1130-0108/2005/97/3/161-169
REVISTA ESPAOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Copyright 2005 ARN EDICIONES, S. L.
Morbid obesity: postsurgical predictive factors and prioritization
of the waiting list
F. Sabench Pereferrer, M. Hernndez Gonzlez, M. Abell Salas, J. Domnech Calvet, S. Blanco Blasco
and D. del Castillo Djardin
Surgery Department. Faculty of Medicine and Health Sciences. Rovira i Virgili University. San Juan University Hospital.
Reus. Tarragona, Spain
ABSTRACT
Aim: to study a sample of patients with morbid obesity who
are on the waiting list for a surgical intervention, to establish vari-
ous scores of surgical risk (Possum and severity score), and to as-
sess potential criteria for list prioritization.
Design: we calculated physiological and surgical Possum
scores for every patient, and analysed comorbidities and other as-
sociated factors to calculate the severity score. Likewise, we calcu-
lated the predictive rates of morbimortality. Differences between
associated comorbidities in body mass index (BMI) were also ana-
lyzed. The correlation between Possum score, prediction rates,
and severity score were analyzed.
Patients: fifty-two patients on the surgical waiting list in our
institution (San Juan University Hospital, Reus) from 26/4/02 to
5/03/04.
Results: the mean qualitative score is significantly higher in
the female sex. Invalidating arthropathy and socio-occupational
and/or psychiatric criteria are significantly higher in women.
There is a significant correlation between the severity score and
Possum score. Age does not correlate with any of the variables
studied.
Conclusions: possum scores are significantly related to BMI,
particularly in terms of morbidity rates. The degree of correlation
between the Possum score and the qualitative score tells how use-
ful the latter is to cover other determinant factors in the severity of
this condition. Socio-occupational and psychiatric criteria, and in-
validating arthropathy are the main variables to be taken into ac-
count for postsurgical prediction, and are directly related to BMI
degree.
Key words: Morbid obesity. Bariatric surgery. Possum scores.
Sabench Pereferrer F, Hernndez Gonzlez M, Abell Salas M,
Domnech Calvet J, Blanco Blasco S, del Castillo Djardin D.
Morbid obesity: postsurgical predictive factors and prioritization
of the waiting list. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 161-169.
Recibido: 06-07-04.
Aceptado: 28-09-04.
Correspondencia: Daniel del Castillo Djardin. Servicio de Ciruga. Hospi-
tal Universitari Sant Joan. C/ Sant Joan, s/n. 43201 Reus, Tarragona. e-
mail: ddelcastillo@grupsagessa.com
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Vol. 97. N. 3, pp. 161-169, 2005
INTRODUCTION
Within the general objectives of all types of surgery,
there is a particular interest in obtaining maximal peri-
operative safety and in maintaining therapy results in
the long term. The evolution of bariatric surgery itself
allows to recognize the primary risks inherent to every
technology, which the introduction of laparoscopy has
clearly diminished (1,2).
In the case of bariatric surgery for morbid obesity, the
association of numerous comorbidities increases the peri-
operative risk for this type of surgery, but also cures
many of them. Long-term results are not only determined
by the effectiveness of the surgical technique itself (3),
but also imply and require learning on the part of the pa-
tient.
In order to assess the predictive factors that determine
increased or reduced effectiveness for a surgical interven-
tion, allowing criteria for the management of the surgical
waiting list, we need to deal with the selection of patients
from different perspectives. One way of measuring surgi-
cal risk, of predicting the morbimortality of a particular
technique in a particular patient, is provided by the Pos-
sum score (4) (Physiological and Operative Severity
Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity),
which assesses various factors of a physiological nature
and other factors inherent in each particular type of
surgery (Table I). Possum provides us with a physiologi-
cal score and an operative score, in addition to predictive
rates for morbidity and mortality. Furthermore, this score
has been adjusted by means of the Portsmouth equation
for mortality prediction (5), in order to prevent this para-
meter from being overestimated (6,7). Combining the
risk of mortality as adjusted by the Portsmouth equation
with the risk of postoperative morbidities of the Possum
score could be a good way of predicting surgical risk.
Even though numerical systems do not fit the overall di-
mension of a surgical procedure, they can be of use to us
162 F. SABENCH PEREFERRER ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

