); torpor (somente reage a
estmulos vigorosos. como uma obnubilao grave);

Alteraes qualitativas: estados crepusculares (estados de rebaixamento da conscincia em algumas reas somente.
Acontece na concusso cerebral e nos estados ps-ictais - ps-convulso, principalmente tnico clnica);
dissociao ( como se a conscincia fosse dividida. Acontece principalmente alguns transtornos - que tm o nome
de dissociativos -. A pessoa desmaia e no responde nenhuma pessoa, apenas a pessoas especficas); transe.

Ateno: capacidade de focar intencionalmente um estmulo especfico externo ou interno.

Avaliao: observao (Vigilncia hipervigil ou hipovigil; a capacidade de focar em uma coisa, no dando ateno
em barulhos externos); sequncia de letras (tenacidade; a capacidade de focar na sequncia da conversa);
clculos (concentrao).

Alteraes: hipervigilncia (qualquer estmulo chama a ateno do paciente); hipovigilncia (necessrio estmulo
muito forte para o paciente se focar); hipotenacidade (no consegue focar por muito tempo na conversa).

Exemplos: Depresso (hipo), demncia, delirium, TDAH (hiper), Efeito medicamentoso, Retardo Mental.

Sensopercepo: percepo e interpretao dos estmulos captados pelos rgos dos sentidos.

Alteraes: iluses (macropsia e micropsia) percepo de estmulo maior ou menor. Aucinaes visuais
(hipnaggicas e hipnopmpicas normais); auditivas; tteis; vestibulares; olfativas; de presena (extra-campina e
autoscopia); somticas.

- No existe nada na psiquiatria que patognomnico. Ou seja, nenhum evento te da o dx nosolgico, apenas
sindrmico. O que acontece que alguns sintomas so mais comuns que outros. Um dos sintomas que mais nos d
dx sindrmico de doena psiquitricas so alucinaes auditivas.

Alucinaes especficas: cinestesias;

- Pseudoalucinaes: So alucinaes especficas de transtornos dissociativos. Ex: alucinaes visuais de vultos.

Alucinaes auditivas com escuta de sons incoercveis ou pessoa sussurrando seu nome. Muitas vezes tm
contedo ertico.

- Despersonalizao: Sensao em que o indivduo se estranha.

- Desrealizao: Sensao de que est sonhando, que aquilo no est acontecendo.

Desrealizao e despersonalizao so comuns em crise de pnico e em forte stress.

Ex: Transtornos psicticos; Sndrome Orgnica Cerebral (demncia, delrio); Ansiedade e dissociao histrica. Nos
transtornos de humor, quando acontecem junto com psicoses, pode-se ter alteraes de percepo.

Orientao: capacidade de se auto-reconhecer e situar-se no tempo e espao.

Avaliao: perguntas especficas na entrevista. Ex: dia do ano, ms, ano, localizao, horrio. Alguns transtornos
muito graves podem cursar com orientao totalmente preservada, como na esquizofrenia vefrnica, na qual o
pensamento totalmente desorganizado, no h congruncia no discurso do paciente, mas a orientao est
totalmente preservada.
Alteraes: auto-psiququica (geralmente mais grave que a alopsquica); alopsquica. Ex: Sndrome cerebral
orgnica; Transtorno dissociativo; Depresso grave.

Memria: registro, armazenamento e recuprao de informao.

- dividida em 4 instncia:

1. Memria de trabalho: durao de horas, no mximo dias. Ex: o almoo de ontem.

2. Memria episdica: Nome dos pais, onde estudou.

3. Memria semntica: Associar palavras figuras. Ex: em pacientes demenciados, pede-se quem uma pessoa e o
paciente no consegue associar o nome figura.

4. Memria procedimental: Por exemplo, andar de bicicleta.

Exemplo: Demncias (clssico transtorno de memria); Transtorno de humor.

Inteligncia: capacidade raciocnio lgico e abstrato, bem como manipulao de conceitos, nmeros e palavras.

Avaliao: dados escolares; conhecimentos gerais e nvel cultural; clculos e interpretao de provrbios e
metforas. Ex: em demncia ou retardo mental, pede-se para explicar uma metfora e a pessoa no conhece.

Ex: outros transtornos psiquitricos no interferem na inteligncia. Transtorno bipolar e esquizofrenia, quando mal
tratados, podem evoluir para dficit de inteligncia, que est mais ligada a demncia e retardo mental.

- Na demncia, a pessoa tem um nvel de inteligncia e passa a perder esse nvel de inteligncia, ou seja,
degenerativa. No retardo mental, a pessoa no evolui no esperado, mas no h perda da inteligncia que ela j tem.

Afetividade e humor:

Humor (sinal): a emoo predominante e constante. como o paciente se apresenta para voc.

Afeto (sintoma): componente emocional ligado a uma ideia. a emoo que o sujeito expressa pra voc.

Avaliao: Dados coletados na entrevista. O paciente pode referir uma coisa, mas expressar outras. Uma boa
maneira de avaliar fazer uma linha de normalidade e delimitar se o paciente est dentro delta ou no.

Alteraes: ansiedade; irritabilidade; labilidade afetiva; incontinncia emocional (o pacinete expressa errado
paciente); indiferena afetiva; afeto incongruente (quando o afeto est descolado do humor ou do discurso. Ex: o
paciente conta que a me morreu e se apresenta feliz - demncia); afeto manaco ou hipomanaco; afeto deprimido;
afeto embotado (incapacidade de reao aos estmulos, ou reagir muito pouco; ex: esquizofrenia).

Pensamento: conjunto de funes que integram conhecimento e estmulos e realizam todas as operaes cognitivas
bsicas.

Alteraes:

- Produo (ilgica, mgica): so as premissas que o sujeito utiliza para justificar suas aes. Ilgica quando o
paciente subverte a causa e efeito. Ex: o paciente imagina que toda a cidade sabe que a mulher dele traiu ele,
mesmo sem evidncias. Nesse caso, o paciente no consegue pensar logicamente que o pensamento irracional.
Outro exemplo a construo mgica.

- Curso (lento, fuga de ideias, perda de associaes, tangencialidade, perseverao, circunstancialidade).

Tangenciedade, quando o paciente no consegue chegar ao ponto central do assunto. Perseverao quando o
paciente no sai do tpico. Fuga de ideias quando o paciente
- Contedo (ideias supervalozidas, ideias de referncia, de perseguio, de pobreza, obsesses, ideias delirantes).

*A maioria dos pacientes vai valorizar um tipo de ideia que eles vo dar mais nfase. Em grau de gravidade de menor
para maior: ideias supervalorizadas ideao delrio.

*O delrio aparece tanto no pensamento quanto nos atos. Isso aparece na fobia social, quando o paciente pensa que
tudo que faz as pessoas esto olhando.

Juzo crtico: capacidade de perceber e diferenciar adequadamente a realidade externa e interna.

Delrios: Juzos patologicamente falsos, oriundos de alteraes no contedo do pensamento e que se caracterizam
pela trade de Jaspers convico extraordinria (certeza subjetiva); impossibilidade de mudana com a experincia
(mesmo que a experincia prova o contrrio ou indique o oposto do que a pessoa est pensando, ela no consegue
mudar o pensamento); contedo impossvel.

- Geralmente a experincia contrria do contedo, s refora mais a certeza subjetiva. At onde se sabe de relatos
histricos, muito pouco provvel que o que o paciente pense esteja correto.

Tipos de contedo impossvel observado no delrio:

- Delrio bizarro: Ser abduzido por extraterrestres. Silvio Santos manda mensagens subliminares no programa me
chamando de idiota.

- Delrio no-bizarro: Delrios de cimes (mais comum), Erotomanacos (certeza de que uma pessoa apaixonada
por ele), somticos, grandeza.

A diferenciao fundamental para o estabelecimento de um diagnstico nosolgico.

Alucinao/Iluso: Alteraes na sensopercepo.

Delrios: Alteraes no pensamento e juzo crtico.

possvel o paciente ter alucinao sem ter delrio. Por exemplo: Jonh Nash, no filme Uma Mente Brilhante. Ex: H
drogas as quais causam alucinaes, mas o paciente ainda tem juzo crtico em relao a isso.

Pode tambm acontecer de o paciente ter delrios, sem alucinaes. No transtorno delirante (irmo da
esquizofrenia), a pessoa tem delrio, mas no tem alucinao. Na verdade, ter alucinaes um critrio de excluso
para dx de transtorno delirante.

Conduta: comportamento manifesto. Geralmente est normal na consulta e quando est alterado, indica quadro
agudo.

Avaliao: entrevista.

Alteraes: agitao, hipoatividade, agressividade. Aumento da atividade + elevao de humor + acelerao do

pensamento critrios para dx de mania.

Conduta Impulsiva: somente a fase de execuo; egosssintnico.

Conduta compulsiva: existe a ocorrncia de todas as fases do processo volitivo, caracterizadas por intenso
desconforto subjetivo (egodistnico). O indivduo no consegue adiar a fase de execuo.

Conduta Impulsiva: exemplos agressividade auto e heterodirigida, seja fsica ou verbal.

Conduta compulsiva: exemplos alimentar, de compras, de jogo, de consumo de substncias, suicida, de carter
sexual e etc.

Linguagem: comunicao verbal e no-verbal.

Alteraes: disartria; gagueira; taquilalia; afasia; ecolalia (autismo, esquizofrenia); mutismo; neologismo (dar outras
denominaes para as coisas).

Principais Agrupamentos Sindrmicos:

- Sds orgnicas. P ex: delirium

- Sds demenciais (memria). T. x: Alzheimer

- Sds psicticas (sensopercepo). P. ex.: Esquizofrenia

- Sds depressivas (modulao do humor, persistentemente tristes). P. ex: Depresso maior

- Sds manacas (modulao do humor, persistentemente elevados). P. ex: Transtorno bipolar

- Sds Ansiosas (modulao do humor, muito ansioso). P. ex: Fobia social

Definio de Transtorno mental, segundo DSM-IV-TR:

1. Uma sndrome

2. Sofrimento ou incapacidade ou risco significativo de sofrimento, morte, dor, deficincia ou perda importante de
liberdade. (ex: na mania, no h sofrimento do paciente, mas h perda da liberdade, devido a sua conduta)

3. No resposta previsvel culturalmente a evento (ex: o sujeito ter sndrome depressiva, tem sofrimento, mas
passou por um perodo de luto, justificvel que esteja numa quadro depressivo transitrio).

4. Deve ser considerada no momento como uma manifestao possivelmente determinada por uma disfuno
comportamental, psicolgica ou biolgica do indivduo.

5. Desvio ou conflito com a sociedade no se inclui por si s na definio (ou seja, o fato de algum se vestir fora do
padro social, no caracteriza um transtorno).

Avaliao Multiaxial no DSM IV **** PROVA Faz o DIAGNSTICO MULTIAXIAL: uma descrio do que o
paciente apresenta.

Eixo 1 (dx do transtorno mental): Sndromes Clnicas; Outras condies que podem ser foco de ateno clnica

Eixo 2 (padres estveis de funcionamento do indivduo): Transtornos de personalidade, retardo mental.

Eixo 3: Condies mdicas gerais, se ocorre. Ex: a pessoa, alm da depresso, tem hipotireoidismo subclnico.

Eixo 4 (situao psicossocial do indivduo no momento): Natureza de estressor psicossocial, se existe. Ex: briga com
famlia, estresse no trabalho.

Eixo 5: Avaliao global de funcionalmente.

Transtornos psicticos

Transtorno psictico: sndrome psiquitrica caracterizada pela presena de alucionacoes e/oudelirios e/ou
pensamento desorganizado e/ou comportamento desorganizado.

- A sua etiologia pode ser: mdica geral; uso de substancias; psiquitrica primria.

- So transtornos mentais caracterizados pela presena de uma sndrome psictica de etiologia psquiatrica, com
exceo dos transtornos de humor.

As caractersticas diagnosticas so: esquizofrenia; transtorno esquizofreniforme; transtorno esquizoafetivo; transtorno

delirante; transtorno psictico breve; outros transtornos psicticos.

*O principal transtorno psictico a esquizofrenia.

Classificao e apresentao clnica dos outros transtornos psicticos:

- Esquizoafetivo: Meio-termo entre esquizofrenia e transtorno bipolar.

- Esquizofreniforme

- Psictico breve

- Transtorno delirante

- Psictico compartilhado

- Ps-parto: Sndromes psicticas puerperais. Se uma purpera, p. ex., tem uma sndrome psictica com
caracterstica esquizofreniforme por menos de 1 ms, pela CID-10, classificado como sndrome psictica puerperal,
mas o DSM no tem essa classificao puerperal.

Psicose uma alterao que vai incluir: (1) Comportamento, (2) curso e contedo do pensamento e (3) juzo crtico.
- Na grande maioria das vezes, na psicose identifica-se um DELRIO (alterao no contedo do pensamento e no
juzo crtico).

Esquizofrenia hebefrnica (desorganizada): o delrio no identificado, mas o pensamento to desorganizado e

o juzo crtico to distorcido, que ganha o nome de psicose. Ou seja, todo delrio uma psicose, mas tem toda
psicose cursa com delrio.

1. Psicopatologia dos Transtornos Psicticos:

Juizo crtico: Distoro cognitiva x Delrio

- O sujeito delirante apresenta: (1) Certeza subjetiva absoluta das suas convices; (2) Incapacidade de modificar o
seu pensamento e juzo crtico com a experincia; (3) Desvincula o seu pensamento e juzo crtico do seu contexto
relacional.

Ex: o normal termos certeza de algumas coisas, mas no delrio comum termos certeza absoluta de suas
convices. Ele faz interpretaes delirantes da realidade. Delrio de referncia: Qualquer coisa que vimos pessoas
fazer, ou na TV, o psictico pensa que est falando dela.

- Na ideao melanclica h uma alterao do contedo do pensamento, que pode ser de runa (a vida est
acabada, no vou conseguir me recuperar. A vida no tem mais sentido), de baixa auto-estima, de morte (no
sentido de suicdio ou apenas o sentimento de que a vida est acabada). Quanto mais grave for a depresso, maior a
chance de a ideao com esse contedo se transformar num delrio (convico de que o pensamento em questo
verdade). tudo uma questo de intensidade dos sintomas.

Ex: uma pessoa com humor deprimido e delrio associado estaria pensando que por causa dos seus pensamentos
negativos em relao aos outros, acaba por acontecer alguma tragdia com os outros por causa desses
pensamentos (delrio).

- No delrio, o indivduo perde a capacidade de predizer a realialidade.

- A distoro cognitiva origina-se da ignorncia, do julgamento apressado e baseado em premissas falsas. No

entanto, as distores cognitivas so passveis de correo com a experincia e com o teste da realidade.

- Em cima dessas alteraes delirantes que vo estar fundamentados todos os transtornos psicticos. Algumas
situaes vo se apresentar como sndromes psicticas e vo se revelar como outros transtornos como no
psicticos. Ex: transtornos de humor, podem se apresentar inicialmente como transtornos psicticos, mas a
evoluo do quadro evidencia transtorno de humor.

- Nem todo mundo que tem um transtorno psictico breve (durao de at 1 ms) vai desenvolver esquizofrenia. Por
isso que se mudaram as caractersticas diagnsticas. Houve um refinamento do diagnstico. O que define na
psiquiatria hoje o tempo de evoluo, alm dos sintomas obviamente.

ESQUIZOFRENIA: transtorno psictico prototpico. A psicopatologia envolve a ocorrncia de alteraes na

sensopercepo, pensamento, juzo crtico e conduta.

- No existe sinal/sintoma patognomonico de esquizofrenia.

- A alterao no pensamento central. O achado psicotapolgico mais comum a ocorrncia de delrios, ocorrendo
tambm alteraes na produo do curso do pensamento.

Sintomatologia: dividimos os sintomas em sintomas positivos e sintomas negativos. Isso no tem juzo de valor ou
moral. Sintoma positivo aquele que aparece, que traz uma mudana ou distrbio. Sintoma negativo aquele que
subtrai, que traz um dficit. Ex de sintoma positivo: delrios, alucinaes, alteraes do comportamento. Ex de
sintoma negativo: Isolacionismo, dficit cognitivo, lentificao do pensamento, anedonia (perda do prazer nas coisas
da vida), embotamento afetivo (afeto e humor hipomodulado, muito comum na esquizofrenia).

OBS: Na histria natural da esquizofrenia, os sintomas positivos aumentam nos primeiros 10 anos e se estabilizam,
mas os sintomas negativos pioram.

Sintomas de Primeira Ordem (positivos) segundo Kurt Schneider:

- Percepo delirante: Ex: 2 vozes claramente conversando sobre a pessoa.

- Alucinaes auditivas na forma de vozes que acompanham a prpria atividade com comentrios:

- Alucinaes auditivas na forma de vozes que dialogam entre si:

- Sonorizao do pensamento: Ex: impresso de que o pensamento foi ecoado na realidade.

- Vivncia de influncia corporal:

- Roubo do pensamento

- Vivncia de influncia sobre o pensamento

- Difuso ou irradiao do pensamento

- Tudo aquilo que feito ou influenciado por outrem no campo dos sentimentos, dos impulsos e da vontade:
Sensao de que pensamento est separado da realidade.

*Sintomas de segunda ordem negativos.

A maconha tem um risco maior de desencadear em indivduos pr-dispostos a esquizofrenia. Estudos de coorte
mostraram que pessoas em uso de maconha desenvolvem esquizofrenia e eram classificadas como distrbio
esquizofreniforme induzido por drogas. Aps 6 meses, muitos persistiam com sintomas esquizofrnicos e portanto,
mudando o diagnstico para esquizofrenia.

Importante: Na psicose o pensamento no tido como teu. Ou eles so inseridos ou eles so roubados. Esse
estranhamento do pensamento um critrio importante para dx de psicose.

Critrios diagnsticos pelo DSM IV para esquizofrenia:

A. Sintomas caractersticos por pelo menos 6 meses (3 ou mais sintomas):

- Delrios.

- Alucinaes.

- Discurso desorganizado. Ex: manuteno da higiene pessoal, alimentao, auto-mutilaes.

- Comportamento amplamente desorganizado.

- Sintomas negativos.

Obs: Delrios ou alucinaes so essenciais para o diagnstico de esquizofrenia mentira, pois o paciente pode
ter somente um desses sintomas, mas preencher outros critrios.

B. Disfuno social/ocupacional.

- Trabalho.

- Relaes interpessoais.

- Cuidado pessoais.

C. Durao total de pelo menos 6 meses*****.

D. Excluso de transtorno esquizofetivo ou de humor (nesses casos, o paciente no fica sintomtico por 6
meses);
E. Excluso de uso de drogas ou doenas mdicas gerais (at o paciente est 6 meses abstinente, no se faz o
dx de esquizofrenia).

Importante: Geralmente o critrio A para qualquer doena descreve a sndrome, ou seja, sem a qual o paciente no
se encaixa na doena. O critrio A para esquizofrenia o que define uma sndrome psictica.

Histria natural e curso: 03 fases

Pr-morbida: Funcionamento normal, embora possa ter algumas caractersticas esquizoides (sintomas positivos
leves alguma percepo delirante, acredita em coisas surreais). Essas caractersticas, no entanto, no tm valor
preditivo para diagnstico de esquizofrenia. So mais comuns em parentes de primeiro grau.

Prodrmica: Surgem os 1os prejuzos psicossociais e alteraes de comportamento, embora no se perceba sintomas
psicticos claros. Pode durar entre 2 a 5 anos.

Psictica: (fase aguda > estabilizao > estvel). quando aparecem os sintomas do tipo A (DSM IV-TR).
Fase aguda: Predomnio de sintomas POSITIVOS. Quanto pior o prognstico, maior a intensidade dos sintomas
negativos, que acabam sendo indicadores de prognstico na esquizofrenia.

Fase de estabilizao: Varia de indivduo para indivduo, mas ~6 meses no geral.

Fase estvel: Sintomas no progridem.

IMPORTANTE: Remisso completa dos sintomas de esquizofrenia com o tratamento nos faz desconfiar fortemente
que seja um transtorno de humor e no esquizofrenia, pois o paciente raramente volta ao estado pr-mrbido aps a
evoluo clnica pra esquizofrenia.

No momento agudo (o sujeito est com uma sndrome psictica), s o fato de estar psictico j uma urgncia, mas
se ele tiver uma complicao da psicose, uma situao de emergncia.

A sndrome psictica se trata com anti-psictico, independente do diagnstico. O frmaco vai depender da etiologia.
Ex: cocana no se trata com clormazepina, pois esse frmaco diminui o limiar para convulso. Para transtornos de
mania, usa-se ltio.

Aps a estabilizao do quadro que se pensa no frmaco mais adequado.

Histria natual e curso:

- Aps a recuperao do 1 episdio psictico, inicia-se uma fase chamada perodo crtico, com durao de at 5 -
10 anos

- Nessa fase, as recadas atingem at 80% dos indivduos. Se tratado adequadamente, o risco baixa para 35-40%.

Em pacientes no tratados: deteriorao (~ 43%); estabilizao (~ 24%); melhora (~ 33%).

*Melhora no significa cura, mas sim melhora dos sintomas em relao ao 1 episdio agudo. No se atinge remisso
completa na esquinofrenia.

Em pacientes tratados: deteriorao (27%); estabilizao (33%); melhora (40%).

Subtipos de sqzf:

Paranide: predominncia de sintomas positivos. No significa que o paciente deva ter delrios persiguitrios. No a
qualidade do delrio que define esse subtipo, mas sim a presena dele.

Desorganizada (hebefrnica): Predomina a desorganizao do pensamento.

Indiferenciado: Meio caminho entre paranide e desorganizada. uma categoria que usamos por excluso, quando
no se fecha nenhum diangstico.

Residual: Os sintomas diminuem, mas alguns ainda persistem.

Catatnico: Predomnio de sintomas negativos. O paciente fica irresponsvo o meio ambiente. uma apresentao
grave muito raro hoje em dia, pois para chegar nesse estado preciso mais de 10 anos sem tratamento.

Epidemiologia:

- Presente em ~ 1% da populao em geral

- 20 a 40% dos casos tm incio antes dos 20 anos de idade

- Homens costumam ter incio mais precoce do que as mulheres.

Clozapina: Tratamento padro para paciente com sqfz e com sintomas suicida. Ela tem um risco de agranulocitose.
Por isso, preciso fazer hemogramas semanas e caso haja diminuio de granulcitos, deve-se suspender o
tratamento.

Sndrome neurolptica maligna: Complicao grave s tratada com clozapina.

Os homens costumam ter incio mais precoce que as mulheres. A prevalncia entre homens e mulheres igual, mas
com incio mais precoce nos homens.

Fatores de risco: o uso de drogas (especialmente maconha aumenta o risco de desenvolvimento de sqzf e pode
desencadear novos episdios).
- Diversos estudos relacionam complicaes gestacionais e/ou no parto com o aumento do risco de surgimento da
sqzf. Se sabe que especialmente meninos que nascem com baixo peso, tm risco aumentado para sqzf, embora no
se tenha explicao para isso.

Genticos: aberraes no neurodesenvolvimento, levando a alteraes em circuitos neurais (incluindo

neurotransmissores). Menos capacidade de resilincia e reparao neural, levando a neurodegenerao.

Ambientais: estressores neurais (injuria pr e perinatal; maus tratos na infncia; uso de maconha; outros).

Teoria dos neurotransmissores:

Sistema dopaminrgico: a eficcia dos antipsicticos est diretamente ligada ao bloqueio de receptores D2; a
estimulao dopaminrgica pode levar ao surgimento de sintomas positivos; a inibio dopaminrgica em receptores
D1 do crtex pr-frontal induz o surgimento de sintomas negativos.

Sistema serotoninrgico: a estimulao de receptores serotoninrgicos em crtex pr-frontal induz melhora dos
sintomas negativos.

