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Las lesiones uretrales pueden ser producidas por una gran variedad de factores, desde
violentas fuerzas externas hasta la instrumentacin urolgica.
Etiologa
La mayora (90%) aparecen cuando existe fractura pelviana causada generalmente por
accidentes de trfico, aplastamientos o cada desde grandes alturas. Anteriormente, la
mayor parte se producan por accidentes laborales, pero con las mejoras actuales de las
condiciones de seguridad en el trabajo y el uso masivo del vehculo por parte de la
poblacin, ha hecho que los accidentes de trfico sean la primera causa de este tipo de
lesiones. As, las dos terceras partes de las fracturas pelvianas son producidas por
accidentes de trfico y casi el tercio restante por precipitacin desde grandes alturas.
Epidemiologa
Casi todas las fracturas plvicas se producen durante las tres primeras dcadas de la
vida, con una relacin varn/mujer de 2:1. Los nios estn ms expuestos a lesin uretral
durante los accidentes de trfico.
Caractersticas anatomopatolgicas
En los casos en que existe ruptura uretral asociada, sta se produce por la transmisin de
fuerzas externas hasta la unin de la uretra prosttica con la membranosa, produciendo la
disrupcin a este nivel, por lo que es muy importante tener un adecuado conocimiento del
mecanismo esfinteriano para obtener buenos resultados tras el tratamiento quirrgico.
Tanto el cuello vesical como el esfnter uretral externo (integrado en la pared de la uretra
membranosa y a la vez sta en la aponeurosis perineal media) actan de forma
independiente y pueden mantener la continencia a pesar de que uno de los dos est
daado.
Los nios son ms propensos a sufrir lesiones uretrales que afectan a la uretra prosttica
pues en ellos la prstata es ms pequea y protege menos la uretra, por lo que adems
las lesiones suelen ser ms complejas.
En el caso de la uretra femenina, muchas veces la lesin uretral se asocia a lesin rectal y
vaginal, con un porcentaje del 30 y 75% de los casos, respectivamente.
Cuadro clnico
Diagnstico
La ecografa no debe realizarse de una forma rutinaria para descartar lesin uretral, pero
puede ser de utilidad para determinar el hematoma plvico y dnde se sita la vejiga para
poder insertar un catter suprapbico.
La uretroscopa asociada a la uretrografa retrgrada es esencial para evaluar las lesiones
de uretra en las mujeres. En el caso de los varones, la uretroscopa no est indicada para
el diagnstico inicial.
Tratamiento
El tratamiento inicial en todas las lesiones de uretra consiste en actuar con medidas de
soporte bsico y el de descartar cualquier lesin considerada de riesgo vital.
Las contusiones uretrales pueden tratarse mediante sondaje uretral que se mantendr
durante 12-14 das.
Etiologa y epidemiologa
Son menos frecuentes que los de uretra posterior. Pueden ser secundarios a un
traumatismo penetrante, pero la mayora (85%) son secundarios a un traumatismo
contuso. A nivel de la uretra bulbar, los mecanismos lesionales ms frecuentes son el
iatrgeno y la contusin accidental. En el caso de la uretra peneana, la instrumentacin
urolgica y los cateterismos, ya sean crnicos o intermitentes, son los mecanismos de
lesin ms comunes.
Los traumatismos no penetrantes son producidos por accidentes de trfico y cadas, pero
a diferencia de las lesiones de uretra posterior, no se asocian a fracturas pelvianas ni a
lesin de rganos vitales. La mayora se producen por cadas a horcajadas en las que se
golpea el perin contra un objeto rgido, con lo que la uretra bulbar se comprime con
fuerza contra la rama inferior de la snfisis del pubis. En muchas ocasiones la lesin es tan
leve que el paciente no acude a consultar en el momento del accidente, sino que lo hace
en meses o aos posteriores cuando aparece una estenosis bulbar sintomtica.
Los traumatismos penetrantes suelen darse en zonas en conflicto blico ya que son las
secundarias a heridas por arma de fuego o arma blanca, comprometiendo por igual al
segmento bulbar y uretral peneano. La lesin uretral aparece en el 25-40% de los
traumatismos penetrantes peneanos. En muchas ocasiones coexiste lesin testicular o
rectal asociada. Otro tipo de traumatismo penetrante uretral es el que se produce al
insertar cuerpos extraos en el interior de la luz uretral con fines erticos o debido a
enfermedades mentales.
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento
Como en las lesiones de uretra posterior, consiste en actuar con medidas de soporte
bsico y descartar cualquier lesin considerada de riesgo vital.
Es importante llegar al diagnstico de lesin uretral de forma precoz, pues en las lesiones
que pasan desapercibidas y no son tratadas pueden desarrollarse infecciones o abscesos
del perin y del rea escrotal.
Las contusiones, muchas veces secundarias a retiradas de sondas uretrales con el baln
inflado, no requieren de cateterizacin y el tratamiento debe ser expectante.
Las lesiones parciales de uretra anterior pueden ser tratadas de forma inicial mediante un
catter suprapbico o bien colocando una sonda uretral (que se mantendr entre 2 y 4
semanas), con ayuda del uretroscopio y una gua, ya que el realizar un sondaje uretral a
ciegas puede convertir una lesin parcial en una lesin completa. La sonda suprapbica,
que debe mantenerse unas 4 semanas, tiene la ventaja de derivar la orina por un camino
distinto de donde se encuentra la lesin, evitando as la manipulacin de la uretra y
permitiendo realizar una cistouretrografa antergrada para evaluar la resolucin de la
disrupcin. La mayora de estas lesiones se resuelven con rapidez y con un bajo ndice de
estenosis a posteriori. En los casos en los que aparezca la estenosis, sta habitualmente
se resuelve mediante uretrotoma interna o dilataciones uretrales.