Table I. POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score particular importance in determining the context of each
for the enUmeration of Mortality and Morbidity) patient in objective terms, and serves as a guide to the
Physiological score Surgical score professional in order to prevent inadequate coverage of
Age Multiple procedures
therapeutic needs in this type of patient (14).
Glasgow Total loss of blood The objectives of this work are based on the study of a
Respiratory symptomatology Neoplastic process sample of patients suffering from morbid obesity and on
Signs of cardiac insufficiency Type of surgery the waiting list for a surgical intervention for their obesity
Urea Peritoneal soiling in our hospital, to determine the surgical risk and its co-
Pulse (ppm) morbidities, and to assess the different order criteria in the
Hb (g/l)
inclusion process of said waiting list. We shall do this by
Total leukocyte count
ECG introducing the Possum score (physiological and opera-
Potassium (mEql/l) tive) into the field of bariatric surgery, and the predictive
Sodium (mEql/l) postsurgical morbidity and mortality ratios derived from
Systolic blood pressure this as determining factors for surgical risk and comorbidi-
Scorable items for each of the Score types (physiological and surgical) of the Pos- ties. In turn, we shall introduce the qualitative severity
sum system score as a method to assess the major comorbidities associ-
ated with the disease and the other possible determining
as coadjuvants in the process of selecting and prioritizing predictive factors such as sex, age, associated social and
a surgical series. It is worth noting that the part corre- psychological criteria, and previous bariatric surgery,
sponding to the surgical scoring has been calculated on among others. Subsequently, the relationship between
the basis of certain minimum assumptions prior to these two scores and their possible usefulness in prioritiz-
surgery, and at all times provides a broad margin in order ing the surgical waiting list will be analyzed.
to prevent the severity of the surgical procedure from be-
ing underestimated (8).
It is also necessary to apply a qualitative severity score METHODS
including the major comorbidities of morbid obesity (9)
and other possible determining factors such as age or sex The study sample is made up of 52 patients suffering
(10,11), socio-occupational and psychiatric factors, or the from morbid obesity and included on the surgical waiting
body mass index itself, in accordance with their distribu- list in our hospital (San Juan University Hospital in Reus)
tion in the different levels of morbid obesity (12) (Table during the period 26/4/02 to 5/03/04.
II). This qualitative score is based on Krals obesity During the process of sample analysis, the following
severity index (ISO) (13), although this has been adapted tasks were undertaken in order to determine the possible
to daily clinical practice by introducing parameters such predictive variables:
as socio-labour and/or psychiatric criteria and invalidat- Calculation of the physiological and operative Pos-
ing arthropathy, and by omitting anthropometric indices sum (P phys and P op) for each patient in the sample by
such as the neck/thigh or waist/hip ratio. All this is of means of the scoring established in each of its variables
and the analysis of the different comorbidities and other
associated factors in each of them, in order to complete
Table II. Severity score
the qualitative severity score and give it a numerical
Items Score score (Tables I and II).
Time on surgical waiting list 0.5/3 months Calculation of the postoperative predictive rates for
Sleep apnea syndrome 1 morbidity and mortality (morbid R and mortal A) and of
HBP (syst 150 mmHg and/or diast 90 mmHg) 2 the Portsmouth formula for predicting postoperative mor-
Diabetes mellitus 1 tality (M Portsm), in accordance with formulas estab-
Cardiopathy 2 lished for each patient in the sample (Fig. 1).
Other indications for abdominal surgery 2
Smoking 2
Application of the qualitative severity score as a
Hb > 15 g/l 1 method to assess the major comorbidities associated with
pCO2 > 45 mmHg 1 the disease and other possible determinant predictive fac-
History of thromboembolism 1 tors, giving it a numerical score.
Age 50 years 1 Distribution of the quantitative (P phys, P op, mor-
Male sex 1 bid R and mortal R, age, and severity score) and qualita-
Invalidating arthropathy 1 tive variables (obstructive sleep apnea syndrome-SAOS,
Severe venous insufficiency 1
History of bariatric surgery 3
diabetes mellitus-DM, heart disease, blood hypertension-
Social-work and/or psychiatric criteria 1 HBP, smoke, Hb 15 g/l, pCO2 45 mmHg, history of
Classified body mass index (40-49, from 50-59 and 60) 2, 4 or 6 thromboembolism, invalidating arthropathy, venous in-
Items of the modified qualitative severity score of morbidities, and other associa- sufficiency, previous bariatric surgery, and social and
ted factors and their corresponding score. psychiatric criteria) by sex.

REV ESP ENFERM DIG 2005; 97(3): 161-169

Vol. 97. N. 3, 2005 MORBID OBESITY: POSTSURGICAL PREDICTIVE FACTORS 163
AND PRIORITIZATION OF THE WAITING LIST

Analysis of the differences observed according to Table III. Differences in quantitative variables by sex
body mass index (BMI) in the distribution of major asso- Total Women Men Significance
ciated comorbidities and the aforementioned potential Mean/SD Mean /SD Mean /SD
determinant factors. Age 44.83/8.38 44.95/8.34 44.46/8.83 NS
Analysis of the distribution of quantitative variables BMI 49.73/6.89 49.74/7.21 49.70/6.11 NS
according to the degrees of morbid obesity (BMI of 40- Score 11.36/3.34 10.74/3.30 13.25/2.81 < 0.05
49, of 50-59, and equal to or greater than 60). Physiol. Possum 16.48/3.97 15.69/3.67 18.85/4.05 < 0.05
Analysis of the degree of correlation between the Surgical Possum 17.94/2.36 17.92/2.62 18/2.79 NS
Possum score and the predictive rates derived from it, the R morbidity 52.50/17.33 49.38/17.10 61.83/14.99 < 0.05
R mortality 13.32/8.77 12.25/8.99 16.53/7.45 NS
comorbidities score, and other associated factors.
Antiquity WL 1.31/1.25 1.40/1.28 1.02/1.13 NS
To establish the bases for the prioritization of the
Distribution of means and SDs for age, BMI (body mass index), and qualitative
surgical waiting list in relation to the two types of score, and Possum scores according to sex, and degree of significance (Students t)
in order to cover the risk factors in the field of bariatric between both sexes.
surgery in a sufficiently comprehensive manner, and to
assess the possible order criteria in relation to the predic-
Table IV. Distribution of qualitative variables by sex
tion of postsurgical comorbidities.
To study the distribution of variables and the compar- Total Women Men Significance
isons of averages, Students t statistical method, a com- (%) (%) (%) (p)
parison of averages for independent samples, was used. Sleep apnea 30.8 20.5 61.5 < 0.05
The statistical analysis of the different qualitative vari- Blood hypertension 73.1 71.8 76.9 NS
ables was undertaken using the Chi squared method. Diabetes mellitus 42.3 41 46.2 NS
Pearsons correlation coefficient allowed us to analyze Cardiopathy 21.2 12.8 46.2 < 0.05
Smoker 30.8 20.5 61.5 < 0.05
the various correlations in the statistical work. Hb > 15 g/l 21.2 12.8 46.2 < 0.05
PCO2 > 45 mmHg 5.8 2.6 15.4 NS
History of pulmonary
RESULTS thromboembolism 5.8 5.1 7.7 NS
Invalidating arthropathy 25 33.3 0 < 0.05
Sample characteristics Venous insufficiency 50 51.3 46.2 NS
History of bariatric surgery 29.6 23.1 38.5 NS
Socio-psychiatric criteria 59.6 69.2 30.8 < 0.05
The sample has a total of 52 patients (n = 52), 39 of
Distribution by sex of comorbidities and other factors associated with morbid
which are female (75%) and 13 male (25%). In surgical obesity, and degree of significance (2) between both sexes.
terms, 73.1% are on the waiting list for a gastrojejunal
bypass and 26.9% for a biliopancreatic diversion. Mean
age is 44.8 years, and mean BMI is 49.7, with no signifi-
cant differences between sexes considered in either case. of presence of heart disease, active smoking, Hb 15 g/l,
In all 30.8% of patients suffer from loss of sleep, and sleep loss syndrome are also significantly higher in
73.1% from HBP, 42.3% from DM, 21.2% from heart males. On the other hand, invalidating arthropathy and the
disease, 30.8% are active smokers, 5.8% have a history presence of socio-labour and/or psychiatric criteria are
of thromboembolism, 50% suffer from venous insuffi- significantly higher in females (Tables III and IV).
ciency of the lower limbs, 25% suffer from invalidating
arthropathy, and 59.6% display criteria regarding socio-
labour and psychological breakdown. Furthermore, Distribution according to body mass index
26.9% have undergone previous bariatric surgery.
The distribution by degree of morbid obesity is 59.6% The body mass index values and their variations in re-
for a BMI of 40-49, 28.8% for a BMI of 50-59, and lation to the presence or otherwise of the various qualita-
11.5% for a BMI 60. The total average for P phys. is tive items in the score are only significantly different in
16.48 3.67 points; for P op it is 17.94 2.63 points, for case of presence of socio-labour and/or psychiatric crite-
the severity score it is 11.36 3.34 points, for morbid R it ria, and in case of presence of invalidating arthropathy.
is 52.50, and for mortal R it is 13.35 8.77. One hundred percent of patients with a BMI > 60 ex-
hibit socio-labour and/or psychiatric criteria versus an
average of 54.02% that also have said criteria but a BMI
Distribution by sexes below 60. In the case of invalidating arthropathy, it is
50% for a BMI value > 60, compared to an average of
The qualitative severity score has a significantly high- 21.3% in BMI values below 60.
er numerical average in males. Possum physiological val- A history of bariatric surgery is also accompanied by
ues and postoperative morbidity rates are also significant- lower BMI levels; however, in all cases this difference is
ly higher in males. The qualitative score criteria in terms not statistically significant.

REV ESP ENFERM DIG 2005; 97(3): 161-169

164 F. SABENCH PEREFERRER ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

As far as postsurgical predictive values are concerned,
it is worth noting that mortal R is significantly higher in
groups with a BMI 50, specifically in the group with a
BMI of 40-49 (mortal. R 10.82 6.36) and the group
with a BMI of 50-59 (mortal. R 17.57 12.32). In turn,
the postsurgical predictive value for morbidity (morbid.
R) clearly shows an ascending behavior in relation to the
body mass index, this finding being statistically signifi-
cant (p < 0.05) (morbil. R 47 15.60 for the group with a
BMI of 40-49, morbil. R 60.06 19.5 for a BMI of 50-
59, and morbil. R 61.97 8.5 for a BMI > 60).
Relationship between the various predictive and
severity scores
We found a significant positive correlation between the
qualitative severity score and P op, P phys and the morbi-
mortality predictive rates (p < 0.01), this being greater with
respect to morbil. R (r = 0.58) (Table V). Good correla-
tions between the two types of Possum score and predic-
tive rates are to be expected, given their equivalence and
the fact that they are calculated from each other.
There is a positive correlation between BMI and the
qualitative severity score, as we have seen at the expense
of invalidating arthropathy and socio-labour and/or psy-
chiatric criteria. Age does not correlate with any of the
variables studied in our series.
DISCUSSION
The introduction of Possum as a physiological and op-
erative severity score is broadly accepted by general
surgery departments (7), and in our case is of major im-
portance since it is significantly related to BMI, particu-
larly the predictive rate of postsurgical morbidities. The
body mass index can therefore act as an indirect predic-
tive factor of postsurgical complications (15,16).
The degree of correlation between the Possum score
and the qualitative score tells how useful the latter is in
covering other determining factors for severity in morbid
obesity. The presence of socio-labour and psychiatric cri-
teria, and of invalidating arthropathy as items in the qual-
itative score are the main variables that should be taken
into account for postsurgical prediction, and are directly
related to BMI degree.
Because of its good correlation with Possum, the ad-
justed Portsmouth formula is a good alternative, as well
as another class of surgical technology, for predicting the
rate of postsurgical mortality (17,18).
In our sample, although the male group is smaller in
numbers (n = 13) to the female group (n = 39), males ob-
tained a significantly higher severity score, P phys and
morbid. R. This would imply that if we use this order cri-
teria in the surgical waiting list, the male sex will be pri-
oritized in some way. On the other hand, both invalidat-
ing arthropathy and the presence of socio-labour and/or
psychiatric criteria are significantly higher in females,
with the result that these are the only items in the qualita-
tive score that are significantly related to body mass in-
dex. In spite of this, the mean severity score is higher in
males, probably because in four items (SAOS, heart dis-
ease, Hb > 15g/l, and smokers) the scoring among males
is significantly higher. It so happens that none of these
items are related to BMI.
All of this leads to think that the possibility of attribut-
ing higher scores to invalidating arthropathy and the
presence of socio-labour and/or psychiatric criteria could
be evaluated. This way, there would probably be a greater
correlation between the qualitative score and BMI, and
less discrimination towards the female sex if we used this
score to prioritize patients in the surgical waiting list.
If we use the predictive rate for morbidity (morbid. R)
as a prioritizing criterion in the waiting list, we obtain a
greater selection based on body mass index versus the

