E 44-902

Artrodesis tibioastragalina a cielo

abierto (excluida la artroscopia)
M. Ehlinger, P. Adam, F. Bonnomet

La artrodesis del tobillo a cielo abierto es una ciruga difcil que se asocia a numerosas
complicaciones. Los resultados suelen ser buenos en lo relativo al dolor y a la satisfaccin
del paciente. La tcnica debe ser rigurosa, el reavivamiento y la congruencia de las
superficies articulares deben ser perfectos, la fijacin ha de ser estable y los ejes deben
estar conservados tanto en el plano frontal como en el sagital. En caso de prdida de
sustancia sea o de desaxacin considerable, es necesario un injerto autlogo,
procurando restablecer la altura talocrural. Se han descrito numerosas vas de acceso y
en la literatura existen ms de 40 procedimientos quirrgicos, lo que atestigua la
dificultad de esta tcnica. La va habitual es la anterolateral de Robert Mary. Otras se
usan con menos frecuencia, como la va posterior. Algunos autores recomiendan una
doble va, medial y lateral o anterolateral, ms o menos mnimamente invasiva segn las
preferencias, con un acceso bilateral que facilita la preparacin articular. Por ltimo, hay
vas transseas, como la va lateral transperonea de Adams con osteotoma e inversin
del peron, o la va medial descrita por Schuberth con osteotoma maleolar medial. El
tipo de fijacin es variable, pero el atornillado compresivo con dos e incluso tres o cuatro
tornillos es el indicado con ms frecuencia por los autores. Tambin se usan otros modos
de fijacin, aunque en casos ms especficos, como la fijacin externa para las grandes
prdidas de sustancia sea, las grandes deformaciones o las infecciones. El enclavado
intramedular puede indicarse para la ciruga primaria, pero tambin en las revisiones
quirrgicas (sobre todo de forma retrgrada), a costa de sacrificar la articulacin
subastragalina. Los factores de riesgo de fracaso y falta de fusin son conocidos:
infeccin, tabaquismo, defectos seos, defectos de contacto y errores tcnicos de fijacin.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Artrodesis; Tobillo; Artrosis primaria; Artrosis secundaria; Osteosntesis

Plan Introduccin
Introduccin 1 La artrodesis tibioastragalina es una intervencin con
una larga historia en ciruga ortopdica. Fue descrita
Artrodesis tibioastragalina segn la tcnica de Mary 2
inicialmente por Albert en 1879 para el tratamiento de
Colocacin del paciente 2
las secuelas de un pie neurolgico, pero Sir Charnley fue
Va de acceso 2
quien realiz la primera artrodesis en 1951. Desde
Preparacin de las superficies articulares 3
entonces, se han publicado numerosas tcnicas. Hasta
Fijacin 4
mediados de la dcada de 1970, la fijacin externa era
Posicionamiento de la artrodesis 4
la tcnica de referencia. Durante la dcada de 1980, se
Tcnicas complementarias y asociadas 5
produjo el auge de la fijacin interna y luego apareci
Sutura 5
la artroscopia. Las series publicadas se multiplicaron, en
Indicaciones postoperatorias 5
general con buenos resultados sobre el dolor, pero con
Variantes de las vas de acceso y de las fijaciones 5 un ndice de fusin aleatorio y tasas de complicaciones
Vas de acceso 5 a veces considerables. En su conjunto, los autores
Tcnicas de fijacin 7 coinciden en considerar esta intervencin como aleato-
Datos biomecnicos y comparacin de los montajes 11 ria y difcil, asociada a numerosas complicaciones. Por
tanto, con independencia de cul sea la indicacin
Factores de riesgo de falta de fusin 11
(artritis inflamatoria o infecciosa, secuela traumtica
Artrodesis por va clsica y por va artroscpica 11 articular, artrosis primaria, necrosis del astrgalo,
Conclusin 11 neuroartropata, fracaso de artroplastia) y el modo de
fijacin, la tcnica quirrgica debe ser muy precisa.

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 1

E 44-902 Artrodesis tibioastragalina a cielo abierto (excluida la artroscopia)

Artrodesis tibioastragalina
segn la tcnica de Mary
Colocacin del paciente
La colocacin del paciente es comn a todos los tipos
de ciruga del tobillo: decbito supino con un cojn
debajo de la nalga homolateral para contrarrestar la
rotacin externa de la pierna. Se emplea anestesia general
o locorregional con control postoperatorio del dolor. Es
obligatorio realizar un control radioscpico intraoperato-
rio para verificar que la colocacin del material, los ejes
y la compresin de las superficies articulares son adecua-
dos. Los paos quirrgicos estriles deben dejar libre la
rodilla para poder controlar mejor la posicin de los ejes
y facilitar la movilizacin del tobillo.

Va de acceso
La va de acceso es la descrita por Robert Mary. La
incisin cutnea mide unos 12 cm de largo, a nivel
anterolateral entre la tibia y el peron. Sigue un recorrido
en sentido descendente, medial y anterior, terminando
2-3 cm por debajo y 2-3 cm en sentido medial respecto
al malolo lateral (Fig. 1). La incisin es cutnea y
subcutnea en un solo plano, procurando no despegar
el tejido subcutneo. El nervio peroneo superficial se
conserva (Fig. 2). ste emerge por la parte proximal de
la va de acceso, desciende en paralelo a los bordes
cutneos y se deja el borde medial de la incisin. Se
visualiza el ligamento frondiforme, se identifican sus
bordes y se secciona (Fig. 3). La va de acceso se com-
pleta hacia arriba en el eje de la incisin a travs de la Figura 3. Incisin del plano aponeurtico, con individualiza-
cin del ligamento frondiforme y seccin del plano superficial
(A, B).

Figura 1. Trayecto de la incisin de la va de Mary (tobillo

derecho). La va es vertical, anterolateral y premaleolar.
Figura 4. Seccin y separacin del ligamento frondiforme. En
su cara profunda discurre el paquete vasculonervioso tibial ante-
rior, que se reclina en sentido medial.

aponeurosis de la pierna y hacia abajo a lo largo de los

tendones de los extensores comunes, despus de hacer
una incisin longitudinal del ligamento. A veces, el
msculo pedio puede reclinarse en su parte proximal,
procurando no lesionar su pedculo. Por los extremos
del ligamento frondiforme pueden pasarse hilos de
traccin para facilitar la exposicin y la sutura subsi-
guiente. El paquete vasculonervioso tibial anterior,
adherido al plano profundo de la parte medial del
ligamento frondiforme, se reclina en sentido medial. Los
tendones de los extensores se separan en el mismo
sentido, lo que expone el plano capsuloperistico, que
se secciona a lo largo de su eje (Figs. 4 y 5). Su parte
Figura 2. Identificacin de los ramos del nervio peroneo
proximal se despega con una legra sobre la tibia distal
superficial.
en un plano subperistico (Fig. 6). En la parte medial,

2 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Artrodesis tibioastragalina a cielo abierto (excluida la artroscopia) E 44-902
Figura 5. Apertura de la articulacin, en cruz y siguiendo la
incisin del ligamento frondiforme o bien de forma longitudinal.
Figura 6. Despegamiento subperistico prudente para expo-
ner el piln tibial y acceder a la articulacin.
el despegamiento debe liberar la cara medial del astr-
galo. Se coloca un separador curvo y romo sobre el
malolo medial para levantar la cpsula en bloque,
mientras los tendones de los extensores protegen el
paquete vasculonervioso tibial anterior. En la parte
lateral, la exposicin se extiende hasta la cara lateral del
astrgalo, identificando la cara medial del peron. En la
parte distal, el despegamiento llega al cuello del
astrgalo.
Nosotros proponemos una variante que consiste en
seccionar en un solo plano el conjunto formado por el
ligamento frondiforme, la cpsula y el periostio en el eje
de la va de acceso. El paquete vasculonervioso se
mantiene protegido por el borde medial de la incisin
y los tendones de los extensores a nivel medial.
Preparacin de las superficies
articulares
El reavivamiento de las superficies articulares condi-
ciona el xito de la fusin y la calidad de la posicin de
la artrodesis.
Superficie tibial
Para facilitar la exposicin, el pie se mantiene en
flexin plantar mxima. El espacio articular se abre con
un separador autoesttico de Mary o con una esptula
fuerte girada hacia arriba a modo de palanca, lo que
permite desplazar el astrgalo hacia abajo y subluxar el
piln tibial (Fig. 7). La seccin de los ligamentos cola-
terales ofrece una exposicin ms amplia y una movili-
zacin ms fcil. El objetivo consiste en lograr una
superficie articular perfectamente plana y perpendicular
al eje tibial mecnico. La reseccin no debe ser muy
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 7. La exposicin de la cara inferior del piln tibial se
facilita con un instrumento quirrgico, en este caso una legra. La
superficie tibial se despeja con un movimiento de palanca.
grande y hay que retirar la capa condral restante para
llegar a una zona de hueso subcondral sana. Esta resec-
cin puede efectuarse con la sierra oscilante o, ms
fcilmente, con un escoplo cuyo tamao vara en
funcin de la progresin. Hay que ser prudente en el
plano posterior, y sobre todo posteromedial, donde
discurren elementos nobles tendinosos, vasculares o
nerviosos. Por tanto, la porcin posterior del piln se
reaviva con la gubia, usando la parte ms posterior del
borde tibial a modo de tope. Tambin se puede usar una
minifresa para hacer una reseccin condral completa.
Superficie astragalina
Para facilitar la exposicin, el pie tambin se coloca
en flexin plantar mxima. El espacio articular se abre
con los mismos mtodos. El empleo de una esptula
girada hacia abajo permite, mediante un movimiento de
palanca invertido, subluxar el astrgalo hacia delante,
desplazando hacia arriba y atrs el piln tibial. Puede ser
til seccionar los ligamentos laterales, si an no se ha
realizado. El objetivo es obtener una superficie articular
perfectamente plana y paralela, no slo a la preparacin
tibial, sino sobre todo al suelo. Esta reseccin se efecta
con el escoplo o con la sierra oscilante y debe llegar a
una zona sea sana, pero de forma conservadora.
Las dos superficies articulares as preparadas deben ser
perfectamente congruentes, con un contacto ptimo
que permita prever una buena consolidacin. Sin
embargo, las superficies articulares no deben aplanarse
en exceso, pues existe el riesgo de hacer una reseccin
sea demasiado amplia, cuyas consecuencias seran
mltiples: dificultad para poner en contacto las dos
superficies debido a un conflicto entre el malolo lateral
y el calcneo y riesgo de crear una deformidad en
equino por la orientacin imperfecta de las osteotomas.
Es preciso reavivar las superficies articulares conser-
vando un cierto grado de concavidad y de convexidad,
porque esto facilitar el ajuste del equino y del astr-
galo. Hay que sealar la necesidad de corregir en el
avivamiento los defectos del eje en el plano frontal que
sean accesibles a la correccin sin injerto. La prepara-
cin de las superficies tambin puede hacerse como si
fuera el techo de una pagoda, pues esto permite contro-
lar la estabilidad primaria, aumentar la superficie de
contacto y facilitar la correccin de la traslacin
anterior.
Superficie maleolar medial y lateral
El reavivamiento de los surcos medial y lateral es
fundamental para lograr una fusin ptima y rpida.
Este desbridamiento facilita el contacto tibioastragalino
y la correccin de la traslacin del astrgalo sobre la
tibia, que es frecuente en las artrosis avanzadas. Despus
de la preparacin de las superficies principales del
astrgalo y la tibia, con el escoplo, la gubia o incluso la
3
E 44-902 Artrodesis tibioastragalina a cielo abierto (excluida la artroscopia)
Figura 8. Exposicin de la
articulacin tibioastragalina y
preparacin de las rampas
maleolares lateral y medial.
fresa motorizada, deben reavivarse la superficie articular
distal del peron, la superficie maleolar medial y las dos
caras (lateral y medial) del astrgalo (Fig. 8). Una
liberacin capsuloligamentaria medial y lateral facilita la
movilizacin articular y el posicionamiento correcto de
la artrodesis.
Fijacin
La superficie tibial es perpendicular al eje seo y la
superficie astragalina paralela al suelo. Por tanto, hacer
que contacten las dos superficies permite posicionar el
pie en perpendicular al eje tibial. La fijacin clsica,
descrita por Mary, se efecta con dos tornillos para
fragmentos gruesos. Nosotros solemos emplear tornillos
canulados de 6 o de 8,5 mm de dimetro. El principio
fundamental es el cruzamiento de los tornillos en los
tres planos del espacio (horizontal, sagital y frontal).
El tornillo lateral sigue un trayecto en sentido des-
cendente y posteromedial. El punto de partida se sita
unos centmetros por encima de la interlnea articular,
sobre la cara anterolateral de la tibia distal. El trayecto
del tornillo medial es ascendente y posteromedial. El
punto de partida es la cara lateral del astrgalo en la
unin entre el cuello y el cuerpo. Es posible emplear
una variante del punto de partida de este tornillo distal.
Puede seguir el mismo trayecto precedente pero, al
contrario, con un origen en la cara medial de la tibia,
lo que suele requerir que se realice una contraincisin,
pues la direccin del tornillo no es adecuada para la
incisin anterolateral. El trayecto ir entonces en
sentido descendente y anterolateral. Resulta til usar
tornillos canulados, puesto que la colocacin de clavos
gua permite visualizar perfectamente la posicin futura
de los tornillos mediante la fluoroscopia intraoperatoria.
Dicha posicin puede modificarse si es preciso. Los dos
tornillos se ajustan de forma alternativa, permitiendo el
ascenso y la compresin progresiva del foco de artrode-
sis. Podra ser necesario aadir una arandela para
optimizar la fuerza de compresin a fin de compensar la
posible mala calidad del hueso (Fig. 9). El pie se man-
tiene con una compresin constante durante todo el
tiempo de colocacin de los clavos gua. De forma
general, el pie se coloca con una flexin de 90 y un
contacto perfecto entre las dos superficies articulares.
Una vez terminada la osteosntesis, debe tener una
4 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 9. Fijacin de la artrodesis. Colocacin de los tornillos.
A. El primer tornillo se orienta de arriba hacia abajo y de lateral a
medial (1). El segundo tornillo se orienta de abajo hacia arriba y
de lateral a medial o de arriba hacia abajo y de medial a lateral, en
funcin de la facilidad de acceso (2). El objetivo es que los
tornillos se crucen en los tres planos del espacio.
B. Fijacin definitiva de los tornillos. Ejemplo de dos tornillos
laterales cruzados.
estabilidad casi completa. La longitud de los tornillos se
verifica controlando que la articulacin subastragalina
est totalmente libre.
Posicionamiento de la artrodesis
El objetivo de la artrodesis es que tanto el tobillo
como la marcha sean indoloros. La posicin de la
