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I. ECTOSCOPA:
A. Filiacin
Edad: 66 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Idioma: Castellano
Religin: CATOLICO
UNFV FACULTAD DE
MEDICINA HUMANA
Persona Responsable:- Marisol Flores Cantero
- Parentesco: HIJO
B. Enfermedad actual
- DISNEA
Relato cronolgico:
Funciones biolgicas:
Sed: conservada
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Orina: de color amarillo fuerte ,con espuma desde hace 3 meses de
cantidad deacuerdo ala ingesta.
Sudor: conservado
C. Antecedentes
1. Antecedentes Personales
- Hbitos nocivos:
Tabaco: niega
Drogas: niega
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1.2 Antecedentes Personales fisiolgicos
Datos prenatales:
No Refiere
Desarrollo psicomotriz:
Vida sexual:
Inicio:no refiere
- Enfermedades de la infancia:
DM niega
HTA. Niega
VIH: niega
- Antecedentes de transfusiones:
No refiere.
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niega
- Antecedentes alrgicos:
2. Antecedentes Familiares
A. EXAMEN GENERAL
1. Funciones vitales
Peso: 47
Talla: 1,50m
2. Apreciacin general
Estado de conciencia:
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. (LOTEP).
Estado general:
Mal estado general
Tipo constitucional: Leptosmico
Estado nutricional:
Regular estado de nutricin.
Estado de hidratacin: Regular estado de nutricion
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Posicin: decbito dorsal.
Facies: icterico
3. Piel y faneras
5. Sistema linftico
B. EXAMEN REGIONAL
1. CABEZA
- CRANEO: Normocfalo.
A. TERCIO SUPERIOR:
- Sensibilidad: Conservada
- Movilidad: Conservada
B. TERCIO MEDIO:
- Sensibilidad: Conservada
- Movilidad: Conservada
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a) OJOS:
b) NARIZ:
- Septum: Central
- Columela: Central
- Cornete: Normales
c) OIDOS :
- CAE: normal
- Audicin: conservada
C. TERCIO INFERIOR
- Sensibilidad: conservado
- Movilidad: Conservado
- Apertura oral:+ de 3 cm
- Dientes: incompletos
a) CAVIDAD ORAL
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- Mucosa: poco humeda, icterica
- Encas: oscuras
- Lengua: saborreica
- Paladar: normal.
2. CUELLO:
o INSPECCIN:
Simetra.
No hay acortamiento.
Multiples hematomas
Piel con manchas oscuras color caf
Eritema palmar
Hipocratismo digital
o PALPACIN:
fria
Presenta dolor ala palpacion en el brazo derecho
4.-EXTREMIDADES INFERIORES:
o INSPECCIN:
Simetra.
No hay acortamiento.
Aumento de volumen
Dolor a movimientos activos en todas las articulaciones,
dificultad para realizar movimientos.
o PALPACIN:
frio
Dolor en todas las articulaciones
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Edema en todo los miembros inferiores desde muslos hasta
los dedos de los pies es un edema blando depresible que deja
fvea +++
1.-TORAX
1.1 Circulatorio
Examen de cuello
Regin precordial
Inspeccin:
Simetra de trax.
Palpacin:
No presencia de frmito.
Auscultacin
Pulsos perifricos
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pulsos: carotideo , radial ,braquial , femoral ,tibial posterior,
pedio :apreciables de moderada intensidad
1.2 Respiratorio
Inspeccin:
Palpacin:
Amplexacin disminuida..
Percusin:
Sonoridad conservada.
Auscultacin:
No soplos agregados.
2.-2APARATO DIGESTIVO
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3. NEUROLGICO : LOTEP, GLASGOW : 14/15, signos de focalizacin:
Asterixis; signos menngeos: no
- ROT: NO SE EVALUO
- COORDINACIN :
DERECHO IZQUIERDO
RODILLA
- EQUILIBRIO : NO SE
EVALUO
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DIAGNOSTICO FUNCIONAL: DEPENDIENTE PARCIAL
RESULTADOS : 2 error
DX : no deterioro cognitivo
RESULTADOS : 2 X COINCIDEN
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A) DIAGNOSTICO POR SINDROMES
B) IMPRECION DIAGNOSTICA
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