Table V. Correlations between age, BMI and the various scores

Age BMI Score Physiological Surgical score Morbid R Mortal R
score
Age
BMI r = -0.26
ns
Score r = 0.17 r = 0.28
ns p < 0.05
Physiological score r = 0.23 r = 0.18 r = 0.37
ns ns p < 0.05
Surgical score r = -0.09 r = 0.32 r = 0.38 r = -0.23
ns p < 0.05 p < 0.05 ns
Morbid R r = 0.13 r = 0.36 r = 0.58 r = 0.74 r = 0.63
ns p < 0.05 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001
Mortal R r = 0.10 r = 0.21 r = 0.31 r = 0.80 r = 0.31 r = 0.74
ns ns p < 0.05 p < 0.001 p < 0.05 p < 0.001
Coefficient of correlation (Pearson, r) and degree of significance (p) between age, BMI and the two types of scores (Possum and derived ratios of morbi-mortality, and qua-
litative severity score).

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Vol. 97. N. 3, 2005 MORBID OBESITY: POSTSURGICAL PREDICTIVE FACTORS
AND PRIORITIZATION OF THE WAITING LIST
use of the qualitative severity score, even though BMI is
not involved in the calculation of said rate.
Based on all this, we believe it necessary to establish
certain methods and protocols in the field of bariatric
surgery in order to analyze all potential parameters of
postoperative prediction (3,19). The combination of the
Possum score for predicting postsurgical comorbidities,
the Possum score as adjusted by means of the Portsmouth
equation for predicting mortality rates, and the qualitative
severity score could be a good strategy for obtaining a
broad margin within total postsurgical prediction. This
would allow us to establish prioritizing criteria more effi-
ciently, which is a necessary measure given the rising de-
mand for this type of surgery (20). This is why the design
of observational prospective studies is of great use in de-
termining the real efficiency of these protocols, compar-
ing them with postoperative results and providing health
professionals with a broad and comprehensive evaluation
of morbid obesity and of the fulfilment of postsurgical
objectives (21).
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Obesidad mrbida: factores predictivos postquirrgicos y
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F. Sabench Pereferrer, M. Hernndez Gonzlez, M. Abell Salas, J. Domnech Calvet, S. Blanco Blasco y
D. del Castillo Djardin
Unidad de Ciruga. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universitat Rovira i Virgili. Hospital Universitari San
Juan. Reus. Tarragona
RESUMEN
Objetivo: estudio de una muestra de pacientes afectos de
obesidad mrbida y en lista de espera para intervencin quirrgi-
ca, determinar el riesgo quirrgico segn diferentes scores (Pos-
sum y score de gravedad) y valorar los posibles criterios en la prio-
rizacin de dicha lista.
REV ESP ENFERM DIG 2005; 97(3): 161-169
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Diseo: clculo del Possum fisiolgico y quirrgico para cada
paciente y anlisis de las comorbilidades y otros factores asocia-
dos para el clculo del score de gravedad. Clculo de los ratios
predictivos de morbi-mortalidad. Anlisis de las diferencias obser-
vadas, segn el ndice de masa corporal (IMC), de las comorbilida-
des asociadas. Anlisis del grado de correlacin entre el Possum,
los ratios de prediccin y el score de gravedad.
166 F. SABENCH PEREFERRER ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

Pacientes: Cincuenta y dos pacientes incluidos en la lista de Tabla I. POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score
espera quirrgica de nuestro centro (Hospital Universitario San for the enUmeration of Mortality and Morbidity)
Joan de Reus) durante el periodo del 26/4/02 al 5/03/04.
Resultados: el score cualitativo tiene una media superior sig- Score fisiolgico Score quirrgico
nificativa en el sexo masculino. La artropata invalidante y los cri- Edad Mltiples procedimientos
terios socio-laborales y/o psiquitricos son significativamente su- Glasgow Prdida de sangre total
periores en el sexo femenino. Existe una correlacin significativa Sintomatologa respiratoria Proceso neoplsico
entre el score de gravedad y el Possum. La edad no se correlacio- Signos de insuficiencia cardiaca Tipo de ciruga
na en nuestra serie con ninguna de las variables estudiadas. Urea Contaminacin peritoneal
Conclusiones: los valores del Possum estn relacionados sig-
Pulso (ppm)
nificativamente con el IMC, en especial en base al ratio de morbi-
Hb (g/l)
lidad. El grado de correlacin entre el Possum y el score cualitati-
vo nos indica la utilidad de este para cubrir otros factores Recuento total de leucocitos
determinantes en la gravedad de esta patologa. Los criterios so- ECG
cio-laborales y psiquitricos y la artropata invalidante, son las Potasio (mEql/l)
principales variables a tener en cuenta en la prediccin postquirr- Sodio (mEql/l)
gica, estando directamente relacionados con el grado de IMC. Tensin arterial sistlica (mmHg)
tems puntuables para cada uno de los tipos de score (fisiolgico y quirrgico)
Palabras clave: Obesidad mrbida. Ciruga baritrica. Possum. pertenecientes al sistema Possum.

del score Possum podra ser una buena opcin predictiva

INTRODUCCIN del riesgo quirrgico. Si bien, los sistemas numricos no
se ajustan a la dimensin global de un procedimiento qui-
Dentro de los objetivos generales de toda ciruga, son rrgico, estos pueden sernos tiles como coadyuvantes en
de especial inters la obtencin de un mximo de seguri- el proceso de seleccin y priorizacin de una serie quirr-
dad perioperatoria y el mantenimiento de los resultados gica. Cabe mencionar que la parte correspondiente a la
teraputicos a largo plazo. La propia evolucin de la ciru- puntuacin quirrgica, esta se ha calculado en base a
ga baritrica ha permitido conocer los principales ries- unos supuestos mnimos previos a la ciruga y que siem-
gos inherentes a cada tcnica a su vez que la implanta- pre se dar un margen amplio con el fin de no infravalo-
cin de la laparoscopia los ha disminuido de forma clara rar la gravedad del acto quirrgico (8).
(1,2). Por otra parte se hace necesaria la aplicacin de un
En el caso de la ciruga baritrica como tratamiento de score de gravedad cualitativo que incluya las principales
la obesidad mrbida, la asociacin de numerosas comor- comorbilidades de la obesidad mrbida (9) y otros posi-
bilidades incrementa el riesgo perioperatorio para este bles factores determinantes como la edad o el sexo
tipo de ciruga, a la vez que resulta curativa para muchas (10,11), factores socio-laborales y psiquitricos o el pro-
de ellas. Los resultados a largo plazo no slo vienen de- pio ndice de masa corporal segn su distribucin en los
terminados por la eficacia de la propia tcnica quirrgica diferentes grados de obesidad mrbida (12) (Tabla II).
(3), si no que adems implican y requieren un aprendiza- Este score cualitativo viene basado en el ndice de grave-
je por parte del paciente.
Con el fin de valorar los factores predictivos que deter-
Tabla II. Score de gravedad
minaran una mayor o menor eficacia del tratamiento qui-
rrgico, a su vez que nos permitira establecer unos crite- tems Puntuacin
rios de manejo de la lista de espera quirrgica, es Antigedad en la lista de espera quirrgica 0,5/3 meses
necesario abordar la seleccin de los pacientes desde di- Sndrome de apneas del sueo 1
ferentes puntos de vista. Una de las formas de medir el HTA (Sist 150 mmHg y/o Diast 90 mmHg) 2
riesgo quirrgico, pronosticando la morbi-mortalidad de Diabetes mellitus 1
una determinada tcnica y en un determinado paciente, Cardiopata 2
Otras indicaciones de ciruga abdominal 2
nos viene dada mediante el score Possum (Physiological Tabaquismo 2
and Operative Severity Score for the enumeration of Hb > 15 g/l 1
Mortality and Morbidity) (4) el cual valora diversos fac- pCO2 > 45 mmHg 1
tores de carcter fisiolgico y otros factores inherentes a Antecedente de tromboembolismo 1
un determinado tipo de ciruga (Tabla I). Del Possum se Edad 50 aos 1
obtiene un score fisiolgico y otro quirrgico, as como Sexo masculino 1
Artropata invalidante 1
los ratios de prediccin de morbilidad y mortalidad. Ade-
Insuficiencia venosa grave 1
ms, dicho score viene ajustado mediante la ecuacin de Ciruga baritrica previa 3
prediccin de mortalidad de Portsmouth (5) con el fin de Criterios socio-laborales y/o psiquitricos 1
evitar una sobreestimacin de la misma (6,7). Combinar ndice de masa corporal clasificado (40-49, de 50-59 y 60) 2, 4 6
el riesgo ajustado por la ecuacin de Portsmouth para la tems del score de gravedad cualitativo modificado de morbilidades y otros facto-
mortalidad y el riesgo de morbilidades postoperatorias res asociados, y su puntuacin correspondiente.

REV ESP ENFERM DIG 2005; 97(3): 161-169

Vol. 97. N. 3, 2005 OBESIDAD MRBIDA: FACTORES PREDICTIVOS POSTQUIRRGICOS
Y PRIORIZACIN DE LA LISTA DE ESPERA
dad de la obesidad de Kral (ISO) (13), si bien se ha adap-
tado a la prctica clnica diaria, introduciendo parmetros
como los criterios socio-laborales y/o psiquitricos, la ar-
tropata invalidante y obviando los ndices antropomtri-
cos como el cuello/muslo o el cintura/cadera.
Todo ello tiene especial relevancia a fin de objetivar el
mbito de cada paciente, y que sirva de gua para el pro-
fesional con el fin de evitar una mala cobertura de las ne-
cesidades teraputicas de este tipo de pacientes (14).
Los objetivos de este trabajo se basan en el estudio de
una muestra de pacientes afectos de obesidad mrbida y en
lista de espera para intervencin quirrgica de su obesidad
en nuestro centro hospitalario, determinar el riesgo quirr-
gico y sus comorbilidades y valorar los diferentes criterios
de orden en el proceso de inclusin en dicha lista de espera.
Para ello nos basamos en la introduccin del score Possum
(fisiolgico y quirrgico) en el campo de la ciruga baritri-
ca y de sus ratios de morbilidad y mortalidad predictivos
postquirrgicos derivados del mismo, como factores deter-
minantes del riesgo quirrgico y sus comorbilidades. A su
vez procederemos a la introduccin del score de gravedad
cualitativo como mtodo que valore las principales comor-
bilidades asociadas a la enfermedad y los dems posibles
factores determinantes predictivos como el sexo, la edad,
los criterios sociales y psicolgicos asociados, y la ciruga
baritrica previa, entre otros. Posteriormente se analizar la
relacin entre estos dos scores y su posible utilidad en la
priorizacin de la lista de espera quirrgica.
MTODOS
La muestra a estudiar est formada por un total de 52
pacientes afectos de obesidad mrbida e incluidos en la
lista de espera quirrgica de nuestro centro hospitalario
(Hospital Universitario San Joan de Reus) durante el pe-
riodo del 26/4/02 al 5/03/04.
En el proceso de anlisis de la muestra se han realizado
las siguientes determinaciones con el fin de determinar las
distribuciones de las posibles variables predictivas:
Clculo del Possum fisiolgico y quirrgico (P fis. y P
quir.) para cada paciente de la muestra mediante puntuacin
establecida en cada una de sus variables y anlisis en cada
uno de ellos de las diferentes comorbilidades y otros facto-
res asociados, con el fin de completar el score de gravedad
cualitativo y puntuarlo numricamente (Tablas I y II).
Clculo de los ratios predictivos de morbilidad y
mortalidad postoperatoria (R morbil. y R mort.) y de la
frmula de Portsmouth para la prediccin de la mortali-
dad postoperatoria (M Portsm), segn frmulas estableci-
das para cada paciente de la muestra (Fig. 1).
Aplicacin del score de gravedad cualitativo como
mtodo que valora las principales comorbilidades asocia-
das a la enfermedad y los dems posibles factores deter-
minantes predictivos y puntuarlo numricamente.
Distribucin de las variables cuantitativas (P fis, P
quir, R Morbil y R Mort, edad y score de gravedad) y
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cualitativas (apneas del sueo, diabetes, cardiopata,
HTA, tabaquismo, Hb 15 g/l, pCO2 45 mmHg, ante-
cedente de tromboembolismo, artropata invalidante, in-
suficiencia venosa, ciruga baritrica previa y criterios
sociales y psiquitricos) por sexos.
Anlisis de las diferencias observadas en la distribu-
cin, segn el ndice de masa corporal (IMC), de las prin-
cipales comorbilidades asociadas y de dichos posibles
factores determinantes.
Anlisis de la distribucin de las variables cuantita-
tivas segn los grados de obesidad mrbida (IMC de 40-
49, de 50-59 y mayor o igual a 60).
Anlisis del grado de correlacin entre el Possum y
sus tasas derivadas de prediccin, el score de comorbili-
dades y otros factores asociados.
Establecer las bases de priorizacin de la lista de es-
pera quirrgica en relacin a los dos tipos de scores, con el
fin de abarcar de forma suficientemente amplia los diferen-
tes factores de riesgo en el campo de la ciruga baritrica y
valorar los posibles criterios de orden en relacin a la pre-
diccin de las comorbilidades postquirrgicas.
Para el estudio de la distribucin de las variables y las
comparaciones de medias se ha utilizado el mtodo esta-
dstico de t de Student, comparacin de medias para
muestras independientes. El anlisis estadstico de las di-
ferentes variables cualitativas se ha realizado mediante el
mtodo de la Chi cuadrado. El coeficiente de correlacin
de Pearson nos ha permitido el anlisis de las diferentes
correlaciones del trabajo estadstico.
RESULTADOS
Caractersticas de la muestra
La muestra tiene un total de 52 pacientes (n = 52), 39
de los cuales son de sexo femenino (75%) y 13 de sexo
masculino (25%). Como indicacin quirrgica, un 73,1%
est en lista de espera para la realizacin de un bypass
gastroyeyunal y un 26,9% para una derivacin biliopan-
cretica. La media total de edad es de 44,8 aos, no ob-
servndose diferencias significativas entre sexos. La me-
dia total del IMC es de 49,7, no observndose tampoco
diferencias significativas entre sexos.
Un total de un 30,8% presenta un sndrome de apnea del
sueo, un 73,1% HTA, un 42,3% DM, un 21,2% cardiopa-
ta, un 30,8% son fumadores activos, un 5,8% tienen ante-
cedentes de tromboembolismo, un 50% presenta insufi-
ciencia venosa de las EEII, un 25% presenta una artropata
invalidante y un 59,6% presentan criterios de desestructu-
racin socio-laboral y psicolgica. Asimismo, a un 26,9%
se le haba realizado una ciruga baritrica previa.
La distribucin por grados de obesidad mrbida es de
un 59,6% para un IMC de 40-49, un 28,8% para un IMC
de 50-59 y un 11,5% para un IMC 60. La media total
del P fis. es de 16,48 3,67 puntos, del P quir. es de
168 F. SABENCH PEREFERRER ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

17,94 2,63 puntos, del score de gravedad es de 11,36 cualitativos del score, slo son significativamente dife-
3.34 puntos, del R Morbil. es de 52,50 y del R Mort. es rentes en el caso de la presencia de criterios socio-labora-
de 13,35 8,77. les y/o psiquitricos y en el caso de la presencia de artro-
pata invalidante.
El 100% de los pacientes con IMC > 60 presentan cri-
Distribucin por sexos terios socio-laborales y/o psiquitricos en contra de una
media de un 54,02% que presentan dicho criterio pero su
El score de gravedad cualitativo tiene una media numri- IMC es menor a 60. En el caso de la artropata invalidan-
camente superior de forma significativa en el sexo masculi- te, es el 50% en un valor de IMC > 60 en contra de una
no. Tambin los valores del Possum fisiolgico y de los ra- media de un 21,3% en IMC menor a 60.
tios de morbilidad postoperatoria son significativamente El antecedente de ciruga baritrica previa, viene
superiores en el sexo masculino. Los criterios del score cua- acompaado tambin por unos niveles de IMC menor,
litativo en cuanto a la presencia de cardiopata, tabaquismo pero en todo caso, esta diferencia no es estadsticamente
activo, Hb 15 g/l y sndrome de apnea del sueo, son tam- significativa.
bin significativamente superiores en el sexo masculino. En cuanto a los valores predictivos postquirrgicos
Por otra parte, la artropata invalidante y la presencia de cri- cabe destacar que R mort. es significativamente ms alta
terios socio-laborales y/o psiquitricos son significativa- en los grupos con IMC 50, concretamente entre el gru-
mente superiores en el sexo femenino (Tablas III y IV). po con IMC de 40-49 (R mort. 10,82 6,36) y el grupo
con IMC de 50-59 (R mort. 17,57 12,32). A su vez, el
valor predictivo de morbilidad postquirrgica (R morbil.)
Tabla III. Diferencias por sexos de las principales variables tiene un comportamiento claramente ascendente en rela-
cuantitativas cin al ndice de masa corporal, siendo este hallazgo esta-
Total Mujeres Hombres Significacin dsticamente significativo (p < 0,05) (R morbil. 47
Media/DS Media/DS Media/DS 15,60 para el grupo con IMC de 40-49, R morbil. 60,06
Edad 44,83/8,38 44,95/8,34 44,46/8,83 NS 19,5 para IMC de 50-59 y R morbil. 61,97 8,5 para
IMC 49,73/6,89 49,74/7,21 49,70/6,11 NS IMC > 60).
Score 11,36/3,34 10,74/3,30 13,25/2,81 < 0,05
Possum fisio. 16,48/3,97 15,69/3,67 18,85/4,05 < 0,05
Possum quir. 17,94/2,36 17,92/2,62 18/2,79 NS Relacin entre los distintos scores predictivos y de
R morbilidad 52,50/17,33 49,38/17,10 61,83/14,99 < 0,05
R mortalidad 13,32/8,77 12,25/8,99 16,53/7,45 NS
gravedad
Antigedad LE 1,31/1,25 1,40/1,28 1,02/1,13 NS
Distribucin de las medias y DS de la edad, el IMC (ndice de masa corporal), el
Encontramos una correlacin positiva significativa en-
score cualitativo y el Possum, segn el sexo y su grado de significacin (t de Stu- tre el score de gravedad cualitativo y el P quir., P fis. y los
dent) entre uno y otro. ratios predictivos de morbi-mortalidad (p < 0,01), halln-
dose una mayor potencia con respecto al R morbil. (r =
Tabla IV. Distribucin de las variables cualitativas por sexos 0,58) (Tabla V). Las buenas correlaciones entre los dos ti-
pos de Possum y los ratios de prediccin son esperables
Total Mujeres Hombres Significancia dada su equivalencia y clculo de unos a partir de los
(%) (%) (%) (p)
otros.
Apnea del sueo 30,8 20,5 61,5 < 0,05 Existe una correlacin positiva entre el IMC y el score
HTA 73,1 71,8 76,9 NS cualitativo de gravedad, tal y como hemos visto a expen-
DM 42,3 41 46,2 NS
Cardiopata 21,2 12,8 46,2 < 0,05
sas de la artropata invalidante y los criterios socio-labo-
Fumador 30,8 20,5 61,5 < 0,05 rales y/o psiquitricos. La edad no se correlaciona en
Hb > 15 g/l 21,2 12,8 46,2 < 0,05 nuestra serie con ninguna de las variables estudiadas.
PCO2 > 45 mmHg 5,8 2,6 15,4 NS
Antecedente TEP 5,8 5,1 7,7 NS
Artropata invalidante 25 33,3 0 < 0,05
Insuficiencia venosa 50 51,3 46,2 NS DISCUSIN
Cir. baritrica previa 29,6 23,1 38,5 NS
Criterios socio-psiquitricos 59,6 69,2 30,8 < 0,05
La introduccin del Possum como score de severidad fi-
Porcentajes de presentacin por sexos de las comorbilidades y otros factores aso-
ciados a la obesidad mrbida y su grado de significacin (2) entre uno y otro. siolgica y quirrgica est ampliamente aceptada por parte
de los Servicios de Ciruga General (7), y en nuestro caso
toma un valor relevante al estar relacionado significativa-
Distribucin segn el ndice de masa corporal mente con el IMC, en especial en relacin al ratio predictivo
de morbilidades postquirrgicas. El ndice de masa corporal
Los valores de ndice de masa corporal y sus variacio- se podra comportar entonces como un factor predictivo in-
nes en relacin a la presencia o no de los diferentes tems directo de las complicaciones postquirrgicas (15,16).