artrodesis responde a criterios muy precisos y debe ser
perfecta para no provocar presiones anmalas sobre el
antepi o la articulacin subastragalina. El control debe
efectuarse en los tres planos del espacio. Lo esencial es
la necesidad de corregir la traslacin del astrgalo sobre
la tibia en las artrosis avanzadas.
Plano horizontal
En un plano horizontal, en pie debe fijarse a 0-5 [1-3]
de rotacin externa, reproduciendo una torsin tibial
externa que debe ser simtrica.
Plano frontal
En un plano frontal, la artrodesis debe dejar que
persista un valgo de 0-5 del retropi [4] con el eje de la
tibia, que de este modo cruza el taln en la unin de los
2/3 externos con el tercio interno [3], a fin de evitar el
apoyo sobre la columna lateral del calcneo [1]. Nosotros
recomendamos ajustar en primer lugar el tornillo lateral
anteroproximal. El varo debe evitarse por completo. La
repercusin en la articulacin subastragalina y el antepi
es considerable, lo que expone al riesgo de que se
manifieste un dolor crnico en dicha articulacin y una
metatarsalgia por hiperapoyo del quinto radio [5]. Un
valgo demasiado acentuado ejercera el mismo efecto
sobre el primer radio. Este valgo excesivo tambin
provocara una lesin de la articulacin subastragalina y
del tendn del tibial posterior. Por ltimo, un defecto
frontal marcado produce una desigualdad de longitud
de los miembros por acortamiento.
 Artrodesis tibioastragalina a cielo abierto (excluida la artroscopia) E 44-902
Hay que indicar, adems, que un callo vicioso en un
plano frontal u horizontal solicita de forma exagerada
los ligamentos colaterales de la rodilla. Por ltimo,
segn Katsenis et al [6], un acortamiento de ms de
2,5 cm puede ser perjudicial y requerir una reinterven-
cin quirrgica de alargamiento.
Plano sagital
En un plano sagital, la artrodesis debe fijarse a 90, es
decir, en posicin neutra [1, 2], para adaptarse mejor a la
marcha con los pies descalzos y al calzado moderno,
que suele ser plano. Una flexin dorsal podra causar
dolor y ulceracin, mientras que una flexin plantar
excesiva provocara metatarsalgias por hiperapoyo y una
marcha en recurvatum o marcha con la rodilla hacia
atrs. Buck et al [7] sealan un umbral de 10 de equino
mximo. El antepi permite la movilidad residual en el
plano sagital, lo que hace posible una marcha normal.
Para las mujeres que desean usar tacones altos, puede
aceptarse un equino de 5-10 [1, 3]. Por encima de este
valor, se produce un sufrimiento de las articulaciones
.
subyacentes y la marcha con los pies descalzos es difcil.
Las consecuencias de una artrodesis del tobillo sobre
la marcha, el retropi y el antepi son complejas.
Tcnicas complementarias y asociadas
Los fragmentos seos conservados durante la prepara-
cin de las superficies articulares pueden usarse para
rellenar las zonas declives. Si tras la preparacin articular
queda un defecto notable o si ste se sospecha de
antemano (artrosis postraumtica, necrosis), puede
requerirse la extraccin de un injerto autlogo tricortical
a partir de la cresta ilaca homolateral. Aqu es preciso
aclarar que la altura del bloque tibioastragalino debe
conservarse o restablecerse para evitar el conflicto entre
el malolo lateral y el calcneo. Por ltimo, si el hueso
es especialmente frgil, puede efectuarse una fijacin
complementaria con grapas.
Sutura
La sutura se efecta por planos sobre un drenaje
aspirativo de tipo redn. A pesar de la reduccin relativa
de la altura tibioastragalina, la sutura completa y
hermtica a nivel de la artrodesis no siempre es factible.
La sutura cutnea debe hacerse sin tensin, tratando de
que sea lo menos traumtica posible. Nosotros reco-
mendamos una sutura con hilo no reabsorbible y
puntos separados.
Indicaciones postoperatorias
Al finalizar la intervencin, se confecciona una frula
de yeso posterior, que ser sustituida tras retirar los
tubos de drenaje por una bota de yeso, que se mantiene
durante 3 meses, con un perodo de descarga total de
6-8 semanas. El paciente ha de recibir las indicaciones
generales para cualquier inmovilizacin del miembro
inferior. Mantener el miembro elevado es obligatorio, al
igual que la tromboprofilaxis. Tras retirar el yeso, se
permite el uso del calzado y se inicia la rehabilitacin de
las articulaciones del antepi.
Variantes de las vas
de acceso y de las fijaciones
Vas de acceso
Va medial transmaleolar
Se considera que Schuberth et al [8] fueron los prime-
ros en usar una va transmaleolar medial. Estos autores
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
argumentaron su eleccin con varias razones: la exposi-
cin articular es perfecta, facilita el acceso a la parte
posterior de la tibia, as como el control de la posicin
de la artrodesis, el ndice de complicaciones es ms bajo
y, por ltimo, el sufrimiento de los tejidos blandos es
menor. La incisin mide 10 cm y su centro se sita
sobre el malolo medial. La osteotoma maleolar es
transversal (con escoplo o sierra oscilante) y el frag-
mento se reclina hacia abajo. Los elementos nobles
tendinosos y vasculonerviosos se rechazan hacia atrs y
se dejan protegidos. La artrodesis se estabiliza mediante
dos tornillos, previa fijacin del malolo medial para
asegurar la consolidacin. En una variante presentada
en 2009, el autor principal [9] propone colocar por esta
va tres tornillos en forma de trpode, lo que permite
un control espacial en triangulacin. Mann et al [10]
tambin usan una va de acceso transmaleolar medial,
pero con un trazo sagital de osteotoma, que se atornilla
al final de la intervencin.
Va anterior
La va anterior clsica proporciona una exposicin
excelente de la articulacin tibioastragalina, pero
descubre los elementos vasculonerviosos. La incisin
tiene unos 10 cm y es curvilnea hacia abajo y hacia
delante, pasando entre el tendn del tibial anterior y el
extensor propio del primer dedo [11] , pero tambin
puede pasar entre ste y el extensor comn de los
dedos [12]. La diseccin pasa lateralmente respecto al
tendn del tibial anterior. El retinculo de los extensores
se incide en sentido longitudinal en el eje cutneo. El
paquete vasculonervioso se deja a nivel lateral. La
articulacin se abre y se resecan las superficies condra-
les. Algunos autores, como Holt et al [13] escogen la va
de acceso en funcin del cuadro clnico: prefieren la va
anterior en presencia de una traslacin frontal del
astrgalo. A ttulo de informacin, Charnley [14] propo-
na en 1951 una va anterior horizontal con una seccin
de todos los tendones y los elementos vasculonerviosos,
lo que no es recomendable.
Varios autores recomiendan esta va anterior, pues su
carcter anatmico minimiza los traumatismos de los
tejidos blandos. No hay consenso respecto a los medios
de fijacin utilizados: Holt et al [13] hacen la fijacin con
tres tornillos, Mears et al [15] ponen una placa de
compresin de dos orificios, Weltmer et al [16] una
lmina-placa de Wolf, Rowan y Davey [17] una placa en
T de la Asociacin para la Osteosntesis (AO), Stranks et
al [18] proponen una fijacin con dos tornillos en cruz
y, por ltimo, Schoenhaus et al [19] y Saragaglia et al [20]
emplean una fijacin externa.
Va anterolateral
Mittelmeier y Nizard [21] usan una va anterolateral de
unos 10 cm de largo, comenzando por arriba del
malolo lateral a la altura del espacio tibioperoneo y
continuando hacia abajo hasta terminar sobre la cara
dorsolateral de la articulacin de Chopart.
Va lateral transperonea
La va de acceso lateral transperonea fue descrita en
1908 por Golothwait [22] para el tratamiento de una
rigidez del tobillo por parlisis infantil. Fue modificada
un poco en 1942 por Horwitz [23], quien aconsejaba
dejar unidos los tejidos al peron y exponer la articula-
cin mediante una inversin del peron, que se fijaba al
final de la intervencin con puntos transseos. Ada-
ms [4] , en 1948, retom est va al enuclear por
completo la parte osteotomizada del peron. El acceso es
lateral y est centrado directamente sobre el peron, que
se osteotomiza en sentido proximal (a unos 7-8 cm de
la punta) y se invierte hacia fuera. Esto permite una
exposicin amplia de la articulacin tibioastragalina.
5
E 44-902 Artrodesis tibioastragalina a cielo abierto (excluida la artroscopia)

Figura 10. Va de acceso segn la tcnica de Adams.

A. Trayecto de la incisin. sta es lateral y est centrada sobre el
peron. 1. Nervio peroneo superficial; 2. nervio sural.
B. Diseccin a ras del peron, con progresin en sentido anterior
y medial por va subperistica sobre el piln tibial y el astrgalo.
1. Peron; 2. tibia; 3. sindesmosis; 4. cpsula articular; 5. ligamento
peroneoastragalino anterior; 6. ligamento peroneocalcneo.
C. Osteotoma proximal peronea, liberacin ligamentaria, inversin
peronea y acceso articular. 1. Peron; 2. tibia; 3. sindesmosis.

Tras reavivar las superficies articulares, la cara medial del
peron se preparaba como un injerto autlogo. La
artrodesis se fijaba simplemente con dos tornillos:
peroneotibial y peroneoastragalino (Fig. 10).
Morrey y Wiedeman [24], tras comparar distintas vas
de acceso, llegaron a la conclusin de que esta va
causaba la mayor cantidad de complicaciones (el 92%
de las complicaciones observadas) y se asociaba a un
mayor nmero de infecciones y seudoartrosis. Dohm et
al [25] han descrito un tiempo de consolidacin ms
prolongado. Holt et al [13] recomiendan esta va ante un
desplazamiento sagital anterior del astrgalo. En nuestra
opinin, esta va permite ajustar la altura del peron a
las condiciones de la reseccin sea tibioastragalina,
evitando de este modo los conflictos calcaneoperoneos
causados por una prdida de altura del bloque
tibiocalcneo.
La va pasa por un espacio neurolgico entre el nervio
peroneo superficial por delante y el nervio sural por
detrs. La incisin est centrada sobre el peron por un
acceso lateral. La parte distal del peron se reseca por
va subperistica a lo largo de unos 6-7 cm, previa
osteotoma oblicua, lo que permite obtener una exposi-
cin suficiente de la articulacin tibioastragalina. El
fragmento distal se reaviva y se usa como autoinjerto.
La fijacin se efecta con tornillos que pasan a modo de
puente sobre la articulacin tibioastragalina ya estabili-
zada. Wera y Sontich [26] proponen una hemirreseccin
anterior del peron para evitar la luxacin de los
tendones peroneos.
Muchos autores recomiendan esta va con diversos
medios de fijacin: Brown y Seligson [27] y Dennis et
al [28] aplican los dos tornillos habituales, Holt et al [13]
y Colman y Pomeroy [29] hacen la fijacin con tres
tornillos, Muckley et al [30] proponen una fijacin con
un clavo intramedular y Wang et al [31] recurren a una
placa AO en T lateral.
Doble va
Consiste en acceder a la articulacin del tobillo a
travs de una doble va: medial y lateral. Se han descrito
diversas asociaciones. Hay que sealar el riesgo de
necrosis del puente cutneo entre dos incisiones dema-
siado prximas entre s.
Scranton [32] propone una doble osteotoma maleolar
por una va lateral corta, pasando al espacio tibiopero-
neo desde 1 cm por encima de la sindesmosis, y por
una va medial de unos 12 cm, centrada sobre la cara
anterior del malolo medial y ligeramente curvada en
sentido anteromedial. La osteotoma del malolo medial
se efecta con un trazo sagital en su mitad anterior,
aadiendo un trazo frontal para separar un fragmento
anteromedial que, si fuese necesario, puede usarse como
injerto. La parte posterior del malolo se deja en su
sitio, protegiendo los elementos tendinosos y
vasculonerviosos.
Myerson y Quill [33] describen una doble va con
doble osteotoma maleolar, pero con reseccin. La va
lateral es corta y est centrada sobre el espacio tibiope-
roneo distal, con reseccin de los 5 cm distales. La va
medial, de unos 10 cm, se centra en la parte anterior del
malolo y se curva en sentido inferolateral. La osteoto-
ma del malolo medial sigue una direccin oblicua. Los
autores aconsejan esta va, pues permite una exposicin

