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ENCEFALOCRANEANO 17
PROCESO DE ATENCIN EN
ENFERMERA
ESTUDIO DE CASO
traumatismo encefalo
craneano
Turno: Noche
Ciclo: IX
I
INTRODUCCIN
OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el Proceso de Enfermera (PAE) a paciente preescolar que ingresa ala unidad de
observacin del hospital de San Juan de Lurigancho, con un Diagnstico traumatismo
encfalo craneano leve.
OBJETIVO ESPECIFICO:
Valorar el estado de salud de la paciente a travs de la entrevista y el examen fsico
recopilando datos para identificar las necesidades y/o problema.
Formular diagnsticos de Enfermera una vez analizados los datos, por orden de
prioridad segn los problemas y/o necesidades detectadas en paciente.
Ejecutar las acciones de Enfermera planificadas para alcanzar los objetivos deseados.
Evaluar los resultados obtenido segn las acciones ejecutadas de acuerdo a los objetivos
planteados, revalorando si es necesario.
II
CASO CLINICO
paciente masculino preescolar de 5 aos de edad, natural Distrito SJL, quien ingresa el
da 06/10/11 a la Sala de Emergencia de pediatra , con un Diagnstico de traumatismo
encfalo craneano, acompaado de su padre quien refiere mi hijo estaba jugando con
un balde agua y de pronto se cay de 3 metros de altura, cuando le fui auxiliar esta boca
abajo desde entonces est vomitando y se duerme pero no se desmay, la cual es
valorado por especialista indicndole hospitalizacin, y toma de tomografa del crneo,
laboratorios, imgenes (Rx), se le cateteriza va perifrica en miembro superior derecho,
posteriormente al persistir clnica y sintomatologa se le administra una va endovenosa
a las 8 pm., por orden mdica si es necesario (S.O.S), se le toma muestras para
exmenes de rutina, luego de brindarle lo cuidados inmediatos es trasladado al rea
observacin en la cama 2, quedando en vigilancia estricta por el personal mdico y
de Enfermera, se mantiene en el servicio bajo tratamiento mdico.
Signos vitales:
Temperatura: 37 C
Sat:98 %
Peso: 16.200 Kg
Tratamiento farmacolgico
Remitidita c/8 h 20 mg
Fenitoina c/8 h 42 mg
Diazepan PRN 5 mg
VALORACION DE ENFERMERIA
ANAMNESIS
Nombre y Apellido: M. M. Nacionalidad: Peruana.
Direccin: Urb. Los Nsperos Torre C Piso Apto 14 Turmero Edo Aragua.
VALORACIN SUBJETIVA
(Evaluacin de los Dominios)
VALORACIN FSICA
(Examen Fsico)
Aspecto general:
Signos Vitales:
o sat: 98 %
o frecuencia cardiaca:107
o Temperatura: 37C.
Ojos: color oscuro, sin edema palpebral y con pupilas anisocoricas reactivas.
Boca: mucosa oral hmeda sin lesiones, dentadura completa sin caries, no tiene
halitosis.
EXAMENES AUXILIARES:
AGA: HCO3: 20
CO2: 32.2
III
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DX DE ENFERMERIA DOMINIO CLASE CODIGO
IV
Planeamiento
SOLO TRABAJA CON LOS 4 DX ENUMERADOS, LOS DEMAS NO VAN.
V
Ejecucin
FALTA INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA Y FUNDAMNTO
CIENTIFICO.
Diagnostico NIC Ejecucin de las
actividades de
enfermera
Vigilancia 6650 Se No se En
Riesgo de ejecuto ejecut proceso
perfusin o
tisular cerebral Determinar los riesgos de
ineficaz R/C salud del paciente segn X
Lesin corresponda.
cerebral: Comprobar el estado
traumatismo neurolgico X
cerebral Vigilar los patrones
conductuales. X
Controlar el estado
emocional. X
Favorecer la
conversacin el llanto X
como medio de
disminuir la respuesta
emocional.
enfermera
Se No se En
Insomnio R/C
Manejo de energa (0180) ejecut ejecuto proceso
siestas o
Ensear tcnicas de organizacin
frecuentes
de actividades para evitar la X
durante el da fatiga
VI
Evaluacin
Universidad Mara Auxiliadora 12
E S T U D I O D E C A S O TRAMATISMO 20
ENCEFALOCRANEANO 17
para (140407).
comunica
ble
Controlar la A veces se realiza control de
respuesta del demostrado. miedo mediante
miedo.(140417) (3). tcnicas de
relajacin.
CONCLUSIONES
CONCLUSIN:
Paciente preescolar masculino estuvo hospitalizado durante 10 das
paciente fue dada de alta ya que el paciente se encuentra estable y
ANEXOS: