Vitor Alexandre de Freitas
Cardoso2
Henrique Luiz Cukierman3
1
Artigo baseado na Dissertao
de Mestrado de Vitor Cardoso,
orientada por Henrique Cukier-
man, intitulada O estudo sociotcnico
da interface ser humano-mquina
envolvendo computadores: o caso de
um acidente areo, apresentada
Coordenao dos Programas de
Ps-Graduao de Engenharia da
Universidade Federal do Rio de
Janeiro em 2004.
2
Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Diretoria de Informtica
(Dinfo). Rio de Janeiro, Brasil.
3
Universidade Federal do Rio de Ja-
neiro, Coordenao dos Programas
de Ps-Graduao de Engenharia
(Coppe), Centro de Tecnologia. Rio
de Janeiro, Brasil.
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
A abordagem sociotcnica na investigao e na pre-
veno de acidentes areos: o caso do vo RG-2541
Sociotechnical approach to investigation and prevention of air-
craft accidents: the case of flight RG-254
Resumo
Este artigo apresenta estudo de caso do acidente ocorrido com o vo RG-254 da
Varig, em setembro de 1989. Partindo de informaes de investigaes oficiais,
publicaes, material audiovisual, entrevistas com envolvidos no acidente e
especialistas em segurana de vo, os autores re-analisam o acidente com en-
foque sociotcnico referenciado na teoria ator-rede e no conceito de acidente
normal. O texto apresenta novo entendimento para a investigao de aciden-
tes na aviao criticando a tradicional repartio de causas entre os chamados
fatores humanos, tcnicos e operacionais e sugere aplicao do conceito
de multicausalidade que no se restringe mera listagem de fatores contri-
buintes, mas que analisa as relaes entre atores-redes envolvidos no sistema
de aviao em que ocorreu o acidente. O acidente do RG-254 descrito como
sintoma do rompimento de relaes entre os atores que atuam no sistema.
Palavras-chaves: acidentes aeronuticos, teoria ator-rede, acidente normal.
Abstract
This article presents a case study of the accident with Varig flight RG-254
in September 1989. Using as starting point the official investigation data,
publications, audiovisual material and interviews with those involved in the
accident as well as flight safety specialists, the authors re-analyze the accident
through a sociotechnical focus, which is based on the actor-network theory and
concepts of normal accident. The text presents a new understanding of aviation
accident investigation and it reviews the traditional terms of investigation
based on a rigid division between human, technical and operational
factors. It also suggests the application of the multi-causality concept, which
is not restricted to a mere list of contributing factors, but which analyzes the
relationships among the actor-networks involved in the aviation system where
the accident occurred. The RG-254 accident is described as a symptom of the
rupture of relationship among those acting in the system.
Keywords: aviation accidents, actor-network theory, normal accidents.
79
 Introduo: a investigao de acidentes aeronuticos no Brasil

O objetivo deste artigo rever as inves- De acordo com o Cdigo de tica do

4
Em http://www.cenipa.aer.mil.br/
paginas/historico.htm (revisitado
em julho de 2007). Obs.: Em 2007,
os endereos de pginas do
CENIPA voltaram a ser como eram
em 2003: www.cenipa.aer.mil.
br/.... Ao menos em setembro de
2006, porm, eram: www.cenipa.
aer.mil.br/port/..., (lngua portu-
guesa), indicando que poderiam vir
a existir verses em outras lnguas.
Caso essa iniciativa venha a ser
retomada, os endereos podero
vir a ser alterados novamente.
5
Norma NSCA 3-12 Cdigo de
tica do SIPAER, 3 de junho de
2002.
6
Em http://www.cenipa.aer.mil.
br/sigipaer/sigipaer.htm (revisitado
em julho de 2007).
7
Em http://www.cenipa.aer.mil.
br/paginas/trm.htm (revisitado em
julho de 2007).
tigaes do acidente ocorrido no dia 3 de
setembro de 1989, no trecho entre Marab
e Belm, com o vo RG-254 da Varig. In-
vestigaes prvias do evento so re-anali-
sadas como fonte de possvel aprendizado
e, portanto, de novas contribuies para a
preveno de acidentes. De acordo com o
Anexo 13 Conveno de Aviao Civil In- do PP-VMK foi remetido Polcia Federal
ternacional de Chicago, intitulado Investi-
gao de Acidentes Aeronuticos:
o nico objetivo da investigao de um
acidente ou incidente ser a preveno
de acidentes e incidentes. No propsito
desta atividade atribuir culpa ou respon-
sabilidade.
O Servio de Investigao e Preveno
de Acidentes Aeronuticos (SIPAER) foi
criado em 1951. Vinte anos depois, surgiu o
CENIPA como seu rgo central. No Depar-
tamento de Aviao Civil (DAC), o elo com
o CENIPA a Diviso de Investigao e Pre-
veno de Acidentes Aeronuticos (DIPAA),
que tem a funo de investigar os acidentes
da aviao civil e emitir as recomendaes quase vinte anos desde o acidente com o
de segurana aplicveis, alm de outras
atividades que previnam os acidentes aero-
nuticos. Por fora do decreto n 87.249, de
7 de junho de 1982, o CENIPA passou a ser
uma organizao autnoma. As autoridades
da Aeronutica substituram o carter poli- de Acidentes Aeronuticos (SIGIPAER)
cial dos trabalhos pelo objetivo de aprender
com os acidentes:
(...) uma nova filosofia foi ento criada
e comeou a ser difundida. Os aciden-
tes passaram a ser vistos a partir de uma
perspectiva mais global e dinmica. A
palavra inqurito foi incondicionalmente
substituda. As investigaes passaram a
ser realizadas com um nico objetivo: a
preveno de acidentes aeronuticos.4
Portanto, de acordo com sua misso
declarada, a investigao do SIPAER busca
apurar um acidente nica e exclusivamen-
te para prevenir futuras recorrncias:
Todo procedimento judicial ou admi-
nistrativo para determinar a culpa ou
responsabilidade deve ser conduzido de
forma independente das investigaes do
SIPAER. Esta natureza sui generis de in-
vestigao, que conduzida pelo SIPAER,
conseqncia da aplicao e observncia os profissionais que desempenham as ati-
do estabelecido no Anexo 13 Conveno
de Chicago sobre Aviao Civil Internacio-
nal, recepcionada pelo ordenamento jur-
dico brasileiro e nas normas de sistema do
Comando da Aeronutica, bem como na
Legislao que as precede e autoriza.5
SIPAER, a separao de suas atividades
das investigaes jurdicas e criminais
confere-lhe iseno e eficcia. Sua anlise
seria tcnica, desvinculada do juzo de
valor que apura a culpa ou a responsabi-
lidade. Por essa razo, o relatrio final da
investigao das causas do pouso forado
com o seguinte esclarecimento:
V - Pelo exposto, conclumos que os tra-
balhos desenvolvidos pelo CENIPA no se
assemelham s diligncias desenvolvidas
pelos organismos de Segurana Pblica,
como tambm no possuem carter judi-
cial com vistas apurao de responsabi-
lidade civil ou criminal. competncia do
CENIPA a orientao, a superviso, o con-
trole, o planejamento e a atualizao do
Sistema com a finalidade de incrementar
e desenvolver os mecanismos de Preven-
o de acidentes e de incidentes aeronu-
ticos, visando o aumento da Segurana de
Vo no Pas.
importante dizer que, transcorridos
RG-254, o arcabouo das investigaes
permanece baseado em trs grupos de fa-
tores: tcnicos, humanos e operacionais.
Em 2006, foi concebido o novo Sistema de
Gerenciamento Integrado da Preveno
para atender:
a necessidade crescente de trabalhar com
o maior nmero de informaes possvel
e a oportunidade de se empregar toda a
modernidade da TI em favor da segurana
da atividade area.6
Dentre os documentos normativos que
o consubstanciam, est a norma NSCA 3-6
Investigao de Acidente Aeronutico, In-
cidente Aeronutico e Ocorrncia de Solo,
na qual no houve qualquer alterao, ou
seja, o modo de investigar mantm-se basea-
do nas mesmas divises em fatores pr-es-
tabelecidos e com as mesmas restries de
abrangncia que apontaremos adiante.
Em 2007, em seu stio oficial7, o CENIPA
continua afirmando que o homem ainda
o grande vilo, responsvel pelo sucesso
ou insucesso da aviao. Diz, ainda, que
vidades inerentes ao sistema complexo do
mundo aeronutico tm participado ativa-
mente como um dos fatores contribuintes
para a ocorrncia de inmeros acidentes
aeronuticos.

80 Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007

 Entre os aspectos destacados neste ar-
tigo esto as crticas maneira fatorada
com que a investigao oficial lida com a
noo de multicausalidade e atribuio
de culpa. A investigao oficial permane-
ce estruturada em grupos de fatores tcni-
cos, humanos e operacionais que acabam
limitando o seu alcance. A abordagem so-
ciotcnica adotada neste estudo introduz
novos termos a serem considerados em in-
vestigaes de acidentes.
No momento em que era concluda a
reviso deste artigo, aconteceu outro aci-
dente na mesma regio do ocorrido com o
RG-254, dessa vez, envolvendo o vo 1907
da Gol. Essa no a nica coincidncia. O
leitor poder perceber que, se a tragdia da
Elementos metodolgicos para a investigao sociotcnica de um
acidente
Os autores desenvolveram estudo de
caso de acidente com o vo RG-254, em
setembro de 1989 no Brasil. So mltiplas
as razes que justificam a escolha do caso.
Entre outras, vale destacar: a) a enorme
repercusso do acidente, respaldada seja
no nmero de aspectos envolvidos cita-
dos como inusitados, seja no nmero de
vtimas fatais e de sobreviventes de pouso
realizado em plena selva amaznica; b) a
profuso de documentos e material infor-
mativo disponvel sobre o acidente, c) as
caractersticas adotadas na investigao
oficial do acidente no setor areo, fragmen-
tando a explorao da contribuio dos
mltiplos fatores identificados como parti-
cipantes do acidente.
Os materiais ou as fontes de informao
explorados neste estudo incluem relatrios
de investigao do acidente elaborados por
organismos oficiais e profissionais da rea,
publicaes e materiais audiovisuais divul-
gados na imprensa especializada e leiga,
entrevistas com sobreviventes do acidente
e especialistas em segurana de vo, acesso
a fontes de informaes especializadas dis-
ponibilizadas em meio eletrnico. A lista
detalhada de fontes consultadas e os res-
pectivos endereos pode ser encontrada no
texto completo da dissertao de mestrado
(CARDOSO, 2004) que serve de base a este
artigo. O estudo original inclui notas indi-
cativas das fontes (declaraes pessoais,
publicaes, relatrios oficiais, entrevistas
etc.) de todas as afirmaes apresentadas
no relato do caso, assim como grande n-
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
queda do Boeing da Gol parece ter reitera-
do o inslito das circunstncias do acidente
com o Boeing da Varig (ambas as circuns-
tncias parecem impossveis de ocor-
rer), as primeiras reaes das autoridades
aeronuticas e da imprensa infelizmente
coincidem nos mesmos erros. S podemos
nos lamentar de que, passados 17 anos do
acidente da Varig, as explicaes das altas
autoridades requentem a mesma cantilena
dos fatores tcnicos e humanos, enquan-
to a imprensa se repete na busca de um vi-
lo a ser oferecido execrao pblica.
Esse novo acidente mostra a atualidade
de muitas das reflexes apresentadas neste
texto e indica a necessidade de urgente am-
pliao do debate sobre esse tema.
mero de referncias a documentos oficiais
e pginas da internet dedicados seguran-
a na aviao.
