Epidemiologia
Epidemiologia e Sade Pblica
TEODORO BRIZ
Visa-se explicitar a origem, a razo de ser, a natureza e o
que se perspectiva da relao entre a Epidemiologia e a
Sade Pblica, atravs de uma leitura histrica. As duas
entidades foram-se definindo e fazendo sentido em con-
junto, com sucessos e, tambm, muita polmica, desde h
milnios e at meados do sculo XIX. Nesta poca, uma com-
binao de circunstncias proporcionou-lhes uma exploso
de crescimento e de definio, de par com vrias outras
reas disciplinares.
Desde o antigo relato bblico de como boa alimentao
explica o bom estado de sade, at valorizao cientfica
das condicionantes sociais e econmicas da sade por
Marmot e Rose, passando por miasmas causando doena
e pela deslocao do conceito de risco individual de sade
para o de risco populacional com as implicaes ineren-
tes a essa importante inovao , este percurso permite
identificar as fundaes de to notvel simbiose, explicar o
estado presente, v-la evoluir e achar nela o significado do
patrimnio hoje disponvel, e o que ele promete.
Algumas discrepncias quanto designao dos seus mto-
dos, bem como a contnua discusso quanto sua verda-
deira natureza e orientao futura, atestam a juventude da
Epidemiologia como disciplina cientfica. Entretanto, a
Sade Pblica esfora-se por manter a sua essncia integra-
Teodoro Briz professor de Epidemiologia e Sade Pblica na
Escola Nacional de Sade Pblica UNL e membro do CIESP/
ENSP.
Submetido apreciao: 15 de Setembro de 2009
Aceite para publicao: 30 de Setembro de 2009
NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009
Todos somos responsveis por todos.
FYODOR DOSTOYEVSKY
No podes contar com os teus olhos,
quando a tua imaginao est desfocada.
MARK TWAIN
dora, medida que outras disciplinas contribuem mais
para que concretize os seus objectivos; desafiada pela
exposio das populaes, em larga escala, a factores de
doena, por vezes de intensidade mnima, e pelo surgimento
de novas doenas ou a ampliao do volume de outras na
populao, muitas vezes no respeitando fronteiras. A his-
tria dessa simbiose mostra bem que conhecer o modo
como uma doena se origina permite control-la na popu-
lao, ou mesmo evit-la, e que grande o nmero de pro-
blemas que, em sinergia, as duas disciplinas podem clarifi-
car e resolver.
Assim, a Epidemiologia oferece Sade Pblica explicaes
(olhos, inteligncia e linguagem) para os problemas de
sade das populaes o que permite segunda saber
sobre o qu agir , cenrios de possvel evoluo dos pro-
blemas o que permite aos decisores optarem em funo
de diferentes pressupostos, sobre como agir e capacidade
de juzo sobre os resultados das aces empreendidas, em
simultneo com a elevao do nvel de conscincia, de com-
preenso e de interveno quanto ao que se est a passar,
tanto pelos profissionais, como pela populao transfe-
rncia do conhecimento.
Facilmente se antecipa que a relao entre as duas discipli-
nas ir evoluir para maior complexidade e, tambm, solici-
tao e exigncia da Sade Pblica sobre a Epidemiologia,
que ter que corresponder em utilidade. E esta, conti-
nuando a subespecializar-se e a sofisticar-se tanto nos
mtodos, como nos enfoques sobre categorias especficas de
factores, precisar de progredir muito na gesto da sua
consistncia enquanto corpo de conhecimento integrado e
com peculiaridades metodolgicas, semelhana da Sade
Pblica.
31
 Epidemiologia
O modo como evoluir a relao entre ambas depende
ainda da evoluo dos prprios problemas, conceitos, teo-
rias e solues relacionados com a sade das populaes, e
ainda do desenvolvimento das demais disciplinas chamadas
integrao por ambas, para enfrentarem esses desafios.
Nomeadamente, a Epidemiologia ter que gerir com percia
dificuldades j identificadas, como: incorporar mtodos
qualitativos de investigao na sua fortssima tradio e
cultura quantitativa; operacionalizar satisfatoriamente o
conceito de risco atribuvel na populao, ao servio da
definio de prioridades de aco dirigida s necessidades
de sade; aperfeioar modelos de interpretao causal que
respeitem a multicausalidade; aproveitar as tcnicas esta-
tsticas de anlise multivariada, sem se perder na abstrac-
o dos seus modelos; desenvolver a investigao nas
dimenses positivas de sade, alm da doena, para contri-
buir melhor para a realizao da Sade Pblica, sua prin-
cipal cliente e fornecedora de oportunidades.
Palavras-chave: Epidemiologia; Sade Pblica; conheci-
mento cientfico; gesto e comunicao de riscos; adminis-
trao em Sade Pblica.
Apresentao
Pessoas individuais, grupos de pessoas com afinida-
des, populaes inteiras compartilhando estados ou
acontecimentos, exposies a factores e manifestaes
de doena; identificao dos factores que a explicam e
agir sobre eles com efectividade: foi lidando com estas
entidades que a Epidemiologia e a Sade Pblica se
foram definindo e fazendo sentido em conjunto, a
pouco e pouco, com momentos altos e, tambm, muita
polmica, desde h milnios, at meados do sculo
XIX; nesta poca, uma combinao de circunstncias
proporcionou-lhes uma exploso de crescimento, de
par com vrias outras reas disciplinares. Ambas se
debruam sobre a expresso dos fenmenos de sade
e, sobretudo, de doena em populaes e seus subgru-
pos, relacionando-a com possveis determinantes; a
Epidemiologia, com uma vocao ntida para a produ-
o e a gesto do conhecimento; a Sade Pblica,
retirando benefcio dele e integrando-o para organizar
e avaliar aces destinadas a reduzir o peso das doen-
as na populao e a promover o seu nvel de sade.
Este percurso j feito, que explica o presente e ilumina
o futuro, em si mesmo a melhor substncia para se
compreender como as duas se relacionam. Vale bem a
pena, pois, ir ao passado, identificar as fundaes
desta notvel simbiose, v-la evoluir e achar nela o
significado do patrimnio que temos hoje, e o que ele
promete (Friis e Sellers, 2004; Pierce, 2003; Saracci,
2001; Wallace, 2008).
No presente artigo, visa-se explicitar a origem, a
razo de ser, a natureza e o que se perspectiva da
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relao entre as duas entidades, atravs de uma lei-
tura histrica, e destacam-se algumas das situaes
que mais desafiam essa relao. Autores como Friis
e Sellers (2004), Beaglehole, Bonita e Kjellstrm
(1993) e Wallace (2008), ao proporcionarem uma lei-
tura da Sade Pblica atravs da Epidemiologia
que consideram ser a cincia bsica da primeira
muito contribuem para esclarec-la e para individua-
lizar o papel relativo de cada uma.
1. Nasceram juntas e evoluem em conjunto
Desde sempre, as ideias quanto a exposies a facto-
res e s suas aparentes consequncias sobre a sade,
ao adquirem suficiente maturidade, iam acabando por
ser documentadas. A mais antiga expresso conhe-
cida de um proto-olhar epidemiolgico encontra-
se no Antigo Testamento e refere-se a uma experin-
cia em que diferentes dietas atribudas a dois grupos
de jovens se evidenciaram explicando diferentes apa-
rncias de sade ao fim de 10 dias, como resultado.
O objectivo tinha sido averiguar a qualidade da dieta
do rei, no que respeitava a sua sade, atravs do con-
traste entre os grupos. Tal referncia tem um duplo
interesse: (1) contm a valorizao do presumido
efeito da alimentao na sade, hoje incontestado, e
(2) usa a comparao experimental entre diferentes
exposies como meio para produzir informao
com alguma segurana, como fazemos hoje para tes-
tar hipteses. Mesmo as tradies antigas contra o
consumo de porco ou de mariscos reflectem a noo
de que provocam doenas, quando mal cozinhados
ou mal preservados, sem necessidade de conhecer a
etiologia subjacente, como ainda hoje acontece na
prtica da Sade Pblica. Provm igualmente dos
tempos bblicos a noo e a prtica de isolamento
(evico) dos doentes presumivelmente contagiosos
(Brownson, 1998; Lilienfeld, 1976; Saracci, 2001,
Schoenberg e Rosamond, 2000).
