Montenegro Y Guajardo
Psiquiatra del nio y el adolescente Mediterraneo, 2000
Captulo 26
MAL TRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y
.J
ADOLESCENTES
PATRICIO ALVAREZ
Casi cuatro dcadas han transcurrido desde que
Henry Kempe presentara ante la Academia Americana
de Pediatra, lo que l llam el "sndrome del nio
golpeado", creando una nueva entidad clnica para la
medicina, pero tambin revelando al mundo cientfico la
dramtica realidad que viven, cotdianamente, miles de
nios en todo el mundo.
El nfasis de estos primeros trabajos estaba puesto
en las graves lesiones fsicas que afectaban al aparato
locomotor y los tejidos blandos de los pequeos. Se
trataba de un intento por agrupar sus caractersticas
distintivas y facilitar el reconocimiento por parte de los
profesionales de la salud, pero al mismo tiempo, era un
fuerte llamado de atencin a la sociedad respecto al
trato que damos a los nios durante la crianza.
En los aos siguientes, se fueron distinguiendo otras
formas de violencia en la interaccin entre adultos y
nios, hacindose evidentes aquellas que significan
descuidar gravemente las necesidades de stos o bien,
daarlos activamente en su indemnidad fsica o
emocional. Surge as, el concepto de maltrato en sus
variadas formas que, aisladas o combinadas, aparecen
recurrentemente en la convivencia diaria, alterando el
curso de la vida y dejando profundas huellas en quienes
los sufren.
Hablar de los malos tratos en la infancia, rompe con
el mito de la niez feliz e inrnaculada. Mito que, al
parecer, es una necesidad de los adultos en tanto
permite normalizar y hacer emocionalmente aceptables
experiencias cargadas de dolor, injusticia y humillacin
que hemos vivido cuando nios. Formas de violencia
ejercidas, todas ellas, en nuestro propio bien, por las
personas a quienes ms hemos amado.
Paulatinamente, hemos evolucionado desde la
identificacin de una golpiza y sus seales traumticas
en el cuerpo de un nio, hasta cuestionar el modo en
que adultos y nios se relacionan durante todo el
proceso de crecimiento, desarrollo y socializacin, ya
que para distinguir los malos tratos, debemos
aclarar tambin cules son los buenos y deseables tratos
para con nuestros nios.
Definicin y aspectos clnicos
Definir el maltrato de manera precisa y nica, no es
tarea fcil. Por el contrario, pese a que existe un gran
nmero de definiciones, desde amplias y generales hasta
restrictivas y especficas, ninguna de ellas da cuenta de
toda la complejidad de situaciones posibles o resulta
aplicable a todos los casos. Para Garbarino existen cuatro
criterios involucrados en una definicin de maltrato.
Ellos son: la intencionalidad del acto (u omisin), su
efecto sobre el nio, el juicio val6rico que hace la
comunidad respecto de la accin y los patrones
socioculturales empleados para construir este juicio.
Por cierto, los criterios cambian contingente mente
con el devenir de la sociedad, por lo que tambin el ..
significado de una accin, as como el juicio social, se
modifica. Ms an, es probable que los propios efectos
o consecuencias en el nio cambien, en la medida en
que ciertos actos estn normalizados o sean
ampliamente compartidos por el entorno social.
Por otra parte, el que una accin violenta o intrusiva
sea normalizada por su aceptacin general en la
comunidad, no impide al nio sentir el dolor, la
impotencia, la pena o la soledad, emociones y
sentimientos que quedan prendidos a una memoria
profunda y bsica capaz de marcar el curso de la
existencia pese a todos los esfuerzos por hacerlos
aceptables.
Una definicin de maltrato, obliga a revisar, con
sentido critico, cul es el tipo de relaciones que
establecen los adultos con los nios, de qu manera se
ejerce la autoridad, cmo se imparten las normas
propias de la socializacin o se introduce el respeto.
Significa en fin, examinar todo un proceso de crianza
que usa de la violencia y la desigualdad de poder para
formar hbitos, actitudes y valores, en un circu-
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306 PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
lo que se perpeta a s
mismo, pues los nios de hoy sern los padres y
madres de maana.
Todas aquellas definiciones que incluyen el uso
del castigo u otras formas de violencia, implcitas en
la recomendacin de aplicados moderada o pruden-
temente, mantienen la legitimidad de los malos tratos,
dando por sentado, de paso, que tienen un valor
formativo. Por cierto que lo tienen, aunque su calidad
de valor es ms que dudosa.
Un golpe, un tirn de cabellos, un insulto a voz en
cuello, en fin, toda forma violenta de ensear normas o
imponer lmites que regulan la convivencia social,
forman en el terror y en la paralizacin por el dolor.
Pero hay ms, conllevan implcita o explcitamente el
mensaje, poderoso, de que el abuso de la fuerza o del
poder emocional, la extorsin o la manipulacin, son
medios legtimos para ser usados en las relaciones
personales y especialmente en las ms cercanas, ya
que la intimidad protege de la mirada y la eventual
sancin social. Se consolida as, un doble estndar que
resguarda la violencia y el no respeto por el otro en la
privacidad de la vida familiar, en la cual son legtimos
los pequeos y grandes actos abusivos, en tanto, se los
sanciona puertas afuera.
Los usos y las maneras como se forma a un nio,
son parte del propio proceso de formacin y, por lo
tanto, jams es independiente ,del nio que resulta. El
que un pequeo crezca y se desarrolle como un ' ser
humano respetuoso, ntegro, honesto, razonablemente
confiado y afectuoso, supone que haya vivido la
experiencia del respeto, la confianza o el cario. De
otro modo sern slo palabras vacas, discursos
carentes de significado, imposibles de practicar, o peor
aun, que el nio deber conciliar con experiencias
corporales absolutamente opuestas. Definitivamente, el
fin no justifica los medios, cuando de formar valores se
trata.
El hecho de que los nios, por su condicin de
dependencia, necesiten de sus padres u otros adultos
que velen por ellos y safisfagan sus necesidades, no
los transforma en propiedad ni justifica el ejercicio
arbitrario o abusivo de la autoridad.
Por el contrario, la funcin parental, ms all de la
procreacin, tiene que ver con velar por la super-
vivencia de los hijos. Entonces, cuidar de ellos im-
plica proveer los resguardos y el sostn fsico y
emocional que les permita desarrollar sus potencia-
lidades del mejor modo posible y ello incluye, socia-
lizados en el respeto hacia s mismos y hacia los
dems.
"Es maltrato, todo dao fsico, emocional, inte-
lectual o moral que sufre un nio por la accin u
omisin de las personas a cuyo cuidado se encuentra".
En el extremo del dao, cuando se ha ejercido
,
una enorme violencia, severas lesiones, graves trans-
gresiones O traumas intensos y persistentes, no resulta dificil
'
aplicar la definicin. Sin embargo, en la medida en que los
actos maltratadores son menos evidentes, ms sutiles o se
funden con las prcticas culturalmente aceptadas, resulta
cada vez mas confuso definir el lmite entre el acto
maltratador y el que no lo es. En el juicio social, una fina
lnea separa apenas lo adecuado y normal, de lo inapropiado
y maltratante.
Caractersticamente, se han descrito formas del maltrato
activo como son el maltrato fsico, en que '~ las acciones
provocan' desde dolor hasta lesiones corporales; el abuso
emocional, en que el trato rechazante, descalificador,
vejatorio y humillante va minando la confianza y la
autoestima del nio, dando paso a profundos sentimientos de
no ser querido. Y el abuso sexual, compleja y, a menudo,
devastadora forma de maltrato por sus consecuencias sobre
el desarrollo psicosexual y la emocionalidad del nio, aun en
sus formas menos notorias,
Por otra parte, se encuentran las formas pasivas de
maltrato caracterizadas por la omisin de acciones de
cuidado, afecto, supervisin e higiene. La negligencia, el
abandono fsico y emocional y aun, educacional son las
formas que adopta, dejando a los nios desprotegidos e
indefensos. Especialmente aquellos tipos de maltrato que
ocurren en el terreno emocional y afectivo, pese a ser casi
del todo invisibles, tendrn graves efectos en la integridad
afectiva del nio, algunas de cuyas secuelas podremos
advertir luego, en su vida adulta.
Maltrato fsico ~;
),
....
.~..,;-
.:
Se refiere a todo dao corporal ocasionado a un nio
por sus padres o cuidadores. La accin comprende desde
golpes, sacudidas, tirones de cabello hasta agresiones con
objetos contundentes, cuchillos o armas de fuego. Se han
observado huellas de amarras y marcas diversas por golpes,
quemaduras con agua caliente o cigarrillos, fracturas de
crneo, costillas o huesos largos y estallido de vsceras por
golpizas brutales. Estas graves lesiones han requerido de
hospitalizacin inmediata y complejas intervenciones
quirrgicas para salvar la vida del nio. No obstante,
pueden persistir secuelas de por vida. Particularmente
graves resultan los "inocentes" zamarreos o sacudidas en
los lactantes. En efecto, debido al tamao
proporcionalmente grande de la cabeza, pivotando adelante
y atrs sobre un cuello delgado y pequeo, el cerebro sufre
violentas aceleraciones y desaceleraciones que provocan la
ruptura
de vasos sanguneos en el parnquima cerebral y en
las meninges, causando hematomas subdurales y
hemorragias retinianas con ceguera irreversible.
 MALTRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES
Habitualmente los adultos tratarn de ocultar las
lesiones provocadas al nio, de manera que parezcan
consecuencia de un accidente. Los profesionales de la
salud, deben estar familiarizados con el
reconocimiento clnico de las lesiones no accidentales
para poder sospechar el maltrato a partir de la
incongruencia entre el relato anmsico y los hallazgos
del examen, pero tambin para poder mantener una
posicin firme y segura frente a los padres,
debilitando as, su negacin.
Es del todo improbable que la cada de un beb
desde el regazo de su madre o desde su cuna, puedan
provocar una fractura de crneo; experimentos con
pequeos chimpancs as lo demuestran. Por el con-
trario, este tipo de fracturas resultan de un trauma
intenso y directo, habitualmente, intencional. El tirn
repentino de un brazo desde la altura (de un adulto),
puede elongar dolorosamente los ligamentos del
hombro o del codo y hasta dislocarlo, pero tambin
puede fracturar en espiral un hueso largo, cuando se
acompaa de un giro brusco.
En los nios, dada la elasticidad de sus tejidos,
son frecuentes las fracturas llamadas en tallo verde,
en que los extremos fracturados se mantienen en su
lugar y slo el desprendimiento peristico con el
hematoma consiguiente, revelan la lesin.
Por muy avezado que sea un mdico, la posibi-
lidad de sospechar maltrato frente a una lesin fsica,
depende de que pueda pensar en l al momento de
practicar el examen fsico e indagar por la historia
clnica. Aunque parezca obvio, las contusiones y
hematomas que presenta un beb al ser examinado en
el servicio de urgencia, no pueden ser producto de
haber rodado accidentalmente por las escaleras, si
tiene siete meses y an no gatea. Sin embargo, en
medio de la presin de trabajo y el apremio de la
consulta, datos como ese pueden pasar inadvertidas
porque nadie se detuvo y requiri un poco ms de
informacin con la sospecha del maltrato en mente.
Abuso emocional
El maltrato emocional es un acompaante casi
obligado de la violencia fsica, aunque tambin puede
ocurrir solo. Curiosamente en estos casos, no es
reconocido como un acto de violencia. Por el con-
trario, para los padres, la ausencia del golpe parece
quitarle todo significado abusivo, transformndolo en
un acto inocente. Sin embargo, el dolor que puede
causar en un nio el trato iracundo, humillante o
manipulativo, puede ser peor que el de una bofetada,
especialmente si quien lo practica es alguien querido,
respetado y necesitado.
Cuestiones tales como la autoestima, la seguridad
y la confianza en s mismo, son apelativos para
referimos al resultado visible de delicados procesos
307
emocionales y cognitivos que se gestaron a travs de
una historia de vida nutrida tamo de xitos como de
fracasos. Obviamente, cuando los mensajes que pa-
dres o profesores dan al nio acerca de s mismo,
estn cargados de insultos, mofas o descalificaciones,
.,
es inevitable que se hagan parte de su identidad. Ms
i
an, es probable que el propio nio se esfuerce por
confirmar las percepciones de stos, sus adultos
sgnificativos, validndolos con su conducta y per-
petuando la interaccin abusiva. .1
Abuso sexual
El abuso sexual es, desde luego, una forma de
maltrato y, en tal sentido se lo incluye junto a las
otras variedades descritas. Sin embargo, guarda tam-
bin importantes diferencias en cuanto al propio
proceso abusivo, as como a los significados que
reviste para la familia, el nio vctima y el entorno
social, todo lo cual incide en el plan de intervencio-
nes teraputicas posibles.
Se considera abuso sexual, toda interaccin
sexualizada entre un adulto y un nio. Estas acciones
pueden ir desde gestos o verbalizaciones con
intencin sexual, hasta relaciones sexuales con pe-
netracin vaginal o anal. Entre estos extremos, se
encuentra un amplio espectro de actos exhibicionis-
tas y caricias diversas con o sin contacto genital. .
Con frecuencia, el abuso sexual extrafarniliar,
ocurre a manos de un desconocido que fuerza al nio
y viola su intimidad, por lo que suele acompaarse
de lesiones en el rea genital o en otras partes del
cuerpo.
Otra, sin embargo, es la situacin que ocurre en
el abuso intrafamiliar. En efecto, lo habitual es que el
adulto abusador, sea ste uno de los padres u otro
familiar, se aproxime sexualmente al nio de manera
gradual, mezclando la seduccin y la presin emo-
cional en acciones cada vez ms audaces y compro-
metedoras. Paulatinamente, envuelve a la pequea
vctima, derribando las barreras del pudor y la inti-
midad personal, generando confusin en la relacin
entre sexo y amor, en las normas sexuales y an en la
propia identidad sexual. La gradualidad del proceso,
suele hacer innecesario el uso de la fuerza y de la
violencia fsica, por lo que, generalmente, no hay
laceraciones u otras evidencias traumticas en la
zona genital. Ello resulta un serio inconveniente para
los efectos de un peritaje mdico legal y es,
precisamente, lo que el abusador pretende evitar.
Si ha habido penetracin vaginal, es posible que
se constate la rotura del himen, por lo comn, anti-
gua y ya cicatrizada. Ocasionalmente hemos obser-
vado lesiones por enfermedades de trasmisin
sexual, tales coma un chancro sifiltico, lo que,
ciertamente, confirma de inmediato el abuso.
 308 PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
El padre abusador, recurre a la manipulacin afectiva
y a su ascendiente moral, traicionando la confianza de
toda la familia y, en especial, la de su pequea hija o hijo.
La nia es recompensada por mantener un
comportamiento absolutamente inapropiado para su edad,
a travs de una relacin privilegiada con este adulto, que
la asla de sus hermanos y pares.
Habitualmente, la estimulacin erotizada moviliza la
propia sensualidad de la nia, quien comienza a participar
activamente de la situacin abusiva, agravando los
sentimientos de culpa y suciedad corporal. Es corriente
observar entonces, conductas de precocidad sexual que
van mucho ms all de los juegos sexuales de la infancia,
caracterizados por la curiosidad y la comparacin de
semejanzas y diferencias. Entrenados en el contacto a
travs de la sexualidad, los nios abusados, buscarn
reproducir con sus hermanos ms pequeos o con sus
pares, actos intrusivos que replican la sexualidad adulta,
revivirn en sus juegos con muecas las experiencias
acaecidas con el abusador y se mas turbarn con
frecuencia, como resultado de la sensualidad despertada
prematuramente por las acciones abusivas.
Por lo general, la nia guarda silencio respecto del
abuso, amedrentada por las amenazas explcitas o
encubiertas del perpetrador, pero tambin por vergenza
o por la certeza de que su denuncia provocar una ruptura
familiar. Sin embargo, en ocasiones, logran explicitarlo a
su madre u otro miembro de la familia, slo para
constatar que estas personas no estn, por lo comn,
dispuestas a protegerlas.
La negacin, el descrdito o la activa culpabilizacin
del nio por parte del perpetrador y el resto de la familia,
estigmatizan fuertemente a la pequea vctima, quien
interpreta incluso el horror y el asombro que muestran las
dems personas, como una seal de su deshonra y su
culpa. La propia cultura tiende a liberar al abusador de su
responsabilidad, depositndola en la nia que es vista
como descuidada, provocativa o seductora. Vecinos y
profesionales pueden tambin culpabilizarla o, en el
mejor de los casos, verla como un producto daado. Este
proceso es reforzado por el hecho de que los adultos
abusadores, suelen guardar un comportamiento social
intachable, especialmente aquellos hombres paidoflicos,
cuya preferencia sexual est dirigida exclusivamente a
nios y nias prepberes, por lo cual son maestros en
ganar la confianza y simpata de los pequeos,
manteniendo, al mismo tiempo, una fachada de
moralidad, honestidad y rectitud que los hace acreedores
de toda la aprobacin y respaldo de los dems adultos de
la familia y de la comunidad.
Caractersticamente el abuso sexual que ocurre
dentro de la familia, se extiende por aos inicindo-
se en la edad preescolar y continuando hasta la
adolescencia temprana, en que el temor de un embarazo
o la actitud ms abierta y decidida de la nia para
encarar al abusador, le ponen trmino. Cuando ello no
sucede, la nia suele reaccionar con graves sntomas
conductuales de desafo y rebelda, desrdenes del
nimo, fugas del hogar o intentos de suicidio.
Abandono fsico y emocional
Esta forma de maltrato, se caracteriza por el
abandono de las funciones parentales en diversas reas
tanto fsicas como emocionales. Comprende el descuido
en la higiene, la nutricin, la salud o la educacin del
nio, as como la falta de supervisin bsica o la
sobreexposicin del pequeo en actividades
potencialmente peligrosas, sin adoptar las mnimas
precauciones o resguardos. Del mismo modo, en el
terreno emociona1, significa privar al nio del afecto, la
calidez, la contensin y el apoyo que le permitan
sentirse querido y validado. Pueden aparecer vestidos de
manera inapropiada, sucios, con carencias nutricionales
o problemas crnicos de salud relativamente fciles de
solucionar, pero que perduran por falta de tratamiento Q
incumplimiento de las indicaciones esenciales. Son
todos aspectos que revelan la falta de inters de sus
padres por ellos o el activo rechazo y aversin.