As informaes coletadas foram organi-
zadas e re-analisadas com o apoio de enfo-
ques tericos da teoria ator-rede e do con-
ceito de acidente normal do socilogo
Charles Perrow (1999). Essas abordagens
so apresentadas a seguir:
O foco nas relaes: a teoria ator-rede
Segundo John Law (1992):
...os agentes sociais nunca esto localiza-
dos unicamente em corpos mas, ao con-
trrio, um ator uma rede moldada por
relaes heterogneas, ou um efeito pro-
duzido por este tipo de rede. O argumento
que pensar, agir, escrever, amar, traba-
lhar por um salrio todos os atributos
que normalmente atribumos a seres hu-
manos, so gerados em redes que atraves-
sam e se ramificam, ao mesmo tempo, no
corpo e alm do corpo. Da o termo ator-
rede um ator tambm, e sempre, uma
rede. (p. 384)
Portanto, a teoria considera reducionis-
tas as verses segundo as quais as relaes
materiais determinam as relaes humanas
ou vice-versa. Supe, ainda, que o humano
e o tcnico so inseparveis e que no h
uma diferena fundamental entre pessoas
e objetos. John Law (1992) argumenta que
pessoas so o que so por serem uma rede
ordenada de materiais heterogneos:
Se voc levasse de mim meu computador,
meus colegas, meu escritrio, meus livros,
81
 minha mesa de trabalho e meu telefone,
eu no seria um socilogo que escreve
artigos, ministra aulas e produz conhe-
cimento. Eu seria uma outra coisa, e o
mesmo verdade para todos ns. Portan-
to, a questo analtica essa: um agente
primariamente um agente porque habi-
ta um corpo que carrega conhecimentos,
habilidades, valores e tudo o mais? Ou
porque habita um conjunto de elementos
(incluindo, obviamente o corpo), mas que
se estende por uma rede de materiais, so-
mticos ou no, que envolvem cada cor-
po? (p. 383-384)
Em uma rede, cada ator diferente do
que era antes de se associar a outros atores,
ou seja, um ator modificado por suas rela-
es. Portanto, um piloto-sem-avio dife-
rente de um piloto-com-avio e, da mesma
forma, um avio-sem-piloto diferente de
um avio-com-piloto. Essa atitude analtica
que obriga a no considerar em separado o
piloto (o campo das falhas humanas) do
avio (o campo das falhas tcnicas) ou,
melhor ainda, que tem de apreender de
um mesmo golpe esse quase sujeito,
o piloto-avio, ou esse quase objeto,
o avio-piloto, aplica-se a todos os ato-
res da rede. Ao discutir a relao entre o
humano e a arma de fogo, Bruno Latour
(1999) esclarece com muita propriedade
a respeito desses hbridos de humanos e
no-humanos, desses quase sujeitos e
quase objetos:
...quem o ator: a arma ou o cidado?
Outra criatura (uma arma-cidado ou um
cidado-arma). Se tentarmos compreen-
der as tcnicas presumindo que a capaci-
dade psicolgica dos humanos est fixada
para sempre, no conseguiremos perceber
como as tcnicas so criadas ou, sequer,
de que modo so usadas. Voc, com um
revlver na mo uma pessoa diferen-
te. (...) essncia existncia e existncia
ao. Se eu definir voc pelo que tem
(um revlver) e pela srie de associaes a
que passa a pertencer, ento voc modi-
ficado pelo revlver em maior ou menor
grau, dependendo do peso das outras as-
sociaes que carrega. (p. 206)
luz da teoria ator-rede, o que tem de
ser analisado so as relaes entre os di-
versos atores humanos e no-humanos
que, combinados, justapostos, associados
e, principalmente, indissociveis, se pro-
punham a levar a cabo a misso de partir
de Marab e chegar a Belm com conforto,
economia e segurana em aproximadamen-
te quarenta e cinco minutos. Algumas des-
sas relaes no se mantiveram estveis,
sofreram modificaes, enfim, desfizeram-
se, e a misso fracassou.
82 Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
A pontualizao
Se explicamos um vo sem incidentes
como o resultado da estabilidade de uma
rede obtida pela associao entre humanos e
no-humanos, que a mantm e a expandem,
a queda do avio deve ser explicada como
conseqncia do enfraquecimento e da rup-
tura dessas associaes e, portanto, da de-
sestabilizao e do colapso da rede. Mas que
rede essa? Afinal, o que as pessoas fazem
apenas pegar um avio. O que mais h por
trs disso? Para responder a essa pergunta,
preciso recorrer ao conceito de pontualiza-
o. John Law (1992) explica:
Por que apenas de vez em quando toma-
mos conscincia das redes que esto por
trs dos atores, objetos e instituies?
Por exemplo, para a maioria de ns, e na
maior parte do tempo, a televiso um ob-
jeto simples e coerente com relativamente
poucas partes aparentes. No entanto quan-
do ela deixa de funcionar, rapidamente,
ela se torna para esse mesmo usurio e
mais ainda para o tcnico de manuteno
uma rede de componentes eletrnicos e
intervenes humanas (...). (p. 384)
se uma rede age como um bloco nico,
ento ela desaparece, para ser substituda
pela prpria ao e pelo autor aparente-
mente simples daquela ao. Ao mesmo
tempo, o modo como o efeito gerado
tambm apagado: para aquele momento,
isso no visvel nem relevante. Ocorre
ento que algo muito mais simples uma
televiso funcionando, um banco bem ge-
renciado ou um corpo sadio surge, por
um tempo, para mascarar as redes que o
produzem. Os estudiosos da teoria ator-
rede falam de tais efeitos simplificadores
precrios como pontualizaes (...) (p.
385, grifo nosso)
Alguns tipos de ordenamento de redes
tornam-se mais abrangentes, mais robustos
e so executados mais amplamente. For-
mam pacotes aos quais podem ser atri-
budas, de maneira sempre precria, carac-
tersticas que parecem inerentes, todavia
mais ou menos estveis, constitudas por
um processo de engenharia heterog-
nea. A partir desse ponto, se esses orde-
namentos podem tornar-se, por exemplo,
agentes, dispositivos, textos, conjuntos de
relaes organizacionais relativamente pa-
dronizados qualquer um ou todos esses
(LAW, 1992, p. 385), igualmente podem ser
desfeitos. Ao chamar a ateno para a pre-
cariedade desses efeitos ordenadores, John
Law (1992) acaba por enunciar as condi-
es de possibilidade de um acidente:
(...) a engenharia heterognea no pode
estar certa de que todos [os ordenamen-
 tos] funcionaro conforme previsto. A
pontualizao sempre precria, enfrenta
resistncia e pode degenerar em uma rede
falha. (p. 385)
Voltemos pergunta: quem voa? Quais
os atores (ou melhor ainda, os atores-re-
des) que se tornam invisveis com a pon-
tualizao da rede? O avio montado a
partir de uma infinidade de componentes.
Por sua vez, a empresa de aviao possui
prdios, licenas, funcionrios de vrios
tipos, passageiros, avies, ferramentas de
manuteno, fornecedores de refeies e
uma lista interminvel de outros compo-
nentes, parceiros e relaes. Os pilotos
(piloto e co-piloto) foram capacitados, tm
habilidades especficas, licenas para pilo-
tar determinados tipos de aeronave, vncu-
los empregatcios e muitas outras relaes.
Latour (1999) explica:
A atribuio a um ator do papel de primei-
ro motor de modo algum cancela a neces-
sidade de uma composio de foras para
explicar a ao. por engano ou improprie-
dade que nossas manchetes proclamam:
Homem voa ou Mulher vai ao espao.
Voar uma propriedade de toda a associa-
o de entidades, que inclui aeroportos e
avies, rampas de lanamento e balces de
venda de passagens. O B-52 no voa, a For-
a Area Americana voa. A ao no uma trar a objetividade dos fatos, vamos nos
propriedade de humanos, mas de uma as-
sociao de actantes8. (p. 209-210)
Portanto, quem voava no era o Boeing
737, mas a Varig (evidencia-se sua recente
quase falncia). Por outro lado, este artigo
no se refere ao fato genrico de essa orga-
nizao manter avies tripulados trafegan-
do entre aeroportos, mas a uma instncia
especfica da atividade de transporte de
passageiros dessa operadora. Tudo espe-
cfico: o avio, o trajeto, a data (e, portanto,
por exemplo, as condies climticas), os
operadores em terra, os tripulantes e todos
os demais atores da rede. At mesmo o fato
de estar ocorrendo um jogo de futebol de
interesse de boa parte da populao brasi-
leira naquela data pode ter tido sua parcela
de contribuio para o desfecho do vo.
Uma passagem de avio identifica a
instncia de deslocar-se de A at B pelo
nmero do vo e pela data. RG-254 era
uma classe de vos, isto , de operaes
de transporte areo de passageiros, partin-
do de So Paulo e chegando a Belm, com
escalas. A parte alfabtica do cdigo, RG,
significa rio-grandense e identifica a opera-
dora Varig (Viao Area Rio-Grandense).
O vo RG-254 de 3 de setembro de 1989 a
instncia que estamos estudando, ou seja,
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
a pontualizao escolhida. No um ator,
a prpria rede. Ao mesmo tempo, afirma-
es de que o piloto aterrissou, o avio
sobrevoou ou a Varig informou so o re-
sultado da necessidade do uso de meton-
mias com a finalidade de evitar repeties
de palavras e, portanto, so pontualizaes,
pois quem aterrissa o conjunto formado
por piloto, co-piloto, avio com combust-
vel, pontos fixos sinalizadores, operadores
em terra, aeroporto etc.
Apenas para exemplificar, o CENIPA
um dos atores-redes que emergem da invi-
sibilidade que gozava enquanto a rota a-
rea funcionava sem problemas. O fracasso
de um vo torna visveis os atores-redes e
as relaes de uns com os outros. A Boeing,
os operadores de vo, o Sindicato Nacional
dos Aeronautas e a prpria Varig, dentre
outros, surgem em cena e passam a ser per-
cebidos somente aps o acidente.
Crtica neutralidade e objetivida-
de dos fatos
Aps o acidente, so produzidas hist-
rias, seja por parte dos rgos oficiais rela-
cionados aviao civil, seja por instncias
da justia ou pela imprensa, que visam con-
tar / espelhar a verdade. Por ora, para ilus-
ater ao relatrio final oficial elaborado pelo
rgo de investigao e preveno de aci- 8
Bruno Latour (1987) utiliza a no-
dentes. O relatrio aguardado pelas partes o de ator no sentido semitico
envolvidas no acidente como o documento e por isso mesmo algumas vezes
ele fala em actantes: um ator ou
tcnico-cientfico produzido por experts ca- actante se define como qualquer
paz de dirimir todas as dvidas sobre o aci- pessoa, instituio ou coisa que
dente e suas causas. Bruno Latour (1987), tenha agncia, isto , que produza
efeitos no mundo. Na acepo
ao se referir a textos que constituem fatos de Latour, um actante caracte-
cientficos, oferece subsdios para avaliar rizado pela heterogeneidade de
suas certezas com mais cautela: sua composio: ele uma dupla
articulao entre humanos e no-
O objetivo de convencer o leitor no humanos e sua construo se faz
em rede.
atingido automaticamente, mesmo que
o escritor goze de alto prestgio; as refe-
rncias tm de ser bem arranjadas, e as
evidncias contrrias inteligentemente
desqualificadas. Nem mesmo todo esse
trabalho suficiente, por uma boa razo:
seja o que for que um artigo faa literatu-
ra anterior, a posterior lhe far o mesmo.
() uma afirmao fato ou fico no
por si mesma, mas apenas pelo que outras
fazem delas posteriormente. (p. 38)
Por analogia, pode-se afirmar que o re-
latrio final do CENIPA no constitudo,
em si mesmo, de fatos cientficos. Ele
entendido como tal justamente porque
os que o aguardam lhe atribuem essa ca-
racterstica. Assim, ao cit-lo fartamente
em processos administrativos e judiciais,
usando suas afirmaes como sendo ver-
83
 dades constatadas, as partes contenciosas
as tornam ainda mais constatadas.
Os objetivos declarados do rgo de
investigao so a neutralidade e a busca
da fidelidade ao ocorrido, mas os partici-
pantes de sua elaborao e os elementos de
anlise considerados relevantes so alista-
dos por meio de negociaes complexas,
muitas vezes nem sequer percebidas como
uma negociao. Por exemplo: quem de-
signado para a investigao? O contedo e
as concluses do relatrio surgem do es-
clarecimento de opinies contrrias umas
s outras, de anlises em laboratrio e de
sua interpretao por especialistas que
informam os resultados obtidos. Enfim, o
contedo do relatrio oficial no a bvia
realidade dos fatos. o resultado do desfe-
cho de uma srie de controvrsias resolvi-
das ao longo da investigao, ou seja, o
resultado das foras de argumentao de
humanos e no-humanos e, portanto, o re-
latrio no naturalmente tcnico (nem
neutro). A respeito do texto tcnico, La-
tour (1987) esclarece:
A distino entre literatura tcnica e a
restante no obra de fronteiras naturais;
trata-se de fronteiras criadas pela despro-
porcional quantidade de elos, recursos e
aliados disponveis. (p. 62)
O cyborg
Para alguns autores, uma nova ordena-
o social, cientfica e tecnolgica emerge
como uma nova condio, a condio ps-
humana, na qual o humano se constitui
como um hbrido de organismo e mqui-
na: o cyborg.
O termo cyborg consagrou-se na rea
acadmica graas ao artigo de Donna Hara-
9
Dicionrio Eletrnico Houaiss. way (1991), The Cyborg Manifesto, at hoje
uma das mais influentes contribuies da
rea. Em 1963, pesquisando as maneiras
de engenheirar o ser humano para o vo
espacial tripulado, a NASA publicou um
relatrio no qual cunhou o termo cyborg a
partir das slabas iniciais de cybernetic or-
ganism. Donna Haraway (1991) aproveitou
para conferir surpreendente dimenso po-
ltica e conceitual ao termo. O cyborg, defi-
nido como um hbrido de mquina e orga-
nismo, constitui-se como uma criatura to
socialmente real quanto ficcional, a quem
cabe habitar um mundo ambiguamente na-
tural e construdo. No mundo do terceiro
milnio, no mundo da alta tecnologia, ain-
da segundo Donna Haraway (1991), somos
todos quimeras, somos todos teorizados
e fabricados como hbridos de mquina
84 Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
e organismo, somos todos cyborgs. Nossa
cultura, a cultura das tecnologias da infor-
mao de uma forma mais ampla e a dos
computadores em particular, uma cultura
cyborg, na qual no h diferenas prticas
entre pessoas e objetos.
Por meio da ligao provida pela inter-
face humano-mquina, entendemos que o
piloto, o co-piloto e o avio so imbrica-
dos uns aos outros, conectados por meio
de emissores e receptores de mensagens,
provendo informaes ou decodificando-
as, reagindo ou no a elas. So botes,
olhos, teclas, alavancas, ouvidos, pedais,
telas, narizes, visores de cristal lquido,
mos, braos, pernas e todo o corpo, fo-
nes de ouvido, alto-falantes, microfones,
sinais sonoros, vibraes, bocas, odores,
temperaturas e diversos outros conecto-
res. A bordo, o piloto e o co-piloto so
cyborgs, com capacidade de transportar,
voando. O avio, por sua vez, tornou-se
mais semelhante Discovery governa-
da por HAL, o computador do filme 2001
Uma Odissia no Espao. Embora no
seja uma mente, o computador de bor-
do tambm tem responsabilidade, pois
toma decises sobre o vo automatica-
mente a partir da informao de uma
direo, de uma distncia e dos demais
parmetros necessrios. O elemento pu-
ramente humano passou a interagir (e a
confundir-se!) com um computador.
Acidente normal
As definies de sistema, na teoria ge-
ral de sistemas, utilizam expresses como
unidades inter-relacionveis de partes e
elementos interdependentes e inter-rela-
o das partes9.
Charles Perrow (1999) afirma que tec-
nologias de alta complexidade, como as
plantas de energia nuclear, armas nuclea-
res, produo de DNA recombinante ou
navios transportando cargas altamente
txicas ou explosivas, por exemplo, tm
alto risco potencial para catstrofes. Se-
gundo ele, esses sistemas tm o potencial
de apresentar interaes complexas, ou
seja, aquelas em que um componente pode
interagir com outros componentes em se-
qncia no esperada ou no planejada e,
tambm, no visvel ou no imediatamente
compreensvel. Por isso, acidentes nesses
sistemas so inevitveis ou normais. Essa
possibilidade descrita como caractersti-
ca desses sistemas e no de uma pea ou de
um operador em particular. Perrow a deno-
mina complexidade interativa e a explica
conforme se segue:
Se complexidade interativa e forte aco-
plamento caractersticas dos sistemas
produziro inevitavelmente um acidente,
acredito que se justifica que o chamemos
de acidente normal, ou acidente de sis-
tema. A estranha denominao acidente
normal tem a inteno de indicar que, da-
das as caractersticas dos sistemas, ml-
tiplas e inesperadas interaes de falhas
so inevitveis. Esta uma expresso de
uma caracterstica integral de um sistema,
e no uma declarao de freqncia. Mor- que a expresso engloba convenientemen-
rer normal para ns, mas s morremos
uma vez. Acidentes de sistemas so inco-
muns, at mesmo raros; mas, se eles po-
dem produzir catstrofes, isso no assim
to tranqilizador. (PERROW, 1999, p. 5)
O reconhecimento da complexidade in-
terativa dos sistemas permite uma melhor
compreenso sobre acidentes:
possvel analisar essas caractersticas
especiais e, ao faz-lo, ganhar uma com-
preenso muito melhor do porqu dos
acidentes nesses sistemas, e do porqu
eles sempre acontecero. Se sabemos
disso, ento ficamos em melhor posio
para argumentar que certas tecnologias
deveriam ser abandonadas, e que outras,
as quais no podemos abandonar porque
construmos muito de nossa sociedade em
torno delas, deveriam ser modificadas. O
risco nunca ser eliminado de sistemas de
alto risco e, na melhor das hipteses, no
eliminaremos mais do que alguns poucos
desses sistemas. No entanto, deveramos
no mnimo parar de culpar as pessoas
erradas e os fatores errados, bem como
parar de tentar consertar os sistemas de
uma maneira que s os torna ainda mais
perigosos. (ibidem, p. 4)
Perrow (1999) chama a ateno para
processos cujo desenrolar rpido, que
no podem ser desligados, e nos quais os
componentes que falharam no podem
ser isolados dos demais. o que Perrow
chama de acoplamento forte, tpico de
sistemas em que os processos no podem
esperar, pois seus resultados ou produtos
sofrem alterao com o passar do tempo ou
tm um tempo de transformao definido
(como no caso de uma reao qumica,
por exemplo) e a seqncia de operaes
a serem efetuadas mais rgida (como no
caso de uma instalao nuclear) do que em
sistemas cujo acoplamento mais fraco.
Alm disso, de forma geral, so processos
cujo projeto permite apenas uma forma de
atingir o objetivo (por exemplo, uma ins-
talao nuclear no pode utilizar carvo
nem leo combustvel).
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
Charles Perrow afirma que, a despeito
de toda a segurana obtida com a alta qua-
lidade dos equipamentos dos avies, com a
redundncia10 e com os projetos razoavel-
mente sensveis aos problemas dos fatores
10
Como sabido pelos conhece-
dores do assunto, diversos equipa-
humanos, os acidentes areos iro acon-
mentos de interao humana com
tecer. Estudos tradicionais indicam que de a mquina so duplicados. Dessa
50 a 70 por cento dos acidentes originam-se forma, piloto e co-piloto tm a
de erro humano. Ao criticar um desses es- oportunidade de confirmar (ou
tudos, Perrow aponta seu ceticismo quanto no) as interaes um do outro.
classificao das causas dos acidentes Alm disso, sistemas que, em caso
areos em erro do piloto, pois reconhece de falha, impossibilitariam a nave-
gabilidade so tambm duplicados
para que o sistema de reserva
te todos os percalos cuja verdadeira causa possa entar em funcionamento
incerta, complexa ou embaraosa para em qualquer momento que se faa
o sistema. Afirma ainda que a incerteza e necessrio.
a complexidade so causas identificadas e
que embaraosa uma forma alternativa
de dizer culpem a vtima ao invs de cul-
par os donos do sistema:
Portanto, podemos concordar () que a
atribuio de erro ao piloto um conve-
niente saco-de-gatos. Erros de pilotos ou
de tripulantes com certeza existem. Pilo-
tos no so mais infalveis do que proje-
tistas ou empreiteiros. Mas a complexida-
de e o acoplamento do sistema parecem
responder por um significativo nmero de
acidentes. (ibidem, p. 134)
Enfim, se o acidente normal, con-
forme preconiza Charles Perrow (1999),
temos que aprender a conviver com ele.
Como aprender a conviver com um ar-
tefato gigantesco que por um bit pode
produzir uma catstrofe? A cada acidente
ocorrido, preciso que haja uma investiga-
o que traga, efetivamente, os elementos
de aprendizado. importante no lanar
mo do artifcio simplrio de se culpar a
vtima. Alm disso, para que esse apren-
dizado possa ser apropriado pelo maior
nmero possvel de pessoas s quais cabe
contribuir para a preveno de acidentes,
preciso que a investigao seja aberta
e, portanto, no deve ser tratada como
questo de segurana nacional.
Convivemos, num passado recente,
com acidentes ambientais causados por
vazamentos de leo de dutos e terminais
de derivados de petrleo, com apages e,
especificamente em relao aos artefatos
que voam, com o acidente no lanamen-
to do VLS-1 (Veculo Lanador de Satli-
tes), ocorrido em Alcntara em 2003, de
cuja investigao a sociedade civil pouco
ou nada participou. A despeito de todo o
avano que se tenha alcanado, ainda te-
mos muito a aprender sobre como apren-
der com os acidentes.
85

11
Depoimento registrado no
mesmo processo.
12
Area Control Center(ACC): tem
sob sua jurisdio o espao areo
controlado a partir de um limite
inferior sobre o solo. O de Belm
localizado no aeroporto interna-
cional Val-de-Cans.
13
Depoimento no mesmo processo.
14
Depoimento no mesmo processo.
86
Resultados e discusso
O Acidente
O vo RG-254 ia de So Paulo a Belm
com escalas em Uberaba, Uberlndia, Goi-
nia, Braslia, Imperatriz e Marab. O pilo-
to e o co-piloto assumiram a aeronave, de
matrcula PP-VMK, em Braslia. No ltimo
trecho, Marab-Belm, a operao da ae-
ronave foi assumida pelo piloto, que leu o
Rumo Magntico na Folha de Planejamento
de Vo: 0270. Ele ajustou o valor no equi-
pamento do avio para 270, sentido leste-
oeste. O co-piloto ajustou o equipamento
no seu lado do painel do avio para o mes-
mo valor. O rumo correto a ser ajustado se-
ria 027, sentido sudoeste-nordeste (se fosse
zero, seria sul-norte).
A Varig havia mudado o sistema com-
putadorizado (em terra) e a representao
do rumo no documento usado pelos pilo-
tos (impresso por esse sistema) inclua um
zero a mais direita do nmero, em verda-
de uma casa decimal usada sem a vrgula
que lhe antecederia e que, portanto, deve-
ria ser desprezada. Comeava a uma s-
rie de pequenos eventos que, justapostos,
combinados e interagindo entre si de forma
inesperada iriam resultar no acidente.
