Clase2012 TBC y Epi

Clases de Residentes 2012 TBC genital.
Diagnstico, tratamiento y secuelas de la EPI
Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
TUBERCULOSIS GENITAL. DIAGNSTICO,

TRATAMIENTO Y SECUELAS DE LA ENFERMEDAD
PLVICA INFLAMATORIA
Virginia Gmez Vzquez 2 de Febrero de 2012
TUBERCULOSIS GENITAL
INTRODUCCIN
Concepto
La tuberculosis (TBC) genital femenina es la afeccin del aparato genital

femenino por alguna de las bacterias pertenecientes al Mycobacterium
tuberculosis complex.
Epidemiologa
Aproximadamente un tercio de la poblacin mundial est infectada con

M. tuberculosis, y se considera la causa ms frecuente de esterilidad y de
enfermedad plvica inflamatoria crnica en los pases endmicos (ej. frica
Subsahariana). La incidencia global est creciendo aproximadamente 0,4%
cada ao. Sin embargo, la TBC es una causa poco frecuente de infeccin del
tracto genital en pases desarrollados.
El crecimiento de la incidencia est relacionado con la infeccin por el

VIH y con la inmigracin principalmente.
Etiologa
El agente patgeno ms frecuente e importante es Mycobacterium

tuberculosis. Slo excepcionalmente la infeccin se debe a M.bovis, transmitido
a travs de la leche no tratada o a M.africanum que slo se aisla en el
continente africano.
Virginia Gmez Vzquez / Antonio Rodrguez Oliver -1-

Clases de Residentes 2012 TBC genital. Diagnstico, tratamiento y secuelas de la EPI
M.tuberculosis es un bacilo cido-alcohol resistente, aerobio estricto, no

esporulado, inmvil, y no productor de toxinas.
Patogenia
La infeccin primaria o primoinfeccin se produce generalmente en el

pulmn adquiriendo el bacilo mediante partculas de aerosol por medio de la
respiracin, provocando una neumonitis, linfangitis y adenitis y formacin de
los complejos de Ghon. En el 95% de los casos es asintomtica, pasando el
individuo a ser portador asintomtico. Posteriormente se produce una
diseminacin hematgena, silente, alcanzando el germen el resto de los
rganos donde anida y queda en una fase de latencia sin replicacin.
La infeccin secundaria o TBC postprimaria se debe a la reactivacin de

la infeccin latente, normalmente en el pulmn, y ms raramente a una
reinfeccin, y da como consecuencia una tuberculosis miliar o diseminada. La
infeccin por el VIH, es actualmente, el principal factor de riesgo para el
desarrollo de la tuberculosis activa.
La tuberculosis extrapulmonar es aquella que se produce cuando hay
una reactivacin de alguno de los focos debidos a la diseminacin hematgena
ocurrida durante la primoinfeccin. La localizacin ms frecuente es la
genitourinaria; aunque tambin otras como los ganglios linfticos, seas, etc.
La TBC genital normalmente procede de la diseminacin hematgena; la
inoculacin desde otro foco intraperitoneal o desde una pareja sexual con
epididimitis tuberculosa es inusual. El bacilo alcanza las trompas de Falopio y
desde ah se extiende al resto del aparato genital por propagacin directa.
Clnica
En un 50% de los casos, la enfermedad es completamente asintomtica.
I. TBC camuflada o latente: suelen consultar por esterilidad; por
amenorrea primaria por sinequias endometriales por endometritis
(Sndrome de Musset-Netter) o amenorrea secundaria por sinequias por
una destruccin endometrial (Sndrome de Asherman). Un 20% de las
pacientes presentan dolor plvico inespecfico y crnico. Un 10%