Sin embargo, tambin se encuentran nios que, en
el otro extremo, viven para la satisfaccin narcicstica
de sus padres. Vistos como una especie de prolongacin
de ellos mismos y cargados de expectativas
abrumadoras e irreal es, son sobreexigidos y
demandados en capacidades que, incluso no poseen,
pero que la ceguera egocntrica de sus padres, les
impide ver, llegando hasta el extremo de perder la vida
en actividades temerarias y absurdas. La preocupacin
por estos hijos es aparente, ya que antes que su propio
bienestar, importan como objetos funcionales para
alardear o divertirse.
La nutricin afectiva, resulta tanto o ms importante
que la orgnica y ello queda puesto en evidencia
dramticamente, cuando observamos nios deprivados
de cario y atencin. Su expresin seria, triste o
reconcentrada, sus permanentes intentos congraciativos
o su refugio en una aparente indiferencia, son todas,
seales de sus carencias y el sentimiento profundo de no
ser deseados ni queridos.
Frecuentemente se podrn detectar en el mundo
adulto, las secuelas de estas tragedias infantiles, en
forma de conductas autodestructivas, exigencias
desmedidas, dependencia de afecto y atencin, en fin,
una saga que, muchas veces, termina por confirmar el
mensaje implcito en el abandono: "mejor seria que no
hubieras nacido".
 MALTRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES
Desde el
cuestionamiento de la legitimidad del uso de cualquier
forma de violencia en el trato con los nios y jvenes,
cada grupo de intervencin, puede darse a s mismo
una definicin operacional basada ms bien en la
cultura local, los recursos propios y los mbitos
posibles de intervencin. Esto, en un sentido concreto
e inmediato, implica planificar una definicin que no
supere las posibilidades de cobertura y efectividad del
equipo, que as podr intervenir con razonable
seguridad de conseguir sus objetivos, otorgndose, al
mismo tiempo, un margen mnimo de autocuidado.
Pero aun hay ms, es probable que el mismo
mecanismo opere en un nivel inconciente para definir,
esta vez de manera implcita, el maltrato que se pueda
reconocer e intervenir. De all que transformarlo en un
criterio explcito, devenga en directo beneficio de la
deteccin y el trabajo de intervencin.
Epidemiologa del maltrato infantil
Lo primero que salta a la vista, cuando se trata de
conocer la magnitud del maltrato infantil, es la enor-
me dificultad para comparar los datos recogidos por
los distintos estudios en todo el mundo. Ello debido
principalmente, a la diversidad de las definiciones y
las distintas metodologas utilizadas, pero tambin a
las diferentes poblaciones investigadas, ya que en
cada pas, existen al menos cinco niveles posibles de
conocimiento del problema, que se dstribuyen a la
manera de un "iceberg".
En el nivel 1, el ms evidente, estn aquellos
casos posibles de reunir en un registro nacional a
cargo, por ejemplo, de los servicios de proteccin de
la infancia. En el nivel 2, se encuentran los casos
detectados por instituciones con poder para investigar,
tales como la polica y el sistema judicial, pero que no
son clasificados oficialmente como maltrato. Los
casos conocidos por profesionales de colegios,
hospitales, servicios sociales y de salud mental, y no
reportados oficialmente, conforman el nivel 3. Ac-
tualmente, la subnotificacin en este nivel es muy alta
y, si bien, puede mejorar con la sensibilizacin y la
capacitacin especfica, es probable que persista una
fraccin no reconocida y/o no reportada. En el nivel 4,
estn los casos reconocidos por personas naturales:
amigos, vecinos o familiares, que rara vez los
reportarn. Por ltimo, en el nivel 5, se encuentran
todos aquellos casos de maltrato que slo conoce el
perpetrador y la propia vctima y que, obviamente, son
ocultados.
Una implicancia inmediata de este modelo, es el
hecho de que los casos posibles de conocer desde las
instituciones, son siempre una fraccin menor de la
poblacin real de nios maltratados, siendo esta
ltima, prcticamente imposible de abarcar, cons-
309
derando las serias
dificultades metodolgcas para abordar el tema en la
poblacin general.
Por otra parte, intentar conocer la magnitud del
maltrato a travs del reporte de casos, conlleva el
problema de que se sobredimensione su frecuencia en
las capas ms pobres, pues son ellas las que ms
recurren a los servicios pblicos y de asistencia
social. De hecho, en los 'niveles socioeconmicos
altos prcticamente no existen datos que permitan
conocer cuantitativamente el problema, transforman-
do en un gran desafo metodolgico el tomar
permeables los frreos lmites de la privacidad de
estas familias, cuando de violencia se trata.
Tan importante, como las definiciones utilizadas
y la poblacin estudiada, es pues, la metodologa que
se emplee. Y para muestra, un ejemplo: las tasas de
prevalencia de abuso sexual en mujeres, reportadas
por distintas investigaciones en Estados Unidos,
varan entre 8 y 62%, segn se haya aplicado un
cuestionario de autorreporte o una entrevista dirigida.
Los dos grandes estudios de incidencia en Esta-
dos Unidos (NIS-I y NIS-2), fueron realizados en
1980 y 1986. Ambos usaron los casos conocidos por
los servicios de proteccin infantil (nivel 1 ) y por los
profesionales de las instituciones que conforman los
niveles 2 y 3, en 10 estados del pas. Obtuvieron tasas
globales de 10 por 1000 nios y 25 por 1000 nios
respectivamente, lo que refleja un importante
aumento en el quinquenio, que en parte es real, pero
que tambin se relaciona con la ampliacin de las
definiciones usadas en el segundo estudio, respecto
del anterior.
De estos resultados se desprende que en EE.UU.
cada ao son reportados 2.000.000 de nios como
casos nuevos de maltrato, cifra que resulta 212%
mayor que las estimaciones de la dcada anterior.
Segn los mismos estudios, uno de cada seis de estos
nios maltratados, sufre abuso sexual.
En Chile, el conjunto de Servicios de Salud re-
porta alrededor de 100 casos nuevos atendidos por
ao, cifra que revela la importante subnotificacin
que todava ocurre en este sector. Algunos estudios
en muestras representativas de la comunidad, a tra-
vs de autorreporte de nios, encuentran una preva-
lencia de 10% de maltrato fsico y abuso sexual, en
escolares adolescentes, 63% de maltrato fsico en
escolares de 8vO bsico y un 75% de padres que
reconocen usar del castigo fsico con sus nios.
El ms reciente estudio de prevalencia en Chile,
efectuado para la Organizacin Panamericana de la
Salud, en una muestra probabilstica de nios entre O
y 15 aos, tomada de instituciones de educacin,
salud y juzgados (niveles 2 y 3), Y que utiliz las
mismas seis categoras y subtipos de maltrato que los
estudios NIS, revel una tasa global de 24 por

310 PSlQUlATRlA DEL NlO y DEL ADOLESCENTE
100 menores de 15 aos, lo cual implica que 1 de cada 4
nios entre O y 15 aos, recibe algn tipo de maltrato. La
misma investigacin mostr la siguiente distribucin
porcentual para las diferentes categoras de maltrato: 60%
abuso emocional, 48% maltrato fsico, 44% abandono
emocional, 34% abandono fsico, 22% abandono
educacional y 9% abuso sexual. Un 30% de los nios
sufra un solo tipo de maltrato, un 36% dos tipos y otro
1/3, tres o ms formas de maltrato combinadas. Una de la
conclusiones importantes que se desprende de esta
investigacin, es que as como es posible mejorar el
reconocimiento de una gama ms amplia de maltrato con
una adecuada capacitacin a los profesionales que
detectan; otros tipos, como el abuso sexual seguirn
siendo subreportados por las dificultades de las personas
para reconocerlo abiertamente, dadas las sanciones
sociales y legales que conlleva.
Estas cifras son ya bastante altas, pero seguramente,
insuficientes. Es probable que, en la medida en que
aumenta la difusin del problema en la comunidad y
emergen a la conciencia pblica las distintas formas de
violencias que se viven al interior de las familias y de las
instituciones, sea posible acceder a los niveles ms
ocultos. Es fundamental, empero, que los futuros
estudios utilicen criterios y metodologas comparables
que permitan sumar los esfuerzos aislados y generar un
cuerpo slido de informacin.
Factores de riesgo asociados
al maltrato infantil
El maltrato hacia los nios ocurre prcticamente en
todas panes del mundo y lo cometen personas de todas
las clases sociales. Aunque es un error pensar que la
violencia se distrbuye en forma democrtica.
Consistentemente, la pobreza, la cesanta y la crnica
falta de recursos aparecen como un fuerte factor de
riesgo que impone, permanentemente, un nivel ms alto
de incertidumbre y ansiedad sobre todos los miembros
del sistema familiar.
Por otra parte, en los niveles socioeconmicos altos,
el problema se oculta por la fuerte sancin social que
significa y la vergenza que acompaa su
reconocimiento pblico. Difcilmente estas familias son
intervenidas por los servicios sociales, ya que acuden a
profesionales e instituciones privadas y exigen guardar
en el secreto de la confidencialidad, las seales de la
violencia, usando de sus int1uencias y poder econmico
para amenazar y callar los intentos de denunciar las
interacciones abusivas.
La tendencia general muestra que los nios varones
sufren con ms frecuencia todos los tipos de maltrato,
excepto el abuso sexual, que ocurre ms en las nias.
.... ~
"
En cuanto a la edad, se estima que cerca de la
mitad de los nios golpeados o abandonados son
menores de seis aos, aunque en las ltimas dcadas se
observa un desplazamiento a edades mayores
alcanzando a pberes y adolescentes. El abuso sexual
ocurre con ms frecuencia en la edad escolar y
comienzos de la pubertad. Finalmente, los lactantes y
preescolares, tienen las mayores tasas de muerte por
maltrato.
El riesgo es mayor para aquellos nios que sufren
problemas fsicos crnicos o malformaciones, as como
trastornos del desarrollo y desrdenes conductuales, que
los hacen ms demandantes y dependientes de los adultos
a cargo. Las dificultades de rendimiento escolar y la
conducta disruptiva que acompaan a estos desrdenes,
habitualmente dan pie para la ocurrencia de varias forn1as
de maltrato. Mencin especial merece el mayor riesgo de
abuso sexual al que quedan expuestos los nios y nias
4
Con trastornos globales del desarrollo y retardo mental.,
La edad de los padres no es un factor discriminador,
de manera que el rango es amplio, abarcando desde los 20
hasta los 45 aos. Y se extiende an ms cuando se
considera el abuso sexual, pues en este caso, los
perpetradores pueden ser abuelos de hasta 70 aos y ms.
Si se trata del maltrato fsico o emocional, la madre
es quien castiga con mayor frecuencia, probablemente
porque pasa ms tiempo con los nios y est,
principalmente, a cargo de la crianza, pero el : padre suele
hacerla con ms severidad. En todo caso, el otro
progenitor conoce del castigo, lo tolera' y, muchas veces,
lo alienta activamente.
Existe un grupo de estos padres que no desearon
la gestacin y tampoco lograron asumir su parentalidad.
Otros, vivieron el embarazo con expectativas poco realistas
o idealizadas respecto del beb por nacer, condicin que
resulta particularmente riesgosa, ya que distorsiona la
percepcin de sus necesidades y requerimientos.
Efectivamente, el nio es visto por los padres, como una
fuente de segurizacin y satisfaccin de sus propios vacos
emocionales, siendo incapaces de responder ade-
cuadamente frente a las exigencias que plantea la crianza.
Es as como muchas conductas demandantes, pero
normales en distintas etapas del desarrollo infantil, son
percibidas como falta de cooperacin, maldad y agresin
del nio, des penando sentimientos de agobio e impotencia
que desencadenan la ira
y el castigo o el desinters y el abandono de sus padres,
los cuales se perciben a s mismos como vctimas de
sus pequeos hijos.
La mayor parte de los estudios sobre factores de
riesgo, muestra que los trastornos psicopatolgicos
graves, tales corno esquizofrenia o desrdenes afec-
tivos mayores de los padres, explican slo una pro-
 MALTRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES
porcin menor del maltrato, aunque efectivamente,
-'
puede ser ms severo o bizarro. En este sentido,
varios estudios sealan la presencia de un familiar
con problemas de salud mental en el hogar, como un
factor de riesgo.
Un hallazgo casi constante en estas familias es el
hecho de que uno o ambos padres, tambin fueron
maltratados fsica, sexual o psicolgicamente en su
infancia. Sus recuerdos estn cargados de castigos y
tratos duros que aprendieron a racionalizar, validn-
dolos en sus propios cuerpos. Muchos de ellos, ca-
recen de alguna experiencia gratificante de cuidados y
afecto, atribuyendo un valor formativo al rigor y el
castigo. Resulta dramtico el hecho de que, aun
cuando un tercio de ellos, declara que no usara jams
la violencia contra sus hijos, indefectiblemente
recurre a ella cuando se siente sobrepasado por la
ansiedad.
Las familias en las que ocurre maltrato, tienden al
aislamiento. Ello no resulta para nada extrao, si
consideramos las historias de infancia de los propios
padres. En efecto, son frecuentes las salidas prema-
, ..<:~ .
turas del hogar materno, hastiados e incapaces de
seguir tolerando la violencia o el abuso. De all que
carezcan de lazos afectivos y de apoyo fuertes con sus
familiares y resulten desconfiados y recelosos de las
instituciones y redes sociales, lo cual aumenta su
vulnerabilidad a las distintas presiones ambientales
como el desempleo, la marginalidad, las demandas de
una familia numerosa u otras responsabilidades.
Finalmente, est el efecto facilitador de la agresividad
que produce el abuso de alcohol o de drogas y que, en
nuestro pas, acompaa con frecuencia a la violencia
familiar. Particularmente grave resulta, en nuestra
experiencia, el abuso de cocana que induce cambios
impredecibles y marcados del nimo, exacerbando la
irritabilidad y el descontrol agresivo.
Ninguno de los factores analizados basta por s
mismo para explicar el maltrato, sin embargo la
combinacin de varios de ellos, en distintas propor-
ciones, facilita la ocurrencia de la situacin abusiva e
incide en su perpetuacin.
Prevencin y tratamiento
Impedir que la violencia fsica, emocional o
sexual se haga parte de las relaciones familiares,
constituye la prevencin primaria y para ello se debe
desafiar como cuerpo social muchas premisas bsicas
arraigadas fuertemente en nuestra cultura, la misma
que todos los alimentan cotidianamente con el
castigo que se da a los propios hijos, convencidos de
que es la mejor manera de ensearlos o cuando se
tolera pasivamente la violencia indiscriminada.
Es probable que gran parte del castigo fsico y
emocional ligado a la crianza, pudiera prevenirse o
311
reducirse, si consistentemente se definiera como in-
aceptable el uso de recursos violentos en la sociali-
zacin de los nios y, al mismo tiempo, se brindaran
pautas no maltratadoras para hacerla, como parecen
demostrarlo varias experiencias piloto en centros de
cuidados diurnos para preescolares, emprendidos en
los ltimos aos.
Somos parte de una cultura que fcilmente con-
funde autoridad con abuso de poder y respeto con
temor, en circunstancias de que es exactamente al
revs. Posee autoridad, quien ayuda a otro a crecer y
eso trae de la mano el respeto, que es reconocer al
otro como un otro legtimo.
Importante tarea de la prevencin del maltrato, es
el proceso de apego que se establece entre el nio y
sus padres y que se inicia incluso antes del embarazo,
en el espacio psquico de las fantasas y los anhelos
idealizados. En efecto, cun deseado ha sido el hijo
por venir o cul sea la posibilidad de asumir
crecientemente la maternidad y la paternidad durante
los meses de gestacin, parecen ser factores
determinantes, segn muestran varias investigaciones,
en la calidad del afecto y los cuidados que recibir
posteriormente el nio. Del mismo modo, una vez
nacido el beb, se inicia un intenso proceso de apego
afectivo con la madre y otras figuras adultas en el
cual influyen, como en otras especies mamferas, el
contacto corporal, la mirada ojo a ojo, la capacidad de
respuesta a la estimulacin e infinidad de otros
factores, que se combinan para generar un complejo y
cercano dilogo que estrecha y acrecienta el vnculo
amoroso, a la vez que estimula la cognicin y los
,
sentidos de ambos.
Todo aquello que propenda al apego, facilita este i
dilogo, sin palabras, alejando las posibilidades del -'
abandono o la negligencia. Por el contrario, las
hospitalizaciones prolongadas del beb en unidades
aisladas, los contactos breves y ansiosos, el escaso
roce corporal, alejan a la madre de su hijo, debilitan-
do los vnculos ncipientes y haciendo posible la
emergencia del maltrato.
En el terreno del abuso sexual, se han desarro-
llado varias experiencias orientadas a que nios y
nias preescolares tomen conciencia del autocuidado
de su cuerpo, aprendiendo a discriminar las caricias y
contactos fsicos apropiados de aquellos que resultan
abusivos y, a la vez, desarrollen capacidades asertivas
que les permitan oponerse al abuso y buscar ayuda.
Se ha demostrado que aun nios muy pequeos
pueden, en efecto, distinguir como extraos y
amenazantes actos aparentemente cariosos pero que
estn cargados de una intencionalidad ertica. Esto
ocurre, desde luego, sin que el nio pueda
comprender cabalmente el significado de tal accin y
no posea siquiera, el lenguaje para nombrarla. )
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312 PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
En nuestra experiencia, este tipo de programas
preventivos resulta especialmente valioso frente al abuso
sexual extrafamiliar, que se produce con adultos
extraos. Ciertamente su efectividad es menor cuando la
interaccin abusiva ocurre con un padre u otro familiar
cercano, con quien la confianza y el cario no estn
puestos en entredicho. Por el contrario, pese a las seales
contradictorias y maltratantes que la nia o nio registra,
su disposicin natural es a confiar y aceptar los actos que
de estos adultos provienen. Si a lo anterior se suma la
autoridad que el adulto tiene, o sus amenazas, resulta del
todo improbable que el nio logre por s mismo impedir
el abuso.