Valorizar a origem histrica da Epidemiologia no
conduz apenas ao encontro com a sua definio e os
seus conceitos bsicos. Localiza tambm esta disci-
plina no conjunto das outras que lhe so afins, des-
tacando-lhe as especificidades da sua identidade, e
torna saliente o que une as suas diversas ramificaes
actualmente. Torna, ainda, compreensvel como
que as hesitaes, as conquistas e os conflitos de
ideias a fizeram evoluir, quais as suas razes e os seus
conceitos fundadores, que expectativas de utilidade
pode oferecer Sade Pblica, que dinmicas pro-
movem as suas tendncias e o que que se pode
prever quanto sua prxima evoluo. Em cada um
dos destaques histricos que se seguem, valoriza-se
simultaneamente (1) o avano metodolgico que
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Epidemiologia
representa, (2) o ganho conseguido em conhecimento
substantivo quanto sade e aos seus determinantes
e (3) o contributo especfico que traz ao desenvolvi-
mento da Sade Pblica. Procura cuidar-se da coe-
rncia e da interligao entre as evocaes histricas,
para que seja mais clara a evoluo conjunta da Epi-
demiologia e da Sade Pblica, enquanto se destaca
algumas subespecializaes recentes da primeira, que
lhe conferiram especificidade e autonomia (Friis e
Sellers, 2004; Rothman e Greenland, 1998b; Saracci,
2001; Wallace, 2008).
Seria interessante que Hipcrates, mdico grego do
sculo V a.C., pudesse saber, na sua poca, que, dois
milnios e meio depois, destacados cientistas o con-
siderariam o av da Sade Pblica e, tambm,
merecidamente, da Epidemiologia. que Hipcrates
descolou totalmente dos (pre)conceitos do seu tempo
em relao s causas das doenas e da sade, que no
Figura 1
Hipcrates (460 a.C.-377 a.C.)
Fonte: Australia. The University of Adelaide, 2009.
NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009
atribua nem aos deuses, nem a espritos, nem a
magia, mas aco de componentes do meio e aos
comportamentos das pessoas, que os mediavam.
Criou mesmo neologismos ( sua poca), hoje cor-
rentes e mantendo o significado, para designar mani-
festaes de doena em populaes (endemia, epide-
mia), completamente fora das crenas dos seus
contemporneos. Ter tido a primeira viso siste-
matizada de que a exposio a factores (internos e
externos aos indivduos) explica consequncias, ou
resultados, na sade, identificveis em grupos popu-
lacionais com afinidade quanto a essa exposio, e
que, portanto, a sade influencivel intencional-
mente. Uma parte importante dos seus achados pro-
vieram de verdadeiras observaes ecolgicas, em
que identificou contrastes geogrficos quanto salu-
bridade, mas tambm valorizou contrastes sazonais e
tnicos. Observando com objectividade e descre-
vendo metodicamente o que observava, ofereceu
33
 Epidemiologia
Humanidade um avano gigantesco, que represen-
tava uma primeira atitude e uma estratgia epidemio-
lgica para o conhecimento. Hipcrates deixou esse
avano em herana, ainda que os povos ocidentais se
tenham perdido dele (sobretudo durante a escurido
medieval), vindo a recuper-lo gradualmente, com
alguns momentos altos, at meados do sculo XIX.
Nessa poca mais recente, a conjuno de desenvol-
vimentos em diversas reas levou a um verdadeiro
surto de intelectualidade e de produo de conheci-
mentos, no contexto do qual nasceram a Sade
Pblica e a Epidemiologia, como entidades autno-
mas e organizadas. Outra das muitas lies que Hip-
crates deixou aos vindouros que o pensamento,
para persistir, tem que ficar documentado, e assim
sabemos desse notvel pioneiro atravs de obras
como Aforismos, Da Epidemia e Sobre os ares,
as guas e lugares, em contracorrente com a sua
poca (Answers.com, 2009; Stevenson, 2009;
Beaglehole, Bonita, Kjellstrm, 1993; Friis e Sellers,
2004; Hanlon e Pickett, 1979; USA. Annenberg
Foundation. Annenberg Media, 2009; Paneth, Susser
e Susser, 2002a; Saracci, 2001; Schneider e
Lilienfeld, 2008; Wallace, 2008).
Depois de Hipcrates, na Antiguidade Clssica,
enquanto a evidncia continuava turvada por inter-
pretaes preconceituosas e fantasistas, iam sendo
difundidas medidas de higiene bsica e de conforto,
a que se associavam cuidados na construo dos
aglomerados urbanos, que tiveram um momento alto
no imprio romano, possivelmente inspiradas nas
prticas avanadas aprendidas com os egpcios. As
populaes, ou alguns grupos, eram ocasionalmente
varridos por ondas de doenas, interpretadas como
transmissveis, embora nem sempre tivessem essa
natureza (escorbuto, pelagra), e que se sobrepunham
s que ocorriam correntemente. Era claro que as
movimentaes militares, sobretudo durante a Idade
Mdia, originavam a disseminao de doenas, de
que se destacavam a clera e a lepra e, com particular
gravidade, a peste negra, no sculo XIV. Assim se
foram consolidando conceitos como o de epidemia,
de isolamento de doentes, de quarentena, de cordo
sanitrio (sculo XVI), com a preocupao de evitar a
disseminao das doenas; e tambm, lamentavel-
mente, o de guerra biolgica, fragilizando-se o ini-
migo pela fome, pela sede e pela doena; esta tctica
chegou a incluir a iniciativa de tentar o inimigo a
usar cobertores contaminados por pessoas com
varola, como no sculo XVIII os colonos fizeram a
ndios americanos. Estava pois em desenvolvimento
um conceito rudimentar de Histria Natural da
Doena, fundado essencialmente na observao
metdica dos doentes no seu contexto e, especial-
mente, das experincias naturais. Esse conceito
34
hoje incontornvel para elaborar programas de sade
(Randall, 2002; Hanlon e Pickett, 1979; Saracci,
2001, Schoenberg e Rosamond, 2000).
muito fcil cometer omisses graves e injustas
quando se destaca os feitos de alguns pioneiros, por
se esquecer outros. Mas poder dizer-se que houve
um ressurgimento da atitude hipocrtica com
Thomas Sydenham (sculo XVII), que voltou a valo-
rizar o contexto em torno das doenas clinicamente
descritas. Identificando uma lgica nos desenvolvi-
mentos histricos relevantes para a futura Epidemio-
logia, Saracci (2001) prope trs etapas e outras tan-
tas perspectivas de leitura. A primeira etapa (perodo
inicial) ir desde Hipcrates (sculo V a.C.) at ao
fenmeno da aglomerao das populaes nos meios
urbanos, precedendo a industrializao, no primeiro
tero do sculo XIX caracterizada por pequenas,
mas relevantes, conquistas conceptuais na luta contra
as doenas que anfligiam, de cada vez, muitas pes-
soas; a segunda (perodo clssico), desde ento at
II Guerra Mundial com as doenas alcanando
larga expresso nas populaes apinhadas nos cen-
tros urbanos e com os primeiros passos na pesquisa
etiolgica, estudando-se grupos populacionais e
envolvendo a medio, a quantificao, a compara-
o e a experimentao; e a terceira etapa, contempo-
rnea, desde a II Guerra e at hoje caracterizada
pela sistematizao e o refinamento dos mtodos epi-
demiolgicos, e com a sua aplicao intensiva e
sofisticada na investigao multifactorial em grupos
e populaes.
Durante todo este tempo, trs perspectivas de procura
de conhecimento sobre os fenmenos de sade se
sucederam, com grandes sobreposies, e hoje coe-
xistem: a clnica em que os pioneiros sistemati-
zam cuidadosamente as suas observaes, achando
afinidades de exposio em casos semelhantes (como
Ramazzini e as doenas associadas s ocupaes); a
demogrfica representada por desenvolvimentos
notveis na produo, na elaborao e interpretao
de dados estatsticos (Graunt e as contas da morta-
lidade, Farr e o sistema estatstico ingls, Bernoulli
e as probabilidades e a estatstica); e a da teorizao
(Frascatoro e a teoria dos germes sculo XVI,
suplantando a dos miasmas; Pasteur e a origem
microbiolgica de algumas doenas, Koch e os pos-
tulados de causalidade sculo XIX). Virchow, no
sculo XIX, ter conseguido por sua vez uma notvel
sntese das trs abordagens, ao valorizar proporciona-
damente os seus conhecimentos de clnica, de patolo-
gia, a sua leitura demogrfica da sade e as implica-
es das suas reflexes, dir-se-ia hoje, em Sade
Pblica; foi um invulgar progresso a sua viso da
Medicina como uma cincia social, demarcando-se
das explicaes apenas biolgicas das doenas, ento
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Epidemiologia
preponderantes. A Medicina, a Epidemiologia e a
Sade Pblica evoluram, assim, em interaco entre res da Demografia e da Estatstica Vital, lanou a
si e com outras reas igualmente em efervescncia,
reflectindo o pensamento e os recursos em cada
poca. Essencial nessa evoluo foi o constante apu-
ramento de tudo o que pudesse ser considerado como
causa de doena sobre as causas, e no sobre mao como fonte de entendimento sobre a mortali-
os seus efeitos, que faz sentido agir em antecipao,
beneficiando a sociedade (Berkman e Kawachi,
2000; Brownson, 1998; Friis e Sellers, 2004; Gordis,
2004; Saracci, 2001).