alteraciones menstruales como amenorrea o sangrados intermenstruales

y otro 10% con dispareunia.
II. Salpingitis tuberculosa y otras manifestaciones: las trompas se afectan
en el 95-100% de los casos; desde la simple hiperemia, conservando la
permeabilidad, a la aparicin de trompas dilatadas, con el extremo distal
obstrudo, con paredes fibrosadas y con caseum en su interior (forma
fibrocaseosa). Desde la trompa puede diseminarse de forma
descendente al endometrio (80%), miometrio (20%) y crvix (23%). El
ovario se afecta por implantes adherenciales en el 11%. Clnicamente se
manifiestan por dolor en hipogastrio discreto y crnico, junto a trastornos
menstruales (hipomenorrea, amenorrea) y sntomas generales (astenia,
anorexia, prdida de peso, febrcula, sudoracin nocturna...).
III. Peritonitis tuberculosa: hay una afectacin de toda la cavidad peritoneal.
Cursa con afectacin del estado general con fiebre o febrcula, anorexia
y prdida de peso, ascitis, masas anexiales, engrosamiento peritoneal,
distensin abdominal, diarrea o estreimiento, dispepsia, anemia, etc.
Tambin se produce una elevacin del CA-125 srico.
Diagnstico
I. Clnico: es esencial sospecharla en aquellas mujeres con sntomas

sugerentes de TBC, que residan o hayan viajado a zonas endmicas y
en aquellas con radiografas de trax con evidencia de TBC curada. La
clnica es variada e inespecfica (dolor abdominal crnico, alteraciones
menstruales, esterilidad, sndrome constitucional, etc.). La exploracin
puede ser normal o anodina en casi el 50% de los casos.
II. Laboratorio:
a) Prueba de la tuberculina (PT) (Mantoux): es la mejor tcnica

diagnstica en aquellas pacientes con infeccin asintomtica o
latente. Consiste en la inyeccin intradrmica de un conjunto de
protenas llamado PPD (Derivado Proteico Purificado). Debe
tenerse muy presente lo que significa una prueba positiva para la
tuberculina. Esta prueba slo se traduce en que existe inmunidad
cutnea frente a la infeccin, la cual puede ser adquirida por una

infeccin previa que no presenta sintomatologa clnica (persona

infectada pero no enferma) o mediante vacunacin. La
interpretacin del resultado de la PT se debe realizar a las 72
horas de haber inyectado el PPD, y la positividad o negatividad de
la misma depende del tamao de la induracin que aparece, no
as del eritema.
i. Induracin > o igual a 5 mm, la PT es Positiva en:
1. Pacientes VIH +.
2. Contactos prximos de personas con TBC
pulmonar o larngea.
3. Evidencia radiolgica de TBC antigua curada,
en pacientes que no fueron tratados con
pautas de reconocida eficacia.
ii. Induracin > o igual a 10 mm, la PT es Positiva en:
1. Personas con factores de riesgo para TBC
diferentes de VIH +.
2. Historia de consumo de drogas o ADVP
seronegativos para el VIH.
3. Personas que viven en residencias de
ancianos, hospitales, prisiones o centros de
deshabituacin de toxicmanos.
4. Personal sanitario.
5. Nios menores de 5 aos.
iii. Induracin > o igual a 15mm, la PT es Positiva en los
que no cumplen ninguno de los criterios anteriores.
iv. PT Negativa: si la induracin es inferior a los
dimetros mencionados.
v. Conversin tuberculnica: es la deteccin de un
incremento en la induracin > o igual a 10 mm en
una persona con respuesta negativa a la
tuberculina, habiendo realizado el test en los dos
aos previos. Esto significa la adquisicin reciente
de la infeccin tuberculosa. En los pacientes
vacunados una induracin menor de 15 mm se

considera resultado negativo, excepto en las

mismas situaciones de PT Positiva mencionadas
anteriormente si es > o igual a 5 y 10 mm.
b) Microbiologa: a partir de muestras de moco cervical, sangre

menstrual o material de legrado podemos realizar:
Visualizacin microscpica: de los bacilos cido-alcohol

resistentes mediante la tincin de Ziehl-Neelsen.
Cultivos repetidos: necesarios para el diagnstico definitivo y