Finalmente, s de prevenir el maltrato se trata, no se
puede excluir la responsabilidad poltica que implica
mejorar las condiciones generales de vida para una
enorme proporcin de la poblacin de nuestra Amrica
Latina. La violencia inherente al modelo de libre
mercado, que genera enormes inequidades en la
distribucin de los bienes, acrecienta por s mismo el
maltrato, pues aumenta la pobreza y deteriora la calidad
de vida de mucha gente. Pero, adems, en tanto reafirma
el valor de las desigualdades de poder en las relaciones
entre seres humanos, valida y legitima el abuso.
Intervenciones y actitud
frente al maltrato y abuso sexual
El mbito de intervenciones teraputicas posibles de
realizar para las distintas formas que adopta el maltrato,
es muy vasto y, desde luego, est directamente
relacionado con la gravedad y los riesgos que cada caso
presenta.
La expresin de censura en el rostro de una
enfermera o de una profesora, cuando la madre cuenta
de los correazos o tirones de pelo que da a su hijo
porque ste no obedece, es en si misma, una inter-
vencin. Tambin lo es, desde luego, el gesto de
aprobacin que podra recibir por tal accin. Sin
embargo, sus efectos son enteramente distintos.
Con la situacin anterior; se pretende llamar la
atencin sobre el hecho de que siempre es posible
intervenir en relacin al maltrato, pero hacerla en favor
de erradicar la violencia, implica revisar los significados
propios acerca de lo que estamos dispuestos a llamar
como tal, los mismos que surgen desde las experiencias
personales acumuladas en una historia de vida como
nios, en el seno de nuestras familias.
Cuando una intervencin es suficientemente eficaz
como para detener el maltrato e impedir que ste
contine ocurriendo, se est haciendo prevencin
secundaria. Sin embargo, ello no basta, pues las familias
que actan como sistemas abusivos han cambiado
radicalmente su organizacin y en vez de velar por el
apropiado crecimiento y desarrollo de
sus miembros, daan. su integridad fsica y emocional, usando
de la violencia en sus interacciones, Vctimas, hermanos y
padres, todos han sido tocados por las relaciones maltratadoras
y han perdido la familia que tuvieron. Es necesaria la
reparacn de los. daos tanto individuales como grupales, an
sabiendo que nunca volvern a ser la familia que fueron. Es la
prevencin terciaria, que intenta impedir o reducir secuelas.
Tradicionalmente el maltrato, as como otros problemas
psicosociales que vulneran gravemente la integridad de los
nios, ha sido tratado mediante intervenciones que intentan
protegerlos rescatndolos del seno de la familia que los daa.
Habitualmente, la medida de proteccin judicial dispone que el
nio sea removido de su familia y se le interne en una
institucin de acogida en la que puede permanecer por aos. Si
bien esta accin logra impedir efectivamente, que el nio siga
siendo maltratado por sus padres, acarrea otros sufrimientos
tales como el desarraigo, la prdida de personas queridas, la
soledad e, incluso, los malos tratos que tambin ocurren al
interior de las instituciones.
El nio pierde sus vnculos afectivos y carga aun en aras
de su proteccin, con las consecuencias de un abuso que otro
cometi y del cual contina siendo vctima. Por otra parte,
sacar a un nio de su hogar y ponerlo con una familia
sustituta o institucin puede ser, a veces, la diferencia entre la
vida o la muerte del pequeo, por lo que jams se
deber desechar como alternativa.
El objetivo teraputico, sin embargo, est orientado
a lograr que el nio en lo posible, no pierda a su familia,
para lo cual es necesario que todos 1os miembros
puedan garantizar una convivencia basada en el respeto
y el cuidado por el bienestar mutuo. Hacia all se
dirigen nuestras intervenciones y el trabajo teraputico
que se expone en los prrafos siguientes.
La primera tarea de intervencin ser evaluar
apropiadamente, tanto el contenido de la situacin abusiva,
como el contexto familiar y social en el que ocurre. Ello
permitir, en una primera aproximacin, reconocer todos
aquellos factores que incrementan el riesgo de recurrencia y
de peligrosidad. Pero tambin, detectar recursos que,
apoyados por nuestras futuras intervenciones, resulten en
proteger al nio y detener las acciones maltratadotas.
Diagnstico e intervencin, se funden as en un
dinmico proceso recursivo que se prolongar a travs de
todo el tratamiento.
Tratamiento interdisciplinario e
intervencin en red
El maltrato infantil, al igual que otros problemas
psicosociales, requiere de un conjunto de interven-

MALTR.'1,TO y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES
ciones que sobrepasa la capacidad y los lmites de
cualquier profesional aislado.
Configurar la situacin abusiva, definir respon-
sabilidades, evaluar gravedad y riesgos de recurrencia,
adoptar medidas de proteccin, sanciones judiciales,
acciones teraputicas de rehabilitacin, son todas
decisiones complejas, que exceden las posibilidades
personales del mejor profesional. Es indispensable,
entonces buscar la asociacin, pero ello no es fcil, pues
el trabajo interdisciplinario exige romper con los lmites
propios, empaparse del lenguaje de los otros y valorar su
competencia tanto como la propia compartir criterios
operacionales y crear canales expeditos de coordinacin
que permitan hacer coherentes las intervenciones.
Ningn equipo de trabajo se genera por decreto y no
basta la buena voluntad para lograrlo. El que un grupo
de profesionales se transforme en un sistema que
comparte acciones y responsabilidades, es un proceso
que implica la construccin, a la manera de un tejido, de
una red de personas comprometidas en un mismo marco
de significados, cuyos roles estn claramente definidos y
son complementarios entre s. A costa de resolver
obstculos, el equipo se va afiatando y reforzando la
confianza mutua, reconociendo los recursos con que
cuenta y, tambin, sus debilidades.
Compartir un mismo significado para el maltrato
parece fcil, pero a menudo no lo es, ya que el maltrato
y el abuso, como parte de la cultura, estn incorporados
en la propia historia de quienes deben intervenir y as,
sus juicios, opiniones, conductas y actitudes surgirn,
inevitablemente, desde las personales experiencias que
cada uno ha vivido en relacin a la violencia a lo largo
de su vida. Es necesario trabajar estos aspectos como
equipo, explicitando las coincidencias y tambin las
diferencias.
Cuando el proceso interdisciplinario no ocurre, slo
existe un grupo multiprofesional, cuyas acciones se
tornan incoordinadas, incluso antagnicas, desgastando
y frustrando a los profesionales, desprotegiendo a las
vctimas y maltratando atas familias con mensajes
incongruentes, trmites intiles y acciones ineficaces.
El nio maltratado y su familia son parte de una
comunidad, comparten con otros nios y adultos,
familiares y vecinos. Se encuentra con ellos en la
escuela, en la iglesia, en el consultorio. Hay numerosas
instancias en las cuales el maltrato puede ser detectado,
reconocido y donde pueden efectuarse intervenciones
preventivas, de tratamiento, de control social y de
seguimiento.
Parte fundamental del trabajo en equipo es la mutua
contencin emocional entre sus miembros puesto que
~;.
, ,
.'
las interacciones abusivas de la familia tienden a ser
reproducidas al interior de los grupos
j!
313
de tratamiento, canalizando en la agresin explcita o
encubierta, la rabia, la pena, la frustracin y la
desesperanza que son nuestros materiales diarios de
trabajo.
El autocuidado de la red es tambin una accin
teraputica pues, al modo de un espejo, muestra a las
familias que el respeto personal, la solidaridad y el
acogimiento mutuo son ingredientes indispensables para
una convivencia no abusiva.
El contexto coactivo en la terapia
Un importante motivo para buscar la asociacin con
otros sistemas de intervencin es el escaso poder de
control social que poseen los terapeutas. Y ello queda
dramticamente en evidencia cuando se intenta trabajar
con sistemas abusivos,
El maltrato infantil y el abuso sexual son delitos y,
adems de la sancin social, pueden significar penas
legales que implican hasta la prdida de la libertad, por
esta razn los padres y, a menudo, otros familiares,
tienden a ocultarlo activamente. Pero hay ms, el poder
del abusador radica fundamentalmente en el secreto y el
silencio de la vctima y de todos los dems: adultos,
nios, vecinos y profesionales que, incluso sospechando
o conociendo la situacin, callan, encubrindola.
Aun cuando la familia no lo haga explcito, suele
entregar a su entorno seales definidas de la violencia
que sufre. El nio que es enviado a la escuela con
marcas de castigo en el cuerpo o el que concurre a
control al consultorio con signos evidentes de descuido,
estn mostrando las consecuencias del maltrato en
forma elocuente y ello puede ser interpretado como un
implcito pedido de ayuda imposible de verbalizar, pues
hacerla significara enfrentar la sancin social o
judicia1.
En consecuencia, la familia que vive el maltrato y
peor an, el abuso sexual, rara vez se propone a s
misma como un cliente para terapia. En el mejor de los
casos concurre presionada por el colegio, la trabajadora
social del consultorio o el tribunal de menores e intenta
cerrar o minimizar rpidamente la crisis provocada por
la explicitacin de la situacin abusiva.
Por otra parte, el propio proceso teraputico con-
lleva la intensidad y el dolor de encarar las consecuen-
cias de la conducta abusiva en todos los miembros de la
familia. Ello puede resultar tan duro y conmovedor que
se intenta, muchas veces, abandonar el tratamiento. Sin
embargo, como terapeutas, sabemos que es slo
enfrentando esta organizacin abusiva que la familia
podr buscar nuevas pautas de interaccin y convivencia
y que es en este proceso donde surgen tambin las
posibilidades reparatorias individuales, por lo que
llevarlo adelante resulta insoslayable.
 314 PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
Nuestra experiencia nos ha enseado que este proceso
adquiere su mayor fuerza emocional y el menor potencial de
cambio, cuando el enjuiciamiento del maltrato y la
confrontacin del abusador surgen desde miembros de la
propia familia. Ello garantiza una mejor proteccin de la
vctima, pero a la vez tiene, en si mismo, efectos
reparatorios ya que implica la credibilidad del nio, el
alineamiento con l y el comienzo del debilitamiento del
poder absoluto del abusador. Por el contrario, cuando este
cuestionamiento es realizado slo por agentes externos de
intervencin, la familia lo vive como una agresin a uno de
sus miembros, volcando su rabia sobre el nio y facilitando
la negacin del abusador.
Disponer de un contexto coactivo nos otorga el poder
de convocatoria para que los miembros de una familia se
mantengan en tratamiento a pesar de ellos mismos.
Decir contexto coactivo no es sinnimo de contexto
punitivo. Por el contrario, para que esta obligatoriedad tenga
un efecto teraputico es necesario que desde el propio
sistema judicial se introduzca en la familia el reencuadre de
la terapia como accin rehabilitadora y no castigadora.
Incluso la penalizacin de actos que son criminales cobra un
sentido distinto para el abusador, a partir del reconocimiento
y aceptacin de su responsabilidad en la violacin de los
derechos y la intimidad fsica y emocional de los otros. Pero
tal reconocimiento es el primer paso en la rehabilitacin
teraputica del propio abusador, de donde resulta un proceso
circular en el que sistema judicial y sistema teraputico se
necesitan y, a la vez, se habilitan mutuamente.
Trabajar asociados es parte del proceso de construir la
red de coparticipacin. El juzgado es un recurso para lograr
la terapia. Los terapeutas somos un recurso para la
rehabilitacin judicial.
y qu ocurre cuando 110 se cuenta con el contexto
judicial?
Se debe echar mano a todos los recursos disponibles en
la red familiar, comunitaria, institucional y tambin a la
creatividad, para generar un contexto de obligatoriedad que
mantenga la presin suficiente sobre la familia. Se ha
encontrado que un colegio de prestigio, otros familiares,
amigos de la familia, el servicio de bienestar de una
empresa bien remunerada, alguien dispuesto a hacer
pblicos los hechos, resultan en contextos coactivos que,
fuertemente alineados con la credibilidad en el nio, ejercen
la presin suficiente para mantener abierta la
. crisis familiar y al abusador en tratamiento.
Es probable que en la medida en que la ley se
perfeccione y los procedimientos que median su aplicacin
se tomen ms eficaces, eliminando barreras burocrticas.
otorgando voz y credibilidad a los nios, impidiendo que
las causas sean sobresedas a
travs de subterfugios y trampas legales, podamos poner
cada vez ms, nuestra capacidad teraputica al servicio de
la rehabilitacin en el contexto judicial.
Intervenciones de control social e
intervenciones reparatorias
Es til distinguir dos fases en el tratamiento, que
aunque estn ntimamente ligadas, tienen objetivos
distintos y procedimientos especficos, resultando entre s
complementarios. Estas son las intervenciones de control
social y las intervenciones teraputicas reparatorias.
La explicitacin pblica de la dinmica abusiva suele
resultar suficientemente perturbadora como para que el
sistema familiar pierda su nivel de estabilidad dinmica y
entre en crisis, esto es, busque alcanzar un nuevo nivel de
estabilidad. Subrayo el carcter pblico de la denuncia, ya
que sabemos que la explicitacin en el mbito circunscrito
de la familia nuclear, con enorme frecuencia es desodo o
minimizado sin provocar crisis alguna. Lo pblico puede
ser otro familiar, un vecino o algn profesional en contacto
con el nio, es decir alguien que sale del lmite de
relaciones de confianza ms cercana.
Producida la crisis, sobreviene un intenso proceso
emocional que implica recriminaciones, amenazas y
alineamientos de todos los miembros de la familia.
Las acciones que se suceden vertiginosamente nos
hablan acerca de los grados de flexibilidad o rigidez de la
familia y de los recursos que es capaz de movilizar para
resolver su crisis. En el momento para evaluar quin otorga
credibilidad al nio, quin est dispuesto a protegerlo,
mediante qu acciones y cmo se detiene la interaccin
abusiva.
Las intervenciones de control social estn dirigidas a
detener la violencia, proteger de inmediato a los miembros
de la familia y reintroducir los aspectos normativos que
regulan la convivencia. Sin embargo, al efectuar estas
acciones estamos intensificando la crisis familiar, por lo
que no es extrao que la respuesta sea un fuerte intento por
minimizar la perturbacin.
En este punto, la familia inicia un conjunto de
acciones tendientes a presionar al nio y a Otros miembros
para retomar al nivel previo a la crisis. La detencin del
maltrato o el abuso no bastan para evitar este proceso de
victimizacin secundario, en el que se duda de la veracidad
del nio, se le culpa del abuso y de denunciarlo
pblicamente, se le responsabiliza de las consecuencias
sociales, econmicas y legales que la crisis tiene para la
familia, se le expone en fin, a nuevos maltratos.
La fase de intervencin social es pues, una etapa
 MALTRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES
tremendamente activa del tratamiento, que requiere de
toda nuestra energa y disponibilidad y que pone a
prueba la fortaleza de nuestra red de intervencin,
siempre susceptible de reflejar internamente la misma
crisis que vive la familia.
En tanto nos preocupamos de la integridad y
seguridad del nio, se debe descubrir y fortalecer a las
personas que estn dispuestas a protegerlo in-
condicionalmente, bloquear los intentos del resto de la
familia por mantener la negacin y comenzar [a
confrontacin del abusador, al tiempo que iniciamos la
creacin de un contexto coactivo.
Por otra parte, se ha podido observar que hay ciertos
pasos que deben anteceder a otros para que sus efectos
resulten efectivamente reparatorios. Si bien parece obvio
que una de las primeras medidas de control social sea la
detencin inmediata del maltrato, debemos aseguramos
de que ello verdaderamente ocurra y se mantenga en el
tiempo. Es probable que todos los que trabajamos con
sistemas abusivos hayamos vivido ms de una vez la
dramtica experiencia de que mientras hacamos terapia
con la familia, el maltrato o el abuso continuaban ante
nuestros ojos, acrecentando la impotencia de las
vctimas y, complementariamente, tomando en
omnipotente al abusador.
Una formacin, orientada a la comprensin y a [a
confianza en la "alianza teraputica", impele a ir
adelante sin detenerse a constatar la intencin y la
honestidad de las personas. Se olvida que cuando el
abuso y la violacin sistemtica de la integridad fsica y
emocional de los hijos se han hecho carne en las
relaciones familiares, algo esencial ha cambiado en la
organizacin de esa familia. El encubrimiento, el
engao, el fraude de la confianza han llegado a ser tan
cotidianos como podran ser el afecto o el respeto
mutuo.
La fase de terapia reparatora nos permite elaborar
prdidas, dolores, reencontrar afectos, deslindar
responsabilidades, pedir y otorgar perdn. En este
momento podemos volver a ser comprensivos, aco-
gedores, sanadores de dolor. Sin embargo, nada de ello
es posible si la fase de intervenciones sociales no se ha
cumplido, previa o simultneamente, a plenitud.
La incongruencia de trabajar aspectos elaborativos y
reparatorios, en tanto la dinmica abusiva persiste, tiene
efectos devastadores sobre la vctima y tambin sobre el
equipo de tratamiento. Y es probable que algo as nos
ocurra ms de una vez, a pesar de nuestros esfuerzos.
La fase de intervencin social es crucial para
posibilitar el desarrollo de las dems etapas teraputicas.
sin embargo nos sita en un rol para el que, psiquiatras y
psiclogos, no estn preparados. De all que contar con
un equipo de personas con distin-
315
tas habilidades y destrezas puede facilitar la tarea. No
es posible empero, marginarse de ella; por el contrario,
est tan estrechamente ligada a la eticaci3 de las
intervenciones posteriores que, desde la funcin
teraputica, se debern hacer parte en todo momento.
Las intervenciones psicoteraputicas reparatoras
del maltrato infantil y el abuso sexual, estn orientadas
a los nios vctimas, a los dems miembros del grupo
familiar y a los padres abusadores. Cada uno de ellos
debe elaborar tanto aspectos individuales como
grupales, en el plano de las relaciones familiares y su
propio rol en la situacin abusiva.
Terapia individual
con vctimas de abuso sexual
El abuso sexual representa una de las formas ms
graves de maltrato por sus consecuencias psicolgicas y
emocionales que pueden perdurar por roda la vida.
En la nia o nio victimizados, es necesario sanar
los efectos inmediatos derivados de la situacin
traumtica, pero tambin prevenir las consecuencias
devastadoras del abuso en el largo plazo que, traducidas
en graves conductas autodestructivas, reproducen una y
otra vez el maltrato, confirmando el dolor, la soledad y
la imposibilidad de tener un lugar en el mundo.
Los nios abusados, experimentan fuertes senti-
mientos de vergenza, culpa, rabia y pena, aun cuando
no sean aparentes. Se sienten distintos a los dems y
muchos de ellos guardan fantasas de haber sido
daados de por vida. Puesto que han sido desprotegidos,
manipulados y violados tambin en su integridad
emocional, estn confusos y desconfiados
especialmente de las personas del mismo sexo que el
perpetrador, mostrando dificultad para juzgar
apropiadamente la honestidad de los dems.
En nuestra experiencia, alrededor del 80'% de los
casos de maltrato y abuso ocurre en forma crnica y
reiterada, de manera que el sentido de privacidad del
cuerpo est seriamente lesionado y el nio guarda
sentimientos de miedo e impotencia, que se traducen en
ansiedad, minusvala y pueden dar paso a una enorme
necesidad de controlar a otros o incluso, a una
identificacin con el agresor.
Especialmente graves son las distorsiones
traumticas que, introduce el abuso sexual intrafamiliar.
Los nios reactualizan los efectos traumticos del
maltrato y el abuso a travs de juegos repetitivos y
sueos recurrentes, o reviven la experiencia en forma de
flashbacks, ilusiones o alucinaciones cuando estn
intensamente invadidos por la angustia. Muchos de
ellos se esfuerzan por evitar pensamientos, sentimientos
y hasta actividades relacio-
~tJ' .) .
316 PSIQUIATRIA DEL NIOY DEL ADOLESCENTE
nadas con el hecho abusivo, a la vez que aslan y
encapsulan sus emociones en una retirada afectiva del
mundo .
El trabajo con nios abusados, busca poder elaborar
las experiencias traumticas, reconectando los procesos
emocionales aislados, as como promoviendo
experiencias cognitivas y conductuales correctivas.
Otorgar plena credibilidad y validez al testimonio del
nio es bsico para recuperar su confianza y la
posibilidad de dejarse cuidar nuevamente.
La situacin de terapia reproduce, no obstante, en
muchos aspectos la del hogar en que ha sido abusado.
Existe un adulto a cargo, en una posicin de jerarqua y
poder, que supuestamente est all para cuidado y
ayudarlo, en quien el nio podra eventualmente confiar
y hasta querer, pero que, igual como lo han hecho sus
padres, podra tambin traicionarlo y abusarlo.
El proceso de recuperacin de la confianza es lento y
puesto a prueba muchas veces. El deseo del terapeuta por
ayudar rpidamente a reparar, o la necesidad de
completar un buen diagnstico de la situacin abusiva,
pueden ser vividos por el nio como una nueva
intromisin que viola su intimidad, retrayndose en el
silencio o en una actitud forzadamente complaciente y
desapegada.
Hay nios con los que es necesario darse mucho
tiempo, acompaando su rabia o trabajando sobre su
necesidad desmedida de control arlo todo, antes de que
puedan volver sobre el contenido del maltrato y
permitirse expresar los sentimientos experimentados.
Otros son capaces de hablar casi con excesiva facilidad
sobre la situacin abusiva, relatando los hechos con
detalle como si se tratara de un evento ajeno y no de s
mismos, poniendo de manifiesto el aislamiento y la
activa disociacin emocional como recurso defensivo.
Por ltimo, estn aquellos que se encierran en el
mutismo, paralizados por el miedo o la vergenza y en
quienes nos ha resultado de gran utilidad actuar
teraputicamente como un yo auxiliar que pone nombres
al cmulo de sentimientos y emociones que los embarga,
relacionndolos con las acciones abusivas y liberando de
la responsabilidad y la culpa.
Definir las responsabilidades, recuperar los lmites
de la intimidad emocional y t1sica, rescatar los espacios
de autonoma y decisin, reconocer en quin y cmo se
puede confiar, son todos elementos a trabajar con el nio
o nia abusada.
Dependienta de su nivel de desarrollo cognitivo y
emocional, pero tambin de la gravedad de la situacin
abusiva y de sus repercusiones psicolgicas, utilizamos
tcnicas expresivas a travs del dibujo o rnodelaje, juego
en bandeja de arena, tteres, cuentos y dramatizaciones.
Especialmente en las
primeras fases del tratarniento, evitamos el uso de
tcnicas corporales que involucran tocamiento excesiva
cercana, pues ellas pueden elevar la angustia del nio.
Sin embargo, se utilizan aquellas que favorecen la
expresin de la rabia y que si pueden alentar desde la
distancia.
Generalmente, en las etapas finales y en relacin al
progreso de los procesos reparatorios, el propio nio
busca y modula una distancia fsica menor, al igual que
las muestras de afecto y cario corporal.
Junto con ayudar al nio elaborar los aspectos
traumticos, se atender al curso de los acontecimientos
presentes, tanto en relacin a la crisis intrafamiliar, como
a las acciones emprendidas desde el contexto social. El
nio debe ser preparado para enfrentar al sistema judicial,
prestar declaraciones y an ser expuesto a careo con su
victimario, procedimiento que resulta absolutamente
inaceptable desde el punto de vista psicolgico, por sus
efectos traumticos, pero que sigue siendo una accin
habitual en los tribunales del crimen de nuestro pas.
Igualmente habr que apoyarlo frente a los peritajes m-
dico legales, todos los cuales son nuevas violaciones de
su privacidad. En muchas ocasiones ser enviado fuera
de su hogar de manera transitoria o permanente y aunque
sta sea una medida de proteccin, para ella o l
representar una nueva y dolorosa prdida, adems de las
propias dificultades de adaptacin a una nueva familia o
a una institucin.
La terapia individual requiere por lo general, entre
uno y dos aos, con sesiones semanales o quincenales y
sus resultados estn ligados tambin a la resolucin de
la crisis familiar.
Terapia de grupo
La terapia grupal con nias abusadas sexualmente,
es una experiencia que hemos desarrollado en los
ltimos aos y que nos ha resultado de gran utilidad
para avanzar en el proceso reparatorio.
Conviene enfatizar especialmente dos aspectos de
esta experiencia. El primero se refiere a la posibilidad
que el grupo otorga a cada nia de compartir vivencias
y sentimientos similares. Es notorio el alivio que trae el
descubrir que no se es una vctima nica y aislada, que
otros nios de la misma edad, similares en tantas cosas,
han vivido los mismos dolores, penas y miedos. Que
existen otros que tampoco supieron cmo defenderse y
debieron callar.
Hermanadas en el dolor, se otorgan mutua credi-
bilidad y aliento que surgen desde la experiencia
comn y eso es algo difcil de transmitir an para un
terapeuta, si no lo ha vivido. Cada nia puede confortar
y apoyar a las otras, tratando de aliviar su sufrimiento,
con lo cual estn tambin haciendo algo reparatorio por
ellas mismas.
 MALTRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES 317

El segundo aspecto, ntimamente ligado al anterior.
es la ruptura del aislamiento y la soledad. El grupo
facilita y promueve la interaccin social y la puesta en
comn, con lo cual es posible develar secretos intimas y
ser acogido de un modo seguro y no intrusivo.
En nuestra experiencia, ha sido un proceso recu-
rrente cmo esta atmsfera se establece primero entre
los nios, en exclusin de los adultos y, pro-
gresivamente, al avanzar el proceso reparatorio, van
permitiendo a los terapeutas hacerse parte de la
intimidad compartida.
En general, el trabajo grupal ha sido comple-
mentario a la terapia individual y a las intervenciones
familiares.
Terapia con adultos perpetradores
sivos y tirnicos, para reconocerse a merced del
abusador que lleva dentro y desde all es l mismo jl.l~'r.
quien pide ayuda para cambiar.
Se inicia entonces otra fase de la terapia, aden- 1
trndonos en su propia historia de maltrato, en su manera
de entender el afecto y la vinculacin, en su relacin con
el poder y la autoridad, en las inseguridades y 1'11
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distorsiones de su sexualidad. Podemos ahora reconocer li \
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sus lados fuertes y sus partes no abusivas y trabajar en la : 11
creacin de nuevas formas de relacin con su pasado y
presente. Se trata de un trabajo teraputico prolongado y
difcil que va mucho ms all de lograr el control externo
de la situacin abusiva. El proceso de rehabilitacin es
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un intento porque aquel padre o madre que ha hecho del 1
maltrato o del abuso de poder una forma recurrente y '

habitual de relacin, rompa con esta propia identidad de /"

La terapia con el padre que maltrata o abusa

sexualmente de un hijo, es siempre necesaria y ha-
modo que pueda garantizar por s mismo el respeto a la
integridad de sus hijos. Cuando es exitoso, este padre o
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bremos de poner nuestro empeo en lograrla.