Nos sculos XVII e XVIII , Ramazzini dedicou-se espe-
cialmente s semelhanas que envolviam doentes que
compartilhavam as condies de trabalho. Sistemati-
zando o que observava, aproximou-se da prtica
moderna em Epidemiologia e foi pioneiro no que
viria a ser a sade ocupacional e ambiental, por
valorizar em conjunto exposies a factores ambien-
tais e as doenas que lhes seriam consequentes
(Saracci, 2001).
Figura 2
Mortalidade durante o ano de 1839
Fonte: Chadwick, 1843.
NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009
Graunt, no sculo XVII, considerado um dos fundado-
sistematizao de informao quantificada, para
construir as estatsticas vitais, e realizou o primeiro
estudo estatstico de dados demogrficos. de lhe
reconhecer o valor que atribua ao conjunto da infor-
dade, para o que utilizou a relativizao de nmeros
absolutos, por estes no serem susceptveis de inter-
pretao segura em comparaes. Ter sido o inven-
tor do certificado de bito, atendendo j devidamente
sua causa, e das tabelas de mortalidade, ou de sobre-
vivncia, conceito hoje comum. Nas suas Contas da
Mortalidade, distinguia doenas agudas de doenas
crnicas e preocupou-se com contrastes urbano-rural e
sazonais. Mais tarde, Chadwick, em meados do sculo
XIX, elaboraria um invulgar relatrio s autoridades de
Londres (Figura 2), fundamentando por meios demo-
grficos a sua posio revoltada contra a elevada
mortalidade nos sectores da populao mais desfavo-
recidos, tentando at quantificar o peso financeiro das
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 Epidemiologia
diversas causas de morte (Chadwick, 1842; Portugal.
INE, 2009; Friis e Sellers, 2004; Saracci, 2001;
Schneider e Lilienfeld, 2008).
Ainda no sculo XVII, Francis Bacon, filsofo, intro-
duziu uma inovao decisiva para a futura Epidemio-
logia, com largas vantagens para a Sade Pblica: a
lgica indutiva (do particular para o geral; do caso
para a lei subjacente), em sentido contrrio lgica
cartesiana, dedutiva (da lei geral para o caso). Ficou
deste modo aberta a porta para a futura generalizao
estatstica, de uma amostra para a respectiva popu-
lao, faltando apenas inventar as regras quantitati-
vas da inferncia estatstica (Brownson, 1998;
Wikipedia, 2009b).
Pode dizer-se que, no sculo XVIII , a evoluo do pen-
samento epidemiolgico se encontrava em franca
acelerao. Como exemplo, James Lind, mdico da
marinha, questionava-se sobre a causa da peste dos
mares, o escorbuto, que era comum julgar-se trans-
missvel. Era mortal e quase infalivelmente surgiam
a bordo muitos casos em viagens longas e sem ali-
mentos frescos, tal como acontecia com as expedi-
es militares prolongadas. Lind era partidrio de
que os citrinos tinham efeito protector e organizou
uma experincia com 12 marinheiros doentes, atri-
buindo uma dieta bsica igual para todos e 6 diferen-
tes suplementos, um dos quais de citrinos, a cada
dois marinheiros. O grupo que teve citrinos acabou
sendo o nico que mostrou bvia recuperao em
poucos dias. Realizou, pois, um precursor ensaio cl-
nico controlado Epidemiologia Clnica experi-
mental que lhe permitiu concluir sobre o efeito
protector de que suspeitava e mudar o espectro de
doena e morte devido ao dfice alimentar, sabemos
hoje, de vitamina C. Mais, tornou evidente a natureza
no transmissvel do escorbuto. de realar que as
concluses etiolgicas eram possveis e teis para
aco consequente, mesmo sem se saber com exacti-
do nem o agente, nem o mecanismo causal (UK.
BBC, 2009; Chalmers, 2003; Wikipedia, 2009d).
Ainda no sculo XVIII, no pode deixar de ser men-
cionado o portugus Ribeiro Sanches. Foi um mdico
e filsofo com invulgar cultura e viso de sade, com
uma deslocada e precoce leitura na perspectiva da
preveno primria (lembrando bem Hipcrates) e
determinao em promov-las em benefcio das
populaes. Quis aplicar o seu imenso saber na for-
mao mdica o que lhe custou muitos dissabores
por parte dos espritos conservadores e influentes
e escreveu uma interessantssima compilao de
recomendaes dirigidas aos decisores da poca: o
Tratado da Conservao da Sade dos Povos, pos-
sivelmente impulsionado pelo terramoto em Lisboa,
ocorrido no ano anterior (Sanches, 1756). Na lingua-
gem de hoje, dedicou-se a sintetizar e a transferir
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o conhecimento cientfico em sade da poca, de
modo a beneficiar os profissionais de sade e a popu-
lao. Essas sntese e transferncia de conhecimento
fazem parte, actualmente, da definio de Epidemio-
logia, para alm da sua vocao para produzi-lo.
O valor da observao contextualizada dos aconteci-
mentos em populaes, a partir de cuidadosos estu-
dos de casos individuais, ficou particularmente bem
ilustrado com o exemplo de Edward Jenner (sculos
XVIII e XIX). Tendo constatado que os produtores de
leite eram menos susceptveis varola humana do
que o resto da populao, formulou a hiptese de que
isso se deveria sua exposio varola bovina; esta,
sendo benigna nos humanos, protegia-os da varola
humana, como o processo de variolizao ento
em prtica no conseguia, alm de que era contrapro-
ducente (neste, eram inoculados exsudados de varola
humana). Assim se inventou a vacinao como
processo seguro de preveno primria, que Jenner
testou com sucesso em pessoas e sem nada saber do
agente causal, conceito que Pasteur mais tarde, e com
muito maior conhecimento, veio a generalizar a
outras doenas transmissveis. Em 1980, a OMS viria
a declarar extinta a varola humana graas, remota-
mente, aos resultados dos estudos de Jenner. Ainda
no sculo XVIII , de assinalar o original contributo de
Johan Frank para o desenvolvimento da Sade
Pblica, relativizado ao conhecimento cientfico da
poca, ao decidir sistematizar e codificar vrias
regras de conduta pessoal e comunitria, como
vulgar hoje para prevenir muitas doenas (Gordis,
2004; Scott, 1999; Wallace, 2008).
Semmelweis, no sculo XIX, na ustria, fez uma lei-
tura e uma aproximao semelhantes s de Lind, ao
problema da mortalidade materna por febre puerpe-
ral, na maternidade do hospital de Viena, mas mais
evoludas e usando taxas de eventos. Ensaiando
medidas rigorosas de higiene e desinfeco na mater-
nidade onde os mdicos e os estudantes de Medicina
praticavam, que tambm frequentavam a sala de
autpsias, igualou a taxa de letalidade das maternida-
des assistidas por parteiras, que no contactavam essa
sala, e que era dez vezes inferior (Figura 3). Con-
cluiu assim que a causa da febre era o material
cadavrico, neutralizado por aquelas medidas.
Novamente o mtodo, que se tratou de uma experin-
cia, dispensou que fossem conhecidos tanto o agente
causal, como o mecanismo patognico (Wikipedia,
2009c; Wikipedia, [2009f]; Dunn, 2005; Friis e
Sellers, 2004).
Entretanto em Inglaterra, William Farr levou mais
alm a perspectiva de Graunt e orientou o sistema
estatstico, relativo populao inglesa, de modo que
a recolha e o tratamento dos dados vitais pudessem
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Epidemiologia

valer como o que chamamos hoje um sistema de quantificou a incidncia e a fatalidade por grupos
vigilncia de doenas. Vivia-se o conflito entre a etrios, conseguiu discernir vrias caractersticas fun-
antiga teoria miasmtica da gnese das doenas, de damentais da manifestao da doena na populao,
que era partidrio, e a teoria dos germens, lanada como o modo de transmisso (que identificou bem
sem xito nem recursos de suporte no sculo XVI, por como contgio interpessoal, em contracorrente com a
Frascatoro, e agora defendida pelo que viria a ser o teoria miasmtica que prevalecia), o tempo de
pai da Epidemiologia, John Snow, numa poca em incubao e a permanncia de imunidade duradoura
que a bacteriologia acabaria por confirm-la. Farr nos sobreviventes. Note-se que o agente causal era,
organizou conceitos que seriam bsicos em Epide- de novo, desconhecido e que a futura explicao
miologia, como a perspectiva de leitura prpria desta microbiana exigia uma prvia teoria dos germens
disciplina, o conceito de pessoa-anos, a relao (Schneider e Lilienfeld, 2008).
entre a taxa de mortalidade e a correspondente pro- Na mesma poca, o modo como John Snow estudou,
babilidade de morrer, o conceito de razo padroni- em Londres, a (ento controversa) origem hdrica da
zada de mortalidade, o da relao dose-resposta, clera tido como outro marco incontornvel da
o de imunidade de grupo, o da relao entre inci- formao da Epidemiologia, como corpo sistemati-
dncia e prevalncia e os conceitos de estudos zado de conhecimentos e de mtodos e com uma
retrospectivos e prospectivos (Brownson, 1998; perspectiva de leitura prpria. Deu incio ao que se
Gordis, 2004; Saracci, 2001; Wallace, 2008). considera hoje a fase clssica da Epidemiologia, que
Peter Panum, na mesma poca, entre os seus vrios emergiu em ambiente de efervescncia cientfica; ela
estudos, teve uma rara e pioneira oportunidade de iria ser dominada, sobretudo, pelas doenas transmis-
descrever, pormenorizada e contextualizadamente, sveis, que afligiam em massa as populaes em
uma epidemia de sarampo ocorrida nas ilhas de aglomerados urbanos. Essencialmente, ele concep-
Faroe em 1846. Num relatrio inovador, em que tualizou grupos de exposio, conforme se abasteci-

Figura 3
Mortalidade por febre puerperal em Viena, 1841-1849

Fonte: Wikipedia, [2009f].

NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009 37

 Epidemiologia
am em fontenrios pblicos fornecidos por dois ope-
radores, que captavam a gua em pontos diferentes
do rio Tamisa, e resultados de sade (bitos por
clera). Foi rigoroso na quantificao, tanto dos gru-
pos de exposio, topograficamente localizados em
funo dos fontenrios, como dos que morreram,
anotando tambm a sua residncia; evidenciou que as
taxas de mortalidade variaram com o local de resi-
dncia, atravs de um pioneiro estudo comparativo
de coortes. A atitude de Snow em face dos aconteci-
mentos correspondeu leitura destes como uma
experincia natural; e levou-o a concluir, contra o
cepticismo dos contemporneos, que era a gua de
abastecimento contaminada, que uma das empresas
assegurava a uma das zonas da cidade, que originava
os casos de clera, e no a transmisso atravs de
miasmas do ar. Apesar desse cepticismo, sem ima-
ginar a existncia do vibrio da clera e movido pela
sua convico, recomendou a remoo de um dos
fontenrios suspeitos para impedir o seu uso. A epi-
demia terminou pouco depois, mas ainda se discute
se isso representou o impacte populacional de tal
medida, ou se a epidemia j estava em declnio,
Figura 4
a) John Snow e b) o seu famoso mapa de Londres, 1854
a)
Fonte: a) A brief history, 2008 e b) Crosier, 2009.
38
nomeadamente por mudanas na captao da gua;
tambm se discute se a motivao de Snow corres-
ponderia ao que hoje se chama uma interveno de
Sade Pblica, ou se se tratava de uma experincia
epidemiolgica. A relevncia do estudo de Snow
valeu-lhe, para muitos autores, o estatuto de pai da
Epidemiologia. E corrente, hoje, referir a essas cir-
cunstncias o nascimento assumido da Disciplina
(Brownson, 1998; Beaglehole, Bonita, Kjellstrm,
1993; Buck, 1975; Gordis, 2004; Crosier, 2009).
Claude Bernard, fisiologista francs tambm contem-
porneo, sistematizou o paradigma de investigao
que ainda hoje tomamos como mtodo cientfico:
observar o fenmeno, formular uma hiptese sobre
ele e comprov-la. Essa sistematizao viria a tornar-
-se o modelo essencial para a organizao de estudos
etiolgicos, garantindo deste modo futura Epide-
miologia, e investigao de Snow, um cariz cient-
fico, ainda que Snow tivesse que ficar pela hiptese,
naturalmente, e s presumir que obteria idntico
resultado se pudesse fazer a experincia, conforme
repetidamente acontece nos estudos etiolgicos
(Wikipedia, 2009a).
b)
REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA
Epidemiologia
O notvel avano introduzido pelo pensamento de
Wirchow em meados do sculo XIX, relativo valo-
rizao dos contextos sociais no entendimento da
sade, conforme mencionado, encontrou sequncia
50 anos depois no trabalho de Durkeim sobre a
influncia da integrao social sobre os padres de
mortalidade. E j na primeira metade do sculo XX ,
fisiologistas, psiclogos e neuroendocrinologistas
tornaram visveis as implicaes do distress psi-
cossocial na ocorrncia e no prognstico de diversas
doenas. Estava assim iniciado o caminho para os
estudos epidemiolgicos que viriam a ser realizados
no sculo XX, por investigadores como Graham,
Susser, Marmot e Rose, que revelariam a fora do
contexto social e econmico na ocorrncia de doen-
as, designadamente as cardiovasculares, e em nveis
de anlise mais elevados que o do risco individual
(anlise multinveis) (Berkman e Kawachi, 2000;
Marmot, 2001; Rose, 1992).
Muito mais forte que o alvor da medicina social de
Virchow, emergia uma outra explicao tendencial-
mente sistemtica da origem das doenas, a partir dos
progressos da Microbiologia. Koch, no final do
sculo XIX, consolidaria a ideia de que as doenas
eram causadas por microrganismos vivos e deu um
passo decisivo para que se estabelecesse alguma
ordem e conciso no conceito de causa, formu-
lando os seus famosos postulados. Embora enfor-
mado pela atribuio de causa apenas a esses orga-
nismos (os agentes eram factores necessrios e eram
mutuamente especficos com os efeitos), os decisores
passaram a ter melhor apoiadas, e portanto mais
seguras, as suas opes. O mtodo cientfico fazia o
seu caminho na sade e mostrava-se til aos deciso-
res, que agem sobre causas e, por isso, precisam de
as ter bem identificadas. E a sistematizao de crit-
rios de causalidade, ainda que redutores a um modelo
microbiano, criava oportunidade a modelos mais
gerais, que iriam prever as noes de causa neces-
sria e de causa suficiente, para enfrentarem
depois a viso de multicausalidade. Outras figuras
pioneiras foram tambm contemporneas de Koch,
com o mtodo cientfico em pano de fundo, e interin-
fluenciaram-se; Pasteur alm do seu contributo
para a criao da Microbiologia, com Koch, reforou
a ideia lanada por Jenner de proteger as pessoas
contra uma doena atravs da assumida inoculao
de um produto com uma forma enfraquecida do
agente, desta vez contra a raiva, numa poca muito
anterior descoberta e definio dos vrus; e Lister
implantou o conceito e a prtica organizada da
antisspsia, primeiro convencido de que a infeco
das feridas resultava da sua decomposio e, depois,
concordando com o pensamento de Pasteur, da aco
de microrganismos vivos. , pois, bem compreens-
NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009
vel, que alm do medo secular da transmissibilidade
de muitas doenas, com larga expresso populacio-
nal, a exploso da Microbiologia tenha marcado a
Epidemiologia, tambm emergente, ao ponto de esta,
ainda hoje, ser to associada a essas doenas (Friis e
Sellers, 2004; USA. Pasteur Foudation, 2009;
Rothman e Greenland, 1998b; Gardner, 2009;
Wikipedia, 2009e).
Entretanto, a Ricardo Jorge, no Portugal da viragem
do sculo XIX para o XX, a Sade Pblica ficou a
dever, entre outras aces, a instituio pioneira da
autoridade formal de que ela precisa para proteger a
sade como bem pblico e evitar doenas preven-
veis; tambm iniciou a formao organizada de pro-
fissionais no mesmo mbito, de que muitas institui-
es so hoje herdeiras, como o Instituto Nacional de
Sade, a Escola Nacional de Sade Pblica e o Ins-
tituto de Higiene e Medicina Tropical. Ricardo Jorge
ter sido assim uma reedio de Ribeiro Sanches,
actualizada sua poca, mas melhor sucedido, trans-
ferindo e dando utilidade ao conhecimento epidemio-
lgico (Graa, 2000; Portugal. Universidade Nova de
Lisboa. IHMT, 2009; Portugal. Ministrio da Sade.
INSA, 2009).
No perodo que antecedeu a II Guerra Mundial, em
1935, em que a Epidemiologia se focava essencial-
mente nas doenas transmissveis e tinha o conforto
do fundo terico dos germens, Frost, estudando a
mortalidade por tuberculose, deu um contributo
para a histria da Disciplina que resultou num
importante ganho metodolgico, frequentemente
pouco valorizado: inventou a, hoje chamada, an-
lise de coortes ou estudo de geraes e a que
ele ento chamou estudo de coortes. Com essa
anlise, passou a distinguir-se a experincia de
morbilidade ou mortalidade entre geraes de nasci-
mento diferentes, nas estatsticas oficiais, permi-
tindo uma mais rigorosa e til compreenso da
interferncia artificial de fenmenos de gerao no
perfil etrio dos indicadores epidemiolgicos relati-
vos a curtos perodos de tempo (um ano, p.e.).