A diferencia de lo que ocurre con las lesiones no penetrantes de uretra anterior, en el caso
de las secundarias a traumatismo penetrante por arma de fuego o arma blanca, el
tratamiento debe ser la revisin quirrgica con desbridamiento y realineamiento uretral
precoz. Es importante conservar el mximo tejido esponjoso cuando se lleva a trmino el
desbridamiento ya que con la contusin, este tejido puede parecer necrtico sin que
verdaderamente est afectado dada su excelente vascularizacin, lo que comportara un
defecto uretral mayor. En los casos de herida por arma de fuego desde corta distancia, en
la que la lesin uretral es mucho ms extensa, es preferible derivar la orina mediante una
sonda suprapbica y marsupializar la uretra para realizar una reconstruccin de forma
diferida.
TRAUMATISMOS DE LOS GENITALES EXTERNOS
Los traumatismos de pene constituyen una entidad bastante infrecuente dentro de las
urgencias urolgicas. De hecho los realmente graves tienen una incidencia aproximada de
uno por cada 175.000 admisiones en los servicios de Urologa (Campbell).
Al igual que las lesiones de otros rganos pueden clasificarse en cerrados y abiertos
dependiendo exista o no solucin de continuidad en los tegumentos cutneos.
Etiologa y Clasificacin
TRAUMATISMOS CERRADOS
3. Rotura o fractura del pene: Nos referimos en este apartado a las lesiones del pene
inmediatas a la ruptura de la albugnea de los cuerpos cavernosos. Este incidente puede
ser consecuente a un traumatismo contuso sobre el pene o bien a una sobreangulacin
del mismo.
Para que este hecho se produzca es una condicin necesaria que la albugnea se
encuentre sometida a la tensin que ocasiona una fuerte ereccin. Por ello se ha
considerado la fractura de pene una lesin tpica de la edad joven por manipulacin
forzada durante el coito.
La lesin suele estar referida a un solo cuerpo cavernoso, pero se han sealado casos de
afectacin de ambos e incluso del cuerpo esponjoso y la uretra distal.
TRAUMATISMOS ABIERTOS
2. Heridas por arrancamiento: Pueden ser con o sin prdida de sustancia, pero en todos
los casos hay avulsin de la piel y exposicin en mayor o menor grado de la cubiertas
peneanas.
Su magnitud oscila entre el simple desgarro del frenillo por cortedad congnita del mismo,
expuesta a una fuerte traccin, hasta las extensas mutilaciones con prdida de genitales e
incluso de piel abdominal.
2. Radiaciones. Este tipo de lesiones actnicas se observan en pacientes que han recibido
radioterapia por neoformaciones de la zona pelviana.
CLNICA
Traumatismos cerrados
En las contusiones simples puede que ste sea el nico dato que nos aporte el paciente
aprecindose tan slo una discreta flogosis referida a la zona de lesin. Cuando existe
hematoma ste queda generalmente limitado a la fascia del pene.
Traumatismos abiertos
DIAGNSTICO
En las lesiones por estrangulamiento del miembro el diagnstico suele ser evidente tras la
exploracin fsica, por la presencia del cuerpo extrao rodeando el pene y edema
prepucial distal.
Las lesiones abiertas del pene son identificables a la simple exploracin fsica. En los
casos de heridas por arma de fuego puede apreciarse un tatuaje caracterstico cuando ha
existido inmediata proximidad del arma.
Las lesiones por mordedura a veces pueden ser confundidas si se encuentran muy
evolucionadas y acompaadas de infeccin.
En las avulsiones es importante determinar detenidamente hasta donde la piel puede ser
utilizable y donde la erosin y necrosis desaconsejan su conservacin.
Siempre hay que tener presente la posibilidad de una lesin uretral concomitante, y
efectuar en caso de duda razonable una uretrografa retrgrada para diagnosticar su
posible existencia.
Ante una sospecha de fractura peneana, puede ser de cierta utilidad la realizacin de una
cavernosografa. Para ello podemos utilizar una palomilla y puncionar la porcin
dorsolateral del cuerpo cavernoso que consideremos indemne. Sin embargo hay que
saber que existen suficientes falsos resultados positivos como para desaconsejar su uso
rutinario.
TRATAMIENTO
Traumatismos cerrados
En las rupturas de albugnea de los cuerpos cavernosos, deber efectuarse una sutura de
la misma con puntos sueltos reabsorbibles. Siempre que sea posible se efectuar una
incisin circunferencial subcoronal y posterior deslizamiento de la piel prepucial hacia su
base hasta lograr una completa exposicin del rea lesionada.
En algunas ocasiones hemos efectuado previamente una colocacin de torniquete en la
base del miembro para controlar rpidamente la hemorragia y exponer ms fcilmente la
lesin.
Traumatismos abiertos
El tratamiento inmediato de las heridas con arrancamiento tender a aliviar el dolor con
analgsicos, instaurar una proteccin antibitica y aplicar sobre el rea denudada
compresas hmedas de suero salino templado.
Su tratamiento no difiere esencialmente del aplicado para este tipo de lesiones en otra
parte del organismo con la salvedad de la necesidad de colocacin previa de un catter
vesical que nos permita comprobar la indemnidad de la uretra. Caso de existir sta
debera efectuarse derivacin urinaria por talla suprapbica.
COMPLICACIONES