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Vol. 97. N. 3, 2005 OBESIDAD MRBIDA: FACTORES PREDICTIVOS POSTQUIRRGICOS
Y PRIORIZACIN DE LA LISTA DE ESPERA
Tabla V. Correlaciones entre los distintos scores, el IMC y la edad
Edad IMC
Edad
IMC r = -0,26
ns
Score r = 0,17 r = 0,28
ns p < 0,05
P. fis. r = 0,23 r = 0,18
ns ns
P. quir. r = -0,09 r = 0,32
ns p < 0,05
R. morbid. r = 0,13 r = 0,36
ns p < 0,05
R. mortal. r = 0,10 r = 0,21
ns ns
Coeficiente de correlacin de Pearson (r) y grado de significacin (p) entre la edad, el IMC, y los dos tipos de scores (Possum y ratios derivados de morbi-mortalidad y score
de gravedad cualitativo).
El grado de correlacin entre el Possum y el score cua-
litativo nos indica que este puede ser til para cubrir otros
factores determinantes en la gravedad de la obesidad
mrbida. La presencia de criterios socio-laborales y psi-
quitricos y la artropata invalidante, como tems del
score cualitativo, son las principales variables a tener en
cuenta en la prediccin postquirrgica, estando directa-
mente relacionados con el grado de IMC.
La frmula corregida de Portsmouth dada su buena
correlacin con el Possum se ofrecera, al igual que en otro
tipo de ciruga, como una buena alternativa para la predic-
cin de la tasa de mortalidad postquirrgica (17,18).
En nuestra muestra, aunque el grupo de sexo masculi-
no es inferior en nmero (n = 13) al grupo de sexo feme-
nino (n = 39), el sexo masculino obtiene una puntuacin
significativamente ms alta tanto en el score de gravedad,
el P fis. y el R morbil. Esto implicara que si utilizamos
estos criterios de orden en la lista de espera quirrgica, se
prioriza de alguna manera al sexo masculino. Por otra
parte, tanto la artropata invalidante como la presencia de
criterios socio-laborales y/o psiquitricos son significati-
vamente ms elevados en el sexo femenino, dndose la
circunstancia que tanto una como la otra son los nicos
tems del score cualitativo que se relacionan significati-
vamente con el ndice de masa corporal. A pesar de esto,
la media del score de gravedad es mayor en el sexo mas-
culino, probablemente porque en cuatro de los tems
(SAOS, cardiopata, Hb > 15 g/l y tabaquismo) las pun-
tuaciones en el sexo masculino son significativamente
mayores. Se da la circunstancia que ninguno de estos
cuatro tems se relaciona con el IMC.
Todo esto nos hace pensar que se podra valorar la po-
sibilidad de conceder una mayor puntuacin a la artropa-
ta invalidante y a la presencia de criterios socio-labora-
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Score P fis. P quir. R morbid. R mortal.
r = 0,37
p < 0,05
r = 0,38 r = -0,23
p < 0,05 ns
r = 0,58 r = 0,74 r = 0,63
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
R = 0,31 r = 0,80 r = 0,31 r = 0,74
p < 0,05 p < 0,001 p < 0,05 p < 0,001
les y/o psiquitricos. De ser as, probablemente existira
una mayor correlacin entre el score cualitativo y el IMC
y una menor discriminacin del sexo femenino si utiliz-
ramos dicho score para priorizar a los pacientes en la lista
de espera quirrgica.
Si utilizamos el ratio predictivo de morbilidad (R mor-
bil.) como criterio de priorizacin en la lista de espera, se
obtiene una mayor seleccin en base al ndice de masa
corporal que si utilizamos el score de gravedad cualitati-
vo, aunque en el clculo de dicho ratio no interviene el
IMC como tem del mismo.
Por ltimo hemos observado que ni aplicando el Pos-
sum ni aplicando el score de gravedad para el manejo de
la lista de espera, se obtiene una priorizacin por edad de
los pacientes de forma significativa.
En base a todo ello creemos necesario establecer unos
mtodos y protocolos en el campo de la ciruga baritrica
con el fin de analizar todos los posibles parmetros de
prediccin postoperatoria (3,19). La combinacin del
Possum para la prediccin de comorbilidades postquirr-
gicas, el Possum ajustado por la ecuacin de Portsmouth
para la prediccin del ratio de mortalidad y el score cuali-
tativo de gravedad, pueden ser una buena combinacin a
fin de obtener un margen amplio en la prediccin total
postquirrgica. Esto nos permitira establecer unos crite-
rios de priorizacin de forma ms eficaz, tan necesarios
dada la creciente demanda para este tipo de ciruga (20).
Por ello sera de gran utilidad el diseo de estudios pros-
pectivos observacionales con el fin de determinar la efi-
cacia real de estos protocolos, su comparacin con los re-
sultados postoperatorios y la consecucin por parte del
profesional sanitario de una evaluacin amplia e integral
de la obesidad mrbida y del logro de los objetivos post-
quirrgicos (21).