Donald Mackenzie (1996) se refere
aos efeitos de pequenas diferenas desse
tipo sobre mquinas inteligentes quan-
do discute a introduo de computadores
digitais ou, mais genericamente, de dispo-
sitivos eletrnicos programveis em siste-
mas complexos:
Sistemas digitais so caracterizados pela
descontinuidade de efeitos como funo
de suas causas. H uma amplificao no
usual dos efeitos de pequenas mudanas.
A mudana de um bit de informao pode
ter efeitos devastadores. (p. 209)
Algumas medidas de reduo de custos
por parte da Varig sobrecarregavam os pilo-
tos, tais como fazer com que os avies per-
manecessem em torno de apenas quinze
minutos nos aeroportos, bem como reduzir
o pessoal de apoio em terra. Como tinham
que cuidar de vrias tarefas, a recomenda-
o da empresa para que os pilotos reali-
zassem uma checagem do plano de vo em
relao a uma carta de navegao acabou
no sendo cumprida naquele dia.
s 17h35, hora local, o PP-VMK deco-
lou. Nem o piloto nem o co-piloto verifica-
ram a posio do sol naquela hora. Afinal,
j havia muito tempo que no se usava esse
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
tipo de referencial para navegao. Uma
outra referncia para a orientao do vo
teria sido o sinal emitido em Tucuru com
o propsito de orientar avies. Localiza-
do esquerda na rota de Marab a Belm,
naquele fim de tarde, por conta do erro de
navegao, postou-se direita da aeronave.
No entanto, o piloto no confirmou esse si-
nal porque Tucuru no era um ponto mar-
cado na navegao da Varig para aquele tre-
cho. Tambm se costuma verificar o rumo
a adotar em cartas de navegao existentes
a bordo das aeronaves e que se classificam,
quanto altitude do vo, em cartas de bai-
xa ou de alta. Para o vo RG-254 estava
estabelecida uma altitude que determinava
o uso destas ltimas. Todavia, o trecho Ma-
rab-Belm, no constava das cartas de na-
vegao de alta altitude (tais mapas eram
confeccionados para atender os interesses
da navegao area internacional, cujas ro-
tas no abrangiam esse trecho, de interesse
unicamente domstico).
s 17h58, o piloto pediu permisso
para pousar em Belm e a obteve11, mas
permaneceu sem contato pela freqncia
de longo alcance (HF) durante aproxima-
damente 20 minutos. s 18h20, informou
que continuava sem contato pela freq-
ncia de menor alcance (VHF) e solici-
tou permisso para prosseguir descendo,
sendo novamente autorizado. s 19h06, o
RG-254 informou estar com 01h40 de au-
tonomia e o Centro de Controle de rea
(ACC)12 quis saber se a aeronave estava re-
cebendo marcaes (sinais emitidos para
orientao) de Belm. A resposta foi que
somente as radiodifusoras locais estavam
sendo recebidas. O Centro Belm autori-
zou a descida para 2000 ps (aproximada-
mente 600 metros). Embora no houvesse
sequer um sinal da aproximao do avio,
a autorizao foi concedida porque:
quando o piloto solicita autorizao de
incio de descida, a aeronave ainda est
a uma distncia tal que os tripulantes no
podem ver as luzes da cidade.13
Perguntado se havia algum problema
tcnico com a aeronave14, o piloto respon-
dia apenas aguarde.
O relatrio final do Centro Nacional
de Preveno de Acidentes Aeronuticos
(CENIPA), rgo do governo responsvel
pela investigao, no se refere a nenhum
contato entre Belm e o avio entre 19h06
e 19h42. Foram aproximadamente 40 mi-
nutos sem contato direto com um avio
autorizado a voar a 600 metros de altitude,
que deveria ter pousado havia 25 minutos!
Durante o tempo em que ficou sem travar
contato, o piloto tentou localizar-se por
mapas de navegao, pelo radar na funo
mapeamento, e pela sintonia com as esta-
es comerciais de rdio de Belm. No 18h30, uma torcedora lanou um foguete
conseguiu. Passou, ento, a tentar identifi-
car alguma pane nos instrumentos de r-
dio-navegao. s 19h42, um Coordenador
de Busca e Salvamento assumiu a posio
no Centro Belm e estabeleceu contato com
o RG-254.
Como o PP-VMK havia decolado s
17h35 e o tempo de vo estimado era de
aproximadamente 45 minutos, deveria ter
chegado s imediaes do aeroporto por
volta das 18h20. Como no chegou nos trin-
ta minutos subseqentes hora prevista, foi
declarado pelo ACC de Belm em situao
de Incerteza. Por mais que o piloto qui-
sesse esconder que estava perdido, j estava
claro para todos os que haviam estabelecido
contato que havia algo muito estranho com
aquele vo. Somente quatro horas aps a
decolagem, foi declarada a fase de Perigo.
O Centro de Belm no conseguiu con-
tato por VHF. Soube que a aeronave no
estava recebendo marcaes dos auxlios
de Belm e no obteve resposta a vrias
chamadas para a aeronave. Ento, acionou
o Sistema de Chamada Seletiva (SELCAL15)
com sucesso e se satisfez com a informa-
o do comandante de que o vo prosse-
guia para Santarm, muito distante da rota
original, inexplicavelmente.
Por sua vez, a Varig tambm acompa-
nhava sua programao de vos atravs de
um setor ento conhecido por Coordena-
o, que, eventualmente, acionava as ae-
ronaves, via sistema de comunicao de
longo alcance conhecido pela sigla HF. En-
tretanto, naquele dia, a aeronave ultrapas-
sou o tempo de vo estimado pelo piloto
no seu contato inicial sem que o setor res-
ponsvel efetuasse qualquer chamada para
alertar, informar ou auxiliar a tripulao.
Naquele mesmo domingo, com incio
marcado para as 17h, a seleo brasileira
de futebol jogava uma partida decisiva em
sua classificao para a Copa do Mundo de
1990, contra a seleo do Chile, no estdio
do Maracan. No domingo seguinte ao do
acidente, em 10 de setembro de 1989, liam-
se no jornal O Globo as palavras de um pi-
loto a respeito do que podia ser relevante
em relao ao futebol:
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
Todo mundo estava escutando o jogo,
inclusive eu. Cheguei a comentar com o
co-piloto que a aviao naquele dia estava
um perigo. At o controlador de vo estava
ouvindo o jogo. (grifo no original)
Alm disso, um pouco depois das 18h,
o Brasil marcou um gol e, em torno de
sinalizador que explodiu prximo ao golei-
ro chileno, o que causou a interrupo do
jogo. A seguir, a seleo chilena deixou o
campo e, prximo s 19h, o juiz deu o jogo
por encerrado. Na poca, as emissoras de
rdio comerciais eram obrigadas, por lei, a
informar, em intervalos regulares de tem-
po, seu prefixo, a freqncia em que trans-
mitiam e sua localizao, justamente para
poderem ser utilizadas como auxlios na
orientao de navegantes. E, de fato, essa
foi uma das formas pelas quais o piloto e
o co-piloto tentaram localizar-se. Sintoni-
zaram o equipamento do avio na freqn-
cia de determinadas emissoras, mas, em
funo de um fenmeno chamado propa-
gao ionosfrica, receberam sinais de ou-
tras, que transmitiam na mesma freqncia
das que eram procuradas, mas a partir de
municpios muito mais distantes do que
aqueles dos quais deveriam ter recebido
as transmisses. Alm disso, essa mesma
reflexo de ondas, provocada pelas condi-
es meteorolgicas, fazia crer que o sinal
vinha de uma direo (e sentido), quando,
na verdade, vinha de outra. E, como se no
bastasse, muitas das rdios estavam trans- 15
Selective Calling: sistema de
mitindo o jogo de futebol e, no calor da comunicao de rdio de aero-
emoo causada pelo incidente em campo, naves comerciais alocado a uma
aeronave em particular, usando
seus locutores esqueceram-se de informar
abreviatura de quatro dgitos: por
seu prefixo e todas as demais informaes. exemplo, o Boeing 777-200 da
Por causa disso, a tripulao no pode se Saudi Arabian, de prefixo HZ-AKA,
assegurar de que havia conseguido locali- tem o SELCAL PS-BF (Disponvel
zar o sinal esperado. Finalmente, depois de em: http://www.jetsite.com.
longa busca por dados que pudessem me- br/2006/busca_terminologia.
lhor orient-los, o co-piloto consultou uma asp?termo=todos. Acesso em:
carta de navegao e verificou que o rumo jul. 2006).
de chegada em Belm era 027 e no 270, o
que confirmou com um segundo mapa.
Durante seus ltimos trinta minutos de
vo, o RG-254 recebeu diversas marcaes
de rdio emitidas continuamente por equi-
pamentos em terra, chamados NDBs (Non-
Directional Beacon), com o objetivo espec-
fico de orientar aeronaves. Esses emissores
geram tambm um sinal de identificao
em cdigo Morse que consiste em duas ou
trs letras, repetidas trs vezes a cada 30 se-
gundos. Os pilotos do PP-VMK, esperando
receber o sinal de Carajs, captaram o sinal
emitido em Barra do Garas, no Mato Gros-
so. Procuraram tambm sinais emitidos de
87

16
A despeito de toda a oposi-
o dos pilotos divulgao do
contedo do gravador de voz,
nesse caso, assim como em outros,
ocorreu um vazamento, pois
um trecho foi ao ar no programa
Fantstico da TV Globo em 1997.
Esse mesmo trecho e mais outros
dois podem ser encontrados na
Internet. A semelhana da voz em
meio digital com a da televiso e o
fato de no haver nenhuma contes-
tao nos permitem concluir pela
veracidade das gravaes.
17
O Ministrio Pblico Federal
(MPF) de So Paulo apresentou
denncia contra os pilotos. O juiz
federal de So Paulo que recebeu
a denncia declarou a incompe-
tncia de sua Seo para julgar o
caso e o encaminhou a seu colega
do Mato Grosso, que a acatou. O
processo o de n 91.1227-0, da
Justia Federal, Seo Judiciria de
Mato Grosso.
88
Marab, mas os receberam de Goinia, que
emitia na mesma freqncia e cuja identifi-
cao em cdigo Morse no era recebida de
forma contnua. Por mais de uma vez, a fre-
qncia procurada com vistas localizao
foi encontrada, mas, em todos os casos, a
origem do sinal era diferente da suposta e,
portanto, se considerada, s poderia levar a
concluses erradas. Coincidncias!
Em entrevista ao jornal O Globo, em 10
de setembro de 1989, o comandante do RG-
254 revelou que duas semanas antes havia
se envolvido em pequeno acidente, em Pa-
ramaribo, no Suriname. Naquela ocasio,
de acordo com suas palavras, noite, no
ptio dentro da rea de manobra, a ponta
da asa da aeronave que conduzia raspou
uma escada que seria utilizada pelos ocu-
pantes de uma outra aeronave que estava
pousando. Afirmou tambm que, em con-
seqncia das presses que a Varig vinha
exercendo sobre os pilotos, ficou receoso
quanto possibilidade de a companhia vir
a demiti-lo caso revelasse novo problema,
dessa vez, o de um avio perdido entre Ma-
rab e Belm. Teria sido esta a razo pela
qual havia tentado a todo o custo resolver o
problema sozinho. Porm, o que ele no sa-
bia que vrios eventos, os quais individu-
almente poderiam ser considerados insig-
nificantes, se combinariam de tal maneira
que ele e seu co-piloto, sem alternativa,
acabariam sendo obrigados a efetuar ma-
nobra inusitada para um Boeing 727. Para
aquele gigante automatizado, no existiam
instrues a respeito de procedimento to
excepcional quanto uma tentativa de pou-
so controlado sobre as copas das imensas
rvores amaznicas.