A descrio quantificada do perfil de morbilidade
ou mortalidade por uma doena, relativo a uma
mesma gerao de nascimento, alm de ser o modo
mais lgico de representar a vivncia quanto essa
doena atravs de diferentes grupos de idade, signi-
ficou um grande passo em direco ao actual desen-
volvimento da Epidemiologia que se tem designado
do ciclo, ou do curso, de vida (Life Course
Epidemiology). Este desenvolvimento vem-se
revelando particularmente interessante para os deci-
sores em Administrao de Sade, pois no s per-
mite procurar relaes entre perfis etrios de doena
e de exposies a potenciais determinantes, como
39
 Epidemiologia
planear servios em funo das diversas fases etrias
concomitantes na mesma populao (Kuh e Bem-
Shlomo, 2002; Doll, 2001a; Friis e Sellers, 2004).
Os estudos de coortes foram particularmente valo-
rizados e desenvolvidos na primeira metade do
sculo XX, enquadrando-se no dinamismo com que
ento se procurava identificar as causas das doenas,
de que os decisores necessitavam para as controlar.
Os estudos experimentais so, entretanto, na reali-
dade, estudos de coortes em que o investigador pode
manipular a exposio, dos grupos em comparao,
aos potenciais factores visados; mas a designao
de coortes ficou, naturalmente, reservada aos estu-
dos observacionais de seguimento, cujo delinea-
mento segue a mesma lgica temporal do que acon-
tece na realidade: primeiro ocorre a exposio,
depois surgir o seu efeito na sade, pressupondo o
acompanhamento dos grupos ao longo do tempo. De
entre os estudos de coortes prospectivos realizados,
destacaram-se o estudo de seguimento de mdicos
ingleses com diferentes hbitos tabgicos (em que
foram destacados investigadores Richard Doll e
Bradford Hill), e o de Framingham (que continua),
em residentes de meia idade e em que se estudam
exposies a diversos factores, como a presso arte-
rial, os hbitos tabgicos e a colesterolmia. Tambm
se efectuaram estudos de coortes retrospectivos,
comprovando o interesse em cuidar adequadamente
dos arquivos clnicos para posteriores investigaes,
uma delas a de Frost, que reconstituiu retrospectiva-
mente o modo de disseminao da tuberculose no
grupo estudado. Os resultados dos estudos de coortes
conquistavam facilmente a compreenso e a con-
fiana da comunidade cientfica da poca; mas so
desadequados quando os efeitos procurados so
pouco frequentes ou o perodo de incubao longo; e,
sobretudo, os prospectivos, quando tendem a exigir
amostras grandes e uma organizao complexa, so
caros, a sua demora sobrepondo-se do fenmeno
em estudo; estas caractersticas tornam-no incapaz de
corresponder ao ritmo com que os decisores necessi-
tam de conhecimento, em Sade Pblica (Doll,
2001a; Doll, 2001b; Gordis, 2004).
Entretanto, intensificara-se o cenrio de procura
incessante de causas das doenas nas populaes,
cuja identificao era necessria aos decisores. Os
estudos de tipo caso-controlo foram importa-
dos das cincias sociais nos anos 30 e comearam
por ser essencialmente preparatrios dos de coortes,
mas o seu modelo analtico j podia ser identificado
no sculo XIX: Louis tinha-o usado para esclarecer a
predisposio hereditria para a tuberculose. A sua
lgica contrria sequncia natural exposio- texto particular, para identificar associaes fora do
-resultado manteve-o pouco popular e com acrri-
mos opositores. Assim, a sua facilidade de execuo
40
no compensava a desconfiana que alimentava, at
por causa da maior tendncia para ocorrerem diver-
sos tipos de enviezamentos, que afectavam os resul-
tados mas os decisores precisavam de segurana
e rapidez. Atribui-se a Broders, em 1919, o pionei-
rismo na adequada valorizao deste tipo de estudo
na investigao etiolgica; procurou identificar a
associao entre os hbitos tabgicos e carcinoma
escamocelular do lbio, comparando doentes com
no doentes no que respeitava a exposio suspeita.
Contudo, um dos maiores e mais determinantes
impulsos na credibilizao deste mtodo resultou da
necessidade de aumentar a preciso estatstica (e de
diminuir correspondentemente a dimenso das
amostras e a durao do prprio estudo) na pesquisa
da associao entre os hbitos tabgicos e o cancro
de pulmo (tanto a incidncia, como a mortalidade).
Entre os investigadores que se distinguiram neste
avano, figura Richard Doll, que muito se havia
empenhado antes na mesma pesquisa etiolgica,
atravs de estudos de coortes. de salientar a rele-
vncia que teve para a histria e a definio da
Sade Pblica o contexto extremamente adverso em
que decorreram ambos os tipos de estudos, pois a
evidncia que se acumulava ia no sentido de que
a indstria e o comrcio de tabaco prosperavam
vendendo um factor de doena, sofrimento e morte
e aproveitando a dependncia nicotnica das pes-
soas; naturalmente que aquelas exploraram at
exausto a m reputao do mtodo de caso-con-
trolo para denegrir os resultados dos estudos. Tam-
bm esses progressos, tanto substantivos, como
metodolgicos, foram conseguidos contra outra
adversidade, ainda hoje por resolver: a fragili-
dade de um corpo terico de fundo relativo mul-
ticausalidade e multiexposio, necessrio para
compreenso das doenas no transmissveis, que
substitua o modelo excessivamente simples dos
germens (Beaglehole, Bonita e Kjellstrm,
1993; European Programme for Intervention
Epidemiology Training (EPIET), 2006; Wagstaff,
2004; Paneth, Susser e Susser, 2002a) e b); Rego,
2001; Wallace, 2008).
Ainda uma situao mais recente, que contribuiu
para o crdito do mtodo de caso-controlo e
demonstrou o seu interesse prtico para o decisor em
Sade Pblica: a epidemia de casos de malformaes
em recm-nascidos, na Alemanha em 1959-1960.
Veio a esclarecer-se que era devida medicao de
grvidas com talidomida, logo retirada do mercado.
Adicionalmente, sendo esses casos relativamente
raros, o mtodo ilustrou o seu interesse nesse con-
alcance de estudos de coortes, sobretudo prospecti-
vos. O mtodo de caso-controlo , hoje, o eleito
REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA
Epidemiologia
para identificao rpida do componente causador
em surtos de doena, nomeadamente de toxi-
infecco alimentar, frequentes como se sabe. Mais
ainda que o mtodo de coortes, estimulou o desen-
volvimento de novas tcnicas de anlise estatstica
(sobretudo a estratificada) e de conceitos indispens-
veis para o ajustamento dos resultados interferncia
distorora de variveis perifricas associao
focada em cada estudo: as variveis de confundi-
mento e as modificadoras do efeito, bem como o
risco relativo e a odds ratio (conforme o mtodo)
ajustados para a interferncia parmetros-sntese
de Mantel e Haenszel (Beaglehole, Bonita e
Kjellstrm, 1993; Briz, 1983; Miettinen, 1974;
Paneth, Susser e Susser, 2002b).
Quanto aos estudos experimentais, eles so afinal
o paradigma da investigao que resultou do modelo
de conhecimento de Claude Bernard; so a demons-
trao do relacionamento causal entre factor e
efeito. Mas, na populao ou em grandes grupos, so
Figura 5
Sir Richard Doll (1912-2005)
Fonte: Kurioso, 2009.
NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009
muitas as razes que os tornam inexequveis e, da
serem os estudos observacionais os mais frequentes,
na procura de determinantes de sade. Enquanto os
ensaios clnicos se foram tornando correntes, e
fazendo parte do processo de acreditao de medica-
mentos e de outros procedimentos teraputicos, os
ensaios populacionais em larga escala (em geral tes-
tando meios de preveno primria, como as vacinas)
sempre foram raros: exigem amostras grandes e orga-
nizao complicada e dispendiosa; assim, procura-se
potenciar a qualidade da evidncia observacional
recorrendo a anlises sofisticadas, cruzando e sinteti-
zando resultados de estudos de diversas provenin-
cias e submetendo a evidncia final a critrios de
causalidade o decisor centra-se nos determinantes
para controlar a doena (seu efeito indesejvel) e
necessita de segurana para optar. De qualquer
modo, de mencionar o enorme e bem sucedido
ensaio de campo, realizado por Salk em meados do
sculo XX, para comprovar a capacidade protectora
41
 Epidemiologia
da sua vacina contra a poliomielite (Beaglehole,
Bonita e Kjellstrm, 1993).
Tendo-se avolumado muitas vivncias e inovaes
no campo metodolgico, havia que sistematizar essa
preciosa coleco e ajuiz-la em funo dos respec-
tivos resultados. MacMahon e Pugh, da Universidade
de Harvard, tomaram essa iniciativa e publicaram o
primeiro tratado em 1970, intitulando-o Epidemiology.
Principles and Methods (MacMahon e Pugh, 1970).
Como seria de esperar, o enfoque era essencialmente
metodolgico, mas o modo de ligao Sade
Pblica ficou muito bem assegurado pelas abundan-
tes e certeiras ilustraes a que recorreram. Na
mesma dcada, em que a Epidemiologia e a Sade
Pblica tinham entrado numa intensa sinergia, Gon-
alves Ferreira e Arnaldo Sampaio distinguiram-se
em Portugal dando realidade a recursos promotores
de ambas as disciplinas, o primeiro, de natureza legal
e organizativa, o segundo impulsionando a aplicao
dos anteriores ao controlo das doenas evitveis e
melhoria do nvel de sade da populao (Francisco
Antnio Gonalves Ferreira, 1995; Livro de Home-
nagem ao Prof. Arnaldo Sampaio, 1980).
Apesar de terem ficado de fora inmeros exemplos
interessantes de sucesso da simbiose Epidemiologia/
Sade Pblica, inevitvel referir um exemplo do
grau mximo de sucesso no controlo de uma doena:
a sua erradicao, graas ao facto de ela se ter tornado
100% evitvel. Esse exemplo , lamentavelmente,
nico: a eliminao da varola, cujo vrus selvagem s
existir agora arquivado em laboratrios seguros.
Declarada extinta em 1980, foi o culminar de esforos
pioneiros, como os de Jenner, Pasteur e Koch; mas a
erradicao viabilizou-se porque o Homem era o nico
hospedeiro, a vacina produzida tinha uma eficcia
muito elevada e houve uma invulgar concertao
internacional, com compromisso poltico, mobilizao
de meios, formao de profissionais, uma estratgia
flexvel e adaptvel especificidade de cada contexto
e a discriminao positiva dos pases mais pobres. Em
pano de fundo, dezenas de anos de trabalho rduo,
com a investigao Epidemiolgica a funcionar como
os olhos e a inteligncia da Sade Pblica, edificando
a histria natural da doena (nomeadamente com a
identificao do mecanismo e dos nveis de transmis-
so) e executando avaliaes intercalares do impacte
das medidas de controlo. Os mais optimistas esperam
tambm a erradicao da poliomielite e da tuber-
culose, que se afigura bastante difcil (Beaglehole,
Bonita e Kjellstrm, 1993; US Department of Health
and Human Services. CDC, 1999).
Finalmente e para que a ideia de sucesso no fique
demasiado associada s doenas transmissveis, a
Epidemiologia contribuiu decisivamente, por exem-
42
plo, para a identificao da causa do bcio
endmico: a deficincia endmica de iodo, em
regies interiores de todo o mundo, aonde no che-
gam alimentos de origem marinha; apesar de ser
considerada, com algum exagero, a doena mais
fcil de prevenir, pela simples adio de sal iodado
dieta comum, resiste erradicao por desconheci-
mento das populaes afectadas e por desateno dos
seus governos; pena e grave: muitos destes casos
de hipotiroidismo por carncia de iodo em crianas
acompanham-se de cretinismo. Outro exemplo de
sucesso foi o contributo da Epidemiologia para o
demorado e difcil esclarecimento da causa do surto
de doena neurolgica grave e desconhecida na baa
de Minamata, no Japo; hoje um marco na Epide-
miologia Ambiental, o surto deveu-se afinal
ingesto de peixe e mariscos contaminados por com-
postos de mercrio, libertados na gua por uma
indstria local; esse esclarecimento fundamentou
medidas eficazes de conteno da poluio e a
indemnizao das famlias afectadas, alm de ter ori-
ginado um movimento de ateno aos perigos devi-
dos poluio industrial da gua (Beaglehole, Bonita
e Kjellstrm, 1993; Japan. Government of Japan.
Ministry of Environment, 2002a).
2. Naturezas, afinidades e interaces, hoje
Nesta sua terceira fase, depois de uma evoluo
breve, mas intensa, das respectivas definies, pode
considerar-se que tanto a Sade Pblica, como a
Epidemiologia mantm as suas finalidades de sem-
pre, agora mais ntidas e assumidas: a primeira, visa
proporcionar o melhor nvel de sade ao maior
nmero de pessoas, em contexto do melhor desempe-
nho econmico nas suas aces; para o conseguir,
estuda a sade e os fenmenos com ela relacionados
e age e mobiliza os recursos da comunidade de forma
integrada, no sentido daquela finalidade. A Epide-
miologia, entretanto, orientada sobretudo para a pro-
duo e a gesto de conhecimento, esfora-se como
olhos, inteligncia e linguagem da primeira, ao lado
de outros contributos disciplinares igualmente muito
relevantes, como os da Sociologia, da Economia, da
Administrao e do Direito. A Demografia e a Esta-
tstica so outras disciplinas importantes que se rela-
cionam de modo instrumental com vrias das anterio-
res. Assim, a Epidemiologia estuda as manifestaes
de doena e de sade, bem como os seus determinan-
tes, nas populaes e em grupos, atravs do modo
como se distribuem nestes; mas actualmente, a sua
definio inclui tambm a aplicao do conheci-
mento obtido, no controlo das doenas e na protec-
o e na promoo da sade das populaes. Este
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Epidemiologia
segundo componente viabiliza e condiciona a sua
relao funcional com a Sade Pblica, nos dois sen-
tidos, recebendo dela oportunidades de investigao
e desafios para mais ou melhor conhecimento
(Beaglehole, Bonita e Kjellstrm, 1993; Brownson,
1998; Kleinbaum, Kupper e Morgenstern, 1982;
MacMahon e Pugh, 1970; Wallace, 2008).
Algumas discrepncias quanto designao dos seus
mtodos, bem como a contnua discusso quanto
sua verdadeira natureza e orientao futura, expri-
mem a juventude da Epidemiologia enquanto disci-
plina cientfica. Entretanto, a Sade Pblica esfora-
-se por manter a sua natureza integradora, medida
que progressivamente outras disciplinas concorrem
mais para os seus objectivos. bom que o faa, pois
desafiada por exposies das populaes a factores
em grande escala (poluio do ar e da gua, mudan-
Figura 6
a) Doena de Minamata caso; b) topografia do surto
a) b)
Fonte: a) Khattak, 2009 e b) Japan. Government of Japan, 2002b.
NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009
as climticas e deslocao de vectores, desnutrio,
disrupes sociais devidas a guerra ou a fenmenos
naturais, estilos de vida urbanos e peri-urbanos insa-
lubres, iliteracia de sade, pobreza) e pelo surgi-
mento ou ampliao do volume de doenas que no
respeitam fronteiras (infeco pelo VIH, gripe,
excesso de peso, cancro, doenas crdio e cerebro-
vasculares, acidentes). De qualquer modo, a sua his-
tria mostra que conhecer como uma doena se ori-
gina permite control-la e, at, evit-la, e que muito
grande o nmero de problemas que, em sinergia, as
duas disciplinas podem resolver.
