Cules son los criterios diagnsticos de la Diabetes?

Glucemia al azar 200 mgr/dl en presencia de sntomas de

diabetes (poliuria, polidipsia o prdida de peso inexplicada).
Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 mgr/dl.
Glucemia 200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con
75 grs. de glucosa (SOG).
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5%.

En las tres ltimas opciones es necesario comprobar el diagnstico

con una nueva determinacin de glucemia en ayunas, sobrecarga oral
de glucosa o hemoglobina glucosilada. La glucemia se determinar en
plasma venoso por mtodos enzimticos y la HbA1c siguiendo un
mtodo trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry
(ADA, 2009; Alberti KG, 1998; International Expert Commeette,
2009; Jeppsson JO, 2002).

Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran

elevados pero no alcanzan las cifras diagnsticas de diabetes, se
clasifica como:
Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de
glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, segn la Asociacin
Americana de diabetes (ADA, 2009); y entre 110-125 mg/dl
para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Alberti KG,
1998).
Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2
horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (ADA, 2009; Alberti KG,
1998).

En ambos casos, GBA e ITG, es preciso confirmar el diagnstico

realizando una segunda determinacin. GBA e ITG confieren un riesgo
elevado de desarrollar diabetes tipo 2 (Qiao Q, 2003), y tambin
poseen un riesgo cardiovascular aumentado, qu es mayor en el caso
de la ITG (DECODE, 2001). Se ha demostrado que modificaciones en
el estilo de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este
riesgo y tambin la proporcin de pacientes que evolucionan a
diabetes (Eriksson KF, 1991; Diabetes Prevention Program, 2002;
Lindstrom J, 2006; Li G, 2008). Estos beneficios tambin se han
demostrado con el uso de frmacos (Metformina, Acarbosa, Orlistat y
Rosiglitazona), aunque en menor medida que con los cambios en el
estilo de vida (Diabetes Prevention Program, 2002; Chiasson JL,
2002; Torgerson JS, 2004; Gerstein HC, 2006).

Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir moderadas

prdidas de peso (5-10% del peso corporal) y la realizacin de
actividad fsica moderada (30 minutos al da). La Metformina (1.700
mg/da) es el nico frmaco recomendado en prevencin,
reservndose su uso para aquellos pacientes con GBA y/o ITG con un
IMC (ndice de masa corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60
aos y que no han respondido a las medidas higinico dietticas
(ADA, 2009).

Algoritmo diagnstico
(ADA, 2009; Alberti KG, 1998)

Existe alguna estrategia de diagnstico precoz de la

diabetes?

Aunque por ahora no existe ningn estudio que demuestre los

beneficios de una estrategia para el diagnstico precoz de la diabetes
tipo 2 en individuos asintomticos, parece evidente la necesidad de la
bsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo: tanto la
glucemia en ayunas como la SOG son apropiadas para este fin (ADA,
2009).

Criterios de cribado:
Cada 3 aos en mayores de 45 aos.
Anualmente, y a cualquier edad, en poblacin de riesgo de
diabetes, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de
los siguientes:
Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).
Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o
fetos macrosmicos (>4 Kg de peso al nacer).
 Diagnstico previo de ITG o GBA.
Etnias de alto riesgo.
Sedentarismo.
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
Dislipemia (HDL<35 y/o TG >150).
Hipertensin arterial (HTA).
Sndrome de ovario poliqustico o acantosis nigricans.

Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de

diabetes?

Valoracin integral del paciente con al menos los siguientes

pasos:
Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinacin de
anticuerpos contra el cido glutmico decarboxilasa (anti GAD)
ha demostrado ser til en el diagnstico de la diabetes tipo1 de
inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estara indicada su
determinacin en diabticos adultos no obesos y de rpida
progresin.
Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y
enfermedad cardiovascular precoz.
Determinar la presencia de otros factores de riesgo,
especialmente los cardiovasculares: tabaquismo, hipertensin,
obesidad y dislipemia.
Grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones
crnicas.
Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de
aquellos que puedan influir sobre los niveles de glucemia.
Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y
su tratamiento. Analizar su actividad fsica, dieta, y el entorno
familiar y social para determinar las posibilidades de actuacin.
Examen de la funcin tiroidea mediante palpacin y
determinacin de TSH en mujeres mayores de 50 aos y/o
presencia de dislipemia.
Examen de la boca y de la piel.

Nota: El resto de la anamnesis, exploracin fsica y pruebas

complementarias que se deben hacer en el momento del diagnstico
figuran en el epgrafe sobre frecuencia y contenido de las visitas.

Fijacin de objetivos iniciales de control de acuerdo con el

paciente

En principio deberamos intentar conseguir que la HbA1c

(hemoglobina glucosilada) se encuentre en valores alrededor o por
debajo del 7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto
control glucmico se reducen las complicaciones microvasculares
(UKPDS 33, 1998), y a largo plazo, tambin las macrovasculares
(Holman RR, 2008).

Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el

control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), porque
aproximadamente el 65% de los diabticos fallecen a consecuencia
de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo
CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero
tambin debido a su frecuente asociacin con otros FRCV como son la
HTA, la dislipemia y la obesidad.

En mltiples estudios ha quedado demostrado que los diabticos

presentan un RCV elevado (Vaccaro O, 2004; Juutilainen A, 2005;
Whiteley L, 2005; Natarajan S, 2005; Schramm TK, 2008), aunque
sin llegar al nivel de pacientes no diabticos que padecen una
enfermedad coronaria (Bulugahapitiya U, 2009), por lo que se
recomienda actuar agresivamente sobre todos los FRCV, persiguiendo
los mismos objetivos de control que en prevencin secundaria.
Adems tambin ha quedado demostrada la obtencin de mayores
beneficios en cuanto a morbilidad y mortalidad CV con el tratamiento
agresivo de los FRCV en diabticos (Collins R, 2003; Colhoun HM,
2004; Gde P, 2008).

Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2009).

Objetivo de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y 70-130
prepandrial *
Glucemia posprandial < 180
*
Colesterol total <185
(mg/dl)
LDL (mg/dl) <100
HDL (mg/dl) >40 H; >50 M
Triglicridos (mg/dl) <150
Presin arterial <130/80
(mmHg)
 Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25
Cintura (cm) <94 H ; <80 M
Consumo de tabaco No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se
determinar entre 60-120 minutos tras la
ingesta

Los objetivos de control glucmico debern ser menos estrictos en

pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, edad avanzada,
expectativa de vida reducida, presencia de complicaciones
microvasculares o macrovasculares avanzadas, pluripatologa y
aquellos con una diabetes de larga evolucin en los que es preciso un
tratamiento excesivamente agresivo para conseguir un control
adecuado (Gerstein HC, 2008; Duckworth W, 2008); en ellos nos
marcaremos como principal objetivo la ausencia de sntomas.

Del mismo modo en pacientes de corta evolucin, con larga

expectativa de vida y sin presencia de complicaciones puede
recomendarse un objetivo de control glucmico an mas estricto
(HbA1c<6,5%), siempre que ste se pueda conseguir sin generar
hipoglucemia ni otros efectos secundarios (Patel A, 2008).

Algoritmo de manejo teraputico

(NICE, 2009; MSC, 2008)
 Intervencin teraputica en la Diabetes Tipo 2

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crnica y

progresiva, ser preciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo
largo de su evolucin de una manera escalonada. Si los objetivos
glucmicos individualizados no se alcanzan en 2-4 meses, se debe
intensificar la intervencin sobre el estilo de vida para maximizar sus
beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia. En el algoritmo 2 se
resumen las recomendaciones de las guas de prctica clnica National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009) y del
Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC, 2008):

Dieta:
Cantidad de caloras adecuada a la actividad fsica, edad, sexo y
situacin ponderal.
Composicin adaptada segn presencia de factores de riesgo
(HTA, dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares.
En general se recomienda que entre un 45-65% del total de
caloras de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35%
protenas y 20-35% grasas (evitar cidos grasos trans y
reducir los saturados < 7%). En pacientes que reciben insulina
rpida en las comidas es conveniente su ajuste en funcin de
 las raciones de hidratos de carbono consumidas, por lo que
deben ser cuantificadas (ADA, 2009).
Es recomendable el consumo de cereales integrales y alimentos
ricos en fibra vegetal.
Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las
comidas (mximo 2 unidades al da).

Actividad fsica:
Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las
recomendaciones a sus posibilidades y preferencias.
Considerar los riesgos que puede suponer sobre las
complicaciones (cardiopata isqumica, neuropata, retinopata,
hipoglucemias, etc.)
Se recomienda realizar ejercicio aerbico de intensidad
moderada (50-70% de la frecuencia cardaca mxima: 220
menos la edad en aos), dependiendo de la situacin basal de
cada persona durante al menos 30 minutos y como mnimo 5
das a la semana (ADA, 2009).

Farmacoterapia:

En la actualidad se dispone de siete grupos de antidiabticos (adems

de la insulina) que poseen los siguientes mecanismos de accin
(Nathan DM, 2009):

Estimulan la secrecin de insulina: Sulfonilureas, secretagogos

de accin rpida (glinidas), inhibidores de la dipeptidilpeptidasa
IV y anlogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1) (Exenatida).
Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.
Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa: Inhibidores de
las -glucosidasas.

Biguanidas [Metformina]

Inhibe la neoglucognesis heptica. Es el frmaco inicial de

eleccin en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo
intolerancia o contraindicacin). No produce aumento de peso,
reduce de manera significativa las complicaciones
macrovasculares y es el nico antidiabtico que ha demostrado
una reduccin de la mortalidad (UKPDS 34, 1998; Holman RR,
2008; NICE, 2009; MSC, 2008; Nathan DM, 2009). Su efecto
secundario ms frecuente es la diarrea que se produce en
torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente
y suele ser transitoria. No produce hipoglucemia en
monoterapia aunque puede agravar la producida por otros
hipoglucemiantes.

Contraindicaciones:
 Insuficiencia renal y/o heptica moderada o severa.
Insuficiencia respiratoria y/o cardaca severa.
Embarazo o lactancia, ciruga mayor o enfermedad grave.
Alcoholismo.
Enfermedad aguda grave o ciruga mayor.
Durante 24-48 horas tras el uso de contrastes yodados.
Alcoholismo.

Sulfonilureas(SU)

Estimulan la secrecin de insulina preformada en el

pncreas. Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares
y a largo plazo tambin las macrovasculares (UKPDS 33, 1998;
Holman RR, 2008; NICE, 2009; MSC, 2008; Nathan DM,
2009). Sus efectos secundarios ms frecuentes son el aumento
de peso y las hipoglucemias. Los alimentos interfieren en su
absorcin (excepto glimepirida) por lo que se administrarn al
menos 30 minutos antes de la ingesta.

Contraindicaciones:
Diabetes con dficit de insulina: tipo1 o secundaria a
enfermedad pancretica.
Embarazo, ciruga mayor o enfermedad grave.
Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.
Enfermedad heptica (si es leve puede usarse glipizida).
Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse
gliquidona, gliclazida y glimepirida).

Tiazolidinadionas: Glitazonas [Pioglitazona y Rosiglitazona]

En la actualidad hay dos comercializadas: Pioglitazona y

Rosiglitazona. Su accin se produce aumentando la captacin
y el uso de glucosa en msculo y tejido graso. Su efectividad
es inferior a la de sulfonilureas y Metformina, sin embargo la
Rosiglitazona demostr ser superior a ellas en el
mantenimiento a largo plazo del buen control glucmico en
monoterapia (Kahn SE, 2006). La Pioglitazona redujo
ligeramente los eventos CV en pacientes que ya haban tenido
un evento previo (Dormandy JA, 2005). Su principal indicacin
sera como combinacin en pacientes obesos en los que fracasa
la monoterapia con metformina. No producen hipoglucemias,
sin embargo producen retencin de lquidos que puede dar
lugar a anemia dilucional, descompensacin de una
insuficiencia cardaca edemas. Tambin suelen producir un
discreto aumento de peso. La Rosiglitazona aumente el
colesterol total, LDL y HDL, mientras que la pioglitazona solo
aumenta el HDL y reduce los triglicridos.

Contraindicaciones: Diabetes tipo 1, embarazo o lactancia,

insuficiencia cardaca o hepatopata (realizar controles de
enzimas hepticos). Rosiglitazona adems est contraindicada
en cardiopata isqumica y/o arteriopata perifrica.

Inhibidores de alfa glucosidasas [Acarbosa / Miglitol]

Actan retardando la absorcin de hidratos de carbono a nivel

intestinal. Son tiles si existe hiperglucemia posprandial con
glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha demostrado
una reduccin de la aparicin de eventos CV en un metanlisis
(Hanefeld M, 2004). No producen hipoglucemias en
monoterapia. Cuando se utilizan en combinacin con
sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse
hipoglucemias que se tratarn con glucosa oral, pero no con
sacarosa (azcar), debido a que est retardada su absorcin.
Su efecto secundario ms frecuente es la flatulencia que se
produce hasta en un 30% de los casos.

Contraindicaciones: Embarazo o lactancia, trastornos

gastrointestinales (trastornos absorcin y digestin,
enteropatas inflamatorias), insuficiencia o renal severa.

Secretagogos de accin rpida: glinidas [Repaglinida /

Nateglinida]

Producen una liberacin postprandial de insulina pancretica a

travs de un receptor diferente al de las Sulfonilureas. Carecen
de estudios a largo plazo sobre reduccin de complicaciones y
mortalidad. Son ventajosos para el control de hiperglucemias
posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las
Sulfonilureas. La Repaglinida es ms potente que la
Nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que omitan la
dosis si se saltan una comida debido a que producen una
liberacin rpida de insulina y de corta duracin por lo que
podra desencadenarse una hipoglucemia. Tambin pueden ser
tiles en pacientes con un horario y distribucin de comidas
irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con
insuficiencia renal. Sus efectos secundarios son hipoglucemias
y discreto aumento de peso.
Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad
pancretica, embarazo o lactancia e insuficiencia heptica.
Repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV: inh. DPP-IV

[Sitagliptina/ Vildagliptina]

Actan inhibiendo a la enzima DPP-IV, la cual tiene como

funcin degradar al pptido intestinal GLP-1, el cual se libera
en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la
liberacin de insulina pancretica e inhibiendo la de glucagn.
Poseen como principal caracterstica el control de la
hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una
incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen una potencia
hipoglucemiante moderada. Se administra en dosis nica diaria
(Sitagliptina) o en dos dosis (vildagliptina). Estn indicadas en
tratamiento combinado con metformina, sulfonilureas,
glitazonas y en triple terapia junto a metformina y sulfonilurea.
En la actualidad no poseen estudios sobre su capacidad de
reducir la aparicin de complicaciones crnicas.

Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad

pancretica, embarazo o lactancia e insuficiencia renal
moderada o grave. La vildagliptina tambin esta contraindicada
en caso de insuficiencia heptica o elevacin de transaminasas.

Anlogos del GLP-1: Exenatida

La Exenatida es un polipptido con una estructura similar al

GLP-1 intestinal, pero con modificaciones en su estructura que
impiden su degradacin por la enzima DPP-IV, por lo que tiene
una vida media prolongada. La exenatida incrementa la
secrecin de insulina glucosa-dependiente por la clula beta,
de manera que deja de estimular su liberacin en cuanto la
glucemia se normaliza. Adems tambin acta inhibiendo la
secrecin de glucagn por las clulas alfa pancreticas. Posee
otros efectos que tambin son de utilidad como son el
enlentecimiento del vaciado gstrico y la disminucin del
apetito. Reduce la glucemia de una manera eficaz con escasas
o nulas hipoglucemias y produciendo adems prdida de peso,
por lo que es una alternativa til en pacientes obesos (IMC >
35 kg/m2). Sus principales inconvenientes son la necesidad de
administracin por va parenteral (subcutnea) dos veces cada
da, su elevado coste y la elevada frecuencia de efectos
adversos (nauseas en un 50% de los pacientes). En la
 actualidad no posee estudios sobre su capacidad de reducir la
aparicin de complicaciones crnicas.

Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad

pancretica, embarazo o lactancia y pancreatitis aguda o
crnica.

Tabla 2. Frmacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en Espaa (excepto

Insulina)

Presentacin Dosis
Vida media
(comprimidos diaria
(horas)
) (mg)
Sulfonilureas
5 mg. (30 y
Glibenclamida 2,5-15 10
100)
80 mg. (20 y
40-240 10-12
Gliclazida 60)
30 mg (60) 30-120 16
5 mg. (30 y
Glisentida 2,5-15 4
100)
5 mg. (30 y
Glipizida 2,5-15 2-4
100)
30 mg. (20 y
Gliquidona 15-90 1-2
60)
2 mg. (30 y
120)
Glimepirida 1-6 8
4 mg. (30 y
120)
Clorpropamida 250 mg (30) 125-500 36
Glinidas
0.5 mg. (90)
Repaglinida 1 mg. (90) 1.5-6 1
2 mg. (90)
60 mg (84)
Nateglinida 120 mg (84) 180-540 1,5 h
180 mg (84)
Biguanidas
Metformina 850 mg. (50) 850-2550 7
Inhibidores de las -glucosidasas
 50 mg. (30 y
100)
Acarbosa 75-300 3
100 mg (30 y
100)
50 mg. (30 y
100)
Miglitol 75-300 3
100 mg (30 y
100)
Tiazolidinadionas
4 mg. (28 y 56)
Rosiglitazona 4-8 3-4
8 mg. (28)
15 mg. (28 y
56)
Pioglitazona 15-30 5-6
30 mg. (28 y
56)
Inhibidores DPP-IV
100 mg. (28 y
Sitagliptina 100 12
56)
50 mg (28 y
Vildagliptina 100 3
56)
Anlogos GLP-1
5 g (pluma)
Exenatida 10-20 g 2,4
10 g (pluma)
Combinaciones
1000 + 2 mg
Metformina + (56)
2000 + 8
Rosiglitazona 1000 + 4 mg
(56)
Glimepirida + 4 + 4 mg (28)
4+8
Rosiglitazona 4 + 8 mg (28)
Metformina + 850 + 15 mg
1700 + 30
Pioglitazona (56)
100 +
Vildagliptina + 50 + 1000 (60) 2000
Metformina 50 + 850 (60) 100
+1700
Sitagliptina + 100 +
50 + 1000 (56)
Metformina 2000
 Insulina

Indicaciones de insulinizacin:
Diabetes tipo 1.
Diabetes Gestacional.
Diabetes tipo 2:
1. Fracaso del tratamiento con antidiabticos orales
(HbA1c >7,5%) a pesar de combinacin a dosis
plenas.
2. Descompensaciones hiperglucmicas agudas.
3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, ciruga
mayor, traumatismo grave, intolerancia oral,
insuficiencia cardiaca, heptica o renal aguda.
4. Embarazo.
5. Cetonuria intensa o prdida de peso no explicable
por dieta hipocalrica.

Condiciones previas a la insulinizacin: antes de instaurar

el tratamiento con insulina el paciente o su cuidador deben
saber:

Realizar autocontroles.
Conocer la dieta por raciones.
La tcnica de manejo de la insulina.
Reconocer y tratar una hipoglucemia.

Cmo insulinizar a un paciente?

(Nathan DM, 2009)

Con una dosis de insulina:

Esta pauta se utilizar en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se
controlan con antidiabticos orales (ADOs). Para ello comenzaremos
aadiendo a los ADOs una dosis de insulina intermedia (antes de
acostarse) (Yki-Jarvinen, 1999) o una insulina prolongada (a
cualquier hora). La dosis inicial ser de 10 unidades internacionales
(UI) o tambin 0,2 UI/Kg/ da.

A continuacin habr que subir progresivamente la dosis de insulina

hasta conseguir un buen control. El parmetro que nos va a dirigir en
este proceso es la glucemia capilar en ayunas que deber determinar
el paciente mediante la realizacin de autocontroles.

Las modificaciones en el tratamiento insulnico se recomienda

realizarlas suave y lentamente: se aumentar la dosis inicial en 2 UI
cada 3 das hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea menor de
130 mg/dl. Si los valores estn muy alterados (glucemia ayunas
>180 mg/dl) se incrementar la dosis 4 UI cada 3 das. (Nathan DM,
2009).
Inicialmente mantendremos la misma pauta de frmacos orales que
reciba el paciente (excepto rosiglitazona). El momento de ajustar los
ADOs ser cuando consigamos el control adecuado de la glucemia,
entonces podremos retirar los ADOs, manteniendo siempre que sea
posible la metformina y opcionalmente, dependiendo de la respuesta,
tambin se puede mantener la sulfonilurea.

Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinar la

HbA1c, si su valor es menor de 7,5% se mantendr el tratamiento, si
es mayor se iniciar el tratamiento con mltiples dosis de insulina.

Con mltiples dosis de insulina:

El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucmico estricto a
lo largo de todo el da. Bsicamente podemos encontrarnos ante dos
situaciones diferentes de partida:
1. Diabticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y
metformina que presentan valores de HbA1c >7,5%,
fundamentalmente a expensas de valores de glucemia
postprandial elevados. En estos casos ser preciso aadir
insulina rpida (o ultrarpida) antes de las comidas.
2. Paciente que no reciban previamente insulina como puede
ocurrir en: debut de diabetes tipo 1, diabetes gestacional o
diabetes tipo LADA; aunque tambin puede ser necesario de
manera temporal en diabticos tipo 2 en el transcurso de
enfermedades intercurrentes graves, descompensaciones
agudas, presencia de cetonurias intensas, prdida de peso o
embarazo.

Por lo tanto el tratamiento con mltiples dosis de insulina se

instaurar de distinta manera segn la situacin de partida:

I. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de

insulina prolongada y metformina. En este caso se mantiene el
mismo tratamiento aadiendo una dosis de insulina rpida
(4UI) antes de las comidas en que la glucemia capilar
posprandial sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas.

II. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina

intermedia y metformina. En este caso se puede:
A. Cambiar la insulina intermedia por prolongada
procedindose a continuacin del mismo modo que en el
supuesto anterior.
B. Aadir una segunda dosis de insulina intermedia antes del
desayuno si la glucemia antes de la cena es mayor de
 130 mg/dl. En este caso repartiremos la dosis de insulina
que reciba (60% antes desayuno y 40% antes de la
cena).
C. Si a pesar de recibir 2 dosis de insulina intermedia la
HbA1c es mayor de 7,5% se puede cambiar por una
mezcla de insulinas si las glucemias posprandiales del
desayuno y la cena estn elevadas, pudiendo aadirse
adems una dosis de insulina rpida antes de la comida
del medioda si la glucemia posprandial esta elevada.
III. Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se
comenzar administrando 0,2-0,3 UI/Kg/da de insulina en una
sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de
intermedia (60% antes del desayuno y 40% antes de la cena).
En cuanto tengamos un buen control de las glucemias
preprandiales se aadir insulina rpida o mezcla igual que en
los supuestos anteriores. Tambin podr aadirse Metformina
si procede.

Ejemplos de pautas con mltiples dosis insulina:

1. Rpida[Desayuno] Rpida [Comida] Rpida[Cena] Prolongada
2. Mezcla[Desayuno] Rpida [Comida] Mezcla[Cena]

Ajuste de dosis
El ajuste de la dosis se har basndose en el resultado de los perfiles
glucmicos. Como norma ptima se har una determinacin de
glucemia capilar antes y dos horas despus de cada comida principal
(desayuno, comida y cena); seis en total (si recibe insulina
intermedia o mezcla por la noche puede ser necesaria una
determinacin de madrugada con el fin de determinar la presencia de
hipoglucemias nocturnas). Inicialmente mientras estamos ajustando
la dosis de insulina se realizar un perfil cada 2-3 das,
posteriormente cuando el control sea adecuado se reducir su
frecuencia, recomendndose al menos un perfil cada semana en
pacientes que buscamos un control intensivo.

Cada tipo de insulina se ajusta en funcin de un valor de glucemia

capilar:
La dosis de insulina intermedia (mezcla) de la maana se
variar en funcin de la glucemia antes de la cena y la dosis de
insulina intermedia (mezcla) de la cena en funcin de la
glucemia en ayunas.
La dosis de insulina prolongada se ajustar siempre en funcin
de la glucemia en ayunas.
La dosis de insulina rpida (o ultrarrpida) en funcin de la
glucemia a las dos horas despus de la comida
correspondiente.
Las modificaciones en el tratamiento insulnico se recomienda
realizarlas suave y lentamente:
La dosis inicial de insulina prolongada o intermedia (mezcla) se
aumentar 2 UI cada 3 das (4 UI si valores glucemia >180
mg/dl), hasta conseguir que la glucemia en ayunas o antes de
la cena (segn cada caso) alcance nuestro objetivo <130
mg/dl.
La dosis inicial de insulina rpida (4UI) se incrementar a razn
de 2UI cada 3 das hasta que la glucemia posprandial
correspondiente sea menor de 180 mg/dl.

En primer lugar se controlarn las cifras de glucemia basales (antes

desayuno, almuerzo y cena), y una vez que esto se consiga (<130
mg/dl) se proceder al control de las posprandiales hasta conseguir
nuestro objetivo (<180 mg/dl).

Horario de comidas e insulina

Se recomienda administrar la insulina rpida o mezclas antes de las
comidas, si es insulina rpida (regular) es recomendable
administrarla 20 a 30 minutos antes y en el caso de las ultrarpidas:
lispro, aspart y glulisina, inmediatamente antes o incluso al finalizar
la ingesta. En el caso de utilizar insulina prolongada, se puede
administrar a cualquier hora. En el caso de utilizar una mezcla o
intermedia se administrar antes del desayuno y antes de la cena.

Estos pacientes deben hacer 5-6 comidas al da: desayuno, media

maana, almuerzo, merienda, cena y al acostarse. Los horarios y
cantidad de carbohidratos de las comidas deben de ser estables. Es
preciso adems considerar la actividad fsica.

En las siguientes tablas figuran las insulinas comercializadas en

dispositivo precargado:

Tabla 3. Tipos de insulina comercializadas en Espaa

Inic Pico (h Duracin ( Presentacin y

io oras) horas) Nombre comercial
Lispro (Humalog
KwikPen) 1
Ultrarr 15
1 5 Aspart (NovoRapid fp) 1
pida min.
Glulisina (Apidra solostar
y op tiset) 1
30
Rpida 3 8 Regular (Actrapid inn) 2
min.
 NPH (Humulina NPH
Interm 1-2 24 pen) 2
6-10
edia h. 15 NPL (Humalog Basal
KwikPen) 1
Glargina (Lantus optiset y
Prolong 24 solostar) 1
2 h. no
ada 20 Detemir (Levemir fp e
inn) 1
(1) Anlogos de insulina (2) Insulinas humanas

Tabla 4. Mezclas de Insulina comercializadas en Espaa

Regular + Humulina 30/70 pen, Mixtard 30 inn

30 + 70
NPH 2

25 + 75 Humalog Mix 25 KwikPen 1

Lispro + NPL
50 + 50 Humalog Mix 50 KwikPen 1

30 + 70 NovoMix 30 flexpen 1

Aspart + NPA 50 + 50 NovoMix 50 flexpen 1

70 + 30 NovoMix 70 flexpen 1

(1) Anlogos de insulina (2) Insulinas humanas

Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico para

pacientes con Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD)
(Nathan DM, 2009)
Algoritmo de manejo de las hipoglucemias
 Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 2
(Nathan DM, 2009; Bolen S, 2007; NICE, 2009; MSC, 2008)

La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto

sinrgico de los diferentes mecanismos de accin de los frmacos.
Adems permite utilizar menores dosis, pudindose reducir la
frecuencia o gravedad de los efectos adversos con una efectividad
superior. Existen multitud de posibles combinaciones, sin embargo
hay algunas que no se recomiendan como son: la combinacin de una
sulfonilurea con una glinida, glinidas con inhibidores de las alfa-
glucosidasas o insulina con rosiglitazona. Las ms recomendadas
son:
1. Metformina - Sulfonilurea: actualmente se acepta que esta
combinacin es el tratamiento de primera eleccin cuando
fracasa la monoterapia, siempre y cuando no existan
contraindicaciones o intolerancia a alguno de ellos.
2. Metformina - Glinida: podra ser una alternativa a la asociacin
metformina+sulfonilurea (actualmente de eleccin y con mayor
experiencia de uso) en pacientes con riesgo de hipoglucemias
(p.e.: ancianos), con horarios de comida irregulares o en
pacientes en los que predominan las hiperglucemias
posprandiales.
3. Metformina - Glitazona: aunque ambas tienen accin sobre la
resistencia a la insulina, la metformina acta preferentemente
en el hgado y las glitazonas en tejidos perifricos, por lo que
su accin se ve potenciada. Adems esta combinacin produce
tan solo un leve aumento de peso por lo que resulta de utilidad
en pacientes con sobrepeso u obesidad.
4. Metformina - inh. DPP-IV: indicado en pacientes con problemas
de aumento de peso o hipoglucemias con otras combinaciones.
5. Terapia combinada con tres frmacos orales: Las combinaciones
ms recomendadas son las compuestas por metformina,
sulfonilurea y: una glitazona o un inh DPP-IV. Estas podran ser
una alternativa a utilizar, temporalmente, en pacientes que no
aceptan de ninguna manera la insulinizacin.
6. Exenatida - Metformina: es una combinacin til en pacientes
obesos (IMC >35 kg/m2) que no se controlan con frmacos
orales en combinacin ya que consigue reducir peso.
7. Insulina - Metformina: esta asociacin es de primera eleccin
en pacientes que no se controlan con combinacin de
antidiabticos orales, ya que se acompaa de una estabilidad
en la evolucin del peso, a diferencia del aumento que ocurre
en el tratamiento con insulina en monoterapia.
8. Insulina - Glitazona: es una asociacin til en aquellos
pacientes con sobrepeso u obesidad en los que la metformina
no se tolera o esta contraindicada. Es preferible utilizar la
pioglitazona.
9. Insulina - Sulfonilurea: con esta pauta se consigue un mejor
control metablico que con insulina en monoterapia. El
paciente idneo para esta pauta es aquel en el que la
metformina no se tolera o esta contraindicada.
10. Insulina - Glinida: es una combinacin similar a la de
insulina con sulfonilurea aunque con menor experiencia de uso.
Puede ser til en pacientes con glucemias posprandiales
elevadas

Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular

Hipertensin arterial: el objetivo es reducir las cifras por
debajo de 130/80 mm de Hg (Hansson L, 1998; Patel A,
2007). En pacientes con cifras de tensin sistlica entre 130-
139 mmHg tensin diastlica entre 80-89 mmHg debern
instaurarse inicialmente cambios en el estilo de vida (dieta y
ejercicio), si no se consiguen objetivos en 3 meses deber
aadirse tratamiento farmacolgico. Cuando las cifras
tensionales son = de 140 mm de Hg de sistlica 90 mm de
Hg de diastlica, deber instaurarse tratamiento farmacolgico
desde el inicio (ADA, 2009).

El tratamiento farmacolgico inicial debe incluir un IECA; en

caso de intolerancia o efectos secundarios se sustituir por un
ARAII. Si no es suficiente para alcanzar el objetivo se aadir
una tiazida (si filtrado glomerular (FG) > 30 ml/min) o un
diurtico de asa (si FG <30 ml/min); en caso de seguir sin
conseguirse el objetivo podr aadirse un antagonista del
calcio y si persistiese el mal control un -bloqueante (UKPDS
38, 1998; HOPE, 2000; Lindholm LH, 2002; Whelton PK, 2005;
Patel A, 2007; ONTARGET, 2008).

En diabticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o

presenten insuficiencia cardaca debera incluirse siempre un -
bloqueante debido a que ha demostrado una reduccin de la
mortalidad (Wiysonge CS, 2007).

Hiperlipidemia: la mxima prioridad en el tratamiento es

reducir el LDL colesterol por debajo de 100 mg/dl, por ello en
caso de no ser suficiente el tratamiento higinico-diettico
(reduccin de grasas saturadas, grasa trans, ingesta de
colesterol, prdida de peso si est indicada e incremento del
ejercicio fsico) las Estatinas sern el tratamiento de primera
eleccin (Pyorala, 1997; Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004).
En diabticos con un riesgo CV muy elevado (presencia de
evento CV) se recomienda reducir el LDL colesterol por debajo
de 70 mg/dl, para ello puede ser necesario asociar niacina,
resinas, fibratos o Ezetimiba a las Estatina (ADA, 2009). En
caso de existir un nivel de triglicridos >350 mg/dl, ser
necesaria la utilizacin de un fibrato en monoterapia, o
asociado a una Estatina si adems presenta tambin niveles
elevados de LDL-colesterol (esta combinacin debe utilizarse
con gran precaucin por el riesgo de miopata, por lo que es
preciso estar alerta, suspender el tratamiento y determinar la
CPK ante sntomas de miositis; la combinacin de Pravastatina-
Fenofibrato parece ser la ms segura) (Keech A, 2005).
Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes
evidencias acerca del beneficio del tratamiento antiagregante
con cido acetilsaliclico (AAS) en la prevencin tanto primaria
 como secundaria de eventos cardiovasculares en personas de
alto riesgo, no ocurre lo mismo en los individuos con diabetes.
En estudios recientes se ha podido constatar su falta de
eficacia tanto en la prevencin primaria (Sacco M, 2003;
Ogawa H, 2008) como secundaria (Cubbon RM, 2008; Belch J,
2008) de eventos cardiovasculares en diabticos. Parece que
esto es debido a que en ellos existe una resistencia a la accin
del AAS a nivel plaquetario. Por todo ello podemos concluir que
en la actualidad no hay suficientes evidencias que sustenten la
recomendacin del uso de AAS en diabticos.

Como alternativas se estn estudiando la utilizacin de dosis

mas elevadas de AAS (superiores a 300 mg/da) o su
asociacin o sustitucin por otros antiagregantes como son el
clopidogrel o prasugrel (Duzenli MA, 2008; Wiviott SD, 2008).
Tabaquismo: todos los diabticos fumadores deben ser
advertidos del riesgo que supone para ellos el hbito tabquico
y se les debe estimular a su abandono. En estos pacientes
pueden utilizarse sustitutos de nicotina (chicles, parches...),
Bupropion o Vareniclina (Eisenberg MJ, 2008). En el caso de
utilizar Bupropion es preciso controlar la presin arterial y en el
de Vareniclina debe tenerse especial precaucin en pacientes
con alteraciones psiquitricas subyacentes y suspender el
frmaco si aparece cualquier sntoma depresivo (AGEMED,
2008).
Obesidad: a todo paciente diabtico con sobrepeso u obesidad
(IMC >25), se le debe instaurar una dieta hipocalrica y
estimular a la realizacin de ejercicio de manera regular.
Prdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso
corporal es un objetivo eficaz y realista. Tambin existen
opciones farmacolgicas como son el Orlistat, la Fluoxetina y la
Sibutramina que pueden ayudar en la prdida de peso (Norris
SL, 2004).

En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y

60 aos, que presentan una obesidad severa (IMC >35 kg/m2)
y que no responde a ninguna terapia ha resultado ser una
alternativa eficaz el empleo de la ciruga baritrica, ya que se
ha demostrado en ensayos clnicos una reduccin importante
del peso corporal (-20%), consiguiendo adems mejorar de
manera sustancial el control glucmico (reduccin de 2 puntos
la HbA1c), e incluso consiguiendo la remisin de la diabetes en
un porcentaje importante de casos (Dixon JB, 2008).

Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica?

En el estudio UKPDS se observ que el riesgo de aparicin de

complicaciones microvasculares (nefropata, neuropata y/o
retinopata) se reduce en un 37% en 10 aos por cada punto de
descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e igualmente un 37% por
cada 10 mm de Hg de descenso de presin arterial sistlica (UKPDS
38, 1998). Por lo tanto el correcto control de ambos factores es
necesario para la prevencin y ralentizacin en la evolucin de las
complicaciones microvasculares.

Diagnstico precoz de nefropata: Se recomienda realizar

una determinacin anual de microalbuminuria por debajo de
los 75 aos. El despistaje se realizar preferentemente
mediante la determinacin del ndice albmina/creatinina en
una muestra de orina matutina; aunque tambin puede
realizarse cuantificando la microalbuminuria en orina de 24 h
(esta opcin permite calcular el aclaramiento de creatinina) o
en una muestra de orina minutada (nocturna, 4 horas...). En
caso de que presenten microalbuminuria (ver valores de
referencia en tabla), es preciso un control aun mas estricto de
los factores de progresin: HTA, tabaco, dislipemias,
prohibicin de frmacos nefrotxicos y tratamiento de las
infecciones urinarias (Documento de consenso, 2002).

Cuantificacin de la funcin renal: Se recomienda realizar

una determinacin anual para detectar precozmente su
deterioro y posteriormente valorar su evolucin. El mejor
mtodo para medirla es mediante el aclaramiento de creatinina
en orina de 24 horas, pero existen ciertas ecuaciones como la
de Cockcroft y Gault
(http://www.fisterra.com/ServiciosFisterra/Calcumed/index.asp
x) o la del MDRD
(www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm) que
nos permiten estimar su valor en funcin del sexo, la edad
(aos), el peso (Kg) y la creatinina plasmtica (mg/dl)
(Rigalleau V, 2005). Los distintos grados de insuficiencia renal
vienen determinados por el nivel del filtrado glomerular (ver
criterios de la National Kidney Foundation en tabla adjunta)
(Levey AS,2003).
Control de la HTA: Su control estricto disminuye en un 29% el
riesgo de progresin de la microalbuminuria. El tratamiento de
eleccin de la HTA en diabticos con microalbuminuria o
nefropata son los IECA o ARA II (HOPE, 2000; Brenner BM,
2001; Parving HH, 2001; Lewis EJ, 2001; Barnett AH, 2004;
Patel A, 2007; Gde P, 2008; Mann JF, 2008).
Control glucmico: En pacientes con nefropata se
recomienda un adecuado control glucmico (HbA1c 7%). En
caso de insuficiencia renal severa pueden utilizarse insulina,
glinidas y glitazonas; no pudiendo utilizarse los restantes
antidiabticos (ver tabla adjunta).
 Microalbuminuria sin HTA: Es aconsejable la utilizacin de un
IECA o ARAII.
En caso de insuficiencia renal moderada o gravees
recomendable la restriccin de protenas por debajo de 0,8
gr/Kg de peso/da e intentar conseguir una TA <125/75 (ADA,
2009).
Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con
nefropata es preciso monitorizar los niveles sricos de potasio
por el riesgo de hiperpotasemia.
Criterios derivacin a nefrologa:
1. Diabticos con hipertensin refractaria al tratamiento.
2. Deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal.
3. Hiperpotasemia que no cede tras la suspensin de IECA,
ARA II o diurtico ahorrador de potasio.
4. Pacientes con afectacin severa de la funcin renal:
filtrado glomerular <30 ml/min.
5. Embarazadas con microalbuminuria o afectacin de la
funcin renal.
6. Anemia secundaria a la insuficiencia renal.

Tabla 5. Valores de referencia diagnstica de proteinuria y microalbuminuria.

Tcnica Valores Microalbum Protein

normales inuria uria
ndice albmina/creatinina
(mg/gr). <30 30-300 >300
Orina matutina
Orina de 24 horas (mg/da) <30 30-300 >300
Orina minutada (12 horas, <20 20-200 >200
8 horas, ...) (g/min)

Tabla 6. Cuantificacin de la funcin renal (Criterios National Kidney Foundation)

Grado de Insuficiencia renal Filtrado glomerular (ml/min)

Normal 90
Leve 60-89
Moderada 30-59
Severa 15-29
Fallo renal <15 o dilisis
 Tabla 7. Uso de antidiabticos en caso de Insuficiencia Renal (IR)

ADOs e insuficiencia
IR leve IR moderada IR severa
renal
Sulfonilureas S S No
Metformina S No No
Inhibidores de las -
S S No
glucosidasas
Glinidas S S S
Glitazonas S S S
Gliptinas S No No
Anlogos GLP-1 S S No
Insulina S S S

Qu frecuencia y contenido pueden tener las visitas de

seguimiento?

La frecuencia y el contenido de las visitas dependern de las

caractersticas de cada paciente. A continuacin sugerimos las
recomendaciones en caso de situacin estable y con buen control
(Cano-Prez JF, 2004; MSC, 2008).

Tabla 8. Recomendaciones de control en una situacin estable y con buen control metablico

3 6
Actividades/Frecuencia Inicio Anual
meses meses
Sntomas hiperglucemia
Sntomas hipoglucemia
Sntomas complicaciones a

Cumplimiento dieta y ejercicio

Cumplimiento farmacolgico
Consumo alcohol y tabaco
Autoanlisis sangre b

Intervenciones educativas c

Peso y Presin Arterial

Exploracin pies d

Fondo de ojo e

Hemoglobina glicosilada
Perfil lipdico
Filtrado glomerular f

Albuminuria g

ECG
Vacunacin gripe h

(a) Cambios en la agudeza visual, dolor torcico con esfuerzo y en

reposo, claudicacin intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo
intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o
brazos.
(b) Se revisar cada 3 meses el cuaderno de registro de glucemias. El
autoanlisis se considera imprescindible en aquellos pacientes que
reciben tratamiento con insulina. Puede ser til en los tratados con
sulfonilureas o glinidas para detectar hipoglucemias.
(c) Generalidades, alimentacin, ejercicio fsico, consejo antitabaco,
actuacin en situaciones especiales, cuidado pies, deteccin y manejo
hipoglucemias, realizacin de autoanlisis y tcnica manejo insulina (si
procede)..
(d) Inspeccin, palpacin pulsos y exploracin sensibilidad con
monofilamento y/o diapasn. Adems ndice tobillo/brazo si: ausencia
pulsos, claudicacin intermitente y/o presencia de lceras.
(e) En caso de utilizarse para el despistaje mtodos mas sensibles que
la oftalmoscopia directa como es la fotografa digital del fondo ojo
(retinografa), el examen se puede realizar cada tres aos, excepto en
los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de ms
de 20 aos de evolucin, tratados con insulina o con grados iniciales de
retinopata; a los cuales se les debe realizar anualmente (Younis
N,2003).
(f) Se determinar el filtrado glomerular mediante ecuacin de
Cockcroft y Gault o MDRD, para lo cual ser preciso conocer el valor de
la creatinina plasmtica.
(g) La cuantificacin de la microalbuminuria se realizar
preferentemente mediante la determinacin del ndice
albmina/creatinina en una muestra de orina matutina.
(h) Adems de la vacuna antigripal anualmente, se recomienda la
vacuna neumoccica al diagnstico de la diabetes y la revacunacin
despus de los 64 aos si han pasado al menos 5 aos de la primera
dosis y si la primera dosis fue puesta antes de los 65 aos.

Aviso a pacientes o familiares:

La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin

primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar
problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema
de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de
cabecera.

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