6 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Artrodesis tibioastragalina a cielo abierto (excluida la artroscopia) E 44-902
y un acceso cmodo a las superficies articulares. Col-
grove y Bruffey [34] tambin recomiendan una va doble
con osteotoma de reseccin maleolar. Usan los malo-
los como injertos fragmentados. Kopp et al [35] han
publicado una serie de 41 artrodesis efectuadas con
tcnica en V, accediendo al tobillo a travs de una
doble osteotoma maleolar sagital. La incisin lateral se
efecta en la parte distal del peron, con diseccin
subperistica, osteotoma proximal oblicua a 4 cm del
extremo distal y reseccin peronea. La va medial se
sita justo por delante de este malolo. La osteotoma es
sagital y contina hacia abajo con la reseccin medial
de la cara del astrgalo.
Maurer et al [1] usan dos vas cortas de 3-4 cm,
anterolateral y anteromedial, centradas sobre la parte
anterior de los malolos. Carrier y Harris [36] recomien-
dan una va lateral premaleolar con reseccin de los
8 cm distales del peron y una va anteromedial cen-
trada en la cara anterior del malolo medial. La fijacin
se aleja de lo habitual y se hace con dos clavos de
Steinmann.
Paremain et al [2] emplean una tcnica que denomi-
nan miniartrotoma doble anterolateral y medial de
2 cm. Las superficies articulares se preparan con el
osteotomo y la fresa rotativa, produciendo un polvo
seo que emplean como autoinjerto. Esta va de acceso
puede asimilarse a la ciruga artroscpica, correspon-
diente a una ciruga in situ. Su utilidad consiste en
que minimiza la lesin de los tejidos blandos. Los
autores describen unos ndices elevados de consolida-
cin tras un breve plazo. Sin embargo, a semejanza de
la artroscopia, estas miniartrotomas slo se indican en
tobillos con poca deformacin y, segn los autores, con
lmites de varo o valgo inferiores a 10, traslacin
anterior o posterior inferior al 25% y prdida cavitaria
.
de 2 1 cm. Recomiendan esta va porque posibilita
una ciruga ms rpida (unos 45 minutos) y ms fcil
que la artroscopia, a la vez que mantiene sus beneficios.
Otras vas
.
En la literatura pueden encontrarse otros tipos de
vas, como la posterior y la percutnea [37, 38].
Tcnicas de fijacin
La multiplicidad de las tcnicas mencionadas en la
literatura sugiere que ningn mtodo ha demostrado ser
superior. Algunas fijaciones se adaptan a la va de acceso
o a la propia tcnica de la artrodesis, lo que puede
dificultar las comparaciones. De forma esquemtica, la
fijacin puede ser interna o externa. A continuacin, se
describen los tipos de fijacin principales: el fijador
externo y la fijacin con tornillos, as como algunas
tcnicas especiales.
Fijacin externa (Fig. 11)
La fijacin externa fue el primer procedimiento de
estabilizacin. Aunque su poca de mayor esplendor ha
pasado, conserva indicaciones precisas: dao considera-
ble de los tejidos blandos, gran prdida de sustancia
sea, infeccin, fracaso de otra tcnica, desigualdad de
longitud de los miembros y presencia de una gran
deformacin.
Charnley [14] fue el primero en describir, en 1951, una
artrodesis de tobillo por compresin con fijador externo.
Se trataba de la aplicacin de un marco externo tras un
acceso anterior horizontal. El conjunto se estabilizaba
con dos compresores fijados a dos clavos de Steinmann:
uno en el cuello del astrgalo, paralelo al suelo y
perpendicular al eje mecnico de la tibia, y el otro en
sentido transversal en la tibia a 8 cm por encima de la
interlnea. El control de la posicin era relativamente
difcil y expona a un riesgo de posicionamiento en talo,
aunque el autor refera un 79% de fusin en 19 casos y
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 11. Esquema simplificado de los diversos montajes por
fijacin externa descritos en la literatura. Montaje de Charney.
ninguna alteracin del eje. Maurer et al [1] han publi-
cado una serie de 12 artrodesis, retomando esta descrip-
cin inicial, con un ndice de fusin del 83%. Estos
autores han descrito cinco infecciones, una de ellas
profunda y dos en el trayecto de los clavos. El riesgo de
compresin no homognea y la precariedad de la
estabilidad han hecho que se prefieran otros montajes.
Los nuevos sistemas de fijacin externa son mucho ms
estables.
Retomando la tcnica de Charnley, Schoenhaus et
al [19] presentaron una tcnica de compresin con un
doble fijador externo. Estos autores emplean una va de
acceso anterior, en la unin del cuello y el cuerpo del
astrgalo, para colocar un clavo de Steinmann de 5 mm
de dimetro en un plano frontal, otro en el calcneo y,
por ltimo, dos clavos transfixiantes a travs de la tibia,
en perpendicular al eje mecnico: el ms distal a 3 cm
de la interlnea y el ms proximal a 3 cm del anterior.
Berman et al [39] publicaron una tcnica parecida a la
de Schoenhaus. El montaje es simtrico, en triangula-
cin con una doble barra medial y lateral, y segn los
autores proporciona una estabilidad y una compresin
ptimas. A continuacin, por una va de acceso anterior
clsica y tras la preparacin de las superficies articulares,
se estabiliza el tobillo con un montaje en triangulacin:
dos clavos transfixiantes de 4,5 mm, que son paralelos
en un plano frontal y que pasan por delante del peron,
se colocan en la tibia paralelos a su superficie. Luego se
colocan dos clavos de 4,5 mm en el astrgalo (uno en
la parte posterior y otro en la cabeza), paralelos al plano
horizontal y a la superficie astragalina. Por ltimo, se
introduce un clavo vertical en la base del primer
metatarsiano. Estos autores han descrito un 88,5% de
fusin en 14 pacientes tras un lapso medio de 11 sema-
nas, as como una infeccin en el trayecto de un clavo.
Los autores justifican la eleccin de este montaje por el
aumento de rigidez en el plano frontal gracias a la
fijacin del antepi que permite disminuir el brazo de
palanca del pie, en comparacin con el montaje clsico
de Charnley.
Saragaglia et al [20] han publicado una serie de
18 artrodesis mediante fijacin externa con tres clavos
anteromediales en la tibia y dos clavos transfixiantes en
el calcneo. La fijacin externa se coloca en primer
lugar, efectuando luego el acceso y el reavivamiento de
las superficies articulares. No se aplica compresin. El
espacio de reseccin se rellena con los injertos obteni-
dos de la cresta ilaca. El ndice de fusin descrito es del
100% tras un lapso de 3-6 meses. No se produjo nin-
guna complicacin seria, sino tan slo un derrame por
tres de los clavos, que fue tratado con antibiticos
(2,3%).
La fijacin externa de tipo Ilizarov se usa a menudo
en estos casos difciles, sobre todo para la recuperacin
de una desigualdad de longitud de los miembros. En
general, los resultados son satisfactorios en trminos de
7
E 44-902 Artrodesis tibioastragalina a cielo abierto (excluida la artroscopia)