Sistema glutamatrgico: inibio de receptores glutamatrgicos com a fenciclidina ou ketamina induz tanto sintomas
negativos quanto positivo; reduo na densidade de receptores glutamatrgicos em crtex pr-frontal, tlamo e
hipocampo;a admiminstrao crnica de fenciclidina reduz o turno verde dopamina em crtex pr-frontal e aumenta
em regies subcorticais.

- O glutamato tem papel essencial na migrao neural, sinaptognesee poda neura; disfuno glutamatrgica pode
ser tanto por predisposio gentica como por fatores ambientais.

Tratamento da esquizofrenia:

1 gerao: at o final da dcada de 80 s existia uma classe de antipsicticos clorpromazina, halopericdol (+

efeitos colaterais), tiordazina, pimozida fortes antagonistas de receptores dopaminrgicos tipo 2, embora
inespecficos. Ou seja, eles bloqueavam estmulo de receptores D2 aonde tivesse esse receptor. No tlamo h
receptores D2 que ajudam a controlar tnus e movimentos voluntrios. Portanto, o paciente via apresentar sintomas
extra-piramidais (rigidez muscular, tremores, marcha robotizada sndrome parkinsoniana). Uma vez que todos
causavam sintomas de sndrome parkinsoniana, eles foram todos agrupados em frmacos tpicos. Indivduos que
usam por muito tempo esses frmacos tpicos podem desenvolver discinesia tardia (perda irreversvel de sintomas
voluntrios).

- Tem boa eficcia; comprovado que diminuem sintomas psicticos. limitado pelos seus efeitos colaterais (rigidez;
distonia aguda; acinesia; acatisia; discinesia tardia; sndrome neurolptica maligna neurolgicos; sedao;
hipotenso ortosttica; constipao; boca seca; viso turva gerais).

*Medicamentos para tratar os efeitos colaterais: biperideno; trihexifenifil; amantadina.

Existe receptor D2 no crtex pr-frontal, onde ele medeia funes executivas. Ou seja, bloqueio desses
receptores aumenta sintomas negativos.

2 gerao: ps dcada de 80 se descobriram antagonistas de D2 para regio subcorticais e gnglios da base

especificamente, que inibiam muito menos D2 em regies da motricidade, e ainda no inibiam nada os receptores do
crtex pr-frontal. Como eles no causavam os sintomas tpicos (sndrome parkinsoniana), eles foram chamados de
antipsicticos atpicos.

- Olanzapina (pode causar sedao intensa; peso e aumento do risco de DM), risperidona ( doses, + risco de
efeitos neurolgicos), quetiapina, clozapina ( peso; risco de agranulocitose), ziprasidona.

- Poucos efeitos colaterais neurolgicos; melhora em sintomas negativos e depressivos; eficazes em transtornos do
humor com psicose.

IMPORTANTE: Todos os guide lines preconizam os antipsicticos ATPICOS para tratamento de MANUTENO
pelos efeitos adversos diminudos. Mas importante saber que os TPICOS so to eficazes quantos os atpicos,
inclusive para crises psicticas podem ser at melhores. Eles s no so bons para a manuteno.

Outros transtornos Psicticos: So como se fossem variaes da esquizofrenia. Eles todos preenchem critrio
para psicose, mas no so como a esquizofrenia.

So eles: esquizofreniforme, esquizoafetivo, delirante, TR. Psictico Breve, TR. Psictico Compartilhado.

ESQUIZOFRENIFORME: Critrios A para esquizofrenia preenchidos. Geralmente a esquizofrenia tem incio

insidioso, sendo caracterizado como esquizofrenia para MAIOR DE 6 MESES com os sintomas. O TR.
Esquizofreniforme tem durao entre 1 ms e 6 meses. Se menor que 1 ms, os sintomas esquizofrnicos so
classificados como TR. Psictico Breve.

Existem indicadores de bom prognstico: Incio de sintomas psicticos positivos at 1 ms depois da primeira
alterao do sujeito; Bom funcionamento funcional pr-morbido; Ausncia de afeto embotado; Confuso ou
perplexidade no momento do episdio psictico.

O transtorno esquizofreniforme vai ter ento: critrio A para esquizofrenia;

- Durao maior que 1 ms e menor que 6 meses;

- Prevalncia lifetime 0,1%

- Prevalncia M:F de 5:1

- Prejuizo psicossocial varivel, mas sempre inferior ao da esquizofrenia; observar os fatores de bom prognstico.

- Curso aps 2 anos: (1) 45-75% evoluem para esquizofrenia; (2) 15-35% evoluem para TR. de humor (especialmente
TR. bipolar).

*Para Kraeplin existe um contnuo entre esquizofrenia e o transtorno bipolar, em que o sujeito pode variar conforme a
gravidade e perodo da doena, apresentando sintomas variveis ora mais caractersticos de TR. bipolar, ora mais
caracterstico de transtorno esquizofrnico.

TR. ESQUIZOAFETIVO: facilmente caracterizado na vida do sujeito como presena de sintomas mistos (psicticos
e de humor). Ou seja, o paciente deve ter dx simultneo e o paciente passar 2 semanas sem sintomas de humor
E com sintomas psicticos.

- O prognstico e a evoluo do TR esquizoafetivo um pouco melhor que o da esquizofrenia e um pouco pior do

que os pacientes com transtorno esquizofreniforme.

Resumindo:

- Critrio A para esquizofrenia associados a um espisdio depressivo, manaco ou misto.

- Presena de delrios/alucinaes na ausncia de sintomas do humor por pelo menos 2 sem.

Dx de transtorno esquizoafetivo:

1 momento: Critrios A para esquizofrenia + Sintomas de humor (mania, depresso misto)

2 momento: Pelo menos 2 semanas com critrios A para esquizofrenia + AUSNCIA de sintomas de humor.

Causas orgnicas para transtorno esquizoafetivo:

- Uso de substncias;

- Demncia

TRANSTORNO DELIRANTE: Embora seja da famlia dos transtornos psicticos, ele tem umas caractersticas
diferentes de todos os outros, inclusive em termo de etiologia, o que o torna interessante de ser estudado.

essencial no transtorno delirante DELRIOS NO-BIZARROS. O sujeito vai ter delrios (caracterizando ele como
psicose), mas com uma capacidade de adaptao muito maior, podendo at passar despercebido como transtorno.

Critrios A para esquizofrenia JAMAIS so preenchidos, ou seja, o curso do pensamento est INTACTO.
Alucinaes tteis ou olfativas podem estar presentes.

Caso ocorram episdios de humor, os sintomas no so suficientes para preencher critrios de transtornos de humor.

Tipos de transtorno delirante:

- Tipo erotomanaco: o tipo em que a pessoa tem um delrio de que alguma pessoa, geralmente num papel acima
do paciente, est apaixonada por ela. Geralmente isso acontece no paciente que tem um quadro mais grave. Essas
pessoas geralmente so retradas, com dificuldade de relacionamento, geralmente solteiras. Essas pessoas que
supostamente esto apaixonadas pelo paciente, geralmente so pessoas prximas ao paciente (p. ex., a diretora da
empresa, est apaixonada pelo paciente que empregado. Ela manda mensagens subliminares atravs da postura
ou gestos, mas nunca se declara).
- Tipo Grandiosidade: O paciente est sempre pensando que um dia vai ser descoberto e s vo para o psiquiatra
quando h um problema legal.

- Tipo de Ciumes: a crena de que o cnjuge est sendo infiel. A infidelidade obviamente uma coisa possvel, mas
geralmente o paciente tm motivos muito banais, como a buzina de um carro passando ele acha que o amante. Ele
pode ser violento e geralmente

- Tipo Persecutrio

- Tipo somtico: O paciente tem medo de ter uma doena grave e no ser diagnosticado (hipocondria). No tipo
somtico do transtorno delirante, ele no tem dvida, tem CERTEZA.

- Tipo misto

- Tipo inespecfico.

Delrio dismrfico: Crena que parte do seu corpo defeituosa. Em qualquer delrio o paciente tem CERTEZA
SUBJETIVA e a experincia contrria REFORA o delrio.

Caractersticas do TR. delirante: idade de incio: 3 dcada de vida; prevalncia geral 0,18%; prevalncia em
populaes psiquitricas 1-4%.

- Etiologia desconhecida. Uma das coisas que se questiona que talvez sejam variaes no contedo do
penszmento, que dependendo do contexto social, aquilo que no era visto como doena passa a ser visto como tal.
H um tempo atrs, por exemplo, existia na legislao uma lei chamada Legtima Defesa do Homem, que legalizava
o homicdio praticado pelo marido para com a mulher, caso ele desconfiasse que ela estava o traindo.

TRANSTORNO PSICTICO BREVE:

- Antigamente era chamado de transtorno psictico reativo, pois o paciente comeava a apresentar sintomas aps um
perodo de estresse. Porm, hoje, muitos desenvolvem sem a presena de um estressor.

- Geralmente o 1 episdio psictico e no se sabe se o paciente vai evoluir bem.

- No deve ultrapassar 4se; a incidncia muito maior em pases subdesenvolvidos; mais comum em mulheres;

- Pico de incidncia de 20 anos em pases subdesenvolvidos e acima dos 30 anos em pases desenvolvidos.

- Dx sempre longitudinal, ou seja, o tempo de evoluo essencial para o diagnstico

- Investigar sempre causas orgnicas e/ou por substncias

- Comum em indivduos com transtorno de personalidade borderline (episdio psicticos de menos de 1 dia.

- A remisso completa regra, mas a recorrncia em 2 anos pode chegar a 70% dos casos

- Entretando, o dx pouco estvel; cerca de 23% dos indivduos diagnosticados como transtorno psictico breve no
1 episdio, vou evoluir para quadros mais srios.

Depresso

-Modulao de humor: o que afetado nos transtornos de humor. Na depresso vai ficar "trancado" na tristeza ->
Tristeza persistente e pouco reativa ao ambiente.

Histrico: o que mudou foi a maneira de encarar a situao (a depresso).

Hipcrates - melancolia e mania; Robert Burton 1621 - Anatomia da melancolia; Kraeplin 1900 -Psicose manaco-
depressiva

Definio: humor persistentemente triste, pouco reativo ao ambiente e com alteraes cognitivo comportamentais
associadas. Baixa autoestima, ideias de culpa, lentificao psicomotora.

Etiologia - modelos de depresso:

Psicanaltico: luto e melancolia (Baseado em um texto de Freud).

*LUTO: processo normal de adaptao a uma perda.

*MELANCOLIA: agresso internalizada. Toda raiva e agressividade volta-se para si mesmo.

Stress: perdas e auto estima. Coisas que aconteceram na infncia.

Cognitivo: crenas centrais, pensamentos automticos e distores cognitivas.

Biolgico: teorias neuroqumicas; Desamparo aprendido.

*Fatores Biolgicos:

-Aminas biognicas: A norepinefrina e a serotonina so os dois neurotransmissores mais envolvidos na fisiopatologia

dos transtornos de humor.

-Regulao Neuroendcrina - Eixo adrenal: H uma correlao entre a hipersecreo de cortisol e a depresso. A
ala de retroalimentao (feedback) do cortisol atua por pelo menos dois mecanismos. O mecanismo rpido, sensvel
a taxa de aumento de cortisol, opera com receptores para o cortisol no hipocampo e diminui a liberao de ACTH. O
mecanismo lento, sensvel aos nveis estveis da concentrao de cortisol, opera atravs de receptores na hipfise e
nas adrenais. A dexametasona, um anlogo sinttico do cortisol. Observou-se que muitos pacientes depressivos
no apresenta uma resposta normal a uma dose de dexametasona (Teste de supresso da dexametasona). Eles tem
um comprometimento na funo do mecanismo rpido de feedback, mostrando que o funcionamento dos receptores
de cortisol no hipocampo poderia estar anormal. Verificou-se tambm que o cortisol alto pode danificar neurnios do
hipocampo, criando um ciclo, stress-> estimulao da liberao de cortisol -> incapacidade de interromper sua
liberao -> dano crescente no hipocampo.

Eventos estressores desencadeiam episdios. Estresses cada vez menores vo gerando episdios de depresso,
at chegar num ponto de AUTOMATISMO - KINDLING = No precisa mais de fator estressor para desencadear
quadro depressivo.

- Incapacidade de lidar com estmulos aversivos.

Alterao no gene regulador do transporte de serotonina = 5-HT (sntese e reproduo do receptor de serotonina;
gene triptofano hidroxilase (o triptofano precursos das catecolaminas, como a serotonina).

Eixo hipotlamo hipfise adrenal, no reage mais ao aumento do cortisol

Estresse inescapvel = Desamparo Aprendido = Quando submete a cobaia e ela no tem o mnimo controle de
quando receber o estmulo aversivo = Envolvido na gnese da depresso. Isso acontece num determinado
momento, quando desiste de lidar com a situao estressante.

BDNF: Aumenta neurognese. Antagonistas dele podem gerar depresso.

Teoria do xido Ntrico - Glutamato: Excesso de glutamato leva a aumento de Ca e o NO no consegue tamponar,
ocorrendo a lise celular. H um excesso de glutamato na maioria dos transtornos psiquitricos.

*O glutamato liberado na fenda sinptica por despolarizao aps um potencial de ao. Os nveis deste
neurotransmissor so cuidadosamente controlados por transportadores astrocitrios que o captam, reduzindo seus
efeitos ps-sinpticos. No entanto, muitas condies deletrias podem convergir para a exocitose desenfreada de
glutamato iniciando uma cascata de eventos que leva excitotoxicidade. O influxo de ons Ca+2 intracelular atravs
da ativao exacerbada de receptores glutamatrgicos ionotrpicos AMPA, NMDA e cainato ativa vias de sinalizao
que culminam na morte celular.

Personalidade (carter) -> Temperamento. Conforme o temperamento da pessoa, ela vai lidar de maneira diferente
com as coisas. "Busca de novidades" Sim -> Se mete mais em fria; No -> Mais cauteloso, mais tmido por ex.

*Fatores neuroendcrinos: Alterao nos hormnios da tireide podem causar depresso ou mania. Por isso
necessrio investigar em todos os pacientes com transtorno do humor.
Epidemiologia prevalncia: pas com menor taxa o Canad. Prevalncia de no mnimo 10% = ALTA.

- BR 1999: Prevalncia de 16% na populao em geral.

- 2x maior em mulheres, talvez estas estejam mais expostas a episdios depressivos

- A prevalncia vai aumentando. Pico aos 50 anos e depois dos 60 cai para um nvel menor que quando adolescente.
(O grfico praticamente uma parbola)

- Menos dados em relao a incidncia, ou seja casos novos.

-3,1% ao ano, 2x mais comum em mulheres

- A incidncia diminui com a idade. Pico de incidncia 25-32 anos.

- Quanto mais cedo acontecer, pior o prognstico. (Se ficar sem tratamento.) Pq pode levar a falncia dos sistemas
de regulao de estmulos aversivos.

- 1 episdio depressivo dura no mximo 6 meses e depois resolve se no se matar. Prximo vai vir mais grave. O tto
encurta o perodo sintomtico e diminui a recorrncia. Quando ocorre crise, os sintomas so menos graves.

- O tto mnimo aceitvel de 6 meses a 1 ano.

***CURVA DE KUPFER***

*Se ocorrer out antes desses 6 meses = RECIDIVA

*Quando no tem resposta

* Remisso incompleta: No est mais deprimido mas ficam sintomas residuais = pior prognstico.

Epidemiologia curso:

-1 episdio: Qualquer idade. Mais comum antes dos 45 anos.

- Mdia de idade do 1 episdio: 30-35 anos em indivduos com histria familiar positiva.

- Indivduos com episdio NICO tem cerca 50% de chance de recorrncias ao longo da vida.

- Probabilidade de recorrncia aumenta para 70% no 2 episdio e 90% a partir do 3 episdio.

-A gravidade do episdio inicial prediz a persistncia.

- J KINDLING no 4 episdio.
Espectro sintomatolgico da depresso

A) Emocionais/cognitivos: no humor e no juzo crtico do paciente; tristeza persistente, perda do interesse (prazer)
= Anedonia; ansiedade; sentimentos de culpa. (Podem acontecer num subtipo melanclico mais comumente);
ideao suicida; dficits cognitivos.

B) Fsicos: baixa energia; alteraes do sono (Alterao clssica, pode ser pra mais sono ou pra menos); alteraes
de apetite e libido (Alteraes autonmicas ou neurovegetativas); cefaleia; alt. psicomotoras, gastrointestinais, dores..

Depresso = doena sistmica:

- Aumenta o risco de doena coronariana, e de morbimortalidade por doena coronariana e HAS. Pior prognstico:
IAM, AVC, DM; Aumento de neoplasias em geral em relao a populao em geral.

- H um processo inflamatrio crnico nos pacientes que se mantm sintomticos. Aumenta PCR, aumenta citocinas.
Melhoram com tratamento.

-Sintomas fsicos

-Uso de interferon: usado para hepatite C. As pessoas acabam desenvolvendo quadro depressivo.

- H uma diminuio da quantidade de cortisol em hipocampo

- H um aumento do cortisol, que no suprimido pela injeo de cortisol exgeno. H uma produo mesmo sem
estmulo hipofisrio.

CRITRIOS DSMV

-> TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

*** Pelo menos 2 semanas de um dos dois: Humor deprimido e/ou anedonia; MAIS a ocorrncia de pelo menos mais
cinco dos outros nove sintomas.***

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo perodo de 2 semanas e
representam uma alterao a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas (1) humor
deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. Nota: No incluir sintomas nitidamente devidos a uma condio
mdica geral ou alucinaes ou delrios incongruentes com o humor.

(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste
ou vazio) ou observao feita por outros (por ex., chora muito). Nota: Em crianas e adolescentes, pode ser humor
irritvel.

(2) interesse ou prazer acentuadamente diminudos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia,
quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observao feita por outros).

(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 ms), ou
diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianas, considerar falha em apresentar os ganhos
de peso esperados.

(4) insnia ou hipersonia quase todos os dias.

(5) agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observveis por outros, no meramente sensaes
subjetivas de inquietao ou de estar mais lento).

(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (no
meramente auto-recriminao ou culpa por estar doente).

(8) capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (por relato subjetivo ou
observao feita por outros).
(9) pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano
especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio.

B. Os sintomas no satisfazem os critrios para um Episdio Misto.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou

em outras reas importantes da vida do indivduo..

D. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso ou
medicamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., hipotiroidismo).

E. Os sintomas no so melhor explicados por Luto, ou seja, aps a perda de um ente querido, os sintomas
persistem por mais de 2 meses ou so caracterizados por acentuado prejuzo funcional, preocupao mrbida com
desvalia, ideao suicida, sintomas psicticos ou retardo psicomotor.

Contudo, recentemente foi lanado o DSM-V que prope algumas modificaes: Proposta de remoo da excluso
luto e adio de uma nota de rodap para esclarecer para os mdicos como diferenciar o luto de outras reaes de
perda da depresso.

***-Insnia e perda de peso (Tpico da depresso)

- Aumento de peso, aumento do apetite, aumento da sonolncia = Depresso atpica

- Com ansiedade = Insnia inicial, no pega no sono.

- Sem ansiedade = Insnia intermediria, acorda e fica remoendo = Tpica.

- Na atpica tambm da sonolncia a noite e de dia. A depresso atpica prediz transtorno bipolar (Abrir o olho!!)

- Observar ganhos secundrios!

- Pode ser tambm causada por uso de drogas, transtorno bipolar e histeria. So os 3 grandes confundidores.

- Histeria

a)personalidade estrinica = dramtico, se vitimiza, postura sedutora as vezes, precisa ser o centro das atenes;

b) transtorno conversivo/dissociativo = transe, convulses, paralisias, cegueiras que depois passam.

- Transtorno somatoforme: Alteraes fsicas por um bom tempo como dores gstricas por ex. Sem depresso. um
transtorno fictcio- Mon Chalski - quer ateno mdica.

-Se quer benefcio simulao!

- Sentimento de desvalia, de no merecer as coisas ou excessiva culpa, geralmente depresso do tipo melanclica.

- Delrios persecutrios = depresso psictica. Se melhora da depresso e continua com os delrios = transtorno
esquizoafetivo.

- Ideao suicida = dvida, ou no psictico? Considera-se alterado o juzo crtico. Legalmente considerado
incapaz de decidir. 10% dos suicdios no se consegue fazer diagnstico algum.

- Luto: Humor deprimido que vai melhorando ou estabiliza. Tratar antes dos 6 meses dependendo dos sintomas, fica
a critrio do mdico. Ou pode levar a depresso em 6 meses.

Caractersticas clnicas: lentificao dos processos psquicos, ansiedade, angstia, desnimo, apatia, negativismo,
incapacidade de sentir prazer (anedonia), presente e passado: reforo do sofrimento, futuro: ausncia de perspectiva,
runa/menos-valia, auto-recriminao, ruminao de idias.
Subtipos de depresso:

1) COM SINTOMAS DE ANSIEDADE: alm dos sintomas deprimidos. Expectativa ansiosa ou apreensiva. Medo,
sensao que algo ruim vai acontecer.

2)MISTO

3)MELANCLICO: sentimentos de culpa, desvalia; normalmente diminuio do peso, insnia intermediria ou

terminal (acorda mais cedo e no consegue mais dormir).

Aspectos melanclicos: perda do prazer (anedonia); hiporreatividade com estmulos prazerosos (se for na atpica a
pessoa pode at melhorar); diminuio do peso**; lentificao psicomotora; despertar precoce**; piora pela manh**
e melhora a noite na atpica no tem tanto isso); culpa excessiva e desvalia

** so as caractersticas que diferenciam esse tipo de depresso de ganhos secundrios.

4)PSICTICA: congruente com o humor, deprimido = delrio de culpa, persecutrio.

- Incongruente com humor, delrio de grandiosidade p ex, que no condiz com o humor.

- Incongruente geralmente gravidade maior e prognstico pior.

5)PUERPERAL

6)COM PADRO SAZONAL: mais comum nos pases mais ao norte. Inicia no inverno, melhora no vero.

7)COM CATATONIA: a pessoa fica "congelada".

- Flexibilidade crea, onde mexe fica. (tipo o chaves :D)

- Rara. Imagina-se que seja complicao de depresso no tratada.

8) ATPICA: reatividade de humor, humor melhora com eventos bons.

- Forte sensibilizada a situaes de rejeio, reage com humor mais deprimido.

- Aumento do peso e do apetite

- Aumento da sonolncia

- Sensao de peso no corpo, nas pernas

- Padro estvel de relacionamento interpessoal.

Diagnstico diferencial: transtornos psiquitricos; transtorno por uso de substncias (Considera que a depresso
decorrente disso); transtornos psicticos; transtornos de humor (bipolar? *se der s antidepressivo para bipolar, vai
evoluir ou para mania ou para disforia e humor misto = complicao); transtorno de ansiedade; outros
(Somatoformes, alimentares, personalidade borderline).

*Transtorno de ansiedade generalizada: Episdios na vida com crises de ansiedade. Preocupao excessiva e
incontrolvel. Na piora podem ocorrer episdios depressivos.

- Condues mdicas: Hipotireoidismo, aumento do TSH com os demais hormnios normais. Exame para solicitar
sempre! Pode se dar tiroxina para depresso.

Tratamento Farmacolgico da depresso maior

1. Histria: 1 antidepressivo: tricclicos = pela cadeia carbnica que apresenta.

- Iproniazida: Inibidor da MAO. 1952 Tem efeito antidepressivo. Porm, inibindo a MAO, inibe catecolaminas,
causando hipertenso grave, principalmente quando junto com alguns alimentos ou bebidas que contenham
triptofano. Considerado como ltima linha. Para us-lo tem que estar pelo menos 4 semanas sem tratamento
nenhum. Apesar disso, tem uma boa eficcia.

- Amitriptilina, Nortriptilina, Clomipramina: Tricclicos.

-No tem muitos estudos, so mais classificados como 2 linha.

-Melhoram sinapses dopaminrgicas, serotoninrgicas, noradrenrgicas

-Tem coplicaes fora do SNC: Interferem com baroreceptores, causando hipotenso postural. Alm de efeitos
anticolinrgicos intensos, causando boca seca e arritmias.

Fluoxetina - Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS)

-No tem efeitos anticolinrgicos

-No todo mundo que responde

...Procurou-se ento descobrir um tricclico sem efeitos anticolinrgicos... ->De ao dual (Venlafaxina) e ao mista
(Trazodona)

2. Classes de antidepressivos:

IMAO: pouca segurana, potencialmente fatal. Observar sempre perodo de ausncia de uso = "Wash out" de 3-5
semanas. Baixo custo, resposta rpida, elevada eficcia (em dose plena) no paciente grave/ refratrio.

- Restries dietticas, interaes medicamentosas e eventos adversos (sedao, constipao, alteraes

pressricas) limitam aplicabilidade.

- tranilcipromina; fenilzina, monoclobemida.

Tricclicos: baixo custo, resposta rpida, elevada eficcia (em dose plena) no paciente grave a moderado. Interaes
medicamentosas e Eventos adversos (sedao, constipao, alteraes pressricas, ganho de peso) limitam
aplicabilidade.

- imipramina, nortriptilina, amitriptilina, clomipramina.

ISRS: indicados em amplo espectro de casos; baixo risco de eventos adversos.

- Paroxetina e Sertralina: ansiolticos, teis tambm em TOC, disforia pr-menstrual e ejaculao precoce.

- Fluoxetina: til em distrbios alimentares; meia-vida longa pode restringir uso.

- A disfuno sexual e o custo podem ser fatores limitantes.

NASSA: a mirtazapina causa mnima disfuno sexual; alto custo, sedao e ganho de peso restringem uso.

Dupla ao (NE;5-HT): a venlafaxina tem boa eficcia e indicada tambm em casos de depresso atpica; mnima
sonolncia.

- Instabilidade hemodinmica restringe uso em idosos e hipertensos; pode acarretar disfuno sexual e nuseas.

Dopaminrgicos: a bupropiona tem boa eficcia e indicada tambm em casos de depresso atpica e anrgica.

- Ausncia de disfuno sexual, mnima sonolncia e baixo custo podem ser critrios interessantes. Recomenda-se
escalonamento gradual da dose; pode ocasionar episdios de ansiedade (transitrios).

3. Objetivos do tratamento

1) RESPOSTA: Comea a apresentar uma melhora de pelo menos 50%. Reduo da intensidade e/ou gravidade da
depresso, mas com persistncia de sintomas.

2) REMISSO: Assintomtico pelo menos por 6 meses. Assintomtico por um breve perodo aps o tratamento.

3) RECUPERAO: Ausncia de sintomas que persiste aps a remisso.

4) RECIDIVA/ RECADA: Retorno a um estado plenamente sintomtico durante a remisso

5) RECORRNCIA: Retorno a um estado plenamente sintomtico durante a recuperao.

O que pretende-se atingir:

Fase aguda:

- O objetivo atingir resposta e remisso completa

- Resposta = reduo da HAM-D maior ou igual a 50%

- Remisso = HAM-D menor ou igual a 7

*HAM = Hamilton. Uma escala usada para depresso. Considera com depresso maior ou igual a 17 pontos,
subclnicos/residuais de 17 a 07, Normal menor que 07.

Fase de estabilizao/ Continuao:

- Manuteno da remisso e entrada na recuperao. Preveno de recada.

Fase de manuteno:

- Uso de medicamento para evitar recada. Manuteno de recuperao, preveno de recorrncia.

*Remisso completa o objetivo, pois a persistncia dos sintomas residuais esto associadas a: Risco maior de
recidivas, durao menor entre os intervalos de episdios.

Indicadores de evoluo: consequncias da persistncia de sintomas residuais e/ou remisses incompletas

I. Risco maior de recidiva.

II. Durao breve dos intervalos entre os episdios depressivos.

III. Pior prognstico em condies clnicas.

IV. Risco maior de evoluo para depresso resistente e refratria.

V. Risco maior para tentativas de suicdio e abuso de substncias.

VI. Maior prejuzo psicossocial (aumenta em > 3x o risco de episdios recorrentes).

4. Farmacoterapia da depresso

Passos gerais para a fase aguda:

*Fase aguda: antidepressivo, aumenta a dose ou troca o medicamento, potencializao de ad ou combinao, uso de
IMAO (vinhos, queijos, embutidos, carne processada no pode usar concomitantemente), tranilcipromina - parnate,
etc.

1) Ensaio clnico e terapia de manuteno com antidepressivo

2) Aumento da dose ou troca do medicamento

3) Potencializao do antidepressivo

4) Uso de IMAO

5) Combinao de antidepressivos

6) ECT

Escolha de antidepressivo: conforme sua eficcia ser o efeito clnico; conforme sua efetividade ser sua
aplicabilidade.

Efetividade: idade; historia familiar; gravidez/aleitamento; sintomas associados; intensidade; sintomas psicticos;
doenas fsicas; comorbidades psiquitricas; uso anterior de antidepressivo; uso concomitante de outras drogas.

Linha de tratamento: primeira escolha, segunda e 3 escolha.

1: Nvel 1 e 2.

2: Nvel 3.

3: Nvel 4.

- 1 Linha = Agomelatina, Bupropiona, Desvenlafaxina, Escitalopran, Fluoxetina, Sertralina, Venlafaxina.

- 2 Linha: Quetiapina (Antipsictico atpico. Mais para depresso bipolar), Selegine (antiparkinsoniano), tricclicos.

- 3 Linha: IMAO

*Para depresso atpica melhor ISRS

*Para depresso melanclica melhor um que melhore apetite e sono. Se usou algum frmaco no passado melhor
usar o mesmo novamente caso no tenha contra indicao.
Sndrome descontinuao retirada: quando tira de uma vez o frmaco. Cefalia, tontura, cabea leve, tremores,
nusea, parestesias.

- Principalmente paroxetina (isrs), venlafaxina e duloxetina (duais) devem ser retirados com calma.

- O ltio s se retira abruptamente com intoxicao

- A clozapina pode causar agranulocitose, a retira.

- Se ltio e clozapina forem retirados abruptamente pode aumentar a agressividade e risco de suicdio.

*Tempo para reavaliar: Depende da gravidade. Porm, pelo menos duas semanas no mximo. Alguns podem durante
o incio do tto aumentar o comportamento suicida, um efeito paradoxal, deve-se abrir o olho para transtorno bipolar,
personalidade borderline.

Tempo de tratamento: 8 semanas resposta parcial ou sem resposta (depresso resistente).

Aumento da dose; troca de medicao: deciso fundamentada na resposta aps 8 semanas.

- Parcial: aumento da dose por mais 2-4 semanas (20-30% respondem bem).

- Sem resposta: troca para outra classe de AD (<20% iro responder ao mesmo AD).

Potencializao: resposta parcial ou sem resposta.

- Ltio: associado a ADT ou ISRS; doses de 900mg/dia, nveis sricos >0,5meq/L.

- T3: associado a ADT ou IMAO; doses de 50mcg/dia.

Uso de IMAO: opo posterior pela segurana. Muito til em depresses com sintomas atpicos

*Observar wash-out de 3-5 semanas.

Combinaes de antidepressivos: comum na prtica clnica; evidncias de eficcia para ISRS + bupropiona.

- Associar frmacos de perfis neuroqumicos diferentes. Preferir ADT + ISRS; ADT + IMAO; combinaes com
ADT/ISRS + venlafaxina/mirtazapina.

Antipsicticos atpicos: evidncias crescentes tm apontado a Clozapina e Olanzapina como alternativas de

potencializao, especialmente em depresses graves. Estudos controlados so necessrios para testar essa
hiptese.

Eletroconvulsoterapia: "Coringa": Pode ser usada em qualquer momento do tto

- Eficcia demonstrada em estudos de metanlise.

- Considerar ECT quando alto risco de suicdio, depresso grave/crnica, depresso psictica, deterioro fsico,
comorbidade clinica limitante do farmacolgico.

-"Sonoterapia", convulso cerebral, 1 minuto, no se sabe o que causa no SN, mas da melhoras visveis. Geralmente
umas 8 sesses.

- O risco do procedimento a anestesia.

Contra indicaes: Leses com efeito de massa IC, leses recentes absolutas como IAM, hipertenso no momento da
anestesia.

Efeito colateral mais desagradvel: Perda de memria episdica. transitrio, de 6 meses a 1 ano. Ocorrem brancos
de coisas que passaram, principalmente sobre o ano anterior ECT.

Fatores a considerar: mnimo 6 meses; recomendvel 6 a 12 meses

- Durao > 12 meses muito recomendvel se: 3 ou mais episdios de depresso maior
- At 2 episdios de depresso maior e mais HF de depresso ou THB, recorrncia at 1 ano aps suspender
medicao, primeiro episdio em idade precoce <20 anos, episdios graves/risco de vida nos ltimos 3 anos.

Manejo da depresso resistente

- Uma vez que um antidepressivo selecionado, uma melhora inicial deve ser vista dentro de 3 a 4 semanas. Caso
contrrio, as seguintes intervenes so indicadas

- Tratamentos de primeira linha: otimizar o antidepressivo aumentando a dose conforme tolerado.

- Segunda linha: mudar para um antidepressivo com uma ao neuroqumica diferente, aumentar com ltio ou
triiodotironina.

- Terceira linha: mudar para um antidepressivo com uma ao neuroqumica semelhante, aumentar com buspirona ou
um antipsictico atpico, como a olanzapina, a combinar com outro antidepressivo.

- No recomendado: Aumentar com pindolol.

Terapia na fase de estabilizao e manuteno

-Todos os pacientes devem ser mantidos com antidepressivo, durante pelo menos 6 meses aps a remisso clnica.

-Paciente com os seguintes fatores de risco devem manter antidepressivos por pelo menos 2 anos: idade avanada,
caractersticas psicticas, episdios crnicos, episdios recorrentes (trs ou mais de tempo de vida), episdios
freqentes (2 ou mais em 5 anos), de difcil tratamento e episdios graves.

-A dose de antidepressivo na fase de manuteno deve ser o mesmo que na fase aguda.

-Os antidepressivos devem ser reduzida lentamente para evitar os sintomas de descontinuao.

Lembrar: escolha do AD baseada na eficcia x efetividade; 8 semana como ponto importante de avaliao do
tratamento.

- Em cada ponto de deciso (reposta parcial ou ausente) reavaliar: aspectos diagnsticos; adeso ao tratamento;
risco de suicdio; associar psicoterapia; indicar ECT.

Comportamento suicida

- Instinto de vida: Como pode ser contrariado pelo comportamento suicida? Freud em seu texto "Luto e melancolia",
concluiu que s o ser humano se suicida. As vezes uma outra pessoa que morreu era um objeto de ambivalncia
(amor e dio), a para "se vingar" dessa pessoa que morreu, ataca a si mesmo.

- O comportamento suicida comum em quem sofreu abuso na infncia.

- Segundo Santo Agostinho, "A vida um dom de Deus", e seria uma soberba a pessoa querer interromp-la, porque
estaria se igualando a Cristo, querer sofrer como ele sofreu. A partir de 500dc o cristianismo passou a ser contra o
suicdio.

Suicdio: morte autoprovocada com evidncias de inteno de morrer (mais comum em homens de meia idade e por
enforcamento).

Tentativa de suicdio: leso auto inflingida, potencialmente letal e com a inteno de morrer.

*Quando as evidncias so fracas, ou seja, no quer realmente morrer parasuicdio.

Ideao suicida: ativa (ideia de cometer suicdio, apresentando plano e inteno); passiva (ideias de morte ou
desejo de estar morto, sem plano ou inteno).

- Ideao suicida (passiva; ativa) evento suicida suicdio.

Evento suicida: surgimento ou piora da ideao suicida, assim como tentativa de suicdio. Os atendimentos
emergncias motivados por essas situaes so chamados tambm de eventos suicidas.

Epidemiologia: coeficiente de mortalidade por suicdio no mundo de 11,4 casos para cada 100.000 habitantes
- A prevalncia ao longo da vida de ideao suicida de 9,2%; a prevalncia ao longo da vida de tentativas de
suicdio de 2%; maior prevalncia de suicido em pessoas do sexo masculino; maior prevalncia de tentativa de
suicdio em mulheres.

Comportamento suicida:

-Sndrome psiquitrica que ocorre em vrios transtornos.

- Ideao; inteno; tentativas; suicdio.

*Ideias de morte (contempla a ideia de morrer) ideao suicida (pensa na possibilidade de acabar com a prpria
vida) inteno e plano (pensa em como fazer isso) tentativa.

*Iceberg: a ponta do iceberg aquele que fez a tentativa de suicdio. Existe na populao geral 17 com ideao, 5
com planos, 3 com tentativa, para cada um que chega na emergncia.

*BR: 3 a 4 casos a cada 100.000; pico na meia idade. Mas continua em + de 60 anos.

Roteiro sugerido de entrevista: que problemas voc tem enfrentado ultimamente?; sente que a vida perdeu o
sentido?; pensa que seria melhor morrer?; pensou em por fim a prpria vida?; tem esperana de ser ajudado?;
pensou em como se mataria?

Investigao:

1) Investigar a presena de ideao suicida: indagar especificamente sobre a presena de ideias de insatisfao com
a vida, desejo de morrer e desejo de cometer o suicdio.

2) Investigar a presena de um plano suicida: obter informaes detalhadas a respeito de planos especficos e
providencias tomadas para concretizao do mesmo. Deve ser dada ateno especial ao acesso a mtodos letais
como armas de fogo e grandes alturas.

3) Avaliar o grau de inteno suicida e letalidade do mtodo: em geral, quanto mais intenso o desejo de morrer e
menor a ambivalncia entre morrer/viver, maior ser o risco de suicdio. A presena de uma forte inteno suicida,
associada a um plano com mtodo altamente letal indica um grave risco de suicdio. No entanto, no se deve
minimizar o risco quando o mtodo no aparente maior letalidade, pois se a inteno suicida for forte o risco de um
suicdio futuro grande.

Fatores de risco para suicdio:

- Tentativas antigas. Quando mais prxima a tentativa, o preditor mais especfico, diz mais claramente que tem
chance de acontecer novamente.

*Tentativa recente (ltima semana) = forte preditor.

Indicaes de internao: alto risco de suicdio; ausncia de recursos extra-hospitalares; desgaste ou exausto
psicolgica por parte da famlia; tentativas progressivamente graves; recusa de fazer planos futuros, inclusive
tratamento; sndrome psictica com alucinaes e/ou delrios; fatores que interferem no nvel de conscincia ou no
juzo crtico (lcool; drogas, delirium); quadro psictico com indicao de internao (ex: mania, mesmo sem
psicose).

Preditores:

Curto prazo: ideao suicida; tentativa recente; transtorno psiquitrico.

Longo prazo: impulsividade, agressividade e desesperana.

*Cluster B: histrinico, borderline, narcisis, anti social. So mais associados a comportamento suicida.

Distais ou preditores: historia familiar (fatores ambientais + genticos).

Mediais ou desenvolvimentais: dficit cognitivo (prejuzo na capacidade de soluo de problemas); traos de

personalidade (ansiedade, impulsividade, evitao de dano).

Proximais ou precipitantes: vulnerabilidade a transtornos mentais (humor deprimido, desesperana); eventos de vida
(humor deprimido, desesperana).

Tratamento:

-Ltio: Reduz as taxas de suicdio e de tentativas. Exceto se for esquizofrnico.

-Antidepressivos: Tem efeito protetor mas secundrio, mais a longo prazo, pq melhora a depresso.

-Antipsicticos + clozapina: Diminui de forma significativa as taxas de suicdio entre pacientes esquizofrnicos.

-A ECT reduz com grande eficcia o risco de suicdio, principalmente em casos agudos. A longo prazo exerce efeito
protetor contra recidivas se adotada em esquema de manuteno.