Condicionante central realizao das misses de
ambas as disciplinas o modo como se operaciona-
liza em cada situao o conceito de causa, cujas
consequncias determinam realmente o sucesso dos
43
 Epidemiologia
decisores, os ganhos de sade das populaes e a
economia dos recursos. Hoje longe da teoria
miasmtica, os critrios de causalidade evoluram
desde a precoce clarividncia de Hipcrates (no
eram os deuses nem os espritos que causavam
doena, antes a exposio a factores do meio, media-
das pelos comportamentos); passaram pela biunivoci-
dade dos postulados de Koch (no esqueamos,
enformados pelo desenvolvimento da microbiologia
uma causa, sua doena; uma doena, sua causa);
passaram pela decisiva sistematizao de critrios
por Bradford Hill, ainda actual, um verdadeiro ponto
de ordem aos investigadores e aos estrategas (para
enfrentar a constatada no-biunivocidade entre cada
vez mais factores e doenas nem todos os infec-
tados adoecem, o tabagismo explica vrios efeitos, o
cancro de pulmo e as doenas cardiovasculares tm
ambos diversos factores explicativos, alguns em
comum). Os critrios de causalidade encontram um
novo flego no conceito de componente causal de
Rothman (que esclarece como funcionam diferente-
mente causas necessrias e causas suficientes, nas
complexas teias de causalidade e efeitos, actualmente
reconhecidas); so desafiados hoje pela controversa
influncia de Popper, que tem o potencial de aumen-
tar a segurana das ilaes causais atravs da lgica
dedutiva, depois do enorme impulso trazido inves-
tigao epidemiolgica pela Estatstica, graas
lgica indutiva de Bacon (esta sustenta a inferncia
estatstica e a evidncia do grau de associao entre
potenciais factores e seus presumveis efeitos, a partir
de amostras da populao, frequente condio de
viabilidade dos estudos), induo que continua a
facilitar abusivas concluses de causalidade assentes
em simples evidncias de associao estatstica. So
exemplos do nvel de responsabilidade que uma deci-
so de causalidade envolve em Sade Pblica: (1) as
pesadas indemnizaes s famlias atingidas pelo
surto de Minamata, resultante da intoxicao por
mercrio, decididas em tribunal, resultantes dessa
deciso; (2) a difuso de iniciativas legislativas
visando proteger a populao da exposio s fibras
de amianto ou ao fumo do tabaco (esta, mais de 40
anos aps evidncia suficiente de causalidade), (3) a
retirada do mercado dos nebulizadores de
isoprenalina, que estavam a originar um inesperado
aumento de letalidade nos asmticos nos anos 50 e
60, em vrios pases, e da talidomida, comprovada-
mente causadora de malformaes em fetos; (4) as
exigncias de compensao aos obesos, frequentado-
res das cadeias de refeies rpidas, pela alegada
falta de informao sobre as consequncias do tipo
de alimentao a disponibilizada. Independente-
mente de como so definidos, reconhecido hoje que
os determinantes da sade se encontram ligados
44
predisposio gentica, ou provm do ambiente
fsico ou social, e que a exposio aos ambientais
mediada pelos comportamentos (Wagstaff, 2004;
Buck, 1975; Japan. Ministry of Environment, 2002;
Rothman e Greenland, 1998a; Wallace, 2008).
A utilidade da Epidemiologia em Sade Pblica tem
tantas expresses, que diversos autores tm sentido
necessidade de as sistematizar. Deve-se a Morris, em
1955, um bem sucedido esforo, que desenvolveu
depois em livro em 1975. As sete categorias que
props foram: (1) o Estudo Histrico (referia-se ao
acompanhamento da evoluo das doenas e das
exposies e identificao de tendncias tempo-
rais), (2) a Apreciao da Comunidade
Community Assessment (inclua o diagnstico da
comunidade no que respeita tanto a problemas de
sade, como a exposies a factores de risco), (3) a
Procura de Causas (referia-se investigao etio-
lgica, uma aplicao muito divulgada e praticada),
(4) o Funcionamento dos Servios de Sade
(inclua a identificao das necessidades de servios,
a sua acessibilidade, o seu uso adequado), (5) as
Probabilidades Individuais (respeitava a identifica-
o de riscos das pessoas em contexto ocupacional
ou ambiental, em face de um contrato de seguro de
vida), (6) a Identificao de Sndromes (referia-se
construo da histria natural das doenas, no
aspecto do discernimento entre doenas com mani-
festaes semelhantes como as diversas hepatites
e as leucemias , ou entre diferentes manifestaes
da mesma doena tuberculose , ou ainda dife-
rentes consequncias da mesma exposio), e ainda
(7) o Preenchimento da Imagem Clnica (respei-
tante a desenvolvimentos que incluam uma mistura
daquilo que hoje o foco da Epidemiologia Cl-
nica, como diferentes expresses da doena em fun-
o dos factores de risco) (Ebrahim, 2007; Morris,
1975; Wallace, 2008).
Embora representasse um grande avano para a
poca, a classificao de Morris repartia artificial-
mente algumas mesmas entidades por categorias
diferentes (histria natural da doena) e deixava de
fora outras, hoje umas ao cuidado da Epidemiologia
Clnica, outras reconhecidas aplicaes da Epidemio-
logia em Administrao de Sade (garantia da efec-
tividade e avaliao do efeito e do impacte de progra-
mas de sade). actualmente aceite como uma
organizao esclarecedora e abrangente dos usos da
Epidemiologia a seguinte: (1) a identificao do
estado e do potencial de sade das populaes (inclui
estados, acontecimentos de sade e de exposio e
suas tendncias, segundo vrias dimenses como o
tempo e o espao, e a vigilncia em Sade Pblica);
(2) a identificao de causas de doena; (3) o deli-
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Epidemiologia

neamento de perfis de histria natural da doena e da
sade (inclui o encadeamento de estados, de acordo
com probabilidades condicionais); (4) aplicaes em
Administrao de Sade, como a gesto de riscos, o
estabelecimento de prioridades e a definio de
objectivos de interveno, contributos para a investi-
gao operacional e a garantia e a avaliao dos efei-
tos e impactes dos programas. Estes usos da Epide-
miologia, no seu conjunto, mobilizam as suas trs
reas de actividade clssicas, visando a produo de
conhecimento sobre as populaes: a descrio de
fenmenos, a anlise dos contrastes entre grupos
(explicao das relaes entre presumveis factores e
efeitos por comparao) e a previso de futuras
ocorrncias de sade, ou prospectiva (atravs de
modelos, frequentemente estatsticos, que convertem
tendncias e explicaes em cenrios). O seu cami-
nho estratgico em relao s doenas na populao mesmo tempo, mostra nova inteligibilidade sobre
, assim, uma sequncia de descrever, explicar, pre-
dizer e controlar fenmenos de sade. E o conheci-
mento da histria natural da doena traduz-se em
objectivos coerentes de aco no quadro dos nveis
clssicos de preveno (Beaglehole, Bonita e
Kjellstrm, 1993; Friis e Sellers, 2004; Tourbe, 2009;
US Department of Health and Human Services,
1999; Kleinbaum, Kupper e Morgenstern, 1982).
Em sntese, a Epidemiologia oferece Sade Pblica
explicaes para os problemas de sade que per-
mitem a esta saber sobre o qu agir , cenrios de
possvel evoluo dos problemas que permitem
aos decisores optar em funo de diferentes pressu-
postos, sobre como agir e capacidade de juzo
sobre os resultados das aces empreendidas, a par
da elevao do nvel de conscincia e de compreen-
so, tanto dos profissionais, como da populao,
sobre o que se est a passar transferncia de
conhecimento.
Um instantneo actual da relao entre a Epidemio-
logia e a Sade Pblica mostra arriscadas incurses
da primeira em profundidade, na procura de determi-
nantes de sade e das suas complexas interaces,
usando modelos estatsticos (designadamente, os
loglineares) e equipamentos de clculo sofisticados,
que deixam os investigadores em face de entidades
abstractas, longe dos dados originais e das popula-
es de onde provieram, como o que acontece com a
etiologia multifactorial das doenas crnicas. E ao
aspectos da sade a mover o pensamento epidemio-
lgico e as prioridades de aco. exemplo o not-
vel contributo de Geoffrey Rose (1992) para que se
desloque o conceito de risco da pessoa para a popu-
lao e reforce a convico quanto ao papel dos fac-
tores econmicos e sociais na sade; a sua ideia foi
que os factores e os fenmenos de sade so quan-
titativos e, quando assim mensurveis, resultam
ganhos para a populao se toda a sua distribuio
em relao aos factores for deslocada favoravel-
mente, como ilustrou com o grfico seguinte, relati-
vamente presso arterial sistlica (Figura 7). Tam-
bm merece destaque o exemplo de Michael Marmot

Figura 7
Distribuio da presso arterial sistlica em homens de meia idade, em duas populaes

30%
Kenyan nomads
London civil servants

20%

10%

60 80 100 120 140 160 180 200

Systolic B. P. (mmHg)
Fonte : Rose, 1985.

NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009 45

 Epidemiologia
(2001), desvendando cientfica e militantemente o
quanto a sade de cada pessoa, e da populao,
funo do seu contexto social e econmico. Entre-
tanto, decorre a abertura da Epidemiologia, uma
disciplina tradicionalmente quantitativa, a mtodos
qualitativos de investigao, pela mo da Epidemio-
logia Social e da Epidemiologia Comportamen-
tal, quando as entidades em estudo ainda no
podem ser traduzidas em variveis, ou quando ainda
no tm um corpo terico de fundo que permita o uso
de mtodos quantitativos (Berkman e Kawachi,
2000; Friis e Sellers, 2004; Gordis, 2004; Kleinbaum,
Kupper e Morgenstern, 1982).