Muchos padres y madres que castigan fsica o
madre podr reincorporarse a la familia sin representar
un peligro para ninguno de sus miembros. Sin embargo,
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emocionalmente a sus hijos, consideran que lo hacen en
bien del nio, sin conciencia del profundo dao que esta
forma de crianza provoca. Por lo dems, su propia
experiencia como hijos les indica que es una manera
vlida de inculcar hbitos y normas. Estos padres no se
consideran a s mismos maltratadores y no modificarn
su conducta en tanto no cuestionen su marco histrico de
significados, que adems es avalado por la cultura en la
que estn Inmersos.
Pero esto no es todo. En un nivel ms profundo,
deben responsabilizarse de sus acciones maltratadoras,
reconociendo el perjuicio que han provocado a sus hijos
y, a partir de all, encarar sus propias partes abusivas.
No negar, minimizar o excusar el horror y la
premeditacin de sus actos es parte de este proceso.
Pero tambin lo es hacerse plenamente responsable por
traicionar la confianza y el cario de la vctima y de
ames de hacerla, debe pedir perdn a cada uno de ellos
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por sus acciones anteriores y sus consecuencias y esperar
ser perdonado, si los dems estn dispuestos.
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Aun cuando el perpetrador no siga adelante con su
tratamiento o no retorne a la familia, lograr su /'1111 ..
reconocimiento pblico del abuso es tambin una : .:, i
poderosa intervencin teraputica en favor del nio Ij'
abusado y de la familia. En efecto, buena parte de las
consecuencias que sufre la vctima, estn relacionadas
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con la responsabilidad y la culpa. Una vez que el abuso
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es reconocido por el perpetrador, el nio es liberado
frente a s mismo y al resto de su familia, pemitiendo
que adultos y nios se alinien con l, sin duda ni
ambivalencias. El alivio que esto trae al nio se refleja l
en dramticas mejoras de sntomas ansiosos y
disociacin emocional. ":
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todos los dems miembros de la Llll1ilia. Terapia de familia .~ I

Este proceso resulta particularmente importante,
cuando se trata de abuso sexual. En efecto, el adulto
abusador debe llegar a ser capaz de hacer pblico este
reconocimiento ante los distintos miembros de la
familia e incluso frente a otras personas significativas
tales como amigos, vecinos o colegas de trabajo. pues
slo traspasando la vergenza de si mismo, podr
arrepentirse genuinamente de sus actos y abrirse
genuinamente al cambio personal para rehabilitarse.
En este punto el abusador comprende las vastas e
inicuas consecuencias de su accin y la urgencia de
modificar partes de si que, de persistir, lo inhabilitan como
padre. Ha tocado fondo, ha depuesto el orgullo simtrico
tan propio de abusadores regre-
La terapia con la familia es un aspecto indispen-
sable en el tratamiento del maltratado. De hecho, se i111
trata de familias que han perdido lo esencial de su
organizacin, transformndose en sistemas abusivos
que permiten, toleran e incluso alientan pautas de :.11'
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relacin que violan sistemticamente la integridad y los
derechos de sus miembros en desmedro de su normal !f t
desarrollo. ji ~ r
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Cuando la violencia y el abuso se hacen parte de las
interacciones familiares, todos los miembros son
tocados por ellas, sea porque tomaron parte activamente
o porque la presenciaron como testigos silenciosos. El
silencio pudo reflejar la complicidad o la impotencia.
En cualquier caso se ha hecho parte de la historia de
cada uno de sus relaciones.
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 318 PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
Mientras el abuso se mantiene silenciado, ninguno
de los miembros, aparte de la victima, tendr que
reconocer de qu manera le afecta y podr mantener
intacta la ilusin de una familia ideal. Sin embargo,
cuando ste es develado, cada quien habr de enfrentar
la dolorosa realidad de la que es parte y su propio rol
all.
La explicitacin del abuso provoca una profunda
crisis que rompe con la estabilidad familiar e intensifica
todos los conf1ictos previamente existentes, muchos de
los cuales estaban tambin silenciados. Sus rplicas,
trascendern la familia nuclear, sacudiendo las lealtades
y las relaciones con las familias de origen y por ms de
una generacin.
Con frecuencia la revelacin de W1 abuso sexual,
permite conocer varias otras situaciones incestuosas o
abusivas ocultas por aos, explicando extraos cortes,
ausencias, exilios o alineamiento s familiares.
La carga de ansiedad que acompaa a la crisis,
intensifica las pautas habituales de interaccin familiar,
hasta hacerlas insostenibles favoreciendo el cambio, pero
conlleva el peligro de amplificar la violencia cobrando
nuevas vctimas.
Parte de este proceso es la victimizacin secundaria
que sufre el nio abusado cuando se le acusa de mentir y
se le culpa por destruir a la familia.
La terapia se dirige a sostener activa la crisis, para
que los secretos emerjan y las pautas abusivas se revelen
en toda su crueldad. Hay que devolver asombro y el
horror a la familia para tomar tan inaceptable lo que
lleg a ser cotidiano.
No obstante que nuestra mirada est puesta en la
crisis familiar y en las consecuencias de la situacin
abusiva en todos sus miembros, ello no significa que
trabajemos con la familia completa en cada sesin.
Habitualmente, trabajamos en forma alternada con
distintos subsistemas familiares y extra familiares que
convocamos, conforme avanza el tratamiento, en un
proceso que funde recursivamente intervencin y
evaluacin e incluimos al abusador slo cuando pre-
vemos que la respuesta de otros adultos ser sufi-
cientemente clara y fuete como para dejarse intimidar,
pudiendo neutralizar as, su poder.
Nuestras comunicaciones como terapeutas, apoyan
permanentemente la credibilidad del nio vctima y
sitan la responsabilidad de la conducta abusiva en el
perpetrador, intensificando las consecuencias que sus
acciones han tenido para cada uno de los miembros de la
familia.
Con o sin el padre o la madre maltratadora, la
familia ha de seguir su curso evolutivo, por lo que
nuestro esfuerzo se encamina a la mejor elaboracin de
la crisis y la reconstruccin de pautas de interaccin que
aseguren el respeto a la individualidad de cada uno de
sus miembros.
Equipo Teraputico
Finalmente es conveniente hacer referencia al cuidado
del propio terapeuta. Si el terapeuta se propone
reconstruir con la familia un modo de relacin basado
en el respeto y la legitimidad del otro, es indispensable
mantenerse sensible y capaz de reaccionar visceralmente
al abuso. El costo de esto es que se siente la angustia, el
dolor, la rabia y la pena de cada pequea vctima y de su
familia y no hay alternativa ya que si se logra la
insensibilizacin como medio de defensa se replicara el
proceso familiar invisibilizando la violencia y
perpetundola. La eficacia teraputica radica en gran
medida, en la propia capacidad para resonar con estas
emociones y sentimientos y amplificarlos en las
personas implicadas. Es un trabajo desgastador, por lo
que se debe tener especial preocupacin en todo
momento del autocuidado.
La posibilidad de trabajar en equipo, es parte del
cuidado personal, pero tambin lo es el tener una
conciencia clara de los recursos disponibles y los
lmites en la capacidad de intervencin. Es preciso
enfatizar que para todo equipo es tan importante
conocer lo que pueda hacer como lo que no puede
hacer. Definir el mbito posible de intervenciones es
bsico para cuidar la eficacia de ellas, de otro modo, el
equipo resultar rpidamente sobrepasado por las
demandas de tratamientos, con el consiguiente desgaste
de sus propios integrantes, adems de la prdida de
confiabilidad por palote de la comunidad.
El equipo teraputico necesita de reuniones re-
gulares, en las cuales pueda analizar en profundidad los
casos que se encuentran recibiendo atencin.
Discutir el plan de intervenciones, evaluar sus
efectos, definir los roles de los distintos profesionales,
coordinar acciones y tomar decisiones conforme avanza
el proceso, todos ellos son aspectos fundamentales para
asegurar la eficacia del tratamiento y no deben quedar
abandonados en la improvisacin.
Indispensable resulta, asimismo, disponer de es-
pacios formales para ventilar y elaborar los senti-
mientos que se van acumulando y que invariablemente
se filtran en las relaciones entre sus miembros, ya que
es fcil reproducir las dinmicas abusivas de las
familias que atendemos y terminar maltratando a
nuestros compaeros o a nosotros mismos. Fomentar
las instancias informales y sociales de encuentro, puede
resultar tambin de gran ayuda para generar el clima de
cercana y confianza que necesitamos diariamente.
El camino para la rehabilitacin de las familias
abusivas es complejo y costoso tamo como son dainas
y perversas sus consecuencias en cada miembro del
grupo familiar cuando el abuso se perpeta.
 MALTRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES 319

Prevenir su ocurrencia, debe ser el objetivo y ello
comienza por una consecuencia y actitud personal, pues la
cultura se construye a diario con la actitud y la conducta
de cada uno.
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