estudios de resistencias bien en medio de cultivo Lwenstein-
Jensen (cuyo inconveniente es que precisa de 28 das) o en
medio de cultivo lquido en el sistema BACTEC (slo precisa
8-15 das).
Otros: tcnicas de ampliacin de cidos nucleicos (PCR).
c) Histolgico: el diagnstico puede ser confirmado as mismo

mediante un examen histolgico que muestre el tpico granuloma
(clulas epitelioides, clulas gigantes de Langhans y reas de
caseificacin). La sangre menstrual es la muestra ms sensible
para el diagnstico. Tambin es posible una biopsia endometrial,
aunque est contraindicada en formas de salpingitis por riesgo de
diseminacin.
III. Tcnicas de imagen:
a. Radiografa de trax: es normal en la mayora de los casos
b. Pielografa: descarta la TBC urinaria asociada
c. Ecografa: permite observar hidrosalpinx, ascitis y quistes simples

de ovarios (relacionados con la TBC genital en un 25% de los
casos)
d. Histerosalpingografa: es un mtodo til en la mayora de los

casos:

Imgenes uterinas: sinequia total, inyeccin vascular

en fondo uterino y bordes dentellados de la
cavidad uterina.
Imgenes en trompas: obstruccin bilateral, hilo de

alambre (porcin stmica), palo de golf o maza
(porcin ampular), trompa arrosariada, hidrosalpinx
uni o bilateral, calcificaciones en trompas, ovarios o
ganglios plvicos.
IV. Diagnstico quirrgico:
a. Laparoscopia: permite visualizar la cavidad abdominal

directamente y la toma de biopsias. Puede resultar un mtodo
seguro y suficiente para el diagnstico de TBC peritoneal y su
diagnstico diferencial con el cncer de ovario.
b. Laparotoma: resulta un hallazgo casi siempre casual tras la

histerectoma por otras causas.
Diagnstico diferencial
No es infrecuente confundir la TBC genital con otras afectaciones del

mismo aparato como son:
Otras enfermedades inflamatorias pigenas: endometritis, salpingitis,

etc; aunque en stas el comienzo de la clnica es ms brusco con dolor,
fiebre, etc.
Cncer cervical: debido a su aspecto fungoide a nivel cervical
Neoplasias ovricas: esto es debido a que la TBC genital cursa con

ascitis y tumoraciones anexiales. Las tcnicas de imagen como la TAC
o los marcadores tumorales como el CA-125 no consiguen diferenciar
ambos procesos.
Tratamiento
Tratamiento quimioterpico: Se basa en la utilizacin de varios frmacos

a la vez, con el objeto de disminuir la aparicin de resistencias. Los

antituberculosos son un grupo de sustancias que presentan actividad

bacteriosttica o bactericida frente a micobacterias y, concretamente,
sobre Mycobacterium tuberculosis. Se considera que la carga bacilar de
la tuberculosis genital es similar a la pulmonar, por lo que el rgimen de
tratamiento es el mismo. Actualmente se recomienda la pauta de 6
meses: 2 meses con isoniazida (H), rifampicina (R) y piracinamida (Z),
seguidos de 4 meses con H y R (2RHZ/4RH). En coinfectados de
tuberculosis y VIH; ante la existencia de lesiones fibrticas no tratadas
se debera mantener el tratamiento durante 9 a 12 meses con
Isoniacida, siendo su respuesta similar a la de los no VIH. En algunos
casos hay que sustituir rifampicina por rifabutina (Rb) por su interaccin
con algunos antirretrovirales. En pacientes embarazadas no puede
usarse la pirazinamida por lo que la pauta recomendada es de nueve
meses sustituyendo la pirazinamida por etambutol (E): 2RHE/7RH.
Tabla. Antituberculosos de 1. lnea
Tratamiento quirrgico: est indicado cuando haya:

o Recidiva de las lesiones tras el tratamiento
o Resistencia o aumento de las masas anexiales tras el tratamiento
mdico
o Persistencia del dolor tras el tratamiento
En estos casos se realizar una histerectoma y doble
anexectoma. Sin embargo, un tratamiento mdico agresivo

instaurado precozmente puede permitir conductas conservadoras

en mujeres con deseo gensico imcompleto.
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA: CRITERIOS DIAGNSTICOS,

TRATAMIENTO Y REPERCUSIONES
Introduccin
La Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) es aquella que se refiere a la

inflamacin e infeccin que puede alcanzar desde el crvix hasta el peritoneo,
provocando: endocervicitis, endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ovricos,
peritonitis y hasta perihepatitis y periesplenitis. Su importancia radica en que
puede estar asociada a secuelas significativas, incluyendo infertilidad por factor
tubrico, embarazo ectpico, dispareunia y dolor plvico crnico.
Criterios diagnsticos
El diagnstico de la EPI es en muchos casos difcil ya que la clnica que

presenta es de poca especificidad y sensibilidad. Es esencial tener en cuenta
algunos conceptos como que:
La EPI representa un espectro de sintomatologa clnica, desde

endometritis hasta una sepsis intraabdominal.
Hay numerosos patrones oro en uso para establecer su diagnstico, y

eso se debe a que ninguno de forma aislada es suficientemente
sensible y especfico.
I. Diagnstico clnico
En primer lugar, siempre habr que realizar una completa anamnesis

preguntando aspectos como: mtodo anticonceptivo, pareja sexual
estable o no, pluripatologa (ej. VIH), etc. En el 48 % de los casos la
enfermedad es oligosintomtica:
1) EPI aguda
dolor abdominal de inicio brusco y aparatoso
fiebre

sntomas urinarios (disuria y polaquiuria)
sntomas genitales (metrorragia y leucorrea purulenta)
sntomas digestivos (nuseas, vmitos, estreimiento o

meteorismo)
afectacin del estado general (anorexia, astenia, cefalea, )
2) EPI crnica
dolor abdominal persistente de aos de evolucin con fases de

remisin casi total y de agravacin
esterilidad primaria o secundaria
dismenorrea y dispareunia
alteraciones menstruales (menorragias)
leucorrea abundante
molestias intestinales
II. Pruebas complementarias
1) Analtico
Hemograma con frmula leucocitaria
Elevacin de la VSG (ms constante) y de la PCR
Todas las pacientes con diagnstico de EPI, deben hacerse test

para VIH tambin
2) Microbiolgico: podremos contar con muestras como una biopsia

endometrial, leucorrea, lquido abdominal mediante culdocentesis
(ltimamente abandonada) o biopsias obtenidas mediante laparoscopia.
visualizacin frotis de la leucorrea (preparacin en fresco): ms

de 1 leucocito por clula epitelial. Es posible visualizar diplococos
gran negativos intracelulares (N. gonohrroeae), lo cual
incrementa la posibilidad de diagnstico de EPI
evaluacin de vaginosis bacteriana (pH vaginal, clulas clave, y

prueba de aminas), y vaginitis por tricomonas

pruebas de amplificacin de cido nucleico para N. gonorrhoeae

y C. trachomatis
3) Exploracin
Especuloscopia: buscar la presencia de exudado mucopurulento

amarillo o verde, y friabilidad (eritroplasia)
Tacto bimanual: para evaluar la sensibilidad de rganos plvicos,

y buscar evidencia de alguna masa que pudiera sugerir la
presencia de un absceso tubo-ovrico
4) Ecografa transvaginal: tiene un valor limitado. En 3 series de estudios
con 55 pacientes con clnica de EPI confirmada histolgicamente o
mediante laparoscopia, la ecografa en busca de alteracin de las
trompas, ovarios multiqusticos y lquido libre en Douglas present una
sensibilidad de 32, 42 y 37 % respectivamente; y una especificidad de
97, 86 y 58 % respectivamente. Los hallazgos ms frecuentes son:
salpingitis y piosalpinx uni o bilateral, abscesos, congestin ovrica y
lquido libre en la cavidad abdominal. Sin embargo, una ecografa normal
no excluye la existencia de EPI y no debe ser utilizada como razn para
retrasar la administracin del tratamiento. La ecografa plvica debera
realizarse en pacientes que requieran hospitalizacin o en aqullas con
una masa percibida en el examen plvico bimanual, para distinguir ms
claramente lo que podra ser un absceso tubo ovrico.

5) Laparoscopia: tiene un valor sustancial en la confirmacin del
diagnstico de EPI pero no es lo suficientemente sensible como para ser
considerada un estndar oro. Sus hallazgos son: evidencia visual de
inflamacin tubrica aguda (eritema, edema, y exudado purulento). Se
recomienda su uso en los siguientes casos:
Paciente enferma con alta sospecha de otro diagnstico
(normalmente apendicitis)
Virginia Gmez Vzquez / Antonio Rodrguez Oliver - 10 -

Paciente grave con fracaso previo del tratamiento ambulatorio

para EPI
Cualquier paciente que no mejora claramente tras 72 horas
aproximadamente de tratamiento hospitalario para EPI
6) Histeroscopia: tambin se ha empleado para el diagnstico de EPI con
resultados insatisfactorios.
7) TAC/RNM
Por lo comentado anteriormente, el Centro para el Control y Prevencin
de Enfermedades [Center of Disease Control (CDC)] recomienda
tratamiento emprico para EPI en mujeres jvenes sexualmente activas (de
25 aos de edad o menores), y en otras mujeres en riesgo de
enfermedades de transmisin sexual (ETS) (parejas sexuales mltiples o
antecedentes de ETS), si estn experimentando dolor plvico o de la parte
baja del abdomen, si no puede identificarse otra causa de enfermedad ms
que EPI, y si uno o ms de lo siguiente se aprecia en el examen plvico
bimanual: sensibilidad al movimiento cervical, sensibilidad uterina, o
sensibilidad de anexos. Para ello se han establecido un mnimo de criterios

diagnsticos:
Criterios diagnsticos
a. Criterios diagnsticos mnimos o mayores:
i. Dolor abdominal
ii. Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin
iii. Dolor anexial en la exploracin
iv. Ecografa no sugestiva de otra patologa
La presencia de estos criterios justifica el tratamiento antibitico

emprico, pero para intentar aumentar la sensibilidad y especificidad
valoraremos otros criterios diagnsticos.

b. Criterios diagnsticos adicionales o menores:
i. Temperatura > 38C
ii. Leucocitos > 10.500
iii. VSG elevada
iv. Protena C Reactiva elevada
v. Exudado endocervical anormal
vi. Infeccin cervical documentada en el laboratorio por N.

gonorrhoeae o C. Trachomatis
El diagnstico definitivo segn el CDC en pacientes sintomticas

vendr definido por uno o ms de los siguientes hallazgos:
Evidencia histolgica de endometritis en una biopsia
Una tcnica de imagen que revele un engrosamiento de la/s

trompa/s rellenas de lquido o de/l ovario/s con o sin lquido libre
en la cavidad abdominal o complejo tubo-ovrico
Alteraciones de EPI evidenciadas mediante laparoscopia (eritema

o edema de trompas, adherencias, exudado purulento, lquido en
el espacio de Douglas, etc.)
Diagnstico diferencial
Debido a su clnica tan inespecfica, es muy importante hacer un

completo diagnstico diferencial con las siguientes entidades principalmente:
1) Obsttrico/Ginecolgicas: embarazo ectpico, complicacin de una

gestacin intrauterina, dismenorrea, quiste ovrico, torsin ovrica,
tumor ovrico
2) Gastrointestinales: apendicitis, enfermedades inflamatorias intestinales,

gastroenteritis, colescistitis, estreimiento
3) Renales: cistitis, pielonefritis, nefrolitiasis, uretritis
4) Hepticas: hepatitis
Es preciso recordar una de las posibles complicaciones de la EPI

consistente en la inflamacin de la cpsula heptica dando lugar a una

perihepatitis (Sndrome de Fitz-Hugh Curtis); se diferencia de una hepatitis

en que al no afectar al parnquima heptico, las transaminasas no se
encontrarn elevadas.
Tratamiento
Como se ha comentado con anterioridad, debe existir un bajo umbral a

la hora del diagnstico de la EPI, y el diagnstico de EPI aguda debe
considerarse en cualquier mujer joven sexualmente activa que presente la
combinacin de dolor en hemiabdomen inferior y dolor a la movilizacin
cervical o a la movilizacin de rganos plvicos. En estos casos se debe
instaurar tratamiento, que debe ser emprico y de amplio espectro.
I. Microorganismos responsables
Para establecer un tratamiento antibitico efectivo, es esencial conocer

la etiologa de la EPI. Los dos patgenos ms importantes transmitidos
sexualmente y ms frecuentes son la Chlamydia trachomatis y la
Neisseria gonorrhoeae. Adems pueden aislarse otros:
C. trachomatis: bacteria gram negativa
N. gonorrhoeae: coco gram negativo aerobio
Bacilos gram negativos aerobios: Escherichia coli, Klebsiella spp,

y Proteus spp
Bacilos gram negativos anaerobios: Bacteroides fragilis, M.

genitalium
II. Tratamiento antibitico
En primer lugar debe decidirse si el tratamiento antibitico se llevar a

cabo en el rgimen hospitalario o de forma ambulatoria. Existen una
serie de criterios para ayudar a esta decisin, aunque el clnico debe
individualizar. Se har en el mbito hospitalario en estos casos:
Gestante
Falta de respuesta o tolerancia a tratamientos orales
Baja adherencia al tratamiento

Incapacidad para la toma de medicacin va oral debido a

nuseas y vmitos
Clnica de gravedad (fiebre elevada, nuseas, vmitos, dolor

abdominal severo)
Absceso plvico, incluyendo el absceso tubo-ovrico
Posible necesidad de intervencin quirrgica o bsqueda de

diferente etiologa
La eleccin del rgimen por tanto no est justificado por la edad de

la paciente ni si existe coinfeccin con el VIH.
Los tratamientos propuestos son:
a) Tratamiento parenteral: consigue una tasa de curacin de la

EPI aguda mayor del 90% (con o sin abscesos tubo-ovricos):
La transicin del tratamiento intravenoso al tratamiento oral suele

comenzarse despus de 24 horas de la mejora clnica.
La doxiciclina debe administrarse preferiblemente va oral debido

al dolor que produce su infusin parenteral y a que su
biodisponibilidad es similar en ambos casos.
El rgimen B sera el indicado en aquellas pacientes con alergia

a la penicilina. Tras las primeras 24 horas, el tratamiento puede
cambiarse a oral de esta forma: Clindamicina 450 mg/vo/6 horas

O Doxiciclina 100 mg/vo/12 horas Y Metronidazol 500 mg/vo/12

horas durante 14 das.
Otras alternativas son:
Acerca de las fluorquinolonas, no debern ser utilizadas como

primera eleccin por el riesgo de resistencias de la N.
gonorrhoeae. Se utilizarn si fuera necesario en pacientes
alrgicas a la penicilina y nunca en monoterapia sino asociando
azitromicina a dosis altas (2 gramos vo) para cubrir a la Neisseria.
La azitromicina ha demostrado gran efectividad a corto plazo en

monoterapia en varios estudios; es ms efectiva que la doxiciclina
en la curacin de C.trachomatis, pero se han reportado
resistencias en el caso de N.gonorrheae.
La decisin para aadir metronidazol a la pauta se hace en base

al riesgo de que existan microorganismos anaerobios, y por ello
debe utilizarse cuando haya:
o Abscesos plvicos
o Infeccin comprobada o sospechosa por Trichomonas

vaginalis o vaginosis bacteriana

o Historia en las ltimas 3 semanas de procesos

ginecolgicos invasivos
La ampicilina/sulbactan junto a doxiciclina se ha visto efectiva

contra la N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Actynomices y
anaerobios.
b) Tratamiento oral:
Otra alternativa para el tratamiento oral es:
III. Tratamiento quirrgico
Aquellas pacientes que no responden al tratamiento con antibiticos

dentro de las primeras 48-72 horas, caracterizadas por fiebre
persistente, un tamao creciente del absceso tubo-ovrico y una

leucocitosis persistente o creciente, deberan ser consideradas para

drenaje quirrgico del absceso, que puede efectuarse mediante
laparotoma, laparoscopia o vas percutneas guiadas por imagen.
La necesidad de intervencin quirrgica est relacionada con el tamao

del absceso tubo-ovrico, siendo el 60% de estos abscesos que
necesitan ciruga de 10 cm o mayores de dimetro, 30% de ellos con
medidas de 7 a 9 cm, y slo 15% de 4 a 6 cm.
IV. Seguimiento
Si se ha decidido un tratamiento ambulatorio, la paciente debe mostrar

una importante mejora clnica en las primeras 72 horas. Aquellas en las
que esto no ocurra, precisarn ingreso hospitalario, test diagnsticos
adicionales o incluso tratamiento quirrgico. Algunos especialistas
tambin recomiendan un nuevo cribado de N. gonorrhoeae y C.
trachomatis tras 4-6 semanas de la finalizacin del tratamiento
antibitico.
Todas las pacientes diagnosticadas de EPI deben realizarse el test para

la deteccin del VIH.
V. Casos especiales
Gestacin: debido al alto riesgo que la EPI conlleva para la

morbilidad materna y el parto pretrmino, estas pacientes deben
ser hospitalizadas y recibir tratamiento va parenteral.
Infeccin por VIH: existen mayores tasas de infeccin por M.

hominis, candida, estreptococos, y Virus del Papiloma Humano
(VPH). Sin embargo, inicialmente el tratamiento ser el mismo
que para las no infectadas por VIH.
Portadoras de DIU: el riesgo de EPI asociado al DIU est limitado

a las 3 primeras semanas tras su insercin y es infrecuente
despus. No hay evidencia que sugiera ningn beneficio derivado
de la extraccin del DIU en mujeres con EPI.
VI. Pareja sexual

El riesgo de reinfeccin de la paciente permanece mientras no se trate

su pareja sexual. La pareja debe ser examinada y tratada si ha tenido
contacto sexual con la paciente durante los 60 das previos a la
aparicin de los sntomas. El tratamiento debe contener antibiticos
efectivos contra la Neisseria y la Chlamydia.
Secuelas
Incluso cuando se realiza un tratamiento precoz de la EPI y los sntomas

mejoran, pueden aparecer secuelas, que son secundarias a la cicatrizacin y a
la formacin de adherencias que acompaan el proceso de curacin de los
tejidos daados por la infeccin.
Las secuelas principales son:
I. EPI recurrente: existe un mayor riesgo de EPI en aquellas que la han

padecido.
II. Hidrosalpinx: despus de la resolucin de una EPI, las trompas daadas

puede obstruirse y rellenarse de lquido estril y dilatarse. Esto puede
estar asociado con dolor, esterilidad o ser asintomtico.
III. Dolor plvico crnico: se define como dolor menstrual o no menstrual de

al menos 6 meses de duracin, en hemiabdomen inferior y lo
suficientemente severo como para alterar la vida diaria de la paciente.
Ocurre en un tercio de las pacientes; es ms frecuente en aquellas con
EPI recurrente.
IV. Esterilidad: tanto la EPI sintomtica como la asintomtica puede

ocasionar un dao permanente de las trompa de Falopio. Los cambios
en las trompas como la prdida de la accin de los cilios, la fibrosis y la
obstruccin desembocan en esterilidad. La prevalencia depende de
varios factores de riesgo:
Infeccin por Chlamydia: es el microorganismo con ms riesgo de