Para l do conhecimento de exposies e de fenme-
nos de sade com expresso e interesse universal, rea-
liza-se ainda um grande esforo para tornar visveis as
expresses regionais e locais dos mesmos fenmenos
e as caractersticas dos fenmenos apenas locais, por
todo o mundo, que so de facto as relevantes para os
respectivos programas de Sade Pblica. A este res-
peito, no contexto portugus, muitos centros de inves-
tigao tm uma actividade importante, como o Alto
Comissariado da Sade, o Instituto de Higiene e Medi-
cina Tropical, o Instituto de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina de Lisboa, o Instituto Nacional
de Sade, o Servio de Higiene e Epidemiologia da
Faculdade de Medicina do Porto, a Escola Nacional de
Sade Pblica e inmeros ncleos de investigao em dos cuidados; (6) na transferncia atempada de
todo o Pas (Portugal. Ministrio da Sade. Alto
Comissariado da Sade, 2009; Beaglehole, Bonita e
Kjellstrm, 1993; Friis e Sellers, 2004; Portugal. Uni-
versidade Nova de Lisboa. ENSP, 2009; Portugal.
Universidade Nova de Lisboa. IHMT, 2009; Portugal.
Universidade de Lisboa. Faculdade de Medicina de
Lisboa. Instituto de Medicina Preventiva, 2009; Portu-
gal. Ministrio da Sade. INSA, 2009; Portugal. Uni-
versidade do Porto. Faculdade de Medicina. Servio
de Higiene e Epidemiologia, 2009).
O referido instantneo tambm inclui o esforo para
utilizar medidas positivas da sade, como as que se
referem autonomia das pessoas e sua qualidade de
vida, e das exposies (comportamentos salutares,
ingesto equilibrada de nutrientes, qualidade do ar e
da gua), bem como o investimento em formao em
inmeros centros em todo o mundo (ASPHER, 2009;
Berkman e Kawachi, 2000; Friis e Sellers, 2004).
3. Epidemiologia e Sade Pblica no futuro:
3. mais, melhor e mais rpido conhecimento
3. para os decisores? E melhores decises?
Dos factos e tendncias focados nos ttulos anterio-
res, facilmente se antecipa que a relao entre as duas
disciplinas ir evoluir para maior complexidade e
46
maior solicitao e exigncia da Sade Pblica sobre
a Epidemiologia, que ter que corresponder em utili-
dade para a primeira.
A Epidemiologia, continuando a subespecializar-se
em funo tanto dos mtodos que usa e dos instru-
mentos estatsticos com que analisa os dados e faz
projeces, como dos enfoques sobre categorias
especficas de factores (Epidemiologias Ambiental,
Ocupacional, Molecular, Gentica, Scio-comporta-
mental), precisar de progredir na gesto da sua con-
sistncia como corpo de conhecimento cientfico
integrado e com peculiaridades metodolgicas,
semelhana da Sade Pblica. Dever conseguir
maior utilidade, atravs da resposta aos desafios para
o seu aperfeioamento: (1) em mtodos de investiga-
o rpidos, sobretudo em surtos de doena e na
identificao de necessidades de sade (incluindo
estudos caso-controlo e mtodos expeditos de amos-
tragem) e em mtodos para o balano entre as van-
tagens e inconvenientes dos rastreios; (2) em simula-
es e construo de cenrios; (3) em anlise
sistemtica da literatura e em apreciao epidemiol-
gica critica (como bem merece o contributo de
Langmuir, no sc. passado, e na continuao da
valiosa actividade da The Cochrane Collaboration);
(4) na medio e comunicao de associaes fracas;
(5) na medio de resultados de sade e da qualidade
conhecimento medida do decisor estratgico, dos
profissionais de sade e da populao; (7) no uso da
Estatstica e dos meios informticos para o estudo de
associaes complexas, diminuindo as consequncias
da situao de tipo caixa negra; (8) na aplicao
corrente do conceito epidemiolgico de risco atri-
buvel na populao seleco criteriosa de priori-
dades de interveno talvez o Graal da Epidemio-
logia; (9) na soluo dos desafios ticos que se lhe
colocam, nomeadamente na realizao de ensaios
clnicos e comunitrios (Armenian e Shapiro, 1998;
Berkman e Kawachi, 2000; Briz e Aguiar, 1990;
Brownson, 1998; Cochrane Collaboration, 2009; Friis
e Sellers, 2004; US Department of Health and
Human Services, 1999; Wallace, 2008).
O modo como evoluir a relao entre a Epidemio-
logia e a Sade Pblica depender ainda da evoluo
dos prprios problemas, conceitos e solues relacio-
nados com a sade das populaes, e do desenvolvi-
mento das demais disciplinas chamadas integrao
pela segunda, para enfrentar esses problemas.
Na linha do pensamento de Saracci (2001), quanto s
trs etapas que prope para interpretar o desenvolvi-
mento da Epidemiologia at hoje, quem sabe se no
se seguir em breve uma quarta etapa: a de uma
Disciplina assumindo mais o conhecimento anteci-
pando sobre o futuro, a prospectiva, e, por isso,
REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA
Epidemiologia
mais sintnica com as necessidades dos decisores.
Esta evoluo significa que a Epidemiologia se capa-
cita melhor na elaborao atempada de projeces de
tendncias e de simulaes, construindo cenrios cre-
dveis e teis. Tais cenrios referem-se, nomeada-
mente: aos resultados previsveis em intervenes
populacionais alternativas, seleco de prioridades
de aco e definio de objectivos relativos a
ganhos de sade, realmente avaliveis sem pre-
juzo do valioso potencial j realizado (Gordis, 2004;
Wallace, 2008).
Agradecimentos
Agradeo ao colega Prof. Doutor Paulo Ferrinho o
importante contributo que deu para a organizao
inicial do presente artigo.
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[Consult. 27 Agosto 2009]. Disponvel em http://
upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/07/
Monthly_mortality_rates_1841-1849.png
Abstract
EPIDEMIOLOGY AND PUBLIC HEALTH
The aim of the author is to explicit the origin, the rationale, the
nature and the prospects of the relationship between
Epidemiology and Public health, through an historic approach.
The two entities have been defining and making sense together,
by achieving successes, but also with much controversy, since
millennia ago, until mid XIX century. A combination of
circumstances provided them the opportunity for an explosion of
growth and definition, then, alongside several other disciplines.
From the ancient biblical report on how good food explains
good health, up to the scientific appreciation of both social and
economical constraints to health by Marmot and Rose, passing
through miasma causing disease and through displacing
from individual health risk to population risk with the
inherent implications of that important innovation , this
route allows the identification of the foundations of such
remarkable symbiosis, the explanation of current status, to see
its evolution and find in it the meaning of todays heritage and
what it promises.
Some discrepancies on the name of its methods, as well as the
continuing discussion about its true nature and future
orientation, attest Epidemiologys youth as a scientific discipli-
ne. Meanwhile, Public Health strives to keep its integrating
essence, while other disciplines increasingly contribute so that
it achieves its objectives; it is challenged by large scale
population exposure to disease factors, sometimes with a
minimum intensity, and by new diseases emerging in the
49
 Epidemiologia
population or by old ones getting amplified, often not
respecting regions boundaries. The history of such a symbiosis
shows that knowing the way a disease is generated allows to
control it in the population, or even to avoid it, and that the
number of problems that the two disciplines are able to clarify
and solve together in synergy is considerable.
Therefore, Epidemiology offers Public Health explanations
(eyes, intelligence and language) for populationss health
problems allowing that the latter knows on what to act ,
scenarios on how problems may tend to evolve allowing
decision-makers to make their choices as a function of
different assumptions, on how to act and judgement
capabilities on the results of already undertaken actions,
accompanied by the raising of conscience level, understanding
and intervention of what is going on by both professionals and
the population knowledge transfer.
It is easy to anticipate that the relationship between both dis-
ciplines will develop towards increasing complexity and
demand from Public Health to Epidemiology, and that this one
will have to correspond in usefulness. And the latter, while
continuing its subspecialisation and sophistication either in its
methods, or in its approaches to specific factor categories, will
need to progress in managing its consistency as an integrated
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body of knowledge having methodological peculiarities,
similarly to Public Health.
Further, the way the relationship between both will evolve
depends on the evolution of the problems themselves, of the
concepts, theories and solutions related to the health of
populations, and on the development of remaining disciplines
called to integration by both, in other to face those problems.
Namely, Epidemiology will have to manage with expertise
some already known difficulties, as: the inclusion of qualitative
research methods in its very strong quantitative tradition and
culture; to grant satisfactory operation to the population
attributable risk concept, in support to the definition of action
priorities envisaging health needs; to improve causal
interpretation models that comply with multicausality; to take
advantage of multivariate statistical techniques, without getting
lost in models abstraction; to develop research on the positive
dimensions of health, beyond disease, in order to improve its
contribution to Public Healths fulfilment, as this is its main
client and opportunities provider.
Keywords: Epidemiology; Public Health; scientific knowledge;
risk management and communication; administration in Public
Health.
REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA