GASTROENTERITIS EOSINOFLICA: ASPECTOS CLNICOS Y TERAPUTICOS

DR. MOISES RODRIGUEZ MARTINEZ

Resumen
La Gastroenteritis eosinoflica es una entidad infrecuente, de etiopatogenia poco
conocida, caracterizada por una intensa infiltracin eosinoflica en al menos una de las
capas del estmago y/o el intestino delgado. Su manifestacin clnica depende
esencialmente de la capa predominantemente afectada, e incluye dolor abdominal,
diarrea, desnutricin, cuadros obstructivos, o ascitis. El diagnstico exige la
demostracin de la eosinofilia tisular por encima de 25-30 cel/cga, habitualmente por
biopsia endoscpica, as como la exclusin de otras causas de infiltracin eosinoflica,
tales como infeccin por parsitos, algunos frmacos, ciertas enfermedades sistmicas
o el sndrome hipereosinoflico. Aunque se estn estudiando nuevas terapias, la base
del tratamiento hoy da son los corticoides, habitualmente con buenos resultados, si
bien ms de la mitad de los pacientes presentan un curso recidivante o crnico.
Palabras clave: Gastroenteritis eosinoflica, Infiltracin eosinoflica,
Eosinfilos.

Summary
Eosinophilic gastroenteritis is a rare, not well known of pathogenesis, characterized by
intense eosinophilic infiltration in at least one layer of the stomach and/or small bowel.
The clinical presentation essentially depends on the layer predominantly affected,
including abdominal pain, diarrhea, malnutrition, intestinal occlusion, or ascites.
Diagnosis requires the demonstration of tissue eosinophilia over 25-30 cells / hpf,
usually by endoscopic biopsy and the exclusion of other causes of eosinophilic
infiltration, such as parasitic infection, certain drugs, certain systemic diseases or
hypereosinophilic syndrome. Although new therapies are being studied, the mainstay
of treatment today are steroids, usually with good results, although more than half of
patients have recurrent or chronic course.
Key words: Eosinophilic gastroenteritis, Eosinophilic infiltration, Eosinophils.

Introduccin, definicin y perspectiva histrica

Los eosinfilos fueron descritos hace ms de un siglo como clulas blancas sanguneas
granulocticas marcadamente acidfilas y por tanto con intensa afinidad por la tincin
con eosina. Estas clulas proceden de la mdula sea y desde all son transportados
por el torrente sanguneo hacia ciertos tejidos, fundamentalmente la lmina propia del
tracto digestivo (con excepcin del esfago, donde no residen en condiciones
fisiolgicas) [1]. La funcin de los eosinfilos es mantener el necesario equilibrio que
permita la defensa del tracto gastrointestinal ante sustancias txicas externas,
mediante la modulacin del sistema inmune, y la absorcin eficiente de los nutrientes
ingeridos [2,3].
La existencia de ciertos estmulos que incluyen agresiones tisulares inespecficas,
infecciones (especialmente parasitarias) y alrgenos, provocan la liberacin, por parte
de mastocitos y clulas Th2, de una serie de citoquinas (IL5, IL13, IL4, TNF) que
promueven el reclutamiento y la activacin de los eosinfilos[4,5]. Tras su activacin,
los eosinfilos incrementan su produccin de IgE y de citoquinas y liberan numerosas
sustancias (Tabla 1) con funciones inflamatorias, citotxicas, vasoconstrictoras,
neuromoduladoras y quimiotcticas [6], por lo que no slo se trata de clulas efectoras
sino inmunorreguladoras en el amplio sentido del trmino [7].
La patologa causada por la disfuncin de los eosinfilos en el tracto digestivo incluye,
en su concepcin ms extensa, tanto trastornos secundarios (debidos a alguna de las
numerosas causas de eosinofilia) como primarios (aquellos en los que dichas causas
son excluidas). Del mismo modo, pueden observarse manifestaciones digestivas por
eosinofilia tisular en aquellos casos de sndrome hipereosinoflico general que cursa
tambin con afectacin gastrointestinal. Sin embargo, cuando hablamos de
enfermedades gastrointestinales por eosinfilos (EGE) hacemos referencia al grupo de
trastornos causados por el infiltrado de eosinfilos maduros a cualquier nivel del tracto
digestivo, de causa primaria, en el que se ha excluido cualquier afectacin
extradigestiva (descartndose as el mencionado sndrome hipereosinoflico).
Atendiendo al rgano afectado, dentro de las enfermedades eosinoflicas
gastrointestinales se incluyen la esofagitis eosinoflica, la gastroenteritis eosinoflica, la
colitis eosinoflica, la colecistitis eosinoflica y la pancreatitis eosinoflica.
Desde una perspectiva histrica, puede decirse que EGE fueron inicialmente descritos
en 1937 por Kaijser[8], si bien esta entidad fue escasamente estudiada hasta que
Klein, en 1970, public una serie de 7 nuevos casos, y en una completa revisin de la
literatura defini los tres patrones clnicos relacionados con la capa histolgica
principalmente afectada[9]. Posteriormente, en 1984, Oyaizu y cols describieron el
mecanismo de quimiotaxis de los eosinfilos en la gastroenteritis Eosinoflica (GE), que
estara mediado por los mastocitos e inducida por IgE[10]. Posteriormente, Talley en
1990 public la primera gran serie de pacientes con GE, un total de 40, siguiendo los
patrones clnicos propuestos por Klein[11]. Desde esa fecha, el nmero de
publicaciones sobre la patologa gastrointestinal por eosinfilos ha crecido
exponencialmente, hasta el punto de que slo entre 2006 y 2008 se publicaron casi
500 artculos relacionados con el tema.

Sustancias liberadas con la degranulacin de los eosinfilos.

EPO (Eosinophil Peroxidase)
Protenas
ECP (Eosinophilic Cationic Protein)
Catinicas
EDN (Eosinophil-Derived Neurotoxin)
Citotxicas
MBP (Major Basic Protein)
Mediadores Leucotrienos C4 ,D4 ,E4
Lipdicos PAF (Platelet Agregation Factor)
Interleuquinas
(IL1, IL3, IL4, IL5, IL6, IL8, IL12, IL12, IL18)
TNF-alfa (Tumor Necrosis Factor)
Factores Estimulantes de Colonias (GM-CSF)
Citoquinas TGF alfa y beta
(Transforming Growth Factor)
Eotaxina 1 (CCL-11), Eotaxina 2 (CCL-24),
Eotaxina 3 (CCL-26)
VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor)
Sustancia P
Neuromediadores
VIP (Vasointestinal Peptide)

Aspectos etiopatognicos
La etiopatogenia de las EGE no es del todo conocida, si bien varias revisiones sobre
este aspecto han sido publicadas en los ltimos aos con la intencin de unificar
algunas de las hiptesis propuestas[12,13]. La mayora de los autores reconocen la
intervencin de una etiologa alrgica en la mayora de los pacientes, basndose en
dos hechos fundamentales, por una parte que el 50-75% de pacientes con EGE son
atpicos (muchos de ellos con elevacin de IgE especfica para alrgenos
alimentarios), y por otra, que los mediadores caractersticos de la EGE (clulas y
citoquinas Th2, eotaxinas y mastocitos) han sido implicados tambin en otras
enfermedades alrgicas[14-16].
Sin embargo, los artculos iniciales en los que se describan pequeas series de
pacientes demostraban escaso o nulo beneficio clnico tras la retirada de los
denominados "alimentos desencadenantes" en aquellos casos con historia de alergia
alimentaria[9,17]. En esta misma lnea, varios estudios igualmente clsicos no
pudieron identificar una reaccin alrgica reproducible en todos los pacientes, y la
mayara de los enfermos con GE mostraban una respuesta normal a mitgenos
habituales como la fitohemaglutinina[18]. En cualquier caso, la hiptesis ms
ampliamente aceptada sugiere que las citoquinas de la respuesta Th2, producidas bien
por la va dependiente de IgE, bien por la va de clulas T, seran las responsables de la
eosinofilia tisular gastrointestinal[19]. Hasta la fecha no se ha podido determinar si
alguna de estas vas tiene un papel dominante o si las EGE son realmente un desorden
mixto.
Independiente de su procedencia, las citoquinas expresadas en las EGE (como la IL-4,
IL-5 e IL13) producen una serie de eventos que desembocan en la inflamacin del
tejido[20]. En este proceso, la IL-4 juega un papel dominante en la retroalimentacin
positiva de la diferenciacin Th2, mientras que IL4 e IL-13 son esenciales para la
expresin de IgE. La IL-5, por su parte, es la citoquina eosinoflica ms activa in vivo,
estimulando procesos como la produccin, liberacin desde la mdula sea, activacin
y supervivencia de los eosinfilos[21]. La funcin principal de la IL-13 en el proceso
parece ser la de efector inflamatorio, ya que estimula la produccin de citoquinas
como la CCL-26 (eotaxina-3) y clulas de adhesin (VCAM), potenciando as el proceso
inflamatorio [22]. Numerosos estudios han demostrado adems el papel central que
parece desempear la eotaxina-3 en la esofagitis eosinoflica, habindose descrito no
slo una sobreexpresin del gen que codifica dicha citoquina en la biopsia esofgica de
estos pacientes, sino incluso una correlacin directa entre los niveles de dicha
molcula y el nmero de eosinfilos en esfago[23].
En cualquier caso, bajo la denominacin de EGE, probablemente coexistan varios
subgrupos clnicos y fisiopatolgicos especficos (esofagitis eosinoflica vs GE;
entidades alrgicas vs no alrgicas, etc), cada uno de los cuales con diferencias ms
o menos importantes en sus vas etiopatognicas iniciales an cuando puedan
compartir una va efectora final comn.
Epidemiologa y clnica
Aunque todos los autores coinciden en sealar que la GE es una entidad poco
frecuente, existen pocos datos sobre su prevalencia y distribucin geogrfica. En una
revisin de casos entre 1966 y 2003, lvarez y cols[24] encontraron menos de 300
casos publicados en todo el mundo, de los que 51 correspondan a Espaa. Talley y
cols[11], en una revisin ya clsica, comunicaron 40 casos procedentes del registro
general de la Clnica Mayo entre 1950 y 1987, sobre un total de 4 millones de
enfermos atendidos, lo que supondra aproximadamente 1 caso por cada 100.000
pacientes en centros de referencia. Algunos autores sospechan sin embargo, que la
prevalencia podra ser superior y que una proporcin no desdeable de casos se
encontrara infradiagnosticada, por lo que un elevado grado de sospecha podra elevar
las mencionadas cifras[25-27].
La GE puede afectar a cualquier grupo de edad, habindose reportado casos tanto en
nios como en ancianos[28], si bien parece existir un pico de incidencia entre la 3 y
5 dcada de la vida[29,30]. Parece existir adems una ligera predominancia en el
sexo masculino (1.4:1)
Guajardo y cols, en un registro mundial a travs de una pgina web, encuentra que en
el 80% de los 57 casos con GE comunicados exista una condicin atpica conocida, e
incluso el 62% de los pacientes presentaba alguna alergia alimentaria[31]. No
obstante, el registro es una iniciativa desarrollada por pediatras, siendo la edad media
de los pacientes incluidos con EGE de 15 aos, y es posible que el porcentaje de atopia
y alergia alimentaria sea menor entre pacientes adultos.
La gastroenteritis eosinoflica se clasifica de acuerdo con el predominio de infiltracin
eosinoflica en las diferentes capas de la pared intestinal (Klein clasificacin): formas
mucosa, muscular y serosa[9], aunque a menudo las caractersticas clnicas se
superponen ya que pueden estar afectadas varias capas[11]. Las manifestaciones
clnicas dependen de la profundidad y de las capas afectadas, y el rango de los
sntomas abarca desde una clnica apenas perceptible hasta la desnutricin, la
obstruccin intestinal o la ascitis eosinoflica[11-34]. Tal como se demuestra en una
revisin clnica de 220 casos, el estmago y el intestino delgado proximal son las
localizaciones ms frecuentes de la GE, mientras que un tercio de los pacientes
presentaron afectacin en ms de una localizacin[35].
La forma mucosa es probablemente la ms comn (55-58%), seguida por la muscular
(30%) y por ltimo la serosa (12.5%). La GE con predominio de afectacin mucosa es
la presentacin en la que se ha visto una mayor relacin de antecedentes alrgicos
(hasta en el 50% de los pacientes), y se manifiesta como dolor abdominal, nuseas,
vmitos, diarrea, anemia por deficiencia de hierro, a veces con hematoquecia y
enteropata pierde-protenas, lo que puede conducir en el nio a fallo de medrar y en
adultos a prdida de peso y desnutricin[30,35,36]. En la afectacin principalmente
muscular se observa un marcado engrosamiento de la pared gstrica o intestinal que
puede conducir a cuadros suboclusivos o en ltimo trmino a una obstruccin
completa[37-42]. La forma serosa es la ms inusual, y su principal manifestacin es la
ascitis eosinoflica (con una disminucin en el gradiente de albmina suero: ascitis),
que a menudo se acompaa de derrame pleural, intensa eosinofilia perifrica y en
ocasiones caractersticas de peritonitis[11,43,44].
Adems de las mencionadas manifestaciones de la eosinofilia en el tracto
gastrointestinal, se han descrito otras presentaciones ms inusuales como las lceras
ppticas complicadas[45-49] o la perforacin intestinal, a las que habra que aadir las
formas biliares, como la colecistitis eosinoflica[26] y la colangitis eosinoflica[50] o la
afectacin pancretica, que puede manifestarse como ndulo pancretico[51-53] o
como pancreatitis aguda[54-56]. Se han descrito igualmente casos anecdticos de
hepatopata asociada a infiltracin eosinoflica, habitualmente en el contexto de un
sndrome hipereosinoflico general[57,58].
Diagnstico
Los criterios diagnsticos que definen la GEE son la presencia de sntomas
gastrointestinales, la infiltracin por eosinfilos de una o ms reas gastrointestinales
demostradas por biopsia y la exclusin de otras causas de eosinofilia tisular[11].
Para establecer el diagnstico de la GE es preciso un elevado nivel de sospecha clnica,
ya que los sntomas no son especficos. El diagnstico suele demorarse especialmente
en los pacientes con formas leves en los que slo existe clnica sutil, o bien en las
formas con escasa afectacin mucosa, en las que la biopsia endoscpica no es
concluyente.
Las pruebas de laboratorio en estos pacientes suelen mostrar las alteraciones propias
de un estado inflamatorio (reactantes de fase aguda), a las que puede sumarse una
hipoproteinemia variable en los casos de afectacin mucosa severa con enteropata
pierde-protenas[59]. Aunque la eosinofilia perifrica es frecuente en estos enfermos,
puede ser normal en ms del 25% de los casos[11,60,61]. En un estudio
recientemente publicado por Lee y cols[62] con 39 pacientes diagnosticados de GE,
aquellos con una eosinofilia perifrica muy elevada (mayor de 1500 eos/mcl)
presentaron mayor tasa de atopia, afectacin de segmentos ms extenso de intestino
as como mayor riesgo de trombosis. Otros hallazgos como la elevacin srica de IgE e
IL-5 en suero o en lquido asctico se han propuesto como tiles para orientar el
diagnstico, especialmente en la edad peditrica. En presencia de ascitis la
paracentesis diagnstica para determinacin de eosinfilos en lquidos asctico tiene
gran rendimiento diagnstico[63].
El estudio detallado de parsitos en heces (incluyendo Ascaris, Anisakis, Ancylostoma,
Strongyloides, Capillaria, Toxicara, Trichiuria and Trichinella) es preciso en estos
pacientes ya que la parasitosis intestinal es causa relativamente frecuente de
eosinofilia, especialmente en reas endmicas[64-67].
Radiolgicamente, la gastroenteritis eosinoflica no tiene unas caractersticas
especficas. Los cambios radiolgicos son variables o ausentes en al menos el 40% de
los pacientes (68). Los estudios baritados (Figura 1), la ecografa y el TAC abdominal
(Figura 2) pueden mostrar engrosamiento de las paredes intestinales o signos de
obstruccin en las formas con mayor afectacin de la capa muscular, as como
linfadenopata localizada en algunas ocasiones[69,70]. Del mismo modo, en los casos
de afectacin bilio-pancretica, tanto el TAC como la ecografa o la RNM (Figura 3)
pueden mostrar dilatacin de vas biliares y/o pancreticas[71,73], hallazgos propios
de una pancreatitis aguda[74], o masas pancreticas de caractersticas
hipoecicas/hipodensas[51-53]. Algunos estudios consistentes en pequeas series de
casos han sugerido el papel de la exploracin con Tc-99m HMPAO en la deteccin de
inflamacin activa en la gastroenteritis eosinofilica, especialmente en la evaluacin de
la extensin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, si bien no servira para
identificar la causa de la inflamacin detectada[75,76].
La endoscopia digestiva con biopsia de estmago y duodeno es sin duda el
procedimiento ms rentable en la GE con afectacin mucosa, ya que gracias a su
capacidad de obtener muestras logra el diagnstico en un 80% de casos. En los casos
de afectacin exclusivamente intestinal puede ser necesario realizar una enteroscopia
(por pulsin, o bien de doble/simple baln) para identificar el rea afectada y tomar
muestras (Figura 4). Los hallazgos endoscpicos son inespecficos y muy variables, e
incluyen desde un aspecto prcticamente normal hasta engrosamiento de pliegues,
eritema, friabilidad, nodularidad, erosiones, lceras, exudado o estenosis[77-79].
Durante la endoscopia es importante tener en cuenta que la toma de biopsias debe
realizarse sobre cualquier alteracin mucosa pero tambin sobre la mucosa de aspecto
normal, ya que sta puede albergar infiltracin eosinoflica. La infiltracin eosinoflica
puede ser parcheada, lo que hace aconsejable tomar al menos 4-5 muestras tanto del
estmago como del intestino delgado[27]. Esta naturaleza a veces parcheada de la
afectacin hace que la ausencia de eosinfilos en una muestra endoscpica concreta
no excluye el diagnstico de GE. Recientemente, han sido publicados algunos casos de
GE en los que mediante el estudio con cpsula endoscpica se describen los hallazgos
mucosos ms caractersticos (Figura 5) o se identifican estenosis previamente no
conocidas[80-83], si bien, debido a su incapacidad para tomar biopsias y lo
inespecfico del aspecto endoscpico de la enfermedad, su utilidad hoy da para esta
indicacin no est establecida. En este mismo sentido, Endo y cols a partir de un caso
anecdtico, proponen la cpsula endoscpica como procedimiento no invasivo para
comprobar la eficacia del tratamiento sobre la mucosa intestinal[84].
Las formas de GE con afectacin primordialmente muscular requieren con frecuencia
la biopsia quirrgica de la pared intestinal completa o la reseccin para llegar al
diagnstico definitivo, ya que una escasa o nula afectacin mucosa hace no
concluyente la toma de muestra endoscpica[85-87]. Se han publicado casos
anecdticos de biopsias por puncin dirigidas por ecografa en casos de afectacin
exclusivamente muscular, sin embargo este procedimiento no ha sido refrendado por
otros autores[88]. En cuanto a la GE con afectacin serosa, aunque en ocasiones la
biopsia peritoneal por va laparoscpica puede ser necesaria[43], habitualmente el
contexto clnico-analtico, una marcada eosinofilia en el lquido asctico y una rpida
respuesta al tratamiento corticoideo confirman el diagnstico[63,89].
La demostracin en el estudio histolgico de eosinofilia tisular en el tracto
gastrointestinal de un paciente con un contexto clnico-analtico compatible en el que
se han descartado otras causas de eosinofilia permite establecer el diagnstico de GE.
Sin embargo, es preciso sealar algunas limitaciones a considerar en el estudio
anatomo-patolgico de estos pacientes. En primer lugar, el grado de experiencia del
patlogo puede ser importante en el reconocimiento de la enfermedad, si bien hasta la
fecha no existen estudios sobre el error intra e interobservador en la interpretacin de
las biopsias de pacientes con EGE. En segundo lugar, a diferencia de lo que ocurre en
el esfago, en estmago e intestino puede ser normal la presencia de eosinfilos en la
mucosa, y es el incremento en el nmero lo que permite establecer la alteracin. En
este sentido, la mayora de los autores consideran significativa una cantidad por
encima de 30 eos/cga en estmago[90] y de 20-25 eos/cga en intestino[91-93]. En
tercer lugar, es importante resaltar que el mtodo de fijacin utilizado puede ser un
aspecto crtico en la definicin de los eosinfilos en biopsias gstricas e intestinales. La
solucin de Bouin, a menudo utilizada para muestras gastrointestinales, puede causar
un "blanqueamiento" de los grnulos de eosinfilos, haciendo mucho ms difcil la
deteccin[94]. Por ello, ante la sospecha de GE, se recomienda utilizar la fijacin en
formol, que ha demostrado su capacidad para proporcionar ms material ptimo para
la tincin[95]. Adems de la infiltracin eosinoflica en la lamina propia, se han descrito
otros hallazgos histolgicos que pueden verse en pacientes con GE, tales como la
presencia de eosinfilos en la criptas intestinales y las glndulas gstricas, la
hiperplasia de criptas, la necrosis de clulas epiteliales, la atrofia vellositaria, el
infiltrado mastocitario o la hiperplasia de ganglios linfticos mesentricos por
infiltracin eosinoflica[16-85].
Los criterios que permiten establecer el diagnstico de GE (se exige el cumplimiento
de todos ellos) son: a) la presencia de sntomas gastrointestinales, b) la demostracin
histolgica de una infiltracin eosinoflica en una o ms reas gstricas y/o intestinales
(algunos autores aceptan en su lugar, en los casos de afectacin muscular, la
presencia de hallazgos radiolgicos compatibles junto con eosinofilia perifrica), y c) la
exclusin de otras causas de eosinofilia[11,36,96]. Resulta pues esencial el diagnstico
diferencial con otras causas de eosinofilia tisular y/o perifrica entre las que se
incluyen las infestaciones por helmintos, la infeccin por H Pylori, las vasculitis, ciertas
conectivopatas, la hipersensibilidad a frmacos, algunos casos de enfermedad
inflamatoria intestinal y determinadas enfermedades hematolgicas malignas (Tabla
2). Entre este ltimo grupo cabe destacar el sndrome hipereosinfilo, enfermedad
mieloproliferativa caracterizada por una eosinofilia perifrica superior a 1500 cel/gl, y
la presencia de eosinofilia tisular en varios rganos, habitualmente corazn, pulmones,
cerebro y riones. Esa afectacin multivisceral, as como la alteracin en los valores de
vitamina B12 y de triptasa srica en mastocitos, o ms recientemente la demostracin
de la anomala gentica subyacente (fusin del gen Fip1-like1 + gen PDGFR por
deleccin), permiten establecer su diagnostico diferencial con la GE[16,97,98].

Diagnstico diferencial de la Gastroenteritis eosinoflica.

- Virus
- H Pylori
- Parsitos
Ancylostoma caninum Enterobius
vermicularis
Infecciones
Eustoma rotundatum Giardia lamblia
Anisakis spp Trichinella spiralis
Ascaris lumbricoides Trichuris suis
Schistosoma Mansoni Toxocara canis
Strongyloides stercolaris Fasciola Heptica
Carbamazepina Cotrimoxazol
Clozapina Clofazimina
Interferon Rifampicina
Frmacos
Enalapril Gemfibrocilo
Naproxeno Cefalosporinas
Azatioprina
Sndrome de Churg-Strauss
Vasculitis
Panarteritis nodosa
Esclerosis sistmica
Conectivopatas
Dermatomiositis / Polimiositis
Enfermedad de Crohn
Enfermedades intestinales primarias Colitis Ulcerosa
Enfermedad Celiaqua
Enfermedades hematolgicas Leucemia eosinoflica
malignas Sndrome Hipereosinoflico

Gastroenteritis eosinoflica: espectro clnico de una misma entidad

RESUMEN

La gastroenteritis eosinoflica es una entidad de etiopatogenia no aclarada y

presentacin excepcional. Sus sntomas clnicos son muy diversos, abarcando desde
cuadros leves y de dolor abdominal inespecfico hasta episodios agudos de obstruccin
intestinal que hacen preciso en ocasiones un tratamiento quirrgico urgente. Este
amplio abanico sintomtico parece estar condicionado por el grado de infiltracin
eosinfila de la pared intestinal y el nmero de capas afectadas. Presentamos dos
casos que ilustran la diversidad anatomo-clnica del cuadro y sus implicaciones
teraputicas.
PALABRAS CLAVE: Gastroenteritis esofgica. Variantes clnicas.

Eosinophilic gastroenteritis: clinical spectrum of the same disease

ABSTRACT

Eosinophilic gastroenteritis is a condition of unknown etiopathogenesis and unusual

description. Clinical symptoms are widely diverse ranging from mild episodes of
abdominal discomfort to acute intestinal obstruction which leads occasionally to urgent
surgical approach. This wide range of clinical posisibilities seems to be secondary to
the rate of eosinophilic infiltration of the bowel wall and the number of layers involved.
We report two cases showing that anatomo-clinical variety and their therapeutic
outcomes.

KEY WORDS: Eosinophilic gastroenteritis. Clinical variants.

Trabajo aceptado: 11 de enero de 2001

Correspondencia: Carlos de la Serna Higuera. Unidad de Digestivo. Servicio de

Medicina Interna. Hospital Virgen de la Concha. Avenida de Requejo 31-33. 49022
Zamora.

INTRODUCCIN

La gastroenteritis eosiniflica (GEE) es una entidad de etiopatogenia desconocida y

descripcin infrecuente. Desde el primer caso descrito por Kaijser en 1937 (1), son
menos de 300 los casos publicados en la literatura mundial (2), de los cuales 45
pertenecen a nuestro pas (revisin bibliogrfica MEDLINE 1966-1999). Las
manifestaciones clnicas de la enfermedad y su evolucin son muy diversas en funcin
de la localizacin del rea del tracto digestivo afecta y el grado de afectacin
eosinfila de las distintas capas de la pared intestinal. Todo ello ha contribuido a que la
enfermedad, especialmente en sus formas leves haya permanecido infradiagnosticada
hasta pocas recientes (3), aprecindose en los ltimos aos y particularmente en
nuestro medio un nmero progresivamente creciente de nuevos casos probablemente
basado en un mayor ndice de sospecha clnica y en un estudio histolgico dirigido.
Presentamos dos nuevos casos que muestran la variabilidad clnica y evolutiva citada,
as como los diversos abordajes terapeticos posibles.

CASOS APORTADOS

Caso n 1: Mujer de 32 aos con antecedentes de alergia de contacto con metales y

probable alergia a metamizol, que acude a Urgencias por un cuadro de dolor
abdominal de localizacin hipogstrica con irradiacin a ambos hipocondrios de 24
horas de evolucin. En el momento del ingreso, el dolor apareca focalizado en fosa
ilaca derecha, acompandose de signos de peritonismo local. La analtica urgente
revel como nico hallazgo leucocitosis (15.900) con neutrofilia (80%) y recuento de
eosinfilos normal. En la radiografa simple de abdomen se apreciaron mltiples
niveles hidroareos de intestino delgado. Ante la sospecha de apendicitis aguda, se
realiz laparotoma urgente, aprecindose abundante lquido libre intraabdominal y un
segmento de ileon de 10 cm de aspecto inflamatorio con engrosamiento de paredes y
equimosis en el meso, que se resec selectivamente. El informe anatomo-patolgico
describa una pared de intestino delgado con intenso infiltrado inflamatorio eosinoflico
que afectaba a serosa, muscular y submucosa, estando sta ltima muy edematosa
con abundantes microabscesos eosinoflicos. La mucosa apareca respetada y no se
apreciaban signos de afectacin en la grasa mesentrica. El lquido asctico era de
caractersticas exudativas (protenas: 5 g/dl) con recuento eosinfilo elevado
(5.800/ml). Los cultivos resultaron negativos. La paciente permaneci asintomtica
durante ocho meses, reingresando por un nuevo episodio de dolor abdominal clico de
cuatro das de evolucin localizado en hipogastrio y con irradiacin a ambas fosas
renales. Presentaba ritmo intestinal normal, sin naseas ni vmitos. Al ingreso se
objetiv fiebre de 38 y dolor difuso a la palpacin profunda abdominal sin signos de
peritonismo local. La analtica presentaba nicamente leucocitosis (18.100) y
neutrofilia (75%). Eosinfilos normales. Radiografa de abdomen sin hallazgos
patolgicos. En la ecografa abdominal se apreciaba una pequea cantidad de lquido
libre periheptico y en gotieras paraclicas, con un asa de pared engrosada y
edematosa en fosa ilaca derecha sugerente de proceso inflamatorio local. Se realiz
un trnsito gastrointestinal que mostraba una estenosis parcial de aproximadamente
15 cm a nivel de ileon que permita el paso de contraste. El estudio posterior revel
cifras de IgE elevadas (368 ng/dl al ingreso -normal hasta 85- y 2.000 ng/dl diez das
despus). Tests cutneos a inhalantes y alimentos -RAST a protenas de huevo, leche,
pescado, trigo y cerdo- negativos. VSG, factor reumatoide, autoanticuerpos, serologa
hidatdica y para Anisakis Simplex, coprocultivos, determinacin de huevos y parsitos
en heces, negativos o normales. Se realiz una gastroscopia sin apreciarse hallazgos
patolgicos, tomndose biopsias mltiples de esfago, estmago y duodeno en las que
no se detectaron infiltrados eosinfilos.

Ante la sospecha de un nuevo brote de enteritis eosinoflica, se inici tratamiento con

prednisona a dosis de 40 mg/da, comenzando mejora clnica evidente a las 48 horas.
Cinco das despus de iniciado el tratamiento, la paciente se encontraba
completamente asintomtica. Los controles clnico-analticos realizados a los tres y
doce meses del alta, resultaron normales en todos sus parmetros.

Caso n 2: Mujer de 26 aos, sin antecedentes de inters ni alergias conocidas,

remitida a consulta por cuadro de dos meses de evolucin de dolor abdominal
episdico autolimitado, sin relacin con la ingesta, localizado preferentemente en
regin periumbilical, con irradiacin ocasional a fosa ilaca izquierda, asociado
ocasionalmente a episodios de diarrea lquida de 3-4 deposiciones diarias, sin
productos patolgicos. No presentaba otra sintomatologa digestiva asociada. Haba
recibido tratamiento sintomtico con espasmolticos, sin experimentar clara mejora
clnica. La exploracin fsica revel nicamente dolor selectivo a la palpacin profunda
en fosa ilca izquierda, sin signos locales de irritacin peritoneal. La analtica
presentaba valores normales en todos sus parmetros, incluyendo recuento
leucocitario, neutrfilos, eosinfilos y VSG. Se realiz una ecografa abdominal que
result normal. En la colonoscopia, se apreciaba un ileon terminal con mucosa
difusamente eritematosa, con una pequea lesin de aspecto ulcerativo fibrinado de
aproximadamente 3 mm. Se tomaron biopsias mltiples en las que se apreciaron
signos inflamatorios inespecficos con un denso infiltrado eosinfilo difuso sin
presencia de granulomas locales o abscesos crpticos. Las determinaciones
complementarias de IgE, factor reumatoide, autoanticuerpos, serologa hidatdica y
para Anisakis Simplex, coprocultivos y determinacin de huevos y parsitos en heces
resultaron normales o negativas. El trnsito intestinal presentaba irregularidad
marcada de la mucosa a nivel de ileon terminal, sugerente de proceso inflamatorio
local, sin imgenes de estenosis. La gastroscopia result normal, tomndose biopsias a
distintos niveles, aprecindose nicamente agregados eosinfilos en mucosa de bulbo
y segunda porcin duodenal, as como en antro gstrico, con hallazgos locales
compatibles con gastritis crnica superficial. Se realiz seguimiento clnico,
encontrndose la paciente asintomtica en el momento de concluir el estudio. Esta
situacin se mantuvo en revisiones posteriores a los 3 y 10 meses, por lo que no se
plante el inicio de tratamiento especfico corticoideo.
DISCUSIN

La gastroenteritis eosinoflica (GEE) es una entidad que ha permanecido

probablemente infradiagnosticada hasta pocas recientes (2,3) desde su primera
descripcin en 1937 (1). Este hecho viene avalado por la cantidad creciente de casos
descritos en las ltimas dos dcadas, cifra que prcticamente duplica el nmero de
publicaciones en el amplio intervalo anterior (2). La bibliografa espaola tampoco es
ajena a esta tendencia, y aun tratndose de una entidad infrecuente, se aprecia un
progresivo incremento de los casos notificados desde el primero publicado en 1973
(4). Esta tendencia se hace especialmente notoria en los ltimos cuatro aos (5-14) y
en determinadas formas localizadas de la enfermedad (14). Todo ello pudiera estar
determinado por un mayor ndice de sospecha de esta enfermedad que ha llevado a
diagnosticar casos con clnica inespecfica o sintomatologa localizada que antes
pasaban desapercibidos, mas an considerando las remisiones espontneas
ocasionales que se describen con frecuencia15,como en el segundo de los casos
aportados. En todo caso, se trata de una entidad clnico-patolgica muy infrecuente y
de expresin sintomtica muy diversa, testimonio de su variada localizacin anatmica
y grado de afectacin histolgica. El infiltrado eosinoflico parietal es la caracterstica
especfica que define a la enfermedad: este infiltrado debe ser selectivo del tubo
digestivo -descartndose una posible participacin local en el contexto de un sndrome
hipereosinoflico sistmico- e idioptico -fuera del contexto de determinadas
enfermedades parasitarias, alrgicas, autoinmunes o humorales- (15,16). Los
mecanismos etiopatognicos subyacentes no estn completamente aclarados: se han
implicado reacciones de hipersensibilidad inmediata tipo I ante determinados
alergenos (5,8) -aunque stos no estn presentes en ms de la mitad de los casos- (3)
y otros mediados por IgE de presentacin an ms excepcional (17). Ambas
caractersticas estn presentes en el primer caso de los descritos, en el que se asocia
una afectacin de la serosa, hecho excepcional en las formas con IgE elevada y
antecedentes alrgicos (18). La eosinofilia sangunea, aun siendo el dato analtico ms
frecuente, no constituye un criterio diagnstico por si mismo, al poder estar ausente
en porcentajes variables, que en algunas series se aproximan al 90% de los casos (19).
Los casos con afectacin extensa, de predominio seroso presentan con mayor
frecuencia ascitis, hipereosinofilia3 y mayores recuentos absolutos de eosinfilos en
lquido asctico (2) aunque en ocasiones se pueden hallar cifras normales a este nivel
(20). Es caracterstica la VSG normal o ligeramente elevada2.

El espectro clnico de la enfermedad es muy amplio, en relacin con la localizacin del

tramo afecto -puede existir afectacin a cualquier nivel desde esfago hasta colon, y
ocasionalmente abarcar de forma continua todo el tubo digestivo- (21) y con la
profundidad del infiltrado mural eosinfilo. En las series ms largas publicadas (15) y
tambin en nuestro pas (3), el estmago y el intestino delgado fueron los segmentos
ms frecuentemente afectados, aunque quiz el dato pudiera estar sesgado por la
menor tendencia a biopsiar de forma rutinaria a otros niveles y ms an teniendo en
cuenta la ausencia de imgenes endoscpicas especficas (2). El grado de infiltrado
eosinfilo de la pared intestinal condiciona las tres formas clnicas definidas por Klein y
cols. (18) segn la capa predominantemente afecta. Las formas mucosas se
caracterizan por dolor abdominal, diarrea y prdida de peso que en ocasiones pueden
dar lugar a un sndrome malabsortivo: se trata de los casos ms frecuentes y ms
vinculados a antecedentes de alergia o atopia (hasta en el 50% de los pacientes) (15).
Las formas con afectacin predominante de la muscular se asocian con cuadros de
obstruccin intestinal como consecuencia del engrosamiento del tramo afecto,
fundamentalmente a nivel gstrico y de intestino delgado (15,18,19) y mucho ms
excepcionalmente en colon (22). Estas presentaciones clnicas justifican los hallazgos
radiolgicos ms frecuentemente asociados al proceso, como son el engrosamiento de
pliegues y la estenosis (23). La tercera forma clnica, la menos frecuente, presenta
afectacin predominante de la serosa, asocindose de tpicamente con la presencia de
ascitis eosinoflica secundaria a la inflamacin local que afecta tambin al peritoneo
visceral adyacente (18). En estos casos, el inicio sintomtico es ocasionalmente, en
forma de abdomen agudo quirrgico (10,12). Estas formas serosas presentan de forma
casi constante una afectacin asociada transmural, siendo excepcionales los casos en
los que la mucosa est indemne (24), como en el primero de los casos aportados.

Sin embargo, esta clasificacin esquemtica es en cierta medida arbitraria, dado que
se ha comprobado que la infiltracin eosinfila afecta siempre, en mayor o menor
grado a todas las capas de la pared, siendo los sntomas los propios de aquella en que
la afectacin es predominante. Esto se pone en evidencia en los casos en los que se
dispone de piezas de reseccin quirrgica, o en aquellos otros en los que informando
la biopsia endoscpica de afectacin selectiva de la mucosa, la presencia de ascitis
hace suponer una afectacin simultnea de la serosa (3). Los dos pacientes que se
presentan, ilustran esta variedad clnica, desde la afectacin mucosa selectiva que
justifica un cuadro de diarrea y dolor abdominal inespecfico, hasta la afectacin
transmural que dio lugar a un episodio de abdomen agudo y obstruccin intestinal con
presencia de ascitis eosinoflica.

El diagnstico implica por tanto un alto ndice de sospecha clnica, as como la

demostracin histolgica del infiltrado eosinfilo. Sin embargo, dada la distribucin
parcheada de la enfermedad as como la posible presencia de formas sin infiltracin
mucosa, pueden producirse frecuentes falsos negativos en las tomas bipsicas. Por
ello en el diagnstico endoscpico de la enfermedad, se recomienda la realizacin de
biopsias mltiples (mnimo de seis) (2), a distintos niveles, para lograr un diagnstico
de extensin de la enfermedad. Se debe considerar siempre la mayor rentabilidad
diagnstica de las tomas a nivel de antro gstrico y duodeno y los posibles falsos
positivos de las tomas a nivel de tercio distal esofgico en pacientes con reflujo gastro-
esofgico -principal causa de eosinofilia a este nivel- (25) o esofagitis de otra etiologa.
Se deben de tomar muestras tambin de las zonas de aspecto endoscpico normal,
dado que las alteraciones mucosas son inespecficas y poco frecuentes ( en menos del
20% de los casos con afectacin duodenal en algunas series) (3). Igualmente se han
de realizar de forma repetida en pacientes con eosinofilia perifrica, clnica
gastrointestinal de origen incierto y biopsias previas negativas. En el caso de resultar
precisa la valoracin de la posible afectacin transmural, el abordaje por PAAF guiada
por ecografa o TAC puede evitar las biopsias transmurales intraoperatorias
recomendadas inicialmente (7. Actualmente la laparoscopia constituye un
procedimiento alternativo eficaz en los casos de diagnstico difcil no accesibles por
otras tcnicas (26,27).

En el diagnstico diferencial se debe considerar la existencia de otros cuadros clnicos

que cursan no solo con eosinofilia perifrica, sino ocasionalmente con infiltrados
eosinfilos del tubo digestivo que pudieran condicionar sintomatologa inespecfica
local (2): infestaciones parasitarias, alergias farmacolgicas -bsicamente a sales de
oro, azatioprina, clormetiazol y carbamacepina-, afectacin intestinal por
enfermedades reumatolgicas, mastocitosis sistmica, linfomas y adenocarcinomas,
enfermedad inflamatoria intestinal, sindrome hipereosinoflico primario y plipo
fibroide inflamatorio.

El tratamiento abarca distintas opciones condicionadas por la sintomatologa

predominante, que a su vez deriva del distinto grado de afectacin mural. En aquellos
casos en que la sintomatologa es leve y de presentacin episdica est justificada la
actitud conservadora con abstencin teraputica (2,15) seguimiento clnico y
tratamiento sintomtico si fuera preciso. En los pacientes con afectacin selectiva de
la mucosa y sin evidencia clnica de infiltracin de muscular o serosa se ha
recomendado la realizacin de tratamiento diettico, especialmente si existen
antecedentes de hipersensibilidad alimentaria (17); en todo caso parece que la mejora
clnica es poco frecuente, y de producirse, transitoria (2) incluso en aquellos pacientes
con antecedentes alrgicos en la anamnesis. En el extremo opuesto del abanico
teraputico, el abordaje quirrgico se debe evitar en todo caso, salvo cuando se
presentan complicaciones evolutivas (obstruccin, perforacin), sospecha de cncer o
refractariedad al tratamiento esteroideo, en cuyo caso, el propio diagnstico de GEE
quedara en entredicho. Sin embargo, como en el primero de los casos referidos, con
cierta frecuencia es la laparotoma la que lleva al diagnstico inicial de la enfermedad,
en un paciente que acude por un cuadro obstructivo o de abdomen agudo (10,12,22).
En estas ocasiones, la reseccin del segmento afectado no es garanta de un mejor
curso evolutivo dado que hasta en el 67% de los casos en las series ms largas (19), la
enfermedad recidiva posteriormente.

En la actualidad, los mecanismos inmunoalrgicos implicados en la patogenia de la

enfermedad, hacen que el empleo de corticoides y -ocasionalmente-
inmunosupresores constituyan la base de la teraputica. Inicialmente la asociacin
frecuente de antecedentes atpicos as como la presencia de mastocitos activados
llev al empleo de antihistamnicos como el ketotifeno (28) sin resultados
concluyentes posteriores. Mejores resultados se han obtenido con el empleo del
cromoglicato disdico, que acta no slo previniendo la degranulacin mastocitaria,
sino tambin reduciendo la absorcin de antgenos del intestino delgado. Aunque los
resultados son discretos, se recomienda su empleo slo en el caso de ausencia de
respuesta o refractariedad al tratamiento corticoideo o si este no estuviera indicado
(11,29). La dosis exacta no est bien definida; sin embargo para obtener respuesta
sostenida con buena tolerancia, se recomiendan 200 mg al da repartidos en cuatro
tomas (2).

En la actualidad los corticoides constituyen el tratamiento de primera eleccin con

excelentes resultados y tolerancia, especialmente en las formas con afectacin serosa
(15) y muscular en las que se consigue la reversin de los cuadros obstructivos en
pacientes previamente diagnosticados, haciendo innecesario el tratamiento quirrgico.
Las dosis habituales empleadas oscilan entre los 20-40 mg en adultos, obtenindose
una rpida respuesta que confirma el diagnstico y permite una progresiva
disminucin de la dosis tras siete das de tratamiento, hasta su suspensin definitiva,
aunque en ocasiones la recidiva clnica obliga a establecer un tratamiento de
mantenimiento a dosis bajas. En los casos de corticodependencia puede ser preciso
aadir azatioprina para reducir la dosis total necesaria de corticoides. Sin embargo no
se dispone de series largas que permitan conocer su efectividad real (2).

El pronstico a largo plazo de la enfermedad es favorable, con un curso en ocasiones

recidivante que precisa de sucesivos ciclos de tratamiento corticoideo. No se ha
descrito la aparicin de secuelas a largo plazo, aumento del riego de desarrollo de
cncer gastrointestinal o disminucin de la expectativa de vida. Sin embargo, el
escaso nmero de pacientes y la ausencia de seguimientos a largo plazo impiden
extraer conclusiones definitivas a este respecto.

CLASIFICACIN DE LAS ALERGIAS ALIMENTARIAS

RESUMEN
Introduccin
Las reacciones adversas alimentarias constituyen un motivo de consulta frecuente en
la practica medica y se dividen en Intolerancias y Alergias. Las Intolerancias o
Hipersensibilidades no alrgicas, son aquellas reacciones en donde no estan
involucrados mecanismos inmunologicos en su fisiopatogenia, el ejemplo mas
frecuente es la Intolerancia a la lactosa, donde el mecanismo patogenico es una
deficiencia enzimatica.
Las Alergias Alimentarias son reacciones adversas inmunes a las protenas
alimentarias se pueden presentar desde reacciones inmediatas, potencialmente
mortales a enfermedades cronicas como la dermatitis atopica y trastornos
gastrointestinales.
La prevalencia de la Alergia Alimentaria es mayor en los primeros anos de la vida,
encontrandose en aproximadamente el 6 % de los ninos menores de 3 anos y en el 3,5
% de los adultos.
Los alergenos mas comunmente involucrados son la leche, el huevo, el trigo y la soja
en ninos y pescados, mariscos, frutas secas y el mani en adultos. Las alergias
alimentarias constituyen un conjunto diverso de enfermedades, que comparten una
base inmunologica comun caracterizada por la sensibilizacion a los alergenos de
alimentos e inflamacion local en el lugar de la exposicion al alergeno.
La aparicion de alergias implica interacciones complejas entre factores exogenos,
como la exposicion a alergenos, infecciones y otros estimulos ambientales, y factores
endogenos como la determinacion geneticamente, es asi que los ninos con una madre
o un hermano con alergias a los alimentos tienen un riesgo del 50% al 70% para el
desarrollo algun tipo de manifestacin alergica.
La persistencia de la alergia alimentaria es variable, dependiendo del alrgeno en
cuestion, y del mecanismo fisiopatogenico involucrado, es asi como en general, leche
y huevo tiende a la tolerancia, mientras que mani y frutos secos tienden a persistir en
el tiempo.
Existe un consenso de la Academia Americana de Alergia e Inmunologia en cuanto a la
definicion de alergia a alimentos, estableciendo que la reaccin alergica a un alimento
es: una reaccion inmunologica, resultado de la ingestin de un alimento o aditivo
alimentario y la Academia Europea de Alergia e Inmunologia Clinica recomienda el
termino de alergia para reacciones inmunologicas tanto mediadas por IgE como por
otros posibles mecanismos inmunes.
Entonces, la clasificacion actual de las alergias alimentarias, fundamentalmente se
basa en su mecanismo fisiopatogenico, asi se divide de la siguiente forma:
1) reacciones mediadas por IgE, 2) reacciones mixtas y 3) reacciones no mediadas por
IgE.

Sndromes clnicos mediados por IgE:

Anafilaxia inducida por alimentos
Urticaria
Angioedema
Sindrome de Alergia Oral
Asma
Rinitis
Conjuntivitis
Sndromes clnicos de mecanismo mixto ( IgE y Celular):
Dermatitis atopica
Esofagitis Eosinofilica (EEO)
Gastroenteritis Eosinofilica
Asma
Sndromes clnicos no mediado por IgE :
Dermatitis de contacto alergica
Proctocolitis inducida por proteinas alimentarias (PA)
Enterocolitis inducida por proteinas alimentarias (SEIPA)
Enfermedad Celiaca
Dermatitis herpetiforme
Sindrome de Heiner

Mecanismos inmunolgicos de la AA
La sensibilizacion alergenica ocurre en el intestino, como resultado de una ruptura de
los mecanismos de tolerancia oral, sobre todo a edades tempranas de la vida. Esto da
lugar a dos tipos de hipersensibilidades alergicas, las IgE dependientes (60 % de las
alergias) y las no IgE dependientes, tambien llamadas celulares,
mucho menos frecuentes que las primeras.
El desarrollo de la alergia mediada por IgE puede ser dividido en 2 fases: la
sensibilizacion y la de cronificacion. La fase de sensibilizacion, se caracteriza por el
desarrollo de inmunoglobulina E alergeno-especifica de anticuerpos (IgE), cuando, en
el lugar de la exposicion, un antigeno es captado por las celulas presentadoras de
antgenos (CPA) locales y estas presentan al antigeno procesado a LT naive. Las CPA,
junto con otros estimulos, determinaran los diferentes fenotipos del LT, es decir, si
desarrollara IgE especifica, sera Th2, o tolerancia Th reguladores. Los L Th2 secretaran
citoquinas (IL4, IL5, IL13) que activaran celulas B para producir Ac IgE especificos de
Ag.
El contacto de anticuerpos IgE en la superficie de los mastocitos desencadena la
liberacion de histamina con la consiguiente aparicion de reacciones inmediatas,
(urticaria, angioedema, anafilaxia, etc) hipersensibilidad tipo 1, luego de la exposicion
al alergeno.
La fase efectora de una reaccion alergica ocurre dentro de las 12 a 24 horas, y se
caracteriza por una respuesta inmune inflamatoria aguda en el lugar de la exposicion
al alergeno. Esta respuesta tambien esta regulada por las celulas T Th2, actuando
sobre el desarrollo, la maduracion y reclutamiento de celulas efectoras, tales como los
eosinofilos y neutrofilos en el lugar de la exposicion al alergeno.
Las celulas T tambien desempenan un papel critico en la segunda fase del desarrollo
de la manifestacion alergica: la cronificacion del estado de la enfermedad. Las celulas
T regulan el desarrollo, maduracion, y el reclutamiento de clulas efectoras, tales
como eosinofilos y neutrofilos, pero tambien estan implicadas en la aparicion y
perpetuacion de la remodelacion tisular.
El mecanismo no mediada por IgE o celular, esta caracterizado por infiltracin de
eosinofilos en mucosas, y estudios sobre su patogenesis sugieren una respuesta Th2,
caracterizada por niveles elevados de IL4, IL5 e IL13. La IL5 es la principal citoquina
que activa y recluta eosinofilos.
En biopsias de mucosas se han encontrado tambien LT CD8, lo que indicara que la
respuesta Th2 estaria involucrada. Ademas la presencia de celulas T de memoria
circulantes efectoras, y el incremento del factor de necrosis tumoral alfa (TNF) por
linfocitos activados, se relaciona con la participacion de celulas T en la patogenia de la
enfermedad.
La funcion principal de las celulas T de memoria es la de producir respuestas rapidas y
de mayor intensidad ante exposiciones subsiguientes del antigeno, perpetuando la
enfermedad inflamatoria en los distintos organos de choque, piel, intestino, etc.
La disminucion del TGF y el aumento del TNF son hallazgo de reacciones mediadas
por celulas, como la Enterocolitis inducida por proteinas alimentarias.
Por ultimo, se ha demostrado en estos pacientes inflamacion inespecifica de la mucosa
del intestino, tales como hiperplasia nodular linfoidea del bulbo duodenal y en los
foliculos linfoides con un mayor numero de linfocitos T.