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TEMA: Leishmania
FECHA: Martes 15 de septiembre de 2014
ENCARGADOS: Pamela Gutierrez Portela; Helen Apaza
Vamos a empezar con un tema que es sumamente emocionante, la Leishmaniasis que es una
enfermedad endmica en nuestro pas, obviamente es sumamente importante, por eso es que
actualmente Contamos con un programa nacional de Leishmaniasis en Bolivia, y obviamente va
a ser una enfermedad de climas tropicales y subtropicales , adems son 6 los departamentos
involucrados con esta enfermedad, seguramente algunos tendrn la suerte de encontrar
pacientes con leishmaniosis, y parecera muy sencillo el manejo el diagnostico dems, pero
vemos que es una enfermedad que desde ya la OPS y la OMS la clasificaron como enfermedad
desatendida , para ser una enfermedad desatendida , imagnense a nivel mundial, es que es una
enfermedad relevante no solo en nuestro pas, sino que en el mundo, que si bien no causa
muerte como otras enfermedades que causan mucho ms impacto , esta tambin va a causar
muertes , va a causar incapacidad y adems deformidades ms que todo en el rostro , eso va a
ser que sea muy importante .
Vamos a ir viendo muchos
aspectos que son importantes,
y por ejemplo aqu vemos esto
es una parte de la presentacin
del impacto en las Amricas , y
aqu dice que afecta 1/3 de la
poblacin mundial aunque
parecera muy poco es muy
importante generalmente en
personas muy pobres , nuestro
pas se caracteriza por ser un
pas muy pobre , con dbil
prioridad poltica , eso es algo
muy importante y aqu lo colocan en 3er lugar , porque el hecho de que polticamente no sea
muy importante , ni trascendente , hace precisamente de que sea una enfermedad desatendida
, la discapacidad , las mutilaciones , defunciones en el caso de la Leishmaniasis visceral que en
nuestro pas se han presentado muchos casos , cobra tambin mucha importancia.

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La baja rentabilidad para los productos farmacuticos y otros insumos, por eso es que tambin
si bien hacer el diagnostico puede ser relativamente accesible, yo dira ms que fcil, el hecho
es de que el tratamiento es muy complicado.
La adherencia al tratamiento de los pacientes nos complica an ms ,la resistencia que se habla
actualmente del parasito a los productos farmacuticos , en este caso estamos hablando del
Glucantim y el Fentostan que se utilizan en algn momento , y el precio incluso de estos
medicamentos hace pues que este tratamiento no sea efectivo, o que existan recidivas, que
existan problemas en el manejo , adems son medicamentos bastantes cardiotoxicos ,
nefrotoxicos ,
con muchos
efectos
adversos y as
como esas
podramos
nombrar un
montn de
causas, que
hacen que el
tratamiento no
pueda ser
efectivo al 100%
, lo que dificulta
desde ya el
control de la
enfermedad .

El impacto general en el mundo, ah hay unos datos con 98 pases con registros de Leishmaniasis
, 34 pases con coinfeccion de Leishmaniasis HIV, y eso es tambin seguramente que a ustedes
que son la generacin joven les tocara ver ms frecuentemente, porque ahora tenemos muchos
ms casos de VIH, entonces ah vemos de que cuando hay un paciente con VIH, obviamente
inmunodeprimido mas Leishmania, pues es mucho ms complicado y a veces hay que priorizar
porque tambin vemos pacientes con tuberculosis Leishmania ; desnutricin Leishmania y
estos ya sern pacientes de muy difcil manejo y desde ya habr que priorizar y hacer un
tratamiento para un desnutrido crnico primero antes que para la Leishmaniasis , luego

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primero ver el VIH la Tuberculosis antes de la Leishmaniasis , porque seguramente no se va a

morir por Leishmaniasis , pero si se va a morir por tuberculosis , entonces de hecho eso nos
complica an ms , ahora nosotros sabemos que las entero parasitosis que hemos ido viendo
en el transcurso del ao cobra mucha importancia , porque un paciente que tiene Leishmaniasis
y vive en un clima tropical , donde existe muchas entero-parasitosis , responde muy mal al
tratamiento y desde ya puede tener una anemia de base , una desnutricin de base , que no
nos ayuda de nada para hacer un tratamiento para la Leishmaniasis .
350000 personas en riesgo,
59000 muertos en el mundo.
Es un tema importante para
Salud Publica por la magnitud,
trascendencia y vulnerabilidad
que tiene la enfermedad.
En este caso la magnitud, la
expansin geogrfica , sabemos
que antes la Leishmaniasis era
mucho ms selvtica , se daba
en monte primario , los ciclos
eran enzoticos , entonces eso
haca de que hubieran menos casos , el momento en el que el humano ingresa a estos ciclos
selvticos , en realidad entra a la selva hace de que este enfermedad , hace de que en realidad
el insecto vector se convierta en peridomicilario y adems ahora tenemos lugares en donde se
ha demostrado que la Leishmaniasis esta domiciliada , lo que complica ms el control , por eso
es que vemos que cada vez ms aumenta la magnitud.
Emergente de la coinfeccion y la urbanizacin con Leishmania HIV, cuando ya creamos que
controlbamos un poco la Leishmaniasis, aparecen nuestras coinfeccion, lo que complica el
control.
La trascendencia; ah vemos que por Leishmania visceral hay una muerte del 90% si no se trata
, la Leishmaniasis visceral , hoy en da se est considerando una enfermedad oportunista ,
porque desde ya afecta a personas que tienen una patologa de base , que estn
inmunocomprometidos y vemos que en esos casos de Leishmaniasis visceral si puede haber el
90 % de muertes .

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La Leishmaniasis tegumentaria Americana , que es con la que clsicamente se la enuncia en

varios textos , provoca deformidades y mutilaciones graves , y como veamos es trascendental
porque obviamente va a afectar a poblaciones pobres , que desde ya por cuestiones socio-
culturales y educacin es por eso que no podemos aplicar las medidas de profilaxis , aunque
podemos recomendar muchas medidas de profilaxis , pues depende mucho de la personas si
las hace o no , por otro lado el factor econmico para poder realizar esas medidas de profilaxis,
entonces es cuestin de educcin y de dinero.
Adems aqu es mucho ms complicado porque se dan los dos ciclos de transmisin uno
selvtico y otros ciclos domiciliados.
La vulnerabilidad que es muy baja,
porque es difcil de controlar,
entonces estos tres pilares hacen
de que una enfermedad sea
importante, si la magnitud es
grande y trascendente en nuestro
pas y no es muy vulnerable,
entonces podemos decir que es
una enfermedad de importancia
en la Salud Publica.
Cuando hablamos de la historia de
lo que ha pasado en nuestro pas
vemos que ya en 1876 se hablaba
de la conocida anteriormente como espundio , actualmente en algunas zonas endmicas
tambin lo conocen como espundio , otros hablan de las ulceras , otros bsicamente hacen la
diferencia con las ulceras indolentes , que es un punto muy importante para hacer nuestro
diagnstico clnico , sarnosas de caracteres muy diferentes a las venreas , porque en aquel
entonces se observaban de repente ms ulceras venreas , y esas eran las primeras ulceras que
iban apareciendo y con esas particularidades.

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(LEER LA IMAGEN DEL LADO DERECHO,

LA DOCTORA REPITIO LO MISMO).
Sabemos que cuando se ha iniciado la produccin
de goma, entonces es que vino gran cantidad de
personas que tuvieron Leishmaniasis, y eran los
primeros que estaban afectados.

Ya para 1936 al hacer nfasis en

los mapas endmicos, ya se vea 5
departamentos afectados en
nuestro pas, y aqu vemos que por
ejemplo hablamos en cuanto al ciclo
y la biologa del parasito, pues es muy sencillo el ciclo de transmisin, hablamos de dos estadios
bsicamente , lo que son los Amastigotes y los promastigotos.
Los amastigotes que
seguramente recordaran a los
de T cruzi, son
morfolgicamente muy
parecidos, redondos medios
ovoides de tamao de 3, 5 a 7
um, esto vara de acuerdo a la
especie, algunos eran un poco
ms grandes, otros ms
pequeos, otros ms
alargados, bsicamente deben
tener su ncleo central y su
kinetoplasto anterior y un

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flagelo intracelular que seguramente los vamos a ver al microscopio.

Los promastigotos son fusiformes como la forma de una salchicha, miren de un dimetro de 10
25 um, adems de un kinetoplasto anterior de donde va a emerger el flagelo, recordando que
estos parsitos son flagelados.
Aqu tenemos muchos
ms amastigotes,
prcticamente estos
redonditos que ven,
cuando vean al
microscopio lo van a
poder observar mejor,
aqu estn los
promastigotos se ven
transparentes porque
es un cultivo, y en los
cultivos podemos
observar el
movimiento de estos
promastigotos.
Algo que es importante es que la taxonoma de las leishmanias es amplia y explicita porque la
Leishmaniasis es una enfermedad parasitaria producida por varias especies de Leishmania.

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Y vemos la familia desde el gnero y el subgnero, y ahora algo que nos llama la atencin en el
caso de la Leishmaniasis es que adems van a tener un subgnero que denomina subgnero
Leishmania y subgnero Viannia, yo s que ninguno de los otros parsitos se ha hablado de
subgnero, solo se habl de gnero y especie, en cambio ahora hablamos de una subespecie
que esta manejada con mayor frecuencia y que en algunos libros de repente lo van a encontrar
y van a decir esto qu es? ; Entonces por eso nosotros hablamos del gnero que bsicamente
es Leishmania, subgnero que es Leishmania o Viannia que generalmente est interpretado con
una L o V mayscula, y despus recin vamos a la especie que puede ser por ejemplo: chagasi,
amazonensis, guyanensis, etc.
Y vemos que el subgnero Leishmania bsicamente est en el viejo mundo y el gnero Viannia
est en el nuevo mundo, entonces este subgnero se ha hecho precisamente por muchas
particularidades y cualidades de estos parsitos que bsicamente son genotpicas, fenotpicas y
se los clasifico en diferentes subgneros y ah vemos algunas especies importantes, les deca
que la Leishmaniasis es una enfermedad parasitaria producida por varias especies, las especies
que estn en Bolivia son:
1. L .chagasi
2. L. amazonensis
3. L. braziliensis
4. L. lainsoni
5. L. guyanensis

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Y adems que provoca diferentes cuadros clnicos , por ejemplo la Leishmaniasis cutnea ms
conocida como Leishmaniasis cutnea localizada , cutnea difusa , la Leishmaniasis visceral , son
diferentes cuadros clnicos y diferentes enfermedades producidas por diferentes especies del
genero Leishmania, eso hace que la Leishmaniasis sea an ms complicada , porque no es
suficiente ver un cuadro clnico tpico , sino hay que pensar en varios cuadros clnicos y ustedes
cuando vean la parte clnica tendrn que estudiar varios cuadros clnicos , y tendrn adems
acordarse de que especie parasitaria produce esos cuadros clnicos, entonces por ejemplo aqu
tenemos :
LEISHMANIA CHAGASI QUE ES EL AGENTE CAUSANTE DE LEISHMANIASIS VISCERAL.
LEISHMANIA BRAZILIENSIS QUE ES LA QUE PRODUCIRA LEISHMANIASIS CUTANEA
LOCALIZADA Y LEISHMANIASIS MUCOSA ,
LEISHMANIA AMAZONENSIS ESTA ES AGENTE CAUSAL DE LEISHMANIA CUTNEA
LOCALIZADA Y CUTANEA DIFUSA
LEISHMANIA GUYANENSIS Y LAINSONI ES EL AGENTE CAUSAL DE LEISHMANIA CUTANEA
Por lo menos eso es lo que ms ocurre en nuestro pas, ahora otro punto es que existen:
1. Diferentes especies localizadas
2. Diferentes cuadros clnicos
3. Diferentes ciclos de transmisin
Son tres cosas que estn complicando an ms el manejo de la Leishmaniasis en nuestro pas,
tanto clnico, laboratorio,
adems tambin para poder
hacer las medidas de
prevencin profilaxis y de
control , y esto es ms o
menos el ciclo que siempre
vemos en la transmisin , el
contexto de la transmisin de
todas las enfermedades ,
donde bsicamente interviene
el insecto vector , ah tenemos
al humano , adems
interviene el medio ambiente
siempre que vemos los ciclos
de los parsitos estamos viendo bsicamente este tringulo y como interaccionan cuando
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hablamos de enfermedades transmisibles como es el caso de la Leishmaniasis, como

interaccionan en el medio ambiente los insectos vectores con el hospedador humano.
Es un parasito de Ciclo heteroxnico, tambin sabemos que es una zoonosis parasitaria por lo
tanto intervienen animales y humano, cuando hablamos de ciclo heteroxnico generalmente
tratamos de identificar 2 hospedadores:
1. Intermediarios
2. Definitivos
vemos que algunos parsitos que no se reproducen sexualmente, tenemos que hablar de
hospedadores vertebrados e invertebrados*, pasa lo mismo en el caso de la Leishmaniasis,
tenemos un ciclo heteroxnico donde el insecto vector del gnero Lutzomyia en el nuevo mundo
y Phlebotomus en el viejo mundo va ser el vector biolgico y adems nuestro hospedador
invertebrado*, por otro lado tenemos al humano que va ser el hospedador vertebrado*.
No se puede hablar de reproduccin sexual, si recuerdan el tipo de reproduccin que veamos
antes en el gnero Plasmodium era Gametogonia, en cambio ac no se trata de la gametogonia,
este parasito tiene bsicamente 2 formas biolgicas: Los Amastigotes, y los promastigotos, sino
ambas formas biolgicas se multiplican por fisin simple entonces ese es un tipo de
reproduccin asexual, por lo tanto en el hospedador invertebrado y en el hospedador
vertebrado se reproducen asexualmente por eso es que hablamos de este tipo de
hospedadores.
Pasa lo mismo en Tripanosoma cruzi que deben estar vindolo esta semana, y es importante
que no nos olvidemos.
(Ver ultima diapositiva y seguir con la lectura) aqu vemos un poco que ha pasado con la
poblacin, vemos por ejemplo all 2 pirmides poblacionales donde esta es una clsica pirmide
poblacional en nuestro pas, la mayora de la poblacin pues son menores de 14 aos y luego
vemos que los ancianos son muy pocos, se habla de la pirmide poblacional porque debera
encontrar ms nios porque hay ms poblacin de nios y luego vemos la exposicin, pero aqu
vemos y vamos a ir viendo poco a poco en el ciclo de transmisin que va cambiar y va depender
de la edad de los pacientes, para que nosotros sepamos que el ciclo de transmisin que se da.
Por qu son importantes las poblaciones?
Porque existi una transicin epidemiolgica muy lenta en la enfermedad, eso quiere decir,
antes los ciclos eran netamente selvticos y all esta nuestro medio ambiente y que es lo que
ha pasado, habido deforestacin por las necesidades humanas y mejoras de economa entonces

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entra a la selva en busca de trabajo y se comienza la deforestacin porque adems se queda a

habitar en estos lugares por cuestiones de trabajo, y eso hace de que el humano ingrese al ciclo
selvtico que se estaba dando entre animales e insectos vectores, entonces s el humano no
hubiese entrado a esos ciclos selvticos probablemente la Leishmaniasis no se hubiese vuelta
peridomicilario y actualmente incluso existir focos domiciliarios.
Esa ha sido la transicin que ha pasado en varios aos y se dio lentamente y eso hizo que
cambien el uso de nuestra poblacin afectada, antes veamos que eran los hombres eran ms
afectados porque iban a trabajar a la selva y adems en la edad productiva cuando tiene que ir
a trabajar, actualmente los ciclos domiciliarios vemos que no solo son los adultos varones, sino
tambin los nios muy chiquititos ya que el insecto vector est ingresando a la casa entonces se
ve el cambio y de acuerdo al paciente que nosotros podamos hacer el diagnostico vamos a poder
determinar el ciclo de transmisin que se est dando en X zona endmica.
Aqu hay algunas Fotografas
de medio ambiente donde se
puede dar ya que el medio
ambiente cambia en la
Leishmaniasis desde la amazonia
muy tupida donde por ejemplo
se colecta castaa, donde ya
hemos hablado del tema y de
repente la malaria, donde la
gente va recolectar la castaa en
Shorts, expuestos por el clima ya
que trabajar en ese clima es muy
incmodo ya que no puede llevar ms ropa, a pesar de que nosotros tengamos que les demos
todas las medidas de control, por ejemplo all se ve como estn partiendo los cocos que tambin
es parte de la colecta de castaa, las pocas de lluvias, las inundaciones predisponen no solo a
la Leishmaniasis sino a todas las infecciones de transmisin vectorial, las famosas ETV
(Enfermedades de transmisin vectorial ) ; Por qu?
Porque hay agua, sepelios de agua, zancas riachuelos, etc.

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Donde hay reservorios de aguas vamos a pensar que va existir mayor densidad Vectorial, si bien
estos insectos, las Lutzomyia y Phlebotomus , no tienen un ciclo acutico como los Ano-felinos,
pero si requieren tierras hmedas donde se habla del borde de los riachuelos, y las zancas y los
churiquis con agua, donde ah pueden cumplir su ciclo de vida para poder tener muchas ms
generaciones.
Aqu est el ambiente si se dan
cuenta es un bosque totalmente
tupido y esto es Cochabamba por
ejemplo en el Parque Isiboro Secure
TIPNIS que es un poco diferente a la
amazonia por ejemplo Pando, Beni,
pero es tambin el ciclo de
transmisin que se da en otros
departamentos, Cada
departamento tiene su ciclo de
transmisin, entonces van
cambiando dependiendo el lugar.
Esto es lo que anteriormente deca, la
deforestacin en Pando, y se da frecuentemente
que expone a las personas estn infectadas con la
enfermedad, es importante porque hay casas que
no tienen ni paredes solamente techos por los
climas existentes, entonces estn expuestas en el
monte cupido, por eso es que una de las medidas
de prevencin es deforestar o hacer una limpieza
alrededor del
domicilio,
eso no quiere decir solamente recoger la basura sino
limpiar el lugar de vegetacin (deforestacin) como
medida de prevencin ya que se supone que ah se
encuentran los vectores, y es usada tambin como medida
de profilaxis en la Leishmaniasis porque existen ciclos que
se dan bajos esas condiciones.

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Aqu por
ejemplo
vemos al
insecto
vector, a las
Lutzomyias
que son
conocidas
como
Champara,
Kenchicho,
Roco Roco, y
Plumbilla.
Entonces es
necesario
conocer sus
nombres populares para la identificacin eficaz del insecto vector, adems podemos observar
que la gente pobre es la ms afectada evidentemente, y como antes se crea que solo los adultos
mayores eran los nicos afectados, pero ahora vemos que toda la familia lo est.

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En cuanto al ciclo de transmisin ,

bsicamente para mostrar , esta
es una fotografa antigua , cuando
la gente entraba a sacar goma de
los rboles , entraban bajo estas
condiciones sin nada de
proteccin y expuestos , antes
Veamos que el ciclo se daba
entre roedores y algunos
hospedadores o reservorios
silvestres e insectos , entonces se
dan cuanta era un ciclo
netamente selvtico , es por eso
que decimos que es una zoonosis
parasitaria, cuando el humano
ingresa , pues este insecto este
flebtomo, que ya est infectado
, va a depositar ahora las formas
infectantes en el humano ,
porque a ingresado y as seguimos dando continuidad al ciclo .

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CICLO DE VIDA O BIOLOGICO DEL PARASITO.-

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Vemos que la forma infectante para el insecto sern los amastigotes, que pueden estar en los
animales, como que tambin pueden estar en el humano, el insecto va a ingerir al picar los
amastigotes.
La va como ven es transcutanea, el mecanismo es inoculacin de formas infectantes, pero
bsicamente por el mecanismo de pool feeding, y como la probscide del insecto es muy
pequea, no llega hasta el capilar, sino forma un pool, es decir la ser, la piel y el tejido celular
subcutneo y ah va a haber un poco de sangramiento ms clulas del Sistema monoctico
fagocitario.
Entonces los insectos van a ingerir las formas que son los amastigotos, ingieren los amastigotos,
en el intestino de los insectos se van a formar los amastigotos en promastigotos, y estos
promastigotos van a ser las formas inoculadas o que van a estar en las glndulas salivales del
insecto, van a ser inoculadas al hospedador vertebrado, en este caso el humano.

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Las formas clnicas que se pueden dar son bsicamente :

1. Leishmaniasis cutnea
2. Leishmaniasis mucosa
3. Leishmaniasis cutnea difusa
4. Leishmaniasis visceral

El mecanismo
es
bsicamente
el mismo , y
me voy a
quedar aqu
en la lnea
azul que es la
Leishmaniasis
visceral ,
porque
muchas veces
cuando
hablamos de
lo que es la
Leishmaniasis
visceral ,
creemos que
es otro el
mecanismo
de infeccin y ah se ve claramente es el
mismo ciclo biolgico , las mismas formas
biolgicas y si o si debe haber picadura del
insecto , del mosquito al hospedador
vertebrado , pero obviamente por
cuestiones netamente parasitarias este
parasito tiene apetencia por las vsceras y

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llega al torrente sanguneo y se va al hgado y al bazo .

Aqu estn algunos reservorios en nuestro caso de repente uno de los que nos interesa y est
claramente son los perros, los perros son reservorios de Leishmaniasis visceral, no de cutnea.
Y los mismos tienen algunas manifestaciones, algo que podamos ver en el anterior ciclo era que
haba un perro bastante desnutrido, la prdida de peso es muy importante en el caso de los
perros que se ve, como por ejemplo en la Sunta en los Yungas donde hay perros desnutridos,
otra cosa es que tambin suelen haber perros con ulceras, como el de la imagen donde podemos
observar un perro con ulcera en el hocico, adems de que las uas de los perros suelen ser muy
largas.
Y obviamente existir Hepatoesplenomegalia, que no vamos a poder observar, y aqu vemos
alguno reservorios silvestres (VER LA IMAGEN ANTERIOR) , estos son algunos porque existen
muchsimos reservorios silvestres .
Diferentes caractersticas,
bsicamente aqu habla de 4 focos
endmicos que son totalmente
diferentes, y a esto nos referimos
con variabilidad, adems del
parasito y el medio ambiente
Aqu vemos alto yungas,
Bermejo -y pando y las altitudes
que se pueden encontrar a
250msnm en el caso de pando hasta
2000 m en el caso de los yungas.
La vegetacin puede ser totalmente
diferente, algunos son valles, algunos son bosques y en algunos casos la foresta primaria
amaznica que es un bosque primario muy tupido, y entonces ah vemos a variabilidad y la
adaptacin de algunos vectores.

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Est claro o est por dems decir que este

es un vector biolgico que es indispensable
para el ciclo biolgico, solo para recalcar
que tanto amastigotos, como
promastigotos se dividen en lo diferentes
hospedadores.
Y aqu vamos a ver un poco de lo que pasa
clnicamente, la clasificacin que an se
maneja por el ministerio de salud, ahora
vamos a ver lo que pasa clnicamente.
FORMAS CLINICAS
Leishmaniasis TEGUMENTARIA(LT ) se divide en :
1. Cutnea localizada (LCL)
2. Mucosa (LM)
3. Cutnea difusa(LCD)
Leishmaniasis VISCERAL (LV)

Ah tenemos algunas imgenes de lo

que es la Leishmaniasis cutnea
Aparentemente podra ser muy fcil de
diagnosticar clnicamente que vemos?
una ulcera (es una ulcera nodular en otras
palabras un redondito en forma de una
moneda) pero hemos visto que
clnicamente esto puede ser lo clsico pero
obviamente esto depender del
hospedador; si vive en una zona endmicas
si ha tenido otras veces Leishmaniasis y de
otros factores como desnutricin esta clnica no es muy tpica.

Lo que si vamos a tratar de buscar es una ulcera es una ulcera crateriforme.

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(VER LA IMAGEN) Los bordes son sobrellevados le dan un aspecto de crter a la ulcera , no son
ulceras profundas despus tienen un fondo rojo violceo en este caso se ve muy rojito con
TEJIDO DE GRANULACIN as se llama este tejido entonces vemos como si fuera
granulomatocito el tejido eso es lo que debemos observar , es muy importante la forma de
crter , los bordes ms engrosados porque es precisamente de estos bordes que debemos
tomar la muestra y es estos bordes de la ulcera que se encuentra mayor actividad parasitaria
en otras palabras el parsito una vez que empieza a dispersarse empieza del centro ,
centrfugamente es decir hacia fuera y cuando tengamos que tomar a muestra tenemos que
tomar del borde porque en el centro seguramente encontraremos muy escasos parsitos.
Esta ulcera va creciendo, el tiempo de esta ulcera no se sabe por qu las manifestaciones clnicas
de la ulcera tpica tambin depende de la especie parasitaria no es lo mismo si es, amazonensis,
braziliensis, guyanensis porque todas producen Leishmaniasis cutnea, pero cada una es
diferente en cuanto a la clnica.
Por lo que hay ulceras llegan ulceras similares de un mes , de unas semanas otras de 4 meses
pero no se sabe de cunto tiempo son las ulceras, hay otras que crecen, en Cochabamba son
mucho ms agresivas las ulceras crecen muy grandes pero en Pando, Beni por ejemplo no ,se
mantienen ah nodulares sin tratamiento ni nada de eso y no van creciendo ,crecen lento eso
hay que ver no solo de la especie parasitaria sino tambin del serotipo del parsito y esos son
particularidades depende tambin del hospedador.
Esta es una cutnea localizada, all tenemos
en miembros inferiores tambin es una
cutnea localizada.
Hay que hacer una diferencia muy importante
cutnea localizada y difusa ya que los mdicos
suelen confundirse y aquella le dicen cutnea
difusa , no es que a partir de una ulcera se
hayan dispersado y hayan aparecido otras es
que esta persona ha entrado a zona endmica
aun bosque tupido probablemente y le han
picado diferentes vectores provocando las
diferentes lesiones ,hemos entrado pacientes que incluso tienen 26 lesiones en todo su cuerpo
entonces es obvio si uno entra en shorts ,a chaquear y dems obviamente les pueden picar en
todos sus piernas sus brazos, nuca, cara porque todas son zonas expuestas.

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*Primera recomendacin: No creer que la persona que tiene un montn de ulceras tiene una
Leishmaniasis cutnea difusa porque la cutnea difusa es la menos frecuente en nuestro pas y
porque no responde a tratamiento y es mortal as que no es bueno decir eso porque a veces
encontramos en reporte de los centros de salud y encontramos cutnea difusa sencillamente
saber que es mdico general que no ha hecho buen diagnstico y que est confundiendo
seguramente es un cutnea localizada pero con varias lesiones .
NO OLVIDAR ESTO Otra caracterstica clnica: ULCERA QUE NO DUELE
Cul es la primera causa de asistencia de las personas a cualquier centro de salud?
El dolor todos van por dolor, entonces creen que estos pacientes van a decir ir rpido al centro
de salud NO , hay perdonas que pueden estar 2 o 3 meses con esto no les molesta nada como
no duele sigue y sigue creciendo.
Cuando puede doler una ulcera ?
Cuando esta sobre infectada porque no olvidemos que en la piel existen bacterias, entonces la
ulcera es una puerta de entrada es una herida abierta las bateras pueden ingresar , se sobre
infecta y ah si va existir inflamacin,, los signos de Celsius probablemente duela lo que puede
confundir a la hora del diagnstico pero ULCERA INDOLIENTE ES LESMANIASIS.

Podemos observar en un
seguimiento que los hacan en el
CEDELEIN que era un centro
especializado para Leishmaniasis
que estaba en Chulumani
lamentablemente ahora ya no
existe vemos las siguientes
fotografas:
(SEGUIR FOTOGRAFIA)

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ANTES DEL TRATAMIENTO

DURANTE DEL TRATAMIENTO
DESPUES DEL TRATAMIENTO
Va cicatrizando esto es importante porque cuando estn frente a una Leishmaniasis cutnea
tienen la obligacin de hacer seguimiento a la ulcera porque a veces vemos que inician el
tratamiento y terminan el tratamiento y la ulcera sigue exactamente igual por eso es que incluso
en su ficha epidemiolgica van a llenar va a poder dibujar a la ulcera antes la ficha
epidemiolgica se dibujaba en su tamao real para que luego el mdico haga su seguimiento
porque el tratamiento dura como 20 a 30 das entonces durante esos 20 das hay que ir
observando que vaya cicatrizando , algunas ulceras no cierran despus del da 20 .
Si al terminar el tratamiento la ulcera sigue el protocolo recomienda esperar un mes o volver
a tomar una muestra para ver si existe actividad parasitaria y si existe puede ser que sea
resistente al tratamiento o puede ser que hay que iniciar un segundo ciclo el manejo es muy
complicado para aquellas personas lo que se espera es que la ulcera se vaya cerrando al terminar
el tratamiento o unos das despus.

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Aqu vemos lesiones en

miembros inferiores generalmente
en hombres, adultos aqu en la
ficha dice que tiene 34 aos de
edad y vemos que cuando vemos
lesiones en miembros inferiores y
en hombres normalmente
decimos que vamos a decir que se
trata de un ciclo de transmisin
selvtico.
Y eso que esta no es tan tpica, les
haba mostrado ulceras tpicas
como las del libro que tienen que
aprender, hasta estas que no son
muy tpicas, aqu vemos unas que parecen que ya estn cicatrizando, A veces incluso hay ulceras
ms ulcerosas que parecen que estn cicatrizando, con l, tratamiento empeoran a veces se
ven ms ulcerosas y despus empiezan cerrarse es algo que puede pasar pero no hay que
asustarse.
Estas tienen tejidos de
infiltracin , no son las ulceras
tpicas que posteriormente ya
veremos qu tipo de lesiones se
pueden presentar en
Leishmaniasis , lo que no es tan
clsico pero creo que vale la pena
mostrar .
Aqu vemos en el cuello el paciente
estaba tericamente bien al inicio
porque ya estaba cicatrizando,
luego vemos que esta niita no
mejoro, pero con paciencia y con
un poco ms de tiempo ya mejoro.

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Aqu vemos la contraposicin

de nuestros cuadros clnicos,
nios muy chiquititos incluso de
meses, aos por ejemplo esta
nia tendr 6 aos miren las
diferentes lesiones eso tampoco
es cutnea difusa.
No porque este en cara va a ser
difusa alguna vez se ha visto esa
confusin, todo lo que este en
cara es difusa, no estas son por
lo menos le han picado cinco
insectos o uno en distintos
lugares , aqu vemos como va evolucionando, cuando vemos que son nios de ambos sexos
masculino y femenino muy pequeitos entonces estamos hablando de que un CICLO DE
TRANSMISIN es ahora DOMICILIARIO.
Por qu?
Porque los nios no van a la selva a cultivar, recolectar castaa, ver sus cultivos de frutas ,de
coca los nios no van a eso .los nios estn en la casa entonces adems estos pueden, no son
como los ano-felinos que pican ms que todo en la noche no!
Cuando se habla de ciclos de transmisin domiciliar sabemos que el insecto puede estar todo el
da entonces puede estar en el domicilio y todo el da donde estn los nios, tambin hay que
cuidarlos en la noche .

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Porque sabemos que existen varios

vectores del genero Lutzomyia y
cada uno tendr su
comportamiento, como la
Leishmaniasis es una enfermedad
tropical desatendida se ve que hay
muchas cosas que todava falta
descubrir y falta ver como se dan
estos ciclos y entonces aqu
hablamos de ciclos de transmisin
domiciliaria en nios y en la cara
bsicamente cara lo que es rostro ,
cabeza y trax predomina ms que
todo en los ciclos de trasmisin , entonces se darn cuenta que ests un trabajo del doctor
Guido Chuquimia , l es el que nos facilit la fotografas y durante todo su trabajo hizo
seguimiento a todos sus pacientes, debemos aprender a reconocer cicatrices de Leishmaniasis
porque cuando los veamos en otra cara y veamos la Leishmaniasis mucosa debemos preguntar
ya ha tenido Leishmaniasis cutnea antes?
Si probablemente habr que
revisar todo su cuerpo en busca de
cicatrices de Leishmaniasis, cuando
la Leishmaniasis empieza nos pica
como cualquier insecto se hace un
pequeo granito luego una ppula ,
esa ppula se abre y cuando se abre
entonces empieza la ulcera , a veces
la ulcera esta cicatrizada y a veces
cuando pedimos un frotis nos da un
diagnostico que no se ha visto no se
sabe y dems incluso hay que volver
hacer la muestra para ver si es o no
y ah vemos si ha respondido al tratamiento y decimos que es Leishmaniasis.
Esta tampoco tiene un fondo rojizo violceo y ni con tejido de granulacin si no con tejido de
infiltracin como vemos en regin genital como se sabe los nios en regiones tropicales solo

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andan en ropa interior o en su defecto sin ropa interior por lo tanto es posible encontrar este
tipo de lesiones y el tratamiento ser igual todo es intramuscular.

Es importante ver que en los

yungas por ejemplo en los ciclos
domiciliarios estn en cabeza y
adems hay ciclos selvticos y
ambos ciclos se pueden estar dando
en los yungas, cuando vamos a
Pando y Alto Beni predomina los
ciclo mayormente selvtico es por
eso que mayormente estn en
miembros inferiores.
Estas lesiones son de pando , que
obviamente no tienen tratamiento
(VER LAS FOTOS ):
La primera es de pando de un paciente que no ha recibido
tratamiento.
La segunda es
De otro paciente sin tratamiento.
Estas son lesiones sobre
infectadas , en estos casos pueden ser doloroso , puede
haber edema , eritema y puede adems estar caliente .
Que se hace en estos casos?

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Cuidado que directamente pidan frotis NO lo primero que hay que hacer dar antibioticoterapia,
curaciones, limpieza y despus recin se solicita el frotis y ah recin nos pude dar positivo
porque si pedimos frotis de una ulcera sobre infectada probablemente nos d negativo, ms lo
que es doloroso lo nico que vamos a lograr es confundirnos.
Obviamente las lesiones ulcerativas son en mayor porcentaje en relacin a las lesiones
ulcerativas son proliferativas, verrugosas, infiltrativas y nodulares.

Aqu vamos a ver la tpica es la

ulcerativa, aqu vemos una nodular una
verrugosa, la infiltrativas, y la proliferativa.
Cuando vemos ese tipo de lesiones que nos
describieron en Cochabamba uno no cree
que es Leishmaniasis, se hace la prueba y
ve que si lo es adems nos estn diciendo
que estn viendo la asociacin con hongos,
esporotricosis - Leishmaniasis entonces la
clnica ser mucho menos especficas.

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En cuanto a las lesiones mucosas cual es el peligro, cual es el Problemas de diagnosticar una
Leishmaniasis cutnea?
La Leishmaniasis cutnea si bien han visto es una pequea ulcera incluso podemos apreciar una
aparente pura clnica sin tratamiento algunas personas dicen mi lesin se ha cerrado no es
importante hacer tratamiento para que te vas a hacer pinchar eso es lo que tenemos en contra
nosotros como sistema de salud se pasan la voz diciendo para que te vas hacer pinchar tanto o
ndate a la farmacia cmprate Glucantime y te haces pinchar por unos das pero evidentemente
la lesin cierra y el paciente dice ya me he curado y ya no necesito ms tratamiento.
Probablemente la persona ya ha utilizado Glucantime la prxima vez que haga Leishmaniasis no
nos va ir bien porque las personas que viven en zonas en endmicas.
Hay niitos que tienen Leishmaniasis y
que siguen viviendo en zona endmica y
que el transcurso de su vida cuantas veces
ms ya harn Leishmaniasis y cuantas
veces ms le pondremos Glucantime, y
cuantas veces ms los efectos adversos
van a ser peores, pueden ser mas
nefrotxicos , cardiotoxicos , cefaleas,
malestar general , es un problema .
Cul es el problema fundamental?
Es que si no tratamos esa Leishmaniasis cutnea puede ser que con el tiempo, unos meses,
unos aos puede ser que sin que haya contacto nuevamente con el parsito terminemos en una
LESMANIASIS MUCOSA.

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Entonces qu pasa con las

Leishmaniasis mucosas .
Los rganos a los que pueden atacar
son: labio superior , inferior, paladar
en especial al paladar blando y al
tabique nasal bsicamente vemos
que la gran mayora de las lesiones
estn en paladar blando y en tabique
nasal van leer en algunos libros la
nariz de tapilla de la Leishmaniasis
por lo que el parasito si quieren se
come todo el tabique nasal por lo que
esta nariz se cae entonces se habla de
la NARIZ DE TAPILLA y es complejo porque estas son las deformidades y mutilaciones de las que
se habla y de las que realmente serian el grave problema en Leishmaniasis .
Ahora bien como son las lesiones:
1. pueden ser ulcerosas
2. puede haber edema
3. eritema
4. infiltrado.

Aqu vemos eritema, edema e infiltrado.

A la persona habr que preguntarle hace cunto tiempo tuvo
Leishmaniasis cutnea porque probablemente promedio que se
ha encontrado en este estudio que despus de 5 aos ha
presentado Leishmaniasis cutnea por ejemplo aqu en La Paz en
los yungas en la Asunta pues presentan al ao, a los meses ya
estn con sus Leishmaniasis mucosas depender de la especie
parasitaria.
PREGUNTA DE EXAMEN * Cul es la especie o agente causal de
Leishmaniasis mucosa?
R.- Leishmania braziliensis que provoca Leishmaniasis cutnea y evolucionara despus de un
tiempo a Leishmaniasis mucosa.
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Entonces ustedes viendo la lesin cutnea no pueden saber si es saber amazonensis, braziliensis
no saben solo ven la lesin por lo tanto la recomendacin para las personas que tienen
Leishmaniasis cutnea son las mismas pero si nosotros podramos decir que es amazonensis
esta no va ser mucosa entonces lo podemos tratar y listo no va tener nunca mucosa por lo que
depende especie parasitaria.
En aspectos generales lo que nos interesa siempre como no sabemos la especie hagamos
tratamiento a nuestros pacientes pero adems debemos brindarle educacin para que ese
paciente sepa reconocer tempranamente las lesiones de Leishmaniasis Mucosa porque a veces
no hacen tratamientos completos dejan a medias o de repente faltan 3 a 4 das y luego vienen
a continuar el tratamiento hay todo un protocolo por lo tanto se tiene que cotizar , si el paciente
no viene 48 horas al siguiente da tenemos que iniciar el tratamiento y eso deberamos decirle
al paciente si usted va iniciar el tratamiento debe cumplir los 20 das de tratamiento y debe venir
los 20 das al centro de salud a que le pinche, si no est dispuesto a cumplir los 20 das es mejor
que no empecemos porque lo nico que le estamos haciendo es causarle dao porque lo vamos
a sensibilizar ante el Glucantime y seguramente la prxima vez le caer mucho peor los efectos
adversos.
En el Glucantime se ajusta kg peso y ms o menos para una persona de 70 kg pues le colocamos
15ml de medicamento por lo que se deber colocar con 3ml en diferentes pinchazos en los 20
das es por eso que las personas no cumplen su tratamiento por que es mejor aplicar medidas
profilcticas.
Podemos observar la complejidad de la enfermedad es por lo que debemos hacer que nuestros
pacientes tomen conciencia y dems nosotros ya que el medicamento es caro aprox. un
tratamiento cuesta 900 bs por persona y eso ahora obviamente nos da nuestro pas , nos da el
ministerio de salud pero por lo menos hay que tener el compromiso de cumplir con el
tratamiento, pero puede haber otras causas por las que no puedan terminar el tratamiento es
por esa razn que nosotros DEBEMOS EDUCAR A LA POBLACION es
importante LA EDUCACION AL PACIENTE habr que ensearle
diagnostico precoz de estas lesiones que se le pueden volver a
presentar de aqu a mucho tiempo 5 aos , 10 aos incluso 50 aos
despus de la lesin cutnea.

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Las personas que viven en zonas endmicas debemos hacer que

se comprometan a cumplir con el tratamiento y que adems sigan
con las mediadas de profilaxis.
Aqu vemos de lo que hablan en Cochabamba que es la
Leishmaniasis concomitante o cuando a nosotros nos toca
clasificar como Leishmaniasis cutnea mucocutanea eso que
quiere decir, que tiene su lesin cutnea y activa si quieren
mucosa cutnea o mucocutanea esto tambin es otro diagnostico
si estn los dos paralelamente ser una Leishmania braziliensis
que puede hacer este cuadro.
A veces por continuidad de repente el paciente se refiere que le han picado cerca de la nariz el
insecto la lesin comienza a crecer y se empieza a ulcerar dentro de la nariz entonces hay
clasificarla como MUCOCUTANEA y en ese caso habr que extender el tratamiento.
CUTNEA DIFUSA.-
Leishmania amazonensis 4 casos en los
ltimos 50 aos en nuestro pas OJO !estas
son lesiones son dolosas aunque tambin
pueden ser ulcerosas pero son ndulos
lleno de ellos fundamentalmente en cara
por lo tanto cuando veamos ndulos en el
cuerpo no vamos a pensar Leishmania
difusa y adems por la misma frecuencia ya
que es INFRECUENTE .
Si alguien est muy seguro que es
Leishmania difusa ser digamos de investigacin , no es aconsejable diagnosticar clnicamente
no habr que hacer el diagnostico, habr que ver si realmente es Leishmania amazonensis , abra
que ver el vector y ese trabajo no es solo de una persona que crea que ha diagnosticado
Leishmaniasis difusa sino ser de todo un equipo que tendr que hacer una investigacin a
habido un nico caso en los ltimos 50 aos gracias a uno de nuestros mdicos de la facultad
de medicina adems algo importante es que NO RESPONDE A TRATAMIENTO Y ES MORTAL.

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La Leishmaniasis visceral de esta si

hemos visto ms casos 10 casos en los
ltimos 25 aos el Dr. Martnez fue uno de
los que ha visto los primeros caso de
Leishmaniasis chagasi y ah est el hgado
y bazo aumentados de tamao ganglios
linfticos puede tener lesiones o no en piel
a veces se ve y otras veces no porque la
picadura es muy pequea pueden ser
asintomticos o asintomticos, Adems
puede ser oportuna.

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