O pouso forado na floresta amazni-
ca ocorreu em So Jos do Xingu, estado
do Mato Grosso, a 1.100 quilmetros do
destino pretendido. O desconhecimento
sobre sua rota era tal que o avio s foi lo-
calizado cerca de 44 horas aps o acidente.
Dentre os 54 ocupantes, 12 faleceram, 17
ficaram gravemente feridos e 25 tiveram
ferimentos leves.
Os dilogos registrados na caixa-preta
revelam a dramaticidade dos ltimos mo-
mentos antes do impacto do pouso for-
ado. Ao comunicar aos passageiros que
havia ocorrido uma pane dos sistemas de
bssola, o piloto dava a entender que o(s)
problema(s) era(m) tcnico(s). Mas, ao res-
ponder a um colega de profisso da mesma
companhia, foi evasivo, afirmando que a
bssola indicava uma proa diferente da de
Belm, e omitiu que, embora tardiamente,
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
j havia descoberto que ele e o co-piloto ha-
viam introduzido um valor errado para esse
parmetro de vo. A bssola simplesmente
mostrava que o avio seguia em direo e
sentido ajustados pelos tripulantes16.
As concluses da investigao oficial e a
neutralidade tcnica
O relatrio final da anlise do acidente
do vo RG-254 apresenta os fatores contri-
buintes, divididos em humano, mate-
rial e operacional. Na primeira das trs
classificaes, foram identificados nove fa-
tores concernentes a erros cometidos pelos
pilotos, todos de ordem psicolgica. A pes-
quisa concluiu pela no existncia de fato-
res materiais e, por fim, na terceira catego-
ria, com sete itens, cinco foram atribudos
aos pilotos, um ao plano de vo computa-
dorizado e outro falta de um contato por
rdio por parte da coordenao de vo da
Varig. Em suma, de um total de dezesseis
fatores contribuintes, concluiu-se que
quatorze correspondiam forma de pensar
ou de agir dos pilotos. Os outros dois fo-
ram atribudos Varig, um pela m repre-
sentao do rumo magntico (com quatro
dgitos em vez de trs) e outro pela falta de
contato com os pilotos mesmo aps o signi-
ficativo atraso do pouso em Belm. Todos
os fatores contribuintes so apresentados
associados a quem os originou, isto , aos
pilotos ou Varig. Dessa forma, o CENIPA
expede o certificado de posse das obras
(causas) a seus obreiros (culpados).
digno de nota mencionar que um
exemplar do relatrio encontra-se integral-
mente anexado ao processo iniciado pelo
Ministrio Pblico Federal contra o piloto
e o co-piloto17. Portanto, como se v, ape-
sar do esforo para ser apenas tcnico,
leia-se neutro, o contedo do relatrio
apropriado at mesmo pelos tribunais, sen-
do traduzido (ou trado!) de acordo com os
objetivos de quem o cita. Suas concluses
foram utilizadas como argumentos tanto
pela defesa quanto pela acusao no pro-
cesso judicial movido contra o piloto e co-
piloto. Foi tambm utilizado pelos prprios
juzes em suas decises.
Apesar da insistncia do CENIPA na
neutralidade de seu relatrio final, a teo-
ria ator-rede nos fornece subsdios para
afirmar que ela no possvel. Primeira-
mente, porque a neutralidade faria supor
uma separao apriorstica entre o tcnico
e o social. Mais ainda, a suposta neutrali-
dade tambm fica em xeque pelo fato de
que o rgo no tem controle sobre as apro-
priaes do seu texto por advogados, promo-
tores e juzes. E estes ltimos so produto-
res de textos jurdicos que tm efeito social,
isto , sobre a vida das pessoas. O CENIPA
no tem como separar o tcnico do poli-
cial e do jurdico. Ironia, neste caso, que as
autoridades aeronuticas insistem em infor-
mar que existe uma clara diviso entre seus
rgos ou procedimentos. H os que podem
punir (Inqurito Administrativo) e os que
no o fazem em hiptese alguma (CENIPA).
Mas com base no que conclui o segundo
que a justia criminal condena.
Reducionismo para culpar versus desva-
necimento de fronteiras para aprender
Ao longo dos processos tradicionais de
identificao de causas e da conseqente
atribuio de culpas, os atores da rede que
mantinha o vo funcionando tornam-se
partes estanques umas em relao s ou-
tras e se envolvem em controvrsias, em
um esforo de se livrarem da imputao de
penas. Nos casos em que houve falha na in-
terao entre o humano e a mquina, esses
contraditrios procuram estabelecer fron-
teira entre fatores tcnicos e fatores hu-
manos, procuram estabelecer traado que
exclua cada um dos oponentes da rea de
culpa. Essa preocupao leva cada parte a
excluir algumas das causas ou a lhes atri-
buir gradaes de importncia, dando n-
fase s que lhes convm, o que pode fazer
com que se deixe de identificar algumas
delas. Por outro lado, as causas eleitas pe-
los contenciosos so minuciosamente ana-
lisadas e discutidas.
O acidente brasileiro de 1989 com o
Boeing 737-200 tem semelhanas extra-
ordinrias com o acidente ocorrido em
1992, na Frana, envolvendo um A320 da
Airbus, no qual parece tambm ter havido
problema de interao entre o homem e a
mquina e no de mau funcionamento de
algum equipamento. No caso francs, o jato
chocou-se contra uma montanha quando
efetuava os procedimentos de aproxima-
o do aeroporto noite. A provvel causa
foi a introduo de um valor errado pelos
pilotos nos sistemas computadorizados do
avio. A descrio de Mackenzie (1996, p.
204) evidencia as semelhanas com o aci-
dente do RG-254:
Incidentes areos tambm so casos em
que tipicamente no h evidncia de mau
funcionamento tcnico, mas onde os pro-
blemas parecem advir da interao do
humano com um sistema automatizado.
O mais recente desses acidentes foi foco
de intenso e minucioso exame porque
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
envolveu o primeiro da nova gerao do
altamente computadorizado avio fly-
by-wire, o Airbus A320, um dos quais se
chocou contra um terreno montanhoso
aps uma descida rpida demais, noite,
com mau tempo, no Aeroporto de Stras-
bourg-Entzheim. (...) a hiptese central
dos investigadores de que o piloto e o
co-piloto, ambos mortos no acidente, po-
dem ter tentado instruir o sistema de con-
trole-de-vo para que efetuasse a descida
a um ngulo suave de 3,3 mas, por enga-
no, instruram-no a descer taxa extrema-
mente elevada de 3300 ps por minuto.
As causas de acidentes so pesquisadas
na busca de explicao linear, seqencial,
com fronteiras bem definidas. Os investi-
gadores usam sistematicamente forma as-
simtrica de analisar fatores, atribuindo
diferentes graus de influncia a cada um
deles, dividindo-os em humanos e tcni-
cos. Mackenzie (1996, p. 202) acrescenta
de forma esclarecedora:
Essas disputas de atribuio de culpa
turvam aquele que tipicamente o ponto
chave. Muitos dos sistemas envolvendo
computadores, que sejam crticos quanto
sua segurana, baseiam seu funcionamen-
to seguro na correo do comportamento
tanto de seus componentes tcnicos quan-
to de seus componentes humanos. Assim
como a falha de componentes tcnicos
tipicamente esperada como uma contin-
gncia previsvel (contra a qual se criam
defesas duplicando ou triplicando suas
partes chave), a falha humana tambm
deveria ser esperada e, tanto quanto pos-
svel, permitida.
Em um vo esto associados os pas-
sageiros, a empresa de aviao e o Estado
(por meio de regulao e infra-estrutura).
O avio e os tripulantes so parte da em-
presa de aviao. A empresa construtora
da aeronave est associada aeronave at
pela forma como a denomina: um Boeing,
um Airbus etc. Assim, um passageiro voa
num Boeing da Varig, uma empresa que
prima pela segurana, tem timos pilotos,
e efetua servios de manuteno em aero-
naves estrangeiras em solo brasileiro18. E
se um piloto da Varig falhar? Afinal, quem
18
Entrevista pessoal concedida em
19 de setembro de 2003.
voa? Latour (1999, p. 221-222) surpreende
a este respeito ao afirmar que:
os artefatos reais so sempre partes de
instituies, hesitantes em sua condio
mista de mediadores, a mobilizar terras
e povos remotos, prontos a transformar-
se em pessoas ou coisas, sem saber se so
compostos de um ou de muitos, de uma
caixa-preta equivalente a uma unidade ou
de um labirinto que oculta multiplicida-
89
 des (MACKENZIE, 1990). Os Boeings 747
no voam, so as linhas areas que voam.
O fato de haver uma rede sustentando
a execuo do vo no implica na diluio ou aprender. Especificamente sobre o pi-
da responsabilidade e, portanto, que no se
deva punir ningum por princpio. Ao con-
trrio, todos devem assumir sua responsa-
bilidade perante a sociedade e responder
por seus erros. As diversas causas devem
ser entendidas de forma sistmica, com en-
foque na interdependncia entre os compo-
nentes do sistema e na interao entre as fa-
lhas. Em suas concluses do captulo sobre
morte acidental relacionada a computador,
Mackenzie (1996, p. 210) afirma que:
Mortes acidentais relacionadas com com-
putador parecem ser causadas mais por
interaes de fatores tcnicos e cogniti-
vos/organizacionais do que apenas por
fatores tcnicos; acidentes relacionados
com computador podem, portanto, fre-
qentemente ser melhor entendidos como
acidentes de sistema.
Vale a pena apontar uma aparente con-
tradio na lgica corrente do alcance das
investigaes. Se, por exemplo, um piloto
arremessa propositalmente um avio con-
tra um edifcio, parece no haver o que dis-
cutir. No bvio que a culpa do piloto?
Pouco h que se investigar, alm do fato
de seus problemas psicolgicos no terem
sido identificados a tempo. No entanto, no
caso da tragdia do World Trade Center,
parte da complexidade do sistema de avia-
o foi claramente apontada. Os aeropor-
tos, por exemplo, foram destacados como
parte do sistema e as falhas em sua segu-
rana emergiram na discusso com conse-
qncias em todo o mundo. Pouco se falou
dos pilotos que tomaram as aeronaves de
assalto e as conduziram contra os prdios.
Por outro lado, nesse caso emblemtico, as
relaes institucionais da organizao za e Sociedade:
terrorista com seus pilotos (clandestinos)
foram amplamente explicitadas. E as in-
vestigaes tiveram abrangncia suficiente
para alcanar outro continente, onde pos-
sivelmente estava a pessoa apontada como
responsvel pelo evento.
Enquanto o aprendizado coletiviza, a
acusao individualiza. O estabelecimento
de fronteiras bem definidas entre fatores
humanos e fatores materiais (ou tcni-
cos) e a atribuio de culpa exclusiva-
mente ao(s) piloto(s) constituem uma forte
ameaa oportunidade de aprendizado,
isto , de obteno de condies de maior Latour adverte e de acordo com nossa for-
segurana na aviao. Com base nessa di-
viso, se o piloto foi o culpado e morreu
90 Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
no acidente, nada h a fazer. Se sobrevi-
veu e foi eliminado da aviao, o mal foi
sanado e, de novo, nada mais h a fazer
loto, na semana do acidente, o jornalista
Franklin Martins afirmou, em tom de re-
preenso, pelo Sistema Brasileiro de Tele-
viso (SBT):
O Ministrio da Aeronutica podia ado-
tar uma providncia, mandar incluir no
currculo das escolas que formam pilotos,
uma nova matria: humildade. Quando
um piloto se sentir perdido l em cima
com um avio de passageiros, o melhor
reconhecer o erro, dar a mo palmatria
e pedir socorro. Afinal, modstia e gua-
benta nunca fizeram mal a ningum.