Figura 12. Esquema simplificado de las distintas tcnicas de
atornillado descritas en la literatura. Atornillado de Brown.
fusin y de la clnica, pero difciles de interpretar y
comparar, pues se trata de situaciones de riesgo [6, 40],
hasta el punto de que las complicaciones pueden
alcanzar el 50% [40].
Por ltimo, Newman [41] propone un fijador de tipo
Hoffman en triangulacin con elementos en el calcneo
y control del equino con otros elementos metatarsianos:
tres clavos tibiales, dos calcneos y otros dos en las
bases metatarsianas (sin precisar ms). El conjunto se
retira cuando se logra la fusin radiolgica (10-
14 semanas). Este autor ha descrito cuatro casos de
artrodesis por grandes deformaciones postraumticas,
con un buen resultado funcional y radiolgico. Justifica
la eleccin por la posibilidad de hacer una buena
compresin y la calidad del control de la posicin de la
artrodesis.
Fijacin con tornillos
El atornillado es, sin duda, el modo de fijacin ms
frecuente en la literatura. Hay numerosas variantes,
tanto en el nmero como en la orientacin de los
tornillos y en el orden en que se colocan.
Atornillado doble
Brown y Seligson [27] emplean dos tornillos de 6,5 u
8 mm de dimetro (Fig. 12). El primero se orienta en
sentido anterolateral-posteromedial, de arriba hacia
abajo y termina en el cuerpo del astrgalo, mientras que
el segundo se introduce en posicin posteromedial y se
atornilla en la cabeza del astrgalo en sentido inferoan-
terior. Dennis et al [28] colocan dos tornillos de 6,5 mm
de dimetro, tal como se ha descrito en la primera parte
de este artculo, por una va transperonea. Estos autores
han publicado una serie de 16 pacientes con un ndice
de fusin del 92% tras un lapso medio de 9,2 semanas.
El resultado funcional se estima bueno y excelente en el
80%, con conservacin de una movilidad indolora de la
articulacin subastragalina. Maurer et al [1] aconsejan un
atornillado doble cruzado: peroneotibioastragalino
lateral y tibioastragalino medial dirigido hacia delante
en la cabeza del astrgalo.
En su serie, refieren un 100% de fusin en 35 tobillos
operados. Myerson y Quill [33], en una serie comparativa
entre la artroscopia y la ciruga abierta, usan el mismo
montaje pero con una va de acceso medial y lateral,
con doble osteotoma maleolar. Las cifras descritas son
excelentes, con un ndice de fusin del 100% en
16 tobillos con la ciruga habitual. Stranks et al [18]
proponen una fijacin idntica en cruz, pero acompa-
ada de un injerto colocado en una cavidad de resec-
cin creada con un trpano: tcnica del pasador segn
Baciu. El ndice de consolidacin es del 95% en
20 artrodesis. Sward et al [42] llegan al tobillo por una
va posterior y fijan la artrodesis con dos tornillos de
esponjosa paralelos y tibioastragalinos de gran dimetro
8 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
en el fragmento, dirigidos de arriba hacia abajo y de
atrs hacia delante. Tambin asocian un injerto aut-
logo. El ndice de fusin es del 85%, tras un intervalo
promedio de 14 semanas en una serie de 19 tobillos.
Klaue y Bursic [43] han descrito 29 artrodesis de tobillo
efectuadas por una va de acceso posterolateral, con
osteotoma de acortamiento del peron. La fijacin se
hace con dos tornillos canulados de 6,5 mm, uno
posteroanterior en el cuello del astrgalo y otro medio-
lateral en la parte posterior de ste. La parte distal del
peron se fija con dos tornillos de 3,5 mm a ambos
lados de la interlnea, tras reavivar las superficies. Los
resultados radiolgicos son excelentes, con un 100% de
fusin. Desde el punto de vista clnico, la mitad pre-
senta dolores ocasionales y 16 pacientes practican una
actividad deportiva con regularidad. Por ltimo, Pare-
main et al [2] emplean dos tornillos canulados de 7 mm.
Los tornillos se sitan en posicin anteromedial y
anterolateral en el cuerpo del astrgalo. Estos autores
han comunicado un 100% de fusin en 15 tobillos y
tras un lapso sumamente corto de 6 semanas como
promedio. Este corto perodo, segn los autores, se debe
.
al carcter mnimamente invasivo del procedimiento.
Atornillado triple
Holt et al [13] fijan la artrodesis mediante un doble
atornillado tibioastragalino y lo completan con un
tornillo horizontal peroneoastragalino. Estos autores
insisten en el orden de colocacin. El primer tornillo es
el fundamental. Es tibioastragalino posterior, dirigido de
arriba hacia abajo y de atrs hacia delante, y asegura la
cabeza del astrgalo. El segundo es tibioastragalino,
dirigido en sentido lateral y descendente, y asegura la
apfisis lateral del astrgalo. Por ltimo, la mortaja
tibioperoneoastragalina se cierra con un tornillo pero-
neoastragalino. En una serie de 23 tobillos, los autores
refirieron una tasa de fusin del 74%. Colman y Pome-
roy [29] publicaron una serie de 48 tobillos sometidos a
artrodesis por atornillado triple con resultados excelen-
tes, puesto que el ndice de fusin fue superior al 90%
tras un lapso medio de 82 das y con casi un 90% de
pacientes satisfechos. Estos autores han individualizado
dos grupos: los tobillos con riesgo elevado de ausencia
de fusin (neuropata diabtica, necrosis del astrgalo,
fracaso de otra tcnica, sepsis, secuela neurolgica) y los
tobillos ms simples. Los resultados respectivos fueron
del 93 y 96% de fusin. Se basan en un montaje de
Holt et al [13] modificado. La tcnica consiste en un
atornillado anterolateral tibioastragalino dirigido al
cuerpo del astrgalo, seguido de un tornillo posterolate-
ral hacia abajo y hacia delante, y otro medial en un
plano frontal. El mejor resultado se explica, segn los
autores, por el uso sistemtico de una va transperonea,
que permite una preparacin perfecta de las superficies
articulares y un autoinjerto que, por otra parte, contri-
buye a estabilizar mejor el montaje. Schuberth et al [8],
por una va medial transmaleolar, sugieren colocar dos
tornillos de 7,3 o 6,5 mm, asociados a veces a un tercer
tornillo. El primero se introduce de atrs hacia delante,
de arriba hacia abajo y de medial a lateral, y se dirige al
centro de la cabeza del astrgalo. El segundo se intro-
duce desde una posicin lateral y anterior, y se orienta
hacia atrs, para fijarse en la parte posterior del cuerpo
del astrgalo. Los autores describen un 92% de fusin
en 13 pacientes. El autor principal, en una publicacin
de 2009 [9], ha completado la descripcin del montaje
con tres tornillos, definindolo como un trpode que
permite una compresin circunferencial. A travs de una
va medial transmaleolar clsica, el primer tornillo
canulado se introduce como en la tcnica anterior a
nivel posteromedial y se dirige a la cabeza del astrgalo,
el segundo se coloca de arriba hacia abajo y de medial
a lateral, dirigindose a la apfisis lateral del astrgalo
(el punto de partida se sita en el centro del malolo

medial) y, por ltimo, el tercero es idntico en direccin
al segundo tornillo del montaje antes descrito. Gentchos
et al [44] usan tres tornillos canulados de 6,5 mm:
medial, lateral y posterior (ste colocado al final). La va
es lateral transperonea. La originalidad consiste en que
dividen el techo tibial en cuatro cuadrantes. El tornillo
medial debe salir en la unin del cuadrante anterome-
dial y posteromedial, el tornillo lateral en el cuadrante
anterolateral y el tornillo posterior por el centro. Segn
los autores, esta subdivisin garantiza una posicin ideal
de los tornillos, con un efecto compresivo mximo. Han
publicado una serie de 14 casos con el 100% de fusin
tras un lapso de 3 meses.
Atornillado cudruple
Endres et al [45] , por una va de acceso anterior,
estabilizan las artrodesis con cuatro tornillos.
Dos tornillos de 7,3 mm, paralelos y anteroposteriores
fijan la parte posterior del astrgalo. El tercero, de
7,3 mm de dimetro, es percutneo posteromedial y se
dirige hacia delante para estabilizar el cuello del astr-
galo. Por ltimo, el cuarto, de 3,5 mm de dimetro y
tambin percutneo, fija la parte distal del peron al
astrgalo, lo que permite un mejor control de la estabi-
lidad rotatoria y transversal. Si el peron es excesiva-
mente largo, los autores practican una osteotoma de
acortamiento. Tras un seguimiento medio de 5,6 aos,
.
han publicado una serie de 40 artrodesis sin complica-
ciones, con resultados clnicos que han considerado
.
buenos y excelentes en el 82% de los casos.
Placa con tornillos
.
Algunos autores emplean la placa como medio de
estabilizacin.
Clavo intramedular
La colocacin de un clavo intramedular por va
antergrada se indica como fijacin de una artrodesis
del tobillo en los casos de artrosis primaria o secundaria,
con independencia de la calidad sea o de la destruc-
cin, o en la revisin quirrgica de la artrodesis. Tam-
bin puede indicarse la va retrgrada, pero en tal caso
hay que sacrificar la articulacin subastragalina. La va
de acceso es plantar, en sentido vertical a la articulacin.
La tcnica es la habitual para la colocacin de un clavo
intramedular, con un control radioscpico frecuente. Se
debe acceder a la articulacin tibioastragalina para
preparar lo mejor posible las superficies articulares. Las
indicaciones corresponden a las situaciones de riesgo:
fracaso de la tcnica clsica, deterioro seo y artrsico
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Artrodesis tibioastragalina a cielo abierto (excluida la artroscopia) E 44-902
Figura 13. Artrodesis percutnea segn
la tcnica de Baciu.
A. Colocacin del clavo gua.
B. Inversin del fragmento seo tras el paso
del trpano.
intenso postraumtico, prdida de sustancia sea,
artrosis subastragalina, osteopenia intensa observada en
el contexto de una artritis reumatoide o de una neu-
.
roartropata. Esta tcnica no debe indicarse como
primera eleccin en un tobillo con caractersticas
clsicas.
Otros mtodos
En primer lugar, hay que mencionar la tcnica percu-
tnea descrita por Baciu [46] (Fig. 13). En ella no se
emplea una fijacin complementaria y slo se coloca un
yeso postoperatorio. Por la va de acceso percutnea
transmaleolar medial, se introduce un trpano centrado
sobre un clavo de Kirschner y se reseca un cilindro seo.
El trpano pasa por el malolo medial, arrastra el
cartlago tibial y astragalino con una parte de hueso
subcondral y despus se fija en la articulacin tibiope-
ronea distal (donde debe resecarse otro fragmento),
dejando intacta la cortical peronea lateral. Este cilindro
se rota 90 para hacer contactar las superficies seas.
Aunque es una tcnica simple y rpida, necesita un eje
preoperatorio perfecto y una buena reserva sea. En una
serie de 72 pacientes, de los que se revisaron 62, el
ndice de fusiones fue del 92%. Mann et al [10] retoma-
ron esta tcnica mediante una va de acceso transma-
leolar medial sagital. La han descrito en casos de
hemofilia, con una serie de ocho pacientes seguidos
durante un promedio de 4 aos y un 100% de fusin.
Los resultados clnicos fueron buenos y excelentes en
siete pacientes.
Kopp et al [35] publicaron una serie de 41 artrodesis
inspiradas en la tcnica en V de Heitel y Marcus
(Fig. 14). Despus de realizar una va de acceso por una
doble osteotoma maleolar sagital, se preparan las
superficies articulares en V en un plano sagital. La
artrodesis se estabiliza con dos grapas laterales y una
medial. El malolo medial se fija con dos tornillos
corticales de 3,5 mm que estabilizan an ms la artro-
desis. Una estabilizacin temporal con un clavo de
Steinmann se deja colocada durante 2-3 semanas. Los
resultados fueron muy favorables, con un ndice de
fusin del 93% y buenos o excelentes en 29 pacientes.
Los autores justifican su eleccin por el hecho de que el
acceso es perfecto para preparar las superficies articula-
res, la superficie de contacto es amplia y con buena
congruencia, la fijacin interna es rgida (lo que permite
una buena compresin) y existe un injerto autlogo
fragmentado que se toma del malolo lateral resecado.
El ndice de fusin es del 93%, con ms de un 90% de
pacientes satisfechos.
9
E 44-902 Artrodesis tibioastragalina a cielo abierto (excluida la artroscopia)
Watson-Jones, en 1960 [47], describi una tcnica de
artrodesis anterior mediante el deslizamiento de un
injerto rectangular, obtenido de la porcin distal y
anterior de la tibia e introducido en un hueco previa-
mente preparado en el astrgalo (Fig. 15). La va de
acceso es la anterior clsica. La fijacin del injerto se
asegura con un atornillado anteroposterior. Esta tcnica
ha sido retomada recientemente por Patterson et al [48],
10
Figura 14. Artrodesis en V segn Heitel y Marcus.
A. Osteotoma maleolar bilateral con reseccin peronea.
B. Preparacin en V de las superficies articulares tibiales
y astragalinas.
C. Vista lateral: fijacin con dos grapas.
D. Vista medial: fijacin con tornillos de la osteotoma
maleolar medial.
E. Vista anterior de la artrodesis en V, fijada con grapas
laterales y mediales.
Figura 15. Artrodesis anterior de Watson-Jones (A, B).
Individualizacin de un injerto obtenido a partir de la tibia
distal y anterior. Descenso del injerto e impactacin en un
hueco astragalino.
quienes en 1997 describieron un ndice de fusin del
95% tras un lapso medio de 13,5 semanas y nueve
complicaciones. Las dimensiones del injerto tibial usado
por estos autores eran de 1,2 cm de ancho por 1,5 cm
de fondo y 5 cm de altura. Entre las complicaciones,
hubo cinco fracturas de estrs, lo que indicaba la
necesidad de obtener un injerto poco profundo. Se lleg
a la conclusin de que este mtodo era til como
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
 Artrodesis tibioastragalina a cielo abierto (excluida la artroscopia) E 44-902
Cuadro I.
Comparaciones entre fijacin interna y fijacin externa.
Ventajas Inconvenientes
Fijacin Montaje ms estable desde
interna el punto de vista mecnico
Baja morbilidad
Alto ndice de fusin
Fijacin Indicada en los tobillos spticos Riesgo sptico
externa (activos, casos de secuelas) en los clavos
Indicada en las grandes del fijador
deformaciones Imagen social
Indicada en las grandes prdidas
de sustancia sea
primera eleccin, pero sobre todo en caso de falta de
fusin, lo que evitaba la extraccin de un injerto ilaco.
Colgrove y Bruffey [34] proponen una fijacin mixta
externa e interna. En una serie de 26 tobillos, estos
autores han descrito un 100% de fusin tras un lapso de
11,3 semanas de promedio, con un 12% de infecciones
en el trayecto de los clavos y un 15% de irritaciones
cutneas en el sitio de entrada de stos. Debido a las
complicaciones spticas y a la irritacin cutnea por los
clavos del fijador externo, los autores sealan que este
montaje est indicado en casos con factores de riesgo de
fracaso o muy mala calidad sea. La artrodesis se fija
mediante un atornillado frontal medial descendente,
con un tornillo anterior de 7,3 mm canulado de espon-
josa y un tornillo posterior de cortical de 4,5 mm. En
una segunda etapa, se colocan las rtulas ajustables de
la AO con dos clavos frontales de 4,5 mm de dimetro
entre los dos tornillos ya situados. El clavo astragalino
del fijador se introduce 1 cm por debajo de la superficie
articular y el clavo tibial 10 cm por encima de sta. Las
rtulas se retiran a la sexta semana. Los autores justifi-
can este doble montaje por cuatro razones:
la asociacin de dos tipos de osteosntesis da mayor
rigidez que cada tipo de forma individual;
las rtulas ajustables producen una compresin
constante adicional a la compresin inicial de los
tornillos;
el paralelismo del atornillado interno con las rtulas
externas controla mejor las fuerzas de coaptacin;
el atornillado puede paliar las debilidades de la rtula
externa en la resistencia a las fuerzas de torsin.
Datos biomecnicos
y comparacin de los montajes
Muchas publicaciones han descrito pruebas mecnicas
en las diversas modalidades de fijacin de las artrodesis.
.
La calidad de la compresin y la estabilidad del montaje
son los elementos principales para lograr el xito de la
fusin.
En el Cuadro I se exponen las comparaciones princi-
pales entre las fijaciones interna y externa.
Factores de riesgo de falta
de fusin
Todos los autores coinciden en que la artrodesis del
tobillo es una intervencin quirrgica eficaz pero
exigente. Aparte de los errores tcnicos (mala prepara-
.
cin articular, montaje poco o nada compresivo o
poco rgido), en las publicaciones se sealan numerosos
factores desfavorables.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Artrodesis por va clsica
y por va artroscpica
Aunque este artculo est dedicado a la artrodesis del
tobillo a cielo abierto, se debe mencionar la contribu-
cin de la ciruga artroscpica. La mayora de las veces,
la artrodesis se efecta en una mesa de operaciones
estndar. La distraccin del tobillo puede hacerse de
forma manual, con un fijador externo temporal o con
un sistema de traccin mediante cincha. El tipo de
fijacin ms habitual es el atornillado, pero tambin
puede usarse la fijacin externa. Los resultados son muy
satisfactorios. Los lmites de este procedimiento estn
marcados por una prdida sea o un defecto significa-
tivo del eje. Se han publicado algunos estudios compa-
rativos cuyas conclusiones son evidentes y unvocas,
con una clara ventaja en trminos de factor tiempo a
favor de la artroscopia. Myerson y Quill [33] con una
serie de 33 pacientes y OBrien et al [49] con una de 36,
han descrito ndices de fusin comparables, menor
morbilidad, un lapso de fusin ms corto, una estancia
hospitalaria ms breve, una intervencin de menor
duracin y un tiempo de recuperacin menor. Sin
embargo, estos autores indican que existe un sesgo de
seleccin de la poblacin. En 2008, Nielsen et al [50], en
una serie comparativa de 107 artrodesis, observaron una
fusin ms rpida: el 90% a las 12 semanas frente al
57% y un ndice de fusin mejor a los 12 meses, con un
95% frente al 84%. Tambin indicaron que la artrodesis
por artroscopia es ms fiable para la sociedad.
Conclusin
La artrodesis del tobillo es una intervencin exigente
y complicada de realizar. La multiplicidad de las tcnicas
y de las vas de acceso demuestra la dificultad de esta
ciruga, as como de la falta de superioridad de un modo
de fijacin respecto a los dems. La ciruga debe efec-
tuarse de forma suave y prudente, con proteccin de los
tejidos blandos adyacentes; la preparacin articular es
crucial. Los datos principales de las publicaciones no
dan prioridad a ningn tipo de fijacin, pero la mayora
de las series clnicas se basan en un atornillado cruzado
compresivo. Sin embargo, la fijacin externa tiene sus
indicaciones en los casos de tobillo sptico, muy defor-
mado o con prdida considerable de la reserva sea.
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Service de chirurgie orthopdique et de traumatologie, Hpitaux universitaires de Strasbourg, Hpital de Hautepierre, 1, avenue Molire,
67098 Strasbourg cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Ehlinger M., Adam P., Bonnomet F. Arthrodse
tibiotalienne foyer ouvert (arthroscopie exclue). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie,
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Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos /
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Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin Caso
legales al paciente complementarias clnico
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa