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"PRINCESA DE ESPAA
Servicio CIRUGIA
CNCER DE ESTMAGO
E"nOLOGiA
MEDIO AMBIENTE
Hay suficientes conoci mientas para establecer una relacin entre gas
tritis atrfica y carcinoma gstrico.
Muchos carcinomas gstricos desarrollados sobre una gastritis
atrfica, se debe a la especial predisposicin a la malignidad de la metapla
sia intestinal.
La evidencia de que la metaplasia intestinal es un estado precance
roso, puede ser mantenida por los siguientes hechos:
-en primer lugar, la incidencia de la metaplasia intestinal en los
carcinomas gstricos, es muy grande, no existiendo, en cambio, en otras
lesiones como en la lcera pptica,
-segundo, hay evidencia histolgica de que muchos carcinomas
gstricos crecen desde las reas de la metaplasia intestinal, siendo posible
ver la transicin entre mucosa metaplsica y carcinoma en los casos de
diagnstico temprano de cncer gstrico,
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":. 4 PEACOCK, P. R.- Proc. R. Soco Med. 49, 664, 1956 (25).
... ~. " .
Anatoma patolgica.
- antro y ploro . 48 %
- cuerpos gstrico . 25 %
- cardias . 17%
- fundus . 6%
- linitis plstica . 4%
- nodular . 47 %
- ulcerado . 40 %
- fungoide (polipoide) . 8% (Protuberante)
- linitis plstica . 4%
- carcinoma superficial . 1%
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SERVICIO CIRUGIA
HOSPITAL PROVINCIAL
RESECADOS .~.
Tolal", .. . 190
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CANCE R DE ESTOMAGO
MORFOlOGIA
FORMAS MACROSCOPICAS TANTO POR CIENTO LOCAlIZACION GASTRICA TANTO POR CIENTO
5 BORRMANN, R. and COLBS.: Handbuck der Spezielien Pathologischen Anatomie and Htsto
loqie, Berlin, J. Springer, 1926, pg. 865 (5).
" ..,
22 DR. FERMN PALMA
........ ,
1) Por continuidad,
2) Propagacin linftica:
a) embolismo,
b) permeacin.
3) Propagacin por va sangunea, hemoptico.
4) Propagacin transcelmica (transperitoneal).
estmago mismo. Hay algunos ejemplos de invasin del colon que se han
confundido con la colitis ulcerosa o la granulomatosa y que slo la histopa
tologa lo ha aclarado. Clulas cancerosas son encontradas en los espa
cios tisulares y linfticos de la pared intestinal y es posible que la perlstalsis
juegue una parte en su propagacin.
2) Propagacin linftica. Los ndulos linfticos metastsicos, son
presentes en el 90 % de autopsias en carcinomas gstricos y en el70 % en
las piezas de reseccin quirrgica por carcinoma gstrico. Suelen ser ms
frecuentes a lo largo de la curvatura menor, seguidos por los de la gran
curvatura, apareciendo precozmente los del pedculo porta y los del tronco
celaco. No es comn, en cambio, y as los comprobamos en nuestra
experiencia (la poca frecuencia), del ganglio supraclavicular izquierdo, al
menos que se le reconozca clnicamente, es el conocido signo de TROISIER,
an cuando, en ocasiones, ha sido un hecho evidente. En estas situaciones
es importante su ablacin y anlisis consecuente si hay dudas respecto a
su origen.
La propagacin linftica puede hacerse:
a) por embolismo,
b) por permeacin.
Por embolismo, grupos de clulas carcinomatosas en forma de mbo
los neoplsicos son embolizados, o transportados por los vasos linfticos
hasta los ganglios regionales.
Por permeacin, las clulas carcinomatosas crecen a lo largo de la luz
del vaso linftico. En la intervencin quirrgica, en algunos casos, puede
visualizarse los vasos linfticos dilatados a consecuencia de la neoplasia
que contiene en su interior.
3) Propagacin por via sanguinea. Las metstasis por va sangunea
puede sobrevenir en casi todos los rganos, pequeos mbolos venenosos
son vehiculados a casi todo el organismo, especialmente, al hgado, se
guido por el pulmn, piel y ovarios. Ms tarde la propagacin es peritoneal.
4) Propagacin transce/mica. Las clulas carcinomatosas caen
desde el estmago a la cavidad peritoneal. Por gravedad llegan a la pelvis
desarrollando tumores secundarios palpables, por tacto rectal. Cuando se
implantan en los ovarios, da lugar al conocido tumor de KRUNKENBERG, que
induce a confusiones diagnsticas; suelen ser ms frecuentes en la poca
premenopausica, pues al atrofiarse los ovarios despus del climaterio,
parece poco probable que se implanten las clulas tumorales a ser un
campo poco apropiado.
En otras ocasiones, en lugar de ser la consecuencia de una implanta
cin transcelmica, suelen ser consecuencia de un cncer de colon, que
ha invadido por permeacin linftica y retrgrada el ovario.
"':.", .
26 DR. FERMiN PALMA
6 CUTLER, S. J.-" Trends in eaneer of the digestive tract, Surgery, SI. Louis, 65, 740, 1969 (9).
7 SROOKS, V. S.- Waterhouse, J. A. H. Powell, Dj: "Carcinoma of the stomach: a 10 yerar
survey of results and of faltors affecting prognosis. Sr. nd. J. 1.577, 1965 (6).
En otros casos habr una reaccin fibrtica del estroma sin reaccin
celular o viceversa y casos donde hay ganglios metastsicos con reaccin
del estroma, se ve tienen un mejor pronstico que aquellos casos sin
metstasis, pero con escasa o nula reaccin del estroma en el turnar
primario.
10 MAROlA, R.: En cncer de estmago. Nuova Mdica Itlica, agosto 1928 (21).
32 DR. FERMIN PALMA
11 HERNANDO, T.: Fiebre y cncer de estmago. Sntoma inicial. Boletn Inst. Pato!. Mdica,
4, 65, 1949 (16) .
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CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO 33
DIAGNSTICO
(Exploracin completa)
examen radiolgico,
endoscopia,
biopsia de la mucosa gstrica,
citologa,
estudio de la secrecin y contenido gstrico,
la hemoglobina, la sangre oculta en heces y la eritrosedimencin
como apndice, estudiaremos:
antgeno carcinognito embrionario gstrico,
diagnstico de la metstasis,
medios para mejorar el diagnstico (SHIRAKABE).
sis, son u na serie de llamadas para sentar las bases del estudio radiolgico.
Efectivamente, tales aforismos insisten que, contrariamente a la opinin
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Formas nflltrantes
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DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DEL CANCER GASTRICO
Formas infiltrativas
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,, Farma infltrativa
Rigidez localizada.
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"encastr" de Gutmann.
Rigidez ondulada.
Figura 6.
CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO 37
13 Guy ALBOT: Arch. des mal. de l'app. digest. n." 1,2,1943 (12).
14 GUTMANN R. A.: et Peristiany, J. Th.- Ouetques aspectsradiologiques du cancer de
estomac: les aspects encastres. Soco de radiologie medical de, France, 12, Janvier, pg. 5,1937
et mars 1938, et 13 fvrier, 1939 (11). .
38 DR. FERMIN PALMA
Era tradicional decir que el nicho benigno sala del perfil del estmago,
y que el maligno estaba comprendido dentro de su silueta. Tambin se
deca que el n icho de ms de 30 cm. era siempre malig no. Nada de esto
tiene actualidad. Bien es verdad que va a ser el nicho la imagen radiolgica
del cncer ulceriforme, pero va a revestir diversos aspectos, a ser su
morfologa, su localizacin y su evolucn, lo que va a determinar los
caracteres de malignidad.
Un nicho pequeo, redondo y regular, puede ser maligno, por lo que
ninguno de los caracteres clsicos tiene valor cuando se trata de lesiones
incipientes. Un nicho grande, en cambio, puede ser benigno. Qu aspec
tos son los que debemos considerar como sospechosos? Atendiendo a su
morfologa:
nicho en meseta,
- nichos irregulares,
- nicho triangular.
Atendiendo a su base de implantacin:
nichos empotrados,
- nichos en fondo plano,
- nichos &n pequea laguna, nicho en burlete, complejo de carman
nicho en lagunas de arco.
Atendiendo a su morfologa:
Nicho en meseta, es poco profundo y relativamente bastante largo,
proyectndose fuera del perfil gstrico. Estos tres caracteres le definen,
pues:
- poco profundo,
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DIAGNOSTICO RADJOLOGICO DEL CANCER GASTRICO
Formas in'fiItratlvas
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Aspecto "encastr"
ms extenso.
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Figura 8.
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Cancer ulceriforme
Nicho empotrado de la
curvatura mayor.
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Figura 9.
CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO 41
mucho, hay razones para pensar se trata de una lcera benig na. Si la lesin
se mantiene, y no digamos si ha aumentado, hay que aconsejar ciruga.
Naturalmente, que el mtodo tiene sus limitaciones, pero en lneas genera
les, sirve y hay que practicarlo. Sus detractores han sealado casos en que
sobre un cncer superficial, se ha labrado una lcera, que es la que
desaparece con el tratamiento, continuando su evolucin, la lesin ma
ligna.
Finalmente, la localizacin del nicho tiene su importancia valorarla,
como ya hemos indicado. Hay tres regiones muy diferentes en el estmago,
que se comportan de forma distinta respecto a sus lesiones. Una, la hori
zontal. Otra, la vertical y, finalmente, la llamada subcardial.
Las lesiones se asientan en esta ltima y deben ser consideradas
siempre malignas. Las de la porcin vertical, en cambio, deben ser consi
deradas como asiento de lesiones benignas sin olvidar que tambin puede
haber un cncer, pero, en lneas generales, las lesiones ulcerosas a este
nivel son las que mejor debemos someter a la prueba teraputica de
GUTMANN.
" .. erizado, mellado, en sierra, que contrasta con la nitidez de las otras partes
del estmago.
Cuando el cncer es de una de las caras, si se examina el paciente en
oblicuo y se comprime ligeramente, aparecer una gran laguna. En oca
siones, el cncer se hace estenosante, medio gstrico, haciendo dos bol
sas, una superior y otra inferior, reunidas o comunicadas por un canal
central rgido, tortuoso, irregular. El estmago biloculado por el nicho
ulceroso benigno, es debido a una retraccin local hacia el ulcus. El canal
de comunicacin es corto y est delimitado al ulcus. En el cncer, el canal
es largo, erizado, irregular y ms central. Ante las estenosis pilricas y
medio gstricas, recordar que la estenosis ulcerosa dilata ms que la
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estenosis cancerosa.
Los cnceres del polo superior gstrico, son ms difciles de diagnos
ticar por ser menos palpables, por la superposicin de rganos (hgado,
corazn, mamas, reborde costal, y en oblicuo, al esternn).
Las-sombras de todos estos contornos, vienen a interferir con las que
producirn las lesiones altas. Ms actualmente con los amplificadores de
imagen, los decbitos, la tcnica del doble contraste, pueden fcilmente
visualizarse estas lesiones, si se sospechan y si piensa en ellas. A este nivel,
el cncer puede desarrollarse por encima o por debajo del cardias, o al
mismo nivel, dando las dos primeras, imgenes lacunares fciles de ver
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cuando est por encima del cardias y difcil de visualizar cuando est por
debajo, y provocando la estenosis cuando se encuentra a su nivel.
Al final, hablaremos de los nuevos medios para mejorar el diagnstico.
Aspecto lintico
generalizado. Aspecto empotrado
generalizado.
(Puede pasar desaper
cibido si no se palpa y
se radiografa en serie)
Cancer prepilotico
(Estenosis)
aspecto de biloculacin.
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Infiltracin antral
aspecto en "tetera"
Nicho en laguna.
@ Figura 11.
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Fig. 12.-Gran defecto de replacin que ocasiona un fitobezoar. Hay un pequeo
nicho en la curvatura menor.
Fig. 13.-Pieza operatoria correspondiente a la imagen radiolgica de la figura
anterior. Gran fitobezoar y lcera benigna de la porcin vertical de la curvatura
menor.
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CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO 43
15 SCHENKER, S.: Lactic deshydragenase activity in gastric juice in the diasnasis of gastric
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24 MARINI, G.: Uber die Diagnose des Magenkarzinoms auf Grund der cytologischen Unter
27 VILARDELL, F.: "Citologa Exfoliativa del Estmago. T. 1. Bockus, Salvat, 1965 (30).
46 DR. FERMIN PALMA
.";; ,
CNCER DE ESTMAGO. PATOlOGIA y DIAGNSTICO 47
GASTROSCOPIA
Fig. 25.-Cncer infiltrativo antral. Mucosa Fig. 26.-EI mismo caso anterior. Mucosa
hemorrgica e hipertrfica. gstrica con exudado hemorrgico en las
zonas prximas de las infiltracin.
CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO 49
30 SHIRAKABE, H.: "Atlas of X Ray Diagnosis of early cancer. lqaku Shoin LTD. Tokyo,
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50 DR. FERMIN PALMA
L1NFOSARCOMA GSTRICO
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ASPECTO'S CITOLGICOS.
HISTOLOGIA.
BIBLIOGRAFIA
'. ,
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15 HEITZEBERG, H. Y TREICHEL, J.- Intensivierte Rntgendianostik des Magens rnittels
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