O CENIPA declara que da anlise
tcnico-cientfica de um acidente ou inci-
dente aeronutico que se retiram valiosos
ensinamentos e que esse aprendizado,
transformado em linguagem apropriada,
traduzido em Recomendaes de Seguran-
a. Porm, vale a pena abordar sociotecni-
camente como se constitui a absoluta con-
fiabilidade da anlise tcnico-cientfica na
medida em que seus resultados so tidos
como neutros e objetivos. Bruno Latour
(1987) esclarece-o quando, ao referir-se ao
trabalho de cientistas e engenheiros, mos-
tra que Natureza e Cincia s podem
ser compreendidas como construes,
como resultados de longos embates ocor-
ridos em meio a inmeras controvrsias.
Somente quando elas se encerram, graas
mobilizao de inmeros aliados na for-
mao de uma rede cujas relaes sejam
fortes o suficiente para consolidarem-na
e manterem-na estvel, que a verdade
cientfica se estabelece. Mais especifica-
mente, Latour (1987, p. 258) prope duas
regras metodolgicas a respeito de Nature-
Como a soluo de uma controvrsia a
causa da representao da Natureza, e no
sua conseqncia, nunca podemos utili-
zar essa conseqncia para explicar como
e por que uma controvrsia foi resolvida.
Como a soluo de uma controvrsia a
causa da estabilidade da sociedade, no
podemos usar a sociedade para explicar
como e por que uma controvrsia foi diri-
mida. Devemos considerar simetricamen-
te os esforos para alistar recursos huma-
nos e no-humanos.
Ao refletirmos sobre essas regras, aper-
cebemo-nos de que, ao contrrio do que
mao tradicional, tem-se a impresso de
que a natureza a causa bvia da conclu-
so a que chegam os cientistas. Dessa for-
ma, no notamos que suas representaes,
que nos vo sendo transmitidas ao longo
da vida, uma vez assimiladas, passam a ser
percebidas como uma essncia, algo que
sempre existiu, mas que apenas ainda no
havia sido descoberto ou inventado pelo
cientista/engenheiro. assim que funciona
o senso comum: entendemos que h uma
natureza e que ela aquilo que os cientis-
tas conseguem exprimir. A Cincia, por sua
vez, baseia-se nas leis dessa natureza. E, se
a Cincia que vai explicar quais foram as
causas de um acidente, ento, aos cientis-
tas no caso, tcnicos e engenheiros espe-
cialistas concedido todo o poder.
Mas no difcil compreender o que
diz Latour quando se acompanha a marcha
das investigaes, ao longo das quais sur-
gem vrias controvrsias. Para super-las,
so construdos argumentos baseados em
fatos cientficos e em representaes pro-
duzidas por instrumentos. Esse processo se
desenvolve at que no haja mais nenhum
ataque a uma determinada formulao
sobre as causas do acidente que, por isso
mesmo, se torna sua explicao formal.
Essa descrio oficial elaborada por meio
de um esforo monumental, mas, ao final,
ela prpria assimilada como a causa do
trmino das controvrsias. Por que hoje
no se questionam as causas da queda do
PP-VMK? Porque, acredita-se, a causa fez
terminarem as discusses.
Este texto no pretende reabrir o caso,
mas quer, sim, questionar o modo de pen-
sar e de interpretar convenes internacio-
nais e, a partir da, mostrar a necessidade
de se discutir e avaliar o arcabouo terico,
o enfoque utilizado, os mtodos e a estru-
turao organizacional da rede incumbida
de investigar cada caso. Quer instigar es-
pecialistas a identificarem a necessidade
de adoo de mudanas na sistematizao
das investigaes de acidentes areos (e
outros envolvendo sistemas complexos) e
a implementarem processos mais sociotc-
nicos, inclusive analisando e pesquisando
um recorte da rede que mantm o sistema
em funcionamento to amplo quanto a via-
bilidade e a objetividade o permitam.
Por fim, insiste em reafirmar que o con-
ceito de multicausalidade no pode e no
deve ser usado como um saco-de-gatos,
um termo coringa que fundamenta todo
o processo de investigao. Todos os ele-
mentos metodolgicos aqui apresentados
e sugeridos se relacionam com o conceito
de mais do que um e menos do que mui-
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
tos. Envolvem hibridismo, relaes (e no
apenas actantes), forma de pensar (atitude)
diante da assuno de que os sistemas, ine-
vitavelmente, sofrero acidentes em decor-
rncia de interaes inesperadas entre seus
componentes, desconstruo de fronteiras,
relativizao da certeza obtida cientifica-
mente, impossibilidade de neutralidade (a
despeito da busca da imparcialidade). So
um chamado adoo de viso muito mais
ampla do que a preconizada pelas normas
de investigao. Nesse sentido, parece-nos
que os clamores de aproximadamente vinte
anos atrs de pouco ou nada adiantaram.
Em depoimento no inqurito adminis-
trativo, outro piloto da Varig, enumerou
fatores causais relacionados com ques-
tes administrativas da Varig como a pre-
valncia da Diretoria de Trfego sobre a
Diretoria de Operaes, exercendo presso
para que o piloto cumprisse o horrio a
qualquer preo. Um de seus colegas re-
forou esses alertas declarando tambm
ao DAC que considerava um dos fatores
principais o modo como a empresa vinha
estabelecendo a jornada de trabalho de
seus pilotos. Em carta do SNA ao CENIPA,
um comandante, Diretor de Segurana de
Vo do sindicato poca do acidente, es-
clarece que o comportamento individual
dos pilotos ocorre dentro de um contex-
to organizacional, em um clima criado e
afetado pelas aes e decises de outros
indivduos. O missivista refere-se ainda
necessidade e, muitas vezes, dificuldade
de se investigar os procedimentos adota-
dos pela administrao de uma companhia
area envolvida em um acidente de avio.
Questiona se o que est escrito correspon-
de ao que executado e, por fim, chama a
ateno para o fato de que, nos meses que
antecederam o acidente, alguns pilotos co-
meteram o mesmo engano, o de interpretar
erroneamente o Rumo Magntico tendo,
porm, corrigido o erro, e conclui:
Como se pode observar das questes aqui
levantadas, a investigao se limitou at
o momento em delinear basicamente as
causas do acidente sem, contudo, fazer
uma anlise mais profunda dos fatores
contribuintes que j estavam presentes
em uma forma latente.
Esse comandante, especializado em se-
gurana de vo, problematizava no s as
fronteiras da Varig, mas tambm os limites
temporais, pois as investigaes iniciavam-
se a partir da decolagem de Marab quan-
do, para investigar riscos latentes, seria
necessrio recuar no tempo. certo que a
91
 verificao da manuteno da aeronave e
da aptido dos pilotos tambm faz parte da
investigao, mas, para isso, basta consul-
tar certificados no presente.
A questo vai ainda mais longe do que
perguntar se, na prtica, fatores contri-
buintes mltiplos so perseguidos: como
deve ser feito o recorte da rede? Na medida
em que cada fator contribuinte identi-
ficado pode ter diversas causas para sua
ocorrncia, at que nvel de detalhe a in-
vestigao deve descer? Obviamente, no
propomos buscas de razes numa cadeia
interminvel de relaes, uma hemorra-
gia interminvel. A Associao de Pilo-
tos da Varig (APVAR) reivindicava que se
aprofundasse a anlise da cadeia causal
at o nvel do funcionamento interno da
companhia area e que os resultados da
investigao pudessem tornar a fiscaliza-
o sobre a Varig mais efetiva de modo a
evitar que fossem criadas condies que,
em conjunto com suas conseqncias,
pudessem resultar em acidentes. Se a pes-
quisa do que ocorreu entre o momento em
que os tripulantes assumiram a aeronave
e o momento em que o acidente ocorreu
permite extrair ensinamentos, impor-
tante, ao mesmo tempo, verificar outras
possibilidades de aprendizado atravs dos
eventos dessa cadeia causal (e que por ve-
zes antecedem, e muito, o episdio do aci-
dente), como, por exemplo, a de encontrar
evidncias de problemas nas relaes da
companhia que realiza o vo.
Por sua vez, o fabricante do avio, a
Boeing, em seu stio sobre segurana de
jatos comerciais, explica que necessrio
um enfoque mais pr-ativo, pois os dados
sobre eventos operacionais so limita-
dos, o que restringe o aprendizado quanto
melhoria das operaes de vo. Ainda se-
gundo a empresa, difcil obter dados cri-
teriosos em um sistema de aviao caso se
esteja focado apenas em atribuio de res-
ponsabilidades. Tripulantes de vo e pes-
soal de manuteno prossegue a Boeing
so freqentemente responsabilizados
de forma indevida porque so a ltima li-
nha de defesa quando surgem condies
de insegurana. Por fim, a multinacional
conclui que preciso superar a cultura da
culpa e encorajar todos os envolvidos em
operaes de vo a relatar qualquer inci-
dente, alm de encorajar a comunidade
de aviao para que continue a promover
e a implementar programas de relato no
punitivos voltados coleta e anlise de
informao sobre segurana na aviao.
92 Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
A interface humano-mquina
Os computadores dos avies dotados
de sistemas de navegao automatizados
so alimentados com os parmetros neces-
srios realizao do vo. A introduo
desses dados cabe aos pilotos e, por isso,
eles costumam dizer que voam nmeros.
Por serem profissionais altamente qualifi-
cados qui no ser demasiado consi-
der-los gerenciadores de sistemas , recai
sobre eles a responsabilidade de garantir a
qualidade da conexo entre o computa-
dor que gera os dados da viagem, localiza-
do na sede da companhia area, e o com-
putador de bordo. Podemos ir mais longe
e afirmar que os pilotos so essa conexo
e, por isso, no se admite que errem. Mas,
eventualmente, eles erram.
A automao do vo introduziu os pi-
lotos na era da informao. O vo coman-
dado por computador e o piloto no mais
se insere heroicamente no meio em que o
avio se desloca, de forma que, ao contr-
rio dos pioneiros da aviao, no precisa
mais usar casaco de couro nem gorro, no
sente cheiro de leo lubrificante nem de
combustvel queimado. O comandante e
o co-piloto realizam poucos (ou nenhum)
movimentos com manches e manetes e,
em algumas aeronaves produzidas pela
Airbus, por exemplo , esses ingredientes
de trabalho braal sequer existem, subs-
titudos que foram por pequenas alavan-
cas semelhantes aos joysticks para jogos
de computador.
Em seu livro Knowing Machines, Do-
nald Mackenzie (1996) problematiza a esse
respeito:
a informatizao traz benefcios ineg-
veis, mas certamente h riscos tambm.
Que evidncias existem sobre esses ris-
cos? Qual sua natureza? (p. 4)
Em um dos captulos desse livro, seu
objetivo indicar o que pode estar envolvi-
do numa investigao emprica de aciden-
tes fatais envolvendo sistemas de compu-
tador partindo do princpio de que muitos
dos riscos associados ao computador tm
a ver com a relao homem-mquina. Por
isso mesmo, Mackenzie (1996) desconfia
do excessivo tecnicismo de boa parte da in-
vestigao de acidentes.
Em seus estudos, alm do interesse no
comportamento errado e no desejado de
sistemas de computador, esto includos
casos em que:
 (...) No h erro tcnico evidente, mas
houve um enguio ou erro na interao do
homem com a mquina. (p. 188)
No caso do piloto e dos co-pilotos do Vo
254, se utilizado o critrio de Mackenzie
(1996), ocorreu um problema tpico de inte-
rao com a mquina. O autor inclui, dentre
os acidentes relacionados com computador,
aqueles nos quais a:
(...) Falsa confiana em sistemas de com-
putador ou entendimentos equivocados
sobre eles parecem ter sido os fatores do-
minantes dentre os que levaram operado-
res a adotar ou persistir em cursos de ao
que, se no fosse por esses fatores, teriam
abandonado ou evitado. (p. 188)
A convico do comandante de que
estava no rumo certo foi manifestada por
seu pedido de permisso para pousar em
Belm, quando estava a centenas de qui-
lmetros do Val-de-Cans, o aeroporto in-
ternacional daquela cidade. O fato de no
terem sido efetuados procedimentos de
verificao da rota com base em mapas de
navegao caracteriza a confiana exces-
siva no sistema de computador do avio.
Acrescente-se ainda o fato de que foi a re-
presentao inadequada do rumo magnti-
co no plano de vo impresso pelos compu-
tadores da Varig que ocasionou um engano
sobre o valor a ser ajustado no sistema de
navegao do avio, por sinal um siste-
ma ou dispositivo eletrnico programvel
(MACKENZIE, 1996, p. 187).
O excesso de confiana dos pilotos nos
sistemas automatizados pode fazer com
que deixem de executar procedimentos
obrigatrios de verificao. Diante da re-
petio de operaes bem-sucedidas con-
troladas pelo computador, pode-se acabar
reduzindo ou negligenciando os procedi-
mentos de verificao. Mackenzie (1996,
p. 211) exemplifica:
(...) medida que a informatizao se
torna mais intensa, sistemas altamente
automatizados tornam-se cada vez mais
bsicos. O controle humano, na condio
de ltimo passo de uma cadeia tal como
a deciso humana de ativar o disparo de
um sistema automatizado de armas ,
est atualmente sob a responsabilidade,
na maioria dos casos, de sistemas desse
tipo. Mas os seres humanos responsveis
por esses sistemas podem ter perdido
os benefcios cognitivos intangveis que
advm de terem que constantemente in-
tegrar e entender os dados que recebem.
Em tal situao, o perigo pode vir tanto
do estresse quanto da rotina. (...) Nem de-
veramos nos surpreender se, aps cente-
nas ou milhares de horas de experincia
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
pessoal de funcionamento sem falhas no
equipamento automatizado de vo, pilo-
tos comearem a acreditar demais nesse
equipamento e depois falharem na verifi-
cao de outras informaes que lhes es-
tejam disponveis.
Diversos sistemas integrados foram
propostos ou projetados para situaes em
que um humano precisa ser considerado
como parte necessria da operao. Nesses
casos, a interface humano-mquina um
componente crtico do sistema. Esses siste-
mas tipicamente geram mais dados do que
um humano capaz de assimilar numa si-
tuao de tempo crtico. Portanto, os prin-
cipais requisitos da interface referem-se
apresentao de dados de forma a serem
facilmente entendidos e providos atravs
da interao com o sistema.
Aprender com os acidentes
Qual foi a causa primria desse aci-
dente? A reduo de custos da empresa e
a presso que estava exercendo sobre seus
pilotos? O plano de vo? O ajuste errado
do rumo magntico pelos pilotos? O jogo
de futebol? O incidente no jogo? A falta de
providncias dos operadores de Belm? A
omisso do pessoal de apoio da Varig? O
no cumprimento da legislao pelas emis-
soras comerciais de rdio? A propagao
ionosfrica que fez com que ondas transmi-
tidas por essas rdios comerciais, a grande
distncia, fossem recebidas? A coincidn-
cia de freqncias entre os pontos referen-
ciais fixos, no solo, procurados na rota e
outros muito distantes? A no existncia
do trecho Marab-Belm nas cartas de na-
vegao de alta altitude?
A forma como o conceito de multicau-
salidade continua sendo entendido poderia
fazer parecer bvia a resposta de que todos
esses foram fatores contribuintes para
a ocorrncia do acidente. Mas, de acordo
com Charles Perrow (1999), a melhor res-
posta a essas perguntas no tudo isso.
menos uma soma, ou uma seqncia lgica
de causas, e muito mais uma justaposio
imprevista e indeterminada de incidentes.
A possibilidade de ocorrncia de interaes
complexas entre as falhas e a forte interde-
pendncia dos componentes do sistema de
aviao apontam para a existncia de res-
postas que permitem um aprendizado mais
abrangente e eficaz. As interaes impre-
vistas so, tambm, uma caracterstica dos
sistemas complexos e ocorrem tanto entre
humanos e no-humanos quanto entre ele-
mentos de cada um desses conjuntos.
93

19
Disponvel em: http://www.airli-
nesafety.com/editorials/editorial3.
htm. Acesso em: ago. 2003.
20
Federal Aviation Administration:
a FAA tem por objetivo prover um
sistema aeroespacial global seguro
e eficiente que contribua com a
defesa nacional e a promoo da
segurana aeroespacial dos EUA.
Disponvel em: http://www1.faa.
gov/aboutfaa/Mission.cfm. Acesso
em: ago. 2003.
94
Se a causa do desvio do rumo fosse
uma pane geral do sistema de navegao,
como alegou inicialmente o piloto em sua
conversa com o comandante que estava
a bordo de outro vo da Varig, o RG-231,
pousado no aeroporto de Santarm, ento
estaria caracterizada uma falha tcnica.
Porm, eis a questo, a diviso entre falha
humana e falha tcnica emerge de uma
separao extraordinariamente problem-
tica entre cincia e sociedade, que a an-
tecede e mais abrangente. Em verdade,
trata-se de uma separao que, sob as mais
diversas formas, j se encontra arraigada
no senso comum, tanto que, ao desembar-
car no Rio de Janeiro, aps o resgate dos
sobreviventes, uma das comissrias de
bordo declarou a um reprter da emissora
de televiso do Sistema Brasileiro de Tele-
viso (SBT):
Se no foi falha humana, que eu acredito
que no tenha sido, s pode ter sido falha
tcnica e eu no sei que tipo de falha foi.
No gostaria de comentar isso. Eu s sei
dizer que o comandante fez o que ele ti-
nha de melhor para fazer.
Em entrevista apresentada no mesmo
noticirio, o Chefe do Estado Maior da Ae-
ronutica, poca do acidente, reiterou a
mesma diviso de mundo ao declarar, con-
victa e peremptoriamente:
Falha material ou falha humana. Esses
so os dois fatores que contribuem para
o acidente aeronutico. s vezes os dois
simultaneamente.
Dessa forma, o Estado, por meio de sua
autoridade mxima no assunto, afirmou a
existncia de uma rgida e bem definida
fronteira entre o humano e o maquinal.
O que se aprendeu com o acidente? Que
necessidades de mudanas ficaram caracte-
rizadas aps o acidente com o PP-VMK da
Varig? Algumas das respostas poderiam ser
encontradas a partir de mudanas da legis-
lao, das polticas pblicas, dos processos
organizacionais das empresas de aviao
e das formas de organizao das vtimas.
Analisam-se as cadeias causais porque um
dos aspectos do aprendizado consiste em se
poder evitar que ao menos o encadeamento
identificado se repita em uma outra situa-
o (embora, como j vimos, a normali-
dade dos acidentes preveja o permanente
surgimento de novas e imprevistas cadeias
causais em sistemas complexos e de forte
acoplamento). Com base no aprendizado,
devem ser promovidas mudanas nas con-
dies que propiciaram a ocorrncia do
acidente. preciso produzir conhecimen-
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
to a partir do acidente de forma a otimizar
as medidas preventivas e compensatrias
existentes, assim como desenvolver novas
e melhores medidas quando necessrio.
Procuramos analisar os processos de inves-
tigao de causas e os de atribuio de cul-
pa com o objetivo de mostrar quo difceis
so a separao em fatores e o empenho
em encontrar culpados. Seguimos aqui
as lies de Sheila Jasanoff (1994, p. xi):
(...) para romper com hbitos retrospec-
tivos de pensamento que acidentes e in-
fortnios to freqentemente produzem:
parar de perguntar o que causou a tra-
gdia ou a quem culpar, e considerar, ao
invs disso, como seres humanos e suas
instituies com pr-disposio a falhas
podem aprender a fazer melhor. Mirar
frente, segundo esta orientao, demanda
obviamente que se tenha primeiramente
olhado para trs; eventos passados tm
que ser dotados de significado e receber
estruturas causais antes que se possam ti-
rar deles lies persuasivas sobre o futuro
(...). O propsito desses relatos, contudo,
no fixar responsabilidade pela conjun-
o de falhas (...)
Esse aprendizado no apenas indi-
vidual, coletivo. No apenas tcnico,
sociotcnico. Podem aprender as insti-
tuies, as pessoas e as tcnicas. Pode-se
igualmente aprender sobre as relaes que
se estabelecem entre instituies, entre
pessoas, entre tcnicas e entre instituies,
pessoas e tcnicas antes e depois dos aci-
dentes. Como exemplo, tome-se o acidente
em que os pilotos deixaram de efetuar um
procedimento necessrio e um dispositivo
de segurana do avio deixou de atuar. Em
31 de agosto de 1988, em Dallas, no Fort
Worth International Airport (DWF), um
727-232 da Delta caiu ao decolar porque
os flapes no foram devidamente posicio-
nados. O sistema de alarme na decolagem
no se ativou provavelmente por causa de
alguma chave defeituosa. Onze passageiros
e duas comissrias morreram e a aeronave
sofreu perda total. O National Transporta-
tion Safety Board (NTSB), o rgo governa-
mental norte-americano de investigao de
acidentes, afirmou:
Contriburam para o acidente a lenta im-
plementao pela Delta das modificaes
necessrias em seus procedimentos ope-
racionais, manuais, checklists, programas
de treinamento e verificao de tripulan-
tes, exigidos por mudanas significativas
naquela companhia area...19
Contriburam para o acidente a falta de
ao suficientemente agressiva da FAA20
para fazer com que deficincias conheci-
 das fossem corrigidas pela Delta e a insu-
ficincia de transparncia no mbito do
processo de inspeo de empresas areas
pela FAA.21
Retornando ao acidente do RG-254,
como explicar e no justificar o com-
portamento do piloto (considerado bas-
tante atpico e causador de reaes hostis
como a de parte expressiva da imprensa)?
Se estivssemos diante de um caso caracte-
rizado como falha tcnica, talvez a tarefa
se mostrasse menos complexa e delicada.
Mas, ao contrrio, a investigao de aci-
dentes tende cada vez mais a superestimar
o funcionamento adequado das mquinas,
ou seja, a desconsiderar fatores tcnicos
e, portanto, a classificar acidentes como ca-
sos tpicos de falha humana.
Sheila Jasanoff (1994, p. 2) apresentou
crtica contundente a este respeito. O texto
abaixo da autora foi refeito substituindo-
se as palavras originais pelas palavras em
destaque de forma a melhor discutir o caso
do vo RG-254 (enquadrado como caso de
falha humana):
As polticas corretivas tm que ser endere-
adas no apenas formao e ao treina- explicar o relacionamento entre essas di-
mento do piloto, mas tambm (na verdade,
talvez ainda mais) s prticas humanas e
pressuposies que determinam seu ge-
renciamento e condies de trabalho. Vis-
to dessa perspectiva, um grave erro huma-
no deixa de ser meramente acidental, uma
vez que abre janelas sobre fraquezas ante-
riormente insuspeitas na rede a que o pi-
loto pertence e que mantm o vo RG-254.
Esforos para explicar o que saiu errado e,
mais especialmente, para encontrar medi-
das de preveno conduzem a uma crtica
social mais ampla; ao buscarmos entender
os erros de nossos pilotos, simultaneamen-
te aprofundamos nosso entendimento das
sociedades que habitamos (e da Varig).
Portanto, para se aprender com o com-
portamento do piloto, as investigaes de-
veriam se aprofundar na anlise das rela-
es do piloto com a Varig, com os demais
tripulantes, com a diretoria de vo, com a
diretoria de operaes, enfim, com tudo e
todos que trabalhavam para manter o vo
RG-254 funcionando.
O CRM (Crew Resource Management) e o
modelo SHELL
Criado na dcada de 70, quando en-
to a sigla representava Cockpit Resources
Management, o CRM foi apresentado como
um programa que veio preencher uma la-
cuna nos esforos para a preveno de aci-
dentes aeronuticos.
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
A Organizao de Aviao Civil Inter-
nacional (OACI) define CRM como:
o uso efetivo de todos os recursos dispon-
veis, isto , equipamento, procedimentos 21
Disponvel em: http://www.airli-
e pessoas, para atingir operaes do vo nesafety.com/editorials/editorial3.
seguras e eficientes. htm. Acesso em: ago. 2003.
A Federal Aviation Administration
(FAA) acrescenta:
O treinamento de CRM foi concebido para
prevenir acidentes por meio da melhora
do desempenho da tripulao, por meio
de sua melhor coordenao.
O CRM foi criado por especialistas em
Fatores Humanos, dentre os quais John
Lauber, Bob Helmreich e Clay Foushee.
Reinhert (1994) afirma que, de acordo com
a OACI, fatores humanos so:
(...) essencialmente um campo multi-
disciplinar, que inclui, dentre outros:
engenharia, psicologia, fisiologia, medi-
cina, sociologia e antropometria (...). Isso
inclui comportamento e desempenho
humano, tomada de deciso e outros pro-
cessos cognitivos, o projeto de controles
e displays (...)
A OACI adotou o modelo SHELL para
versas disciplinas. Esse modelo explicita o
trinmio mente-mquina-meio, clssico na
aviao. A sigla composta das iniciais de:
Software (procedimentos, simbologia etc.),
Hardware (maquinrio, equipamento etc.),
Environment (ambiente interno e externo)
e Liveware (elemento humano). As rela-
es consideradas no modelo se referem
s interfaces LH (Liveware-Hardware), LS
(Liveware-Software), LL (Liveware-Livewa-
re), e LE (Liveware-Environment). Segundo
Reinhart (1994): todos os elementos de fa-
tores humanos e CRM podem ser expressos
considerando-se essas interaes (Figura
1). O Liveware representa os operadores
humanos no sistema de aviao. Qualquer
pessoa desempenhando um papel na exe-
cuo de um vo considerada Liveware.
O anel externo composto por todas as
pessoas com as quais um indivduo dentro
do sistema interage. Para um piloto, pode-
ria incluir os controladores de trfego a-
reo, despachantes, outros membros da tri-
pulao, pilotos de outras aeronaves e at
passageiros. O anel interno representa um
piloto individual no sistema de aviao.
Esta a parte mais importante do mode-
lo e, por isso, o centro focal de todos os
outros aspectos do SHELL. Algumas das
variveis dessa categoria so: sades fsica
e mental, educao, nvel de treinamento e
processos de tomada de deciso.
95
 H ARDWARE
S OFTWARE L IVEWARE E NVIRONMENT
L IVEWARE
Figura 1 Representao das relaes do modelo SHELL.
Por sua vez, se levada em conta a abor-
dagem sociotcnica, a rede de relaes en-
tre os atores (e no fatores) heterogneos
entendida como um tecido sem costura,
no se considerando nenhum deles mais
importante ou mais determinante do que
os demais e mostrando que so as relaes
entre esses atores, tornadas estveis, que
constroem um fato cientfico ou um ar-
tefato tecnolgico. Nesse sentido, o olhar
sociotcnico contrape-se assimetria
do conceito do CRM, no qual o Liveware
exerce um papel privilegiado em relao
aos demais atores, uma vez que o modelo
SHELL considera central o papel do piloto
comandando a aeronave (Figura 1).
O modelo SHELL define fronteiras e
privilegia o comandante e suas relaes.
Introduz mais complexidades do que a di-
viso em fatores humanos e fatores tc-
nicos, mas continua separando o humano
Consideraes finais
Diante do conhecimento das comple-
xidades e interaes de sistemas de alta
sofisticao sociotcnica, da normali-
dade dos acidentes e dos enredamentos
que configuram um vo, um acidente
de avio poderia ser mais propriamente
investigado como um sintoma do rom-
pimento de relaes. Dessa forma, de-
veriam identificar-se as relaes que se
96 Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
da mquina, embora essa fronteira seja
imprecisa, caso se pense a questo a partir
do conceito de cyborg. Uma desvantagem
do modelo SHELL reside no fato de no
contemplar as transformaes ocorridas
em cada um dos atores em funo de suas
relaes; parte da preexistncia de cada
um deles, atribuindo-lhes uma essncia
intrnseca. Na contramo desse modelo,
a abordagem sociotcnica ressalta que, na
sala de treinamento, o piloto um ator, di-
ferente daqueles que no simulador e na
situao real de vo. Essa diferena decor-
re da natureza distinta das relaes que
estabelece em cada local. Outros actantes
o instrutor, o simulador e a aeronave
pertencem a redes diferentes e, portanto,
transformam o piloto quando com ele se
associam. Da mesma forma, cada um de-
les igualmente modificado por suas rela-
es. Dito de outra forma, ningum/nada
escapa ntegro de uma relao.
romperam e no os atores que falharam.
Ao invs de se iniciar uma luta para
salvaguardar as partes de culpa, iria
se providenciar uma nova configurao
das relaes para recompor a rede, subs-
tituindo as relaes fracas por outras,
mais fortes, mais estveis.
poca do acidente com o vo RG-254,
j havia a declarao de inteno de no
se investigar para punir, mas ainda se luta-
va, no Brasil, para que no se pesquisasse
a (principal) causa do acidente. H anos, o
conceito da existncia de mltiplos fatores
contribuintes foi adotado pelo CENIPA. Na
prtica, recentemente, as declaraes das
autoridades brasileiras relativas ao aciden-
te mais grave ocorrido no Brasil, o acidente
da Gol, em nada mudaram.
O caso estudado desvela aspectos do
reducionismo embutido na elaborao de
lista de causas associadas a algumas pou-
cas pessoas, sem a aplicao de mecanis-
mos que forcem mudanas visando oti-
mizao das relaes entre os actantes do causal que levou ao colapso da rede, ento,
sistema estudado. Essa reduo parte de
conceitos estanques, fatorados.
Na teoria ator-rede, cada ator molda-
do por suas relaes na rede e, portanto,
as divises, a priori, mantidas at hoje, em
fatores humanos, materiais, operacionais
e ambientais perdem em compreenso do
acidente e constituem, tambm, redues
de complexidade. Por isso mesmo, deixam
de ser consideradas as interaes comple-
xas do acidente normal. No caso estu-
dado, cada uma das falhas, por si s, foi
trivial, de tal forma que sua eventual ocor-
rncia seria at mesmo esperada. Todavia,
ocorreram interaes completamente ines-
peradas entre elas.
Falhas imprevistas e inesperadas ense-
jam acidentes inevitveis. Essa a chave
para que se evite tratar pilotos/operadores
como criminosos.
Este estudo critica a suposta neutra-
lidade do CENIPA e de instituies ou
organismos encarregados da conduo
das anlises de acidentes, assim como a
pretensa objetividade de suas descries devesse estudar o que acontece antes dos
e das concluses do relatrio final da in-
vestigao. A cincia no neutra, os fatos o que ocorre nas companhias areas.
cientficos tambm so construes socio-
tcnicas. importante investigar de modo
menos tecnicista.
Cabe s autoridades brasileiras, espe-
cialmente ao CENIPA e s demais instncias
do SIPAER, refletir a respeito da interna-
cionalizao da investigao e das difi- sua recorrncia a metforas matemticas,
culdades decorrentes para estabelecer um
conhecimento local acerca da investigao
de acidentes aeronuticos. As caixas-pre-
tas so levadas diretamente a laboratrios
internacionais, nos quais so examinadas
revelia dos investigadores brasileiros, fa-
zendo desta parte da investigao tambm
uma caixa-preta.
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
Em favor da cidadania, as fronteiras en-
tre deveres e direitos devem ser mais clara-
mente definidas. Referimo-nos aos deveres
das empresas areas e dos rgos do Estado
responsveis pelo apoio aviao. Quanto
aos direitos, so aqueles que dizem respei-
to aos cidados vitimados direta ou indi-
retamente por acidentes areos, inclusive
os que possam fazer parte da sua cadeia
causal. Acima de tudo, preciso respeitar
os direitos dos cidados, sejam eles vti-
mas entre os passageiros ou entre os fun-
cionrios da empresa de aviao. Quando
houver entre essas vtimas uma ou mais
pessoas que tenham feito parte da cadeia
que se lhes atribuam as conseqncias de
suas responsabilidades, mas no se perca
de vista que elas tambm esto entre as
vtimas do acidente. necessrio, de acor-
do com Sheila Jasanoff (1994), aprender a
respeito de reparao com base tambm no
que acontece aps o acidente, isto , nos
anos posteriores.
As investigaes devem ser estendidas,
no mnimo, at s empresas areas envol-
vidas, posto que existe uma rede, um com-
plexo organizacional, no qual os tripulan-
tes esto imbricados. a companhia area
que sofre o acidente e no apenas sua aero-
nave. Portanto, parece no mnimo estranho
que as investigaes no se aprofundem
na verificao das condies na empresa
capazes de propiciar a ocorrncia de even-
tos que, associados a outros, numa cadeia
imprevista, produzem o acidente. Os r-
gos de investigao aprendem com o que
ocorreu durante a realizao do vo, mas
Sheila Jasanoff apresenta a proposta de se
aprender com o que acontece aps o aci-
dente. A APVAR sugeriu que a preveno
acidentes, por meio do aprendizado sobre
No se defende que, no limite, configu-
re-se situao paralisante, na qual, em meio
a tantas responsabilidades, resvala-se na
pusilanimidade, prostrao e perplexida-
de diante da inimputabilidade do que quer
que seja. Lembrando John Law (1992) em
as responsabilidades so mais que uma,
porm menos que muitas. Pugnamos aqui
no pela complacncia, mas pela busca de
melhor enfrentamento das causas de um
acidente. Por melhor enfrentamento com-
preendemos um melhor entendimento das
diversas falhas e da interao entre elas,
incluindo-se a as falhas organizacionais;
97
 enfim, que se procure distribuir responsa-
bilidades entre as diversas entidades, hu-
manas e no-humanas, possibilitando uma
contribuio para o melhor aprendizado e,
portanto, tornando mais responsvel o re-
lacionamento entre humanos e mquinas.
Mudanas precisam e devem ser provi-
denciadas. chegada a hora de o CENIPA
repensar sua posio em relao aos termos
do Anexo 13 da conveno de Chicago (con-
veno de Navegao Area Internacional,
em novembro de 1944). Seu relatrio no
neutro. As partes com representao nos
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98 Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 79-98, 2007
trabalhos do CENIPA estaro envolvidas
em contendas judiciais e, portanto, tam-
bm no so neutras.
Apontados os erros, o que fazer? Qual
a soluo? Apontamos subsdios para
investigao mais adequada complexi-
dade de um acidente areo. Temos cons-
cincia de que deixamos mais perguntas
do que respostas, mas entendemos que
atingimos o objetivo de apresentar uma
tentativa de enriquecer essa discusso no
meio acadmico e, qui, no prprio meio
da aviao civil.
. A esperana de pandora: ensaios
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