producir esterilidad.
Retraso en la instauracin del tratamiento de la EPI

Aumento del nmero de episodios de EPI
Gravedad de la infeccin: la proporcin de mujeres que

consiguieron embarazo tras una leve, moderada o severa EPI fue
de 90, 82 y 46% respectivamente.
V. Embarazo ectpico: el dao de las trompas aumenta el riesgo de

embarazo tubrico. El aumento de la expresin de determinadas
protenas relacionadas con la implantacin pueden tener un importante
papel en la fisiopatologa.
VI. Cncer de ovario: an hay poco estudios, por lo que no es bien

conocido si la EPI es un factor de riesgo independiente para el cncer
de ovario o si es por su relacin con: baja paridad, nuliparidad e
infertilidad, que a su vez son factores de riesgo.
Debido a la imposibilidad para predecir la aparicin de secuelas, es

esencial hacer hincapi en la prevencin de la EPI: preservativo,
anticonceptivos con progestgenos y reduccin del nmero de parejas
sexuales.
Bibliografa
1. Katherine T Chen. Endometritis unrelated to pregnancy. ltima

actualizacin en enero 2012. Disponible en www.uptodate.com
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La infeccin primaria o primoinfeccin se produce generalmente en el

La infeccin secundaria o TBC postprimaria se debe a la reactivacin de

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alteraciones menstruales como amenorrea o sangrados intermenstruales

I. Clnico: es esencial sospecharla en aquellas mujeres con sntomas

a) Prueba de la tuberculina (PT) (Mantoux): es la mejor tcnica

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infeccin previa que no presenta sintomatologa clnica (persona

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considera resultado negativo, excepto en las

b) Microbiologa: a partir de muestras de moco cervical, sangre

Visualizacin microscpica: de los bacilos cido-alcohol

Cultivos repetidos: necesarios para el diagnstico definitivo y

Otros: tcnicas de ampliacin de cidos nucleicos (PCR).

c) Histolgico: el diagnstico puede ser confirmado as mismo

III. Tcnicas de imagen:

a. Radiografa de trax: es normal en la mayora de los casos

b. Pielografa: descarta la TBC urinaria asociada

c. Ecografa: permite observar hidrosalpinx, ascitis y quistes simples

d. Histerosalpingografa: es un mtodo til en la mayora de los

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Imgenes uterinas: sinequia total, inyeccin vascular

Imgenes en trompas: obstruccin bilateral, hilo de

IV. Diagnstico quirrgico:

a. Laparoscopia: permite visualizar la cavidad abdominal

b. Laparotoma: resulta un hallazgo casi siempre casual tras la

No es infrecuente confundir la TBC genital con otras afectaciones del

Otras enfermedades inflamatorias pigenas: endometritis, salpingitis,

Cncer cervical: debido a su aspecto fungoide a nivel cervical

Neoplasias ovricas: esto es debido a que la TBC genital cursa con

Tratamiento quimioterpico: Se basa en la utilizacin de varios frmacos

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antituberculosos son un grupo de sustancias que presentan actividad

Tabla. Antituberculosos de 1. lnea

Tratamiento quirrgico: est indicado cuando haya:

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instaurado precozmente puede permitir conductas conservadoras

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA: CRITERIOS DIAGNSTICOS,

La Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) es aquella que se refiere a la

El diagnstico de la EPI es en muchos casos difcil ya que la clnica que

La EPI representa un espectro de sintomatologa clnica, desde

Hay numerosos patrones oro en uso para establecer su diagnstico, y

En primer lugar, siempre habr que realizar una completa anamnesis

dolor abdominal de inicio brusco y aparatoso

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sntomas urinarios (disuria y polaquiuria)

sntomas genitales (metrorragia y leucorrea purulenta)

sntomas digestivos (nuseas, vmitos, estreimiento o

afectacin del estado general (anorexia, astenia, cefalea, )

dolor abdominal persistente de aos de evolucin con fases de

esterilidad primaria o secundaria

alteraciones menstruales (menorragias)

II. Pruebas complementarias